个人信息情况表
姓名: 性别: 职业: 地址: 中医体质分类与判定表
平和型体质（A）
阴虚型体质（D）
痰湿型体质（E）
中医体质量表 本问卷仅是为了调查与您的体质有关的一些情况,从而为今后的健康管理和临床诊疗提供参考!请逐项阅读每个问题,根据自己近一年来的实际情况或感觉,选择最符合您的选项打“√”。如果某一个问题您不能肯定回答,就选择最接近您实际情况的那个答案。 感谢您百忙中参与此次检测,在此向您表示感谢!真诚的祝愿您及您的家人身体健康,万事如意! 本调查只用于科研目的,衷心感谢您的参与! silence 第一部分:基本情况 编号—————年龄—————性别————— 第二部分:请逐项阅读每个问题,并选择最合适你的选项(打√)。 请根据近一年的体验和感受,回答以下问题 没有 (从不) 很少 (偶尔) 有时 (有些)
经常 (相当) 总是 (非常) ﹙1﹚您精力充沛吗? ﹙2﹚您容易疲乏吗? ﹙3﹚您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?﹙4﹚您容易心慌吗? ﹙5﹚您容易头晕或站起时晕眩吗? ﹙6﹚您喜欢安静、懒得说话吗? ﹙7﹚您说话声音低弱无力吗? ﹙8﹚您容易忘事吗? ﹙9﹚您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?﹙10﹚您容易精神紧张、焦虑不安吗? 请根据近一年的体验和感受,回答以下问题 (从不)(偶尔)(有些)(相当)(非常)﹙11﹚您多愁善感、感情脆弱吗? ﹙12﹚您容易感到害怕或受到惊吓吗? ﹙13﹚您肋胁部或乳房胀痛吗? ﹙14﹚您感到胸闷或腹部胀满吗?
﹙15﹚您无缘无故叹气吗? ﹙16﹚您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? ﹙17﹚您感到手脚心发热吗? ﹙18﹚您手脚发凉吗? ﹙19﹚您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗? ﹙20﹚您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗? ﹙21﹚您感到身体、脸上发热吗? ﹙22﹚您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的冷空调、电扇等)吗? ﹙23﹚您比别人容易患感冒吗? ﹙24﹚您不是感冒也会打喷嚏吗? ﹙25﹚您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗? ﹙26﹚您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗? ﹙27﹚您活动量稍大就容易汗出伴气短乏力吗? 请根据近一年的体验和感受,回答以下问题
中医体质分类与判定标准 2009年4月9日，《中医体质分类与判定》标准正式发布，该标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据，使体质分类科学化、规范化。 《中医体质分类及判定》标准制订工作2006年6月正式启动，由国家中医药管理局主管，中华中医药学会体质分会编制完成。标准共分为范围、术语和定义、中医体质9种基本分类和特征、中医体质分类的判定、附录（中医体质分类和判定表）5个部分。中医体质学者根据人体形态结构、生理功能、心理特点及反应状态，对人体体质进行了分类，制订出中医体质量表及《中医体质分类与判定》标准。该标准应用了中医体质学、遗传学、流行病学、心理测量学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医体质专家、临床专家、流行病学专家多次讨论论证而建立，并在全国范围内进行了21948例流行病学调查，显示出良好的适应性、可行性。 该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型，应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并在国家
973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中得到进一步完善。 通过21948例流行病学调查，该标准具有指导性、普遍性及可参照性，适用于从事中医体质研究的中医临床医生、科研人员及相关管理人员，并可作为临床实践、判定规范及质量评定的重要参考依据。该标准曾在多家“治未病”中心及中医药科研单位以及26个省、市、自治区（包括香港特别行政区、台湾地区等）试用。 中医体质量表及《中医体质分类与判定》标准 该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型。 一、中医体质分类与判定 （一）平和质 (A型) 总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。 形体特征：体形匀称健壮。 常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄
家庭档案编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□□个人序号：□□中医体质分类及健康指导套餐服务表 中医体质辨
中医体质分类判定标准 一、平和质判定标准（A型） (1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？ 5 4 3 2 1 (3)您说话声音低弱无力吗? 5 4 3 2 1 (4)您处事乐观吗？ 1 2 3 4 5 (5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒 冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？ 5 4 3 2 1 (6)您能适应外界环境的各种变化吗？ 1 2 3 4 5 (7)您容易失眠吗？ 5 4 3 2 1 计分方法： （1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。 （2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100 判定标准：平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<30分时,判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<40分时,判定为“基本是”；否则判定为“否”。判断结果：□是□基本是□否 标准分结果： 二、气虚质判定标准（B型） (1)您容易疲乏吗？ 1 2 3 4 5 (2)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ 1 2 3 4 5 (3)您容易心慌吗？ 1 2 3 4 5 (4)您容易头晕或站起时晕眩吗？ 1 2 3 4 5 (5)您比别人容易患感冒吗? 1 2 3 4 5 (6)您喜欢安静、懒得说话吗? 1 2 3 4 5 (7)您说话声音低弱无力吗? 1 2 3 4 5 (8)您活动量稍大就容易出虚汗吗? 1 2 3 4 5 计分方法： （1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。 （2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8) /32×100 判定标准：气虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。判断结果：□是□倾向是□否 标准分结果：
王琦《中医体质分类判定标准》 & 中医体质分类与判定 编者按：中华中医药学会2009年4月9日，《中医体质分类与判定》标准正式发布，该标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据，使体质分类科学化、规范化。 该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型，应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并在国家973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中得到进一步完善。 通过21948例流行病学调查，该标准具有指导性、普遍性及可参照性，适用于从事中医体质研究的中医临床医生、科研人员及相关管理人员，并可作为临床实践、判定规范及质量评定的重要参考依据。该标准曾在多家“治未病”中心及中医药科研单位以及26个省、市、自治区（包括香港特别行政区、台湾地区等）试用。 平和质(A型)
总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。 形体特征：体形匀称健壮。 常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。 心理特征：性格随和开朗。 发病倾向：平素患病较少。 对外界环境适应能力：对自然环境和社会环境适应能力较强。 气虚质(B型) 总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。 心理特征：性格内向，不喜冒险。 发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。 对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。 阳虚质(C型) 总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，
中医体质分类的判定 《中医体质分类与判定标准》是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据，使体质分类科学化、规范化。 该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型，应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并在国家973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中得到进一步完善。 通过21948例流行病学调查，该标准具有指导性、普遍性及可参照性，适用于从事中医体质研究的中医临床医生、科研人员及相关管理人员，并可作为临床实践、判定规范及质量评定的重要参考依据。该标准曾在多家“治未病”中心及中医药科研单位以及26个省、市、自治区(包括香港特别行政区、台湾地区等)试用。 平和质（A型） 总体特征：阴阳气血调和：以体态适中"面色红润"精力充沛等为主要特征。 形体特征：体形匀称健壮。 常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。 心理特征：性格随和开朗。 发病倾向：平素患病较少。 对外界环境适应能力，对自然环境和社会环境适应能力较强。 气虚质（B型） 总体特征：元气不足，以疲乏"气短"自汗等气虚表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。 心理特征：性格内向，不喜冒险。 发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。 对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。 阳虚质（C型） 总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。心理特征：性格多沉静、内向。 发病倾向：易患痰饮、肿胀、泄泻等病；感邪易从寒化。 对外界环境适应能力，耐夏不耐冬；易感风、寒、湿邪。 阴虚质（D型） 总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。 形体特征：体形偏瘦。
中医体质判定及健康状况调查表 姓名________________ 住址________________ 诊疗号________________ 我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？ 本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。 我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！ 填表日期____年____月____日
