华中师范大学 全日制专业学位研究生专业实践考核表 院系：文学院 姓名：牛梦思 学号： 专业：学科教学（语文） 层次：硕士 / 博士 实践单位名称：黄陂市第二中学 校内导师：魏天无 校外导师：段彩平 填表日期： 2016年11月14日 研究生院（筹）制 填表说明 1、专业实践是重要的教学环节，是学校对全日制专业学位研究生毕业及学位授予进行考核的重要依据。 2、导师按照本专业培养方案的要求，根据因材施教的原则，结合学生本人的特点，全面考虑，合理安排，指导其制订个人实践计划，对其实践目标、内容、方法和进度做出计划和安排。 3、研究生应按个人专业实践计划进行实习，实践结束后，撰写总结报告。实践总结报告一般为3000字-5000字。报告内容一般包括实践的目的和意义、实践内容和实践计划执行情况等。
4、学生的综合成绩依据实践单位和指导教师分别给出的两个得分（按百分制计）的平均数给出。 5、此表一律用A4纸正反面打印，一式三份，两份归入研究生个人档案，一份由培养单位留存。
一、实践计划 1、实践要求的基本理论知识 第一，要具备扎实而渊博的学科专业知识； 第二，要有广博的知识，对社会学科、自然科学等方面的知识有基本的了解； 第三，应具有教育科学理论修养，掌握教育学、心理学和学科教学法等基本知识。 2、实践要求的基本技能 第一，要练好听、说、读、写的基本功，进而才能更好地要求学生在听、说、读、写地方面不断得到提高； 第二，要能够熟练操作计算机的基本办公软件，比如word、ppt，要能够应用好多媒体； 3、实践拟出的成果或达到的目的 4、实践进度安排 第一周： 1、向原语文老师段老师了解学生语文学习情况和语文教学实习工作，跟随着指导老师学习，认真去听指导老师的每一节课，并尝试着去听其他语文老师的课堂教学； 2、与班主任进行沟通交流，主动承担一些班主任工作，比如班会活动，向班主任了解班里学生的基本信息，尽快熟悉学生，记住学生的名字，了解其基本的兴趣爱好； 3、创造性地开始模仿学习，尝试着结合学情，自己写出一份完整的教案。
病历书写评分标准 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
病历书写考核评分标准 病历书写评分标准（共25分） 1.主诉（3分） ⑴内容全面突出，简明扼要，反映疾病特征，并能导致第一诊断；（3分） ⑵上述内容基本准确，并能导致第一诊断；（2分） ⑶主诉较繁琐，但尚能导致第一诊断；（1分） ⑷不能导致第一诊断；（0分） 2.现病史（5分） ⑴围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病发展变化情况，结合中医十问记录目前情况；（5分） ⑵病史描写内容基本完整，重点欠突出；（3分） ⑶病史内容描写完整，发病原因、主要症状和伴随症状、病情发展、诊治情况、中医十问等又缺项，但不影响诊断；（1分） ⑷病史描写有重要遗漏，发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误，影响疾病诊断；（0分） 3.既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史（1分） ⑴病史记录详细完整；（1分） ⑵病史记录欠详细完整；（分） ⑶病史有严重遗漏；（0分） 4.体格检查（2分） ⑴记录顺序规范；（2分） ⑵记录顺序基本规范；（分）
⑶顺序不清，杂乱无章；（0分） 5.辨病辩证依据（3分） ⑴辨病辩证依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（3分） ⑵能基本运用中医辨病辩证分析，与病例临床资料相一致，但辨病辩证依据前全面，或部分欠正确；（2分） ⑶运用中医理论辨病辩证有较大缺陷，或只有少部分辨病辩证正确；（1-2分） ⑷有原则上错误，与病例资料不相符。（0分） 6.西医诊断依据（2分） ⑴诊断依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（2分） ⑵诊断依据全面，但不充分；（1-2分） ⑶诊断依据不全面；（分） ⑷无诊断依据（0分） 7.入院诊断（2分） ⑴中（西）医病名及中医证型诊断准确、全面、规范、完整；（2分） ⑵病名诊断正确，证候诊断欠正确；（分） ⑶病名诊断及证候诊断欠规范、全面、准确；（1分） ⑷诊断不正确；（0分） 8.治法（2分） ⑴准确完整；（2分） ⑵基本准确完整；（分） ⑶欠准确完整；（1分） ⑷有原则性错误（0分）
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内科病室 208住院号165441入院时间2016年 02月 10 日 8时一．一般资料 姓名卢翠娥性别□男√女年龄69 岁民族汉籍贯贵州遵义 婚姻已婚职业农民文化程度小学 医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√其他新型农村合作医疗资料来源√病人□家属□其他入院方式√步行□扶行□轮椅□平车入院诊断慢性阻塞性肺疾病 确定诊断慢性阻塞性肺疾病 入院原因（主诉＋现病史）患者缘于10 余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒 冷季节反复发作多次住院治疗， 4 天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出， 气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊 拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。 既往史√无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他 家族史√无□有 过敏史√无□有药物嗜好√无□有吸烟史生育月经史月经史 14 岁 食物其他 年支 /天，饮酒史年两 /天，其他 4 5 天 50 岁，无痛经史 28－ 30 天 ，绝经年龄 ，孕产史生育二男一女 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况3．大便情况5．睡眠情况 平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天食欲正常欠佳次数 1 次 / 天 0-1 次 / 天时间 6-7 小时 /天 3 小时 /天食量 2 两 /餐 1 两 /餐性状软、成形软、成形质量良好差体重52kg50kg颜色黄色黄色药物无无嗜好喜面食喜面食其他无无其他//其他无无 2．饮水情况4．小便情况6．自理情况 平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天量20001000次数3-42-3独立是否种类白开水白开水量300-400ml/次300-400ml/ 次协助否是其他无无颜色淡黄、清亮淡黄、清亮依赖否否 尿管无无其他无无 其他无无
