医保管理工作制度
根据永州市道县社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神, 结合我院实际, 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时, 应核对证、卡、人。严格把关, 遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为; 实行首诊负责制, 接诊医生如实在规定病历上, 记录病史和治疗经过, 严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时, 要提供医保卡, 住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《永州市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗, 对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意, 并在病历中签字确认, 否则, 由此造成病人的投诉等, 由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品( 西药和中成药可分别开具处方) , 门诊每次配药量, 急性病一般不超过3日量, 一般疾病不超过七日量, 慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药, 否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症, 住院患者出院时需巩固治疗带药, 参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品, 在符合医保限制规定的条件下, 同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则, 一律自费使用, 并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录
参保病人的门诊及住院病历, 各种意外伤病人, 在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查, 维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次; 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,
九、严格按照规定收费、计费, 杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制, 每日清单应交给患者签名确认, 要做到及时计费, 杜绝重复收费, 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策, 医院定期对医保工作进行检查公示, 对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件, 要妥善维护; 医保新政策出台, 按要求及时下载和修改程序, 及时上传下载, 确保医保数据安全完整, 为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者, 按职工奖惩条例处理, 并全额承担医保拒付款。
医保定点医院
医保办公室工作制度
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策, 建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定, 提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作, 并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平, 努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下, 认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定, 严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心, 参保职工、医院等多方面的关系, 为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群, 及时准确掌握医保信息, 规范工作行为, 熟练掌握操作规程, 认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护, 保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度, 保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作, 对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《永州市医保中心--内网首页》、《永州市市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等, 针对出现的问题及时提出整改方案。
医保定点医院
医保办主任职责
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况, 积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度, 使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况, 定期检查财务部门费用结算情况, 并根据检查情况进行月终考核, 确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保定点医院
医保政策宣传及培训会议制度
