岗位技能——临床用药的配制
一、危害药物的配置
定义：（理解）
能产生职业暴露危险或危害的药品，包括肿瘤化疗药物和细胞毒药品。
特点：
遗传毒性；
致癌性；
致畸作用或生育损害；
低剂量下就产生严重的器官或其他方面的毒性；
可透过皮肤、呼吸道造成生殖、泌尿、肝肾毒害；
损伤生殖功能。
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（一）《静脉用药集中调配质量管理规范》的基本要求
药学部门根据医师处方（医嘱），经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。
是药品调剂的一部分。
1.人员基本要求
负责人：药学专业本科、中级以上专业技术
审方人：药学专业本科、5年以上临床用药或调剂工作经验、药师以上专业技术
摆药核对：药士以上专业技术
2.房屋、设施和布局、仪器和设备基本要求
十万级：一次更衣室、洗衣洁具间
万级：二次更衣室、加药混合调配操作间
百级：层流操作台
百级生物安全柜，抗生素类、危害药品
营养药品调配间，配备百级水平层流洁净台：肠外营养液和普通输液静脉用药调配
3.全过程进行规范化质量管理
各道工序与记录有完整的备份输液标签，并保证与原始输液标签信息相一致，备份文件保存1年备查。
（二）《静脉用药集中调配操作规程》操作要点
1.静脉用药调配中心（室）工作流程
2.贴签摆药与核对操作规程
3.静脉用药混合调配操作规程
4.成品输液的检查、核对操作规程
二、肠外营养（少考）
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定义：
肠外营养（TPN）是由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等各种营养成分按一定的比例，混合于特定的配液袋中，通过静脉途径提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，改善其营养状况。
意义（了解）
营养支持已成为重危病人的综合治疗措施之一；
营养支持已成为现代临床治疗学中不可缺少的重要组成部分。
进展
①营养支持的目的
已从维持氮平衡，发展到维护细胞代谢、改善与修复组织、器官的结构，调整生理功能，从而促进病人的康复。
②营养支持的同时可以获得特殊治疗效果
在肠内肠外营养液中加入特殊营养物质，如重组人生长激素、谷氨酰胺、精氨酸、生长抑素、核苷酸、膳食纤维等，可获得特殊的治疗作用。
（二）配制和使用过程中应注意的问题（掌握）
1.肠外营养的种类（了解）：
a.碳水化合物（提供能量和生物合成所需的碳原子）：葡萄糖（最符合人体生理要求）、果糖、麦芽糖，醇类如山梨醇、木糖醇、乙醇等；
b.脂肪（提供高热量、必需脂肪酸、促脂溶性维生素吸收）：根据脂肪乳中甘油三酯碳链的长短，分为长链脂肪乳（LCT，14～24个碳原子）、中链脂肪乳（MCT，6～12个碳原子）及短链脂肪乳（2～4个碳原子）。
c.氨基酸（是氮源,不是主要的供能物质）：乐凡命、安肝平、肾必安、小儿氨基酸；
d.电解质（维持血液的酸碱平衡和机体细胞正常的生理功能）：10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄
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糖酸钙、25%硫酸镁等；
e.维生素（维持人体正常代谢和生理功能）：水溶性维生素、脂溶性维生素、维生素C等；
f.微量元素：安达美，内含铁、锌、锰、铬、铜、硒、钼、氟、碘等10种元素；
g.水。
2.肠外营养的配制（了解）：
环境：配制室万级净化；工作台下百级；人员无菌操作培训。
顺序：
a.微量元素和无磷酸盐电解质加入氨基酸溶液中；
b.磷酸盐加入葡萄糖液中；
c.将上述两液转入3L静脉营养输液袋中（葡萄糖、氨基酸）；
d.将水溶和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳；
e.将d转移入3L袋中；
f.排气，摇匀，备用。
3.配制过程中应注意的问题
（1）影响肠外营养液稳定性的因素
1）葡萄糖液：糖乳不可直接混，pH会急速下降
2）氨基酸液：高浓增强缓冲力，正负离子
3）脂肪乳剂：易受影响慎配伍，乳析、破裂、转相
4）维生素：
VA的丢失量和速率赖于日光程度，
氨基酸对VA有一定的保护作用；
VC和VB12加速分解VK1；VC能分解VB12；
VB1加到高浓度（0.1%）亚硫酸盐中出现明显沉淀。
【例题】在肠外营养液中，有利于脂肪乳剂稳定的葡萄糖浓度是
A.小于15%
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旗开得胜
B.小于20%
C.小于25%
D.小于50%
E.大于15%
『正确答案』A
5）微量元素：
微量元素硒的降解主要受pH影响；
铜能促进VC的氧化分解，降低VB 12活性；
铁在含磷酸的输液中慢慢产生胶体铁沉淀。
氯化钾注射液含着色剂磷酸核黄素，遇锌析出结晶阻塞滤孔
6）电解质：
电解质通过离子催化作用和浓度影响稳定性；
主要电解质的浓度影响脂肪乳剂的颗粒变化；
高价金属离子比低价金属离子引起的颗粒变化大。
【例题】肠外营养液中，能促进维生素C的氧化分解，降低维生素B12的活性的成分是
A.锌
