急诊医学发展与存在的问题
急诊医学经过20年的历验，正逐步走向成熟。
急诊医学是研究急性病、慢性病急性发作、急性伤害和急性中毒的诊治的学科，它是一门新兴的边缘学科或跨科的学科，是医学的第二十三个专门学科。从1979年它被国际上公认为独立的学科至今只有20余年的历史。而在我国，国家卫生部联合人事部1995年7月才正式批准急诊医学为一门独立的临床学科。
急诊医学最早起源于美国，它的历史可以追述到美国南北战争时期，战争中对伤员有组织的战场救护和转运是急诊医学发展的源头。其真正雏形的形成则始于十九世纪五十年代后期。在朝鲜和越南战争中，战地医生们认识到战场救护的组织和技术也可以用于和平时期的医院，以挽救更多患者的生命。他们认为疾病和创伤的及时分拣、以及在最初几分钟时间内的及时处理是非常重要的。
六十年代早期，美国急诊救护的发展非常不协调。很多紧急救护都是由设备不齐全的、仅有护理人员工作的“急诊室”来完成的，在需要的时候才电话通知其他科室的实习医生或值班医生将患者收入院治疗。（目前在我国还有基层医院仍处于这一阶段。）
六十年代中期，虽然一部分州开始要求州立医院提供急诊服务，但很多需要紧急救护的患者仍是被灵柩车送到“急诊室”，因为当时还没有救护车，灵柩车是唯一可以让患者平躺的运输工具。虽然当时已开始用热气球转运伤员，但真正的院前急救还不存在，因为灵柩车上没有任何救护的设备，患者只有到达医院后才能获得治疗。
医学的发展、高级诊疗设备的出现、以及公众对急救服务的需求的增长是急诊医学进步的原动力。人们越来越多的认识到急救服务需要与其他学科不同的技能技术。医院开始调集其他各科的医生到“急诊室”工作，以加强救护服务的力度，并开始提供24小时服务。这是急诊医学历史上的一大进步。但是从各科调来的医生缺乏专门的培训和继续教育，尤其是没有
对热爱急诊医学的年轻医生的培训计划。因此，美国在1968年成立了急诊医生学会――一个旨在教育和培训急诊医生为公立医院提供高质量的急诊医疗服务的机构。1970年该学会制定了一套以实践为基础的急诊住院医生培训课程计划和继续教育计划。为了让大家认识到急诊医学的独立性，该学会在1975年推行了急诊医生资格认证考试。
经过不懈的努力，急诊医学终于在1979年被美国医学会和美国医疗专科协会正式认定为第23门独立的学科。
在我国，国家卫生部联合人事部1995年7月才正式批准急诊医学为一门独立的临床学科，并被确认为二级学科，与内、外、妇、儿等科并驾齐驱，急诊医学这才真正走上的发展的道路。急诊医学从无到有体现了现代化医院的发展方向，体现了现代整体医疗技术水平的发展方向，也体现了现代整体医疗技术水平的进步程度。这一门学科的兴起既丰富了医学科学，又造福于病人，特别是急、危、重症病人。它的成长应该引起社会的广泛关注。
急诊医学是一门崭新的科学，它从诞生到现在，经历了20多年的风雨和考验，正一步一步走向成熟。
在美国，为了确保所有需要急救的人都可以获得急诊医疗服务，美国国会在1985年通过了《急诊医疗处理和劳工法案》。该法案要求急诊科确保每一个到达急诊科的患者都可以获得检查和处理，不管他们有没有能力支付费用，有没有医疗保险的支持。目前，美国在急诊医疗上的支出占全部医疗保健支出的1.9%。全美有急诊科的医院共4740所，有急诊医生32000多人，他们是美国健康安全网最重要的组成部分之一。1988年到1996年期间每年所接待的就诊人次从8130万增加到9310万，而现在已突破1亿大关。前来就诊的患者不管是贫穷还是富裕，是儿童还是成人，是有保险还是没有保险，都可以享受同等水准的急诊医疗服务，尤其对于那些没有医疗保险的患者，急诊科是他们获得医疗服务的唯一途径，他们当中有90%的住院患者都是通过急诊科入院的。由此可见急诊科与其他医学专科相比具有更强的公益性和福利性。同时，这种公益性和福利性还体现在对公众的健康教育方面。比如，酒精中毒正成为日益严重的社会问题，急诊病人就诊通常是对酒精滥用预防的最佳“教育时刻”，只需投入很少的时间进行简短的干预和教育就能收到良好的效果，减少中毒和将来的其他医疗费用。这种教育的持续进行也是急诊医生和医院对患者的人文关怀的最佳体现。
急诊科医生在工作中最大的挑战就是与时间赛跑。“时间就是生命”在急诊科得到了最充分的体现。在美国，从患者到达急诊科开始，每一个时间都有明确的记录，包括到达时间、等待时间、开始看医生时间、诊断和治疗时间、处理结束时间、决定病人住院时间、等待住院床位时间、离开时间、接待病人时间、总急诊科时间。
目前，国际上非常重视住院医生的教育，急诊专科医生在获得执业资格之前，必须经过医学院毕业之后3～4年的住院医生培训。住院医生培训计划提供了正式的培训和直接而广泛的经验传授，它包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科学和
产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有950名住院医生通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医生提供各职业阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。同时，由于急诊危重病人的逐年增加，所以对各项危重病抢救技术的掌握必将成为急诊住院医生的特长，这就要求他们加强学习，掌握最新的医学进展，因此美国急诊医生学会还要求其会员每3年必须接受150学时的继续教育。继续教育的题目包括：环境急诊医学、心肺复苏、气道管理、高级生命支持、中毒控制和管理、急诊管理等。随着循证医学的发展，任何临床决策都应该建立在科学的依据上，急诊同样不例外。急诊的住院医师也应该加强这方面的继续教育，培养循证的意识。
除了医疗和教育，科研也将成为急诊科新的特色。传统的建立在研究者自身兴趣上的科研可能将慢慢改变。现在通常是由一些医药公司来赞助实验，但是随着医疗改革的进行，竞争的激烈，这些公司必将采取成本抑制，一旦他们的利益减低，那么他们在科研上的投入必将减少。这样基础研究可能会大大减少，所有的研究都必须建立在对病人的诊断治疗和处理的基础上，而急诊科就很容易开展这些研究，因为急诊的病源丰富，使得其在短时间内相对容易地纳入大量的病人。但由于患者病情的发展和治疗上的延续性，使得急诊医生必须和其它临床科室共同合作来完成各项研究。
同时，随着人口年龄结构发生变化、人群健康意识的提高和一些新的可供选择方法的出现，将大大影响公共健康和急诊医学的相互作用。人口年龄结构变化必将引起急诊疾病谱的改变，无赡养老龄人口增加必将影响社会服务需求。所以美国急诊医师协会（ACEP）认为将来急诊医学和公共健康的合作既是一个重要的挑战又是改善人群生活质量的良机，同时还可以降低患病和死亡率。
在电子技术飞速发展的今天，信息技术和远程医疗已逐步进入急诊科的工作中。与在其他科室的功能相似，信息技术和远程医疗可以帮助制定医疗决策、传输患者相关信息、及时协助管理患者等等。在郊区、农村和边远地区，急诊科尤其是大型附属医院的急诊科可能会处于24小时远程会诊的第一线位置，因此远程医疗的发展更具有实际意义，因为这些地方的工作环境相对较差、收入相对较低，急诊医生的数量往往难于满足急诊医疗市场的需求。预计到2020年时，远程医疗可以得到广泛的应用。