一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面: 每年进行2次全院性质医保试题解答活动; 在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏, 定期更换内容; 定期整理医保政策解答, 向患者发放医保住院须知; 请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度 : 医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作, 对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议, 医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识, 医保收费操作技能, 基本的医疗专业知识, 以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发, 更新医保专业知识, 学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段, 每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训, 要结合实际, 注重实用性, 逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
( 1) 对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试, 合格上岗。
( 2) 每月一次对医保专管员进行培训。
( 3) 参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医保定点医院
医保基本医疗服务管理制度
为保证医保患者的医疗服务质量, 加强医保基本医疗服务管理, 健全医院医保工作管理体系, 现制定医保基本医疗服务管理制度。由医保办公室负责监督制度落实。
1、医院应在显著位置悬挂市定点医疗机构牌子、对优质服务便民措施、常见药品及收费项目价格进行公示, 为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
2、医院加强医疗保险政策的学习和宣传, 有固定的医保宣传和流动宣传栏宣传医保结算政策程医保新政及当前工作信息。坚持”以病人为中心”的服务准则, 热心为参保人员服务, 在诊疗过程中严格执行首
1、在院长领导下，督促检查组织实施全院的基本医疗保险、合作医疗工作。 2、经常督促检查，按时总结汇报。 3、深入各科室了解和掌握情况。宣传政策，督促各种制度的执行，定期检查，采取措施，提高医疗服务质量，严防差错、纠纷。 4、监督、检查全院工作人员对基本医疗保、合作医疗各项规定的执行情况，组织培训本院职工掌握政策和有关规定。 5、建立从挂号起经诊查、审核、划价、收款、取药、观察静脉输液等处置、记录，直到住院一条龙服务。 5、严格控制医保超支，努力争取与下达的指标相吻合。依照规定开处方、办外转、外购药、特批检查及审批单据。 6、及时填写传染病、结核病、癌症病人报告卡及相关类登记。 7、领导本科人员的政治、业务学习。指导、监督、审核、检查、协调、处理参保、参合人员的各种问题。 8、及时向院长、分管副院长提出奖惩、处理意见，批准后负责检查实施。 9、定期就医保工作中的热点、难点等问题向主管院长汇报，以求解决。 10、完成院长、分管副院长布置的临时工作。
1、在科长的领导下，实施科内各项具体事务。 2、拟订相关业务计划，经科长批准后负责实施。 3、负责各项政策细则的整理、督导及实施。 4、认真执行和积极宣传城镇职工、城镇居民、工伤保险及新型农村合作医疗的各项政策、规章制度，耐心细致做好指导解答工作。 5、审核参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民住院是否符合规定并办理相关手续；负责住院处方及特殊检查、治疗、医材及特、适、贵重药品的审批、审核工作。 6、负责住院参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的身份核查，监督自费控制、告知及执行情况。 7、严格执行物价部门统一的收费标准，不分解收费及乱收费。 8、负责审核、办理参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的出院结算手续。 9、将住院病人信息及时上传给市区医保中心及各县合疗办。 10、负责向医疗保险经办机构及工伤保险经办机构定期报送城镇职工、城镇居民基本医疗保险及工伤保险执行情况。 11、负责向各县合疗经办机构定期报送新型农村合作医疗执行情况。 12、负责科内各类文件、档案的登记、整理、归档、保管。 13、汇总各类资料进行统计分析，上报相关部门。
医保工作管理暂行规定 第一章总则 第一条根据《XX县城镇职工基本医疗保险规定》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗报务项目目录》、《浙江省医疗收费标准》和社保管理机构相关文件精神，重视医疗保险工作的重要性，结合本院的情况，进一步深入开展医疗保险服务和管理，制定本规定。 第二条医保人员是指参加社会医疗保险的人员（城镇职工、国家公务员、离休人员、荣军），而非购实商业医疗保险的人员。 第三条严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省医疗服务价格手册》的条例。 第二章医保基础管理 第一条设立医疗保险管理组织，明确主管领导，设立专职人员，相关职能科室（信息科、医务科，护理部、财务科、门诊部）参与医保管理工作。 第二条信息科明确计算机系统管理责任人和日常维护人员。 每三条信息科要明确数据安全完整，杜绝人为因素造成数据变动或丢失。及时排除故障，保证系统正常运行。并及时准确做好医疗服务项目及服务材料的匹配。 第四条医保科及时传达和落实新的政策。各科室要定期组织学
习医保知识，训练掌握医保相关政策。 每五条医保科定期进行分析研究参保人员的医疗费用情况，及时解决问题。对临床科室进行限制用药情况、抗生素使用情况、特殊药品审批情况、大型仪器检查等情况进行定期检查，及时查处违规行为。 第六条财务科认真做好医疗保险门诊、住院费用结算工作，按时、完整、准确上报医疗费用有关报表，附件齐全。 第七条药剂科认真做好医保药品的采购工作,新购药品应及时匹配，调整医保类型并上传至医保办,数据正确,医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。 第八条各科室要定期组织学习医保知识，训练掌握医保相关政策。 第三章医保服务管理 第一条参保人员就诊必须“人、证、卡”相符。财务、医务相关人员应校验其相关证件做好相关记录，要求规范、清晰。参保病人就医时，应当查核其医疗保险卡，发现有涂改、伪造、冒用时，应予扣留，并及时报告医保科，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。 第二条办理入院登记时，需核查医保卡、参保人员个人资料（姓名、性别、年龄等相关情况）是否正常。 第三条严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院。 每四条参保人员在住院期间，应每日向参保人提供住院医疗费用开支的明细清单。药品、医疗卫生服务项目明码式标价。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
