中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 内科 病室 208 住院号 165441 入院时间 2016 年 02月 10日 8 时 一．一般资料
姓名 卢翠娥 性别 □男 √女 年龄 69 岁 民族 汉 籍贯 贵州遵义 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学
医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 √其他 新型农村合作医疗 资料来源 √病人 □家属 □其他 入院方式 √步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病 确定诊断 慢性阻塞性肺疾病 入院原因（主诉＋现病史） 患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。 既往史 √无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 √无 □有 过敏史 √无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14岁
天
－天302854 ，绝经年龄50岁 ，无痛经史 ，孕产史 生育二男一女
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受
8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他
9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解
（□希望了解□不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规WBC-15.7×109/L NEUT-80 %
□血生化二氧化碳结合力30mmol/L
□ECG 肺性P波
□x－ray 肺气肿
□其他无
四．身体评估
生命体征T 36.7 ℃P 80 次/分R 28 次/分BP 130/80 mmHg
一般状态发育√正常□异常
营养√正常□异常
体位√自主□被动□强迫
神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查√合作□不合作
皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他
完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。
2．主要护理（医嘱内容）Ⅱ级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。
护理计划单