编号□□□□□□个人基本信息 姓名_______________ 性别______ 家庭住址 出生日期________________ 联系电话________________ 身高____cm 体重____kg 血压____/_____mmHg 腰围__________cm肤色 婚姻状况：□未婚□已婚 您的饮食习惯（可多选） □偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡 □无特殊饮食嗜好 其他说明________________________________________________ 您的睡眠状况（可多选） □早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律□失眠 □多睡□多梦□易醒 通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠 您的工作生活状况（选一项） □忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常 体育锻炼状况（可多选） □不运动□运动 □球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动 每周锻炼____次，每次锻炼____小时
中医体质辨识体检知识问答 一、什么是中医体质辨识体检？ 答：中医体检是指在中医理论指导下，运用人体阴阳平衡，五脏相生相克的原理，用传统的望、闻、问、切四诊合参，确定被检者的中医体质及当前机能状态，针对不同体质给出中医治疗的对策和日常调理的指导，包括饮食禁忌，食疗建议、四季进补注意事宜、健康习惯培养等等。 二、为什么要进行中医辨识体检？ 答：可能很多人都有过这种情形：头晕头疼、两眼干涩、疲倦乏力、食欲不振、消化吸收不良……躯体出现这些状态后，到医院又检查不出异常指标，而此类情况正好属于中医体检中的病理体质所能涵盖的内容，中医体检对此能够大显身手，发挥优势。 通过中医体检确定的体质类型，可根据各人的体质状况，分别配制方便、有效的中药及制定相应食疗、情志、起居等各方面的指导，逐步调理，达到养生益体的效果。 三、什么是中医体质？ 答：是指人的先天禀赋（含遗传）和后天生活相融合而形成的身心整体素质。体现于人的形态、结构、功能、心性、伦理和适应环境（自然和社会）的能力等方面。在人生的胎儿、童年、青少年、成年、中老年等阶段，它是相对稳定的，但又具有动态可调性。体质与生活息息相关，我们可以从生活中常见的事情进一步认识体质：有人晚上和朋友们一起吃了火锅，第二天脸上长了包。那么多人都吃火锅，可能只有一个人长包了。夏天吹电风扇，一个人说再开高一点，有的人说再开低一点。同样是吃东西，有人吃了冰箱的东西就要拉肚子，有
人则喜欢吃凉的东西。为什么会出现这样的情况？这是因为人与人之间存在体质差异。每个人对自然界感受的程度不一样，事物应对的情况也不一样。 四、我们是怎么分体质的？ 答：国家重点基础研究发展计划（973计划）项目《基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究》负责人北京中医药大学王琦教授经过近30年的研究，综合了古今中外各家学说，进行了大量的流行病学调查，最终形成目前最成熟的“九分法”中医体质分型学说，即平和质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、瘀血质、气郁质、特禀质9种中医基本体质类型，并对体质特征进行了详细表述，建立了中医体质文献数据库及标准化体质辨析量表，此研究成果获得了国家科技进步二等奖，做为中医“治未病”的一个有效工具得到了卫生部和国家中医药管理局的重视。 五、体质对健康有什么影响？ 答：从健康到亚健康再到疾病，体质因素的影响不可忽视，各种体质偏颇是疾病发生失调的内在依据。不同体质者在生理特性之表现、疾病易感性与发展上均有所不同。个体体质的特殊性，往往导致机体对某种致病因子的易感性。由于脏腑组织有坚脆刚柔的不同，故不同体质的人对疾病的反应也不一样，发病情况就有差别。现代学者的研究也证实了体质对某些致病因子具有易感性。 六、个性化体质辨识如何进行？ 答：个性化的体质辨识我们主要从两个方面入手，首先是借助中医体质标准化量表进行初步的体质信息收集，其次通过专家对受检者的舌象、脉象等的观察进一步收集评判数据，然后经计算机将各种数据进行综合的统计分析，得出初步体质辨识结果。最后我们还会视情况进一步的健康问卷调查，最终分辨出体质类型。
中医体质测试问卷 说明：中医治病养生均有“三因制宜”的原则，即：因时制宜、因地制宜、因人制宜。不同季节、不同地域、不同的人，治疗或养生方法不同。因人制宜，主要是看此人的体质如何，同一疾病，不同人不同体质，治疗用药和养生方法完全不同。现代中医根据阴阳五行学说，按人的胖瘦、体形、肤色、姿态、言谈、举止以及对外界的适应能力，以及临床上的症候表现、脉象、舌苔，把人的体质分为十种类型；这种分型以身型脉证为主要指标，对临床辨证、养生防病有重要的参考价值。如能根据自己的体质类型来养生，便可取得事半功倍的效果。 （请根据最近三个月的体验和感觉回答以下问题。孕妇不建议使用本问卷。） 请选择您的性别 您看起来： 您喜欢安静懒得说话吗？没有很少有时经常总是 您面色晦暗或容易出现褐斑吗？没有很少有时经常总是 您容易有黑眼圈吗？没有很少有时经常总是 您口唇颜色偏暗吗？没有很少有时经常总是 您口唇的颜色比一般人红吗？没有很少有时经常总是 您皮肤或口唇干吗？没有很少有时经常总是 您面部两颧潮红或偏红吗？没有很少有时经常总是 您两颧部有细微红丝吗？没有很少有时经常总是 您腹部肥满松软吗？没有很少有时经常总是 您有额部油脂分泌多的现象吗？没有很少有时经常总是 您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？没有很少有时经常总是 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？没有很少有时经常总是 您容易生痤疮或疮疖吗？没有很少有时经常总是 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？