居民医保出纳人员岗位职责 1.在上级主管部门的指导下工作 2.现金业务要严格按照《现金管理条例》对现金收、支的原始凭证认真稽核，不符合规定的有权拒付。 3.现金要日清月结，按日逐笔记录现金日记帐，并按日核对库存现金，做到记录及时、准确、无误。按期与银行对帐，按月编制银行存款余额调节表，随时处理未达帐项。 4.收付现金双方必须当面点清，防止发生差错。 5.对库存现金要严格按限额留用，不得肆意超出限额。妥善保管现金、支票、发票，不得丢失。 6.严格按照规定程序报销，收费单据必须经审核员审核无误，并由当事人签字（按手印）后方可兑换现金 7.对领导交与的其他事务按规定办理。 居民医保会计员岗位职责 1.在上级主管部门的指导下工作 2.按照《市居民基本医疗保险实施细则》规定设置会计科目，健全账薄，搞好会计核算，做到数字真实、科目准确、凭证完整、装订整齐、记载清晰、日清月结，及时编制会计报表，做到账账、账实、账表相符。 3.熟悉掌握财务制度、会计制度和有关法规。遵守各项收费制度、费用开支范围和开支标准，保证专款专用。。 4.认真审核收费单据，严格按照规定比例报销，及时领报上级拨
付的基金. 8.按照《会计档案管理办法》对会计帐目及凭证要按期装订成册，妥善保管。 9.记帐要及时、准确，明细帐要按日登记，总帐定期登记，但不能超过三天。不许先出报表和后帐。 10.对领导交与的其他事务按规定办理。 居民医保审核员岗位职责 1.在上级主管部门的指导下工作 2.严格执行《市居民基本医疗保险实施细则》的规章制度和审核程序。 3.按照《市居民基本医疗保险实施细则》对参保人员发生的费用进行审核，审核内容如下： ①审核资格，是否人证相符 ②审核病案资料是否真实、合法、有效，有无涂改，收款是否签字，签字是否真实，大小写金额是否一致等 ③审核转诊手续是否完备 ④审核完备后，加盖审核印章 ⑤定期将审核无误后的资料交区医保统一审核 4.对领导交与的其他事务按规定办理。 居民医保档案管理员岗位职责 1.在上级主管部门的指导下认真做好档案管理工作 2.定期接收、分类、编号、整理、归档档案
医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
（三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。
精心整理 医院医疗服务和药品价格管理制度 第一章总则 第二章医院物价管理体制 第三章医院物价管理领导小组工作职责 第四章医院专职物价员工作职 第五章医院各科兼职物价员工作职 第六章医疗服务收费计算机操作管理制 第七章一次性医用材料价格管理制 第八章医药收费投诉制 第九章物价管理奖惩制 第一章总则 为了进一步规范医药价格行为，健全我院物价管理制度,强化内部管理和约束机制，推进医院改革和发展的进程，使物价工作更加科学化、制度化、系统化，根据国家及省、市物价管理部门有关物价管理政策、法规，结合我院的实际情况，特制定本物价管理制度。 第二章医院物价管理体制 为加强物价管理力度，我院物价工作实行三级管理,各部门互相监督、密切配合，为提高物价管理工作质量努力工作，充分保证国家的物价政策和法规在我院的贯彻落实。 一、物价管理领导小组 二、专职物价员 三、科室兼职物价员 精心整理 第三章医院物价管理领导小组工作职责 一、要求全院上下严格贯彻执行国家的物价政策法规及省市物价管理部门的有关规定，不断提高物价管理意识。以诚信为本，树立良好的医院形象。 二、宣传物价政策，组织职工学习物价知识及有关规定，使物价管理制度得到完善。 三、建立健全各级物价管理组织，分工明确、奖罚分明、抓好落实。适时召开物价管理工作会议，听取物价办公室的物价管理情况汇报，根据上级指示布置、监督、检查物价管理工作。对全院的物价管理进行宏观控制。 第四章医院物价办公室工作职责
一、认真学习物价政策法规，掌握物价收费的有关规定及知识，熟悉并严格执行《浙江省医疗务价格手册》。负责制定医院物价管理制度。贯彻落实各项物价管理工作 二、通过本院联网计算机，根据《浙江省医疗服务价格手册》维护调控全院各项医疗收费价格。 三、负新增医疗项新增一次性医疗用新病房床位和特需服务项收费标准的申报及一次性医疗用的备案工作 四、深入科室指导科兼职物价员工作并按月抽查各科物价执行情况，发现问题，及时纠正处理。 五、督促药剂科兼职物价员维护好药品库，根据规定和通知，及时对药品价格进行调整。 六、负责处理群众因物价问题的来信来访。 七、协调上级主管部门、患者与医院之间、医院内部科与科之间有关物价方面的工作联系。 八、对违反物价政策规定的科室和个人，定期报医院行风办，根据有关规定进行处罚。 第五章医院兼职物价员工作职责 一、积极贯彻院物价部门制定的物价管理制度，熟悉掌握并认真执行《浙江省医疗服务价格手册》。 二、根据《浙江省医疗服务价格手册》对本科的收费情况进行监督检查，防止错收、漏收和滥收费情况发生，在此基础上，临床科室物价员每月抽查二份病历，自查物价执行情况，发现问题及时纠正，并把自查材料（病人费用清单和检查整改报告）按月上交给物核办。 三、负责本科室新增医疗项目及医用耗材的相关资料准备，以便医院及时送交物价部门审核。 四、积极配合物价部门对本科室物价工作进行检查。 五、采购部门物价员要严格把好进货关。药剂科物价员应及时调整药品收费价格。 第六章医疗服务收费计算机操作管理制度 精心整理 一、计算机中心负责全院计算机联网、调试及操作培训工作。 二、住院处、门诊大厅分别配置医疗服务收费标准电子显示屏，由计算机室负责调试及维护。 三、在计算机操作中新增医疗项目的输入及“医疗服务收费标准”的价格调整只授权给院物价办公室，严禁其他人员进入计算机的“价格管理”系统。 四、收费处收费员及病房输机员应严格根据物价政策相关规定按医嘱收费。不得多收费、比照收费、擅自分解收费。 五、各病房应做好医疗服务项目和药品的病历记录和费用核对工作，要求做到对每一出院患者药费用进行复核，努力保证对每一患者的各项收费准确无误 第七章一次性医用材料价格计算机管理制 一、全院所使用并允许另行收费的医用材料一律由设备科统一购进，各科不能私自进货。