美国急诊医生学会还认为，急诊医生的健康是他们能够长期成功担任急诊工作的前提。他们的健康在很大程度上受到轮班制的影响，这种影响具有累加效应，而且这也是急诊医生放弃这个职业的最重要的原因。因此该学会建议轮班制度的安排应尽可能符合人的生物节律，推荐在一个较长的时期内专职上夜班和三班制的排班方式；避免在连续数天内上班时间过长，每一班的工作时间应小于12小时，并且在轮班的过程中应规律的安排24小时休息；将夜班医生的日间工作量降到最低；在排班的时候还应该考虑到急诊科的工作量、患者病情的严重程度以及医生的人数情况。
为了确保给公众提供高质量的急诊医疗服务，美国急诊医生学会还规定了急诊医生的权利和义务。急诊医生的义务包括：必须在任何时候都以及时和安全的方式接待就诊患者；对于来自其他科室的患者，急诊医生也必须给予充足的急诊医疗服务；为了保证24小时及时有效的服务，医院的急诊救护反应计划和反应小组不能依赖于某一位医生或某个个人；急诊医生在处理患者时必须遵循当时的医疗原则；必须通过自我教育和继续教育不断获得心得知识和技能；急诊医生的言行举止必须符合一定的规范；必须熟知急诊医疗相关的法令和规定等。急诊医生的权利包括：在处理院内其他专科的患者时应该得到充足的法律保护；在行使急诊医疗决策权时，不应受到除法律、法规和规章制度之外的其他限制；急诊医生有权享有足够的人力支持和充足的设备支持，为患者提供高质量的服务；急诊医生有权根据其职称、承当风险大小、工龄、工作量获得补偿和报酬等。
我国的急诊医学与发达国家相比，起步较晚，发展尚不平衡，技术力量和设备还较落后，尤其是基层医疗单位差距更为明显。随着急危重病人的逐年增加，各级部门和医院都重视和加大了急诊医学的研究力度，出台了一些重点建设项目和发展目标。1995年7月，卫生部正式将急诊医学定为二级学科，与内、外、妇、儿、神经、精神、麻醉等学科同级，将急诊科设立为一级科室，直属院长领导，并且要求急诊科至少要建立一个综合抢救室和一个至少有四张床以上的设备配套齐全的EICU，以及一个急诊手术室。2000年，医政司拨款7000万元以加强部属、部管的大型医院的急诊科建设。有识之士已经看到国外在急诊医学领域发展较快，研究的成果突出，急诊急救技术较为规范和系统，已实现信息化网络管理、高技术系统指挥，形成了一个特殊的医疗救护体系，大幅度提高了急诊急救水平，保持了较高的救治成功率。我们必须要借鉴和学习国外的成功经验，使我国的急诊医学与国际接轨。
我们已经在此方面作了有益的尝试，有了明确的发展方向。
随着医院领导在管理上对急诊科日渐重视，科室的建设也将日趋完善。
1）医院投入加大
在医院对各科室的投入中，急诊科占的比例越来越大。各大中医院的急诊科除诊断室以外，还逐步设立了抢救室、观察室、监护室和急诊手术室等配套部门，并开始配置手术室全套装置、监护仪、呼吸机、床旁B超、X光机甚至CT等先进医疗仪器设备。例如中国医科大学附属医院的急诊科就拥有急诊超声室全年365天、全天24小时开放，急诊中毒实验室可定性定量检测常见毒药物中毒，中毒咨询室能够随时提供诊治信息服务，并免费面向社会公众咨询，急诊科还可自行进行血气分析。浙江大学附二院还将开展直升飞机救护服务，2年后还将建成5800平方米的新急诊大楼，设立20张床位的现代化的大型急诊监护中心，100张床位的急诊病房，全部床位均配置基本的监测仪器，还将成立急诊微创介入中心及内镜中心，配置DSA、脑室镜、腹腔镜、胸腔镜、纤支镜、纤维胃镜等。
2）科室设置的改进
彻底抛弃“专科急诊”，采用大专科急诊的工作方式。因为在实际工作中专科急诊已越来越多的表现出其不足：成本高、总体急症处置质量较低、工作效率低、不利于管理、不利于后期发展等。采用大专科的方式可以更好的执行首诊负责制，减少推委病人的现象。我院急诊科也正在想这个方向努力。
设立急诊手术室，开展急诊手术治疗，提高创伤患者的救治成功率。创伤患者在急诊患者中占有很大比例。据统计因多发伤而死亡的伤员，50％死于创伤现场，30％死于创伤早期，20％死于创伤后期并发症，这表明创伤早期处理在降低伤员死亡率方面大有文章可做。我们有这样的经验和教训，一些来院的创伤患者常常是在各种各样的会诊、检查、搬运、甚至推诿的过程中，因损失掉宝贵的时间而加重病情，甚至导致死亡。因此，设立急诊手术室，开展急诊科手术治疗的意义就在于：(1)能减少死亡和并发症的发生率，为病人及时提供“黄金一小时”有效的抢救服务，缩短住院时间，并在此基础上减轻社会及患者的经济负担。(2)可有效减少相互推诿的现象和医疗纠纷。(3)有利于急诊科医师队伍的稳定和发展，使之成为切实有效的灾害医学的战略后备力量。(4)有利于医院声誉和医疗水平的提高。例如，浙江大学附二院急诊科就是这样，他们将设立7个标准化手术室，使复苏、抢救、手术、监护均在急诊科进行，整个运转程序环环紧扣，使多发伤的死亡率由传统治疗的14.3％降至8.4％，而平均住院日由27.4天±8.9天降至15.2±8.1天。
设立急诊抢救室和急诊ICU（EICU），提高生命维护质量。急诊病人中，重症患者也占有相当比例，其中有的病情复杂，可有多个器官同时受累，甚至出现多器官功能衰竭；同时，随着急诊科救治手术的开展，围手术期危重病人也会不断增多。因此，提高患者生命的维护质量，无疑是急诊救治中的重要环节之一。设立急诊抢救室，维持病人的基本生命体征，建立各种通道，为使病人进入急诊手术室或EICU做好铺垫；设立急诊ICU（EICU），对病人进行各种监护和进一步生命支持。毫无疑问，这必将大大提高生命维护的质量，挽救更多病人的生命。
3）急诊队伍的加强
许多医院已经认识到学校的一次性教育完全不能满足急诊工作的需要，他们开始采取各种继续教育、培训班、学习班、学术交流会等对现有的急诊医学从业人员进行系统的培训提高和知识更新；并对急诊科的年轻医生进行正规培训，有计划的将急诊人员培养为全科医生；另外，还加强国内外同行间及与其他相关学科的交流合作，力图改变急诊医生急救知识滞后的现状。有的高等医学院校还开设了急诊医学课程，对医学生进行初步的教育，重视院前急救人才的培养，并逐步开展和扩大研究生教育，培养称职的急诊医学硕士和博士以及急诊医学专职护士。同时，华西急诊科也开始了全新的、正式的“规范化住院医师培训”。
总之，急诊医学是一门新兴的、充满活力与希望的学科，拯救生命、对抗伤痛，这是一个速度与激情的学科，是一个同学们可以大展身手、大有作为的广阔天地，虽然当前我国的急诊医学建设还存在着这样、那样的问题，但是我深信，在我们的共同努力之下，中国的急诊医学必将有一个辉煌的明天！
课程名称临床医学概论 授课 单元 第二章急诊医学 教师姓名谢申浩职称无 所属 部系 医技教研室无 教学层次中专□大专■本科□ 本章学 时 10学时 教学方式多媒体理论教学 授课 时间 主要内容： 1、呼吸心跳骤停 2、昏迷 3、休克 4、急性呼吸衰竭 5、急性呼吸窘迫综合症 6、MODS 7、挤压综合征8、有机磷中毒 9、急性CO中毒10、急性镇静催眠药中毒 11、中暑12、毒蛇咬伤 13、烧伤 目的与要求： 1、掌握呼吸心跳骤停、昏迷、休克、有机磷中毒、CO中毒、中暑、烧伤等急症的诊断和处理方法； 2、熟悉呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、MODS、挤压综合征、镇静催眠药中毒、毒蛇咬伤的诊断和处理； 3、了解了解各型急症的病因、病理生理和发病机制等。 重点与难点： 1、呼吸心跳骤停的诊断（难）和及时处理（重）； 2、昏迷的分度（重、难）； 3、休克的分类（重），其发生的病理生理过程（重），休克的临床表现（难、重）与治疗（重）； 4、呼吸衰竭的分类（重），治疗（难）； 5、ARDS的主要病理生理改变（重）； 6、挤压综合征的主要临床特征（难），酸中毒和高钾血症的紧急处理（重）； 7、有机磷中毒的临床表现分类（重、难），血胆碱酯酶活性测定的分类（重），治疗（难）； 8、急性CO中毒发生的场所，分度（重）及各度的特点； 9、镇静催眠药的种类，； 10、中暑发生的环境特征（重），什么叫热射病，及热射病的特征（重）； 11、毒蛇毒液的分类（重），两种毒液各自的主要作用（难），毒蛇咬伤后的正确处理（重）； 12、烧伤程度的评估及分度（包括面积和深度）（难、重），补液方法（难）；
