表C5-0-2
隐蔽工程验收记录（通用）
Ⅰ
宁夏建设工程质量监督总站监制
单位工程名称：丹霞路（文江路~滨羽路）的道路施工单位：江苏兴业环境集团有限 工程公司 质检表15 分部工程名称:污水管道分项工程名称：沟槽开挖检验批（桩号）： 二、高程、尺寸检查桩号或位置槽底高程槽底中线每侧宽沟槽边坡备注设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 设计 实测 偏差 施工技术负责人：施工负责人：质检员：监理工程师：年月日
单位工程名称：兴南路（济川路至老江平路）的道路施工单位：江苏兴业环境集团有限 工程公司 质检表15 分部工程名称: 污水管道分项工程名称：沟槽开挖检验批（桩号）： W1～W6 二、高程、尺寸检查 桩号或位置槽底高程槽底中线每侧宽沟槽边坡备注K0+160 设计 1.71 0.615 0.615 1：1 实测 1.702 0.634 0.622 1：1.1 1：1 偏差-0.008 0.019 0.00 0.1 0 W4 K+180 设计 1.67 0.615 0.615 1：1 实测 1.69 0.628 0.618 1：1.2 1：1.2 偏差0.02 0.013 0.003 0.2 0.2 K0+200 设计 1.63 0.615 0.615 1：1 实测 1.611 0.631 0.637 1：1.1 1：1.3 偏差-0.019 0.016 0.022 0.1 0.3 K0+210 设计 1.61 0.615 0.615 1：1 实测 1.598 0.641 0.624 1：1.2 1：1.2 偏差-0.012 0.026 0.009 0.2 0.2 W5 K0+220 设计 1.59 0.615 0.615 1：1 实测 1.608 0.615 0.618 1：1.1 1：1.3 偏差0.018 0 0.003 0.1 0.3 K0+230 设计 1.57 0.615 0.615 1：1 实测 1.585 0.633 0.638 1：1.2 1：1 偏差0.015 0.018 0.023 0.2 0 K0+240 设计 1.55 0.615 0.615 1：1 实测 1.533 0.624 0.652 1：1.1 1：1.3 偏差-0.017 0.009 0.037 0.1 0.3 W6 K0+260 设计 1.51 0.615 0.615 1：1 实测 1.523 0.62 0.629 1：1.2 1：1 偏差0.013 0.005 0.014 0.2 0 施工技术负责人：施工负责人：质检员：监理工程师：年月日
隐蔽工程验收记录全解析 一、地基基础工程与主体结构工程 1、土方工程 （1）检查内容：依据施工图纸、地质勘察报告、有关施工验收规范要求底标高，基底轮廓尺寸等情况；检查基底清理情况，基底标高，基底轮廓尺寸等情况； （2）填写要点：土方工程隐检记录中要注明施工图纸编号，地质勘测报告编号，将检查内容描述清楚。 2、支护工程 （1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和基坑支护方案、技术交底、检查锚杆、土钉的品种规格、数量、插入长度、钻孔直径、深度和角度；检查地下连续墙成槽宽度、深度、倾斜度、钢筋笼规格、位置、槽底清理、沉渣厚度情况； （2）填写要点：支护工程隐检记录中要注明施工图纸编号，地质勘测报告编号，锚杆、土钉的品种规格、数量、插入长度、钻孔直径等主要数据描述清楚。 3、桩基工程 （1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和桩基施工方案、技术交底，检查钢筋笼规格、尺寸、沉渣厚度、清孔等情况； （2）填写要点：桩基工程隐检记录中要注明施工图纸编号，地质勘测报告编号，将检查的钢筋规格、尺寸、沉渣厚度、清孔等情况描述清楚。 