康复科门诊病历
1.颈椎病
主诉：颈项部疼痛1周
现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：型颈椎病
建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。
2.腰椎间盘突出症
主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年
现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。
诊断：L4/5腰椎间盘突出症
建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。
3.双膝退行性骨性关节炎
主诉：双膝部疼痛1年
现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎
建议：避免剧烈运动，注意休息。
4.肩周炎
主诉：右肩部疼痛，活动受限1月
现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。右肩部活动受限，尤外展、上举、内旋外旋动作明显，无红肿发
热。肩峰下、大小圆肌、三角肌压痛（+）
建议：注意保暖。适当功能锻炼。
5.网球肘
主诉：右侧肘部疼痛2日
现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肘部疼痛，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。
既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。
体格检查：一般情况正常。右前臂旋前活动稍受限。右侧肱骨外上髁处压痛（+），Mill征（+）。建议：注意保暖。适当功能锻炼。
电路与电子技术基础复习题
一、基本概念题：
1、电路包括电源、负载和中间环节三个组成部分。
2、电源或信号源的电压或电流，称为激励，它推动电路的工作；由它在电路各部分产生的电压和电流称为响应。
3、习惯上规定正电荷运动的方向为电流的实际方向。
4、选定同一元件的电流参考方向与电压参考方向一致，称为关联参考方向。选定同一元件的电流参考方向与电压参考方向相反，称为非关联参考方向。
5、若电阻元件的伏安特性可以用一条通过平面坐标原点的直线来表征，称为线
性电阻元件。若电阻元件的伏安特性可以用一条通过、平面坐标原点的曲线来表征，就称为非线性电阻元件。
6、在电压和电流的关联参考方向下，欧姆定律表示为u=Ri 。
在电压和电流的非关联参考方向下，欧姆定律表示为u=-Ri 。
7、基尔霍夫电流定律(KCL)：任何时刻，对任一节点，所有支路电流的代数和恒
等于零。
基尔霍夫电压定律（KVL）：任何时刻，沿任一回路各支路电压的代数和恒等于零。
8、下图所示电路中，I1=2 A，I2=3 A, I3=-2 A；I4=-3A 。
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。三、表格式病历书写要求： 1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以
下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。五、病历中其他记录的书写要求：1．病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随
康复科门诊病历 1?颈椎病 主诉：颈项部疼痛1周 现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻 痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯， 苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2?腰椎间盘突出症 主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（）， 加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：L45腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3?双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及 下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动 均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎 建议：避免剧烈运动，注意休息。 4?肩周炎 主诉：右肩部疼痛，活动受限1月 现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。右肩部活动受限，尤外展、上举、内旋外旋动作明显，无红肿发
康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程
中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。
康复科门诊病历 1.颈椎病 主诉：颈项部疼痛1周 现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2.腰椎间盘突出症 主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：L4/5腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3.双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎 建议：避免剧烈运动，注意休息。 4.肩周炎 主诉：右肩部疼痛，活动受限1月 现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。
朝阳区八里庄社区卫生服务中心 康复病历记录 医保公费自费病案(档案)号： 姓名：…………….………性别：……………年龄：……………民族：………………出生日期：………………文化程度：………………..婚姻状况：………………..职业：……………………..工作单位：………………………………………………通讯地址：………………………………………………………………………………联系人：…………………..联系电话：………………..家庭电话：……………….. 入院日期：……………………………..评价日期：………………………………….. 病历摘要：…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 头颅CT/MRI：…………………………………………………………………………既往史：……………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….. 体格检查： T：……..oC P：……..次/分 R：……..次/分 BP：……../……..mmHg 诊断：……………………………………………………………………………………康复评定： 一、高级脑功能评定 意识状态：……………………………言语功能：……………………………… 精神状态：……………………………情绪行为：……………………………… 单侧忽略：□有□无
神经康复病例模板 入院记录 姓名：性别：年龄：民族：婚姻： 籍贯：职业：入院时间： 病史陈述者：可靠性：记录时间： 主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月 现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。 发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。 既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。已戒烟17年，偶少量饮酒。 婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。家 族史：有“高血压、脑梗”家族史。 体格检查 查体：体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’ s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。
康复科病历书写规范 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
康复科病历书写规范 一、住院记录书写要求： 1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。 2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。 2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求：
1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。 2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。 4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。 5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。 五、病历中其他记录的书写要求：
康复科门诊病历模板
康复科门诊病历 1.颈椎病 主诉：颈项部疼痛1周 现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2.腰椎间盘突出症 主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直
腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：L4/5腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3.双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。 诊断：双膝退行性骨性关节炎 建议：避免剧烈运动，注意休息。 4.肩周炎 主诉：右肩部疼痛，活动受限1月 现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。
WORD文档可编辑 ***镇卫生院病例首页 科别：中医科病房： 2床号： 2住院号：×××门诊号： 入院记录（第 1 次）过敏史：无 姓名：×××性别：男年龄：51岁籍贯：郏县×××镇×××村 职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-8-14-14:00 现在住址：郏县×××镇×××村病史采集日期：2012-8-14-14:00 联系人姓名：×××与病人关系：配偶病史陈述者：本人 联系人住址：×××镇×××村电话：×××可靠程度：可靠主诉：左侧肢体活动不便1年余。 现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10 天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者 为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、 结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食 物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。 体格检查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。 辅助检查 1.血常规：拒查 2.尿常规：拒查 3.心电图：拒查 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 住院医师： 主治医师： 2012年8月14日14:00首次病程记录
康复科门诊病历 1．颈椎病 主诉：颈项部疼痛１周 现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可,眠安，二便可，舌黯，苔白,脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直,颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛(），双侧棘旁肌肉压痛(）,叩击痛（)，双侧椎间孔挤压试验（）,臂丛神经牵拉试验左（）、右（)，双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断:型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼. 2．腰椎间盘突出症 主诉:腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年 现病史:自诉于１年前无明显诱因出现腰部疼痛,伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头
痛,踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯,苔白，脉弦。 既往史:否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常.腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限,Ｌ4－L5棘间压痛(),L4／5棘旁两侧压痛（）,并放射至右下肢，叩击痛（),直腿抬高试验左（)、右()，加强试验左(）、右（），足拇背伸试验左（)、右(）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断:Ｌ４/5腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3．双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛.久行、下蹲及下楼梯时症状加重,休息后稍有缓解，与天气变化无关.纳可,眠安，二便可，舌黯，苔白,脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史.否认药物、食物过敏史。
***镇卫生院病例首页 科别：中医科病房：2床号：2住院号：×××门诊号： 入院记录（第1 次）过敏史：无姓名：×××性别：男年龄：51岁籍贯：郏县×××镇×××村 职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-8-14-14:00 现在住址：郏县×××镇×××村病史采集日期：2012-8-14-14:00 联系人姓名：×××与病人关系：配偶病史陈述者：本人联系人住址：×××镇×××村电话：×××可靠程度：可靠主诉：左侧肢体活动不便1年余。 现病史：1年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部SCT示：脑梗塞，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1儿1女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。 体格检查 T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg
续页 姓名：×××性别：男年龄：51 岁床号：202 住院号：2017 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（+）专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力4级、左下肢肌力4级，右巴氏征（+）。 辅助检查 1.血常规：拒查 2.尿常规：拒查 3.心电图：拒查 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症 住院医师： 主治医师：
… 康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我科进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我科康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我科康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程
中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 { 8.我科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。
康复门诊病历范文门诊病历范文 门诊病历没有范文，只能给你个格式。 主诉 现病史 既往史回顾 诊断 处方 签名 门诊病历 【要求】 病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及
体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 【格式】 1.初诊格式： ×科、×年×月×日 主诉: 现病史 既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 实验室检查结果 特殊检查结果
初步诊断 处理与建议：（1） （2） 医师签名：××× 2.复诊格式： ×科、×年×月×日 病史：（1）上次诊治后的情况 （2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现） 实验室检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1） （2） 医师签名：××× 3．门诊病历封面见附页。 【示例】 初诊示例 内科：1994年3月20日 阵发性咳嗽半月。 半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。 既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。 初步诊断：慢性支气管炎急性发作。 处理：(1)胸片 (2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3 (3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3 医师签名：××× 复诊示例 内科：1994年3月25日 经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
中医康复病历范文中医病历模板 推荐答案 xx-8-13 18:40 姓名：胡。。性别：女 年龄：岁民族：汉族 婚况：离异出生地：天津市 职业：退休入院时间：xx-05-19 9:30 发病节气：立夏记录时间：xx-05-19 9:30 病史陈述者：患者本人及家属病史确认并签字： 主诉：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。 现病史：患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾B 超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治
疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗，规律透析。1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗，病情稳定。6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。现症：神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。 既往史：慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