2015年药综第17章常见骨关节疾病
第17章常见骨关节疾病十七、常见骨关节疾病
（一）类风湿关节炎
（二）骨性关节炎
Part 1：核心考点串烧------我问你答！第一节类风湿关节炎
类风湿关节炎
临床表现好发于手部小关节，对称性；
肿痛、晨僵、关节畸形、皮下结节；
类风湿因子阳性、抗环状瓜氨酸抗体阳性、血沉增快
药物治疗非甾类抗炎药（NSAIDs）——对症、按需使用
改善病情的抗风湿药（DMARDs）——必须使用，首选甲氨蝶呤（MTX）
生物制剂——DMARDs无效时使用
类风湿关节炎常用药物治疗方案
续表
环磷酰胺（CYC）
第二节骨性关节炎
骨性关节炎
临床
表现
好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节。
反复发作疼痛、肿大、僵硬，和进行性的关节活动受限；
X线早期检査正常，逐渐出现关节损害
治
疗
一般
治疗
（1）物理治疗：热疗、超声波、针灸、按摩...
（2）辅助工具：手杖、拐杖、助行器等…
药物
治疗
1.局部药物治疗——乳剂、膏剂、贴剂；
2.全身镇痛药物——NSAIDs，首选对乙酰氨基酚。
3.关节腔注射：
①透明质酸钠
②糖皮质激素（每年最多不超过3～4次）
4.改善病情类药物及软骨保护剂——包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等
NSAIDs分类：
非选择性NSAIDs选择性COX-2 抑制剂布洛芬洛索洛芬
萘普生依托度酸
萘丁美酮美洛昔康
吲哚美辛尼美舒利
双氯芬酸塞来昔布
Part 2：练题讲题------熟能生巧！
一、最佳选择题
以下药物中，不属于抗风湿药的是
A.甲氨蝶呤
B.硫唑嘌呤
C.来氟米特
D.依那西普
E.金诺芬
『正确答案』D
『答案解析』类风湿关节炎治疗药物常分为以下几类: 非甾体抗炎药（NSAIDs）；
改善病情的抗风湿药（DMARDs）；
生物制剂；
糖皮质激素；
植物药。
常用的抗风湿药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、氯喹、羟氯喹、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。
类风湿关节炎的药物治疗中，抗风湿药物首选
A.甲氨蝶呤
B.柳氮磺吡啶
C.来氟米特
D.青霉胺
E.环孢素
『正确答案』A
『答案解析』类风湿性关节炎一经诊断，即开始抗风湿药物治疗。首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。
使用非甾体抗炎药治疗骨性关节炎时，为预防其胃肠副作用常并用
A.钙剂
B.维生素K
C.羟氨苄青霉素
D.碱性药
E.H
受体拮抗剂
2
『正确答案』E
骨性关节炎伴轻～中度疼痛患者应首选
A.布洛芬
B.曲马多
C.透明质酸钠
D.对乙酰氨基酚
E.糖皮质激素
『正确答案』D
『答案解析』骨性关节炎的药物治疗
1.局部药物治疗——乳剂、膏剂、贴剂；
2.全身镇痛药物——NSAIDs，首选对乙酰氨基酚。
3.关节腔注射——①透明质酸钠
②糖皮质激素
4.改善病情类药物及软骨保护剂——包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。
以下非甾体抗炎药中，胃肠道损害相对较大的是
A.布洛芬
B.美洛昔康
C.塞来昔布
D.萘普生
E.双氯芬酸
『正确答案』E
与华法林同时使用，可能增加INR值的药物是
A.塞来昔布
B.美洛昔康
C.依托度酸
D.洛索洛芬
E.布洛芬
『正确答案』A
『答案解析』塞来昔布---
增加心梗风险；
消化道溃疡风险较低；
不抑制血小板；
如在服用华法林会增加INR值；
中重度肝功能不全的患者避免使用；
可引起肾损害；
磺胺过敏禁用。
二、配伍选择题
A.布洛芬
B.甲氨蝶呤
C.泼尼松
D.塞来昔布
E.利妥昔单抗
1.属于选择性COX-2抑制剂的是
『正确答案』D
2.属非选择性NSAIDs的是
『正确答案』A
3.属于抗风湿药的是
『正确答案』B
『答案解析』NSAIDs分类
非选择性NSAIDs选择性COX-2 抑制剂布洛芬洛索洛芬
萘普生依托度酸
萘丁美酮美洛昔康
吲哚美辛尼美舒利
双氯芬酸塞来昔布
三、多选题
关于类风湿性关节炎，正确的是
A.NSAIDs必须与DMARDs联合使用
B.药物剂量应个体化
C.联合使用2种NSAIDs
D.老年人宜选用半衰期长的NSAIDs
E.有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂
『正确答案』ABE
治疗类风湿关节炎的药物有
A.青霉胺
B.青霉素
C.甲氨蝶呤
D.雷公藤多苷片
E.双氯芬酸钠
『正确答案』ACDE
类风湿关节炎的糖皮质激素治疗，正确的为
A.关节腔注射，1年内不宜超过5次
B.使用糖皮质激素时，需同时补充钙剂和维生素D
C.小剂量使用
D.短期使用
E.密切监测血压及血糖变化
『正确答案』BCDE
『答案解析』多数患者服用小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）后，症状可得到缓解，此药作为DMARDs起效前的“桥梁”作用。
激素治疗RA的原则为尽可能短期、小剂量使用；