教学内容提要教学方法分配学时 第一节呼吸心跳骤停 病因（系统性疾病引起、或突发事件） 病理生理（缺氧、酸中毒、CO2储留、再灌注损伤） 临床表现（五点） 心电图检查及其他实验室检查 诊断（要求快速） 治疗（基本生命支持的A、B、C原则，进一步支持的D、E、F原则） 第二节昏迷 病因 发病机制（中枢神经系统与昏迷相关的部位）临床表现（浅、中、深分度的判定标准） 实验室检查及辅助检查 诊断 昏迷病人低急救盒处理 第三节休克 分类和病因（5大类） 病理生理（分期：微循环收缩期、微循环扩张期、微循环衰竭） 临床表现（休克代偿期、休克抑制期） 实验室检查及辅助检查（血常规、血气分析、肾功能、心电图） 诊断 治疗（检测生命体征、扩容、血管活性药物的运用） 第四节呼吸衰竭 病因（分通气受阻和非弥散功能障碍两类） 病理生理 临床表现（呼吸系统表现：呼吸困难、三凹征；缺氧表现；高碳酸血症） 实验室检查（血气分析、肝肾功能） 治疗 第五节ARDS 病因（分直接和间接两种） 病理生理（特征性改变：漏出性肺水肿）板书+PPT讲授 板书+PPT讲授 板书+PPT讲授 板书+PPT讲授 45 ' 30 ' 45 ' 45 '
胸外科教案 题目：食管癌 教师：国建飞 学时：2学时 教学目的：1.熟悉食管癌的病理、临床表现、诊断方法和治疗原则。 2.了解食管癌与良性疾患的鉴别。 教学内容：1.食管癌的流行病学。 2.食管癌的病理：重点讲述中晚期食管癌的病理分型，一 般讲述分期。 3.食管癌的诊断：重点讲述早期诊断的意义和诊断方法。 4.食管癌治疗原则和方法。 教具：第七版外科学教材、PowerPoint课件。
教学内容： 一、流行病学----10分钟（通过分布地图加深印象） 我国是食管癌高发区；占各部位癌死亡的第2位，仅次于胃癌。国外：亚非拉高发；国内：河南、河北、山西、福建、山东、广东、湖北、陕西、安徽高发区。最高的是河北省邯郸市磁县(303.37/10 万)和河南安阳林县(149.19/10 万)。-----约4分钟 确切病因不详，认为食管粘膜反复损伤修复导致癌变。因素：化学、生物性、缺乏微量元素等-----约5分钟 二：病理：----10分钟（通过图表及典型影响学照片） 早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。----补充内容一般了解，约2分钟中晚期食管癌分为髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层及全周，腔内外生长切面灰白色，最常见（60%）；蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状蘑菇样向腔内突起，边界清楚；溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，边界清楚，深入肌层，向管壁外生长；缩窄型（硬化型）：环形生长，累及全部周径，狭窄上方食管扩张，肿瘤呈环形或短管形环形狭窄；腔内型：癌肿呈息肉样向食管腔内突出。----重点内容，约7分钟，让学生掌握各分型特点扩散途径：①食管壁内扩散粘膜下淋巴管网及区域淋巴结，②直接扩散穿透肌层外膜侵及邻近器官，局部转移：③淋巴转移，最主要途径，④血运转移，发生较晚。----一般讲述，约2分钟，联系肿瘤总论内容 三：分期----20分钟 1.国内----约5分钟，一般了解 早期0 原位癌 Ⅰ小于3cm 只侵及粘膜下层 中期Ⅱ3-5cm 只侵及部分肌层 Ⅲ大于5cm 侵及肌全层或外侵局部淋巴结转移 晚期Ⅳ大于5cm 有明显外侵远处转移 2.国际TNM分期----约15分钟，重点内容之一 T1-4 N0-1 M0-1 重点讲授其规律及特点，如N1则分期ⅡB期以后、M1必为Ⅳ期等 补充最新分期内容，如淋巴结分期N0-3更为详细，讲授其特点及规律，如N3必为ⅢB期等
经过一年的努力奋斗终于如愿以偿考到自己期望的学校，在这一年的时间内，我秉持着天将降大任于斯人也必先苦其心志劳其筋骨饿其体肤空乏其身的信念终于熬过了这段难熬却充满期待和自我怀疑的岁月。 可谓是痛并快乐着。 在这期间，我不止一次地怀疑自己有没有可能成功上岸，这样的想法，充斥在我的头脑中太多次，明知不可想这么多，但在休息时，思想放空的时候就会凭空冒出来，难以抵挡。 这对自己的心绪实在是太大的干扰，所以在此想跟大家讲，调整好心态，无论成功与否，付出自己全部的努力，到最后，总不会有那种没有努力过而与成功失之交臂的遗憾。 总之就是，付出过，就不会后悔。 在此，我终于可以将我这一年来的所有欣喜，汗水，期待，惶惑，不安全部写出来，一来是对这一重要的人生转折做一个回顾和告别，再有就是，希望我的这些经验，可以给大家以借鉴的作用。无论是心态方面，考研选择方面，还是备考复习方面。都希望可以跟大家做一个深入交流，否则这一年来的各种辛酸苦辣真是难吐难吞。 由于心情略微激动了些，所以开篇部分可能略显鸡汤，不过，认真负责的告诉大家，下面的内容将是满满的干货。 只是由于篇幅过长还望大家可以充满耐心的把它看完。文章结尾会附赠我的学习资料供各位下载使用。 天津医科大学急诊科学的初试科目为：
(101)思想政治理论 (201)英语一 (306)临床医学综合能力（西医） 参考书目为： 《全国硕士研究生招生考试临床医学综合能力(西医)考试大纲》（306西医专硕全国统一考试大纲） 《内科学》葛均波、徐永健主编，第八版，人民卫生出版社，2013年； 《诊断学》万学红、卢雪峰主编，第八版，人民卫生出版社，2013年； 《生理学》朱大年、王庭槐主编，第八版，人民卫生出版社，2013年； 《生物化学与分子生物学》查锡良、药立波主编，第八版，人民卫生出版社，2013年； 《病理学》李玉林主编，第八版，人民卫生出版社，2015年。 《外科学》陈孝平汪建平主编，第八版，人民卫生出版社，2014年。 《生物化学》，周爱儒主编，第七版，人民卫生出版社，2016年。 《医学免疫学》曹雪涛主编，第六版，人民卫生出版社，2013年； 先聊聊英语 单词部分：我个人认为不背的单词再怎么看视频也没用，背单词没捷径。你想又懒又快捷的提升单词量，没门。（仅供个人选择）我建议用木糖英语单词闪电版，一天200个，用艾宾浩斯曲线一个月能记完，每天记单词需要1小时（还是蛮痛苦的，但总比看真题时啥也看不懂要舒服多）。好处在于是剔除了初高中的简单词，只剩下考研的必考词，能迅速让你上手真题。背单词要一直从3-4月