没有很少有时经常总是 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？没有很少有时经常总是 您感觉： 您精力充沛吗？没有很少有时经常总是 您容易疲乏吗？没有很少有时经常总是 您容易精神紧张、焦虑不安吗？没有很少有时经常总是 您多愁善感、感情脆弱吗？没有很少有时经常总是 您容易感到害怕或受到惊吓吗？没有很少有时经常总是 您说话声音低弱无力吗？没有很少有时经常总是 您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？没有很少有时经常总是 您感到口苦或嘴里有异味吗？没有很少有时经常总是 您感到眼睛干涩吗？没有很少有时经常总是 您感到口舌干燥总想喝水吗？没有很少有时经常总是 您感到胸闷或腹部胀满吗？没有很少有时经常总是 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？没有很少有时经常总是 您感到手脚心发热吗？没有很少有时经常总是
成都市温江区XXX医院（中心） 中医体质辨识量表 及健康状况问卷 姓名：性别：年龄： 电话： 填表日期：年月日 ★温馨提示： 本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。 我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！
舌象 舌体：淡□红□淡白□暗红□绎□紫□青□嫩口老□胖□肿胀□瘦薄□点刺□裂纹□齿痕口 其他口 舌苔：薄□厚□腻口腐□润□燥口剥落□白□黄□灰黑□少苔□无苔□其他□ 脉象 平□浮□沉□迟□数□洪□细□弦□虚□ 实□滑□涩□紧□缓□结代□其他□ 判断结果：（九种体质） 健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）
健康状况调查问卷 个人基本信息（请在“□”处打√） ●您当前的婚姻状况： □未婚口已婚口离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚口丧偶后再婚 ●您的饮食习惯和口味： 口偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜热食□偏嗜清淡 □偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜咸□偏嗜酸 □偏嗜滋补口偏嗜冷、凉食□喜饮茶□喜饮咖啡 ●您的睡眠习惯： □早睡早起□晚睡晚起口早睡晚起□晚睡早起□不规律●生活工作： □忙碌紧张口过于安逸，无所事事□一般平常事 ●体育锻炼／运动： 口经常运动□一般运动口缺乏运动 ●吸烟：
□不吸或偶尔吸口经常吸□1包以上／天□吸烟＿＿年 口戒烟＿＿年 ●饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间） □不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多 □饮酒＿＿年□戒酒＿＿年 个人健康信息 一、疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打√） 1．您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病： □是□否 2．您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：□是□否 3．（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：□已经治愈了□暂时不愿或经济困难□其他（请填写）： 4．如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“□”内打√，如有其它症状，请在其他项中填写。 口冠心病□糖尿病□肺气肿□肺心病□慢支炎□胆囊炎 □脑血管疾病□慢性肝炎、肝硬化□关节病□动脉硬化 □高脂血症□慢性肾炎□慢性胃炎□妇科疾病□肿瘤 □其他（请填写）： 二、不适状态：（请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打√，如有其他症状，请在其他项中填写）
王琦《中医体质分类判定标准》平和质 (A型) 总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。形体特征：体形匀称健壮。 常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。 心理特征：性格随和开朗。 发病倾向：平素患病较少。 对外界环境适应能力：对自然环境和社会环境适应能力较强。 气虚质 (B型) 总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。 心理特征：性格内向，不喜冒险。 发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。 对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。 阳虚质 (C型) 总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。心理特征：性格多沉静、内向。 发病倾向：易患痰饮、肿胀、泄泻等病；感邪易从寒化。 对外界环境适应能力：耐夏不耐冬；易感风、寒、湿邪。 阴虚质 (D型) 总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。 形体特征：体形偏瘦。 常见表现：手足心热，口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。 心理特征：性情急躁，外向好动，活泼。 发病倾向：易患虚劳、失精、不寐等病；感邪易从热化。 对外界环境适应能力：耐冬不耐夏；不耐受暑、热、燥邪。 痰湿质 (E型) 总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。 形体特征：体形肥胖，腹部肥满松软。 常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑。