医保科工作职责 1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，和竹溪县医保局和我院签订的《协议》，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。 2、根据国家城乡居民医保的有关规定，和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。 3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。 4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、法规以及政策方针，制定结合我院实际情况的医保制度，并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训，落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。 7、结合医院目标管理，按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。
医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组，负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通，把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。
职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策，方便广大患者的就诊，实施实时结算。 2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定，按照规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。
医保病人住院管理制度 各有关科室： 医疗保险事业关系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我们本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情况、新机遇时，如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益，是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医保病人占绝大多数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只有管理好这类特殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额，才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病人满意来回馈参保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室，供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。（注：本办法随上级政策变更而变更） 一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1.1建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公室，医保办具体负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。（建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）
1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士长主管科室医保工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护士（建议副主任、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保专管员，医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工作得以协调运转。 二、建章立制完善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策的关键 2.1建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作，医院组织有关人员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有关岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。 2.2不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。 通过不断完善医院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院，治疗，检查及费用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合理费用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。 2.3制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。 制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查，严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者，对发现的问题，按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣罚，并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。
医保岗位工作职责 1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展各种医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险）项目日常工作。 2.严格执行医保中心的各项方针政策，努力学习业务知识。负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。 3.为已参加医保的住院患者进行身份证、医保卡等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。 4.严格按照《基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》的内容要求，认真、细致地做好出院患者的审核、结算和复核以及住院处方及特殊检查、特殊治疗的审核结算工作，不徇私情。 5.配合医保中心，加强医保病人的费用管理，做好医保病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。 