恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码
主要诊断选择与编码正确与否直接影响到DRGs分组。由于临床医师不了解主要诊断选择的相关规则及国际疾病分类的特点，对于癌症术后再次入院的患者，在病案首页主要诊断的位置习惯于填写”XX癌术后”这类比较模糊的疾病名称，如果编码员疾病分类知识掌握不够熟练或临床知识欠缺，不能根据治疗情况正确选择主要诊断，非常容易将主要诊断编码为Z98手术后状态，导致疾病编码错误，从而影响DRGs分组的准确性。因此编码人员在熟练掌握编码原则的基础上应养成良好的工作习惯，必须多学习临床知识，阅读病历后根据治疗情况做好疾病分类，切勿单纯根据病案首页进行编码。
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诊断相关分组（简称DRGs）是一种综合考虑医疗资源消耗和疾病临床规律的病例組合系统。主要诊断选择与编码正确与否直接影响到DRGs分组。在北京市卫生局病案首页数据质量督导检查中发现，对于癌症术后再次入院的患者，由于临床医师不了解主要诊断选择的相关规则及国际疾病分类的特点，习惯于在病案首页主要诊断的位置填写”XX癌术后”这类比较模糊的疾病名称，如果编码员疾病分类知识掌握不够熟练或临床知识欠缺，不能根据治疗情况正确选择主要诊断，非常容易将主要诊断编码为Z98手术后状态，导致疾病编码错误，从而影响DRGs分组的准确性。本文针对几种常见的恶性肿瘤术后情况，与大家共同探讨其主要诊断选择与编码问题。
1 恶性肿瘤术后相关案例
1.1 案例1：某患者结肠癌术后10d，既往有2型糖尿病史，切口红肿、渗出，考虑为切口感染，入院后清创换药，肉芽组织新鲜后给予二期缝合，好转出院。
1.2 案例2：某患者直肠癌Hartmann术后6个月入院，经查无复发转移表现，行乙状结肠造瘘口还纳术，术后1w出院。
1.3 案例3：升结肠癌术后2年，患者因便血就诊，入院后查结肠镜及腹部CT，证实为局部复发。剖腹探查后因局部切除困难，行回肠--横结肠侧侧吻合。
1.4 案例4：某患者右乳浸润性导管癌期改良根治术后1个月，入院后完善相关辅助检查，无化疗禁忌症，开始行紫杉醇化疗1周期。化疗同时给予保肝、止吐等对症治疗，化疗过程顺利，化疗后无不适主诉出院。
1.5 案例5：某患者因右乳浸润性导管癌期改良根治术后5年，门诊复查时考虑有转移收住院。入院后行CT检查证实肝转移，行肝动脉栓塞化疗术，术后复查血常规及肝肾功能无明显异常，腹股沟区穿刺点无明显渗血，准予出院。
常见恶性肿瘤诊疗规范 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣 及听力下降等。 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、 眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿 块、上睑下垂伴眼球固定。 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常 以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】
1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽部活组织检查。 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧 位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA 测定。 【诊断要点】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常 病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型 和溃疡型。
第三十九章 常见恶性肿瘤 第一节 病史采集 】 有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、 有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 有无颅神经受累，常以m 、v 、w 对神经受累多见。 询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物 【 1． 2． 3． 4． 5． 质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 物理检查 】 头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。 颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 辅助检查 】 间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 鼻咽部活组织检查。 鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 影像诊断学检查，如鼻咽部 CT 或 MRI 检查、鼻咽侧位及颅底片等。 EB 病毒血清免疫学检查，如 VCA - IgA 和 EA - IgA 测定。 