第十六章呕吐与腹泻 第一节呕吐 一．概述 呕吐（vomiting）是一种常见的急诊就诊症状，其病因很多，主要见于消化系统疾病，如急性肠胃炎，肠梗阻等，呕吐也可以是其他疾病的症状之一，常见的代谢紊乱如尿毒症，心肌梗死，酒精或药物中毒，晕动病，偏头痛，神经贪食症剧烈疼痛等，呕吐严重者可以导致严重的电解质紊乱，脱水甚至死亡，因此急诊对呕吐患者应及时，正确的诊断和处理。 （一）病理生理 呕吐是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心，干呕和流延。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌膈肌强烈收缩是腹腔内压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外。 呕吐由两个不同的延髓中枢控制，即位于外侧网状结构背侧的呕吐中枢及位于第四脑室底部背侧的化学感受器触发带，呕吐中枢接受来自消化道受体，化学感受器触发带和前庭神经的传入刺激，然后通过膈神经，迷走神经和脊髓神经支配和协调呕吐动作（图16-1） （二）病因 引起呕吐的病因之多，几乎涉及所有的器官和系统，在急诊醉常见的还是消化系统疾病所致，其他还有神经系统，内分泌系统疾病和中毒等（表16-1）。 二、临床特点 （一】临床表现 呕吐的病因不同所表现的前驱症状、呕吐的时间、频率、内容物和伴随的症状也各不相同。剧烈而大量的呕吐可以导致一系列临床后果，有些可造成严重后果，因此需要早期发现并紧急进行处理。呕吐可具体有下列并发症： 1．低血容量与呕吐造成的大量水和氯化物丢失有关。细胞外液浓缩激活肾素-血管紧张素一醛固酮系统。 2．代谢性碱中毒主要与呕吐造成的H+离子丢失有关。造成碱中毒的其他因素还有
1急诊：突然发生的急性疾病以及意外伤害。 2急诊医学：在急救医学的基础上，危重病医学，复苏医学，灾害学，急性中毒学，创伤学，急诊医学管理学等逐步发展，共同组成了现代急诊医学。 3院前急救：事发现场的第一目击者实行的初步急救，实施急救的地点可以是家庭，公共场所，社区，野外等，施救者可以使院前急救专业人员，院前急救辅助人员，全科医生，公民或者公民本人。 4反应时间：接到患者呼救信息至急救力量到达现场所需要的时间，为国际上用以衡量急救系统质量的重要指标，按照国际化惯例，失去的反应时间不超过8分钟，郊区的反应时间不超过15~30分钟。 5急诊医疗服务体系(EMSS)：急诊医学将院前急救，医院急诊室，重症监护病房三部分组成一个完整的体系。 6专科型ICU：专科建设的衍生和发展，是英语专科建设医院或者专业特色十分明显的学科。收治某一专业分为内的危重患者。 综合性ICU:跨学科，面向全院的监护病房，其任务是收治多科为重患者，适应绝大多数医院。 7院内获得性感染：入院前无感染，入院后48~72小时后发生的感染，常见获得性肺炎，血源性感染，泌尿系统感染，外科感染等等。 8心肺脑复苏术：心跳呼吸骤停后，是自主心脏和自主呼吸得以恢复并积极保护脑功能的急救技术。 9生存链：用来描述VF所致SCA患者复苏时间重要性的一个四环接链。包括：早期识别和启动急救医疗系统，或者联系当地急救反应系统，呼叫120。早期由目击者进行CPR，早期进行电击除颤，早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持。 10黄金时间：发生伤病后的前四分钟。 11休克：是集体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量显着下降，不能维持机体脏器与组织的正常灌注，继而发生全身微循环功能障碍的一种危急重症。12心源性休克：狭义上是指心脏泵血功能衰竭引起的休克综合症，见于大面积急性心肌梗死等，广义上是指各种原因所致的心脏泵功能极度衰减退，心室充盈或者射血障碍，导致心排血量锐减，多重要脏器和周围组织灌注不足而发生的一系列代谢与功能障碍综合症。 精神源性休克：即神经原性休克或者中枢循环衰竭，是指由于强烈的神经刺激如创伤，剧烈疼痛等，引起某些血管活性物质如缓激肽，5——羟色胺等释放增加，或者脑损伤缺血，深度麻醉，脊髓高位麻醉或者脊髓损伤交感神经传出通路被阻断，最终导致周围血管扩张，大量血瘀滞于扩张的血管中，有效循环血量突然减少而引起的休克。 13 MODS（多器官功能障碍综合征）：是指机体在经受严重损害如严重疾病，外伤，手术，感染等之后，同时或者序贯性发生两个或者以上急性器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。 14 SIRS（全身性炎性反应综合征）：当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过程。 15 ARDS（急性呼吸窘迫综合症）：由于肺外或者肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发以急性高通透性肺水肿和进行性缺氧为临床特征的急性呼吸衰竭，是急性呼吸衰竭常见类型，也是急性肺损伤（ALI）的病情发展结局。
急诊医学的发展现状及趋势 急诊医疗体系的发展现状及展望李中元解放军第535医院门急诊摘要:综述了急诊医疗服务体系发展、急诊医疗体系概念、急救模式、急救人员、急救网络特点、加强急救人员培训、建立和完善救援系统、大急诊及急诊医疗服务体系的发展展望。关键词:急诊医疗服务体系，大急诊。急诊医学已被越来越多的医学界同行和专家们承认是一门新的独立学科。它的重要性也受到社会上更为广泛和充分的理解。现在不少大、中城市的综合医院和某些专科医院都设置了急诊科或急诊室，并配备医师、护士等医务人员。急诊医学作为一门新兴的临床医学专业,在国外发达国家有30 年左右的历史(始于1975 年) ,在国内仅有10 余年历史(始于1987 年) [1 ] 。医学科学
技术的进步和社会需要的增加,极大地促进了急诊医学的发展,该专业是目前医学领域发展最为迅速的临床学科之一。而急诊医学的水平在一定程度上综合反映了一所医院甚至一个国家临床医学的总体水平。现就急诊医学的发展现状及趋势进行综述,与同道共同提高。 1 急诊医学的概念急诊医学的定义急诊医学是以现代医学科学的发展为基础,以临床医学的救治措施为手段,在机体整体的角度上,研究和从事急症的及时、快速、有效救治及其科学管理体系的综合性临床学科。急诊医学的构成和研究范围急诊医学的构成包括院前急救、院内急救、危重病加强医疗以及急诊医疗体系管理学等。急诊医学的诊治手段几乎囊括了临床各科急症的诊断、鉴别诊断和紧急处置的所有内容,但与临床各专科不同的是,急诊医学不再满足于局部的处理,而是立足于病人全身情况的处理,以挽救生命和最大限度地减少各种致命性并发症为目标,实施及时、快
急诊医学发展综述 世界上多数国家认可急诊医学是一门独立的临床医学二级学科。急诊医学主要是研究外伤和突发医学问题的发生发展规律，研究的对象即为发生外伤和突发医学问题的患者;研究的主要内容:患者的转运、分诊、初始评估、稳定、诊断、治疗和预防决策，以及急诊医学教学和管理等方面;研究的领域包括:院前(现场急救)、医院急诊科(急诊患者的处置)、危重病监护室(危重症患者的复苏、初始评估和稳定)、灾害医学应急预案、中毒救治和预防等。由上可知，急诊医学是一门非常有特色的医学专业学科，急诊医学的水平在一定程度上综合反映了一所医院甚至一个国家临床医学的总体水平。本章的主要内容是探讨我国急诊医学的专业特点，认识自身的不足和优势，更有利于今后的长足进步。 1急诊医学发展历史 急诊医学发展历史相对比较短。在急诊医学成为一门独立学科之前，临床各学科均有各自的急诊专业组，进行本专科患者的急救处理。但随着医学科学的进步和全球城市化的快速发展(对急诊医学的需求迅猛增加)，发现上述模式已经不能适应人们日益增加的健康保健的需求，因此在政府的支