中医体质分类与判定表原始分转化分=（原始分/32）×100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易疲乏吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您说话的声音柔弱无力吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您容易忘事（健忘）吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □判定的结果是□基本是□否□ 原始分转化分=（原始分/32）×100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易疲乏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易心慌吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易头晕或站起来眩晕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您比一般人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您喜欢安静，懒得说话吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的说话声音低若无力吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的活动量稍大就容易出虚汗吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□ 原始分转化分=（原始分/28）×100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或 根本不很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常 您手脚发凉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您比别人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□
中医体质家系问卷测评表 一、应用及其它说明： 1.请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项圈“0。如果某一个 问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。通过计算分支得出个人的主要偏颇体质类型和次要偏颇体质类型。 2.计分方法：通过回答中医体质分类判定标准中的问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准 判定体质类型。每个条目原始最低分是1分，最高分是5分，9个亚量表分别计算分数。先计算各亚量表的 原始分数，即原始分数=各个条目分值相加。计算原始分数后再换算为转化分数，各亚量表的转化分数为1-100 分。转化分数=（原始分-条目数）/（条目数M）＞100。 判定标准：平和质转化分＞60分，且其它8种偏颇体质转化分均＜30分时,判定为“是”；平和质转化分＞60分，且其它8种偏颇体质转化分均＜40分时，判定为“基本是”；否则判定为“否”。偏颇体质转化分＞40分,判定为 “是”；30-39分，判定为“倾向是” ；＜30分,判定为否”。亚量表分数越高，该体质类型倾向越明显。 3.测试实例示例A :某人各体质转划分如下：平和质75分、气虚质56分、阳虚质27分、阴虚质25分、痰湿质12分、湿热质17、瘀血质15分、气郁质18分、特禀质10分。根据判定标准，虽然平和质》60分，其他8种体质转化分不都W 40分，其中气虚质》40，故不能判定为平和质，而应为气虚质。示例B：某人各体 质转划分如下：平和质75分、气虚质16分、阳虚质27分、阴虚质25分、痰湿质32分、湿热质17、瘀血质25分、气郁质18分、特禀质10分。根据判定标准，虽然平和质》60分，痰湿质在30-39分之间，故此人最终判定结果为基本为平和质（主要偏颇体质类型），有痰湿质倾向（次要偏颇体质类型）。 4.表中“有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病（NCD）”主要是了解不同体质类型与慢性非传染性疾病的关联。 5.结果：自己的体质类型（年龄、性别）；父母的体质类型（年龄）；祖父母和外祖父母的体质类型（各自的 年龄）；有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病。 二、中医体质问卷测评表 1.平和体质
中医体质辨识量表
尊敬的客户： 感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示： 1．请真实、准确地填写本表格。 2．请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。 3．我们将对您的个人资料严格保密。 4．填写过程中若有疑问，请向工作人员咨询或拨打客户服务电话（86）4008118899。 基本情况 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名：性别：□男□女 出生日期：□□□□年□□月□□日民族： 婚姻状况：□有配偶□无配偶 现住址（通讯地址）： 邮编：□□□□□□ 固定电话：手机：电子邮箱： 家族病史 □高血压□脑卒中□肿瘤 □冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡 □肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病 □糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核 □高脂血症□过敏性疾病 □痛风□癫痫 □其他:_____________________________________
