临床科室目标责任考核标准
城市卫生支援农村社区卫生工作考评标准（20分）
满意度调
查（2
分）
参合患者满意度
现场走访
5
位患者或家属，结
合区县平时统计情况，
1 1名患者不满意分扣0.2分，累计计算
医院科室综合目标管理考核办法为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。 一、科室综合目标管理考核包括精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核、医疗业务指标考核。 二、精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核内容以百分制计算，精神文明考核占20%、医疗质量考核占45%、护理质量考核占20%、院内感染占10%、预防保健质量考核占5%。考核内容所占分值各职能部门可依据工作重点调整。 三、教育考核每年2次，科研考核每年1次，考核结果纳入医师档案及科主任考核。按医院相关文件奖惩。 四、医保费用控制指标作为独立考核指标，包括药占比例、药品均次费用。科室药品超标部分的20%作为预留金额。月超标部分预留，每季度小评和年度总评，季度小评合格，预留金额IOO%返回科室，不合格则进入年度总评，总评合格，则预留金额lOO%返回科室，年度总评不合格则预留金额不再返回科室。 五、中药饮品使用率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、平均住院日作为专项考核指标，根据各科室控制指标执行。 六、综台目标考核由医院有关职能科室按月进行，考核成绩与科室其他工资分配挂钩，因医疗不足而发生的赔偿金按医院相关条例执行。
七、考核成绩作为科室质量考核分，直接与科室绩效奖金挂钩。 八、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科内讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。 九、科主任、护士长考核分A、B、C、D四等级。科室质量考核分≥95分为A级，90-94分为B级，85-89分为C级，≤84分为D级。A级奖金足额发放，B级奖金发放90%，C级奖金发放80%，D级奖金发放70%。等级考核作为中层干部竞聘上岗、年终评先选优依据。大科主任等级考核，依所辖各科考核成绩综合评分。 十、综合目标管理考核标准： （一）精神文明考核标准表1 （二）医疗质量考核标准表2 （三）护理质量考核标准表3 （四）院内感染考核标准表4 （五）预防保健质量考核标准表5 （六）医疗业务考核指标表6 十一、本综合目标管理办法自2014年6月1日起至2015年5月31日止。
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准
医院综合目标考核实施方案 为进一步规范医疗行为，调动科室及职工工作积极性，以各部门综合目标和质量考核标准为基础，制定了医院综合目标奖实施方案，具体内容如下： 一、组织： 医院成立综合目标考核领导组，并下设办公室： 组长： 成员： 办公室主任： 二、考核内容及方法： （一）考核内容： 1、职能科室：采取百分制，其中出勤率占10%，办事效率占30%，服务态度占20%，管理水平占20%，工作落实情况占20%。 2、业务科室：采取千分制，包括五个指标体系（医疗质量考评体系、效率考评体系、科室管理考评体系、科研教学考评体系、附加分体系）：（1）指标分类： a、月度指标：医疗质量考评体系、效率考评体系、科室管理考评体系，每月检查汇总； b、年度指标：科研教学考评体系、附加分体系，年底考评汇总，纳入上述三个指标体系。 （2）指标权重： 五大指标合计为1000分，依重要度设置不同权重分值，其中医
疗质量考评体系占(25%,250分)、效率考评体系占（40%，400分）、科室管理考评体系占（20%，200分）、科研教学考评体系占（10%，100分）、附加分体系占（5%，50分）。 （3）指标内容： a、医疗质量考评体系：含医疗（含药学、防保）管理、护理管理、医疗安全管理（含投诉）、院感管理、门诊管理、医保管理等； b、效率考评体系：目标任务达成（总门诊人次、总住院人次、总手术人次、实际占床日）、每医生门诊人次、每医生住院人次、每医生手术人次、每医生实际占床日、每护士护理费、每护士实际占床日等； c、科室管理考评体系：医德医风（含满意度）、财务管理、设备管理、后勤管理等； d、科研教学考评体系：科研、教学、继教、论文、培训等内容； e、附加分体系：行政任务参加及完成情况、院内外活动参与度及获奖情况、科室宣传、各级部门检查反馈情况等内容。 3、功能相对独立的特殊科室（急诊科、重症医学科、麻醉科、体检中心）：按专项指标进行综合考评。 （二）考核方法： 1、职能科室：由院领导、业务科室、职能科室进行考核。 月度得分=院领导测评分×50%+业务科室评分×30%+职能科室互评分×20%； 年度得分=月度平均分×90%+附加分体系考评得分×10%。 2、业务科室及特殊科室：由相关职能部门按考核细则进行考核。