4、地下防水工程 （1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和防水施工方案、技术交底、检查混凝土的变形缝、施工缝、后浇带、穿墙套管、预埋件等设置的形式和构造等情况；检查防水层的基层处理，防水材料的规格、厚度、铺设方式、阴阳角处理、搭接密封处理等情况；（2）填写要点：地下防水工程隐检记录中要注明施工图纸编号、刚性防水混凝土的强度等级、抗渗等级，柔性防水材料的编号、规格、防水材料的复试报告编号、施工铺设方法、搭接长度、宽度尺寸等情况，还应将阴阳角处理、附加层情况等描述清楚，必要时可附简图加以说明。 5、结构钢筋绑扎 （1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和钢筋施工方案、技术交底、检查钢筋的品种、规格、数量、位置、锚固和接头位置、搭接长度、保护层厚度，钢筋及垫块绑扎和钢筋除锈等情况； （2）填写要点：钢筋工程隐检记录中要注明施工图纸编号，主要钢筋原材复试报告编号，钢筋竖向水平各自的型号、排距、保护层尺寸，箍筋的型号，间距尺寸，钢筋绑扎接头长度尺寸，垫块规格尺寸等，若钢筋规格与图纸不相符，还应将钢筋代用变更的洽商编号填写清楚，检查内容应尽量描述清楚。 6、结构钢筋连接 （1）检查内容：依据施工图纸、有关施工验收规范要求和钢筋施工方案、技术交底，检查连接形式、连接种类、接头位置、数量和连接质量，若是焊接，还要检查焊条、焊剂的产品质量，检查焊口形式、焊缝长度、厚度、表面清渣等情况； （2）填写要点：钢筋连接隐检记录中要注明施工图纸编号，钢筋连接试验报告编号，钢筋连接的种类（焊接、机械连接），连接形式（锥螺纹连接、滚压直螺纹连接、钢套筒连接、剥肋直螺纹连接、电渣压力焊、闪光对焊等），焊（连）接的具体规格尺寸、数量、接头位置应描述清楚，对不同连接形式分别填写隐检记录。
排水管道沟槽开挖报验申请表
排水管道沟槽开挖报验申请表 工程名称：安康市生活垃圾填埋场排水工程编号：1 致：汉滨区长达监理公司（监理单位） 我单位已完成了K631.55—K600排水管道沟槽开挖施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1：沟槽开挖检验批质量检验记录 2: 隐蔽工程验收记录 承包单位（章）：陕西有色建设有限公司 项目经理： 日期：年月日 审查意见： 项目监理机构：汉滨区长达监理公司 总／专业监理工程师： 日期：年月日
排水管道沟槽开挖报验申请表 工程名称：安康市生活垃圾填埋场排水工程编号：2 致：汉滨区长达监理公司（监理单位） 我单位已完成了K600—K560排水管道沟槽开挖施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1：沟槽开挖检验批质量检验记录 2: 隐蔽工程验收记录 承包单位（章）：陕西有色建设有限公司 项目经理： 日期：年月日 审查意见： 项目监理机构：汉滨区长达监理公司 总／专业监理工程师： 日期：年月日
排水管道沟槽开挖报验申请表 工程名称：安康市生活垃圾填埋场排水工程编号：3 致：汉滨区长达监理公司（监理单位） 我单位已完成了K560—K520排水管道沟槽开挖施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1：沟槽开挖检验批质量检验记录 2: 隐蔽工程验收记录 承包单位（章）：陕西有色建设有限公司 项目经理： 日期：年月日
审查意见： 项目监理机构：汉滨区长达监理公司 总／专业监理工程师： 日期：年月日 排水管道沟槽开挖报验申请表 工程名称：安康市生活垃圾填埋场排水工程编号：4 致：汉滨区长达监理公司（监理单位） 我单位已完成了K520—K480排水管道沟槽开挖施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1：沟槽开挖检验批质量检验记录 2: 隐蔽工程验收记录 承包单位（章）：陕西有色建设有限公司 项目经理： 日期：年月日
