严重感染的开放性胫腓骨骨折的处理
【摘要】目的：探讨严重感染的开放性胫腓骨骨折的临床处理。方法：临床观察30例患者，建立两条静脉通路，给予吸氧、留置导尿管，进行备血，同时彻底清创，输液抗感染治疗，所有患者均行跟骨牵引，整复骨折给予固定。结果：30例患者中有2例患者因创伤合并感染非常严重行截肢术，余下28例患者随访半年发现，其中痊愈率为46.67%，良好率为20.00%，有效率为13.33%，疗效差为13.33%，总有效率为80.00%，临床观察疗效佳。结论：本病的治疗应当在稳定患者生命体征和积极抗感染的前提下选择合适的固定方式，预防并发症及改善临床疗效至关重要。
【关键词】开放性胫腓骨骨折；临床处理；严重感染
1 绪论
开放性胫腓骨骨折是临床常见的骨科急症之一，多因高能量损伤所致，创伤严重而且病情较为复杂，在骨伤科应对创伤救治中视为棘手的问题，如若早期处理不当延误了治疗时机，较易引起合并严重感染。临床上在对于有皮下软组织严重损伤或者有创面严重污染的病人，治疗难度很大。据统计，开放性胫腓骨骨折合并血管损伤的患者其截肢率可以高达60%以上[1]。我院收治了严重感染的开放性胫腓骨骨折病人共30例，现将临床治疗情况报道如下：
2 临床资料
2.1 一般资料30例患者中男性患者共25例，女性患者共5例，年龄最大的46岁，年龄最小的23岁，平均年龄为（34±3）岁。导致骨折原因主要有：交通事故共24例，石头砸伤4例，高处坠下2例。左侧胫腓骨骨折的有10例，右侧胫腓骨骨折的有20例。骨折的部位主要发生在小腿上段的患者有8例，发生在小腿中段的有12例，发生在小腿下段的有10例。来院前创伤持续最长时间为3天，最短为2小时。入院前有15例患者已有明显的感染，余下的15例患者在清创后发生严重感染。
2.2 治疗方法立即建立两条静脉通路，给予吸氧、留置导尿管，进行备血，同时彻底清创，尽快清除坏死组织及脓液，输液抗感染治疗，防止中毒性休克的发生。清创后不能急于缝合伤口，应视伤口发展情况，感染是否控制，以免组织继续化脓坏死，关闭切口后所有患者均行跟骨牵引，整复骨折给予固定。
2.3 疗效评估临床痊愈：骨折处愈合，患肢与健肢等长，无成角及旋转畸形遗留，踝关节功能及步态正常。良好：骨折愈合，患肢尚留短缩小于2厘米，成角或旋转畸形在10-15度之间，踝关节活动与健肢相比差10度，但无跛行。有效：骨折愈合，肢体短缩大于等于2厘米，成角或旋转畸形在15-25度之间，踝关节活动与健肢相比大于20度，快步行进时可有跛行。差：肢体短缩大于2厘米，成角旋转畸形大于25度，踝关节活动僵硬，有畸形，骨不愈合或形成慢
胫腓骨骨折手术护理常规 【术前护理】 1、心理护理: 要消除手术前病人焦虑、恐惧得心理,及时发观病人得所需并加以解决,鼓励其达到心理平衡。 ２、饮食护理 :术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,如适当得食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果。 ３、疼痛护理 : 评估患者得身体耐受情况,疼痛分值≥3分时通知医师给予镇痛处理,例如,给予合适体位,运用针灸或止痛药。 4、体位 :抬高患肢,保持外展中立位。促进静脉血液回流,保持外固定松紧适度,防止因肢体肿胀使外固定过紧,造成压迫而引起血液循环障碍。 5、石膏固定得护理 : 密切观察患肢得疼痛程度,有无麻木感,石膏固定24小时内要经常检查足趾得背伸与跖屈情况,以判断腓总神经就是否受压,只要怀疑神经受压,立即打开石膏减压。 6、小夹板固定得护理 :随时查瞧小夹板得松紧度及肢体就是有否麻木、疼痛等,严重局部压疮、肢体坏死等严重并发症、 ７、冷敷: 创伤48小时内内常规冷敷。 8、术前常规准备:遵医嘱完善术前各项检查;制定功能锻炼计划与术前指导,并教会患者;术前清洁皮肤,遵医嘱行手术区备皮,做好护理记录;
术前晚遵医嘱禁食禁水;给予安神镇静药物,保证充足睡眠。 【术后护理】 １、心理护理 :由于胫腓骨骨折术后并发症较多,尤其就是开放性骨折延期愈合,给病人带来较重得思想负担,表现为悲观焦虑情绪,因多关心体贴病人,促进康复。 ２、一般护理 : (１)、抬高患肢,促进静脉回流,减轻水肿与疼痛,促进伤口愈合。(２)、取髂骨植骨得病人,术后２天半卧位,放松髂肌减轻疼痛。(３)、采取单纯螺钉内固定与用普通钢板内固定术后,仍需用长腿石膏外固定8—１0周,老年人为了避免关节僵硬,术后四周左右改为短腿石膏或石膏夹板。 ３、疼痛护理 : 密切观察病情变化,根据医嘱对症止痛,减轻病人术后痛苦。 4、患肢观察: (1)、肢体应保持功能位置(抬高20—30°,保持外展中立位),观察肢体得感觉(麻木、疼痛、肿胀)、(运动背伸与折曲)、末梢循环(动脉搏动、末梢血管充盈、温度、颜色)情况,防止各关节过伸过屈。 (2)、观察伤口敷料有无渗血,有引流管者注意观察引流液得量、色等(引流液1小时内超过１３0ml关闭引流管通知医生处理,2４小时低于