临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室） 【科】 总分：检查人员：检查时间： 考核项目分 值 主要考核内容评价方法扣分原因 得 分 科室医疗质 量与安全组织、管理3 科室有由符合资质的人员组成的医 疗质量与安全管理小组，定期开展 质量评价活动（医务科不定期参加 科室科室质控会议）。各项制度、 预案健全。相关人员按时参加各类 质量管理工作会议，按要求完成指 令性任务。 质管小组未按要求认真履行职责，质管工作 未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/ 项（连续3个月未按时完成记录该项不得 分）；质管工作记录有缺陷扣0.2分/项；各 类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临 时指令性任务未按时按质完成扣0.5分/次， 超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分 （该项考核结果同时计入科主任年度绩效 考核中） 依法执业管 理规范诊疗 行为2 各级医师完成医师执业注册、并在 本院获得处方权授权方可独立行 医。各类诊疗行为不得违反诊疗规 范和操作指南。及时修订/更新本科 诊疗指南/操作规范，及时培训。 发现1例违规执业或超范围执业扣2分；1 例违反诊疗指南/操作规范，扣1分；未及 时修订/更新本科诊疗指南/操作规范或修订 后未在1周内及时进行科内培训1次扣1 分。 医疗制度知晓情况1 医务人员人人知晓核心制度，熟悉 医院主要医疗管理规定。 现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不 知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人， 掌握不全扣0.2分/题/人 医疗规章制度30分会诊制 度 4 严格执行会诊制度，急会诊、术前 会诊、普通会诊、全院会诊及时到 位；院内普通会诊申请单需有主治 医师以上审核签字，会诊医嘱按时 开具，会诊记录规范并体现会诊意 见执行情况。 会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到 ≥10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求执 行不到位扣0.5分/项 三级医 师负责 制 3 实行三级医师负责制，诊疗工作应 有三级医师框架，逐级请示、逐级 把关、逐级反馈、逐级负责。各级 医师按规范查房、按时规范完成记 录，落实查房医嘱。 三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医 师查房次数不符合要求扣1分/例；查房制 度其他要求执行不到位扣0.5分/项 查房制 度 病例讨 论制度 4 疑难、术前及死亡病例讨论及时进 行，做好记录。 无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例 值班、 交接班 制度 3 科室排班应符合规定要求，值班人 员坚守岗位，执行床边交接及交接 班后巡视病房规定，规范完成交接 班记录。 值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2 分/人；交接班记录缺陷扣0.3分/项；本制 度其他要求执行不到位扣1分/项 危急值 报告制 度 3 严格执行危急值报告制度，不得瞒 报、漏报、延迟报告或延误处置， 病程记录按要求书写，有相应分析 无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2 分/项；执行不到位扣1分/例；未及时采取 措施导致不良后果者本项不得分 医疗技 术应用 3 严格执行医疗技术临床应用管理规 定，经准入后才能进行相应资质的 操作。 发现1例违规者此项不得分
编号：QC/RE-KA7735 医院临床科室综合目标管理考核 细则标准范本 In the collective, in order to make all behaviors have rules and regulations, all people abide by the unified norms, so that each group can play the highest role and create the maximum value. （管理规范示范文本） 编订：________________________ 审批：________________________ 工作单位：________________________
医院临床科室综合目标管理考核细则标 准范本 使用指南：本管理规范文件适合在集体中为使所有行为都有章可偱，所有人都共同遵守统一的规范，最终创造高效公平公开的的环境，使每个小组发挥的作用最高值与创造的价值最大化。文件可用word 任意修改，可根据自己的情况编辑。 医院临床科室综合目标管理考核细则 根据综合目标管理责任书制定的目标，每年6月底及12月底对各科室进行考核一次，考核结果全院公布，并与各类评先及聘任挂钩。年终考核90分以上为优秀，80分以上为合格，80分以下（不含80分）为不合格。对年终考核不合格者，提出警告，连续2年考核不合格者，如无特殊情况原则上应调换工作岗位。 考核细则： 一、科室发展（20分）
1、科室有五年发展规划及年度实施细则，占2分。主要查原始材料。实施细则应有季度工作安排及总结。 2、每年有一项课题在医院、市卫生局、省卫生厅立项，占2分。重点专科应在市卫生局以上立项，完不成扣2分。一般科室完不成扣1分。 3、每年有一项课题在市科委或卫生厅获奖，占4分。重点专科完不成扣4分，一般科室完不成扣2分。 4、每年至少开展2项有社会及经济效益的新技术、新业务，占4分。每年由院学术委员会评定一次，每少一项扣2分。 5、每年所开展的新技术、新业务的经济收入占总收入的3%以上，占3分。每年