6.与医保中心建立良好的协作关系，热情接待医保中心工作人员的来访、审核人员对医保业务的审核及参保人员的咨询、投诉。 7.上传下达医保政策及有关医保文件，根据医保政策的不断调整，向医院院务委员会提出合理化建议，使医院进一步完善院内各医疗、护理、医技、财务等岗位的医保管理规章制度和流程，配合医院各部门做好信息反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及时，确保我院医疗保险工作健康发展。。 8.按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。 9.每月及时向市医保中心报送结算报表及相应明细报表，同医保中心办理对账工作和结算手续，及时回笼我院垫付资金；及时汇总各科室住院医保患者费用明细，提供各科医保患者费用数据上报财务科并做好科室内部备份存档。篇二：医疗保险办公室岗位职责医疗保险办公室岗位职责 （一）医疗保险办公室主任职责 1、认真组织实施基本医疗、商业保险、新型农村合作医疗等业务审核、结算工作。 2、经常深入临床科室调研，落实医疗保险政策，为参保病员提供政策咨询服务，及时妥善解决政策运行中出现的问题。 3、负责组织对临床科室执行医疗保险政策、相关制度和规定的督查和考核，及时纠正或查处违规行为，维护参保人员的利益。 4、负责做好与保险管理机构和经办部门的业务交流与沟通工作，主动上门征求意见、建议，并及时向院长报告。随时做好医疗保险各类数据、信息及运行情况的统计、分析，供院长决策参考。 5、随时做好参保人数的清理、核对工作，及时、准确地向医保中心或保险管理机构缴纳参保费用。 6、做好科际间的协调工作，共同做好全院基本医疗保险和新型农村合作医疗结算等业务工作。 7、协助参保病人办理转诊转院手续，做好异地转入病人的联系、接待、报销工作。 8、随时了解医疗保险各种政策变化并向领导汇报，在医院医疗价格、药品价格根据政策变动后及时向医疗保险管理机构提供依据，做到同步调整。 9、做好科室内部的教育和管理工作，认真组织落实医院各项规章制度，做好职工思想和道德教育，团结同志一道工作，起好表率作用。 （二）医疗保险办公室结算员职责 1、在科室主任管理下，承担基本医疗保险、企业离休干部、新型农村合作医疗病人的医
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
医院医保处（科、办）工作职责 （一）医保人员工作职责 1.根据当地市、县（区）医保中心的相关政策，制定本院的相关制度和规定，并进行检查和监督。 2.负责审核全院参保患者住院费用申报的审核。 3.负责本院医保信息系统的监督、检查。 4.负责全院医保费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。 5.负责下属社区站医保工作的检查、监督、指导。 6.负责对全院科室进行医保日常工作的检查及医保知识的培训。 7.接受上级领导对我院医保工作的检查和指导。 （三）工作目标 控制医院医疗保险费用的不合理增长。 （四）服务宗旨 为全院各个科室、社区站和广大参保人员提供优质的服务、一流的工作质量，快捷的办事效率。 （五）医院医保办公室工作人员行为规范 1. 职业道德规范： （1）语言文明，态度和蔼，礼貌待人。 （2）热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。 （3）熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。 （4）遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。
2.行为规范： （1）不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。 （2）工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。 （3）严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。 （4）严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。 （5）保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。 3.文明用语及服务禁语： （1）文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗?您明白了吗?您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。 （2）服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。
医保办工作制度 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医保办工作制度一、认真贯彻执行国家和湖南省政府全民医保政策规定及各项规章制度，具体负责代表医院协商签订各类全民医保“定点医疗服务协议”，根据政策要求制定医院相关具体管理制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。 二、负责根据医院“全民医保管理综合考评办法”和“全民医保管理综合考评实施细则暂行规定”进行医保综合考评。 三、积极主动配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反馈参保、参合病人意见，协调处理好与各级医保经办机构、农合办、参保、参合病人的关系。 四、积极向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定，热情接待各类全民医保病人，解释政策为病人排忧解难，及时处理参保、参合病人投诉，落实整改措施并予以反馈。 五、负责制定并落实全民医保政策培训规划，组织全院医务人员进行全民医保政策、制度的学习与培训。 六、组织接待全省各级医保经办机构、农合办有关医疗保险、新农合工作的指导、监督和检查。 七、通过HIS系统全程动态管理全民医保各类病人费用发生情况，实行医疗保险服务目标责任管理机制，杜绝医保违规行为。？ 八、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》，做好医保诊疗项目匹配工作，检查督促药品目录匹配，确保医保支付比例准确无误。 九、根据各医保、新农合协议要求制作各类全民医保病人费用结算分析报表，按时呈报各级医保经办机构、农合办，并督促落实结算费用到账。 十、配合政府做好全民医保政策的调整和医保支付方式的改革工作，调整服务方式，优质服务全民医保病人。十一、完成上级交办的其他任务。医保办主任工作职责 一、在主管院长的领导下，具体负责全院医疗保险服务工作，负责组织执行政府关于各类医疗保险的相关政策规定，负责与全省各级医保经办机构、农合办、全国各异地安置医保人员、往来联系单位签订定点医疗服务协议并组织落实。 二、根据各级医保经办机构、农合办定点医疗服务协议的政策要求，制定医院相关的规章制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。 三、配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反馈参保、参合病人意见。
