互联网+医疗保障助力医保新时代（上）
专家们一致认为，自1994年基本医疗保险和互联网同时开端发展，当前基本医疗保险取得了令人瞩目的成就。互联网也取得了长足发展，很大程度上改变甚至颠覆了国民日常的生产和生活。互联网的高速发展，也助力了医疗保障制度的发展，金保工程、智能监控、大数据分析、医保移动支付等现代化管理手段不断用于医保管理服务，有效提高了医保的治理能力，也改善了参保人群的就医体验。互联网+不仅是一个技术工具，还是互联网对一个行业和领域的深度融入，可能改变甚至颠覆整个行业的生态，更是理念的再造，强调开放、共享、平台三种意识。
广义上，互联网+医疗保障包含两个方面的内容。一个是需求端，即互联网+与支付方的融合，包括与医保支付、个人自付费用、大数据分析等方面的融合；另一个则是与供给端的融合，即互联网+医疗服务的应用。互联网+医疗服务将会改变医疗系统的生态，医疗保险的支付和管理也会随之改变，从此视角看，互联网+医疗服务也是互联网+医疗保障的重要组成部分。
一、基本认识
互联网+医疗服务是互联网技术和理念在医疗服务市场的应用和尝试。这一领域一直不缺乏尝试者和探路者。当前，这一领域被政府所关注。有专家提出今年5月份发布的《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），就是希望通过加快发展“互联网+医疗健康”，提高医疗服务效率，让患者少跑腿、更便利，使更
多群众能分享优质医疗资源。这一文件规定：一是加快二级以上医院普遍提供预约诊疗、检验检查结果查询等线上服务。允许医疗机构开展部分常见病、慢性病复诊等互联网医疗服务。二是推进远程医疗覆盖全国所有医联体和县级医院，推动东部优质医疗资源对接中西部需求。支持高速宽带网络覆盖城乡医疗机构，建立互联网专线保障远程医疗需要。三是探索医疗机构处方与药品零售信息共享。推行医保智能审核和“一站式”结算。健全“互联网+医疗健康”标准体系，加快信息互通共享，强化医疗质量监管和信息安全防护。
与会专家对互联网+医疗服务的功能有着两种不同见解：一种认为互联网+医疗服务可能如同滴滴打车一样彻底颠覆传统医疗服务的供给形态，提高整个服务体系的运行效率，甚至可能撬动当前无处下手的公立医疗机构改革，推动实现分级诊疗、有效的基层慢性病管理等一系列目标。另一种观点则认为当前有些过度夸大互联网+对医疗服务行业的影响，认为从当前看互联网+技术只是提高了患者和医生的匹配程度，更多是通过互联网+的形式变相延长了医生的工作时间，但是线上服务不一定比现线下服务更有效率。同时，有专家认为当前医疗服务领域的许多问题互联网都无能为力，最后仍需回归到医疗资源分配的问题上。多个专家强调互联网作为一个技术可以做很多事情，但并非万能。
有专家则提出了第三种观点，认为当前互联网+医疗服务仍主要着力于优化医疗服务流程这一较浅层的应用上，并未涉及医疗服务的核心环节，优化的主要是和医疗服务无关的环节，提高的是患者就医的效率和就医体验，并不能改善临
床质量，仅改善了服务质量。而随着互联网的深入应用，在第二个层面上就是医疗核心服务与互联网+的融合，核心是线下、线上服务的融合，实现了医生、医疗机构之间的协同服务，提高了资源的配置效率，改善临床质量。而第三个层面则是互联网+推动新技术、新应用跟医学的深度融合，去推动医学模式的变革。
同时，出于医疗安全的考虑，专家们介绍称国内外对互联网+医疗服务都有着严格的限制，如当前我国只有医疗机构能够作为注册互联网医院的主体，行为也限定于复诊等部分医疗行为；美国也对医疗照顾计划（Medicare）可支付的远程医疗项目有严格限制：如必须是实时视频，发起方必须位于资源匮乏地区，除了在部分特定州外，远程医疗的信息不可存储和转发。
有专家提出互联网+医疗服务将分为三个阶段：第一阶段是以改善就医体验为核心的医疗服务资源的优化阶段，主要是打破了医院围墙，重新构建了新的医疗生态圈，改变了就医和购药方式和体验、重塑了医患关系和医务人员配置方式等。第二个阶段则是以提高医疗服务质量水平的医疗诊治模式优化。第三是以个性化精准医疗为核心的人工智能医疗的发展。
当然，专家们也提出互联网+医疗服务还存在一系列问题。一是由于互联网企业以私营机构为主的逐利性，当前已有的各种模式较多关注高端用户，忽略大部分普通人群的需求，可能导致医疗服务公平性的恶化。二是目前看互联网+医疗服务的应用范围非常有限，基于医学的特殊性，当前仅限于有实体医院的互联网医院，也基本以复诊等少部分医疗行
为为主要服务内容。三是互联网+医疗服务的当前发展暂未能撬动医疗服务业态的深刻变化。四是有专家强调之前各界对于互联网+人工智能存在各种误解和深化，认为简单通过互联网和大数据技术，通过人工智能可以做慢病管理，但从实践看并非如此，人工智能也存在缺陷和不足。特别是受体制、机制等原因的影响，公立医院数据存在严重诊疗服务行为扭曲的情况下，人工智能基于如此数据进行训练和得到的算法实属堪忧。因此，有专家认为公立机构之外的院外数据反而可能更加质量可控。五是互联网+医疗当前优化的主要是非诊疗行为的痛点，改善的是就医服务体验，与医疗服务核心内容关联性较少。
二、互联网+医疗服务的实践探索
1.乌镇互联网医院
2015年12月，乌镇互联网医院诞生，是全国首个以互联网命名的医院。乌镇互联网医院有两个特点：一是只做在线复诊、远程会诊和健康管理等业务，不做初诊，以规避风险；二是以实体医疗机构为依托，提供线上+线下结合的服务模式。当前，乌镇还出现了互联网国医馆。
2.阿里健康
阿里健康运营我国最大的医药电商平台，提供实物商品、医疗服务、医生问诊咨询等服务。目前，主要是互联网医药和互联网医疗咨询。阿里健康介入保险的思路核心是针对用户的健康状况提供全方位服务，理解消费者需求，明确哪个场景更加需要保障。同时，阿里健康也关注传统运营的数字化或者自动化，通过积累的数据寻找智能化方案，也关注数据支撑下的慢病管理。
3.丁香园
2000年建立，最初为中国最大的专业医生社区。2014年开始向用户端延伸，目前移动端已覆盖几千万用户。商业模式包括服务制药企业和医院，帮助招聘人才，进行学术推广和营销。一年前，开始提供线下服务，现有4家全科诊所。丁香园认为移动医疗最佳场景是基础医疗和公共卫生服务，可以解决60%甚至80%的问题；而复杂的肿瘤则仅能能解决20%的问题。移动医疗的最大优势是提供院外服务，特别是在家里；最大的挑战就是建立信任。
丁香园对“互联网+医疗健康”的理解是以服务为主体，通过数据来驱动。底层靠丁香园和丁香医生服务医生和患者，通过平台搭建获取目标用户，通过深度运营获得用户数据，通过数据向上延伸服务。服务端精选目标用户与服务场景，引入行业伙伴，严格控制医生服务质量以获得患者信任。数据端包括内容数据（用户行为）、咨询数据和诊疗数据。诊疗数据通过自建诊所和诊所信息化系统批量采集。
4.医疗商城