JBJS综述：开放性胫骨骨折治疗指南更新 2015-05-0523:20来源：丁香园作者：赵行琪 字体大小 -|+ 开放性胫骨干骨折非常常见，但其处理起来对于骨科医生仍是一个不小的挑战，针对其治疗方案的选择也是众说纷纭，近期，RamanMundi教授等人发表在JBJSRE V杂志上的对开放性胫骨骨折的治疗指南做了更新，现介绍如下： 关键点： 1.虽然伤后6小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，不过近期的一些研究证据并不支持这一方式。理想的冲洗液和冲洗压力依然争议很大。 2.预防性抗生素的应用需尽快开始，抗生素的抗菌谱要覆盖革兰氏阳性菌，例如一代头孢类抗生素。Gustilo及Anderson分型中的III型损伤应该加用其他种类的抗生素，虽然最优抗生素还未得到大家公认，不过选择氨基糖苷类抗生素还是合理的。损伤部位局部使用抗生素作为全身系统抗生素应用的辅助可降低感染风险，对于III型损伤效果明显。? 3.扩髓与不扩髓打入髓内钉都可作为开放性胫骨骨折的固定方式，且效果相近。外固定并不是最终的固定方式，不过短期使用（少于28天）可作为更严重创伤治疗的缓兵之计。? 4.软组织损伤不严重的患者，可以在初期做到无张力缝合。对于需要延迟闭合创面的损伤，即便是使用负压创面引流，创面闭合的时间也应该控制在7天内。 胫骨干骨折是目前骨科医师常常面对的主要长骨骨折，特别是以年轻男性为主。?不过，多达24%（523例骨折中的123例）胫骨干骨折为开放性损伤，仅次于开放性
骨折最多见的指骨骨折。另外，开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重的软组织损伤(Gustilo和AndersonIII型损伤)。 车祸是主要受伤原因，占到开放性胫骨骨干骨折受伤原因的43%-65%。同时，摔倒是第二大原因，占到25%。虽然运动损伤是因此闭合性胫骨骨折的常见原因，不过也有少部分运动损伤可导致开放性胫骨骨折。? 有近四分之一的胫骨干骨折患者为开放性损伤，由于这类患者感染风险、骨不连及伤口并发症风险高，外科医生需进行一系列紧急处理。询证干预可提高患者预后，意义重大。虽然有大量文献论述开放性胫骨骨干骨折的治疗，但是外科干预的某些重要方面还是模棱两可的，全球各个骨科学会的指南也不尽相同。? 本文从治疗的四个方面进行探讨：（1）冲洗和清创技术；（2）预防性抗生素应用；（3）骨折的稳定技术；（4）创面处理。本篇综述的骨折类型按Gustilo和Anderso n分类划分。? 冲洗和清创 目前针对开放性胫骨骨干骨折的冲洗及清创仍有很多问题存在争议。早期手术的真正紧迫性已经受到质疑，并且冲洗技术的选择也悬而未决。当前，冲洗液的种类、冲洗压力、冲洗液的量、常规生理盐水是否需含有或不含添加剂（防腐剂，抗生素及肥皂液）都是百家争鸣的。? 虽然伤后6小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，但是支持这一结论的证据却是少之又少。一些回顾性研究指出以伤后6小时为节点，包括III型骨折在内的患者，其早期手术在6小时内或超出6小时，患者术后感染率没有统计学差异。
JBJS 综述：开放性胫骨骨折治疗指南更新 2015-05-05 23:20 来源：丁香园作者：赵行琪 字体大小 - |+ 开放性胫骨干骨折非常常见，但其处理起来对于骨科医生仍是一个不小的挑战，针对其治疗方案的选择也是众说纷纭，近期，Raman Mundi 教授等人发表在JBJS REV 杂志上的对开放性胫骨骨折的治疗指南做了更新，现介绍如下： 关键点： 1. 虽然伤后6 小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，不过近期的一些研究证据并不支持这一方式。理想的冲洗液和冲洗压力依然争议很大。 2. 预防性抗生素的应用需尽快开始，抗生素的抗菌谱要覆盖革兰氏阳性菌，例如一代头孢类抗生素。Gustilo 及Anderson 分型中的III 型损伤应该加用其他种类的抗生素，虽然最优抗生素还未得到大家公认，不过选择氨基糖苷类抗生素还是合理的。损伤部位局部使用抗生素作为全身系统抗生素应用的辅助可降低感染风险，对于III 型损伤效果明显。 3. 扩髓与不扩髓打入髓内钉都可作为开放性胫骨骨折的固定方式，且效果相近。外固定并不是最终的固定方式，不过短期使用（少于28 天）可作为更严重创伤治疗的缓兵之计。 4. 软组织损伤不严重的患者，可以在初期做到无张力缝合。对于需要延迟闭合创面的损伤，即便是使用负压创面引流，创面闭合的时间也应该控制在7 天内。 胫骨干骨折是目前骨科医师常常面对的主要长骨骨折，特别是以年轻男性为主。不过，多达24%（523 例骨折中的123 例）胫骨干骨折为开放性损伤，仅次于开放性骨折最多见