B.铜
C.磷
D.钾
E.钙
『正确答案』B
7）放置的温度和时间：
温度升高，放置时间越长，易发生聚集。
8）配液袋的材质：
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聚氯乙烯（PVC）袋可释放出脂溶性增塑剂，对脂肪粒有破坏作用，但在室温下24小时内，其释放量很少，不致引起有害作用。由于PVC袋增塑剂的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋的主要原料。
4.配制过程中的注意事项（掌握，易出考题）：
a.终混前将氨基酸（缓冲）加入脂肪乳剂或葡萄糖中；
b.钙剂和磷酸盐应分别足够稀释,以免磷酸钙沉淀；
c.混合液中不要加入其他药物；
d.液体总量≥1500ml，葡萄糖终浓度为0～23%，利于稳定；
e.现配现用，24h内输完，不超过48h。保存应在4℃冰箱；
f.电解质不应直接加入脂肪乳剂中，以防止破乳；
g.配好的口袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间。
【例题】下列说法中正确的是
A.肠外营养液经4℃冷藏后，取出即可使用
B.肠外营养液经4℃冷藏后，不能立即使用，需要加热处理
C.肠外营养液经4℃冷藏后，放至室温方可使用
D.肠外营养液冷冻储藏后，不能立即使用，需要加热处理
E.肠外营养液冷冻储藏后，放至室温方可使用
『正确答案』C
【例题】对全营养混合液（TNA）有效期的叙述，正确的是
A.12小时输完，最多不超过18小时
B.12小时输完，最多不超过36小时
C.24小时输完，最多不超过36小时
D.24小时输完，最多不超过48小时
E.36小时输完，最多不超过72小时
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『正确答案』D
5.输注时注意事项：
（1）采用同一条通路输注肠外全营养液（TPN）和其他治疗液中间要用基液冲洗过渡，如葡萄糖和生理盐水；
（2）输注速度：应在18～20h输完；
（3）输注时不能在Y形管中加入其他药物，避免配伍禁忌；
（4）使用PVC袋时应避光。
【例题】肠外营养液输注完毕后，如果用同一条通路续接抗生素，过渡液体可以是
A.脂肪乳
B.氨基酸
C.生理盐水
D.含维生素的输液
E.含微量元素的输液
『正确答案』C
三、肠内营养（少考）
1.口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人。
2.要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。
3.营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
4.可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。
5.在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人
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体组成的改善也较明显。
6.肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
（二）配制过程中应注意的问题
1.选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，
2.根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量：
高代谢病人→高热卡配方，
限制水摄入→浓度较高的配方（如1.5kcal／ml），
免疫功能异常→有免疫调节作用的配方。
3.肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况
4.根据病人的消化吸收能力，确定组成形式：
消化功能受损或吸收功能障碍→简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等）；
消化道功能完好→完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；
结肠功能障碍→含有高浓度膳食纤维的配方。
5.根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。
（三）使用过程中应注意的问题
1.常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。
2.应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。
3.多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12～24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。
4.为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。
5.评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。