病历书写规范及住院病历考核评分标准 病历书写基本要求 一、病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文 扣分标准：一处不符合要求扣1分 二、所有内容字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，严禁采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹 扣分标准：有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历 三、病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写齐全（如姓名、病案号等）扣分标准： 应标注页码的部分空一项扣0.5分 填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分 四、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 扣分标准：各种记录医师、护士未签全名或签名不能辩认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分 五、病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾 1、医疗记录与护理记录内容相一致 2、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 3、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 4、病历内容不得前后互相矛盾 扣分标准： 1、医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分 2、诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分 3、病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分 4、病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分 丙级病历评分标准 一、有涂、刮、粘、贴、擦的，一处即为丙级病历 二、有以下缺项的：1、首页；2、出院记录（死亡记录）；3、住院志； 4、病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、转科记录、抢救记录、术后首次病程记录、疑难病历讨论记录、死亡病例讨论记录； 5、术前小结或术前讨论记录; 6、输血同意书； 7、手术同意书； 8、麻醉同意书； 9、麻醉记录单；10
护理质量考核标准|基础护理质量考核标准 护理安全管理质量评价标准内科科室： 得分： 检查人： 检测时间： 项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度 38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3分），记录完整（1分） 6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分） 5 严格执行查对制度 6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场环节管理47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2 查现场，查护理记录，措施不
到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记 4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范 2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等） 3 查现场查记录设备定时安全检查有记录 3 无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分消防治安管理 15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士消防器械定位放置 2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2 开水锅炉使用安全 2 病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。 病区管理质量考核评分标准内科科室： 得分： 检查人： 检测时间检查项目考核标准值分评分标准扣分
叮叮小文库 一、急危重症病人的护理病历 (1) 二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 (1) 三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 (1) 四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 (2) 五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案 (2) 六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 (4) 七、专科定向实习报告 (4) 八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 (4)