洪湖市中医医院绩效考核方案细则 为了激励广大医护人员工作热情，遵循以病人为中心，以医院利益为目标的宗旨，体现分配公平，多劳多得、优绩优酬的原则，促进医患关系和谐发展。 一、考核机构及职责分工： (一)考核小组： 组长：周祖山 副组长：游志刚（常务）孙家涛 成员：李拥张莉周正义廖岩专陈喻张丽冰彭宣浩邓志军王会菊朱晓滨李平赵晓斌王才炎曹正 领导小组下设绩效考核办，考核办由王才炎同志负责。负责全院绩效考核管理日常工作，做好牵头组织和综合协调工作。 (二)绩效考核对象及日常安排 1)、医疗、医技： 考核人员：赵晓斌周艳华魏立 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则： 1、临床科室绩效考核指标及考核办法 2、医技科室绩效考核指标及考核办法 3、手术科室绩效考核指标及考核办法 4、供应室绩效考核指标及考核办法 5、体检科绩效考核指标及考核办法 6、门诊医生绩效考核标准及考核办法 7、临床科医生绩效考核标准及考核办法 8、医技人员绩效考核标准及考核办法 9、急诊医生绩效考核标准及考核办法 2)、护理： 考核人员：邓志军张丽冰叶静 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则 10、护理岗位量化考核标准
11、病区护士长绩效考核量化标准 12、门诊部护士长绩效考核量化标准 13、供应室护士长绩效考核量化标准 14、手术室护士长绩效考核量化标准 15、病区护士绩效考核量化标准 16、供应室护士绩效考核量化标准 17、导医护士绩效考核量化标准 3）、药事： 考核人员：彭宣灏李平邓洋 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则： 18、药剂科绩效考核办法 4）、行政： 考核人员：王会菊朱小滨陈瑜曹正 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则： 19、党办绩效考核办法 20、纪委绩效考核办法 21、团委绩效考核办法 22、工会绩效考核办法 23、人事科绩效考核办法 24、医务科绩效考核办法 25、护理部绩效考核办法 26、感控办绩效考核办法 27、财务科绩效考核办法 28、审计科绩效考核办法 29、科教科绩效考核办法 30、保卫科绩效考核办法 31、总务科绩效考核办法 32、病案室绩效考核办法 33、设备科绩效考核办法 34、信息科绩效考核办法 35、医保办绩效考核办法 36、门诊部绩效考核办法 (三)职责： 行政管理：由分管院长、办公室等部门科室考核，由办公室组织; 医疗质量：主要由业务院长会同医务科、护理部组织考核; 财务指标：由财务院长会同财务科考核，由财务科组织;
医院临床科室月绩效考核指标及考核办法 项目和分值考核指标考核办法±考核 分部门服务效率指标（ 30月收住病人同比增长率（ 10 分）每增长 1%加 0.5 分每减财务分）少 1%扣 0.5 分科 病床使用率≥ 85%（10 分）未达标扣 1 分，低于 75% 扣 2 分，低于 65%扣 4 分高于 85%加 1分高于 95%加 2 分高于 100%加 3 分 门诊量同比增长率（ 10 分）每下降 1%扣 0.5 分，每 增长 1%加 0.5 分 服务质量医疗护检查医院核心制度执行情况发现各类制度中一条不医指标理制科室制度执行情况执行、不落实或记录不务（50 分）度（10规范、不真实扣 1 分科分） 医疗安医疗护理纠纷投诉次数每发生一次经核实负有医务 全（10医疗护理差错发生次数责任的扣 3 分科、 分）医疗护理事故发生次数护理严格执行重大医疗护理纠纷和医疗重大医疗责任未及时上部 护理安全上报制度，并在 24 小时内报一例扣 0.5 分， 24 小 补充书面上报材料时内未补充书面材料扣 1 分 医疗指甲级病案率≥ 95%(2分)有一次未达标扣 1 分，1医 标份丙级病历扣 1 分务 (18 分)临床路径管理符合要求 (1 分 )不符合要求或不执行扣科 1 分。 药占比符合要求 (4 分 )未达标扣 4 分财务 科 医保均费符合要求 (4 分)每超出 500 元扣 1 分医保 每减少 500 元加 1 分科 处方合格率≥ 95%(1分)未达标扣 1 分药剂 抗生素使用符合医院规定 (4 分)门诊、住院不符合规定科 各扣 2分医务麻醉药品处方合格率 100%(1分)未达标扣 1 分科 出院病人访视率（ 1 分）未达标扣 1 分 护理指基础护理合格率≥ 90%（1 分）各类统计指标有一项未 标（ 5危重患者护理合格率≥ 90%（1 分）达标扣 1 分。护 分） 急救物品完好率 100%（1 分）理 护理文书书写合格率≥ 95%（1 分）
. . .. . ***************医院 医技科室奖金分配办法（试行） 一、科室设立奖金项目：收支结余奖金、效益奖金两项 （一）收支结余奖金。以各核算单元实际发生的收入和支出为基础按月进行统计，用收支相抵后的结余，按照规定方法计算出所提奖金，收支结余奖金的计算公式为：收支结余奖金=收支结余×分配系数×考核系数。 1、收支结余奖金：主要反映科室成本核算效果，促进各科合理安排，组织收入，计划耗费，鼓励各核算单元争取多得收支结余奖金。 2、收支结余：按照规定的方法分别计算各核算单元的业务收入和相关成本。若核算结果出现收支倒挂，则当月无法计算收支结余奖，下月有结余必须是弥补上月赤字后再计算奖金。 3、分配系数：根据各专科不同的服务项目和服务容，结合科室仪器设备的拥有总值，本着同类相近的原则制定各科分配系数。 4、考核系数：常规考核侧重于医疗、护理、门诊、纪委监察等部门，其他部门采取临时报告制度，有需要奖、惩的容可即时提供奖惩依据，当月兑现，考核形式每月一次，由医务处会同相关部门综合评价，得出总分。具体考核容及分值分解见《泗洪县分金亭医院综合目标考核细则》。 （二）效益奖金。以上一年度的收入、支出平均值为基准值，按照增收和节支计算效益奖金。基准值采取“移动平均法”逐年调整和修订。效益奖金的计算公式为：效益奖金=（增收+节支）×？% 1、效益奖金：主要反映开源节流，增收节支的效果，引导各科室挖掘增收入、减成本、创效益的潜力，寻求各自的效益增长点，若既不增收也无节支，则无法计算效益奖金。效益奖金只奖不扣，运行一至两年后可再