——续前表 个人病史 □高血压□脑卒中□肿瘤 □冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核 □高脂血症□过敏性疾病 □痛风□癫痫 □其他:_____________________________________ 药物过敏史 □青霉素□磺胺□链霉素□其他:________________
请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项□内打上 “√”。如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只 能选一个选项。 问题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是 (1)您精力充沛吗？□□□□□ (2)您容易疲乏吗？□□□□□ (3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？□□□□□ (4)您容易心慌吗？□□□□□ (5)您容易头晕或站起时眩晕吗？□□□□□ (6)您喜欢安静、懒得说话吗? □□□□□ (7)您说话声音低弱无力吗? □□□□□ (8)您容易忘事（健忘）吗？□□□□□ (9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? □□□□□ (10)您多愁善感、感情脆弱吗？□□□□□ (11)您容易精神紧张、焦虑不安吗? □□□□□ (12)您容易感到害怕或受到惊吓吗？□□□□□ (13)您肋胁部或乳房胀痛吗? □□□□□ (14)您感到胸闷或腹部胀满吗？□□□□□ (15)您无缘无故叹气吗? □□□□□ (16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? □□□□□ (17)您感到手脚心发热吗? □□□□□ (18)您感觉身体、脸上发热吗？□□□□□ (19)您手脚发凉吗？□□□□□ (20)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？□□□□□
中医体质量表 本问卷是调查与您的健康体质有关的一些情况，从而为你今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请您逐项回答每一个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项“√”a如果某一个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。 请注意所有问题都是根据您近一年的情况作答，而且每一个问题只能选一个答案。 记录开始时刻：______时______分 请根据近一年的体验和感觉，回答以下没有很少有时经常总是问题。(或不) （01）您精力充沛吗? 1 2 3 4 5 （02）您容易疲乏吗? 1 2 3 4 5 （03）您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？ 1 2 3 4 5 （04）您容易心慌、心悸（心跳快）吗? 1 2 3 4 5 （05）您容易头晕或站起时晕眩吗？ 1 2 3 4 5 （06）您喜欢安静、懒得说话（喜静懒言）吗? 1 2 3 4 5 （07）您说话声音低弱无力吗? 1 2 3 4 5 （08）您容易忘事（健忘）吗? 1 2 3 4 5 请根据近一年的体验和感觉，回答以下没有很少有时经常总是问题。(或不) （09）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2 3 4 5 （10）您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1 2 3 4 5 （11）您多愁善感、感情脆弱吗? 1 2 3 4 5 （12）您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 （13）您胁肋部或乳房胀痛吗? 1 2 3 4 5 （14）您感到胸闷吗? 1 2 3 4 5 （15）您无缘无故叹气吗? 1 2 3 4 5 （16）您感到身体沉重不轻松吗? 1 2 3 4 5 （17）您感到手脚心发热吗? 1 2 3 4 5 （18）您手脚发凉吗? 1 2 3 4 5 （19）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗? 1 2 3 4 5 （20）您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗? 1 2 3 4 5 （21）您感觉身体、脸上发热吗? 1 2 3 4 5 （22）您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷 或冷空调、电扇等)吗? 1 2 3 4 请根据近一年的体验和感觉，回答以下没有很少有时经常总是问题。(或不) （23）您比别人容易感冒吗? 1 2 3 4 5 （24）您遇冷时容易打喷嚏吗? 1 2 3 4 5 （25）您平素常会流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 （26）您常感鼻塞吗? 1 2 3 4 5 （27）您稍微活动容易出汗吗? 1 2 3 4 5 （28）您容易出粘汗（汗出粘腻不爽）吗? 1 2 3 4 5 （29）您手脚心出汗吗? 1 2 3 4 5 （30）您容易过敏（药物、食物、气味、
中医体质辨识量表石家庄长城中西医结合医院治未病科
尊敬的客户： 感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示： 1．请真实、准确地填写本表格。 2．请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。 3．我们将对您的个人资料严格保密。 4．填写过程中若有疑问，请向工作人员咨询或拨打客户服务电话（86）4008118899。 基本情况 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名：性别：□男□女 出生日期：□□□□年□□月□□日民族： 婚姻状况：□有配偶□无配偶 现住址（通讯地址）： 邮编：□□□□□□ 固定电话：手机：电子邮箱： 家族病史 □高血压□脑卒中□肿瘤 □冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡 □肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病 □糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核 □高脂血症□过敏性疾病 □痛风□癫痫 □其他:_____________________________________