激素在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松，还应对血压及血糖变化进行监测。
关节腔注射每年最多不超过3～4次，故选项A错误。
骨性关节炎全身使用非甾体抗炎药的用药原则是
A.为达到良好的镇痛效果，尽量使用负荷剂量
B.用药3个月，根据病情选择检查肝肾功能
C.尽量使用最低有效剂量
D.用药前进行风险评估
E.剂量个体化
『正确答案』BCDE
关于骨性关节炎，正确的为
A.重在预防
B.早期就诊
C.加强体育锻炼
D.急性期减少运动
E.慢性期制度适宜的运动计划
『正确答案』ABDE
『答案解析』骨性关节炎患者教育包括：
（1）重在预防；
（2）早期就诊：出现关节弹响、酸痛、僵硬症状应重视，早期就诊是治疗的关键。；
（3）休息与运动：急性期减少运动，注意休息，适当活动，防止关节挛缩;慢性期制定适宜的运动计划，改善或防止关节功能不全和残障。
（4）遵医嘱治疗，注意药物不良反应。
一、骨性关节炎 （一）、种类 骨性关节炎，包括骨性关节炎、退行性关节病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。这些名称反映了骨性关节炎的特点，反映了人们对骨性关节炎的认识。 （二）、特点 中年以后，慢性的变形性关节疾病多累及手的小关节及一些负重的大关节，例如膝关节、踝关节、髋关节。 （三）、病理特点 关节软骨的变性、破坏，进而发展为关节软骨下骨的骨质硬化，关节边缘软骨下骨反应性增生，周围关节囊骨赘增生，为最常见的慢性进展性关节疾病。 （四）、发病机制 骨性关节炎的发病机制经历了一个认识过程。刚开始认为骨性关节炎是炎症反应的过程，之后又发现它与力学负荷的受力不均衡有明显的关系。因此现在一致认为它是力学和生物学共同作用的结果。由于软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨质降解合成失调，最终导致骨性关节炎。 （五）、临床特点 1 、关节疼痛 关节疼痛是骨性关节炎最主要的临床特点。骨性关节炎疼痛的主要特点是负重痛。活动后的疼痛休息后可缓解。例如撕裂疼痛与皮肤的切割痛不一样，骨性关节炎的疼痛另外一个主要表现是镇痛，疼痛部位不明确，活动后明显加重。 关节炎疼痛由多种因素引起。以膝关节疼痛为代表分析，滑膜的炎症、肌肉的痉挛、韧带的牵张、骨赘增生对韧带的牵张、软骨下骨骨折均会引发膝关节疼痛。若关节炎的晚期出现静息痛，表明骨内压力增高，也是引起疼痛的原因。 2 、僵硬 僵硬是骨性关节炎很明显的特点，表现为晨起僵硬，简称晨僵。晨僵的时间通常为15到30分钟，很少超过1小时，与类风湿性关节炎有区别，晨僵轻微活动后可出现改善。另外，休息、静止一段时间后，也会出现关节的僵硬。 3 、关节变形和关节肿大 骨性关节炎的关节肿大，常见的是手，例如手的指尖关节出现关节肿大或关节膨大，出现小结节。再如长期的负荷的改变，导致一些负重关节的改变，例如膝关节出现内翻畸形或外翻畸形，经常看到的X形腿或O形腿，就代表了关节的变形。 4 、活动受限 活动受限的原因很多。以膝关节为例，例如半月板、软骨碎片的脱落会导致关节内的机械绞索；骨质增生形成阻挡、韧带牵张、肌肉痉挛，这些都会引起膝关节活动受限。 （六）、分类 1 、原发性
骨关节及其常见疾病 一、骨关节定义： 骨关节由相邻的骨之间借结缔组织构成的囊相连。相对的骨面之间有腔隙，腔内含有少量滑液。它的活动幅度较大，每个关节都有关节面、关节囊、关节腔。某些关节还有韧带、关节盘和半月板等辅助结构。 二、骨关节发病原因及易发病人群： 2.1：发病原因： （1）年龄大（60岁以上、骨质退化）、（2）肥胖、（3）气候、（4）环境、（5）遗传、（6）重复劳动、（7）关节负重过大等。 2.2：发病人群： （1）60岁以上老年人、中老年人、（2）、更年期妇女、（3）久坐族、（4）长期从事体力劳动者、（4）有遗传史的人群、（6）肥胖的人、（7） 长期居住在潮湿、寒冷环境中的人。 三、骨关节常见疾病——骨折 3.1：骨折（骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。多见于儿童及老年人，中青年人也时有发生。病人常为—个部位骨折，少数为多发性骨折。经及时恰当处理，多数病人能恢复原来的功能，少数病人可遗留有不同程度的后遗症。）3.2：发生骨折的主要原因主要有三种情况： （1）直接暴力（暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，使受伤部位发生骨折，常伴不同程度软组织损伤）。 （2）间接暴力（间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折）。 （3）积累性劳损（长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折、又称疲劳骨折）。 3.3：骨折的临床表现： （1）休克（患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤
等而引起休克。） （2）发热（骨折处有大量内出血，血肿吸收时体温略有升高）。 （3 3.4：骨折的治疗： 四、骨关节常见疾病——骨关节炎 4.1 ：骨关节炎（骨关节炎为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。） 4.2：骨关节炎病因： （1）：原发性骨关节炎：其病因尚不清楚，可能与高龄、女性、肥胖、职业性过度使用等因素有关。
第十七章常见骨关节疾病 [ 预计分值：2～3分 ] 一、类风湿关节炎 二、骨性关节炎 第一节类风湿关节炎 ---类风湿关节炎常用药物---
用药注意事项 1.改善病情的抗风湿药（DMARDs） >>首选甲氨蝶呤 >>多采用每周1次给药 >>常用剂量为7.5～25mg/w >>有肝损害，严重者可出现骨髓抑制 2.生物制剂 >>白细胞介素-6拮抗剂（IL-6）每4周用药1次； >>阿那白滞素是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂 3.植物药制剂 >>雷公藤可导致性腺抑制 下列药物中，不属于改善病情的抗风湿药（DMARDs）的是 A.甲氨蝶呤 B.依那西普 C.硫唑嘌呤 D.金诺芬 E.来氟米特 『正确答案』B 『答案解析』常用的DMARDs： （1）甲氨蝶呤（MTX） （2）柳氮磺吡啶（SSZ） （3）来氟米特（LEF） （4）抗疟药 （5）青霉胺 （6）金诺芬 （7）硫唑嘌呤（AZA） （8）环孢素（Cs） 患者，女，55岁，诊断为类风湿关节炎，既往有胃溃疡病史，医生给予甲氨蝶呤+青霉胺治疗，甲氨蝶呤用法与用量正确的是 A. 10mg qd B. 10mg tid
C. 10mg qod D. 10mg qw E. 10mg qn 『正确答案』D 『答案解析』qw每周一次，qd每天一次，tid每天3次，qod隔日一次，qn每晚一次。甲氨蝶呤多采用每周1次给药 第二节骨性关节炎 用药注意事项与患者教育 1.重在预防 注意关节保暖。
避免关节过度劳累，避免不良姿势，减少不合理的运动，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。减少负重。肥胖者应适当减体重，体育锻炼适量。 2.早期就诊 出现关节弹响，关节酸痛、关节僵硬症状应重视，早期就诊是治疗的关键。 3.NSAIDs不良反应的防治 ①只有一种NSAIDs足量使用1～2周后，确诊无效才可更改为另一种； ②避免同时服用两种以上的NSAIDs： ③老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物； ④对于有溃疡病史的老年人，宜用选择性的COX-2； ⑤塞来昔布——需警惕心梗风险。 【NSAIDs分类】 非选择性NSAIDs 布洛芬 萘普生 萘丁美酮 吲哚美辛 双氯芬酸 选择性COX-2 抑制剂 洛索洛芬 依托度酸 美洛昔康 尼美舒利 塞来昔布 下列非甾体抗炎药中，胃肠道损害相对较大的为 A.布洛芬 B.尼美舒利 C.美洛昔康 D.双氯芬酸 E.塞来昔布 『正确答案』D 『答案解析』选择性COX-2 抑制剂（对胃损伤比较小）：美洛昔康、塞来昔布、尼美舒利；双氯芬酸的胃肠道损害相对较大。
一基本病变X线表现 骨质疏松：一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨组织的有机成分和钙盐都减少但骨内的有机成分和钙盐含量比例仍正常。组织学：骨皮质变薄，哈氏管扩大和骨小梁减少。临床特点：常见于：老年妇女和关节活动障碍病人易发生病理骨折 X线表现：骨密度减低、骨小梁变细减少、骨皮质变薄或密度减低呈分层状改变。椎体鱼脊样变形或楔形变，骨小梁稀疏纵行排列。 骨质软化：一定单位体积内骨组织有机成分正常矿物质含量减少。组织学：骨样组织钙化不足。病因：Vit D缺乏，钙磷排泄过多，肠道吸收功能减退 X线表现：骨密度减低、骨小梁减少和骨皮质边缘模糊。承重骨骼常变形：如O型腿、X 型腿，骨盆三叶变形。常见假骨折线：假骨折线1-2mm宽透明线，对称出现，好发于耻骨、坐骨、肱骨、股骨上段和胫骨 骨质破坏：局部骨组织被病理组织代替，骨组织消失，骨皮质、骨松质均可发生 病因：炎症，肉芽肿，肿瘤或瘤样病变。 X线表现：骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损，呈筛孔状或虫蚀状或中断消失或呈膨胀性改变 骨质增生硬化：一定单位体积内骨量增多，骨皮质增厚、骨小梁增多。病因：慢性炎症，外伤，原发性骨肿瘤，代谢性疾病如甲旁低，氟中毒。 X线表现：骨质密度增高，伴有或不伴有骨骼的增大，骨小梁增多、增粗，骨皮质增厚致密，骨髓腔变窄。 骨质坏死：局部骨组织代谢停止，坏死的骨质称为死骨。组织学：骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩。病因：慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性坏死，外伤骨折后。 X线表现：骨质局限性密度增高，死骨表面有新骨形成，骨小梁增粗，绝对高密度，死骨周围骨质被吸收，相对高密度 骨膜反应：膜增生或骨膜反应，骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞增加所引起的骨质增生，组织学：骨膜内层成骨细胞增多，有新生的骨小梁。