工程名称分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖施工单位专业工长项目经理 验收批名称、部位DN300管安装 分包单位分包项目经理施工班组长 项目允许偏差 检测频率 施工单位检查评定记录 监理（建 设）单位验 收 记录 范围点数 主控项目1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻。符合设计要求 2 地基承载力应满足设计要求。地基承载力满足设计要求3 进行地基处理时，压实度、厚度满足设计 要求。 见试验汇总表 一般项目 1 槽底高 程 土方±20 两 井 之 间 3 6 5 -6 石方 +20， -200 2 槽底中 线每侧 宽度 不小于规定 6 330 335 330 338 328 325 3 沟槽边 坡 不陡于设计 6 0.30 0.32 0.33 0.30 0.24 0.28 施工单位 检查评定结果 主控项目合格，一般项目符合要求。 专业质量检验员：年月日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日
工程名称2#区块分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖 施工单位长泾市政工程有 限公司 专业工长苏卫平项目经理章静江 验收批名称、部位DN400管安装 分包单位分包项目经理施工班组长苏卫平 项目允许偏差 检测频率 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收 记录 范围点数 主控项目1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻。符合设计要求 2 地基承载力应满足设计要求。地基承载力满足设计要求 3 进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求。见试验汇总表 一般项目 1 槽底高程 土方±20 两井 之间 3 6 5 -6 18 8 2 1 -8 5 4 合格率:100 石方+20，-200 3 2 -1 -8 7 19 2 9 10 5 合格率:100 2 槽底中线 每侧宽度 不小于规定 6 -8 5 6 -7 5 7 4 -5 -9 3 沟槽边坡不陡于设计 6 合格率83.3 施工单位 检查评定结果 主控项目合格，一般项目平均合格率：94.43。 检查合格 专业质量检验员：苏卫平10年4月15 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程） 质量等级签证表
南水北调东线一期工程莱州市续建配套工程标段4 分水闸基础开挖隐蔽工程验收工作内容山东黄河工程集团有限公司承建的南水北调东线一期工程莱州市续建配套工程标段4，在莱州市胶东地区引黄调水工程建设管理局、烟台市水利建筑勘察设计院、山东省科源工程建设监理中心南水北调东线莱州市续建配套工程项目监理部的大力支持和监督指导下，各项工作进展顺利，现已完成分水闸基础开挖，施工情况如下： 一、设计指标： 南水北调东线一期工程莱州市续建配套工程标段4 主要建设内容有：新建引水管道工程：总长13.77km，从夏家泵站至西周廷分流岔管处引水管道长13.77km。采用TPEP管道，直径为1220mm，壁厚12mm。 二、地质结构： 本工程地质段桩号0+000～12+250，夏家泵站～吕村钻探深度范围内，地层自上而下①层杂填土、②层壤土、③层中细砂、④层粗砾砂、⑤壤土、⑥层强风化花岗岩。 第Ⅱ工程地质段桩号12+250～17+770，吕村～赵家水库，钻探深度范围内，地层自上而下②层壤土、③层中细砂、④层粗砾砂、⑥层强风化花岗岩。 三、施工情况： 南水北调东线一期工程莱州市续建配套工程标段4于2014年12月17日开始进行基础开挖，12月19日完成分水闸基础开挖，动用挖掘机2台，装载机1台，先后投入施工人员12人，并经过测量基础开挖高程，符合设计要求。 四、施工自检情况 质量检查成果：开挖平面尺寸及高程满足设计施工要求，成果见附表。