作调整。 2、增收：以基准值为基数，超出基数部分为增收。增收部分即为计提效益奖金依据，如不增收、则没有增收的效益奖金。 3、节支：以基准值为基数，低于基数部分为节支，节支部分即为计提效益奖金依据。如不节支，则没有节支的效益奖金。 4、？%：依据增量的增加幅度，经过测算，确定增收和节支部分均按？%计提效益奖金。 二、奖金发放形式。 1、严格执行院科两级负责制，奖金发放实行医院分配到科室，科室分配到个人。科室奖金分配由科主任负总责，科室管理小组集体参与，实行管理，互相监督，坚持公开、公平、公正的工作方针。 2、取消现有奖金现金发放的模式。由计财处将当月核算奖金总额通知至各科室，科室需在三个工作日将分配明细表反馈至计财处，经院部审核后，将个人奖金发至员工。 3、科室基金由财务科专人专户统一入帐管理，科室基金提取比例不得超过5%，保留科主任的支配权和使用权。科主任基金必须用于与科室工作相关的围，且在使用过程中不得违反医院相关财务制度。 4、科室奖金分配方案必须上报并在计财处备案，科室分配时要严格按照科室制定的方案执行。对科室分配仍然搞平均主义或单纯按某一要素进行分配的科室，奖金暂缓发放。
关于下发新矿集团莱芜中心医院《临床/医技科室科教工作对标指标体系方案及细则》（试行）的通知 各科室、分院、门诊部： 为进一步规范临床及医技科教工作对标指标考核工作，广泛调动全院医务人员工作的积极性，结合医院现况，充分吸收临床、医技科室的意见，经反复研究、修改，特制定下发《新矿集团莱芜中心医院临床/医技科室科教工作对标指标细则》（试行），请认真组织学习并切实遵照执行。在试行过程中，若有修改意见，请及时反馈给我们，以便使此方案日臻完善。 一、组织领导 为了平稳有序的开展科教对标指标考核工作，医院特成立科教对标指标考核实施工作领导小组，具体组成如下： 组长：王瑞海 副组长：李守斌、李波、蔡鲁平 成员：许海涛、黄虎、谭永菊、李翠凤、李玉芹、段明洪领导小组下设科教科，负责对标指标考核实施日常工作。 考核小组负责对考核内容进行检查和核实，每月根据检查，核实结果做好总结和汇报，并进行有针对性的督促。 二、考核单元 考核单元分为临床及医技科室考核和个人考核。临床及医技科室包括各科室、分院、门诊部的内科、外科、妇产科、儿科、五官科、麻醉科、皮肤科、康复科、ICU、急诊科、药剂科、检
验科、超声科、放射科、CT、MRI、心电图、病理科；个人考核包括全院所有临床及医技人员（退休返聘人员、进修规培人员及产假人员除外）。 三、考核内容： 主要为科室和个人科教绩效项目。科室对标指标包括科内科教记录、三基培训、临床带教、会议出席等项目的指标。个人“对标突破年”对标指标考核包括完成授课/听课情况、继续教育、三基考核、执业考试、科内带教等项目的指标。 四、考核办法 (一)考核周期。年度考核于次年元月5－20日（遇节假日顺延）前完成，考核结果在25日之前进行公布。 （二）考核项。科室考核项分为临床科室和医技科室，个人考核项分为无证住院医师、中级职称以下有证的执业医师医技人员、中级职称以上（含中级）且3年以内的临床医技人员、中级3年以上（含3年）的临床医技人员。每一个考核项由相应的测评指标组成，对不同的考核对象、不同考核期间采用不同的考核项、不同的指标。考核主体分为直接领导考核、直接下级考核、同级人员考核，不同的考核项对应不同的考核主体。 （三）考核分数实行百分制考核 对科室、个人科教绩效实行总分百分制考核，科室占总绩效分的20%，个人占总绩效分的80%。 五、相关要求 1.科教科对于不同的考核单元和对象要建立科室科教考核档
医院各科室综合目标考核办法 医院各科室综合目标考核办法 为了适应我院快速发展的需要，深化我院内部分配和人事制度改革，探索我院职能科室管理的新路子，建立行政职能科室的约束与激励机制，现将行政职能科室的考核纳入医院综合目标考核体系，充分调动职能科室人员的积极性，打造一支战斗力突出的行政管理队伍，特制定本方案。 指导思想： 以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，紧紧围绕市卫生局人事制度和分配制度改革的总体部署，坚持“效率优先、兼顾公平”和“重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜”的方向，遵循有利于调动行政职能科室人员（特别是职能中层）的工作积极性；有利于提高机关工作效能；有利于促进人事和分配制度改革的原则，加大行政职能科室的考核力度，合理拉开职能科室人员奖金档次，建立行政职能科室综合目标考核体系。 考核方法： 一、成立考核小组： 组长： 副组长： 成员：人事科院办党办 考核办公室设在人事科 二、考核时间