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6.所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。
四、血液透析（了解）
血液净化是指利用一定的仪器和设备，将患者血液引出体外，经过一定程序清除体内某些代谢废物或有毒物质，再将血液引回体内的过程，它包括血液透析、血液滤过、血浆置换、血浆灌流和腹膜透析等技术。
血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中的有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。
（二）血液透析常用透析液
血液透析液的基本成分有：
钠、钾、钙、镁等。
1.钠浓度常为l35～140mmol／L，顽固高血压时可选用低钠透析液；低血压可选用较高钠浓度透析液
2.钾浓度为0～4.0mmol／L，常设定为2.0mmol／L。
3.钙浓度常用透析液钙浓度为1.25～1.75mmol／L。
五、药物配伍变化（掌握）
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药物配伍变化
1.配伍变化和配伍禁忌
配伍变化可分为：
可见配伍变化：溶液混浊、沉淀、结晶及变色；
不可见配伍变化：水解反应、效价下降、聚合变化。
配伍禁忌是在一定条件下，产生的不利于生产、应用和治疗的配伍变化。
（1）物理配伍禁忌；
（2）化学配伍禁忌；
配伍禁忌往往是物理与化学的因素的相互影响而造成的。
2.注射剂的配伍变化
（1）注射剂配伍变化发生原因（重点掌握）
①沉淀
a.注射液溶媒组成改变：某些注射剂内含非水溶剂，目的是使药物溶解或制剂稳定，若把这类药物加入水溶液中，由于溶媒性质的改变而析出药物产生沉淀：
安定、氯霉素、复方丹参、西地兰、氢化可的松等易出现沉淀、结晶。
氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5%葡萄糖注射液中析出氯霉素沉淀。pH为6.5～8.5，微溶于水，易溶于碱性溶剂中。
b.电解质的盐析作用
盐析就是溶液中加入无机盐类而使溶解的物质析出的过程。一些亲水胶体或蛋白质药物自液体中被脱水或因电解质的影响而凝集析出。
两性霉素B、乳糖酸红霉素、胰岛素、血浆蛋白等与强电解质注射液如氯化钠、氯化钾、乳酸钠、钙剂可析出沉淀。
c.pH改变
注射液pH值是一个重要因素，在不适当的pH下，有些药物会产生沉淀或加速分解：
如5%硫喷妥钠10ml加入5%葡萄糖500ml中，由于pH下降产生沉淀；
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【例题】
5%硫喷妥钠加入5%葡萄糖500ml中产生沉淀，是由于
A.电解质的盐析作用
B.聚合反应
C.直接反应
D.注射液溶媒组成改变
E.pH改变
『正确答案』E
d.直接反应
普鲁卡因与氯丙嗪或异丙嗪发生化学反应；
头孢菌素类与Ca2+、Ｍg2+等形成难溶性螯合物析出沉淀；
【例题】
下列哪种溶液不能稀释头孢拉定
A.林格氏液
B.0.9%生理盐水
C.5%葡萄糖溶液
D.葡萄糖氯化钠注射液
E.以上均是
『正确答案』A
②变色
变色是由于化学作用产生新的有色产物所致。酚类化合物或含酚基的药物，受空气氧化都能产生有色物质。
如肾上腺素与铁盐发生络合作用；
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异烟肼或维生素C与氨茶碱、多巴胺与苯妥英钠等合用可导致颜色改变；
③效价下降
配伍制剂之间产生离子作用或者由于配伍后pH值改变，导致药物效价下降；
乳酸根离子加速氨苄青霉素的水解：混合后4小时后可损失20%；
④聚合反应
氨苄西林、头孢噻啶、氨苄青霉素等放置期间会出现变色、粘稠、沉淀；
青霉素的变态反应可能与形成聚合物有关。聚合物会引起过敏。
（2）注射剂配伍变化预测（了解）
根据注射药物的理化性质，将预测符号分为7类。
AⅠ类：水不溶性的酸性物质制成的盐，与pH较低的注射液配伍时易产生沉淀；
青霉素类、头孢菌素类、异戊巴比妥（阿米妥钠）、苯妥英钠等。
BⅠ类：水不溶性的碱性物质制成的盐，与pH值较高的注射液配伍时易产生沉淀；
红霉素乳糖酸盐、盐酸氯丙嗪、磷酸可待因、盐酸普鲁卡因等。
AS类：水溶性的酸性物质制成的盐，其本身不因pH值变化而析出沉淀；
葡萄糖酸钙等。
BS类：水溶性碱性物质制成的盐，其本身不因pH值变化而析出沉淀；
去氧肾上腺素盐酸盐、盐酸多巴胺、硫酸庆大霉素、盐酸林可霉素等。
N类：水溶性无机盐或水溶性不成盐的有机物，其本身不因pH值变化而析出沉淀，但可导致AS、B Ⅰ类药物产生沉淀；
氯化钾、葡萄糖等。
C类：有机溶媒或增溶剂制成不溶性注射液，与水溶性注射剂配伍时,常由于溶解度改变而析出沉淀；
氯霉素、维生素K 1、地西泮等。
P类：水溶性的具有生理活性的蛋白质，pH变化、重金属盐、乙醇等都影响其活性或使其产生沉淀。
升压素、透明质酸酶、缩宫素、肝素钠等。
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（3）注射剂配伍变化的实际应用
①在新药使用前，应认真阅读使用说明书全面了解新药的特性，避免盲目配伍；