诊断要点 】 对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除 耳鸣及听力下降等。 【 1． 2． 3． 4． 5． 【 1． 2． 3． 4． 5． 【 1． 鼻咽癌。 2． 3． 诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5． EB 病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌） 类型的癌四种类型。 8．临床分型： （ 1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （ 2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【 临床分期 】 采用 1992 年福州会议推荐的“ 92 分期” TNM 标准： T 1： T 2： T 3： T 4： 鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确 、未分化癌和其它 局限于鼻咽鼻腔内。 局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第 1、 2 颈椎。
恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码 1. 术后切口感染 案例1： 某患者结肠癌术后10d，既往有2型糖尿病史，切口红肿、渗出，考虑为切口感染，入院后清创换药，肉芽组织新鲜后给予二期缝合，好转出院。 分析： 患者是因为手术切口感染而入院，入院后所行的清创及二期缝合也是针对切口感染进行的治疗，因此主要诊断应选择手术后切口感染。 编码时应注意以下几点： ①注意损伤中毒的外部因素编码，该处属于医疗并发症，应采用Y83编码对外部原因进行说明； ②清创分为切除性清创和非切除性清创，该处属于非切除性清创，故编码为86.28； ③2型糖尿病虽然是一个伴随疾病，但是该疾病的存在对伤口的愈合会产生影响，应对该疾病给予编码E11.9，作为其他诊断。
2 .术后再行手术 案例2： 某患者直肠癌Hartmann术后6个月入院，经查无复发转移表现，行乙状结肠造瘘口还纳术，术后1w出院。 分析： 患者入院目的是行乙状结肠造瘘口还纳，入院后如期进行了该手术，属于为特殊操作而与保健机构接触，因此主要诊断应选择结肠造口闭合。 编码时应注意两点： ①肠造口闭合术46.5有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码，编码时要查看手术记录； ②可采用Z85.0编码附加说明肿瘤情况。 使用Z85编码的目的将恶性肿瘤首诊和死亡信息与后续医疗信息进行有效的连接，方便资料检索。Z85任何情况下都不可以作为主要编码。 3.术后复发 案例3：
升结肠癌术后2年，患者因便血就诊，入院后查结肠镜及腹部CT，证实为局部复发。剖腹探查后因局部切除困难，行回肠--横结肠侧侧吻合。 分析： 患者入院后经查证实为升结肠癌术后复发，根据恶性肿瘤编码原则，复发癌按原发癌处理，因此主要诊断选择升结肠癌复发，按升结肠癌编码C18.4。 编码时应注意两点： ①肠吻合术45.9有另编码的注释，应对任何同时进行的肠切除术进行编码； ②病案首页中如果有剖腹探查术，应查看手术记录，区分是手术操作的步骤还是手术术式。当剖腹探查为手术步骤时无需对其进行编码，但如果是手术术式则必须对其进行编码。 本案例为手术术式，所以对其进行了编码54.11。对于那些肿瘤术后随诊而发现复发的病例，主要诊断也应选择原发癌，可参照澳大利亚的编码方法，采用恶性肿瘤治疗后的随诊检查Z08做附加编码。 4. 术后化疗 案例4：
常见恶性肿瘤 [单项选择题] 1、结肠癌最早出现的临床症状是（）。 A.腹部肿块 B.全身症状如贫血、消瘦、低热等 C.肠梗阻症状 D.排便习惯和粪便性状的改变 E.阵发性绞痛 参考答案：D 参考解析：排便习惯和粪便性状的改变是结肠癌最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，粪便中带血、脓或粘液。其他如腹痛、腹部肿块、全身症状是结肠癌进一步发展的表现。肠梗阻一般属结肠癌的晚期症状。 [单项选择题] 2、诊断肿瘤最准确、可靠的方法是（）。 A.临床表现 B.血清学检查 C.影像学检查 D.内镜检查 E.病理学检查 参考答案：E 参考解析：诊断肿瘤最准确、可靠的方法是病理学检查，包括细胞学和组织学检查。 [单项选择题] 3、直肠癌切除术能否保留肛门，主要取决于（）。 A.肿瘤距肛门的距离 B.肿瘤的病理类型 C.肿瘤是否已侵犯肠管周围 D.肿瘤有无远处转移 E.左半结肠的长度 参考答案：A 参考解析：肠道肿瘤的根治术要求切除肿瘤及上下各一段肠管及其系膜淋巴结，因此，直肠癌根治术是否能保留肛门取决于肿瘤距肛门的距离，而非病理类型和左半结肠的长度。对于即使局部有浸润或远处有转移而无法行根治术的直肠癌，也要视肿瘤距肛门的距离，采取保留或切除肛门，或单纯造瘘等姑息性手术。