的指骨骨折。另外，开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重的软组织损伤(Gustil o 和Anderson III 型损伤)。 车祸是主要受伤原因，占到开放性胫骨骨干骨折受伤原因的43%-65%。同时，摔倒是第二大原因，占到25%。虽然运动损伤是因此闭合性胫骨骨折的常见原因，不过也有少部分运动损伤可导致开放性胫骨骨折。 有近四分之一的胫骨干骨折患者为开放性损伤，由于这类患者感染风险、骨不连及伤口并发症风险高，外科医生需进行一系列紧急处理。询证干预可提高患者预后，意义重大。虽然有大量文献论述开放性胫骨骨干骨折的治疗，但是外科干预的某些重要方面还是模棱两可的，全球各个骨科学会的指南也不尽相同。 本文从治疗的四个方面进行探讨：（1）冲洗和清创技术；（2）预防性抗生素应用；（3）骨折的稳定技术；（4）创面处理。本篇综述的骨折类型按Gustilo 和Anderson 分类划分。 冲洗和清创 目前针对开放性胫骨骨干骨折的冲洗及清创仍有很多问题存在争议。早期手术的真正紧迫性已经受到质疑，并且冲洗技术的选择也悬而未决。当前，冲洗液的种类、冲洗压力、冲洗液的量、常规生理盐水是否需含有或不含添加剂（防腐剂，抗生素及肥皂液）都是百家争鸣的。虽然伤后6 小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，但是支持这一结论的证据却是少之又少。一些回顾性研究指出以伤后6 小时为节点，包括III 型骨折在内的患者，其早期手术在6 小时内或超出6 小时，患者术后感染率没有统计学差异。
JBJS 综述:开放性胫骨骨折治疗指南更新 2015-05-05 23:20 来源:丁香园作者:赵行琪 字体大小 - |+ 开放性胫骨干骨折非常常见,但其处理起来对于骨科医生仍就是一个不小得挑战,针对其治 疗方案得选择也就是众说纷纭,近期,Raman Mundi 教授等人发表在JBJS REV 杂志上得对开放性胫骨骨折得治疗指南做了更新,现介绍如下: 关键点: 1、虽然伤后6 小时内及时地冲洗清创就是处理开放性胫骨骨折标准方案,不过近期得一些研究证据并不支持这一方式。理想得冲洗液与冲洗压力依然争议很大。 2、预防性抗生素得应用需尽快开始,抗生素得抗菌谱要覆盖革兰氏阳性菌,例如一代头孢类抗生素。Gustilo 及Anderson 分型中得III 型损伤应该加用其她种类得抗生素,虽然最优抗生素还未得到大家公认,不过选择氨基糖苷类抗生素还就是合理得。损伤部位局部使用抗生素作为全身系统抗生素应用得辅助可降低感染风险,对于III 型损伤效果明显。 3、扩髓与不扩髓打入髓内钉都可作为开放性胫骨骨折得固定方式,且效果相近。外固定并不就是最终得固定方式,不过短期使用(少于28 天)可作为更严重创伤治疗得缓兵之计。 4、软组织损伤不严重得患者,可以在初期做到无张力缝合。对于需要延迟闭合创面得损伤,即便就是使用负压创面引流,创面闭合得时间也应该控制在7 天内。 胫骨干骨折就是目前骨科医师常常面对得主要长骨骨折,特别就是以年轻男性为主。不过,多达24%(523 例骨折中得123 例)胫骨干骨折为开放性损伤,仅次于开放性骨折最多见得指骨骨折。另外,开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重得软组织损伤(Gustilo 与Anderson III 型损伤)。 车祸就是主要受伤原因,占到开放性胫骨骨干骨折受伤原因得43%-65%。同时,摔倒就是第二大原因,占到25%。虽然运动损伤就是因此闭合性胫骨骨折得常见原因,不过也有少部分运动损伤可导致开放性胫骨骨折。 有近四分之一得胫骨干骨折患者为开放性损伤,由于这类患者感染风险、骨不连及伤口并发症风险高,外科医生需进行一系列紧急处理。询证干预可提高患者预后,意义重大。虽然有大量文献论述开放性胫骨骨干骨折得治疗,但就是外科干预得某些重要方面还就是模棱两可得,全球各个骨科学会得指南也不尽相同。 本文从治疗得四个方面进行探讨:(1)冲洗与清创技术;(2)预防性抗生素应用;(3)骨折得稳定技术;(4)创面处理。本篇综述得骨折类型按Gustilo 与Anderson 分类划分。 冲洗与清创
浅谈胫腓骨开放性骨折的手术治疗 发表时间：2012-07-16T16:18:22.467Z 来源：《中外健康文摘》2012年第10期供稿作者：张成[导读] 胫腓骨开放性骨折应争取早期清创，满意复位和坚强的固定，以达到最满意的效果。 张成（中煤龙化哈尔滨实业有限公司职工医院 154800） 【摘要】目的探讨胫腓骨开放性骨折手术治疗方式和疗效。方法回顾性分析136例胫腓骨开放性骨折患者的手术治疗情况。结果Ⅰ级伤口中64例一期愈合，Ⅱ级伤口中40例一期愈合，Ⅲ级伤口11例在6周内愈合，总体疗效满意。结论胫腓骨开放性骨折应争取早期清创，满意复位和坚强的固定，以达到最满意的效果。 【关键词】胫腓骨开放性骨折手术治疗 胫腓骨开放性骨折往往较严重，且在所有肢体开放性骨折中占首位，而且术后很容易发生如感染、骨筋膜室综合征、骨不连等并发症，临床处理比较困难。