急危重症病人的护理病历 1正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距 2、每个标题另起一行
附件1:中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 资料来源□病人"家属□其他_____________________ 入院方式□步行□扶行□轮椅"平车 入院诊断左股骨骨折_______________________________________________________________________ 确定诊断左股骨骨折_______________________________________________________________________ 入院原因（主诉+现病史）主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。现病史：患者于入院前一小时，骑车不慎摔伤左下肢，既感疼痛，活动受限，来我院就诊。伤后无意识障碍，无二便失 禁。随行相关检查及X线检查，以“左股骨骨折”收入院。自发病以来，患者精神良好，饮食及二便正常。 既往史□无"有□糖尿病. 年2高血压7年□冠心病年□脑血管病年□其他 家族史"无□有 过敏史"无□有药物食物其他 嗜好"无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他 生育月经史月经史35年________________________________ ，孕产史孕2,产2日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 内科 病室 208 住院号 165441 入院时间 2016 年 02月 10日 8 时 一．一般资料 姓名 卢翠娥 性别 □男 √女 年龄 69 岁 民族 汉 籍贯 贵州遵义 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 √其他 新型农村合作医疗 资料来源 √病人 □家属 □其他 入院方式 √步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病 确定诊断 慢性阻塞性肺疾病 入院原因（主诉＋现病史） 患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。 既往史 √无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 √无 □有 过敏史 √无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14岁 天 －天302854 ，绝经年龄50岁 ，无痛经史 ，孕产史 生育二男一女 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受 8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他 9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解 （□希望了解□不希望了解） 三．与护理诊断相关的辅助检查结果 □血常规WBC-15.7×109/L NEUT-80 % □血生化二氧化碳结合力30mmol/L □ECG 肺性P波 □x－ray 肺气肿 □其他无 四．身体评估 生命体征T 36.7 ℃P 80 次/分R 28 次/分BP 130/80 mmHg 一般状态发育√正常□异常 营养√正常□异常 体位√自主□被动□强迫 神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄 配合检查√合作□不合作 皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他 完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。 五．主要治疗与护理 1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。 2．主要护理（医嘱内容）Ⅱ级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。
郑州大学 全日制硕士专业学位研究生专业实践考核表 学院：土木工程学院 姓名：赵娣 学号： 1 专业类别：工程硕士 专业领域：工程管理 校内导师：束拉 校外导师： 填表日期： reatment of heavily polluting i ndustries. Accordi ng to muni cipal, and muni cipal g overnment depl oyment of seve n big heavy pollution industry regulation "three years a ction plans", requir ements to December 2016 e nd of Qia n, all included shut st opped elimi nated of enter prise al l shut stopped eli minated in pl ace; June 30, 2017 Qia n, all included place regulati on upgrade a nd aggl omeration restr uct uring of enter prise by unified standard reg ulation in pl ace, late not standard of enterpri se are impleme ntation disconti nue d; June 30, 2018 Qian, all intends Park production of enterpri se relocati on Park i n pla ce, late not Park of are di scontinued. In the process of