病因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血。转归：与骨皮质融合、新生骨吸收、肿瘤侵蚀破坏。 X线表现：与骨皮质平行的密影，可呈线状、层状、花边状 骨/软骨内钙化：病因：软骨类肿瘤出现软骨内钙化，骨梗死所致骨质坏死可出现骨髓内钙化。 X线表现：颗粒状或小环状无结构的致密影 矿物质沉积：部位：成年：骨内。生长期：干骺端 X线表现：多条横行的致密带，厚薄不一，氟骨症：骨小梁粗糙、紊乱，骨密度增高。 关节肿胀：由于关节积液、周围软组织充血水肿、炎症所致 X线表现：关节间隙“正常”或增宽，关节囊膨隆、密度增高，邻近脂肪垫受压移位，深部肌肉肿胀，如闭孔内肌，常见病：关节炎症、外伤及出血性疾病 关节破坏：关节软骨和其下的骨性关节面骨质被病理组织所侵犯、取代 X线表现：破坏只累及关节软骨时仅见关节间隙狭窄，累及骨关节面时则出现相应的骨破坏和缺损。严重时出现关节半脱位和关节变形。 关节退行性变：缓慢发生的软骨变形、坏死、溶解，关节间隙变窄，继而骨性关节面增生、硬化，并于骨缘形成骨赘 X线表现：关节间隙狭窄、软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成 老年人常见，慢性创伤和长期承重也可导致。 关节强直：骨性强直，关节骨端由骨组织取代，骨小梁通过关节连接两侧骨端，多见于急性化脓性关节炎愈合后。纤维性强直，
人生在世有许多财富，诸如金钱、地位、名誉、亲情……而健康当属第一大财富。人生的一切美好、一切快乐，都不能脱离健康而独立存在，没有了健康，一切都成了无源之水，无本之木。古人云：“留得青山在，不怕没柴烧。”其实，健康就是人生一座最大的青山。 在我们拥有健康的时候，往往感觉不到它的宝贵，只有被疾病折磨的人，才能更深刻地感觉到健康的重要。一人有病，全家担忧，还有什么是比全家人健健康康享受天伦之乐更幸福的事呢？也许您还是青年，未来的许多梦想都需要有健康的身体去打拼才能实现；也许您刚到中年，仍然肩负着事业和家庭的双重重担，工作需要健康的身体，一家老幼都需您的照顾；也许您已到暮年，操劳一生到了该安享晚年的时候了，您的健康是自己的福份更是儿女的福份！无论怎样，不要再让骨关节病成为您生活中的阴影。我们赠送您这本小册子，就是为了让您更多的了解骨关节病的知识，树立起战胜疾病的信心。让我们共同努力，助您重新踏上健康大道！ 一、中老年人常见的骨关节病有哪些？ 中老年人骨关节病主要指骨骼、关节及其周围组织的疼痛、肿胀、酸沉、麻木、强直、活动受阻等症状，在临床上极为常见，例如骨质增生、椎间盘突出（脱出或膨出）、颈椎病、腰椎病、风湿性关节炎及慢性腰腿痛等都是经常见到的骨关节病。 二、中老年人骨关节病的形成原因是什么？ 中医认为中老年骨关节病的形成原因，有以下几个方面： 1、肝肾亏损：中医认为，肾藏精、主骨；肝藏血、主筋。肾精充足、肝血盈满，则筋骨劲强、关节灵活。人到中老年，生理性机能减退，肝肾精血不足，致使筋骨失养，久而久之，容易发生骨关节病。 2、感受外邪：脏腑虚弱、卫外不固，风、寒、湿邪乘虚侵入，影响气血运行，经气不畅通，也是形成骨关节病的常见原因。 3、慢性劳损：常年从事低头、弯腰、久立等工作，致使气血、筋脉运行不利，淤血阻滞，导致肌肉、筋脉骨骼，营养障碍，局部受损，因而产生疼痛，关节屈伸不利，活动障碍等临床表现。 4、跌扑闪挫：由于暴力外伤或患部用力过度，损伤筋脉，致使气血运行不畅，壅滞不能，而发生骨关节病。 5、先天畸形：有些患者关节畸形，虽年轻体壮时尚无症状，但中年以后，由于体质虚弱，劳累或感受外邪后，畸形部位易出现病变。 另外，可能还与遗传、体质、代谢等因素有关。 三、如何预防中老年人骨关节病？ 1、加强体育锻炼，适当活动。 2、保证正确姿势和体位，避免劳损和外伤。 3、注意保暖，避免感受风寒湿邪。 4、有病及时治疗，避免久治不愈引发后遗症。 5、调理肝肾机能，饮食注意营养，还可以服用具有滋补肝肾功能的中药。
骨关节及其常见疾病
骨关节及其常见疾病 一、骨关节定义： 骨关节由相邻的骨之间借结缔组织构成的囊相连。相对的骨面之间有腔隙，腔内含有少量滑液。它的活动幅度较大，每个关节都有关节面、关节囊、关节腔。某些关节还有韧带、关节盘和半月板等辅助结构。 二、骨关节发病原因及易发病人群： 2.1：发病原因： （1）年龄大（60岁以上、骨质退化）、（2）肥胖、（3）气候、（4）环境、（5）遗传、（6）重复劳动、（7）关节负重过大等。 2.2：发病人群： （1）60岁以上老年人、中老年人、（2）、更年期妇女、（3）久坐族、（4）长期从事体力劳动者、（4）有遗传史的人群、（6）肥胖的人、（7） 长期居住在潮湿、寒冷环境中的人。 三、骨关节常见疾病——骨折 3.1：骨折（骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。多见于儿童及老年人，中青年人也时有发生。病人常为—个部位骨折，少数为多发性骨折。经及时恰当处理，多数病人能恢复原来的功能，少数病人可遗留有不同程度的后遗症。）3.2：发生骨折的主要原因主要有三种情况： （1）直接暴力（暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，使受伤部位发生骨折，常伴不同程度软组织损伤）。 （2）间接暴力（间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折）。 （3）积累性劳损（长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折、又称疲劳骨折）。 3.3：骨折的临床表现： （1）休克（患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤
等而引起休克。） （2）发热（骨折处有大量内出血，血肿吸收时体温略有升高）。 （3 3.4：骨折的治疗： 四、骨关节常见疾病——骨关节炎 4.1：骨关节炎（骨关节炎为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。） 4.2：骨关节炎病因： （1）：原发性骨关节炎：其病因尚不清楚，可能与高龄、女性、肥胖、职业性过度使用等因素有关。
常见骨关节疾病章节练习 一、最佳选择题 1、下列药物中，不属于改善病情的抗风湿药(DMARDs)的是 A、甲氨蝶呤 B、依那西普 C、硫唑嘌呤 D、金诺芬 E、来氟米特 2、患者，男，65岁，有胃溃疡病史，近两个月来出现手足多个小关节肿痛，成对称性，经医生检查诊断为类风湿性关节炎，建议使用的非甾体抗炎药为 A、布洛芬 B、尼美舒利 C、吲哚美辛 D、双氯芬酸 E、萘丁美酮 3、RA一经诊断即开始DMARDs治疗，首选药物是 A、塞来昔布 B、甲氨蝶呤 C、羟氯喹 D、青霉胺 E、金诺芬 4、类风湿性关节炎的临床表现描述错误的是 A、晨僵 B、皮下结节 C、非对称性关节肿痛 D、疼痛可以引起抑郁 E、类风湿因子阳性 5、有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性的抗疟药是 A、吲哚美辛 B、双氯芬酸 C、甲氨蝶呤 D、氯喹 E、青霉胺 6、主要用于治疗重症RA，可引起高血压、齿龈增生、多毛的DMARDs为 A、甲氨蝶呤 B、环孢素 C、金诺芬 D、青霉胺
E、羟氯喹 7、骨性关节炎治疗的关键为 A、早期预防 B、遵医嘱用药 C、早期就诊 D、减少运动 E、避免不良姿势 8、下列非甾体抗炎药中，胃肠道损害相对较大的为 A、布洛芬 B、萘普生 C、美洛昔康 D、双氯芬酸 E、塞来昔布 9、使用非甾体抗炎药治疗骨性关节炎时，为减轻其胃肠副作用常并用 A、钙剂 B、维生素K C、H2受体拮抗剂 D、碱性药 E、羟氨苄青霉素钠 10、骨性关节炎（OA）伴轻～中度疼痛患者首选 A、布洛芬 B、萘普生 C、双氯芬酸 D、美洛昔康 E、对乙酰氨基酚 二、多项选择题 1、属于治疗类风湿性关节炎的药物是 A、双氯芬酸钠 B、青霉素 C、青霉胺 D、雷公藤多苷片 E、甲氨蝶呤 2、属于类风湿关节炎常用治疗药物的是 A、NSAIDs B、DMARDs C、生物制剂 D、糖皮质激素 E、抗生素
2015年药综第17章常见骨关节疾病
第17章常见骨关节疾病十七、常见骨关节疾病 （一）类风湿关节炎 （二）骨性关节炎 Part 1：核心考点串烧------我问你答！第一节类风湿关节炎 类风湿关节炎 临床表现好发于手部小关节，对称性； 肿痛、晨僵、关节畸形、皮下结节； 类风湿因子阳性、抗环状瓜氨酸抗体阳性、血沉增快 药物治疗非甾类抗炎药（NSAIDs）——对症、按需使用 改善病情的抗风湿药（DMARDs）——必须使用，首选甲氨蝶呤（MTX） 生物制剂——DMARDs无效时使用
类风湿关节炎常用药物治疗方案 续表
环磷酰胺（CYC） 第二节骨性关节炎 骨性关节炎 临床 表现 好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节。 反复发作疼痛、肿大、僵硬，和进行性的关节活动受限； X线早期检査正常，逐渐出现关节损害 治 疗 一般 治疗 （1）物理治疗：热疗、超声波、针灸、按摩... （2）辅助工具：手杖、拐杖、助行器等… 药物 治疗 1.局部药物治疗——乳剂、膏剂、贴剂； 2.全身镇痛药物——NSAIDs，首选对乙酰氨基酚。 3.关节腔注射： ①透明质酸钠 ②糖皮质激素（每年最多不超过3～4次） 4.改善病情类药物及软骨保护剂——包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等 NSAIDs分类： 非选择性NSAIDs选择性COX-2 抑制剂布洛芬洛索洛芬 萘普生依托度酸
萘丁美酮美洛昔康 吲哚美辛尼美舒利 双氯芬酸塞来昔布 Part 2：练题讲题------熟能生巧！ 一、最佳选择题 以下药物中，不属于抗风湿药的是 A.甲氨蝶呤 B.硫唑嘌呤 C.来氟米特 D.依那西普 E.金诺芬 『正确答案』D 『答案解析』类风湿关节炎治疗药物常分为以下几类: 非甾体抗炎药（NSAIDs）； 改善病情的抗风湿药（DMARDs）； 生物制剂； 糖皮质激素； 植物药。 常用的抗风湿药有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、氯喹、羟氯喹、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。