1、医院正职为年终一次性考核，考核时间为次年的1—2月份； 2、院级领导副职为每季度考核与年度考核相结合，季度考核时间为下一季度首月的上旬； 3、行政职能科室中层为月度考核，考核时间为次月的上旬； 4、行政职能科室一般工作人员为月度考核，考核时间为次月的上旬。 三、考核方式 1、考核院领导正职 医院正职每年接受卫生局及医院考核小组考核，考核实行百分制，卫生局考核及医院考核小组考核各占50%。 卫生局考核依据年初卫生局制定的《20xx年度综合目标考核》，年终医院考核在全市前两位的记满分；前5名的记45分；5名以后的不记分。 医院考核小组考核依据下表进行。其中工作目标考核占45分，与副职领导工作考评情况挂钩占5分。 医院考核小组考核院领导正职表季度考核：每季度接受医院正职及医院考核小组考核，考核实行百分制，正职考核及医院考核小组考核各占50%。 医院正职考核依据副职平常工作给分。 医院考核小组考核德能勤绩廉占10分（作为每位副职院领导的公共考核项目统一考核，由医院考核小组发放问卷走访调查其所分管部门或科室负责人及工作人员）；工作目标任务占30分（根据分管工
科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核部门： 考核人签名： 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分原因 扣分 科室管理 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次 扣2分。 2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。 3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考 核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。 4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣 2分。 5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。 6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。 7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2 分。 8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。 9、不配合各级检查，每次扣2分。 10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。 11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。 12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。 13、根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。 基本医疗 技术指标 1、入、出院诊断符合率≥95% 2、手术前后诊断符合率≥90% 3、平均住院日≤10天 4、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%) 6、危重病人抢救成功率≥80% 7、治愈好转率≥90% 8、临床主要诊断 与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方合格率100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。
临床科室主任考核细则（总分100分） 年 月 项 目 基本要求 主要内容 标 准分 考核方法 扣分标准 一票否决 廉洁自律 本人或本科室有收受红包、回扣等行为发生 行风办 查实后予以否决 医疗安全 科内有定性为一、二级负完全或主要责任的医疗事故发生 医务部 医学会鉴定结果下达后予以否决 科室管 理（25）分 台账资料 疑难病历讨论、死亡病历讨论 医务部 每月至少一次疑难病历讨论，每一例死亡病人均要有讨论，查记录。 医疗安全及经营质量 每月一次对科室医疗安全形势及业务经营状况分析总结 2 医务部 未组织学习扣2分 广州医保 医保、公医相关工作要求的落实。（参保人的住院费用的人次平均自费率不得超过10%。普通住院医疗费用记账报销：职保标准为4500元/人次；城保标准：3300元/人次。生育住院：职保，顺产3900元/人次，剖宫产4550元/人次；） 5 医务部 未及时反馈参保人转诊转院信息，扣1分/例； 未及时反馈参保人二次返院情况，扣1分/例，未能及时通知参保人进行入院医保信息登记， 扣0.5分/分。未能把参保人医保资料归档（病历）扣0.5分/例；全院目标控制下，未能严格控制参保人的医疗记账费用，人均记账费用与上个月相比，每增高1%,扣0.1分；自费用率超标准的，每超1%扣0.1分。 外出请假制度 严格执行请假制度，科主任休假1天以上离开花都，需到医务科备案。 2 医务部 未到医务科备案的扣1分/次 。 出院病人随访 要求主管医生3天内对出院病人进行随访并登记 5 医务部 漏1人次扣0.1分