②在不了解其他药液对某药的影响时，可将该药单独使用；
③先加高浓度，后加低浓度，以减少发生反应的速度。一次只加一种药，待混匀后液体外观无异常变化再加另一种药物；
④有色药液应最后加入输液瓶中，避免瓶中有细小沉淀不易被发现；
⑤严格执行注射器单用制度，避免残留药液与所配制药物之间产生配伍反应；
⑥根据药物性质选择溶媒，避免发生理化反应；
⑦合理安排输液顺序，存在配伍禁忌的两组药液，应间隔给药；如需序贯给药，则在两组药液之间，以葡萄糖或盐水冲管过渡；
⑧更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输液瓶及输液管内有无异常，在输入液体时勤加巡视，观察病人的反应，有无不适表现。
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临床药物治疗学——呼吸系统常见病的药物治疗要点 1 急性上呼吸道感染 2 肺炎 3 支气管哮喘 4 慢性阻塞性肺病 5 肺结核 要点 呼吸系统常见病的药物治疗 一、急性上呼吸道感染
（一）治疗原则 1.一般治疗原则保持室内空气流通、多休息、戒烟、多饮水、补充适当的维生素。 2.用药目的与原则抗病毒药物、抗感染治疗、对症治疗。 （二）治疗药物选择及合理应用 1.急性细菌性咽炎及扁桃体炎 A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。 药物选择与合理应用： （1）青霉素为首选，疗程均为10天。 （2）青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。 （3）其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天。 2.急性细菌性中耳炎 病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，疗程7～10天，以减少复发。 （1）初治宜口服阿莫西林。 （2）其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。
3.急性细菌性鼻窦炎 病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见。 疗程10～14天，以减少复发。 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。 初治宜口服阿莫西林的是 A.急性细菌性咽炎 B.急性细菌性扁桃体炎 C.急性细菌性中耳炎 D.支气管哮喘 E.医院获得性肺炎 『正确答案』C 『答案解析』急性细菌性中耳炎初治宜口服阿莫西林，疗程7～10天，以减少复发。 要点 二、肺炎 肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。 其症状：发热，呼吸急促，持久干咳，可能有单边胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛，有小量痰或大量痰，可能含有血丝。
专业实践技能精讲班第1讲讲义 内容介绍 一、考试及课程简介： 为贯彻国家人事部、卫生部《关于加强卫生专业技术职务评聘工作的通知》等相关文件的精神，自2001年全国卫生专业初、中级技术资格以考代评工作正式实施。通过考试取得的资格代表了相应级别技术职务要求的水平与能力，作为单位聘任相应技术职务的必要依据。 考试分四科：基础知识、专业知识、相关专业知识和专业实践能力，实行全国统一组织、统一考试时间、统一考试大纲、统一考试命题、统一合格标准的考试制度。考试在五月份进行，报名时间一般在前一年底或当年年初。 药学专业有初级药士、药师和中级主管药师技术资格考试，考试内容包括药物化学、天然药物化学、药物分析、药事管理与药事法规、药剂学、药理学、临床药学等。每科试卷均由不同的科目组成： 1.初级药师:基础知识（生理学、生物化学、病理生理学、微生物学、天然药化、药物化学、药物分析）；相关专业知识（药剂学、药事管理）；专业知识（药理学）；专业实践能力（医院药学综合知识与技能）； 2.中级主管药师:基础知识（生理学、生物化学、病理生理学、微生物学、天然药化、药物化学、药物分析）；相关专业知识（药剂学、药事管理）；专业知识（药理学）；专业实践能力（医院药学综合知识与技能）； (一)、课程设置 环球职业教育在线本次远程辅导设初级药师和中级主管药师考试辅导，按四科试卷的组成分四门课程： 1．初级药师 课程一：基础知识（生理学、生物化学、病理生理学、微生物学、天然药化、药物化学、药物分析）30课时 课程二：相关专业知识（药剂学、药事管理）30课时 课程三：专业知识（药理学）20课时 课程四：专业实践能力（医院药学综合知识与技能）20课时 2．中级主管药师 课程一：基础知识（生理学、生物化学、病理生理学、微生物学、天然药化、药物化学、药物分析）30课时 课程二：相关专业知识（药剂学、药事管理）30课时 课程三：专业知识（药理学）20课时 课程四：专业实践能力（医院药学综合知识与技能）20课时 （二）、班别设置 课程全部为精讲班，即老师根据教材和考试大纲，结合历年试题和考试动态，详细讲解每一个知识点，使学员做到既掌握课本基本知识，又了解考试要求。在讲解过程中配以历年试题和练习题，每一讲还有大量在线作业，以做到对每个知识点的熟练掌握。