[单项选择题] 4、结肠癌Dukes分期中B期是指（）。 A.癌达粘膜下层 B.癌累及肠壁肌层 C.癌穿透肠壁，无淋巴结转移 D.有淋巴结转移，仅局限于结肠旁淋巴结 E.有淋巴结转移，至系膜和系膜根部淋巴结 参考答案：C 参考解析：根据我国对Dukes结肠癌分期法的补充，分为：癌仅限于肠壁内为DukesA期；穿透肠壁但无淋巴结转移为B期；穿透肠壁有淋巴结转移为C期；有腹腔转移或远处转移，或广泛侵及邻近器官无法切除者为D期。 [单项选择题] 5、男性，60岁，上腹部隐痛不适3月余，伴纳差，乏力。体检：腹平坦，无压痛，未及肿块，移动性浊音（－），B超检查，肝左叶见一直径1.5cm光团，胃镜示胃窦部溃疡病变，织学检查高分化腺癌，最适宜的治疗方案是（）。 A.化疗 B.肝动脉插管化疗 C.胃大部切除加肝左叶切除 D.免疫治疗 E.放疗 参考答案：C 参考解析：本例病人根据临床表现和B超检查可诊断为原发性肝癌，手术切除是目前首选的、最有效的治疗方法。胃镜显示，胃窦部受侵犯，在切除原发病变的同时，应连同受侵脏器一并切除。 [单项选择题] 6、肺癌常见的症状是（）。 A.脓性痰 B.白色泡沫样痰 C.刺激性咳嗽和血痰 D.胸闷，气短 E.肺部干啰音 参考答案：C 参考解析：肺癌常见的症状是刺激性咳嗽和血痰。刺激性咳嗽是癌肿在较大支气管内生长引起，血痰为痰中带血点血丝或断续少量咯血。中年以上久咳不愈或出现血痰，就应提高警惕。
恶性肿瘤的实验诊断 (一)肿瘤标志物（TM） 是显示肿瘤存在的生物化学指示物 与肿瘤相伴产生 抗原或激素或酶蛋白 存在于血液、体液及组织中 可定量或定性检测到 可以作为辨认和追踪肿瘤存在和发展的标志 1.已建立的肿瘤标志物 其本质是蛋白、多肽、酶和激素，除AFP能用作早期诊断外（因肝脏是血池），I期肿瘤阳性检测率一般都低于20% 。 2.血清肿瘤标志物的生物学分类 糖类抗原: CA19-9 胚胎性抗原: AFP 肿瘤相关酶: PAP（prostatic acid phosphatase） 激素类标志物: HCG 其他蛋白质类: β2m 3.几种重要的血清肿瘤标志物 (1)糖类抗原12-5（CA125） 1)卵巢浆液性癌的肿瘤标志物
2)其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率： 宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43% 胰腺癌50% 肺癌41% 胃癌47% 结/直肠癌34% 乳腺癌40% 3)其他非恶性肿瘤，也有不同程度的升高，但阳性率较低；如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化 等 4)在许多良性和恶性胸、腹水中发现CA125升高 5)早期妊娠，也有CA125升高 6)CA125的临床应用 卵巢癌和子宫内膜癌的辅助诊断 观察病情及预测预后：治疗有效CA125下降；复发CA125升高先于症状；CA125是判断疗效和复发的良好指标。 早期复发的监测:75%的患者在肿瘤复发前CA125的水平就已升高 (2)糖类抗原15-3（CA15-3） 对乳腺癌的诊断和治疗随访有一定价值，但在乳腺癌的早期敏感性较低是其不足 其他恶性肿瘤也有一定的阳性率：如肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病，阳性率一般<10% (3)糖类抗原19-9（CA19-9） 血清CA19-9可作为胰腺癌、胆囊癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标，对监测病情变化和复发有很大意义 1)胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌，CA19-9明显升高，尤其胰腺癌晚期的阳性率可达75%，是重要的辅助诊断指标，但早期诊 断价值不大。 2)胃癌阳性率：50%；结/直肠癌阳性率：60%；肝癌阳性率：65% 3)其他恶性肿瘤也有一定的阳性率，如：乳腺癌、卵巢癌、肺癌等 4)某些消化道炎症CA19-9也有不同程度的升高，如：急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝炎、肝硬化等 5)糖类抗原的一般临床应用指征 CA19-9: 胰腺癌；胃肠道和肝胆道肿瘤 CA15-3: 乳腺癌；肺腺癌、卵巢、肝等 CA125: 卵巢癌,子宫内膜癌、胰腺癌、肝癌、肺癌 CA50 : 胰腺癌、乳腺癌、肺癌、胃肠道和肝胆肿瘤 CA242: 结直肠癌、胰腺癌、卵巢癌等 CA72-4: 胃癌；卵巢、胰腺、乳腺 … 6)糖类抗原临床应用的注意事项 多种肿瘤表达 高值与肿瘤大小有关 治疗后的测量值与疗效和预后密切相关 多种良性疾病会少量升高！ (4)胚胎性抗原 1)癌胚抗原CarcinoEmbryonic Antigen（CEA） 结直肠癌：60％；腺癌中敏感性高于上皮癌胃癌、肺癌等。 吸烟引起升高（～20％） CEA 临床应用 CEA是一个结肠癌标记物，CEA与CA242联合应用目前被认为是对结肠癌的最佳标记物的搭配。 结直肠癌的有效监视指标，发现复发敏感性高于X线和直肠镜。 在多种肿瘤的中晚期有较显著的升高，对多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助 CEA在中晚期肿瘤中的阳性率：胰腺癌88～91％、肺癌76％、结肠癌73％、乳腺癌和卵巢癌73％ 2)甲胎蛋白Alpha-FetoProtein，AFP 原发性肝癌：敏感性70%-80%，特异性>80%。 另见于睾丸癌、畸胎瘤、肝硬化及肝炎等。 AFP是原发性肝癌的最灵敏、最特异的肿瘤标志物，80%以上的原发性肝癌患者血清AFP明显增高 AFP检测诊断肝癌的标准为：①血清AFP测定结果大于500μg/L持续4周；②AFP含量有不断增高者；③血清AFP