现将136例胫腓骨开放性骨折的手术治疗情况及体会报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共136例患者，男104例，女32例，年龄21-68岁，平均35岁，其中车祸伤96例（70.6%），砸伤24例（17.6%），摔伤16例（11.8%），住院时间为10-33d，平均16.5d。根据软组织损伤的严重程度可分三级。Ⅰ级：皮肤由内向外被骨折端刺破，伤口小于2cm，无皮肤缺损，肌肉挫伤轻微，共68例；Ⅱ级：伤口大于2cm，皮肤边缘局部肌肉有碾挫伤共46例；Ⅲ级：合并广泛皮肤、肌肉及其他组织碾挫伤或缺损，共22例。 1.2 治疗方法 一般治疗：纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，纠正休克，维持生命体征稳定。骨折治疗：在彻底清创的基础上行骨折复位固定，用普通钢板62例，自动加压钢板42例，带锁髓内针18例，普通钢板加钢丝14例，其中1例运用交腿皮瓣修复缺损[1]。对于软组织损伤重的患者，先给予内固定后给予石膏辅助外固定。 1.3 伤口处理 对Ⅰ级伤口予直接缝合；Ⅱ级伤口可直接或行减张缝合；而Ⅲ级伤口有大面积皮肤剥脱者削薄回植，骨外露者取肌皮瓣修复缺损，渗出较多的伤口内放置负压引流。 1.4 术后处理 所有患者术后均行抗生素治疗7-10d，而对疑有感染者抗生素应用至感染控制1-2周，术后1周内不负重活动各关节，以利于功能恢复。 2 结果 Ⅰ级伤口中64例一期愈合，4例伤口的边缘有坏死经换药后愈合；Ⅱ级伤口中40例一期愈合，6例伤口皮肤部分坏死，经换药后均愈合；Ⅲ级伤口22例在6 周内愈合。 3 讨论 系统、彻底地清除全部异物和失活的骨组织及软组织是成功治疗开放性骨折的关键。而防止感染、复位与固定则是治疗开放性骨折的原则。骨折及感染的类型与软组织损伤的严重程度有关，对于损伤、污染较轻的Ⅰ、Ⅱ型损伤，应彻底清创、早期关闭伤口，损伤、污染严重的Ⅲ型则应反复清创，延期缝合[2]。应根据开放性胫腓骨骨折部位及类型和患者身体条件选择相应的方式。对于稳定性的低能型胫骨骨折较多采用闭合复位管型石膏固定，而对斜形或螺旋型骨折则多行拉力螺丝钉或钢丝内固定，再加用石膏夹板行外固定。对于Ⅰ、Ⅱ型胫骨中下1/3骨折，应用交锁髓内钉，对于Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折，首选外固定支架，对合并有移位的膝、踝关节内骨折的胫骨干骨折应用钢板固定。彻底清创和反复冲洗是初期治疗开放性骨折的重点，只要创口感染的发生概率较小，就应尽量施行一期内固定术。骨折手术结束后应放置冲洗负压引流管[3]，特别是金属和骨质应优先用软组织覆盖，必要时可用减张切开或转移皮瓣、植皮等方法。按照生物的合理的接骨术的观点[4]，选用合适的内固定材料：长斜骨折或短斜骨折可用螺丝钉内固定，也可用局部克氏针交叉内固定，对损伤较严重者，可用钢板螺丝钉或髓内针固定，而多段骨折时宜用髓内针固定，粉碎性骨折不能行内固定时可行跟骨牵引或多功能多固定架等治疗，对于已有严重感染的胫腓骨开放性骨折，多固定支架使伤口处理方便，感染能及时得到控制[5]。采用外固定器治疗开放性胫腓骨骨折具有以下优点：①外固定器有加压作用，可增加骨折端压应力，促进骨痂生长；②固定钉远离伤口、不加重软组织创伤；③具有使骨折复位、固定的双重功能，并可根据治疗要求而随时调控；④早期下地活动，利于改善肢体血运、消肿止痛和骨折愈合；⑤随时观察了解伤口、转移皮瓣和整个伤肢的情况，根据治疗需要及时进行换药或进行其他处置。笔者采用切开复位内固定法治疗开放性胫腓骨骨折，原则是在严格清创基础上行切开复位内固定术。近几年随着带锁髓内针临床应用日益广泛，由于交锁髓内钉治疗长骨骨折具有创伤小、骨愈合快、固定确切、术后并发症少等优点，因此较钢板内固定更常用于开放性胫腓骨骨折的治疗。同时，由于胫骨表面软组织覆盖少，血液供应相对较差，行钢板固定易导致钢板外露而致术后易发生筋膜间隔综合征及感染等并发症，而应用髓内钉技术则可以克服这些不足。另一方面，交锁髓内钉内固定术后无需使用石膏外固定，膝、踝关节可以早期活动，功能恢复时间更短。闭合复位穿钉技术由于其闭合置入髓内钉对软组织损伤小，骨膜破坏小，对长骨外周血运损伤小，骨折断端血肿中成骨因子无损失，更有利于骨折愈合，并对防止术后并发症发生有积极作用，因此而广泛应用于闭合性骨折，并取得了满意疗效。 总之，内固定及骨外固定是治疗开放性胫腓骨骨折较多用、较好用的方法，这种方法可使骨折在功能活动中愈合，而功能在骨折愈合前或愈合后中恢复，从此更加适合现代人的生活及要求。 参考文献 [1] 张景贵,王建民.单臂外固定器结合肌皮瓣转移治疗严重胫腓骨开放骨折[J].实用骨科杂志,2004,10(1):25-26. [2] 冯云华,赵铭,王景彦,等.外固定架与夹板分期固定治疗胫、腓骨骨折[J].中国骨伤杂志,2004,17(17):420-421. [3] 杨立民.当今骨科感染的特点及对策[J].骨与关节损伤杂志,1999,14(10):139-140.