医疗商城（Medical Mall）在商业综合体内开设医疗中心，主要为高端客户提供良好就医环境下的全人全程、私人健康管家服务。对入住的医疗机构和医生提供检验、病例、手术室、医学影像、超声、药店等医技支持，及客源共享、营销互动、审批助力的支持，兼顾医疗产业孵化器功能，探索与上市公司的产融结合，从而实现医疗机构和医生的轻资产入住。当前，仍为高端医疗物业状态，正逐步向提供医技等支持的医疗合作方转变，非常类似美国医学中心的模式。这是传统百货业在消费升级、互联网+冲击下的一种探索，也
顺应了消费者对医疗环境的舒适度和医疗服务的个性化需求。
三、互联网+远程医疗
互联网+远程医疗是专家们重点讨论的领域之一。针对远程医疗，世界卫生组织2010年提出了明确的定义，限定了多个条件，如以提供临床支持、克服地理障碍为目的，以改善疗效效果为目标，使用各类信息通讯技术等。几个条件同时具备就是远程医疗。我国2014年《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发〔2014〕51号）则将远程医疗界定为：一方医疗机构（邀请方）邀请其他医疗机构（受邀方），运用通讯、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动（B2B）；医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供诊疗服务，属于医疗服务（B2C）。
根据专家讨论，当前远程医疗大概应用于两种情况：一种是因为地广人稀、地理因素障碍导致优质医疗资源无法有效覆盖、医疗服务可及性不足的情况下，主要克服地理上的障碍；另一种则针对优质医疗资源稀缺、难以获取的问题，通过远程医疗方式提高有限优质医疗资源的供给效率并提高优质医疗服务可及性。
1.贵州案例
贵州是远程医疗试点省份之一。这源自贵州省医疗总量不足，基层医疗能力较弱的现实情况，因此寄希望通过远程医疗来弥补这些短板、改善医疗服务可及性。当前，贵州省已建立远程医疗专网并投入15亿采购设备，设备覆盖了全省的1834家医院，其中县以上医院291家。全省全域开展了远
程医疗。2016年6月到2018年3月共开展远程会诊2.5万例。2016年8月，贵州将远程医疗项目开具支付清单纳入医保支付，含会诊、影像诊断等9个项目，价格相对较低，且限住院病人。当前使用绝对量较少，2016年年底到2017年仅50多万，但增速高，主要为省内远程医疗，省内医院向省外医院发起的跨省远程医疗仅几十例；地区间分布不均衡，遵义最多；虽然纳入9项，但因为各种原因，仅六七项发生了支付，芯片诊断、影像诊断基本没有，集中在会诊上。除公立机构的远程医疗外，私营公司也积极介入。贵州朗玛公司收购了“39健康网”还参与贵阳市第六人民医院的改制，将这个医院建设成贵阳互联网医院，覆盖全省多个乡镇（主要是农村）、社区，累计问诊量比较大。
针对贵州案例，专家们提出一旦医保开始支付远程医疗服务，远程医疗数量会几何倍数增加。另外，源自远程医疗的便捷性，容易出现诱导需求的情况。如美国远程医疗从几年前的84项增加到当前的95项。
2.汉中的互联网+扶贫
2018年3月，国家卫计委和工信部把汉中确定为互联网+健康扶贫的试点城市。核心内容是加强试点地区宽带网络基础设施建设，建立覆盖到村的远程诊疗服务体系，开展普及到人的在线医学教育，落实精准到户的在线慢病管理，构建移动智能的工作模式。一是建立汉中互联网+精准健康服务大数据平台，实行分布式部署，国家级数据库部署在国家端，试点单位部署数据同步应用前置服务器完成数据每日同步与数据查询统计等相关应用工作。二是建立基层的慢病管理系统，前台采取手机APP方式，考虑基层网络信号覆盖情况，
支持离线和在线的混合模式。APP作为基层家庭医生与患者的移动应用入口，前期围绕健康扶贫核准工作与慢病管理工作开展应用，后期逐步增加APP应用。三是完善远程医疗系统，基于区域医疗卫生系统改造升级，强调基层村医入户，新建移动视频终端，开展必要的远程医疗指导业务。四是开展在线医学教育培训，主要是基于现有的培训体系和区域医疗系统进行改造、补充，建设终端功能。
3.评价
有专家从远程医疗提供者的角度切入，提出远程医疗适用于当前大医院门庭若市、一号难求的情况，主要帮助解决医生稀缺的问题，发起医院需要提前准备好基础材料，防止宝贵的时间用于问诊，提高效率。当然，他也强调如果线下病员都不足的情况下，远程医疗也就无从谈起。
专家们也提出当前远程医疗还存在一些问题：一是医疗机构的盈利模式问题，贵州由于省领导的干预，价格相对较低，医疗机构的积极性有限。有专家也强调高等级医疗机构医生的时间成本更高，如果远程医疗定价过低，则使用量可能相对较少。二是远程医疗缺乏完善的标准和规范，相关的法律和伦理问题也还未厘清，简单将法律责任归于发起方可能存在瑕疵和弊端，评价和监管问题也待解。有专家强调远程医疗监管需同时强调对医疗质量和医疗信息安全的监管。三是医保支付面临的挑战，如怎样保证诊疗、信息和基金安全，如何调整协议机构管理，如何评价效果，如何支付及支付那些内容、向谁结算等问题。有专家强调，这一问题不能回避，但同时也需审慎对待，不宜冒进。四是应用范围有限，特别强调不适用于急诊类的医疗服务。
四、总结
当前，受限于互联网+技术的发展阶段和局限性、及医疗服务行业的特殊性，互联网+还尚未深入的影响到医疗系统的运行生态，也未能够如各界所期望的颠覆旧有医疗服务组织形态和运行模式。当前，互联网+对医疗服务行业的改变仍主要集中非医疗核心的业务上，主要的目的是改善医疗服务的供给流程、提高患者的就医体验和满意度；融合的医疗服务主要是轻问诊、复诊等服务，对于核心医疗业务涉及有限；人工智能由于缺乏准确的基础数据尚有待完善。
目前，主动参与到互联网+医疗服务行业的企业主要为私营机构，其行为偏重于利润导向，重点关注收入较高人群的诉求，而较少关注绝大多数普通人群的诉求。产品主要针对高收入人群的诉求和情景设计，价格普遍较高（医保难以承担），更多的关注服务便捷性和环境的改善，更关注与商业健康保险的衔接。但是，部分尝试具有向普通人群的扩展性，如医疗商城更多的是一种典型美国模式的医疗机构，医疗机构提供医技支持、而医生独立执业的合作状态。政府主要介入和主导的是远程医疗服务，核心目的是改善医疗服务的地理可及性、缓解因地理区域等原因导致的缺乏医疗服务或高质量医疗资源不足的情况。但当前，仍面临着医保支付标准如何界定，如何引导高等级医疗机构积极参与，如何监管、如何防止滥用等方面的问题。
最先把医疗保险制度化的国家是（），1883年颁布了世界上第一部（）任务一试题（2014） 一、判断 3 、对受保人提供资助或直接服务的措施，通常称为“实物补助”方案。 A、正确 B、错误 9 、新加坡在20世纪80年代规定，凡是工资收入每月低于200新元的雇员，一律免缴社会保障费，而由其所在企业的雇主代缴。 A、正确 B、错误 参考答案：A 1 、瑞典的医疗保险主要包括医疗实物补贴和医疗补贴两部分。 A、正确 B、错误 参考答案：B 10 、社会救助的核心范畴是贫困，即确定该地区或该社会应否进行救助的关键是确定贫困。 A、正确 B、错误