——续前表 个人病史 □高血压□脑卒中□肿瘤 □冠心病□精神病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核 □高脂血症□过敏性疾病 □痛风□癫痫 □其他:_____________________________________ 药物过敏史 □青霉素□磺胺□链霉素□其他:________________
请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项□内打上 “√”。如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只 能选一个选项。 问题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是 (1)您精力充沛吗？□□□□□ (2)您容易疲乏吗？□□□□□ (3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？□□□□□ (4)您容易心慌吗？□□□□□ (5)您容易头晕或站起时眩晕吗？□□□□□ (6)您喜欢安静、懒得说话吗? □□□□□ (7)您说话声音低弱无力吗? □□□□□ (8)您容易忘事（健忘）吗？□□□□□ (9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? □□□□□ (10)您多愁善感、感情脆弱吗？□□□□□ (11)您容易精神紧张、焦虑不安吗? □□□□□ (12)您容易感到害怕或受到惊吓吗？□□□□□ (13)您肋胁部或乳房胀痛吗? □□□□□ (14)您感到胸闷或腹部胀满吗？□□□□□ (15)您无缘无故叹气吗? □□□□□ (16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? □□□□□ (17)您感到手脚心发热吗? □□□□□ (18)您感觉身体、脸上发热吗？□□□□□ (19)您手脚发凉吗？□□□□□ (20)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？□□□□□
中医体质及健康状况调查评估表 第一部分：个人基本信息 姓名：________ 性别：________ 年龄：________ 民族：________ 职业：________ 联系电话：________ 单位或地址：________________________________________________ 第二部分：个人健康信息 一，疾病情况：（根据既往情况填写以下内容，在符合选项的□内打“√”） □高血压□冠心病□糖尿病□慢性胃炎□消化性溃疡□肠炎 □功能性消化不良□功能性便秘□肠易激综合症□脂肪肝 □酒精肝□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病□慢性肝炎，肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□妇科疾病□肿瘤□其它：________。 二，不适症状：请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”,如有其它症状，请在他项中填写。 □精神不振，易疲劳□体虚无力□睡眠不深，易醒□多梦□难以入眠□急躁易怒□精神紧张，难以放松□焦虑不安□头痛□关节或肌肉酸痛□腰腿酸痛□颈肩酸痛□记忆力减退□抑郁苦闷□悲伤易苦□情绪低落，对事物缺乏兴趣□大便秘结□大便次数增多□其它：________。 1,上述不适或问题对您工作，生活，学习等的影响： □基本无影响□影响小□影响较大□严重影响 2,您对自己健康状况的判断： □基本健康□亚健康状态□疾病
第三部分：医生接诊记录（以下内容由医生填写） 目前受检者的体型属于：□瘦型□中间型□肥型 中医舌脉情况： 一，舌质： □淡白□红□暗红□边尖红□淡红□胖□瘦□嫩□边有齿痕□伴有瘀斑瘀点□舌下静脉曲张□紫暗□其它：________。 二,舌苔: □白□黄□薄□厚□腻□润□水滑□干□少/无□其它：________。 三,脉象: □平脉□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□细脉□弱脉□虚脉□缓
中医体质辨识量表 请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年的体验和感觉，在最符合您的选项内打上“√”。如果某一个问题您不能肯定回答，请选择最接近您实际情况的选项，每一个问题只能选一个选项。 个人基本情况 姓名：性别：□男□女手机号码： 出生年月：年月日民族： 证件类型：□身份证□军人证□其他证件号码： 现病史： □高血压□脑血管病□恶性肿瘤□冠心病 □精神疾病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□高脂血症 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □过敏性疾病 □痛风□肾炎、肾病□其他_________________________ 问题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是 (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一 下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快， 情绪低落） 1 2 3 4 5 