持下，急诊医学服务体系(EMSS)和急救网络日趋完善，院内急诊科作为急诊医疗的主体也在政府和医院的支持下发展壮大，形成有自身特色的理论、教学和管理体系以及独特的运行模式，在这样的背景下急诊医学作为一门独立的二级临床学科诞生了。1979年，国际上正式承认急诊医学是医学专业领域中的第23门专科。1980年，我国卫生部颁发了“加强城市急救工作”的文件。次年卫生部医政司召开了在综合医院组建急诊科的讨论会，主题是“综合性医院成立急诊科的措施和步骤”，北京协和医院急诊室主管邵孝铁大夫参加了这次会议。1983年，北京协和医院院长陈敏章教授批准在医院设立独立的急诊科，成立我国第一个医院内急诊科，邵孝铁大夫为第一任主任。1985年北京协和医院获准设立“急诊医学临床硕士研究生”培训点，可能是我国第一个急诊医学临床硕士研究生点。邵孝镇教授同时还担任中华医学会急诊医学分会第一届(1987~1990年)和第二届(1990~1994年)主任委员。此外，邵孝铁教授和蒋朱明教授合作主编了我国第一部急诊医学大型专著《急诊临床》(1985年)，此后又相继主编了《急诊医学》、《现代急诊医学》、《危重症鉴别诊断学》等多部大型专著，可以说他为我国现代急诊医学发展做出了巨大的贡献。从我国1983年，建立第一批急诊科至今仅二十余年时间，急诊医学在我国发展很快，急诊队伍也不断壮大，成立了中华医学会急诊医学分会(全国性的学术组
石河子大学医学院硕士研究生入学考试急诊医学考试大纲 急诊医学考试大纲 一、考试目标 1、详述心肺复苏的机理、步骤及原则。 2、详述休克的概念、分类及急救原则。 3、叙述多功能障碍综合征得发病机制、诊断标准和急诊处理。 4、叙述水电解质与酸碱平衡紊乱的分类及治疗原则。 5、概述各种中毒的临床特点及救治措施。 6、简述环境及理化因素损伤的临床特点及急救处理。 7、概述创伤急救和灾害事故急救的原则及注意事项。 8、简述发热、心悸、出血及抽搐的临床特点和处理原则。 9、简述急性意识障碍、呼吸困难的临床特点和处理原则。 10、简述急性疼痛、呕吐腹泻和少尿无尿的临床特点和处理原则。 11、描述急诊危重症监护的基本设置和监护要点。 12、概述急诊检查机治疗技术的适应症及注意事项。 二、题型结构 单项选择题 填空题 名字解释 问答题 三、参考教材 人民卫生出版社本科教材沈洪主编的《急诊医学》本科教材 四、考试内容 （一）绪论 1.急诊医学的概念与范畴及急诊医疗服务体系。 2.我国急诊医学的发展阶段。 3.急诊医学的专业的特点及观念。 （二）心肺脑复苏 1.心脏骤停与心肺复苏的原因、病理生理机制、临床表现及诊断要点。 2.成人基本生命支持的原理及步骤。 3.气道异物阻塞与处理基本原则。 4.特殊情况下的心肺复苏的基本要点。 5.小儿基本生命支持的原理和步骤。 6.高级心血管生命支持的原理及步骤。 7.气道管理与机械通气的基本原则。 8.脑缺血损伤与脑复苏的临床特点及处理原则。 （三）休克 1.休克的概述。 2.各类休克的特点及急救原则。
（四）多器官功能障碍综合征 1.全身炎症反应综合症机制、特点和治疗原则。 2.多器官功能障碍综合征的诊断标准和急诊处理。 3.脓毒症病理机制、诊断标准及治疗原则。 （五）水、电解质与酸碱平衡紊乱 1. 水、电解质平衡紊乱各类型的临床特点和治疗原则。 2. 酸碱平衡紊乱各类型的临床特点和治疗原则。（六）急性中毒 1.中毒的机制、临床特点和急诊处理。 2.各种类型中毒的临床特点和急诊处理。 （七）环境及理化因素损伤 1.淹溺的临床特点及急救原则。 2.中暑的临床特点及急救原则。 3.冻伤的临床特点及急救原则。 4.烧烫伤的临床特点及急救原则。 5.电击伤的临床特点及急救原则。 6.毒蛇咬伤的临床特点及急救原则。 （八）创伤急救 1.创伤急救的概述 2.创伤的院前急救的评分及基本生命支持的原则。 3.特殊创伤急救的概念、临床特征及诊治原则。 （九）灾害事故急救 1. 灾害事故急救的概述。 2.灾害急救的特点和急救流程。 3.突发公共卫生事件的特点、分类及处理原则。 （十）发热 1.发热的机理、临床表现及诊治原则。 （十一）心悸 1. 心悸的概述。 2.致命性心律失常的处理原则。 （十二）急性意识障碍 1.昏迷的原因、临床表现和处理原则。 2.脑出血原因、临床表现和处理原则。 3.脑梗死原因、临床表现和处理原则。 （十三）呼吸困难 1.呼吸困难的分类、临床特点及治疗原则。 2.急性左心衰的临床特点和急诊处理。 3.急性呼吸窘迫综合症的临床特点和急诊处理。 （十四）急性疼痛 1.急性头痛的临床特点和治疗原则。 2.急性胸痛的临床特点和治疗原则。
国内外急诊医学的比对及状况作者：李昌雨单位：莱芜钢铁集团有限公司医院 1急诊医学的概念 急诊医学(Emergencymedicine)从概念上来说,是医疗学中一门新兴的学科,从属类上,应该是跨各临床专业的,而又有自身一套理论体系的。急诊医学与基础医学和临床医学息息相关,在国际上,从1979年,其被世界医学界公认为一门独立发展的医学学科,从此后在世界各国迅速被认可和发展。可以这样认为,急诊医学的形成和发展,是现代社会发展和医学科学进步的必然趋势。 2国外急诊医学的发展与现状 在美国,急诊医师实行全科医师制,对急诊医疗技师(EmergencMedicalTechnicans,EMT)进行国家登记和考试,井与急救中心保持密切联系和合作。在德国凡志愿参与急救医疗的人员,可获得与为国家服兵役相等的待遇,可见全社会对急救医疗的重视程度。英国的医疗服务是免费的,急诊医学及EMSS发展迅速,全国有140多个处理急诊的专门机构,皇家医学院校设置专门课程,建立急诊医师培训基地。法国还专门建立了儿科急救中心,配备现代化的监护设备、专职儿科急救医师和救护设备齐全的急救运输工具。在降低危重患儿病死率方面,急救中心起着重要的作用。 3国内急诊医学的发展与现状 我国的急诊医学发展,可以说有悠久的历史,公元400年前,华陀就曾经用类似人工呼吸和心脏挤压等方法抢救过心脏病患者。到抗日战
争时期,对伤员进行战地初级救护和快速转移,也是近代院前急救的雏形体现。20世纪60年代,我国的急诊医学发展相对缓慢。我国现代急诊医学的重大发展是在20世纪80年代,1980年10月卫生部颁发了(80)卫医字34号文件《关于加强城市急救工作的意见》,1984年6月颁布了(84)卫医司字36号文件《关于发布(医院急诊科(室)建设方案(试行))的通知》,推动了我国大中城市急诊医疗体系以及综合医院急诊科(室)的建立和发展。卫生部、邮电部共同确定全国统一急救电话号码为“120”。21世纪后,中国发生的比较重大的地震等事件,使我国的急诊医学有了更深的实战经验和更进一步的专业训练。 4国内外急诊医学的对比与现状 在国外,急诊医学己趋于系统化,建立了专业、专科急救网,配备了先进的通讯、抢救设备和有经验的医务人员。总之,世界各国都非常重视发展急诊医学,完善急诊医疗服务体系和管理体制,加强急危重症的监护,降低急危重症的病死率和致残率。在国外,很多国家对急诊医学已经相当成熟并分类较细,如日本除建立了急救中心以及由固定的医院或医疗单位负责的急救网络外,还建立了各种其他类型的急救网。例如:夜间急救网、脑神经外科急救网等。日本的急救中心通过电脑网络和无线电通讯与警察部门,消防局,二、三级医疗机构和中心血库进行密切联系,可随时了解急症病人应诊的科别,是否需要急诊手术及急救医院空床情况,以便使急症病人以最快的速度到达最合适的医院科室获得治疗。 与外国相比,中国虽然有悠久的历史,而且在80年代后发展也很迅