开放性胫腓骨骨折治疗回顾 【关键词】胫腓骨;开放性骨折;治疗 摘要:目的探讨开放性胫腓骨骨折治疗的体会。方法回顾性分析采用钢板、交锁髓内钉、外固定架治疗78例81肢的临床资料。结果随访时间6～33个月，按Johner-wruh标准评定疗效，钢板内固定组优12肢，良7肢，中5肢，差1肢，优良率76%;交锁钉固定组优14肢，良8肢，中2肢，优良率91.6%;外固定架组优12肢，良9肢，中8肢，差3肢，优良率65.6%。结论早期清创，良好复位和坚强固定，GustiloⅡ度以下行钢板或交锁钉内固定，Ⅲ度以应用外固定架治疗为宜。 关键词: 胫腓骨;开放性骨折;治疗 Abstract:Objective To discuss the experience of treatment of open fracture in tibia and fibula.Methods To an-alyze of78Cases（81limbs）underwent internal fixation with steel plate or interlocking intramedullary nails，external fixture.Results After all Cases were followed up for6～33months，with Johner-wruh Criterion evaluation，the percertage of successful outcomes was76%in steel plate and91.6%interlocking intramedullary nail，and65.6%in external fixture.Conclusion With early debridement，satisfactory reduction，rigid fixation，Type GustiloⅠandⅡfractueres may use internal fixation with steel plate or intrelocking nail，Type GustiloⅢfractures may
严重感染的开放性胫腓骨骨折的处理 【摘要】目的：探讨严重感染的开放性胫腓骨骨折的临床处理。方法：临床观察30例患者，建立两条静脉通路，给予吸氧、留置导尿管，进行备血，同时彻底清创，输液抗感染治疗，所有患者均行跟骨牵引，整复骨折给予固定。结果：30例患者中有2例患者因创伤合并感染非常严重行截肢术，余下28例患者随访半年发现，其中痊愈率为46.67%，良好率为20.00%，有效率为13.33%，疗效差为13.33%，总有效率为80.00%，临床观察疗效佳。结论：本病的治疗应当在稳定患者生命体征和积极抗感染的前提下选择合适的固定方式，预防并发症及改善临床疗效至关重要。 【关键词】开放性胫腓骨骨折；临床处理；严重感染 1 绪论 开放性胫腓骨骨折是临床常见的骨科急症之一，多因高能量损伤所致，创伤严重而且病情较为复杂，在骨伤科应对创伤救治中视为棘手的问题，如若早期处理不当延误了治疗时机，较易引起合并严重感染。临床上在对于有皮下软组织严重损伤或者有创面严重污染的病人，治疗难度很大。据统计，开放性胫腓骨骨折合并血管损伤的患者其截肢率可以高达60%以上[1]。我院收治了严重感染的开放性胫腓骨骨折病人共30例，现将临床治疗情况报道如下： 2 临床资料 2.1 一般资料30例患者中男性患者共25例，女性患者共5例，年龄最大的46岁，年龄最小的23岁，平均年龄为（34±3）岁。导致骨折原因主要有：交通事故共24例，石头砸伤4例，高处坠下2例。左侧胫腓骨骨折的有10例，右侧胫腓骨骨折的有20例。骨折的部位主要发生在小腿上段的患者有8例，发生在小腿中段的有12例，发生在小腿下段的有10例。来院前创伤持续最长时间为3天，最短为2小时。入院前有15例患者已有明显的感染，余下的15例患者在清创后发生严重感染。 2.2 治疗方法立即建立两条静脉通路，给予吸氧、留置导尿管，进行备血，同时彻底清创，尽快清除坏死组织及脓液，输液抗感染治疗，防止中毒性休克的发生。清创后不能急于缝合伤口，应视伤口发展情况，感染是否控制，以免组织继续化脓坏死，关闭切口后所有患者均行跟骨牵引，整复骨折给予固定。 2.3 疗效评估临床痊愈：骨折处愈合，患肢与健肢等长，无成角及旋转畸形遗留，踝关节功能及步态正常。良好：骨折愈合，患肢尚留短缩小于2厘米，成角或旋转畸形在10-15度之间，踝关节活动与健肢相比差10度，但无跛行。有效：骨折愈合，肢体短缩大于等于2厘米，成角或旋转畸形在15-25度之间，踝关节活动与健肢相比大于20度，快步行进时可有跛行。差：肢体短缩大于2厘米，成角旋转畸形大于25度，踝关节活动僵硬，有畸形，骨不愈合或形成慢
上次发帖，由于时间仓促，没有整理，非常凌乱，并且不全． 今天再次值班，刚下手术，突然觉得应该再次继续上次未完成的工作． 现在开始，我将按照总论，各论分别整理后，分若干次发贴，本人也在学习中．一些上次发过的内容可能会再次出现，那是整理后的结果． 我再次重复，这些内容并不全面，有的甚至不代表主流，需要各位战友补充和批评． 现在，从创伤总论开始： 开放性骨折的分类 Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。1型：伤口长1cm左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤。 2型：伤口在1cm以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。 3型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。 4型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢。 anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为" 3型。 Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁； Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱 ；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。 1984年gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个" 亚型；即 ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性， ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染； ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位〔2〕。anderson-Gustilo的分类法是目前" 国际上最常用的方法之一。 我国学者王亦璁认为这" 种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为： （1）自内而外的开放骨折； （2）自外而内的开放骨折； （3）潜在性开放骨折。 朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。 Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露； Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显； Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。 为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种：
开放性胫骨骨折治疗指 南 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
JBJS综述：开放性胫骨骨折治疗指南更新 2015-05-0523:20来源：作者：赵行琪 字体大小 -|+ 开放性胫骨干骨折非常常见，但其处理起来对于骨科医生仍是一个不小的挑战，针对其治疗方案的选择也是众说纷纭，近期，RamanMundi教授等人发表在JBJSREV杂志上的对开放性胫骨骨折的治疗指南做了更新，现介绍如下： 关键点： 1.虽然伤后6小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，不过近期的一些研究证据并不支持这一方式。理想的冲洗液和冲洗压力依然争议很大。 2.预防性抗生素的应用需尽快开始，抗生素的抗菌谱要覆盖革兰氏阳性菌，例如一代头孢类抗生素。Gustilo及Anderson分型中的III型损伤应该加用其他种类的抗生素，虽然最优抗生素还未得到大家公认，不过选择氨基糖苷类抗生素还是合理的。损伤部位局部使用抗生素作为全身系统抗生素应用的辅助可降低感染风险，对于III型损伤效果明显。? 3.扩髓与不扩髓打入髓内钉都可作为开放性胫骨骨折的固定方式，且效果相近。外固定并不是最终的固定方式，不过短期使用（少于28天）可作为更严重创伤治疗的缓兵之计。? 4.软组织损伤不严重的患者，可以在初期做到无张力缝合。对于需要延迟闭合创面的损伤，即便是使用负压创面引流，创面闭合的时间也应该控制在7天内。
胫骨干骨折是目前骨科医师常常面对的主要长骨骨折，特别是以年轻男性为主。?不过，多达24%（523例骨折中的123例）胫骨干骨折为开放性损伤，仅次于开放性骨折最多见的指骨骨折。另外，开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重的软组织损伤(Gusti lo和AndersonIII型损伤)。 车祸是主要受伤原因，占到开放性胫骨骨干骨折受伤原因的43%-65%。同时，摔倒是第二大原因，占到25%。虽然运动损伤是因此闭合性胫骨骨折的常见原因，不过也有少部分运动损伤可导致开放性胫骨骨折。? 有近四分之一的胫骨干骨折患者为开放性损伤，由于这类患者感染风险、骨不连及伤口并发症风险高，外科医生需进行一系列紧急处理。询证干预可提高患者预后，意义重大。虽然有大量文献论述开放性胫骨骨干骨折的治疗，但是外科干预的某些重要方面还是模棱两可的，全球各个骨科学会的指南也不尽相同。? 本文从治疗的四个方面进行探讨：（1）冲洗和清创技术；（2）预防性抗生素应用；（3）骨折的稳定技术；（4）创面处理。本篇综述的骨折类型按Gustilo和Anderson分类划分。? 冲洗和清创 目前针对开放性胫骨骨干骨折的冲洗及清创仍有很多问题存在争议。早期手术的真正紧迫性已经受到质疑，并且冲洗技术的选择也悬而未决。当前，冲洗液的种类、冲洗压力、冲洗液的量、常规生理盐水是否需含有或不含添加剂（防腐剂，抗生素及肥皂液）都是百家争鸣的。?