renovati on, wi ll focus on four aspects: to firmly close the high energy consumption and heavy polluti on, hopeless enter prise gover nance a nd pr oducti on li nes, elimi nated a number of year ly emission intensity, l ow value-adde d pr oducts of ba ckwar d production capa city. Second, we must stri ctly enforce t he space, total project "Trinity" environme nt access sy stem, promoti ng industry a cce ss and envir onmental conditi ons of acce ss of enter prise s to the Park, industrial park, in principle, no l onger the class on the ne w project. T hirdl y, pr omoting re placement and reconstr ucti on of heav ily pol luting i ndustries, mergers a nd re organizat ions, g uide enterpri ses to e nergy conservation, recycli ng and low-car bon and clea n pr oduction, and improv e the level of gree n devel opme nt. Four to establish a long-term supervi sion mechanism, i ncrea se the i ntensity of spe cial inspe ctions, inve stigate and punish t he rectificati on i s not i n place, normal busine ss of runni ng anti-polluti on i nstallations do not. (Iii) linkage to pr omote flood control wate r, drainage, water suppl y, impr oving water savi ng. Spee d up cross ang support river dike reinforcement, and along Pu seawall except insura nce rei nforceme nt, and Lake Qian slui ce, and BA Cao sl uice, and cloud cover reservoir, focus flood control drai nage e ngineeri ng constr ucti on, vigor ously implementation "strong li brary" "solid di" "spread row" e ngine ering, i ncreased geological disa ster hidde n poi nts gover nance efforts, solid adva nce small ba sin torre nt disa ster governa nce, efforts from essentially sol ution basi n sex, and regional flood control drainage capa city insufficient of pr obl m. V igorously impleme nt the pi ers, algae a nd ot her water source s prote ction and, pr omoting rural drinki ng water safety proje cts, setting up water prici ng reform and e nvironmental pr otecti on mechani sm, gui ding water depth. Further soil poll ution a nd re pair, strengthe n agricultural non-point source poll ution preve ntion, mountain, wate r, forests, field s, lakes, vari ous elements mut ual long. Four, manage t o tighten contr ol, to play "thre e to spl it" battle. Xia Baol ong, Secretary of pr ovincial party Committee stressed t hat whil e the "three to split" operation time is over three year s, but "three to split" must conti nue to catch on, a nd re solve a split ca nnot be cha nged. All localities and departments to