参考答案：A 4 、慈善事业的组织基础是民间公益社会团体，是独立于政府之外的“第三部门”。 A、正确 B、错误 参考答案：A 2 、英国规定劳动者一年内必须缴纳保险费26周，并且上一年度已经缴费50周，才能享受疾病津贴。 A、正确 B、错误 参考答案：A 5 、英国的国民卫生保健制度的主要特征是国家作为提供全体国民健康的责任主体。 A、正确 B、错误 参考答案：A 8 、按照现行的政策规定，合作医疗的资金应该是来源于农民个人的缴费以及省、市、县各级政府的财政补贴。 A、正确 B、错误 参考答案：A 7 、我国的新型农村医疗制度已经在全国范围内推广铺开。
A、正确 B、错误 参考答案：B 6 、80年代以来，我国一直避开使用“失业”这个概念，而沿用待业。 A、正确 B、错误 C、 二、名词解释 3 、社会保障基金 1 、慈善机构 2 、受益基准制 三、不定项选择 6 、计划经济体制下相对稳定的社会保障体系包括：（） A、国家保障制 B、企业保障制 C、个人保障制 D、乡村集体保障 E、农村居民保障制 F、城市居民保障制 参考答案：A, B, D 25 、1952年国际劳工组织制定并通过的（），为各国制定社
2017年学生医疗保险报销比例和范围 大学生医保报销 一、大学生医保报销比例 参保大学生因疾病发生的起付标准（300元）以上的住院医药费用，按照以下标准分段累进补偿，年度最高补偿限额为30000元。 （一）、在门诊发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其余部分个人自付： 1、医疗费用不满1000元的部分，报销35% 2、医疗费用在1000元(含1000元)以上，不满5000元的部分，报销45% 3、医疗费用在5000元(含5000元)以上，不满10000元的部分，报销55% 4、医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，报销65%。 （二）在住院发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其余部分个人自付，年度内多次住院的医疗费累计计算： 1、医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为55%、65%和75% 2、医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，不满20000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为60%、70%和80% 3、医疗费用在20000元(含20000元)以上的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为65%、75%和85%。 二、大学生医保报销范围 第一，住院报销没有病种限制。住院大学生须缴纳一定的押金，用作支付需个人承担的费用，出院结账时多退少补。《大学生医保证》在住院期间暂时由医院医保办保管，办完出院
手续后，医院医保办负责按要求填写《大学生医保证》首页的统筹支付单，并将《大学生医保证》还予本人。 第二，生育费用实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩800元，剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。 第三，慢性病病种范围包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）、慢性肺源性心脏病、原发性高血压（Ⅱ期以上）、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症11种疾病。费用支付标准：门诊治疗慢性病费用按照年度结算。一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的，超出部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。一个年度内，统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000元。 第四，门诊意外伤害病种范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。费用支付标准：因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用，由统筹基金支付50％，个人支付50%，一个年度内统筹基金累计最高支付1000元。 大学生医保报销范围的明确划分，最重要是让大学生在自主缴费的时候做到“心中有数”，他们可以根据自身的需要，对医疗保障的项目进行“投资”，减轻自身不必要费用负担；其次，大学生医保报销范围的明确划分对于高校而言，也减轻他们的压力。高校不需要统一要求学生缴纳一定的费用，免去了收取费用和学生抱怨缴纳费用过高的麻烦，以及后期学生声称不知费用去向的误解等等。 三、大学生医保报销流程 1、住院医疗费用先由个人垫付，出院后再凭《市城镇居民大学生医疗保卡》、身份证、门诊病历、出院小结、费用总清单(费用明细清单)、疾病诊断证明书、有效票据(发票原件)、
基本医疗保险政策及范围 目录 第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规附《国家基本医疗保险药品目录》网址 第二章关于国家基本医疗保险诊疗项目相关政策法规附《国家基本医疗保险诊疗项目范围》 第三章地方基本医疗保险增补举例说明 都邦财产保险股份有限公司 理赔部 2006年12月
第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规 关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知 2006年02月14日 劳社部发〔2000〕11号 各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监管局、国家中医药局印发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号），我部会同有关部门制定了《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《国家药品目录》），现印发各地，并就有关事项通知如下： 一、制定《国家药品目录》，是加强基本医疗保险用药管理，确保城镇职工基本医疗保险改革工作顺利推进的重要措施。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门要提高认识，按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的要求，认真贯彻执行《国家药品目录》，同时积极做好本省(区、市)基本医疗保险药品目录的调整和实施工作。 