分水闸基础开挖高程抽检记录 检测人：技术负责人：监理工程师：检测日期：年月日
分水闸基础开挖隐蔽工程验收记录施工单位：山东黄河集团有限公司 页脚内容4
土方开挖隐蔽工程验收单 亳州中药材物流配送中心21#楼物流仓储安徽阜阳顺达(集团)有限公司 基槽土方开挖 1、基槽开挖的长度、宽度及标高符合 设计要求 2、基槽的坡度及表面平整度均符合 施工质量验收规范规定。 下面是赠送的工作总结～～不需要的朋友可以编辑删除谢谢～～～ 上半年中学语文教研工作个人总结 根据xx市教育教学研究培训中心的工作要求，结合本学科的实际情况，本人尽职工作，使得中学语文教研工作顺利展开并取得较好的成果。现在小结如下: 一、主要工作 (一)积极参与备考，努力开展中考、高考备考工作 中考、高考的备考工作是本学期语文教研工作的重中之重，新年伊始本人便开始制作关于备考的文件，并2次带领初三、高三教师到xx参加省级中考高考备考活动，我市xx中学吴xx老师还在高考备考会上做有关作文写作的经验介绍;回到市里，本人还亲自请来省研培院的刘xx教研员和xx中学的王xx老师做有关中考高考的备考指导，让一线的老师有了明确的备考方向。 每一次活动本人都制作简报通报，中考备考现场有113位教师参加，高考有101人参加。 (二)关注教研博客，及时组织教师参加在线研讨 网络教研已成为教研的常态，本人一直关注xx省教育研究培训院和xx省中学语文博客，每天都有两次登录博客的痕迹，及时了解最新教研动态，开展相关工作和在线研讨，5月8日组织全市中学语文教师，参加xx省中学语文教研网组织的
主题为《记叙文写作指导的有效策略》的在线研讨，参与人数135人，评论条数844条。有简报通报和研讨得失的小结。 (三)关注课题研究进展，及时向省研培院汇报进展情况 我市思源和第二思源实验学校语文组承接《课内拓展阅读课型构建与实施》省级课题研究，本人主动承担课题研究的信息员，负责传递省里的信息并督促两所学校及时开展各项研究工作，制作简报，收集材料。组织相关教师到xx和xx学习课题研究方法，多次到两所思源学校听课题研究汇报课，深入了解课题研究的进展情况。 因为工作进展顺利，研究课型特别，第二思源实验学校课题研究小组还被省研培院课题研究组长刘xx老师推向全省做经验介绍。 参与成员 (四)积极组织学生参加汉字听写大会，为xx赢得好成绩 接到xx省教育厅关于开展第三届"中国汉字听写大会"xx选拔赛活动的通知，我们便着手举办市级大赛，于4月25日在市一小举办市级选手选拔赛，共有13所中学78人参加。在研训中心举办省级选手选拨赛，最后确定6位选手参加省级大赛。省级大赛的第一轮是淘 汰赛，我们以全省第六名的成绩顺利晋级，在第二轮的对抗赛中，我们的队员全员击败对手，全部晋级40强，最后有两位选手挺进全省20名。 此次活动我们止步于全省前20名，但是我们的成绩是突出的，我们的选手是优秀的。 (五)积极组织教师参加xx省语言办开展的问卷调研工作 根据xx省教育厅关于《xx省民族地区中小学教师普通话使用情况调研方案》的文件精神，我市共有54所学校457人被抽中参加调研工作，为了配合省调研组
工程名称2#区块分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖 施工单位长泾市政工程 有限公司 专业工长苏卫平项目经理章静江 验收批名称、部位DN300管安装 分包单位无分包项目经理无施工班组长苏卫平 项目允许偏差 检测频率 施工单位检查评定记录 监理（建 设）单位验 收 记录 范围点数 主控项目1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻。符合设计要求 2 地基承载力应满足设计要求。地基承载力满足设计要求3 进行地基处理时，压实度、厚度满足设计 要求。 见试验汇总表 一般项目 1 槽底高 程 土方±20 两 井 之 间 3 6 5 -6 合格率： 100 石方 +20， -200 2 槽底中 线每侧 宽度 不小于规定 6 330 335 330 338 328 325 合格率： 100 3 沟槽边 坡 不陡于设计 6 0.30 0.32 0.33 0.30 0.24 0.28 合格率： 83.3 施工单位 检查评定结果 主控项目合格，一般项目平均合格率：94.43。 检查合格。 专业质量检验员：苏卫平2010 年4 月 6 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日