骨关节病的诊断和鉴别诊断 北京大学第三医院李锋 由于骨性关节炎的广泛流行，世界卫生组织把 2000---2010 年定义为骨性关节炎的 10 年，反应了世界卫生组织对骨性关节炎的重视程度。 一、骨关节病的定义 骨关节炎有很多的名称，可以称为骨关节病，或者是退行性关节病、增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。这些名称都反应了它的一个特点：表现的是老年性的肥大增生变性的骨关节病。 病理特点是关节软骨的变性、破坏、软骨下骨的硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生和骨赘形成。骨关节病是相当常见的慢性的进展性的关节病。 如果考虑病因有两个方面的共同影响。一方面是力学的因素，另一方是生物学的因素，它们的共同作用于一些软骨细胞，一些细胞外基质、软骨下骨质，导致降解和合成失衡。国际骨关节炎的一个研讨会提出骨性关节炎的发病机制是这样子。 临床上的特点总结为两句话：是中年以后的慢性、变性性关节疾病；多累及手的小关节和负重大关节。 二、临床特点 首先来就诊的主要问题是关节疼痛。以负重的大关节，比如膝关节为例，看看关节疼痛是什么特点。这些病人很可能早期为髌骨的疼痛，上下楼的疼痛，蹲起的疼痛，髌骨软骨的磨损。其次出现胫骨关节的病变，出现负重痛。 病人早起的话可能有僵硬，或者没有僵硬。询问病人的时候要问他有没有僵硬感，也就是关节的不灵活，早晨起来比较严重，或者说久坐以后的不灵活。病人通常在半个小时以内或 10 分钟，这种症状得到缓解。预期相对的另一种疾病比如类风湿性关节炎，关节的僵硬感就要大于一个小时。这是诊断标准之一。
还有一个特点就是变形，表现为关节肿大。主要是来源于关节周缘骨赘的增生。这些增生显得关节的形态明显变大。通常看到病人的手指的小关节，这时候我们不要和病人讲是长了肿瘤，病人会担心。 再一个就是活动受限。由于骨赘的增生，导致关节出现了阻挡或者撞击，使关节的活动度逐渐下降。这就是骨关节病临床上常见的特点。 三、分类 大致分为两类，一个是原发性的，一个是继发性的。 原发性关节炎主要指病因不明的关节病。有以下几种：周围关节病变的骨关节炎、脊柱骨关节炎、全身性骨关节炎、弥漫性原发性骨肥厚症。 继发性的关节炎在生活中也比较常见，通常有比较确切原因。比如关节内创伤。如果一个病人受到关节的创伤，关节的骨折，导致关节面的不平整，超过 2 毫米，远期就有可能出现创伤性关节炎。另一种就是关节发育不良，最常见的就是髋臼发育不良，髋臼覆盖不好会导致髋臼边缘的磨损增加。 再一个就是无菌性坏死，出现骨头塌陷，出现继发性的骨性关节炎。 Paget's 病，代谢性骨病以及化脓性关节炎。化脓性关节炎晚期也会出现明显的骨关节炎。 继发性关节病列出了这么多种，有代谢性关节病、神经病性关节炎、内分泌性疾病等等，都会引起关节炎的表现。 四、病理变化 病理变化主要是侵犯到软骨。软骨膜化以后出现软骨下骨质的变化，同时侵犯关节的周围，包括滑膜、滑液等。继而出现软骨下硬化，如果出现微骨折，之后就会出现关节液向内渗入，造成囊性变，由于关节的不稳定可能会造成代谢性骨赘形成。 软骨的病变如果在镜下观察形态学的变化，会发现失去均一性、变薄，表面出现糜烂、溃疡，凹陷、裂开，软骨膜去掉以后暴露出软骨下骨。 幻灯片 13 这张图反应了骨性关节炎的病理变化的过程。第一张图是相对正常的关节，第二张图由于关节内软骨的磨损，一些磨屑掉下来。正常来讲，关节内是有关节液的，起到润滑和营养的作用，一旦关节液无法清理掉这些关节碎片，就会出现更多的关节液，但起不
2016年执业药师第十七章常见骨关节疾病习题 考点分级 ★★★★★ 1．类风湿关节炎治疗药物的合理使用 2．常用NSAIDs类药物的用法及不良反应 ★★★★ 1．类风混关节炎韵临床表现 2．类风湿关节炎用药注意事项 3．骨性关节炎临床表现 ★★★ 1．类风湿关节炎患者教育 精选习题及答案 一、最佳选择题 1．主要用于治疗风湿性和类风湿性关节炎的药物是 A．布洛芬B．对乙酰氨基酚 C．秋水仙碱D．丙磺舒 E．安乃近 2．使用非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎时，为预防其胃肠副作用常并用A．钙剂B．维生素K C．H2受体拮抗剂D．碱性药 E．羟氨苄青霉素 3．下列药物中，不属于抗风湿药的为 A．甲氨蝶呤B．依那西普 C．硫唑嘌呤D．金诺芬 E．来氟米特 4．类风湿关节炎的药物治疗中，抗风湿药物首选 A．柳氮磺胺吡啶B．来氟米特 C．青霉胺D．甲氨蝶呤 E．环孢素 5．目前唯一被批准用于治疗类风湿性关节炎的生物制剂为 A．英夫利西单抗B．阿达木单抗 C．阿那白滞素D．阿巴西普 E．利妥昔单抗 6．骨性关节炎伴轻~中度疼痛患者，首选 A．布洛芬B．对乙酰氨基酚 C．曲马多D．糖皮质激素 E．透明质酸钠 7．骨性关节炎治疗的关键为 A．早期预防B．遵医嘱用药 C．早期就诊D．减少运动 E．避免不良姿势