开放性胫骨骨折治疗指南 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
JBJS 综述：开放性胫骨骨折治疗指南更新 2015-05-05 23:20 来源：作者：赵行琪 字体大小 - | + 开放性胫骨干骨折非常常见，但其处理起来对于骨科医生仍是一个不小的挑战，针对其治疗方案的选择也是众说纷纭，近期，Raman Mundi 教授等人发表在 JBJS REV 杂志上的对开放性胫骨骨折的治疗指南做了更新，现介绍如下： 关键点： 1. 虽然伤后 6 小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，不过近期的一些研究证据并不支持这一方式。理想的冲洗液和冲洗压力依然争议很大。 2. 预防性抗生素的应用需尽快开始，抗生素的抗菌谱要覆盖革兰氏阳性菌，例如一代头孢类抗生素。Gustilo 及 Anderson 分型中的 III 型损伤应该加用其他种类的抗生素，虽然最优抗生素还未得到大家公认，不过选择氨基糖苷类抗生素还是合理的。损伤部位局部使用抗生素作为全身系统抗生素应用的辅助可降低感染风险，对于 III 型损伤效果明显。 3. 扩髓与不扩髓打入髓内钉都可作为开放性胫骨骨折的固定方式，且效果相近。外固定并不是最终的固定方式，不过短期使用（少于 28 天）可作为更严重创伤治疗的缓兵之计。 4. 软组织损伤不严重的患者，可以在初期做到无张力缝合。对于需要延迟闭合创面的损伤，即便是使用负压创面引流，创面闭合的时间也应该控制在 7 天内。
胫骨干骨折是目前骨科医师常常面对的主要长骨骨折，特别是以年轻男性为主。不过，多达 24%（523 例骨折中的 123 例）胫骨干骨折为开放性损伤，仅次于开放性骨折最多见的指骨骨折。另外，开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重的软组织损伤 (Gust ilo 和 Anderson III 型损伤)。 车祸是主要受伤原因，占到开放性胫骨骨干骨折受伤原因的 43%-65%。同时，摔倒是第二大原因，占到 25%。虽然运动损伤是因此闭合性胫骨骨折的常见原因，不过也有少部分运动损伤可导致开放性胫骨骨折。 有近四分之一的胫骨干骨折患者为开放性损伤，由于这类患者感染风险、骨不连及伤口并发症风险高，外科医生需进行一系列紧急处理。询证干预可提高患者预后，意义重大。虽然有大量文献论述开放性胫骨骨干骨折的治疗，但是外科干预的某些重要方面还是模棱两可的，全球各个骨科学会的指南也不尽相同。 本文从治疗的四个方面进行探讨：（1）冲洗和清创技术；（2）预防性抗生素应用；（3）骨折的稳定技术；（4）创面处理。本篇综述的骨折类型按 Gustilo 和 Anderson 分类划分。 冲洗和清创 目前针对开放性胫骨骨干骨折的冲洗及清创仍有很多问题存在争议。早期手术的真正紧迫性已经受到质疑，并且冲洗技术的选择也悬而未决。当前，冲洗液的种类、冲洗压力、冲洗液的量、常规生理盐水是否需含有或不含添加剂（防腐剂，抗生素及肥皂液）都是百家争鸣的。
GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的治疗 苏州瑞兴医院骨科李龙付李关兴严益军王兴平刘德俊朱国明 摘要目的探讨GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的手术治疗方法及治疗效果。方法回顾性分析我院从2004年3月至2008年11月收治的GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例，除2例行截肢外，其余32例患者的治疗效果。ⅢA型9例，ⅢB型15例，ⅢC型8例，小腿伤口累计长度8-36cm。彻底清创后8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合，采用外固定支架固定7例，交锁髓内钉固定14例，钢板固定11例。术后18例患者出现了27处皮肤坏死，2例患者5处皮肤坏死经换药伤口愈合，6例患者8处皮肤坏死行植皮术，2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移，10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，带蒂皮瓣6块，游离皮瓣5块。结果本组患者出现骨延迟愈合11例，畸形愈合2例，骨不连2例，无骨髓炎发生。Mazur 等踝关节功能评分97-54分,平均86.5分,优良率为87.5％。膝关节KSS评分95-64分，平均83分，优良率93.7％。结论 GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折对骨科医生是一个挑战。在彻底清创的基础上合理应用内固定及外固定，结合植皮、皮瓣等技术，可以取得满意的治疗效果。 关键词胫腓骨骨折开放Ⅲ型 随着工业及交通事业的发展，小腿外伤致严重胫腓骨开放性骨折的患者越来越多，但由于解剖学原因处理起来却相当棘手，发生骨外露,骨缺损,骨髓炎等情况临床上也很常见。