二、各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门可参考目前执行的公费、劳保医疗用药范围以及当地疾病谱和用药习惯，对《国家药品目录》中的乙类药品进行调整。增加和减少的乙类药品品种数之和应控制在全部乙类药品总数的15%以内。调整药品目录要坚持公平、公正、公开的原则，建立健全工作机构和专家组，充分征求财政、卫生、药品监督、中医药和价格管理部门及有关专家的意见，制定科学合理的遴选办法。乙类药品调整部分应报我部审核。在调整过程中，不得以任何名目向药品生产和经销企业收取费用。严禁滥用职权，以权谋私。调整的药品名称要注明剂型，西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，不得使用或标注商品名。对《国家药品目录》中的民族药及其他符合国家药典标准或部颁标准的民族药品，可根据当地的经济条件及用药习惯，遴选纳入本地药品目录，纳入数量不受乙类药品调整比例的限制。乙类药品的调整工作应在今年年底前完成，并报我部备案。 三、基本医疗保险统筹地区要严格执行《国家药品目录》和本省(区、市) 调整公布的药品目录。对本省(区、市)药品目录中的乙类药品，应根据医疗保险基金的支付能力和职工的经济承受能力，制定合理的给付办法和标准；对国家和省(区、市)明确规定限制使用范围的药品，应分别作出限制适应症或医疗机构、医师级别或科别的规定。对于经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，统筹地区劳动保障行政管理部门要在充分征求卫生、中医药、药品监督等部门及
石河子大学医学院论文报告 题目：浅谈我国的医疗保险制度 作者：韩冷 学号：20142114232 院系班级：2015级专硕4班 指导教师：李建伟 完成日期：2015.12.25
2015年12月25日 浅谈我国医疗保险制度 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。 关键词:医疗现状公费医疗城镇职工医疗存在问题解决方案 一、医疗保险的概念 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保
基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险简单的讲就是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。我们现在所说的社会医疗保险就是国家通过立法，强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 二、我国现行的医疗保险制度： 目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是： 1、城镇职工基本医疗保险：1)其原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。 2、新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方
第一章总则 第一条为进一步规医院的医疗保险管理和服务工作，建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制，实现医院医疗保险管理的制度化、规化、程序化，促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、健康、可持续发展，提升并指导各级各类医疗机构的医疗保险涵质量建设和服务水平，根据《中华人民国社会保障法》及相关文件，制定本规。 第二条本规是指在我国现有的医疗保障制度下，为保障医疗保险事业和医疗卫生事业的健康发展，为维护医、保、患三方权益所制定的各级各类医疗机构的医疗保险工作管理、服务规，不涉及医疗保险经办管理机构。 第三条本规适用于各级各类医疗保险定点医疗机构，包括各级各类医疗保险定点医院、社区医疗服务中心（站）及其他医疗服务机构。 第二章组织管理 第四条机构设置 （一）定点医疗机构要成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。
（二）医保管理部门人员配备应按照每100床比1的比例配置管理人员，低于100床位以下的医疗机构最少配备1名管理人员。定点医疗机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训，持证上岗；定期组织医保从业人员参加继续教育。优先选用具有医学或公共卫生管理专业人员入职。 第五条加强信息建设，强化信息建设在医疗保险管理中的作用，加大医院对医疗保险管理信息化的投入。强化大数据观念，充分利用现代数字化手段为领导决策提供依据。 第六条定点医疗机构医疗保险管理部门职责 （一）健全规章制度 根据国家和所在省市或地区的医疗保险法规、政策，建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制；制定参保人员就医流程及服务规，并不断完善、持续改进。 （二）制定工作计划 根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行进行监督、检查和考核，及时进行总结和改进。 （三）组织宣传培训 制定宣传培训工作计划，对部工作人员进行政策培训和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教
摘要:医疗保险是社会保障制度重要的一环，是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。本文从经济发展、立法、发展医疗水平和医疗资源的合理化配置等方面做出了改进建议。 关键字:社会医疗保险，公费医疗，现状，问题，改进措施 一．引言 医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。它具有涉及面广而复杂，短期而经常性，补偿形式为医疗给付，不确定性和被动性及发生平率高、难以控制费用的特点。正因为这些特点，各个国家有着仁者见仁、智者见智的应对模式：英国、加拿大等的国家医疗保险模式，德国领衔全球流行最广的社会医疗保险模式，自由至上的美国采用的商业医疗保险模式，还有以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。而我国作为独一无二有着悠久的古代史、复杂的近代史、独特的社会体制、沉重的人口负担微妙的城—农关系、广阔的地域和文化差别等等不能复制的特点的国家，别国的经验无论是成功还是失败，都难以给于我们最重要的帮助。我国的医疗保险，不断沿革、不断摸索、至今仍在进行、永远为舆论所关注、现状永远都在变动。二、医疗保险现状 （一）基本医疗保险制度整体运行平稳 1、覆盖面进一步扩大。截至2014年底，全国城镇基本医疗保险参保59774万人，比上年底增加2702万人。全国城镇医保基金总收入、总