问题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情 紧张） 1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] 1 (BMI＜24) 2 （24-25之 间） 3 (25-26之 间) 4 （26-28之间） 5 (BMI≥ 28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5 问题1-没有2-很少3-有时4-经常5-总是(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少 导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、 背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害 怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5 (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1 一年＜2次 2 一年感冒 2-4次 3 一年感冒 5-6次 4 一年8次以 上 5 几乎每月 都感冒 (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5
姓名：年龄：院系：性别：电话： 出生时间（阳历）地点 中医体质量表 本问卷为了调查与您的体质有关的情况，为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况，选择最符合您的选项圈“〇”。请注意所有问题是根据您近一年的情况作答，且每一个问题只能选一个答案。1=没有 (或不)；2=很少；3=有时；4=经常；5=总是。 没很有经总 有少时常是1您精力充沛吗？ 1 2 3 4 5 2您容易疲乏吗？ 1 2 3 4 5 3您容易气短呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 4您容易心慌、心悸心跳快吗？ 1 2 3 4 5 5您容易头晕或站起时晕眩吗？ 1 2 3 4 5 6您喜欢安静、懒得说话喜静懒言）吗? 1 2 3 4 5 7您说话声音低弱无力吗? 1 2 3 4 5 8您容易忘事健忘）吗？ 1 2 3 4 5 9您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2 3 4 5 10您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1 2 3 4 5 11您多愁善感、感情脆弱吗？ 1 2 3 4 5 12您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 13您肋胁部或乳房胀痛吗? 1 2 3 4 5 14您感到胸闷吗？ 1 2 3 4 5 15您无缘无故叹气吗? 1 2 3 4 5 16您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? 1 2 3 4 5 17您感到手脚心发热吗? 1 2 3 4 5 18您手脚发凉吗? 1 2 3 4 5 19您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗？ 1 2 3 4 5 20您容易怕冷、衣服比别人穿得多吗? 1 2 3 4 5 21您感觉身体、脸上发热吗？ 1 2 3 4 5 22您比一般人耐受不了寒冷冬天的寒冷或冷空调、电扇等吗？ 1 2 3 4 5 23您比别人容易患感冒吗? 1 2 3 4 5 24您不是感冒也会打喷嚏吗？ 1 2 3 4 5 25您不是感冒也会流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 26您不是感冒也会鼻塞吗? 1 2 3 4 5 27您稍一活动就容易出虚汗吗? 1 2 3 4 5 28您容易出粘汗汗出粘腻不爽吗? 1 2 3 4 5 29您手脚心出汗吗？ 1 2 3 4 5 30您容易过敏药物、食物、气味、花粉、季节等吗? 1 2 3 4 5 31您的皮肤容易起荨麻疹风团、风疹块、风疙瘩吗? 1 2 3 4 5 32您的皮肤因过敏出现过紫癜紫红色瘀点、瘀斑吗? 1 2 3 4 5 33您的皮肤常在不知不觉中出现青紫瘀斑皮下出血吗? 1 2 3 4 5 34您的皮肤一抓就红，并容易出现抓痕吗? 1 2 3 4 5
中医体质判定量表 中医体质判定量表 依据《中医体质分类与判定》标准。 前言 2009年4月9日，《中医体质分类与判定》标准正式发布，该标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据，使体质分类科学化、规范化。 《中医体质分类及判定》标准制订工作2006年6月正式启动，由国家中医药管理局主管，中华中医药学会体质分会编制完成。中医体质学者根据人体形态结构、生理功能、心理特点及反应状态，对人体体质进行了分类，制订出中医体质量表及《中医体质分类与判定》标准。该标准应用了中医体质学、遗传学、流行病学、心理测量学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医体质专家、临床专家、流行病学专家多次讨论论证而建立，并在全国范围内进行了21948例流行病学调查，显示出良好的适应性、可行性。 该标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型，应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并在国家973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中得到进一步完善。 通过21948例流行病学调查，该标准具有指导性、普遍性及可参照性，适用于从事中医体质研究的中医临床医生、科研人员及相关管理人员，并可作为临床实践、判定规范及质量评定的重要参考依据。该标准曾在多家“治未病”中心及中医药科研单位以及26个省、市、自治区（包括香港特别行政区、台湾地区等）试用。 请回答如下问题： 专家将根据答题，给予体质类型判断与体质偏颇程度判断。