专业进展——药物基因组学 一、药物基因组学： 基因组（genome）：是指生物体单倍细胞中一套完整的遗传物质，包括所有的基因和基因间区域（即编码区和非编码区）。 药物基因组学：是研究人类基因变异和药物反应的关系，利用基因组学信息解答不同个体对同一药物反应存在差异的原因。 人类基因组计划是由序列（结构）基因组学向功能基因组学的转移。开启了人类的“后基因组时代”。 后基因组时代研究的重要方向： 功能基因组学 比较基因组学 结构基因组学 蛋白质组学 药物基因组学 …… 二、基因多态性 基因多态性是指在一个生物群体中，呈不连续多峰曲线分布的一个或多个等位基因发生的遗传变异。 人类遗传变异： 质量性状（一对基因变异）：抗原的有无 数量性状（多对基因变异）：身高、体重 阈性状（多对基因变异）：抗病率、死亡率、产仔率 内容： 1.药物代谢酶的多态性 同一基因位点上具有多个等位基因引起，其多态性决定表型多态性和药物代谢酶的活性，造成不同个体间药物代谢反应的差异。是产生药物毒副作用、降低或丧失药效的主要原因之一。 Ⅰ相代谢酶－CYP450超大家族 共涉及1000种药物的代谢（拓展） 多种亚型：CYP1、CYP2、CYP3…… 15个亚家族：A～Q 如：CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP3A5等 例： 奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑等质子泵抑制剂由P450酶代谢，主要由CYP2C19，部分由CYP3A4代谢。 因此，CYP2C19的基因多态性会影响质子泵抑制剂的药动学，从而影响后者治疗酸相关疾病的临床效果。 埃索美拉唑仅经CYP3A4代谢。 药物疗效和毒副作用的个体间差异一直是困扰临床治疗的一个重大问题。研究表明 2.药物转运蛋白
临床药物治疗学第十二节泌尿系统常见疾病的药物治疗 一、A1 1、男性，28岁，颜面水肿4天，无力，尿400ml／24h，血压130／80mmHg，血红蛋白130g／L，尿蛋白(+ + +)，红细胞20～40个／HP，诊断是急性肾炎，其常见病因是 A、甲型肝炎病毒感染 B、A组β溶血性链球菌感染 C、葡萄球菌感染 D、乙型肝炎病毒感染 E、乙型甲组溶血性链球菌感染 2、男性，25岁，3周前咽痛，近1周面部浮肿、尿少，尿蛋白(++)，尿红细胞10～20／HP，红细胞管型0～1个／HP，颗粒管型0～1个／HP，诊断为急性肾小球肾炎，该患者主要的治疗是 A、休息和加强营养 B、抗凝疗法 C、用激素与免疫抑制剂 D、休息和对症治疗 E、透析疗法 3、男性，18岁，3周前微热，咽痛，1周来眼睑轻度水肿，1天前突然剧烈头痛，全身抽搐，意识不清，数分钟后清醒。BP170／100mmHg，尿常规蛋白(++)，可见红细胞管型，诊断是急性肾炎并发高血压脑病，宜采用利尿剂协助降压效果最好的是 A、螺内酯 B、呋塞米 C、低分子右旋糖酐 D、利尿合剂 1
E、氨苯蝶啶 4、男性，36岁，尿蛋白(++)，尿红细胞10～20个／HP，红细胞管型0～1个／HP，血压175／100mmHg，诊断为急性肾小球肾炎，经休息、限制水盐、利尿后血压仍高，应给予 A、抗菌药物 B、低蛋白饮食 C、降压药 D、洋地黄类药物 E、硝普钠 5、女性，8岁，3周前发热，咽痛，1周来眼睑轻度水肿，1天前突然剧烈头痛，全身抽搐，意识不清，BP170／110mmHg，血红蛋白120g／L，尿常规蛋白(++)，颗粒管型2～3个／HP， BUN12.8mmol／L。诊断为急性肾炎并发高血压脑病。除应用降压药外，如果患者持续抽搐可静脉注射 A、泼尼松 B、地西泮 C、普萘洛尔 D、甘露醇 E、抗菌药物 6、患者，男，28岁。慢性肾炎，血压200／116mmHg，降压首先选择 A、呋塞米 B、普萘洛尔(心得安) C、肼苯达嗪 D、泼尼松 E、卡托普利 2
岗位技能——用药指导 一、内容和方法（理解） 1.治疗目的： 为什么用？何时产生效果？改善哪些症状？不用出现什么情况？ 2.用法用量 怎样用，何时用，用多少？用药方法？增减药量？最大剂量？多长时间？ 3.不良反应 主要不良反应？识别不良反应；严重程度；应对措施；是否继续用药？ 4.注意事项 说明用药的要求；如何贮藏；是否过期；用药禁忌；是否复诊等。 信息资料简明扼要，易为患者理解， 审核药物的禁忌证、药物之间的相互作用，是否存在过度治疗的情况。 1
【例题】下列哪些做法无助于提高用药依从性（） A.将每日用3次的普通制剂改为只需每日1次的控释制剂 B.药师在发药时对特殊用药进行详细交代 C.使用单剂量包装 D.发放用药指导宣传材料 E.尽量避免交代毒副作用 『正确答案』E 方法（告知患者应知道的内容）： 1.取药（掌握，少考）确定病人得到正确的药物，并明白正确的服用方法；可推荐适宜的非处方药物，并解释正确的服用方法。 处方中的药物治疗什么疾病； 用药方案是什么； 如何正确贮存药物； 防止或减少副作用发生的注意事项； 在用药期间是否需要限制饮食或饮酒； 哪些副作用是已经预知要发生的或不可避免的； 哪些症状需要提请医生注意。 2.阅读处方及核对药物 确定病人得到的是正确的药物，并明白正确的服用方法。 3.与病人（患者）交谈 帮助患者明确说明书中含糊的地方。 （1）非处方药物（了解） 非处方药是指为方便公众用药，在保证用药安全的前提下，经国家卫生行政部门规定或审定后，不需要医师或其它医疗专业人员开写处方即可购买的药品，一般公众凭自我判断，按照药品标签及使用说明就 2