医保办公室工作规范及职责 医保办公室工作规范 一、工作职责： 1.根据各医保中心或合管办的相关政策，制定本院的相关制度和规定，并进行检查和监督。 2.负责审核全院参保患者住院费用申报的审核。 3.负责本院医保信息系统的监督、检查。 4.负责全院医保费用定期对比增长的原因分析，并制定整改措施。 5.负责下属社区站医保工作的检查、监督、指导。 6.负责对全院科室进行医保日常工作的检查及医保知识的培训。 7.接受上级领导对我院医保工作的检查和指导。 二、工作目标：控制我院医疗保险费用的不合理增长。 三、服务宗旨：为全院各个科室、社区站和广大参保人员提供优质的服务、一流的工作质量，快捷的办事效率。
医保办公室工作人员行为规范 一、职业道德规范： 1.语言文明，态度和蔼，礼貌待人。 2.热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。 3.熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。 4.遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。 二、行为规范： 1.不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。 2.工作态度端正，注重工作效率及结果，作到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。 3.严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。 4.严格执行院内的各项规章制度，作到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。 5.保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。 三、文明用语及服务禁语： 1.文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。 2.服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。
《医保科工作人员职责》 1、认真履行办公室职责，执行辛集市医保的各项方针政策，努力学习业务知识。 2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作，做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。 3、严禁以职谋私，优亲厚友。 4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工作人员的请、销假制度与医院的一致。 5、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。 6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。 7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。 8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公共财物者，必须照价赔偿。 9、维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。 10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应处分。 11、本制度由本院医保工作小组负责监督、检查、落实。 第二篇：医保科工作人员职责1、在主管院长、科长领导下，尽
职尽责，廉洁自律，主动地、创造性地开展好各类保险的医疗服务监督、指导工作。 2、通过多种形式向医务人员及参保人员宣传各类医保政策及其管理规定。 3、应经常与各类医疗保险部门取得联系，及时掌握新政策，协调好与各类医疗保险部门的各项事宜。 4、对来院就诊的各类参保病人做好相关登记，严格监督、指导各类参保病人的住院标准，严格填写《门诊手册》的相关内容，杜绝换病种、谎报医疗结论等现象发生。严格监督门诊特殊病种、特殊检查和特殊诊疗的执行。 5、负责指导、教育医护人员遵守因病施治，合理检查（除三大常规检查，心电图外其它检查必须有针对性进行）合理治疗、合理用药原则，坚决杜绝开大方、人情方，严格控制参保患者出院带药及乱检查现象，并对住院患者用药、处置、检查及收费等相关项目进行经常性的检查。在监督、检查时，对医护人员工作中违反医保管理相关规定的，可以根据医院管理的相关规定有权直接进行处罚、教育。并在月例会上进行反馈、通报。 6、负责对新增设药品、诊疗项目的申报和微机相关诊疗信息匹配工作。 7、负责组织对参保的疑难病人会诊工作，保证参保患者入 院后争取三日内做出明确的诊断，三同内不能确诊的病历要组织院内会诊。如需转院，负责组织相关专家会诊，监督会诊过程，并签
吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 （一）医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题，特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时， 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 （一）药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。
3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。 （二）药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下： 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。