工程名称2#区块分部工程名称土方工程分项工程名称沟槽开挖 施工单位长泾市政工程有 限公司 专业工长苏卫平项目经理章静江 验收批名称、部位DN400管安装 分包单位分包项目经理施工班组长苏卫平 项目允许偏差 检测频率 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收 记录 范围点数 主控项目1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻。符合设计要求 2 地基承载力应满足设计要求。地基承载力满足设计要求 3 进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求。见试验汇总表 一般项目 1 槽底高程 土方±20 两井 之间 3 6 5 -6 18 8 2 1 -8 5 4 合格率:100 石方+20，-200 3 2 -1 -8 7 19 2 9 10 5 合格率:100 2 槽底中线 每侧宽度 不小于规定 6 -8 5 6 -7 5 7 4 -5 -9 3 沟槽边坡不陡于设计 6 合格率83.3 施工单位 检查评定结果 主控项目合格，一般项目平均合格率：94.43。 检查合格 专业质量检验员：苏卫平10年4月15 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程) 质量等级签证表
南水北调东线一期工程莱州市续建配套工程标段 分水闸基础开挖隐蔽工程验收工作内容 山东黄河工程集团有限公司承建的南水北调东线一期工程莱州市续建配套工程标段 4,在莱州市胶东地区引黄调水工程建设管理局、烟台市水利建筑勘察设计院、山东省科 源工程建设监理中心南水北调东线莱州市续建配套工程项目监理部的大力支持和监督指 导下，各项工作进展顺利，现已完成分水闸基础开挖，施工情况如下： 一、设计指标： 南水北调东线一期工程莱州市续建配套工程标段4主要建设内容有：新建引水管道 工程：总长13.77km，从夏家泵站至西周廷分流岔管处引水管道长13.77km。采用TPEP 管道，直径为1220mm壁厚12mm 、地质结构: 本工程地质段桩号0+000?12+250,夏家泵站?吕村钻探深度范围内，地层自上而下 ①层杂填土、②层壤土、③层中细砂、④层粗砾砂、⑤壤土、⑥层强风化花岗岩。 第U工程地质段桩号12+250?17+770,吕村?赵家水库，钻探深度范围内，地层自 上而下②层壤土、③层中细砂、④层粗砾砂、⑥层强风化花岗岩。 三、施工情况： 南水北调东线一期工程莱州市续建配套工程标段4于2014年12月17日开始进行基础开挖，12月19日完成分水闸基础开挖，动用挖掘机2台，装载机1台，先后投入施工人员12人，并经过测量基础开挖高程，符合设计要求。 四、施工自检情况 质量检查成果：开挖平面尺寸及高程满足设计施工要求，成果见附表
检测人: 技术负责人: 监理工程师: 检测日期:
施工单位：山东黄河集团有限公司 技术负责人: 监理工程师: 日期：年月日