常见恶性肿瘤的诊治原则及预防 第一部分：前言 恶性肿瘤的发病和分布有地理和区域性差异，也有 性别和年龄特点。在我国常见而又重要的恶性肿瘤有食管癌、胃癌、肺癌、大肠癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、恶性淋巴瘤、白血病等。目前恶性肿瘤的病因尚不清楚，但根据流行病学的调查和研究，可以知道引起肿瘤发病的一些条件和因素。人类的大部分癌症（80%左右）是由环境因素引起的， 有的生活习惯如吸烟、饮酒、饮食不卫生，环境污染，职业因素，生物因素如病毒、寄生虫。体内的代谢产物和内分泌机制紊乱所致的激素水平异常等内源性致癌因素，外源性因素如放射线和一些化学药物等。因而，可以说癌症病因虽不清楚，但是可以设法预防，或在早期发现，争取早期诊断和早期治疗。 以下着重介绍我国常见恶性肿瘤的自我发现、诊治 和预防。 第二部分：目录 一）食管癌 二）胃癌
肺癌 大肠癌 五）肝癌 宫颈癌恶性淋巴瘤 白血病 第三部分：正文常见恶性肿瘤的诊治原则及预防（1 食管癌） 1自我诊断： 食管癌在早期阶段症状轻微，时隐时现，主要为 吞咽食物时胸骨后不适、疼痛或烧灼，食物通过时有异物感或摩擦感，有时吞咽食物时在某一部位有停滞或轻度哽噎，有时有剑突下或上腹不适，呃逆、嗳气等，这些早期症状可持续数月或数年。上述症状在食管炎或其他良性疾病时也可出现，因此要高度警惕，及时到医院就诊做有关检查。早期食管癌如不及时诊治，经过若干时间后上述症状会逐渐加重。直至出现吞咽困难并进行性加重，肿瘤侵犯周围组织和器官时可出现胸背痛、上腹痛、声音嘶哑，穿孔后合并有呛咳或大出血、肺炎、脓胸等晚期征象。 2确诊方法： 食管钡餐造影，食管拉网作脱落细胞检查，及食管 镜或纤维内窥镜检查同时取活检，作病理学检查。 3治疗原则：
恶性肿瘤得实验诊断 (一)肿瘤标志物 (TM) 就是显示肿瘤存在得生物化学指示物 与肿瘤相伴产生 抗原或激素或酶蛋白 存在于血液、体液及组织中 可定量或定性检测到 可以作为辨认与追踪肿瘤存在与发展得标志 1.已建立得肿瘤标志物 其本质就是蛋白、多肽、酶与激素,除AFP能用作早期诊断外(因肝脏就是血池), I期肿瘤阳性检测率一般都低于20% 。 2.血清肿瘤标志物得生物学分类 糖类抗原: CA19-9 胚胎性抗原: AFP 肿瘤相关酶: PAP(prostatic acid phosphatase) 激素类标志物: HCG 其她蛋白质类: β2m 3.几种重要得血清肿瘤标志物 (1)糖类抗原12-5(CA125) 1)卵巢浆液性癌得肿瘤标志物 2)其她非卵巢恶性肿瘤也有一定得阳性率: 宫颈癌、宫体癌、子宫内膜癌43%
胰腺癌50% 肺癌41% 胃癌47% 结/直肠癌34% 乳腺癌40% 3)其她非恶性肿瘤,也有不同程度得升高,但阳性率较低;如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等 4)在许多良性与恶性胸、腹水中发现CA125升高 5)早期妊娠,也有CA125升高 6)CA125得临床应用 卵巢癌与子宫内膜癌得辅助诊断 观察病情及预测预后:治疗有效CA125下降;复发CA125升高先于症状;CA125就是判断疗效与复发得良好指标。 早期复发得监测:75%得患者在肿瘤复发前CA125得水平就已升高 (2)糖类抗原15-3(CA15-3) 对乳腺癌得诊断与治疗随访有一定价值,但在乳腺癌得早期敏感性较低就是其不足 其她恶性肿瘤也有一定得阳性率:如肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫颈癌、原发性肝癌等。肝脏、胃肠道、肺、乳腺、卵巢等非恶性肿瘤性疾病,阳性率一般<10% (3)糖类抗原19-9(CA19-9) 血清CA19-9可作为胰腺癌、胆囊癌等恶性肿瘤得辅助诊断指标,对监测病情变化与复发有很大意义 1)胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌,CA19-9明显升高,尤其胰腺癌晚期得阳性率可达75%,就是重要得辅助诊断指标,但早期诊断价 值不大。 2)胃癌阳性率:50%; 结/直肠癌阳性率:60%;肝癌阳性率:65% 3)其她恶性肿瘤也有一定得阳性率,如:乳腺癌、卵巢癌、肺癌等 4)某些消化道炎症CA19-9也有不同程度得升高,如:急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆管炎、肝炎、肝硬化等 5)糖类抗原得一般临床应用指征 CA19-9: 胰腺癌;胃肠道与肝胆道肿瘤 CA15-3: 乳腺癌;肺腺癌、卵巢、肝等 CA125: 卵巢癌,子宫内膜癌、胰腺癌、肝癌、肺癌 CA50 : 胰腺癌、乳腺癌、肺癌、胃肠道与肝胆肿瘤 CA242: 结直肠癌、胰腺癌、卵巢癌等 CA72-4: 胃癌;卵巢、胰腺、乳腺 … 6)糖类抗原临床应用得注意事项 多种肿瘤表达 高值与肿瘤大小有关 治疗后得测量值与疗效与预后密切相关 多种良性疾病会少量升高！ (4)胚胎性抗原 1)癌胚抗原CarcinoEmbryonic Antigen(CEA) 结直肠癌:60％; 腺癌中敏感性高于上皮癌胃癌、肺癌等。 吸烟引起升高(～20％) CEA 临床应用 ?CEA就是一个结肠癌标记物,CEA与CA242联合应用目前被认为就是对结肠癌得最佳标记物得搭配。 ?结直肠癌得有效监视指标,发现复发敏感性高于X线与直肠镜。 ?在多种肿瘤得中晚期有较显著得升高,对多数肿瘤得早期发现与鉴别诊断并无帮助 ?CEA在中晚期肿瘤中得阳性率:胰腺癌88～91％、肺癌76％、结肠癌73％、乳腺癌与卵巢癌73％ 2)甲胎蛋白Alpha-FetoProtein,AFP 原发性肝癌:敏感性70%-80%,特异性>80%。 另见于睾丸癌、畸胎瘤、肝硬化及肝炎等。 AFP就是原发性肝癌得最灵敏、最特异得肿瘤标志物,80%以上得原发性肝癌患者血清AFP明显增高 AFP检测诊断肝癌得标准为:①血清AFP测定结果大于500μg/L持续4周;②AFP含量有不断增高者;③血清AFP测定结果大于200μg/L持续8周。 血清AFP含量得检测对其它肿瘤得监测亦有重要临床价值。如睾丸癌、畸胎瘤、胃癌、胰腺癌等患者血清AFP含量可以升高。