我院从2004年3月至2008年11月共收治GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例，除2例行截肢外，其余32例经治疗取得了满意效果。 资料与方法 一、一般资料 本组32例患者，男20例，女12例，年龄20-74岁，平均38.3岁。其中车祸伤18例，重物砸伤6例，坠落伤5例，爆炸伤1例，钢管夹伤1例，机器绞伤1伤。胫骨上段骨折4例，中段骨折10例，下段骨折14例，双处骨折2例，粉碎性及多段骨折2例，骨折按AO分型A型4例，B型11例，C型17例。将所有病例按Gustilo分型，ⅢA型9例，ⅢB型15例，ⅢC型8例，其中有1例患者为小腿完全离断。合并失血性休克6例，腹部脏器损伤2例，颅脑外伤1例，合并同侧足部骨折3例，踝关节骨折2例，股骨干骨折1例，腰椎骨折1例，对侧桡骨远端骨折1例。所有患者受伤至手术时间2-10小时，平均4.4小时。小腿伤口累计长度8-36cm。 二、治疗方法 1.本组32例患者入院后积极治疗休克及处理合并症。先在止血带下彻底清创和进行必要的血管吻合，然后松开止血带止血，进行骨折内固定及外固定。对8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合,其中胫前动脉吻合3例,胫后动脉吻合2例,胫前、胫后动脉同时吻合3例。本组采用外固定支架固定7例，交锁髓内钉固定14例，钢板固定11例，根据血管及皮肤缺损情况对3例患者胫腓骨适当缩短（2-5cm）。对11例骨缺损患者进行了取自体髂骨植骨。腓骨骨折采用钢板固定19例，髓内克氏针固定8例，5例未进行内固定。本组有4例患者因小腿张力高，骨筋膜室综合征已形成，行切开减压后创面留二期植皮处理，1例因伤口污染严重行多次清创后二期闭合伤口；其余伤口一期闭合，其中9例皮肤大面积脱套，将脱套皮肤剪薄后按植皮处理，7例患者皮肤缺损，行减张切口（3例）或腓肠肌肌瓣（4例）覆盖外露骨及钢板后植皮闭合创面。 2．血管吻合患者常规进行“三抗”治疗，再植肢体全部成活，无血管危象发生。第一次手术后10-45天共有18例患者出现了27处皮肤坏死，坏死面积1.5×1.5cm2～6×10cm2。其中有2例患者5处皮肤坏死范围小且无骨外露，经换药伤口愈合。其余病例经扩创后分别进行了1-2次覆盖创面手术。6例患者8处皮肤坏死行植皮术覆盖创面，其中1例部分植皮区坏死进行了第二次植皮术创面愈合。2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移覆盖创面后愈合。10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，其中带蒂皮瓣6块：腓肠神经营养皮瓣3块，隐神经营养皮瓣2块，踝上皮瓣1块；游离皮瓣5块：股前外侧皮瓣3块，腹壁下动脉穿支皮瓣2块。全部皮瓣一期愈合,无皮瓣坏死。 3.术后处理:第一次手术后所有患者行石膏托外固定，抬高患肢，使踝关节高于膝关节。进行抗炎及消肿治疗，伤口勤换药，邻近关节活动，伤口情况稳定后开始进行踝关节及膝关节功能锻炼。伤口渗出较多
J B J S综述：开放性胫骨骨折治疗指南更新2015-05-05 23:20 来源：丁香园作者：赵行琪 字体大小 - | + 开放性胫骨干骨折非常常见，但其处理起来对于骨科医生仍是一个不小的挑战，针对其治 1. 2. 虽然 ? 3. ? 4. 软组织损伤不严重的患者，可以在初期做到无张力缝合。对于需要延迟闭合创面的损伤，即便是使用负压创面引流，创面闭合的时间也应该控制在 7 天内。 胫骨干骨折是目前骨科医师常常面对的主要长骨骨折，特别是以年轻男性为主。?不过，多达 24%（523 例骨折中的 123 例）胫骨干骨折为开放性损伤，仅次于开放性骨折最多见的
指骨骨折。另外，开放性胫骨骨折中有相当大一部分患者伴有严重的软组织损伤 (Gustil o 和 Anderson III 型损伤)。 车祸是主要受伤原因，占到开放性胫骨骨干骨折受伤原因的 43%-65%。同时，摔倒是第二大原因，占到 25%。虽然运动损伤是因此闭合性胫骨骨折的常见原因，不过也有少部分运动损伤可导致开放性胫骨骨折。? 3） 分类划 争鸣的。? 虽然伤后 6 小时内及时地冲洗清创是处理开放性胫骨骨折标准方案，但是支持这一结论的证据却是少之又少。一些回顾性研究指出以伤后 6 小时为节点，包括 III 型骨折在内的患者，其早期手术在 6 小时内或超出 6 小时，患者术后感染率没有统计学差异。
这一结论在近期的 META 分析中得到验证，该 META 分析汇集 14 项前瞻性和回顾性研究，研究结论指出延迟清创和早期清创并不影响患者术后感染率，本研究中的早期清创及延迟清创的节点由于研究的不同而并不一致，不过大多数采用伤后 6 小时作为节点。? 美国的一项全国范围内 6099 例开放性胫骨骨干骨折的研究显示有 42% 的患者在到达医 院后等待手术的时间超过 6 小时。与延迟处理有关的因素有患者自身的因素（如严重的头部或胸部损伤，下午 6 点以后入院）以及医院的因素（医院为一级创伤中心或者大学附属 对于冲 3L、6 L 近期对于冲洗技术的一些随机性临床实验为认识这些冲洗技术的相对有效性提供了更深入的了解。Anglen 教授进行了一项包括 400 例下肢开放性骨折患者的临床研究（其中有 1 11 例胫骨骨干骨折），发现无论是使用含有橄榄皂液或是抗生素（杆菌肽）的冲洗液进行冲洗，两组冲洗液对于感染的风险预防没有统计学意义。 不过，使用含抗生素冲洗液进行冲洗后伤口愈合失败率较高。开放性创伤液体冲洗 (Flui d Lavage of Open Wounds FLOW) 研究是一项国际性、多中心、3×2 随机性临床实验，该