在决定考研的那一刻，我已预料到这一年将是怎样的一年，我做好了全身心地准备和精力来应对这一年枯燥、乏味、重复、单调的机械式生活。可是虽然如此，我实在是一个有血有肉的人呐，面对诱惑和惰性，甚至几次妥协，妥协之后又陷入对自己深深的自责愧疚当中。这种情绪反反复复，曾几度崩溃。 所以在此想要跟各位讲，心态方面要调整好，不要像我一样使自己陷入极端的情绪当中，这样无论是对自己正常生活还是考研复习都是非常不利的。 所以我想把这一年的经历写下来，用以告慰我在去年饱受折磨的心脏和躯体。告诉它们今年我终于拿到了心仪学校的录取通知书，你们的付出和忍耐也终于可以扬眉了。 知道自己成功上岸的那一刻心情是极度开心的，所有心酸泪水，一扫而空，只剩下满心欢喜和对未来的向往。 首先非常想对大家讲的是，大家选择考研的这个决定实在是太正确了。非常鼓励大家做这个决定，手握通知书，对未来充满着信念的现在的我尤其这样认为。当然不是说除了考研就没有了别的出路。只不过个人感觉考研这条路走的比较方便，流程也比较清晰。没有太大的不稳定性，顶多是考上，考不上的问题。 而考得上考不上这个主观能动性太强了，就是说，自己决定自己的前途。所以下面便是我这一年来积攒的所有干货，希望可以对大家有一点点小小的帮助。 由于想讲的实在比较多，所以篇幅较长，希望大家可以耐心看完。文章结尾会附上我自己的学习资料，大家可以自取。 哈尔滨医科大学急诊科学的初试科目为： (101)思想政治理论 (201)英语一
(306)临床医学综合能力（西医） 参考书目为： 《全国硕士研究生招生考试临床医学综合能力(西医)考试大纲》（306西医专硕全国统一考试大纲） 《内科学》葛均波、徐永健主编，第八版，人民卫生出版社，2013年； 《诊断学》万学红、卢雪峰主编，第八版，人民卫生出版社，2013年； 《生理学》朱大年、王庭槐主编，第八版，人民卫生出版社，2013年； 《生物化学与分子生物学》查锡良、药立波主编，第八版，人民卫生出版社，2013年； 《病理学》李玉林主编，第八版，人民卫生出版社，2015年。 《外科学》陈孝平汪建平主编，第八版，人民卫生出版社，2014年。 《生物化学》，周爱儒主编，第七版，人民卫生出版社，2016年。 《医学免疫学》曹雪涛主编，第六版，人民卫生出版社，2013年； 先说说真题阅读的做法… 第一遍，做十年真题【剩下的近三年的卷子考试前2个月再做】，因为真题要反复做，所以前几遍都是把自己的答案写在一张A4纸上，第一遍也就是让自己熟悉下真题的感觉，虐虐自己知道英语真题的大概难度，只做阅读理解，新题型完形填空啥的也不要忙着做，做完看看答案，错了几个在草稿纸上记下来就好了，也不需要研究哪里错了为什么会错…第一遍很快吧因为不需要仔细研究，14份的试卷，一天一份的话，半个月能做完吧，偷个懒一个月肯定能做完吧【第一
急诊医学硕士点复试及加试科目考试大纲 急诊医学考试大纲 一、考试目标 1、详述心肺复苏的机理、步骤及原则。 2、详述休克的概念、分类及急救原则。 3、叙述多功能障碍综合征得发病机制、诊断标准和急诊处理。 4、叙述水电解质与酸碱平衡紊乱的分类及治疗原则。 5、概述各种中毒的临床特点及救治措施。 6、简述环境及理化因素损伤的临床特点及急救处理。 7、概述创伤急救和灾害事故急救的原则及注意事项。 8、简述发热、心悸、出血及抽搐的临床特点和处理原则。 9、简述急性意识障碍、呼吸困难的临床特点和处理原则。 10、简述急性疼痛、呕吐腹泻和少尿无尿的临床特点和处理原则。 11、描述急诊危重症监护的基本设置和监护要点。 12、概述急诊检查机治疗技术的适应症及注意事项。 二、题型结构 单项选择题 填空题 名字解释 问答题 三、参考教材 人民卫生出版社本科教材沈洪主编的《急诊医学》本科教材 四、考试内容 （一）绪论 1.急诊医学的概念与范畴及急诊医疗服务体系。 2.我国急诊医学的发展阶段。 3.急诊医学的专业的特点及观念。 （二）心肺脑复苏 1.心脏骤停与心肺复苏的原因、病理生理机制、临床表现及诊断要点。
2.成人基本生命支持的原理及步骤。 3.气道异物阻塞与处理基本原则。 4.特殊情况下的心肺复苏的基本要点。 5.小儿基本生命支持的原理和步骤。 6.高级心血管生命支持的原理及步骤。 7.气道管理与机械通气的基本原则。 8.脑缺血损伤与脑复苏的临床特点及处理原则。（三）休克 1.休克的概述。 2.各类休克的特点及急救原则。 （四）多器官功能障碍综合征 1.全身炎症反应综合症机制、特点和治疗原则。 2.多器官功能障碍综合征的诊断标准和急诊处理。 3.脓毒症病理机制、诊断标准及治疗原则。 （五）水、电解质与酸碱平衡紊乱 1. 水、电解质平衡紊乱各类型的临床特点和治疗原则。 2. 酸碱平衡紊乱各类型的临床特点和治疗原则。（六）急性中毒 1.中毒的机制、临床特点和急诊处理。 2.各种类型中毒的临床特点和急诊处理。 （七）环境及理化因素损伤 1.淹溺的临床特点及急救原则。 2.中暑的临床特点及急救原则。 3.冻伤的临床特点及急救原则。 4.烧烫伤的临床特点及急救原则。 5.电击伤的临床特点及急救原则。 6.毒蛇咬伤的临床特点及急救原则。 （八）创伤急救 1.创伤急救的概述 2.创伤的院前急救的评分及基本生命支持的原则。
急诊医学发展与存在的问题 急诊医学经过20年的历验，正逐步走向成熟。 急诊医学是研究急性病、慢性病急性发作、急性伤害和急性中毒的诊治的学科，它是一门新兴的边缘学科或跨科的学科，是医学的第二十三个专门学科。从1979年它被国际上公认为独立的学科至今只有20余年的历史。而在我国，国家卫生部联合人事部1995年7月才正式批准急诊医学为一门独立的临床学科。 急诊医学最早起源于美国，它的历史可以追述到美国南北战争时期，战争中对伤员有组织的战场救护和转运是急诊医学发展的源头。其真正雏形的形成则始于十九世纪五十年代后期。在朝鲜和越南战争中，战地医生们认识到战场救护的组织和技术也可以用于和平时期的医院，以挽救更多患者的生命。他们认为疾病和创伤的及时分拣、以及在最初几分钟时间内的及时处理是非常重要的。 六十年代早期，美国急诊救护的发展非常不协调。很多紧急救护都是由设备不齐全的、仅有护理人员工作的“急诊室”来完成的，在需要的时候才电话通知其他科室的实习医生或值班医生将患者收入院治疗。（目前在我国还有基层医院仍处于这一阶段。） 六十年代中期，虽然一部分州开始要求州立医院提供急诊服务，但很多需要紧急救护的患者仍是被灵柩车送到“急诊室”，因为当时还没有救护车，灵柩车是唯一可以让患者平躺的运输工具。虽然当时已开始用热气球转运伤员，但真正的院前急救还不存在，因为灵柩车上没有任何救护的设备，患者只有到达医院后才能获得治疗。 医学的发展、高级诊疗设备的出现、以及公众对急救服务的需求的增长是急诊医学进步的原动力。人们越来越多的认识到急救服务需要与其他学科不同的技能技术。医院开始调集其他各科的医生到“急诊室”工作，以加强救护服务的力度，并开始提供24小时服务。这是急诊医学历史上的一大进步。但是从各科调来的医生缺乏专门的培训和继续教育，尤其是没有