旗开得胜 临床药物治疗学——药物不良反应 一、基本知识（常考内容） （一）不良反应（ADR）的定义及分型 1.定义： 在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的合格药物时出现的任何有伤害的 1
旗开得胜和与用药目的无关的反应。 2.不良反应的分类： 【病因学分类】 （1）A型（量变性异常） 由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。 A型不良反应特点： ①与药物的常规药理作用密切相关 ②剂量相关 ③具有可预见性 ④发生率高，死亡率低 ⑤时间关系较明确，可重复。 A型不良反应包括： ☆副作用 ☆毒性反应 ☆后遗效应 ☆首剂效应 ☆继发反应 ☆撤药反应 （2）B型（质变型异常） B类不良反应的发生与用药者体质相关，具以下特点： ①与常规的药理作用无关，用常规毒理学方法不能发现，难以预测 ②与剂量无关 ③发生率低，死亡率高 ④非预期 ⑤时间关系明确。 B型不良反应包括： 2
旗开得胜 ①变态反应 ②特异质反应 （3）C型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测，机制不清。 特点：背景发生率高；非特异性（指药物）；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；例如：妇女妊娠期服用己烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。 【按发生机制分型】 1）A类（augmented）反应：即扩大的反应 2）B类（bugs）反应：即药物导致某些微生物生长引起的不良反应。 3）C类（chemical）反应：即化学的反应 4）D类（delivery）反应：即是给药反应 5）E类（exit）反应：即撤药反应 6）F类（familial）反应：即家庭性反应 7）G类（gene-totoxcity）反应：即基因毒性反应 8）H类（hypersensitivity）反应：即过敏反应 9）U类（unclassified）反应：为机制不明的反应 A（augmented）类反应——即扩大的反应 最常见 药物的药理学作用作用于人体引起。 3
岗位技能——治疗药物监测 八、治疗药物监测（偶考）（1）治疗药物监测的概念掌握（2）工作内容了解（3）适用范围掌握 一、治疗药物监测的概念（记住缩写） 治疗药物监测：therapeutic drug monitoring，TDM 治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科，近代药物治疗学划时代的最重大的进展之一。 提高医疗质量。 科研与临床相结合的有效途径。 临床药学的重要内容之一。 TDM历程如下（了解）： 治疗决策→处方剂量→初剂量设计→调剂→给药→观察→抽血→血药浓度监测→药动学处理→调整给药方案 二、工作内容（理解） 1.实验室的工作内容 （1）血药浓度的测定 多种药物的测定 一种药物的多种测定方法 在测定中注意质控 2.数据的处理（峰谷浓度法） 峰浓度谷浓度剂量给药间隔 预期预期不变不变 高高减少或不变增加 低高增加增加 低低减少或不变减少 高低减少减少
3.对结果进行解释 在取得异常结果时，应该分析原因，提出造成异常的可能原因及处理意见。 4.临床药代动力学研究 在进行常规TDM情况下，实验室还可结合临床特点开展多种科研，如疾病对药物处置的影响、活性代谢物、药物相互作用等研究。 2.TDM的咨询服务 一般可分为二类： （1）简单测定和报告测定结果 （2）提供测定结果，解释结果，设计个体化给药方案 TDM咨询服务的内容：两个层次 初级：（1）向临床提供合适的抽血时间； （2）提供病人可接受的治疗浓度范围； （3）影响所报告浓度的病理因素； （4）药代动力学参数； （5）测定结果的精确度等。 高级：（1）推荐给药剂量、剂型、给药间隔； （2）其他咨询服务：下一步合适的抽血时间、预期的血药浓度范围、治疗中有可能影响血药浓度的病理生理变化等。 三、治疗药物监测的适用范围（理解并掌握） 1.治疗指数低/治疗窗窄、毒性大的药物 常见于：地高辛、洋地黄毒苷、锂盐、茶碱、氨基糖苷类抗生素、免疫抑制剂及某些抗心律失常药（如利多卡因、奎尼丁）等。 治疗指数：药物治疗指数越高表明药物越安全。 治疗窗：产生治疗效应的药物浓度范围。 2.中毒症状容易和疾病本身的症状混淆的药物 （1）苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作而引起的抽搐不易区别； （2）地高辛控制心律失常时，药物过量也可引起心律失常，亦难于区别； （3）环孢素预防器官移植患者剂型排斥反应时，药 物过量引起的肾损害和因为药物治疗不足引起的肾损害临床表现类似，很难区分。 3.临床效果不易很快被觉察的药物 （1）特别是用于预防某些慢性发作性疾病的药物。 （2）抗癫痫药物卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸；茶碱；抗心律失常药。 4.具有非线性药动学特征的药物 非线性药动学指药物在体内的消除速率常数与剂量有依赖关系，即剂量与血浓度间不呈线性关系，药物剂量对药物浓度的影响可能很大，也可能很小。常见于苯妥英钠，茶碱、普萘洛尔等。