5S现场管理有组织，成效显著5S管理是医院现场管理的一项基本方式， 即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自 律。目的是通过改变整体环境面貌，促使每 位员工成为有修养的人。 5质控办 要求科内成立5S现场管理小组，每天开展自查 自评自纠见《医院现场5S活动实施方案》。未 按要求落实每次扣1分，不落实扣3分。 信息传达按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、 落实，信息传达及时准确，及时掌握科内人 员的思想动态 4办公室 迟到、缺席（参加急诊手术及急诊抢救和履行 请假手续者除外）、会议后1－3天内必须传达 到位，有时限要求的即时传达到位。未传达每 次扣2分，不及时传达或传达不到位每次扣1 分。 医院网站、院刊投稿加强对科室对健康宣教，科室开展新技术、 新项目、特色诊疗项目、好人好事、先进事 迹等的宣传 宣传办每投稿一篇加1分 医疗质量（50分）科主任是科室医疗质 量管理第一责任人。 建立健全科室质量管 理小组、职能明确 科主任全面负责本科室医疗质量管理工 作；建立健全科室质量管理小组，职责明 确，有工作计划与工作总结、适用的制度 与规范；每月开展质量自查与教育活动， 定期监测、分析质量与安全指标的变化趋 势，定期活动。 10 质控办：查活动记录， 了解科主任抓医疗质量 管理的方法、措施及落 实情况 无质量管理小组扣3分；不按时活动扣2分； 科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医 疗问题不及时处理扣1分 诊疗操作规范执行制定并严格执行本专业诊疗操作规范 4 医务部统计和现场检查 对照各科操作规范，发现一起违反操作规范 扣1分，出现不良后果扣4分 临床路径与单病种管 理 1、科室临床路径与单病种实施小组履行职 责； 2、符合标准的患者入组率≥80%，完成率≥ 70%； 3、科内开展变异监测，有变异分析记录； 4、定期统计分析进入临床路径患者平均住 院日、住院费用、药品费用、出院30天 内再住院率、非预期再手术率、并发症与 合并症、死亡率等质量与安全指标。 5、定期对执行临床路径管理相关的医务 人员和患者满意度调查。 6、总结分析影响病种实施临床路径的因 素,不断完善和改进路径标准 5 医务部统计和现场检查一项不符合扣2分 核心制度落实首诊负责，专科诊疗 4 行风办：病人投诉，门 诊科室举报 推诿或拒收病人，违反专科诊疗制度发生一 起扣2分
临床科室 医疗质量管理与持续改进 记录本 （2013年） 科室： 填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职 质控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。 3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及质量控 制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗 质量控制重点内容。 5、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查1-2次，并做好记 录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 6、每季度对科室质量控制情况进行认真总结，填写医疗质量控制 总结，科主任签字。 7、本记录本相关表格内容可以手写，也可在计算机中录入，打印 后粘贴在相应位置。 科室医疗质量控制小组工作职责
1、在科主任的领导和医院质控科的指导下，负责本科室医疗质量 控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申 请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 3、对执行各项核心制度情况进行检查。 4、对各项护理制度执行情况进行检查。 5、对检查中发现的问题及时记录提出改进意见。 6、定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需 要改进的内容提出整改意见并督促落实。 7、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。结合 本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 8、定期向医院质控科反馈本科室质控工作情况，对违犯医疗规章 制度及操作规程造成后果的事件以书面材料形式及时上报。 9、参加医疗质控会议，反应问题，提出整改建议和改进措施。科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量控制小组成员名单：
XX人民医院综合目标责任考核方案 一、总则 以邓小平理论和党的十五大精神为指导，以江泽民同志提出的“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热情、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的行业风尚为目标，牢固树立“全心全意为人民服务”的宗旨，坚持“以病人为中心”的服务观点，确立“如果没有了病人，就没有了我们的工作”这一服务理念，通过对“德、能、勤、绩”的综合考核，激发全体职工的竞争、求生、责任意识，从而唤起职工的紧迫感，激发职工的责任感，增强职工的使命感。 二、考核内容 考德（20%）、考勤（20%）、考质（30%）、考绩（30%）四个方面。前三项主要考核职工的医德医风、满意服务、爱岗敬业、劳动纪律、岗位职责、医疗质量、业务技能等方面的内容，占总分的70%，虽有考核占分比例，如涉及违章违纪违反医疗安全管理规定的，可不受比例限制，亦不局限于从浮动津贴中扣除，直至追究行政、纪律等方面的处罚，考绩主要考核职工的工作实绩，根据医院的总体规划目标，责任到有关科室有关个人，共同实施医院的总体目标，确保全年工作任务的如期完成。 （一）考德