分级护理质量考核标准 项目质量标准分 值 考核方法扣分原因 扣 分 实得分 基 础与专科护理43% 1、实施晨晚间护理，保 持病人清洁、舒适 10 抽查4个病人，一级护理2人； 二级护理2人；患服整洁；头发清 洁胡须短；指（趾）甲短清洁无污 垢；口腔清洁无异味；口唇无干裂； 皮肤清洁无污迹；床单位整洁、规 范 ⑴未协助不能完全自理患者完成日常活动 1 ⑵头发不清洁 1 (3)病人胡须长 1 (4)指趾甲长，有污垢 1 ⑸口腔不清洁，口腔护理次数不符 1 ⑹口唇干裂、炎症，无对症处理 1 ⑺面部不清洁有污迹 1 ⑻皮肤不清洁，有胶布痕迹 1 ⑼会阴部、肛周不清洁，皮肤红 1 ⑽床单位不整洁、不平整 1 2. 体位正确，保持功能 位 6 查看危重或一级护理病人体位 是否舒适，是否符合治疗要求，有 无保持功能位 ⑴体位与治疗要求不符 2 ⑵体位不舒适 2 (3)未保持功能位 2 3. 各种管路清洁通畅 6 查看置管病人，管路固定是否 规范；有无扭曲；脱落；两条以上 引流管是否有标识 ⑴管路固定不规范 1 ⑵管路不清洁、不通畅 2 (3)2条以上管路无标识，引流袋无标识 1 (4)未及时更换导管、引流袋 2
4. 呼吸道护理落实到位 6 查看1名使用呼吸机病人体位、 管道护理及协助翻身拍背，保持呼 吸道通畅情况⑴体位不适，未进行翻身、拍背体疗 2 ⑵气管内痰液多，无及时吸出 1 ⑶气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定 时清洁消毒 2 ⑷气管套管固定带太松或太紧 1 5.有高危因素风险评估、 安全告知措施及警示标识10 查看有潜在安全问题危重病人 1人，评估是否及时准确、有无采 取有效的预防护理措施 ⑴高危因素评估是否及时、准确 1 ⑵无预防措施，未及时告知 1 ⑶无警示标识 1 ⑷皮肤发生褥疮（除不可避免） 5 (5)发生坠床、跌倒、烫伤、管路滑脱等 2 6、掌握并落实专科疾病护理常规5 提问1名护士，专科常见病的护 理常规内容 ⑴未落实专科护理常规1-2处 3 ⑵熟悉专科护理常规 2 病情观1.正确填写病人床头信 息 5 抽查4个病人床头信息卡填写 是否清晰、正确；护理级别是否与 病情、医嘱、一览表相符 ⑴填写字迹潦草看不清 1 ⑵填写不完整有漏项 1 ⑶填写信息错误 1 ⑷护理级别与病情不符 1 ⑸护理级别与医嘱一览表不符 1 2.根据护理等级，定时巡 视病人，监测生命征， 发现病情变化及时报告 医师并记录 10 询问3名一级护理病人，1名 二级护理的病人，护士巡视情况； 查看1本一级护理的护理记录单有 无按医嘱监测生命征，是否动态体 ⑴病人反馈护士未经常巡视 2 ⑵有问题护士未及时处理 2 ⑶病情变化未及时与医师沟通 2
目录 一、急危重症病人的护理病历 (1) 二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 (1) 三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 (1) 四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 (2) 五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案 (2) 六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 (4) 七、专科定向实习报告 (4) 八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 (4)
急危重症病人的护理病历 1、正文统一使用宋体小四号，倍行距 2、每个标题另起一行
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别骨科病室 1—1床住院号 1503468 入院时间 2015 年10 月 16 日 13 时 一．一般资料 姓名董玉霞性别□男√女年龄 56 岁民族汉族籍贯河北邯郸 婚姻已婚职业工人文化程度中专 医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹√医保□其他 资料来源□病人√家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅√平车 入院诊断左股骨骨折 确定诊断左股骨骨折
入院原因（主诉＋现病史）主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。现病史：患者于入院前一小时，骑车不慎摔伤左下肢，既感疼痛，活动受限，来我院就诊。伤后无意识障碍，无二便失禁。随行相关检查及X 线检查，以“左股骨骨折”收入院。自发病以来，患者精神良好，饮食及二便正常。 既往史□无√有□糖尿病年√高血压 7 年□冠心病年□脑血管病年□其他 家族史√无□有 过敏史√无□有药物食物其他 嗜好√无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他 生育月经史月经史 35 年，孕产史孕2，产2 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 2．饮水情况
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 内科 病室 208 住院号 165441 入院时间 2016 年 02月 10日 8 时 一．一般资料 姓名 卢翠娥 性别 □男 √女 年龄 69 岁 民族 汉 籍贯 贵州遵义 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 √其他 新型农村合作医疗 资料来源 √病人 □家属 □其他 入院方式 √步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病 确定诊断 慢性阻塞性肺疾病 入院原因（主诉＋现病史） 患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。 既往史 √无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 √无 □有 过敏史 √无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14岁天－天 302854 ，绝经年龄50岁 ，无痛经史 ，孕产史 生育二男一女 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受 8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他 9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解 （□希望了解□不希望了解） 三．