8.下列非甾体抗炎药中，胃肠道损害相对较大的为 A．布洛芬B．萘普生 C．美洛昔康D．双氯芬酸 E．塞来昔布 9．与华法林同时使用，可能增加INR值的药物为 A．塞来昔布B．尼美舒利 C．美洛昔康D．洛索洛芬 E．依托度酸 二、配伍选择题 [1~3] A．布洛芬B．塞来昔布 C．甲氨蝶呤D．利妥昔单抗 E．泼尼松 1．非选择性COX-2抑制剂 2．选择性COX-2抑制剂 3．抗风湿药 三、多项选择题 1．属于治疗类风湿关节炎的药物是 A．双氯芬酸钠B．青霉素 C．青霉胺D．雷公藤多苷片 E．甲氨蝶呤 2．关于类风湿性关节炎，下列说法正确的为 A．药物剂量应个体化 B．联合使用2种NSAIDs C．老年人宜选用半衰期长的NSAIDs D．有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂E．NSAIDs必须与DMARDs联合使用 3．关于类风湿关节炎的糖皮质激素治疗，下列说法正确的为ABCE A．小剂量使用 B．短期使用 C．密切监测血压及血糖变化 D．关节腔注射，1年内不宜超过5次 E．使用糖皮质激素时，需同时补充钙剂和维生素D 4．骨性关节炎全身使用非甾体抗炎药的用药原则为 A．用药前进行风险评估 B．剂量个体化 C．尽量使用最低有效剂量 D．为达到良好的镇痛效果，尽量使用负荷剂量 E．用药3个月，根据病情选择检查肝肾功能 5．关于骨性关节炎，下列说法正确的为 A．重在预防 B．早期就诊 C．急性期减少运动 D．慢性期制度适宜的运动计划
. 1．锁骨骨折 2．肩锁关节脱位 3．肩关节脱位 4．肱骨外科颈骨折 5．肱骨干骨折 6．肱骨髁上骨折 7．肘关节脱位 8．前臂双骨折 9．桡骨下端骨折 10．手外伤 11．断指再植 12．髋关节脱位 13．股骨颈骨折 14．股骨转子间骨折 15．股骨干骨折 16．髌骨骨折 17．髌骨脱位 18．膝关节韧带损伤 19．膝关节半月板损伤 20．胫骨平台骨折 21．胫腓骨骨折 22．踝部骨折 23．踝部扭伤 24．跟腱断裂 25．跟骨骨折 26．跖骨骨折 27．趾骨骨折 28．颞下颌关节脱位 29．脊柱骨折
. 30．脊髓损伤 31．骨盆骨折 32．周围神经损伤 33．上肢神经损伤 34．下肢神经损伤 35．腰肌劳损 36．棘上棘间韧带损伤 37．滑囊炎 38．狭窄性腱鞘炎 39．腱鞘囊肿 40．肱骨外上髁炎 41．肩关节周围炎 42．疲劳骨折 43．月骨无菌性坏死 44．髌骨软化症 45．胫骨结节骨软骨病 46．股骨头骨软骨病 47．椎体骨软骨病 48．腕管综合征 49．肘管综合征 50．旋后肌综合征 51．梨状肌综合征 52．脊柱骨折和脱位 53．脊柱椎弓崩裂 54．脊椎滑脱 55．椎间盘突出 56．腰扭伤 57．腰背筋膜脂肪疝 58．腰肌劳损
. 59．腰3横突综合征 60．臀上皮神经炎 61．椎管陈旧性骨折脱位 62．椎管畸形 63．硬脊膜囊肿 64．脊柱结核 65．脊柱骨髓炎 66．强直性脊柱炎 67．类风湿性关节炎 68．软组织纤维质炎 69．软组织筋膜炎 70．血管炎 71．神经炎 72．蛛网膜炎 73．硬膜外感染 74．脊髓炎 75．神经根炎 76．腰椎骨关节炎 77．小关节紊乱 78．骨质疏松症 79．椎体后缘骨赘 80．椎管狭窄 81．黄韧带增厚 82．脊柱裂 83．先天性脊柱侧弯 84．退变性脊柱侧弯 85．移行椎 86．水平骶椎 87．脊肌瘫痪性侧弯
踝关节骨性关节病康复评定 康复效果评价： 在足踝相关文献中，至少有49篇针对效果的评价量表，其中14个是专门针对踝关节和后足[1]。理想的评估量表是具有高度相关性、信度效度的，且能够从患者身上搜集到需要的信息评估治疗效果。 临床中应该结合信度较高的效果评价，如《足踝功能评价》（the Foot and Ankle Ability Measure，FAAM）。在康复工作开展前及开展后，可使用这些评价方法明确身体功能及结构障碍，活动受限情况。 《足踝功能评价》FAAM[2]是一个评价患有足踝常见疾病患者功能受限的工具。其中包括踝关节骨性关节病。该评价量表包括21项与日常生活能力（ADL）有关以及8项与运动有关的评价。FAAM具有较强证据的内容效度、结构效度以及重测信度。ADL及运动部分的重测信度分别为0.89和0.87。同样的，相关研究给出的ADL和运动部分最小临床显著性差别为分别为8分和9分。 Foot Health Status Questionnaire（FHSQ）既不敏感，也没有较高的信度和效度。 American Foot and Ankle Society’s Ankle and Hindfoot Scale (AOFAS-AHS) 采用美国足与踝关节协会（AOFAS）踝与后足功能评分，就踝关节、后足疼痛、功能进行评分。 Ankle Osteoarthritis Scale (AOS)是常用的踝关节炎自我临床效果评估表。用于评价踝关节炎引起的临床症状和功能受限情况。具有较强证据的内容效度、结构效度以及重测信度。所有测试指标（疼痛和受限）的重测信度为0.97。 国际足踝协会[1]就SF-36,AOFAS-AHS,A0S对踝关节炎术后患者进行这三种量表的信度效度检验，结果为对AOA均有测试敏感性，适合AOA患者进行评估。但是AHS包括主客观测试内容，其中客观测试并没有较高的信度。 功能受限评价： 应使用客观评价方法以及可重复的功能评价，如步行能力评估及日常休闲活动的能力。负重和运动是足踝关节的两个重要的功能作用，足关节炎对此都有重要的影响。足负重将导致关节疼痛，即使没有骨赘也常常因为关节疼痛导致活动范围的减少。负重性疼痛也可导致动力控制的丢失及关节不稳。 物理评价 疼痛和关节活动度受限是关节炎的主要症状，进行康复评定，评估康复效果。活动受限而引起的肌肉力量下降也需要进行合理而有效的评价。 1、影像学检查： 观察患者站立时x线平片，获得关节明显移位的位置。CT对足踝部并不敏感，成本-效益较低。但对于确定关节炎关节的关节内对线异常来说，CT是最好的方法。CT常用于评估Lisfranc关节和聚下关节这两个非线性、多平面的复杂关节。 2、关节ROM评定： ROM测量是骨关节炎功能评定中重要方面之一。通过ROM的测定可了解患者关节挛缩和粘连程度。每次ROM测量应在功能训练之前,由专人进行操作。可利用通用量角器进行ROM的测定。