隐蔽工程检查记录 质检表4 2015年07月06 日 工程名称青岛市地铁安保控制 中心工程设计施工总 承包 施工单位青建集团股份公司 隐检项目沟槽开挖隐检范围安保中心大楼段 隐检内容及检查情况依据《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008)及图纸水施 QDM3-21-17-04-SS-GP-22： 隐检内容： 检查情况：经检查该管道的原状地基土扰动、水浸泡或受冻情，地基承载力、地基处理时，压实度、厚度等全部符合图纸设计要求及施工规范的规定。 现场实测情况如下： 槽底高程实测6点，合格6点，合格率为100%； 槽底中线每侧宽度实测12点，合格11点，合格率为91.7%； 沟槽边坡实测12点，合格12点，合格率为100 %； 综上所述，该段工序的平均合格率为97.2%，评定等级为合格 验 收 意 见 经现场检查，符合设计与规范要求，同意隐蔽，可以进行下道工序施工 处 理 情 况 无需要处理的问题 复查人：2015年07 月06日 建设单位监理单位施工项目技 术负责人 质检员
隐蔽工程检查记录 质检表4 2015年07月09 日 工程名称青岛市地铁安保控制 中心工程设计施工总 承包 施工单位青建集团股份公司 隐检项目沟槽开挖隐检范围停车位区域段 隐检内容及检查情况依据《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008)及图纸水施 QDM3-21-17-04-SS-GP-22： 隐检内容： 检查情况：经检查该管道的原状地基土扰动、水浸泡或受冻情，地基承载力、地基处理时，压实度、厚度等全部符合图纸设计要求及施工规范的规定。 现场实测情况如下： 槽底高程实测6点，合格6点，合格率为100%； 槽底中线每侧宽度实测12点，合格12点，合格率为100%； 沟槽边坡实测12点，合格12点，合格率为100 %； 综上所述，该段工序的平均合格率为100%，评定等级为合格 验 收 意 见 经现场检查，符合设计与规范要求，同意隐蔽，可以进行下道工序施工 处 理 情 况 无需要处理的问题 复查人：2015年07 月09日 建设单位监理单位施工项目技 术负责人 质检员
隐蔽工程验收记录 - 土方开挖 隐蔽工程验收记录 编号:07-03-01-01-01-01 国电克拉玛依2X350MW热电联产工程配套工程名称建设单位国电克拉玛依发电有限公司供热管网工程(城南供热监控站) 西北电力建设工程监理有限责任施工单位监理单位中色十二冶金建设有限公司公司隐蔽部位围墙土方开挖隐验日期图号隐蔽验收内容及图表: 1、依据施工图及相关规范要求进行施工。 2、围墙土方开挖采用机械开挖，边坡按照设计及规范要求1:0. 67进行放坡，采用人工清底至标高。 3、基础基底标高为-4.10m，槽底土质为砾岩土、原土层，无积水、坑、洞、穴现象无地下水。 4、 .基槽土层已挖至-4.10m，基底清理到位，浮土、松土清除到持力层，无杂物;基底轮廓尺寸符合图纸要求。 5、基坑开挖集合尺寸、标高均符合设计要求。 6、经检查工序符合设计及施工规范要求，自检合格，申请进入下道工序。 验收意见 监理工程师(建设单位项目负责人): 年月日 项目经理项目技术负责人施工 单位施工工长质量检查员 隐蔽工程验收记录 编号:07-02-01-01-01-02
国电克拉玛依2X350MW热电联产工程配套工程名称建设单位国电克拉玛依发电有限公司供热管网工程(城南供热监控站) 西北电力建设工程监理有限责任施工单位监理单位中色十二冶金建设有限公司公司隐蔽部位 1-1-2-4轴土方开挖隐验日期图号 隐蔽验收内容及图表: 1、依据施工图及相关规范要求进行施工。 2、基坑土方开挖采用机械开挖，边坡按照设计及规范要求1:0. 67进行放坡，采用人工清底至标高。 3、基础基底标高为-4.10m，槽底土质为砾岩土、原土层，无积水、坑、洞、穴现象无地下水。 4、.基槽土层已挖至-4.10m，基底清理到位，浮土、松土清除到持力层，无杂物;基底轮廓尺寸符合图纸要求。 5、基坑开挖集合尺寸、标高均符合设计要求。 6、经检查工序符合设计及施工规范要求，自检合格，申请进入下道工序。 验收意见 监理工程师(建设单位项目负责人): 年月日 项目经理项目技术负责人施工 单位施工工长质量检查员 隐蔽工程验收记录 编号:07-01-02-01-03-05 国电克拉玛依2X350MW热电联产工程配套工程名称建设单位国电克拉玛依发电有限公司供热管网工程(城南供热监控站)