与护理诊断相关的辅助检查结果 □血常规WBC-15.7×109/L NEUT-80 % □血生化二氧化碳结合力30mmol/L □ECG 肺性P波 □x－ray 肺气肿 □其他无 四．身体评估 生命体征T 36.7 ℃P 80 次/分R 28 次/分BP 130/80 mmHg 一般状态发育√正常□异常 营养√正常□异常 体位√自主□被动□强迫 神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄 配合检查√合作□不合作 皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他 完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。 五．主要治疗与护理 1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。 2．主要护理（医嘱内容）Ⅱ级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。
病历书写评分标准 Final approval draft on November 22, 2020
病历书写考核评分标准 病历书写评分标准（共25分） 1.主诉（3分） ⑴内容全面突出，简明扼要，反映疾病特征，并能导致第一诊断；（3分） ⑵上述内容基本准确，并能导致第一诊断；（2分） ⑶主诉较繁琐，但尚能导致第一诊断；（1分） ⑷不能导致第一诊断；（0分） 2.现病史（5分） ⑴围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病发展变化情况，结合中医十问记录目前情况；（5分） ⑵病史描写内容基本完整，重点欠突出；（3分） ⑶病史内容描写完整，发病原因、主要症状和伴随症状、病情发展、诊治情况、中医十问等又缺项，但不影响诊断；（1分） ⑷病史描写有重要遗漏，发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误，影响疾病诊断；（0分） 3.既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史（1分） ⑴病史记录详细完整；（1分） ⑵病史记录欠详细完整；（分） ⑶病史有严重遗漏；（0分） 4.体格检查（2分） ⑴记录顺序规范；（2分） ⑵记录顺序基本规范；（分） ⑶顺序不清，杂乱无章；（0分） 5.辨病辩证依据（3分） ⑴辨病辩证依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（3分） ⑵能基本运用中医辨病辩证分析，与病例临床资料相一致，但辨病辩证依据前全面，或部分欠正确；（2分）
⑶运用中医理论辨病辩证有较大缺陷，或只有少部分辨病辩证正确；（1-2分） ⑷有原则上错误，与病例资料不相符。（0分） 6.西医诊断依据（2分） ⑴诊断依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（2分） ⑵诊断依据全面，但不充分；（1-2分） ⑶诊断依据不全面；（分） ⑷无诊断依据（0分） 7.入院诊断（2分） ⑴中（西）医病名及中医证型诊断准确、全面、规范、完整；（2分） ⑵病名诊断正确，证候诊断欠正确；（分） ⑶病名诊断及证候诊断欠规范、全面、准确；（1分） ⑷诊断不正确；（0分） 8.治法（2分） ⑴准确完整；（2分） ⑵基本准确完整；（分） ⑶欠准确完整；（1分） ⑷有原则性错误（0分） 9.选方用药（3分） ⑴选方、用药（和/或选穴、手法）准确，药物剂量、用法正确，配伍合理；（3分） ⑵选方、用药（和/或选穴、手法）基本准确，存在非原则性错误或缺陷，但不影响疗效；（2分） ⑶选方、用药（和/或选穴、手法）欠准确；（1分） ⑷选方、用药（和/或选穴、手法）存在原则错误；（0分） 10病历书写（2分） ⑴书写规范，字迹工整，无涂改，无错别字；（2分） ⑵书写基本规范，有涂改和错别字；（分）
?日常生活与心理社会资料 附件1:中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别内病室11住院号xxxxx 入院时间2011年5 月25 日13 时 般资料 年龄84 岁民族汉籍贯贵州 文化程度中专 □大病统筹□医保□其他无 入院诊断 _____________ 肝癌____________________________________________ 确定诊断1、肝癌2、慢性支气管炎急性发作3、原发性高血压3级4、脑供血不足 入院原因（主诉+现病史）因“乏力、消瘦伴咳嗽、咳痰3月多，加重一周”入院 现病史：3月多前患者无明显诱因出现乏力、消瘦、皮肤及粘膜轻度黄染，体重减轻10余斤伴咳嗽、咳痰、阵发性串咳，咳白色粘痰，尚易咳出，量不多。一周前上述症状加重，阵发 ' ________________________________________________________________________________________________ 闷、呼吸困难，无少尿及双下肢浮肿，无腹胀、腹痛、腹泻等，患者病后精神、饮食、睡眠欠佳, 大小便无明显改变。 既往史□无 "有□糖尿病—年V高血压3/12年□冠心病—年□脑血管病—年□其他. 家族史"无□有 _________________________________________________________________________________ 过敏史 "无□有药物__________________________ 食物____________________ 其他____________________ 嗜好□无 "有吸烟史_j40_年20支/天，饮酒史40 年2两/天，其他已戒烟酒3 个月 生育月经史月经史____________________ ，孕产史无_______________ 姓名xxx 性别"男□女 婚姻已婚职业离休 医疗费用支付方式□公费 "自费 资料来源"病人"家属 "平车 □其他 _____________ 入院方式□步行□扶行□轮椅 （手术患者比较术前、术 2?饮水情况 3 ?大便情况