医疗机构价格管理制度-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医院医疗服务和药品价格管理制度 第一章总则 第二章医院物价管理体制 第三章医院物价管理领导小组工作职责 第四章医院专职物价员工作职责 第五章医院各科兼职物价员工作职责 第六章医疗服务收费计算机操作管理制度 第七章一次性医用材料价格管理制度 第八章医药收费投诉制度 第九章物价管理奖惩制度 第一章总则 为了进一步规范医药价格行为，健全我院物价管理制度 , 强化内部管理和约束机制，推进医院改革和发展的进程，使物价工作更加科学化、制度化、系统化，根据国家及省、市物价管理部门有关物价管理政策、法规，结合我院的实际情况，特制定本物价管理制度。 第二章医院物价管理体制 为加强物价管理力度，我院物价工作实行三级管理 , 各部门互相监督、密切配合，为提高物价管理工作质量努力工作，充分保证国家的物价政策和法规在我院的贯彻落实。 一、物价管理领导小组 二、专职物价员 三、科室兼职物价员
第三章医院物价管理领导小组工作职责 一、要求全院上下严格贯彻执行国家的物价政策法规及省市物价管理部门的有关规定，不断提高物价管理意识。以诚信为本，树立良好的医院形象。 二、宣传物价政策，组织职工学习物价知识及有关规定，使物价管理制度得到完善。 三、建立健全各级物价管理组织，分工明确、奖罚分明、抓好落实。适时召开物价管理工作会议，听取物价办公室的物价管理情况汇报，根据上级指示布置、监督、检查物价管理 工作。对全院的物价管理进行宏观控制。 第四章医院物价办公室工作职责 一、认真学习物价政策法规，掌握物价收费的有关规定及知识，熟悉并严格执行《河南省医疗服务价格手册》。负责制定医院物价管理制度。贯彻落实各项物价管理工作。 二、通过本院联网计算机，根据《浙江省医疗服务价格手册》维护调控全院各项医疗收费价格。 三、负责“新增医疗项目”、“新增一次性医疗用品”、“新病房床位和特需服务项目”收费标准的申报及“一次性医疗用品”的备案工作。 四、深入科室指导科兼职物价员工作并按月抽查各科物价执行情况，发现问题，及时纠正处理。 五、督促药剂科兼职物价员维护好药品库，根据规定和通知，及时对药品价格进行调整。
春有春的温暖，夏有夏的火热，秋有秋的收获！ 医保岗位工作职责 1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展各种医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险）项目日常工作。 2.严格执行医保中心的各项方针政策，努力学习业务知识。负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。 3.为已参加医保的住院患者进行身份证、医保卡等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。 4.严格按照《基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》的内容要求，认真、细致地做好出院患者的审核、结算和复核以及住院处方及特殊检查、特殊治疗的审核结算工作，不徇私情。 5.配合医保中心，加强医保病人的费用管理，做好医保病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。 6.与医保中心建立良好的协作关系，热情接待医保中心工作人员的来访、审核人员对医保业务的审核及参保人员的咨询、投诉。 7.上传下达医保政策及有关医保文件，根据医保政策的不断调整，向医院院务委员会提出合理化建议，使医院进一步完善院内各医疗、护理、医技、财务等岗位的医保管理规章制度和流程，配合医院各部门做好信息反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及时，确保我院医疗保险工作健康发展。。 8.按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。 9.每月及时向市医保中心报送结算报表及相应明细报表，同医保中心办理对账工作和结算手续，及时回笼我院垫付资金；及时汇总各科室住院医保患者费用明细，提供各科医保患者费用数据上报财务科并做好科室内部备份存档。高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气 1
医保工作管理规章制度汇总
医保管理工作制度 根据永州市道县社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。 三、严格执行《永州市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整， 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保科科长工作职责 1、在院长领导下， 督促检查组织实施全院 的基本医疗保险、合 作医疗工作。 2、经常督促检查，按时总结汇报。 3、深入各科室了解和掌握情况。 宣传政策， 督促各种制度的执 4、监督、检查全院工作人员对基本医疗保、 合作医疗各项规定 的执行情况，组织培训本院职工掌握政策 和有关规定。 行，定期检查， 采取措施， 务质量， 严防差错、 纠纷 提高医疗服
5、建立从挂号起经诊查、审核、划价、收款、取药、观察静脉输液等处置、记录，直到住院一条龙服务。 5、严格控制医保超支，努力争取与下达的指标相吻合。依照规定开处方、办外转、外购药、特批检查及 审批单据。 6、及时填写传染病、结核病、癌症病人报告卡及相关类登记。 7、领导本科人员的政治、业务学习。指导、监督、审核、检查、 协调、处理参保、参合人员的各种问题。 8、及时向院长、分管副院长提出奖惩、处理意见，批准后负责检查实施。 9、定期就医保工作中的热点、难点等问
题向主管院长汇报，以求解决。 10 、完成院长、分管副院长布置的临时工作。 作人员职责 1、在科长的领导下，实施科内各项具体事 务。 2、拟订相关业务计划，经科长批准后负责实施。 3、负责各项政策细则的整理、督导及实施。
4、认真执行和积极宣传城镇职工、城镇居民、工伤保险及新型农村合作医疗的各项政策、规章制度，耐心细致做好指导解答工作。 5、审核参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民住院是否符 合规定并办理相关手续；负责住院处方及特殊检查、治疗、医材及特、适、贵重药品的审批、审核工作。 6 、负责住院参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的身份核查，监督自费控制、告知及执行情况。 7、严格执行物价部门统一的收费标准，分解收费及乱收费。