居民医保哪些情况可以报销 一、居民医保哪些情况可以报销 可分为住院医保待遇和门诊医保待遇。住院医疗待遇：在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准分别为200元、400元、600元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为65%、60%、50%。 门诊大病医疗保险待遇： 起付标准为600元。起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。年度基金最高支付3000元。 居民医保报销范围： 住院医疗待遇：在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准分别为200元、400元、600元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为65%、60%、50%。 门诊大病医疗待遇：起付标准为600元。起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。年度基金最高支付3000元。 一般、老年城镇居民普通门诊医疗补助待遇：一般、老年城镇居民在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用，且下一医疗年度继续参保缴费的，可享受上一医疗年度个人缴费额10%的普通门诊医疗补助。 二、居民医保怎么报销？ 1.如果去看门诊，直接可以刷医保卡付款。卡内的金额就是社保每月入帐的钱。这个是不报销的，只要医生开的药属于社保支付范围内的药品，社保都可以支付，但也不排除有部分药需自费。 2.住院的话，住院登记前出示医保卡或社保卡，住院期间，医生会尽量开社保范围内的药品进行治疗，出院结帐时，医院收费处会按医院等级给予一定比例的报销。 居民医保不予报销的范围： 1.自购药品的； 2.应当从工伤保险基金中支付的； 3.应当由第三人负担的； 4.应当由公共卫生负担的； 5.到境外就医的；
6.其他法律法规规定的基金不予报销的情形。
医疗保险
学习导航 通过学习本课程，你将能够： ●了解医疗保险的覆盖范围； ●掌握医疗保险费用的负担方式； ●清楚医疗保险基金不负担的范围； ●知道退休时不足缴费年限如何享受医疗保险待遇。 解读新《社会保险法》中医疗保险的变化 一、医疗保险的定义 1.什么是医疗保险 医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因工负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。 我国医疗保险制度已经实行了很多年。五项社会保险里最重要的两项就是养老保险和医疗保险，它们的重大意义就在于使劳动者老有所
养、病有所医。 2.医疗保险的特征 医疗保险有以下三个特点： 涉及面广，结构复杂 医疗保险是五项社会保险里参加人数最多、覆盖面最广的一种。例如，从在职职工的角度来讲，养老、失业、工伤、生育保险都不覆盖公务员，但是公务员必须参加医疗保险。总的来说，医疗保险涉及的人群不仅包括用人单位和职工，还包括医院、药店、药厂。 医疗保险的结构比较复杂，不仅包含用人单位、劳动者跟社保经办机构的缴费关系，还包括医患关系、政府和药厂的关系、药店和医疗管理机构的关系等。 保障的服务性 医疗保险不仅是费用的问题，不是简单的个人缴费、医疗基金支付费用的过程，还涉及服务的问题。比如，个人去医院看病时，医院就要提
供各种设施和好的服务态度。 给付频率高、费用控制困难 由于需要花费医疗保险基金的人太多，医疗保险的给付频率很高，想从里面拿钱的人太多，因此导致费用很难控制。比如，药厂希望自己制造的药品进入医疗保险目录，定点医院都可以使用；职工愿意开好药，反正大部分费用都是医疗保险基金负担，受益的却是自己。 二、基本医疗保险的覆盖范围 我国试图建立一个类似于全民医保的体系，这是一个非常有难度而且漫长的过程。目前医疗保险的种类有三个：新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险。 要点提示 医疗保险的种类：
美国医疗保险体系的特点及对中国的启示 高芳英 内容提要 美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。 关键词 美国 医疗保险体系 市场化 兼容性 科学管理性 美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。 美国医疗保险体系的高度市场化 美国是西方自由市场经济模式国家的代表。自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。 市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美 217
医保报销单位证明模板 医疗保险报销范围是什么？在报销时，很多人不太明白为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，尤其奇怪自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。接下来小雅搜集了医保报销单位证明模板，仅供大家参考，希望帮助到大家。 篇一：医保报销单位证明模板 兹证明_______(身份证号码____________________医保号 _____________)为本单位参保员工，于_____月______日发生 ______________医院住院费用___________。特来医保局办理相关报销事宜。 单位盖章 ______年______月______日 篇二：医保报销单位证明模板 兹有XX同志(性别：X，身份证号：XXXXXXXXXXXX)系我单位员工，因工作需要于XX年 XX月XX日至XX年 XX月XX日期间被公司派往XXX出差，在出差期间，该员工因“XXXXX”于XX年XX月XX日前往XXX医院进行住院就诊。于XX年XX月XX日办理出院。 特此证明! 单位盖章 ______年______月______日