综 述 急诊医学的特点与发展方向 籍文强1,侯云生2(1.河北医科大学第一医院,石家庄,050031;2.解放军白求恩国际和平医院,石家庄,050082) 关键词:急诊室,医院;急救医学;综述中图分类号:R059.7 文献标识码:A 文章编号:100223429(2004)0720464202 急诊医学作为一门新兴的临床医学专业,在国外 发达国家有30年左右的历史(始于1975年),在国内仅有10余年历史(始于1987年)[1]。医学科学技术的进步和社会需要的增加,极大地促进了急诊医学的发展,该专业是目前医学领域发展最为迅速的临床学科之一[2]。而急诊医学的水平在一定程度上综合反映了一所医院甚至一个国家临床医学的总体水平[3]。本文就急诊医学的现状及发展方向进行综述,与同道共同提高。1 急诊医学的概念111 急诊医学的定义 急诊医学是以现代医学科学 的发展为基础,以临床医学的救治措施为手段,在机体整体的角度上,研究和从事急症的及时、快速、有效救治及其科学管理体系的综合性临床学科[4]。112 急诊医学的构成和研究范围 急诊医学的构成包括院前急救、院内急救、危重病加强医疗以及急诊医疗体系管理学等。急诊医学的诊治手段几乎囊括了临床各科急症的诊断、鉴别诊断和紧急处置的所有内容,但与临床各专科不同的是,急诊医学不再满足于局部的处理,而是立足于病人全身情况的处理,以挽救生命和最大限度地减少各种致命性并发症为目标,实施及时、快速、有效的诊治。113 急诊医学的几个概念 ①急症(emergency ):是指急性发病、慢性病急性发作、急性中毒或意外损伤等需要立即就医,并进行紧急处理的病症;②危重症(critically ill ):是指直接威胁病人生命的急症;③急诊(emergency call ):是指紧急或急速地对急症病人或伤员进行诊断、鉴别诊断、抢救和治疗;④急救(first 2aid ):是指为抢救生命、改善危重病人情况和预防致命 并发症时所采取的紧急医疗救护措施[1]。2 急诊医学的特点 急诊医学是一门用最少的数据和最短的时间来挽救生命、减轻病痛的艺术[5],也就是说,急诊患者到达急诊科时,往往要求医生能提供最快的诊断、快而有效的治疗和“上帝般”的服务[6]。因此,急诊科的工作有如下特点。211 时间性 生命急救具有很强的时间性,医护人员 应迅速准确地判断病情、及时救治,并做到有条不紊。由于急诊病人发病急骤,且医务人员与病人接触时间短暂,因此要求医护人员迅速做出初步诊断并实施有效急救措施,充分体现“时间就是生命”。212 复杂性 急诊医学的对象是急诊病人,由于病人的基础健康状况不同,年龄悬殊大,病史叙述不详以及疾病种类复杂,且病情发展轻重不一;而医务人员专业知识、工作经验和技术水平又参差不齐,必然造成了急救医疗工作的复杂性。213 条件性 各医院的性质和任务不同,医疗设备、技术力量、人员素质、管理水平和抢救条件均不同,从而影响急诊的救治水平和质量。3 急诊医学的工作方法 急诊病人一般分为3种类型:①A 类:即随时有生命危险的濒死病人;②B 类:生命体征不稳定或相对稳定,但如不仔细监测病情的发展变化,随时可能威胁生命的危重症病人;③C 类:一般的急诊病人。针对上述急诊病人的分类情况,急救工作方法应有所不同。311 A 类病人 对于A 类病人要履行先抢救后诊断的原则,即利用一切急救手段首先抢救病人的生命,如室颤者除颤,窒息者吸痰、气管插管,休克者抗休克治疗等。急诊工作的首要任务是抢救病人的生命,待其生命体征稳定后再通过家属或亲友询问病人的患病原因、经过,并进一步完善各项必要的检查、治疗。312 B 类病人 对B 类病人应坚持维持生命体征的治疗与明确诊断并重的原则,一方面通过各种治疗措施维持其生命体征的稳定;另一方面根据治疗的反应,积极进行各项检查以明确诊断。313 C 类病人 对C 类病人一时难以明确诊断的,须留院观察。对该类病人主要区分是否存在潜在的威胁生命的危险因素并加以防范[7]。4 急诊医学的技术要求 现代急诊医学要求急诊科工作人员不能只停留在实施心肺复苏等一般性抢救措施上[8],应承担休克、出血、各种急危重症的救治以及多脏器功能衰竭的早期诊断和救治等,能熟练掌握深静脉穿刺、气管切开、气管插管、血液灌流,甚至临时心脏起搏、脑血肿穿刺减压等治疗技术。 ? 464?临床误诊误治2004年7月第17卷第7期 Clinical Misdiagnosis &Mistherapy ,J uly 2004,Vol.17,No.7
急诊医疗体系的发展现状及展望 李中元 解放军第535医院门急诊 摘要:综述了急诊医疗服务体系发展、急诊医疗体系概念、急救模式、急救人员、急救网络特点、加强急救人员培训、建立和完善救援系统、大急诊及急诊医疗服务体系的发展展望。 关键词:急诊医疗服务体系，大急诊。 急诊医学已被越来越多的医学界同行和专家们承认是一门新的独立学科。它的重要性也受到社会上更为广泛和充分的理解。现在不少大、中城市的综合医院和某些专科医院都设置了急诊科或急诊室，并配备医师、护士等医务人员。急诊医学作为一门新兴的临床医学专业,在国外发达国家有30 年左右的历史(始于1975 年) ,在国内仅有10 余年历史(始于1987 年) [1 ] 。医学科学技术的进步和社会需要的增加,极大地促进了急诊医学的发展,该专业是目前医学领域发展最为迅速的临床学科之一。而急诊医学的水平在一定程度上综合反映了一所医院甚至一个国家临床医学的总体水平。现就急诊医学的发展现状及趋势进行综述,与同道共同提高。 1 急诊医学的概念 1.1 急诊医学的定义急诊医学是以现代医学科学的发展为基础,以临床医学的救治措施为手段,在机体整体的角度上,研究和从事急症的及时、快速、有效救治及其科学管
理体系的综合性临床学科。 1.2 急诊医学的构成和研究范围急诊医学的构成包括院前急救、院内急救、危重病加强医疗以及急诊医疗体系管理学等。急诊医学的诊治手段几乎囊括了临床各科急症的诊断、鉴别诊断和紧急处置的所有内容,但与临床各专科不同的是,急诊医学不再满足于局部的处理,而是立足于病人全身情况的处理,以挽救生命和最大限度地减少各种致命性并发症为目标,实施及时、快速、有效的诊治。 2.我国急救医疗服务体系的现状 2. 1 起源与发展我国急救医疗服务体系的起源是抗日战争和解放战争时对伤员的战地初级救护和快速转运。20 世纪50 年代,我国部分大、中城市成立了院前急救的专业机构,即“救护站”。其功能只是简单的初级救护和单纯转运病人。 20 世纪80 年代后,我国的急救医疗服务进入了快速发展阶段,1980 年10月颁发了《关于加强城市急救工作的意见》。1995 年4 月卫生部发布了《灾难事故医疗救援工作管理办法》;2002 年9 月颁布了《医疗事故处理条例》,这些条例的制定,有力促进了我国急救医疗服务体系的发展。 2. 2 急救模式我国目前各地的急救模式不同,但具有代表性的有5 种模式[ 2] :北京模式:北京市建立急救中心包括本身是医疗中心,下设急救站,派120 救护车将病人送到医院或接回急救中心;上海模式:院前急救医疗服务统一指
急诊医学的定义 急诊医学的定义：以现代医学科学的发展为基础，以临床医学的救治措施为手段，在机体整体的角度上研究和从事急性病症的及时、快速、有效救治及其科学管理体系的综合性临床学科。 急诊医学的产生与发展是医学科学进步和社会需要两个重要因素促成的。尽管作为一个学科，急诊医学存在时间并不很长，但急诊作为一种医疗现象却是和临床医学与生共存的。生存的本能使人们一开始就认识到，在患了急性病或受了意外创伤时，需要立刻找医师诊治，以减少病情和阻止病情的进一步发展。 随着医学科学的发展，急诊医学已成为一门独立的新型综合性医学学科，其重要性，正被人们进一步认识和关注，在美国等发达国家急诊医学是目前发展最为迅速的临床学科之一。 迄今对“急诊医学”尚未有统一确切的定义。以致目前在一些医院科室名称的称谓和医学刊物中，急诊、急症、急救、危重等名词经常与急诊医学相混淆，造成了一些思想和概念上的混乱。因此，进一步发展急诊医学，首先要十分明确地阐明急诊医学及其相关概念，弄清急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系。明白急诊医学的任务与体制，急诊科的作用，急救模式究竟是什么十分必要。本讲座就急诊医学及其在我国发展的意义、未来发展的趋势和面临的任务进行探讨和展望，以期宣传急诊医学，对急诊医学的发展有所裨益。 急诊医学及其相关概念 急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系虽然已有共识，急诊医学是在临床急诊基础上发展起来的一门新的临床医学专业，但迄今尚未见有统一确切的定义。以致目前在一些医院科室名称的称谓和医学刊物中，急诊、急症、急救、危重等名词经常与急诊医学相混淆，造成了一些思想和概念上的混乱。 因此，进一步发展急诊医学，首先要十分明确地阐明急诊医学及其相关概念，弄清急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系。 急症是急性病症的简称。指急性发病、慢性病急性发