目录 一、急危重症病人得护理病历 (1) 二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 (1) 三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 (1) 四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 (2) 五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案 (2) 六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 (4) 七、专科定向实习报告 (4) 八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 (4) 急危重症病人得护理病历 1、正文统一使用宋体小四号,1、5倍行距 2、每个标题另起一行 附件1:中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别骨科病室1—1床住院号入院时间2015 年10 月16 日13 时 一.一般资料 姓名董玉霞性别□男√女年龄56 岁民族汉族籍贯河北邯郸 婚姻已婚职业工人文化程度中专 医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹√医保□其她 资料来源□病人√家属□其她入院方式□步行□扶行□轮椅√平车 入院诊断左股骨骨折 确定诊断左股骨骨折 入院原因(主诉＋现病史) 主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。现病史:患者于入院前一小时,骑车不慎摔伤左下肢,既感疼痛,活动受限,来我院就诊。伤后无意识障碍,无二便失禁。随行相关检查及X线检查,以“左股骨骨折”收入院。自发病以来,患者精神良好,饮食及二便正常。
既往史□无√有□糖尿病年√高血压7 年□冠心病年□脑血管病年□其她家族史√无□有 过敏史√无□有药物食物其她 嗜好√无□有吸烟史年支/天,饮酒史年两/天,其她 生育月经史月经史35 年,孕产史孕2,产2 二.日常生活与心理社会资料( 5.睡眠情况
7.目前自我感觉很好,只就是活动肢体得时候还有些顾虑。 8.精神情绪□稳定√焦虑√紧张□恐惧□其她 9.对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解 (√希望了解□不希望了解) 三.与护理诊断相关得辅助检查结果 □血常规WBC5、62×10 □血生化PT:11、4S TT:11、9S APTT:26、8S Fg:4、68g/L 总胆红素24、3umol/L 肌酐:98umol/L 余化验结果均正常 □ECG 窦律过速 □x－ray 左股骨骨折,石膏外固定术后 □其她 四.身体评估 生命体征T 36、6 ℃P 76 次/分R 20次/分BP 156/94 mmHg 一般状态发育√正常□异常 营养√正常□异常 体位√自主□被动□强迫 神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄 配合检查√合作□不合作 皮肤粘膜颜色√正常□潮红□苍白□发绀□黄染其她完整性√完整□不完整压疮(部位及程度) 其她 护理诊断相关体征、伤口、引流等左下肢肿胀、触痛,活动受限。 五.主要治疗与护理 1.主要治疗(原则与药物/手术名称) 活血,消肿,抗炎等药物治疗;完善相关检查, 2.主要护理(医嘱内容) 给予Ⅱ及护理,流食,卧气垫床,定时翻身拍背,预防并发症,监测生命体征变化,观察末梢血运循环。 护理计划单
通科实习出科考核病历-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内病室 11 住院号 xxxxx 入院时间 2011 年 5 月 25 日 13 时 一．一般资料 姓名 xxx 性别√男□女年龄 84 岁民族汉籍贯贵州 婚姻已婚职业离休文化程度中专 医疗费用支付方式□公费√自费□大病统筹□医保□其他无 资料来源√病人√家属□其他无入院方式□步行□扶行□轮椅√平车 入院诊断肝癌 确定诊断 1、肝癌 2、慢性支气管炎急性发作 3、原发性高血压3级 4、脑供血不足入院原因（主诉＋现病史）因“乏力、消瘦伴咳嗽、咳痰3月多，加重一周”入院现病史：3月多前患者无明显诱因出现乏力、消瘦、皮肤及粘膜轻度黄染，体重减轻10余斤伴咳嗽、咳痰、阵发性串咳，咳白色粘痰，尚易咳出，量不多。一周前上述症状加重，阵发性串咳，咳痰为白色粘痰，量稍多，伴气促、头晕，无潮热、盗汗、咯血、呕血、黑便等，无胸闷、呼吸困难，无少尿及双下肢浮肿，无腹胀、腹痛、腹泻等，患者病后精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无明显改变。 既往史□无√有□糖尿病年√高血压 3/12 年□冠心病年□脑血管病年□其他无 家族史√无□有 过敏史√无□有药物食物其他 嗜好□无√有吸烟史 40 年 20支/天，饮酒史 40 年 2 两/天，其他已戒烟酒3个月生育月经史月经史无，孕产史无 3．大便情况 5．睡眠情况
7．目前自我感觉担心疾病恶化 8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他无 9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解 （□希望了解□不希望了解） 三．与护理诊断相关的辅助检查结果 √血常规 Neut% :% √血生化 ALB:L GLO:L CK:17u/L Na:129,9mmol/L CI:L □ECG 无 √x－ray 1.肝右叶巨块型肝癌2.右侧胸腔、腹部、心包少量积液3.动脉硬化 □其他无 四．