胫腓骨骨折护理常规 一、定义胫腓骨骨折是长骨骨折中最常见的骨折，发病率高，各种年龄均可发病， 以10岁以下儿童及青壮年多见，胫骨干1／3横断面程三角形，下1／3呈四方形，中下1／3交介处最细，易发生骨折，胫腓骨内侧面无肌肉附着，开放性骨折易形成骨裸露。胫骨上端后面，有胫前、胫后动脉贴骨表面下行，胫骨上端骨折移位，易发生动脉损伤，胫骨近端有胫总神经走行，胫骨近端骨折移位，或外固定物压迫，可造成腓总神经损伤。 二、症状体征疼痛、肿胀、畸形和功能障碍是胫腓骨骨折的主要症状，骨折后 病人均主诉患肢有剧烈疼痛，尤以活动时加剧，对于儿童的青枝骨折、成人的单纯胫骨骨折，局部的肿胀、压痛程度相对较轻，活动受限不明显，甚至可以行走，如骨折有明显的移位，可表现为明显的畸形、反常活动，有骨擦音、骨擦感。 三护理 （一）术前护理 1、心理护理要消除手术前病人焦虑、恐惧的心理，根据临床观察表明，术前病人的焦虑程度对手术效果及术后恢复的快慢有很大的影响，此时的心理护理尤为重要。护士应主动用关切的语言与病人交谈，及时发观病人的所需并加以解决，鼓励其正确对待即成事实，采取积极态度，适应现实处境。达到心理平衡。 2、饮食护理向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加营养，术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如适当的食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果，早晚各饮鲜牛奶250ml有消瘦、贫血、低血症等全身情况较差者，静脉输入营养物质，如20%脂肪乳剂，5%复方氨基酸。 3、疼痛护理评估患者的身体耐受情况，根据患者的耐受和身体素质决定疼痛的处理。比如心脏病、糖尿病患者疼痛需要控制在安静平卧状态下没有疼痛。一般情况下，疼痛分值≥3分时通知医师给予镇痛处理。 4、体位抬高患肢，保持外展中立位。促进静脉血液回流，保持外固定松紧适度，防止因肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫而引起血液循环障碍。 5、石膏固定的护理密切观察患肢的疼痛程度，有无麻木感，石膏固定24小时内要经常检查足趾的背伸和跖屈情况，以判断腓总神经是否受压，只要怀疑神经受压，立即打开石膏减压。 6、小夹板固定的护理随时查看小夹板的松紧度及肢体是有否麻木、疼痛等，严重局部压疮、肢体坏死等严重并发症。 7、冷敷创伤48小时内内常规冷敷。
胫腓骨骨折护理常规 胫腓骨骨折常指小腿部胫腓骨骨干骨折。由于整个胫骨位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折。由于骨折后骨髓腔出血、血管或肌肉损伤出血，均可引起骨筋膜室压力增高，故胫腓骨骨折应警惕骨筋膜室综合症，必要时尽早切开减压。稳定性骨折，可考虑保守治疗。不稳定性骨折建议手术治疗，主要方法有：钢板螺钉内固定术，髓内钉固定，外固定架固定术。 1.护理评估和观察要点 1．1伤口渗血情况。 1．2皮肤的色泽、温度。 1．3患肢末梢血运、感觉情况。 1．4注意评估“5P”征：有无疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、脉搏消失，观察有无骨筋膜室综合症的发生。 2.护理问题 2．1疼痛 2．2患肢活动受限（活动无耐力） 2．3感染或有感染的危险 2. 4有周围神经血管损伤的危险 2. 5焦虑 2. 6知识缺乏 3.护理措施 3．1保守治疗。 3．1．1注意观察患肢末梢血运、感觉及足背动脉搏动。警惕骨筋膜室综合征的发生。
3. 1. 2保守治疗的病人主要采用手法复位后石膏或小夹板固定。护理措施同石膏或小夹板外固定的护理。石膏固定3-4周。固定期间均应注意石膏和夹板的松紧度，6-8周可扶拐部分负重行走。 3. 1. 3石膏或夹板外固定患者，尽早行股四头肌功能锻炼与踝泵练习，未固定的关节应适当功能锻炼。 3. 2手术治疗 3. 2. 1术前护理：同骨科术前护理。 3. 2. 2术后护理：同骨科术后护理。 3. 2. 2. 1患肢肿胀护理：术后抬高患肢，高于患者心脏水平，以利于血液循环，减轻患肢肿胀。注意观察石膏内伤口渗血情况，患肢末梢血液循环、颜色、感觉及运动情况 3. 2. 2. 2使用外固定架治疗，保持钉道处伤口清洁干燥，钉道处涂0.5%活力碘，每班1次。 3. 2 .2. 3功能锻炼：早期在床上活动，主动练习股四头肌等长收缩与踝泵练习。1周可扶拐下地，患肢不负重。6-8周可扶拐部分负重行走。 4.护理评价 4. 1疼痛缓解。 4. 2骨折固定正确有效。 4．3无感染发生或感染得到及时控制。 4．4神经血管无合并损伤。 4. 5焦虑缓解并能主动配合治疗和护理。 4. 6患者了解疾病内容。 5.出院指导：同骨科手术前后出院指导。