药学综合知识与技能讲义：常见骨关节疾病 [ 预计分值：2～3分 ] 一、类风湿关节炎 二、骨性关节炎 第一节类风湿关节炎 类风湿关节炎 临床表现●好发于手部小关节，对称性； ●肿痛、晨僵、关节畸形、皮下结节； ●类风湿因子阳性、抗环状瓜氨酸抗体阳性、血沉增快。 药物治疗●非甾类抗炎药（NSAIDs）——对症、按需使用 ●改善病情的抗风湿药（DMARDs）——必须使用，首选甲氨蝶呤●生物制剂——DMARDs无效时使用 ●糖皮质激素——改善病情+对症，短期使用，“桥梁”作用。 ●植物药——少用 ---类风湿关节炎常用药物--- 类别NSAIDs DMARDs 生物制剂糖皮质 激素 植物药制剂 作用按需使用必须使用前者无效时使用短期使用较少用
用药注意事项 1.改善病情的抗风湿药（DMARDs） >>首选甲氨蝶呤 >>多采用每周1次给药 >>常用剂量为7.5～25mg/w >>有肝损害，严重者可出现骨髓抑制 2.生物制剂 >>白细胞介素-6拮抗剂（IL-6）每4周用药1次； >>阿那白滞素是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂 3.植物药制剂 >>雷公藤可导致性腺抑制 下列药物中，不属于改善病情的抗风湿药（DMARDs）的是 A.甲氨蝶呤 B.依那西普 C.硫唑嘌呤 D.金诺芬 E.来氟米特 『正确答案』B 『答案解析』常用的DMARDs： （1）甲氨蝶呤（MTX） （2）柳氮磺吡啶（SSZ） （3）来氟米特（LEF） （4）抗疟药 （5）青霉胺 （6）金诺芬 （7）硫唑嘌呤（AZA） （8）环孢素（Cs） 患者，女，55岁，诊断为类风湿关节炎，既往有胃溃疡病史，医生给予甲氨蝶呤+青霉胺治疗，甲氨蝶呤用法与用量正确的是 A. 10mg qd B. 10mg tid C. 10mg qod D. 10mg qw
一、类风湿性关节炎 （一）MRI诊断要点 1、外周关节： （1）滑膜炎与血管翳：为RA的主要改变，系活动性滑膜炎和慢性滑膜炎症、滑膜增生所致。滑膜炎、滑膜增厚，与关节液形成对比T1WI上滑膜呈低信号，PDWI上滑膜呈中等信号，重T2WI和增强脂肪抑制T1WI更易鉴别。等级划分：0级，无增生、强化；1级，关节边缘增生的滑膜强化，但未覆盖软骨面；2级，滑膜增生覆盖软骨小于1/3；3级，滑膜增生覆盖软骨面超过1/3。晚期滑膜严重增厚伴其他韧带、软组织肥厚，关节软骨破坏、缺损导致关节强直。增强扫描增厚的滑膜明显强化，在低信号的关节积液衬托下更明显。 血管翳可分为炎症性、纤维性和混合性。炎症性血管翳表现为T1WI 低信号、T2WI不均匀高信号，增强后明显强化。纤维性血管翳T1WI 为低信号，增强后无明显强化。而混合性血管翳表现为T1WI呈低信号，T2WI呈低至高信号，增强后不均匀中等强化。一般认为，纤维性血管翳表示静止期，炎症性和混合性表示活动期。 （2）关节软骨破坏：软骨破坏表现为T2WI软骨内出现小的高信号区或SPGR序列上软骨内出现低信号，软骨面毛糙，裂隙形成或完全剥脱，可有信号不均的血管翳贴附。增强后软骨外层强化，系纤维组织覆盖关节面所致。X线片示关节间隙变窄。 （3）骨质改变：可分为以下6种：①骨质疏松在：T1WI可见骨皮质变薄及干骺端骨小梁变细和稀疏；②血管翳侵入骨质：表现为骨边缘
缺损；③骨内囊性变：MRI可显示骨内长T1、T2信号的小囊肿形成，其周边多数无T1WI、T2WI低信号的硬化边；④骨髓水肿：常发生在腕、掌、指骨，以腕骨最多见；⑤软骨下硬化：T1WI表现为软骨下骨质大片低信号影，增强后强化不均，与损伤修复后钙质沉积有关； ⑥儿童骨化中心畸形：正常T1WI高信号的骨骺信号不均匀。 （4）关节腔积液：关节囊膨大，内部信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI 呈高信号，增强后可逐渐出现强化。 （5）肌腱和韧带：由于肌腱、韧带本身的病损及滑膜炎侵蚀骨，使其不规则而邻近韧带、肌腱损伤，韧带或肌腱变细、增粗或撕裂，T1WI 为低信号，T2WI呈高信号。 （6）半月板变性：滑膜增生覆盖半月板，半月板撕裂、变薄甚至完全缺失。T1WI和PDW显示清晰，低信号半月板内见线样或不规则高信号影。 2、颈椎：通常发生在环枕和环枢关节，可引起椎体压缩和半脱位。半脱位有2种类型，其中环枢关节前脱位最常见。在T1WI上除可清楚显示骨侵蚀、环椎前弓和齿突的间隙及各种不同程度的脱位外，还可清楚显示颈髓、延髓受压情况，以及血管翳对脊髓的压迫情况。环椎前弓和齿突之间的间隙在屈曲位测量超过3mm应考虑为异常。脊髓受压部位可出现T2WI高信号的脊髓变性和软化灶。血管翳最常见于齿突后方，T1WI呈中等信号软组织影，T2WI上信号变化很大，与血管分布和纤维化程度有关，血管分布较多则T2WI呈高信号，纤维化为主则T2WI呈低信号。