身体评估 生命体征 T 37 ℃ P 84 次/分 R 23 次/分 BP 120/70 mmHg 一般状态发育√正常□异常 营养□正常□异常中等 体位√自主□被动□强迫 神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄 配合检查√合作□不合作 皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀√黄染其他无 完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）无其他无 护理诊断相关体征、伤口、引流等患者全身皮肤及巩膜稍黄染，未见皮疹，出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，口唇轻度发绀，伸舌居中、扁桃体无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸音清，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，Murphy征阴性。五．主要治疗与护理 1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗炎、止咳化痰：头孢替安、氨溴素口服液;改善血液循环：丹参多酚酸盐；调节机体免疫力：甘露聚糖肽 2．主要护理（医嘱内容）内科常规护理、二级护理、普食、监测血压每天三次、间断吸氧每天8小时。 护理计划单
医院护理质量考核标准 质量概述： 1．质量是组织生存发展的基础 2．是医院管理的核心工作 3．坚持质量第一，强化护理质量管理是护理管理的核心内容和永恒主题 4．是为患者提供优质、安全的医疗服务必不可少的重要保证 5．是提高医院核心竞争力的重要举措 护理质量定义 护理质量是指护理人员为病人提供技术和生活服务的过程和效果，以及满足服务对象需要的程度 护理质量管理的定义 护理质量管理是按照护理质量形成的规律，运用计划、组织、协调、控制等管理职能，对护理质量系统实施的管理 护理质量标准定义 护理质量标准是依据护理内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法 医院护理质量考核标准 基础护理消毒隔离病区管理专科护理 危重病人护理护士行为规范引流管类各类仪器操作 护理文件书写重点科室静脉置管 护理安全管理优质护理服务气道护理 基础护理质量考核标准 1.护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符 2.实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士“十知道”（床号、姓名、年龄、病情、 治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实施全程、连续、无缝隙护理 3.病人床铺整洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁物品摆放整齐；床下无杂物；便器、 脸盆、鞋子等物品规范放置 4.落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平整无
污垢 5.住院病人穿患服，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖 6.长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周一次头发护理 7.卧床护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者 功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤破损。各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定 8.饮食护理：知道患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，落实餐前洗手及清洗餐 具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠道反应 9.排泄护理：写出卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置导尿患者，保持会阴部 皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量，并做好记录 10.对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的 病人下床、入厕等活动 11.根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班 12.输液卡签字规范。输液滴数与实际相符；输液瓶上的标签规范；PICC、CVC、留置针敷贴上签名及穿 刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡 13.定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、拔针 14.根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康教育行为训练及心里护理等 危重病人护理质量考核标准 1．告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划；要求护理措施完整、准确；护理计划按照医嘱及病情变化及时修改；护理记录规范 2．床铺整洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置 3.落实病人“三短九洁”，做好口腔护理，尿道口等护理 4.卧位舒适、安全，有安全防范措施；进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作；落实压疮防治措施；带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部；保持肢体功能位置，预防垂足发生 5.保持持续吸氧通畅、有效，输氧卡记录完整规范，导管、湿化水、湿化瓶定期更换 6.各种引流管、导管位置正确、妥善固定、通畅，定时更换；按时记录出入液量 7.膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识 8.鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更换；操作规范；家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作