恶性肿瘤术后主要诊断选择与编码 主要诊断选择与编码正确与否直接影响到DRGs分组。由于临床医师不了解主要诊断选择的相关规则及国际疾病分类的特点，对于癌症术后再次入院的患者，在病案首页主要诊断的位置习惯于填写”XX癌术后”这类比较模糊的疾病名称，如果编码员疾病分类知识掌握不够熟练或临床知识欠缺，不能根据治疗情况正确选择主要诊断，非常容易将主要诊断编码为Z98手术后状态，导致疾病编码错误，从而影响DRGs分组的准确性。因此编码人员在熟练掌握编码原则的基础上应养成良好的工作习惯，必须多学习临床知识，阅读病历后根据治疗情况做好疾病分类，切勿单纯根据病案首页进行编码。 标签：恶性肿瘤术后；主要诊断选择；编码 诊断相关分组（简称DRGs）是一种综合考虑医疗资源消耗和疾病临床规律的病例組合系统。主要诊断选择与编码正确与否直接影响到DRGs分组。在北京市卫生局病案首页数据质量督导检查中发现，对于癌症术后再次入院的患者，由于临床医师不了解主要诊断选择的相关规则及国际疾病分类的特点，习惯于在病案首页主要诊断的位置填写”XX癌术后”这类比较模糊的疾病名称，如果编码员疾病分类知识掌握不够熟练或临床知识欠缺，不能根据治疗情况正确选择主要诊断，非常容易将主要诊断编码为Z98手术后状态，导致疾病编码错误，从而影响DRGs分组的准确性。本文针对几种常见的恶性肿瘤术后情况，与大家共同探讨其主要诊断选择与编码问题。 1 恶性肿瘤术后相关案例 1.1 案例1：某患者结肠癌术后10d，既往有2型糖尿病史，切口红肿、渗出，考虑为切口感染，入院后清创换药，肉芽组织新鲜后给予二期缝合，好转出院。 1.2 案例2：某患者直肠癌Hartmann术后6个月入院，经查无复发转移表现，行乙状结肠造瘘口还纳术，术后1w出院。 1.3 案例3：升结肠癌术后2年，患者因便血就诊，入院后查结肠镜及腹部CT，证实为局部复发。剖腹探查后因局部切除困难，行回肠--横结肠侧侧吻合。 1.4 案例4：某患者右乳浸润性导管癌期改良根治术后1个月，入院后完善相关辅助检查，无化疗禁忌症，开始行紫杉醇化疗1周期。化疗同时给予保肝、止吐等对症治疗，化疗过程顺利，化疗后无不适主诉出院。 1.5 案例5：某患者因右乳浸润性导管癌期改良根治术后5年，门诊复查时考虑有转移收住院。入院后行CT检查证实肝转移，行肝动脉栓塞化疗术，术后复查血常规及肝肾功能无明显异常，腹股沟区穿刺点无明显渗血，准予出院。
第三十九章常见恶性肿瘤 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1.有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2.有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4.有无颅神经受累,常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 ５．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素,如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡(高镍饮食)等。 【物理检查】 1.头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 ２.眼部检查:是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。 ３．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查:是否有颅神经受累的表现。 ５.全身检查:有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】 １．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 ２.鼻咽部活组织检查。 3.鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4.影像诊断学检查,如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5.ＥB病毒血清免疫学检查,如ＶＣA - ＩgA和EＡ- IgＡ测定。 【诊断要点】 １.对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者,需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断,但不能单独作为确诊的依据。 4.鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查,对确诊有重要的参考价值。 6.影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类:分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌)、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8.临床分型： (1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （2)根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【临床分期】 采用1992年福州会议推荐的“92分期” TNM标准： T1:局限于鼻咽鼻腔内。 T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T３:颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 Ｔ4:前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、２颈椎。 N0:未扪及肿大淋巴结。 N1：上颈淋巴结直径<4cm、活动。 Ｎ２：下颈淋巴结或直径4～7cm。 N３:锁骨上区淋巴结或直径＞7cm，或固定及皮肤浸润。 M0:无远处转移。
常见恶性肿瘤诊疗规 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶肿块、上睑下垂伴眼球固定。 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】 1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽部活组织检查。 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。 【诊断要点】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。 （2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。 【临床分期】 采用1992年会议推荐的“92分期” TNM标准： T1：局限于鼻咽鼻腔。 T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。 T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。 T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。 N０：未扪及肿大淋巴结。 N1：上颈淋巴结直径＜4cm、活动。 N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。
UICC的胃癌TNM分期 TNM描述 T0 无原发肿瘤证据 T1 浸润至粘膜或粘膜下层 T2 浸润至肌层或浆膜下层 T3 穿透浆膜，但未累计周围器官 T4 直接侵及临近器官，包括腔内扩展至十二指肠或食管 N0 无区域淋巴结转移 N1 距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移 N2 距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期T N M Ⅰa T1 N0 M0 Ⅰb T2 N0 M0 T1 N1 M0 ⅡT3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 Ⅲa T4 N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 Ⅲb T4 N1 M0 T3 N2 M0 ⅣTn Nn M1 AJCC肝癌TNM分期 TNM描述 T1 单个，最大直径<2cm，无血管侵犯 T2 单个，最大直径<2cm，有血管侵犯 单个，最大直径>2cm，无血管侵犯 多个，限于一叶，直径<2cm，无血管侵犯T3 单个，最大直径>2cm，有血管侵犯 多个，限于一叶，直径<2cm，有血管侵犯 多个，限于一叶，直径>2cm，有或无血管侵犯T4 多个，侵犯一叶以上 肿瘤侵犯主要门脉或肝静脉分支N0 无局部淋巴结转移 N1 有局部淋巴结转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 AJCC的肝癌TNM分期 分期T N M ⅠT1 N0 M0 ⅡT2 N0 M0 ⅢT1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 Nn M0 Ⅳa T4 Nn M0 Ⅳb Tn Nn M1