旗开得胜 专业进展——治疗药物评价 为什么要进行治疗药物评价 1.药物是双刃剑——治病＆致病 评价药物本身：疗效＆毒性（不良反应监控） 评价药物使用：选择、使用、经济性…… 2.医院药学的重要工作 从医疗方面评价防病治病的效果 从社会、经济等方面评价其合理性 上市后评价，决定药物的淘汰与选择 治疗药物在临床的使用是一个非常庞大的 一、治疗药物的有效性评价原则（记住评价类别） 1.药效学评价 1
旗开得胜 2.药动学评价 3.药剂学评价 4.药物临床试验的疗效评价 1.药效学评价（理解） 药效评价手段： 实验观察； 同类药物对比； 全身系统作用； 阐明药物对机体的作用机制。 2.药动学评价：药动学参数及相关影响因素有助于药物评价及制定方案 常用的药动学参数（掌握）： 吸收速率常数（Ka）：药物在应用部位吸收进入体循环的速度。 Ka增大，达峰值时间缩短； 生物利用度（F）：药物进入体循环的速率和量。 剂型、质量、饮食、服药时间、机体生理或病理改变等许多因素影响药物的生物利用度； 表观分布容积（Vd）：药物在体内分布的程度。 对血药浓度的影响呈相反的关系； 半衰期（t1/2）：药物在体内清除一半所需要的时间。 【例题】用来表示药物在体内分布程度的药动学参数是（） A.吸收速率常数 B.生物利用度 C.表观分布容积 D.生物半衰期 E.清除率 2
旗开得胜『正确答案』C 药动学特点决定临床疗效、给药方法、途径和剂量。 影响药物体内过程的相关因素（了解） ①生理因素：年龄、性别、妊娠、运动； ②病理因素：肝脏、肾脏功能、胃肠道疾患、心血管功能、甲状腺及内分泌功能等影响药物的药动学过程； ③环境因素：昼夜时辰、大气压、季节、职业接触； ④其他因素：吸烟、饮酒、饮食、应激状态等。 3.药物临床试验的疗效评价 在药物的Ⅱ、Ⅲ期实验中进行（记忆） 上市前——药物临床评价阶段。（临床试验的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期） 上市后——药物临床再评价阶段。（临床试验的Ⅳ期） 内容： 1.病例选择和分组：疗效评价应严格选择合适的病例，分组应考虑年龄、性别、疾病的程度等因素，使其具有可比性。 2.疗效观察的试验设计：以采用随机、双盲对照为宜。 3.疗效评价病例数的选择：一般说来功能性疾病，病例数宜多；器质性疾病，病例数可少些。 4.与已知同类药物对比疗效评价。 【例题】下列关于药物的临床评价叙述正确的是（） A.新药上市前的临床研究没有局限性 B.有必要在新药上市后的短时间内对药物的有效性和安全性实施进一步评估 C.在药物的剂型、生产工艺方面与同类产品进行比较 D.在药物的使用方法、质量、生产成本方面与同类产品进行比较 E.是一项长期性的、系统性的工作 3
临床药物治疗学——神经系统常见病的药物治疗 一、缺血性脑血管病 二、出血性脑血管病 三、癫痫 四、帕金森病 五、老年痴呆 一、缺血性脑血管病 1.短暂性脑缺血发作（TIA） 2.缺血性脑卒中，也称脑梗死。 1.短暂性脑缺血发作（TIA） TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。 诊断要点：发作后不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。 临床特点： 一过性黑矇、无力、麻木、失语、眩晕、跌倒… 起病突然、时间短暂、恢复完全、反复发作； 超声可见颈动脉或颅内动脉有动脉硬化斑块 2.缺血性脑卒中 缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 脑梗死的诊治重在抢时间，以减少脑组织坏死，减少失能率。 临床特点： 静息时（如夜间）急性起病，发病前可有TIA发作。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语； CT、MRI——明确梗死部位、范围！
（发病6小时内）物） ——DSA（介入动脉溶栓法） 进展期：防治血栓扩展和新血栓形 成 ——抗凝（肝素、低分子肝素）及华法林等。 康复期 ——护理、训练、二级预防 ——大脑缺血部位周围组织的保护 3.用药注意事项与患者教育 （1）预防胜于治疗 ①一级预防指未发生卒中前预防。 健康生活方式＋他汀类与小剂量阿司匹林。 ②二级预防指发生卒中后预防复发。 （2）TIA可能是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。 （3）卒中后3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min车程内有开展溶栓治疗的24h/7d医疗机构。 二、出血性脑血管病 【临床特点】 突发出现——局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 头颅CT——可确诊。 治疗原则——及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。减少神经功能残废程度和降低复发率。 治 疗 一般治疗安静、卧床、生命支持 ·降低颅内压——首选！甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠 ·控制血压 ——不急于降压，先降颅压！ 降压指征：脑出血血压≥200/110mmHg；蛛网膜下腔出血收缩压>180mmHg； 降压目标：使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右； ·止血药物 脑出血时：一般不用，除非凝血功能有问题 蛛网膜下腔出血时：抗纤维蛋白溶解药，常用氨基己酸静滴，也可用氨甲苯酸 或氨甲环酸。 ·防治脑血管痉挛/脑 缺血 ·蛛网膜下隙出血患者宜早期用尼莫地平； ·不要让血压降得太低。 并发症的治疗、亚低温治疗、手术治疗（出血量在20～80ml者可于急性期行脑室内或血肿腔内穿刺）、康