《内科学》课程教学大纲(2009) 课程代码学时数：189学时理论环节学时数：169 实践环节学时数：20 学分：适用专业：临床医学先修课程：医学基础课、诊断学开课单位：金华职业技术学院医学院一、课程的性质及任务内科学是整个临床医学中的基础学科，涉及面广、整体性强，它与其他各科之间的关系甚为密切。尤其是随着生物化学、免疫学、遗传学、分子生物学、影像学、药理学和药剂学等基础学科的飞跃发展，使内科学也相应进入了一个崭新的发展阶段。本课程的教学任务主要是通过内科学的学习，使学生对内科疾病的发生、发展、临床表现，检查方法和诊治原则等各个方面有一个比较全面系统的认识，使学生能熟练掌握内科常见病和多发病的临床知识和相应的诊治技能，为日后医疗、教学、科研打下良好的基础。结合临床医学专科层次社区医生培养特点，加强“三种能力”、“三种意识”、“三项技能”的培养，使学生能胜任农村基层社区医生岗位，成为用得上、受欢 迎的实用卫生人才。二、教学的基本要求内科学的基本内容很广，可分为多个专科。主要包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、消 化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、风湿病、理化因素所致疾病等。教学方法分理论课教学与临床见习二大部分。在教学中，要求根据当前内科常见病、多发病的实际情况，以课堂讲授和临床见习为主要形式，以多媒体教学为主要手段，结合双语教学、网络课件和专题讲座等，在充分调动学生主观能动性的基础上，运用以工作任务为中心、启发式和循序渐进的教学方法，使学生能全面牢固地掌握内科学的基本理论。医学发展非常迅速，在教学中需注意介绍一些新的
理论、新的观点、新的检查技术和新的治疗方法。同时还需注意理论与 实践相结合，注意加强三基训练（基本理论、基本知识和基本技能），切 实提高对内科疾病的诊治能力。三、理论教学内容第一章内科学绪论 教学重点难点： 1、本章教学重点为讲解内科学定义和内科学的发展史。2、本章教学难点为内科学的发展史与今后内科学的发展瞻望。教学内容：1、掌握内科学的定义。2、了解内科学的发展史、研究对象、范围、今 后的瞻望及内科学的学习方法。 1 第二章呼吸系统疾病教学重点难点： 1、本章教学重点为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭的临床表现、诊断要点和治疗原则。2、本章教学难点为呼吸系统常见疾病的病因、发病机制、鉴别诊断和ARDS、肺结核、肺癌、间质性肺病的临床表现和诊断要点。教学内容： 1、掌握慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病和慢性呼吸衰竭的临床表现、诊断要点及治疗原则。2、熟悉肺炎球菌性肺炎、支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核的临床表现、诊断要点及治疗原则。 3、了解呼吸系统常见疾病的病因、发病机制、病理变化、鉴别诊断和急性呼吸窘迫综合征、葡萄球菌性肺炎、肺炎支原体肺炎、肺脓肿、自发性气胸、间质性肺病的临床表现、诊断要点和治疗原则。第三章循环系统疾病教学重点难点： 1、本章教学重点为心
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急性胰腺炎 (acute interstitial pancreatitis) 一、AP70-80%为胆源性和酒精性，另有10%为手术引起，有5-10%始终找不到原因称之为特发性。 早年死亡率达70%以上，近年降至30%-50%。 成人胰腺平均长15cm，宽3.1cm，厚1.2cm。主胰管直径2-3mm，每日分泌胰 浓度为血浆的四倍。 液750ml至1500ml，其HCO- 3 胆胰管共同通路占70-80%，胰管内压＞40mmH O则胰液渗漏与胰实质及胰周 2 组织接触，胰酶激活导致自家消化自溶、水肿、出血、坏死、器官功能障碍、中毒、感染等严重的病理生理改变威胁生命。 CT可显示胰腺形态、大小、结构及胰外组织发生的相关改变。胰腺水肿CT值低于40-50HU正常值，坏死区域CT值更低且不为造影剂所增强。而出血灶则高于正常值达50-70HU，故增强CT动态观察，随病程进展，CT影像改变更为明显，可及时发现病变发展，病灶定位和胰周改变等。 二、重症急性胰腺炎（SAP）为急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）病程：急性反应期10天左右，全身感染期2月左右，残余感染期2-3个月后。 二十世纪60年代后期开始外科治疗，此前纯内科治疗。 三、治疗 （一）首先要明确是SAP还是急性水肿性胰腺炎（AEP） AEP症状体征轻，胰膜炎范围局限于上腹部，经及时液体治疗，短期内好转，死亡率低。 SAP为急性出血坏死性胰腺炎（AHNP） 1、症状体征重，病情恶化快； 2、中毒症状、器官功能代谢障碍，并发症多；
3、血性腹水、黄疸、出血、休克； 4、实验检查结果变化大，WBC↑血糖↓血钙↓PaO ↓； 2 5、增强CT可见胰腺出血、坏死灶，动态观察及时发现胰及胰周各种病理改变影像，了解并发症及病变趋势。 （二）明确有无继发感染 1、AP早期10天左右为急性反应期多无感染。 2、感染期发生的高峰于病程11-20天肠道菌易位感染及随后的深部霉菌感染或二重感染发病高峰于病程31-40天。 3、感染使SAP并发多器官功能障碍（MODS）或多器官衰竭（MOF）此为SAP 中期发生死亡的主要原因。 4、Bus、CT导引下对可疑合并感染病灶行病灶的细针穿刺病理和细菌学检查可明确诊断。 5、感染常见类型： （1）感染性坏死性蜂窝组织炎；因缺乏缺血组织界面，可陆续坏死感染而外科处理困难。 （2）全身性感染：弛张热或稽留高热、白细胞增高或减少全身性炎症反应明显，心动过速、呼吸浅速等，当患者血培养或二处体液培养阳性为同一致病菌时，可视为全身性感染。 （3）胰腺及胰周脓肿：坏死组织感染液形成脓肿，含有大量像旧棉絮与污泥样（坏死组织混含物。炎症形成脓肿时趋向局限化）炎症反应常消退，预后较好。 （4）并发其他部位感染：如肺、胸腔、尿路等感染。 感染性坏死化脓过程易侵蚀大血管导致急性大出血，侵蚀肠道可致穿孔发生肠瘘。 全身感染期以全身性细菌感染来自内源性肠道细菌易位或外源性感染源于手术操作、腹腔浣洗或深部静脉臵管。