1、认真履行纠风责任状，兑现医院向社会做出的承诺，做到有诺必依、违诺必究，如有违反责任状条款除考德部分不得分外，还要按规定追究责任。扣除当月当季浮动津贴，直至降薪降聘。 2认真执行医院的满意服务实施方案（见方案内容），为病人提供满意的服务态度、服务氛围、服务环境、服务质量、服务程序、服务收费，如有违者，按《处罚细则》一、二、三条款执行，在浮动津贴中扣除，直至从工资中扣除。 3、认真落实市卫生局《一次申告待岗制》和市委市府办《人事分配制度改革》方案文件精神，如涉及一次申告待岗制条款，按一次待岗处理，如涉及三考末位待岗及医疗纠纷条款的，按待岗或下岗处理。 4、严格执行医院制订的《违章违纪违反医疗安全管理规定处罚细则》，并按该细则的有关条款进行考核，设计出发的从浮动津贴中扣除。 5、重申首院首科首诊负责制，严禁推诿病人，如有发现，每次扣50分，病人有意见，因此而不愿住院的扣除当月浮动津贴，如病人意见较大、反响较大的按待岗处理，直至下岗。 6、严格执行计划生育条例，凭证生育、凭证人流、凭证取环、凭证引产，不得违法作性别鉴别，违者按计生有关条例处罚，直至追究行政或刑事责任，所涉经济处罚的，从浮动津贴或工资中扣除，认真做好各种记录登记，有证的登记准生证号，无证的登记身份证号，比如助产技术、母乳喂养等均要详细登记，漏一人次扣20元。
. 医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组提问质控小组成员 2 人：介绍质量 医疗质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规自查情况；查质控手册、科主任手册； 6 织与管理章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分； 存在问题有改进措施和意见。无记录每本手册扣 2 分。 无书面检查操作规程、常规 ,每项扣 2 技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查 4 项操作，每违规操作一 项扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每仪器使用、 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 次扣 1 分，仪器处于临用状态，有 5 保养工作 一台仪器不处于临用状态扣2 分。 医急会诊 10 分钟内到位，普通会诊48 小时内到位，现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不会诊制度 6 疗各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时到位一人一次扣 2 分，因会诊
考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规不及时影响病人诊治不得分。 章 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，值班制度 6 制 工作，并做好相关记录。未履行职责一人一次扣 2 分。 度 查差错登记本，如差错未登记或未上 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 头处理不及时扣 4 分，不配合医务医疗安全制度10 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 部处理医疗纠纷一起扣 4 分。小差 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部 错每起扣分，大差错、医疗事故每起 处理，杜绝医疗事故的发生。 扣分。 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资医疗沟通工作 6 见，积极解决问题，并提出改进措施。料不得分 ,工作不到位扣 1 分/ 次。 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全 检验检查资料管理 5 图片等）保管（存）完好，便于查询。扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。
1、根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》建立建全各种工作制度，要求各级工作人员了解和掌握，临床输血管理委员会授权各部门或科室定期对临床用血情况进行质量检查，检查结果纳入医疗质量管报，定期公布。 2、各用血科室输血管理员每月负责对本科室医师临床用血情况进行考核、评价，针对存在的问题进行分析，制定整改措施，考核结果与医师个人业绩考核挂钩。 3、输血科负责临床使用全血、成份血的审核和发放，以年度为单位制定临床用血计划、临床成份输血目标，每月、每季度、每年对临床用血情况进行统计分析并上报输血管理委员会。 4、医务处定期按科室随机抽取输血病历，对成份输血情况、输血符合率、输血前评价及输血后疗效评价、大量输血等进行分析、分析结果全院公示，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。 5、临床输血管理委员会定期对临床输血工作进行监督检查，检查结果计入科室和用于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者取消申请用血资格，由医务处和所在科室负责对其进行相关培训，经考试合格后重新获取用血权限。 6、开展临床输血的教育和培训，每年组织《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规的培训，对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征，各种成份血的作用和适应症的掌握情况，考试成绩计入医务人员年度考评。 7、全院年度成份血使用率>98%，输血适应症合格率>90%。 8、考核项目、考核内容、考核办法、考核标准见附件。