拓展：医疗保险的报销范围 根据相关的规定，城镇居民医疗保险报销范围主要包括三大类：用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准。 用药范围是指国务院、省(自治区、直辖市)、地市等各级政府根据各地的实际情况，制定本地区内城镇居民就医用药可报销范围以及药品收费标准，超过相关范围或收费标准的用药不予报销。 诊疗项目是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，临床诊疗、检查等由政府物价部门制定收费标准的报销范围。 医疗服务设施标准是指参保人员接受住院服务，使用必要的医疗服务设施和环境，并为此支付相应的医疗服务费用，对于符合政府规定的医疗服务设施标准的予以报销。 对于城镇居民医疗保险报销范围的具体规定，由于各地的具体规定不一致，参保人员在报销医疗费用时，应事先向相关政府部门了解，确定当地的医疗保险报销范围。 医保报销标准 1、门诊费用：门诊是指定的医院门诊。核定基数标准：离休人员据实报销;退休人员和在职干部职工(包括提前离岗退养人员)按工龄核定基数，工龄在31年以上的,年人平定补420元，月平定补35元;26年至30年的，年人平定补360元，月平定补30元;21年至25年的，年人平定补300元，月平定补25元;16年至20年的，年人平定补240元，月平定补20元;11年至15年的，
总则 根据人力资源和社会保障局文件：《医疗保险定点医 疗机构服务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务会研究一致通过，并在全院职工大会上宣 读学习，现下发全院各科室，由各科室主任组织本科室人 员再次进行学习，并自二○一七年十二月一日起遵照执行。
医保管理制度 根据昭通市人力资源和社会保障局文件：结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就诊患者与参保身份不符合时，首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁
弄虚作假。违者除自行承担所减免金额外，另处所减免金 额5倍扣款。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间 （24小时）内提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收 费室）和相关证件交给所在病区。 三、严格执行《基本医疗保险药品目录和医疗服务项 目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对 提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参 保人员同意，并与患者签订《自费项目知情同意书》，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人自行承担患者 自费费用。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张 处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超 过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患 者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医 保限制规定的条件下，同时须经过医院业务院长审批同意 方可进医保使用。否则，所产生的相关费用由当事者承担。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完 整记录参保病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实的记录意外伤 害发生的时间、地点和原因。违者，每例处罚100.00元。
2015年延边州基本医疗保险定点医疗机构 医疗保险服务协议（部分条款） 总则及基本制度 一、医疗服务的对象包括： 1.城镇职工基本医疗保险的：普通参保人员、离休干部、二等乙级伤残军人； 2.城镇居民参保人员； 3.异地就医参保人员。 二、医疗服务范围分别为： 1.普通疾病门（急）诊医疗服务； 2.专科疾病门（急）诊医疗服 务；3.特殊疾病门诊医疗服务；4.住院医疗服务；5.专科住院医疗服务；6.统筹区外医院转诊转院初审；7.省内异地就医人员医疗服务；8.门诊慢(特)病医疗服务。 三、参保人员就医时（包括入院和转诊转院等），应当履行身份核实制度 （住院参保患者填写身份核实记录单）,对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告医保局。 四、参保人员因急症未携带社会保障卡的，可在门诊留观或住院时声明参 保身份，进行登记并出示相关凭证资料，经初步确认后，于72小时内出示社会保障卡，要补录其医疗费用。72小时之后出示社会保障卡的，自出示之时起，按参保人员处理，在此之前的医疗费用，由个人负担。 五、执行医疗费用知情制度，保证参保人员知情权，向参保人员提供门诊、 住院费用结算清单和住院日费用清单, 参保人员对医疗费用有疑义的，应做出合理解释。 六、执行自费费用参保人员知情确认制度。使用自费的药品和诊疗项目应 事先告知并征得参保人员或家属同意，并在同意书上签字（急诊抢救或手术除
外）。 七、城镇职工及城镇居民意外伤害实行审核制度，暂用现金垫付，填写《基本医疗保险意外伤害住院患者情况表》，经医保局审核后，符合医保政策规定的意外伤害费用补录，出院时可以在医院直接刷卡结算。大中小学生发生意外伤害需要门诊治疗时用现金结算，治疗结束后医疗费按规定到医保局报销。未经审核及不符合医保政策规定的意外伤害发生的费用医保不予支付。对于意外伤害的患者，医生要认真核实意外伤害的原因，病历资料记载详实清楚，合理检查，合理用药。 就医服务管理： 一、应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。 二、入院基础检查项目是血常规、尿常规、肝功、血糖、乙型肝炎和丙型肝炎测定、艾滋病筛查、心电、胸部X光照相。 三、根据参保人员的病情按照诊疗常规进行辅助检查，近期内做过的检查，如非必要，不再重复检查。对其他同级别或高级别定点医疗机构出具的临床检验结果，凡尚未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，应实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。病程记录应明确记录辅助检查的必要性并有结果分析。 四、严格遵守卫生计生管理部门有关大型检查治疗的使用规定，不能将CT、MRI、彩超作为入院常规检查项目。 五、医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。要按照处方管理规定，准确填写临床诊断，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌等开具处方,不过度用药和重复用药。 六、门诊药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至一个月，但医师应当注