临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗 一、原发性高血压 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 三、血脂异常和高脂蛋白血症 四、心力衰竭 五、心律失常 一、原发性高血压 （一）高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。 ※高血压的分类 1.按血压水平分类 血压水平分类和定义 分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 正常血压＜120和＜80 正常高值120-139和（或）80-89 高血压≥140和（或）≥90 1级高血压（轻度）140-159和（或）90-99 2级高血压（中度）160-179和（或）100-109 3级高血压（重度）≥180和（或）≥110 单纯收缩期高血压≥140和＜90 注： ①以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。 ②若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！ 2.按心血管风险分层 高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素和病史血压（mmHg） 1级高血压2级高血压3级高血压 无低危中危高危1-2其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危 表4-2-19影响高血压患者心血管预后的重要因素
（二）高血压的一般治疗原则 1.高血压治疗的基本原则是： 定期测量血压； 规范治疗，改善依从性，尽可能实现降压达标； 坚持长期、平稳、有效地控制血压。 2.治疗高血压的主要目的是： ——最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。光降压是不够滴!
应在治疗高血压的同时，干预所有其他的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），及同时存在的各种临床情况。 3.非药物治疗（生活方式干预）： 1）减少钠盐摄入； 2）控制体重； 3）不吸烟； 4）限制饮酒； 5）体育运动； 6）减轻精神压力，保持心理平衡。 （三）高血压的药物治疗原则 1.降压目的和平稳达标 1）降压治疗的目的： 通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生； 有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。 2）降压治疗的目标： 一般情况：140／90mmHg以下； 高风险患者：130／80mmHg； 老年人：收缩压150mmHg以下。 3）降压达标的方式： 大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。 年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点； 但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。 4）降压药物治疗的时机： 高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。 确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗 1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140／90mmHg时，再开始降压药物治疗。 2.降压药物应用基本原则 （1）小剂量→较小有效剂量起步，滴定至最小有效量。 （2）优先选择长效制剂→平稳降压，减少波动，降低心脑血管并发症；一日一次维持24h的药物最好。 （3）两种或多种药物联合治疗→增效、减量、协同、方便；2级以上高血压、中危及以上患者起始即可两药联合。 （4）个体化 （四）常用降压药物的种类及代表药 ※5类一线降压药： ①利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯 ②β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类 ③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类