临床输血管理考核标准
临床输血管理检查表单
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蒲县中医医院临床科室质量考核标准及指标、考评办法（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）项目分值考评标准及指标考评方法一、管理工作目标（30分） 医疗质量组织 与管理3 1、科内有医疗质量质控小组 （≥3人）科主任为第一负责人； 提问科室成员。无组织扣3 分。 4 2、每月一次医疗质量自查（医 疗规章、工作质量、医疗安全）， 自查结果有记录、对存在的问题 有持续改进措施和意见，有落实 结果记录。 查自查记录，及整改措施及 结果。 未开展自查工作扣3分，无 记录扣2分，记录不全扣2 分。 医疗规章制度 科 室 核 心 制 度 7 首诊负责制度、三级医师查房制 度、会诊制度、分级护理制度、 值班和交接班制度、疑难病例讨 论制度、急危重患者抢救制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制 度、查对制度、手术安全核查制 度、手术分级管理制度、新技术 和新项目准入制度、危急值报告 制度、病历管理制度、抗菌药物 分级管理制度、临床用血审核制 度 查制度，无制度扣5分，不 完善扣3分。 提问科室成员。知晓率 ≤60，扣3分。 科 室 管 理 记 录 首 诊 负 责 制 度 6 落实“首诊医师负责制”，首诊 医师不得以任何理由推诿或拒 绝诊治患者，如患者病情属他科 疾患，应介绍患者到他科就诊， 在未确诊接受科室前，首诊医师 要对患者全面负责。 1、未执行“首诊医师负责 制”，首诊医师拒绝诊治患 者或推诿患者现象，每发现 1人次扣0.5分。2、对疑难、 危重病例或病情涉及多学 科的患者，首诊医师未按有 关规定诊治或进行会诊，每 发现1人次扣0.5分。3、 未按规定做好登记，每发现 1人次扣0.5分。 会诊 制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会 诊根据要求按时到位，并做好相 关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉 意见，不及时到位一人一次 扣2分，因会诊不及时影响 病人诊治不得分。
考核内容 评分方法及评分说明 扣分 1、工作人员仪表得当、着装整洁。 院办通过抽查或集中检查，着装不整洁扣 1分。在医疗中发现穿响底鞋、带戒指、 化浓妆每人次扣1分。 2、语言文明、规范，态度和谒。 院办通过抽查或集中检查，违反者每人次扣 1分。 3、环境整洁（含地面、四壁、窗户、桌面等）无灰尘，物品摆 院办通过抽查或集中检查，违反者每次扣 2分。 放整齐。 4、上班不迟到、不早退、不脱岗、认真履行请、消假手续。出 院办通过抽查或集中检查， 有违纪情况的除按规定处罚外， 发现该出勤而不在岗者每 勤率在98 %以上。 人次扣1分，迟到每人次扣 0.5分。没履行请假手续的扣 2分。 5、认真完成医院布置的各项任务。 院办通过抽查或集中检查，发现每项没完成扣 1分。 6、工作人员之间加强团结，无不团结现象。 由院办检查，发现一次不团结现象扣 1分。 7、有安全工作措施，做好防火、防盗、防事故工作。 由后勤部门抽查或集中检查，发现一个安全隐患扣 1分。 8、各级各类人员佩戴胸卡上岗。 院办通过抽查或集中检查，无胸牌每人次扣 0.5分。 各科室通用考核标准 合计 项目 医 德 医 风
9、严格遵守医德规范。 院办通过抽查或集中检查，查实收受红包、吃请、推诿病人等违反医德规范除按规定 处罚外，每次扣2分。 10、坚业务学习，并有记录。有讲课计划，每月业务学习及讲 由医疗安全管理委员会查记录本、教案或讲稿。无计划扣 1分，无记录扣1分，无 课不少于2次。 教案或讲稿扣0.5分。 11、科内质控管理与控制：①建立相应的制度，② 组织落实专 查质控登记本，无制度扣 1分，无专人负责扣1分，无质检活动扣1分，检查无记 人负责，③每月定期进行质检活动并有检查记录，④有改进措 施。 录扣1分，没有改进措施扣 1分。 12、积极参加医院的各类会议并做好记录。 由办公室及相关科室点名或检查，无故不参加每人次扣 1分，无记录扣0.5分。 13、注重医疗安全，杜绝医疗纠纷和事故的发生。 医疗安全管理委员会检查，参阅信访登记、病人投诉记录和医疗鉴定。每出现一次医 疗纠纷扣1分，每出现一次医疗差错扣 2分，每发生一起医疗事故扣 10分，发生二 级甲等以上医疗事故取消当年科室评先资格。 14、严格执行交接班及值班制度，并有详细记录。 由医疗安全管理委员会和护理部查科室医生、 护士交接班、值班记录，无交接班、值 班记录扣1分，交接班、值班记录不详细或有缺陷扣 0.5分。 科 室 建 设