【多选题】由于养老社会保险制度模式和社会公共政策不同，世界不同国家对获得养老金的资格条件有不同的规定。所考虑的因素除了居住年限（居龄）外，还有（） 选择一项或多项： A. 工龄 B. 法定退休年龄 C. 婚姻状况 D. 缴费年限 【单项选择题】政府资助失业保险最早起源于（） 选择一项： A. 美国 B. 比利时 C. 英国 D. 德国判断题】失业津贴水平一般低于最低社会保障金。 选择一项： 对 错 【单项选择题】我国医疗保险资金筹集的单位缴费部分一分为二，其中（）左右划入统筹账户。 选择一项： A. 30% B. 70% C. 50% D. 60% 【单项选择题】世界上第一个强制型失业保险制度是（）政府于1911年建立的。 选择一项： A. 瑞典 B. 德国 C. 美国
D. 英国 【判断题】失业保险的资金来源主要是雇主和雇员。 选择一项： 对 错 【判断题】1986年以前，我国就建立了“社会统筹与个人账户相结合”的医疗保险模式。 选择一项： 对 错 【多选题】社会保障基金监管的组织体制主要包括（） 选择一项或多项： A. 内部监管 B. 网络监管 C. 社会监管 D. 政府监管 【判断题】衡量失业津贴（失业保险金）水平的指标是“失业保险工资替代率”，即失业津贴相当于失业前本人工资的百分比。 选择一项： 对 错 【判断题】医疗保险的待遇水平取决于参保患者缴费的多少。 选择一项： 对 错 【判断题】为了避免“失业陷阱”，除了失业金水平限制外，还有失业保险支付期限的限制。选择一项： 对 错
【单项选择题】我国的第四次失业高峰期是（） 选择一项： A. 1968—1975年 B. 1961—1962年 C. 1978—1980年 D. 1996—2005年 【单项选择题】由于市场关于劳动力供求信息不全或不及时，用人单位找不到本可能找到的人，劳动力找不到本应该找到的用人单位所造成的失业类型是（） 选择一项： A. 摩擦性失业 B. 技术性失业 C. 结构性失业 D. 周期性失业
城镇职工基本医疗保险的报销范围 基本保险不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目类 1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等； 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、牙科整畸、牙科烤瓷。 6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。 (四)治疗项目类 1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源; 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植 3、近视眼矫形术 4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 (一)诊疗设备及医用材料类 1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 2、体外震波碎石与高压氧治疗 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料 4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 (二)治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植
学校医疗保险报销范围 第一章医疗管理 第一条管理机构。 1、学校成立由分管领导负责的大学生医疗保障领导小组，由分管校长、财务处、后勤集团、学生工作办公室（以下简称“学工办”）、研究生工作党委（以下简称“研工委”）及校医院等部门负责人组成。领导小组下设办公室，设在校医院，具体负责本《办法》的制定、管理和协调。 2、校医院落实专人负责日常医疗管理和医疗费报销审核。如遇特殊情况应报请校管理领导小组讨论，并作出裁决。 第二条享受医疗保障对象。 在本校接受全日制普通高等学历教育的在册本科生、高职高专学生及非在职研究生（以下统称“大学生”）。包括来本校就读的港、澳、台大学生，但在内地（祖国大陆）发生的医疗费用可在当地按规定报销的，不再享受相应的医疗保障待遇。每年新生在取得学籍后，可享受本《办法》所规定的医疗保障；自办理离校手续，并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受大学生医疗保障待遇。 第三条医疗费补贴凭证。 1、享受医疗保障的大学生一律使用上海大学学生证（及副卡）（以下简称“学生证”）。 2、在校医院就诊、转诊及报销医药费时，均须出示本人学生证。如无学生证者一律按自费处理。 3、大学生不得借用他人学生证看病，一旦发现，取消双方当事人医疗保障待遇半年。学生证如遗失，可按规定手续进行补办。 第四条：登记和注册： （一）学工办、研工委应于每年新学年开学后一周内，将本专科、研究生新生中符合医疗保障制度的适用对象的名单交到财务处和校医院。 （二）学工办、研工委应于每年11月15日之前，将符合医疗保障制度的适用对象，按照上海市医疗保险事务管理中心的要求制作学生基本信息表，并交到财务处和校医院。
2019年成都医疗保险报销范围 成都医疗保险报销范围 一、职工医疗保险报销范围 1、定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用； 2、定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人白付的住院医疗费用。 3、住院医疗费用； 4、因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用； 5、因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用； 6、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用； 7、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用； 8、入院前3日内的阳性特殊检查费用； 9、因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。 二、居民医疗保险报销范围 1、住院医疗费； 2、门诊特殊疾病医疗费；