UICC的胆囊癌TNM分期 TNM描述 T0 无肿瘤病理学依据 Tis 原位癌 T1 浸润限于粘膜层和肌层 T2 浸润限于肌周结缔组织，浆膜未侵犯 T3 侵犯浆膜，或累及一个邻近器官，或两者都有，直接浸润<2cm T4 侵犯浆膜，直接浸润≥2cm，或累及两个或两个以上周围器官N0 无区域淋巴结转移 N1 胆囊管上下LN；胆总管右侧缘的LN N2 胰十二指肠上、后LN；腹腔动脉周围LN；肠系膜上动脉周围 LN M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期T N M Nevin ⅠT1 N0 M0 肿瘤限于粘膜 ⅡT2 N0 M0 肿瘤侵犯肌层 ⅢT3 N0 M0 肿瘤侵犯胆囊壁全层 Ⅳa T4 N0 M0 Tn N1 M0 肿瘤侵犯胆囊壁全层伴有胆囊管 淋巴结转移 Ⅳb Tn N2 M0 Tn Nn M1 UICC的胆囊癌TNM分期 TNM描述 T1 肿瘤限于粘膜和肌层 T2 累及肌层周围结缔组织 T3 累及邻近组织 N0 无区域淋巴结转移 N1 肝十二指肠韧带淋巴结转移 N2 其他部位淋巴结转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期T N M ⅠT1 N0 M0 ⅡT2 N0 M0 ⅢT1 N1-2 M0 T2 N1-2 M0 Ⅳa T3 Nn M0 Ⅳb T3 Nn M1 UICC的胰腺癌TNM分期
随着医学技术的发展，癌症（恶性肿瘤）已不再被认为是“不治之症”。2006年以来，世界卫生组织（WHO）等国际权威机构将恶性肿瘤重新定义为可以调控、治疗、甚至治愈的慢性病。要调控、治疗、甚至治愈恶性肿瘤，诊断至关重要，为正确决策治疗方案提供科学依据。 恶性肿瘤的检查诊断简明介绍如下： 1. 体检 每年应该进行一次体检，上了年纪应该每半年体检一次。除了常规的体格检查，血液、尿液常规检查、X光胸透等，体检中建议抽血检查甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA，对生殖泌尿系统进行超声波检查。通过定期体检，可以及早发现异常，及早开展其他有针对性的检查诊断。体格检查还对肿瘤的诊断和鉴别诊断有重要意义，对确定肿瘤有无临床转移、评估患者的周身和局部情况，从而为治疗方案作出决策也有重要作用。 2. 临床诊断 这里仅指临床医生对患者通过问诊、外观望诊等，了解患者症状、病史、遗传病史等信息，医生可以据此做出下一步诊断检查，但一般不做确诊和治疗依据。 3. 理化诊断 一般实验室检查，如血、尿、便常规和生化检验等。可同时开展免疫学检验，如甲胎蛋白AFP，癌胚抗原CEA及其他肿瘤标志物等。综合一些肿瘤标志物的检查，对恶性肿瘤的诊断和治疗后的随诊观察具有参考价值，但不能单独作为确诊的依据。 4. 影像诊断 包括X光检查、CT、B超（超声波检查）、放射性核素成相（SPECT等）、磁共振成像检查(MRI)等，根据具体情况选用。也是对恶性肿瘤的诊断和治疗后的随诊观察具有参考价值，但不能单独作为确诊的依据。 5. 内窥镜检查 身体内腔，如咽喉、气管、支气管、胃肠道、膀胱甚至胸膜腔、腹腔等等，还可以采用内窥镜检查并且可以取出细胞或组织送病理学检查。 6. 手术诊断 体检、理化免疫、影像诊断等结果提示恶性肿瘤可能性高的话，如果能够通过手术切除的，而患者身体情况也许可，一般会建议进行手术切除，对切出来的肿块通过外观和送病理学诊断，做进一步诊断。 7. 病理学诊断 除了手术、内窥镜检查获得细胞和组织外，可以进行穿刺（近似微创手术，穿过体表探入体内获取组织块），取出组织供病理学医生制作病理切片，再通过组织化学染色甚至免疫荧光染色等处理，在显微镜下观察，给出诊断意见。结合临床检查、影像学、病理学等的证据，医生就可以做出恶性肿瘤的确诊。对于某些恶性肿瘤，还可以进一步进行基因筛查，为精准治疗提供证据。 8. 基因筛查 现在有很多恶性肿瘤已经有分子靶向治疗药物，可以进行精准治疗，大幅度提高治疗效果。恶性肿瘤确诊后，可以根据诊断结果，开展相应的基因筛查，确定是否有合适的分子靶向药物用于治疗。
妇科常见恶性肿瘤诊断与 治疗规范子宫内膜癌 Jenny was compiled in January 2021
妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范——子宫内膜癌 中华医学会妇产科学会中华妇产科杂志编辑委员会 子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。 诊断 一、病史 不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。 有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2）与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3）与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5）有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。 二、症状
1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。 2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。 3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。 应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。 三、检查 1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。 2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。 四、辅助检查 1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。 2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。 3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。