3、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费。 成都医疗保险报销比例 一、白愿以上一年度全市职工平均工资的80%为缴费基数、按1%的缴费费率参保人员： 1、剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为77%; 2、剩余部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例为80%; 3、剩余部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例为85%; 4、剩余部分在50000元以上的支付比例为90%。 二、白愿以上一年度全市职工平均工资的80%为缴费基数、按0.5%的缴费费率参保人员： 1、剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为38.5%; 2、剩余部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例为40%; 3、剩余部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例为 42.5%; 4、剩余部分在50000元以上的支付比例为60%。 成都医疗保险报销条件 1、职工缴纳医疗保险3个月（含）以上； 2、失业人员在领取失业保险金期间或在失业保险金领完后60日内参加（接
我国医疗保险制度的历史沿革 公费、劳保医疗制度的建立与发展 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。 1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段： 第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善 (1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。 (2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。 所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。 除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。 这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点 1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。 几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。
基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
基本医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议范本 （试行） 甲方： 地址： 邮政编码： 联系电话： 乙方: 地址： 邮政编码： 联系电话：1 抚顺市社会保险事业管理局 2016年1月 为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《辽宁省基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。
第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员。 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 （二）加强医疗保险基金管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 （三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 第六条乙方应当履行以下义务： （一）建立健全医疗保险管理服务部门，配备专职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 （二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 （三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。
遇到劳动纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>> https://www.doczj.com/doc/7c18966051.html, 怎么样的疾病是在医疗保险范围内 医疗保险报销范围是什么? 医疗保险报销范围是什么?在报销时，很多人不太明白为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，尤其奇怪自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。也给不同的参保人带来或喜或忧的情绪。所以我们全面了解医疗保险的报销范围，医保对每个人都是公平的，我们能不能享受到它带给我们的福利，就要看我们是不是熟知“游戏规则”了。 最低480元/年投保消费型重疾险，范围涵盖31种疾病! 首先，医保用药和非医保用药的差别，报销起付线根据医院级别也有不同 一般A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。
假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元，这就是起付线的不同。 其次，医保也有除外责任，下面十项不在医保报销范围内 1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出《镇江市职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用; 2、工伤、职业病; 3、女工生育; 4、流氓斗殴; 5、酗酒致伤; 6、交通肇事; 7、他人故意伤害;
8、医疗事故; 9、美容、健康体检; 10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。 第三，出差、探亲及长期住外地参保职工在外地发生医疗费报销政策规定 1、参保职工出差、探亲在外地发生医疗费用、只报销符合医疗保险规定的外地急诊费用，非急诊原因住院，所有费用一概不予报销。 2、参保职工在外地居住时间超过6个月，按长期住外地人员性质报销医药费。 3、长期住外地人员应由单位提供证明，确定二所定点医院(应为当地医疗保险定点医疗机构)，及时办理《镇江市长住外地职工医疗费报销卡》 4、长期住外地职工必须坚持节约原则按规定限量开药(每就诊一次，急性药量在3日以内，慢性病药量在10日以内，结核病、高血压病、糖尿病可延长到30日量)，超过上述标准，药费不予报销。