常见的10大恶性肿瘤是哪些 常见的10种恶性肿瘤 世界卫生组织1997年报告，全球最常见的10种恶性肿瘤按发病率由高到低排列为：肺癌、胃癌、乳腺癌、结肠直肠癌、口腔癌、肝癌、宫颈癌、食管癌、淋巴癌、前列腺癌。 造成我国人死亡的10种主要恶性肿瘤依次是：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、直结肠肛门癌、白血癌、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌、膀胱癌等。 全世界以肺癌、乳腺癌增加最为明显，结直肠癌和乳腺癌呈上升趋势，宫颈癌大幅度下降，食管癌有所下降。 中国十大恶性肿瘤是哪些？ 我国常见人类生命健康的恶性肿瘤有：肺癌、胃癌、食管癌、肠癌、肝癌、宫颈癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤、鼻咽癌等十大肿瘤。其中以肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌最为多见，约占全部恶性肿瘤的70%－80%。 2006中国十大恶性肿瘤排行榜 中国恶性肿瘤发病率，男性为130．3－305．4／10万人，女性为39．5－248．7／10万人。 中国男性恶性肿瘤发病前十位肿瘤（占86％）分别为肺癌、胃癌、肝癌、结／直肠癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌、白血病、淋巴瘤、脑肿瘤； 中国女性恶性肿瘤发病前十位肿瘤（占82％）分别为乳腺癌、肺癌、结／直肠癌、胃癌、肝癌、卵巢癌、胰腺癌、食管癌、子宫癌、脑肿瘤。 男女恶性肿瘤死亡率最高的均为肺癌。 肺癌 肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管癌。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高，在男性癌瘤病人中肺癌已居首位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4～10倍城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟并加强城市环境卫生工作。
原发性肺癌诊疗规范（2013年版） 一、概述 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。 为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断技术与应用 （一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）临床表现。 1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状： （1）刺激性干咳。 （2）痰中带血或血痰。 （3）胸痛。 （4）发热。 （5）气促。 当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： （1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 （2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 （3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 （4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 （5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 （6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 （7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。 （8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。 （9）皮下转移时可在皮下触及结节。 （10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 （三）体格检查。 1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。 2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。 3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。 4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。