文章编号:100929905(2001)0120015203
[作者简介]潘雪,女,1967年3月出生,主治医师,博士研究生。
胰腺外分泌功能检测的临床应用价值
潘 雪 李兆申
第二军医大学附属长海医院消化科 (上海 200433)
【关键词】胰腺;外分泌;诊断,实验室【中图分类号】R65715;R604【文献标识码】A
胰腺外分泌功能是从生理角度研究和诊断胰腺疾病的方法,近年来,胰腺外分泌功能试验方法不断创新、发展和完善,为胰腺疾病的诊断提供了新途径。胰腺外分泌功能不足的主要原因是慢性胰腺炎和胰腺肿瘤,然而只有远端胰管阻塞超过60%时才会出现胰腺外分泌功能障碍。虽然慢性胰腺炎的诊断应结合形态学和胰腺功能检查才能作出,但目前来讲,诊断依然单独依据形态学检查如超声、CT 、超声内镜、
MRCP 、ERCP 等作出。然而影像学检查正常并不能排除慢
性胰腺炎的可能
1
,这是由于急性胰腺炎恢复期胰管形态学
变化依然存在,此时胰腺外分泌功能已恢复正常,这时胰管形态改变仅表示急性期过后的持续状态,并不是慢性胰腺炎
的指征2;在大多数病例,胰泌素2促胰酶素试验(SPT )和
ERCP 检查是相关的,有些病人胰腺外分泌不足但胰管形态
学检查正常。一般来讲,胰管形态异常但胰腺功能正常的病人一般不会发展至慢性胰腺炎,通常这些病人早期有急性胰腺炎,所以管道形态变化实际上是急性期后的变化持续而非慢性疾病,反之,如果病人胰腺功能不正常,而最初胰管形态正常,最终将发展至胰管形态改变和慢性胰腺炎
3,4
。比较
ERCP 和胰泌素2CCK 试验同组织学诊断的相关性,发现胰
泌素2CCK 试验同组织学诊断有更好的相关性5,6,因此胰腺外分泌功能检测在当今影像学技术高度发达的今天仍然有其临床应用价值。
胰腺外分泌功能试验分为直接分泌试验和间接分泌试验。直接分泌试验是利用胃肠激素直接刺激胰腺测定胰液和胰酶的分泌量作为判断胰腺疾病的参数。间接试验是应用试餐刺激胃肠分泌胃肠激素进而测定胰腺外分泌功能,或
者基于胰腺功能降低使粪中未吸收食物(蛋白、脂肪)增加,血、粪中酶含量降低,一些合成物质(NB T 2PABA 、月桂酸荧光素、同位素标记底物)在肠腔被胰酶分解,通过测定血、尿、粪、呼气中这些被水解物质的浓度降低程度来评估胰腺外分泌功能。
1 直接胰功能试验
目前常用胰泌素试验(secretin test )、胰泌素2CCK 试验
(secretin -cholecystokinin test ,CCK test )。胰泌素的主要作用是促使胰导管组织分泌富含碳酸氢盐的物质,CCK 主要作用为促使胰酶分泌。本试验是通过给胰腺以刺激引起胰外分泌活动,插管至十二指肠,由分泌物内容的变化来估价胰
外分泌功能。虽然直接胰功能试验较难操作及标准化,且费时费力,会给病人带来较大痛苦,但因为是直接检查胰液分泌的方法,所以至今还是胰腺外分泌功能试验的金标准。敏感性达74%～94%,特异性80%～98%。在慢性胰腺炎
(CP )中酶分泌的减少可能早于碳酸氢盐分泌减少而出现,因此酶分泌的测定在疾病的早期尤有帮助,而且多酶测定具有更高特异性和敏感性。单用胰泌素不能刺激最大量的分泌,雨蛙素、蛙皮素联合应用胰泌素亦常被采用,因为后者较
CCK 便宜且纯度大,而两者刺激胰酶分泌的效率相同,试验
的准确性与胰泌素加CCK 试验相近。由于十二指肠插管的功能试验时间较长,且十二指肠液易被胃液污染,病人痛苦较大,近来有人提出用100IU 胰泌素静脉注射刺激胰腺分泌后内镜插管至主胰管,测定最大碳酸氢盐浓度,以125mEq/L 为正常最高值,其敏感性及特异性分别为86%、100%。该试验需时较短,约10～20min ,病人痛苦较小,但需要经验丰富的内镜医师7。
2 间接胰功能试验
211 Lundh 试验 给予标准试餐(Lundh 试餐),收集十二指
肠液90～100min ,测定胰蛋白酶或其他酶及电解质含量。正
常人胰蛋白酶平均为310
μg/ml (161～612μg/ml ),本试验对慢性胰腺炎诊断的敏感性为75%～85%,特异性为75%～
85%。Lundh 试验可受一些非胰性因素影响,因为依赖胰泌
素和促胰酶素内源性释放,故肠病时肠粘膜释放激素受损时,可影响试验结果,胃肠手术后影响激素释放亦影响结果准确性。因此Lundh 试验较胰泌素2促胰酶素试验敏感性及特异性低且亦需要十二指肠插管,故建议还是用胰泌素2促胰酶素试验。
212 B T 2PABA 试验 B T 2PABA 为一种人工合成的药物,口
服到小肠后即被胰糜蛋白酶分解为BZ 2T Y 与PABA ,PABA 经肠吸收,肝脏摄取并由肾脏排泄,所以尿中排出PABA 可反映肠内胰酶活力。如胰腺功能障碍,分泌糜蛋白酶量减少,B T 2PABA 不能被充分裂解,尿中PABA 排泄量就减少,故测定尿中PABA 含量可间接反映胰腺外分泌功能状态。
某些药物(对乙氨基酚、苯佐卡因、氯霉素、普鲁卡因、磺胺药、利尿剂)可干扰胰酶分泌,试验前3天应禁用。由于试验中PABA 需经小肠吸收、肝脏结合、肾脏排泄,故肝肾功能不全、炎性肠病、胃肠手术、糖尿病均会影响试验准确性,为了
减少假阴性,近来采用各种改良方法如加对照试验日或测定血PABA浓度,采血时间最好在服药后90～150min,其准确性和尿试验相仿,倘同时测定血和尿的PABA,还可提高试验的特异性8。
213 月桂酸荧光素试验(PL T) 实验原理同B T2PABA。正常值应>30%,<20%为异常,20%～30%则为可疑,应重复本试验,若仍<30%亦为异常。本试验的敏感性可达75%～93%,特异性46%～97%。普遍认为,该试验检测轻度胰外分泌功能障碍和轻的中度慢性胰腺炎的敏感性只有50%,在严重胰腺功能不足和重性胰腺炎中与B T2PABA相比其敏感性及特异性稍高,胃切除、肝胆疾患、炎性肠病均可致假阳性结果9。
214 粪脂测定 定量测定粪便中脂肪是吸收不良的金标准试验。正常仅有少于7%的脂肪由大便排出,所以每日摄入100g脂肪,粪脂排出量若>7g/24h则为异常。该项试验对检测胰腺功能缺乏特异性和敏感性,只有在胰功不足的末期(分泌能力<10%),才可出现异常。应用或不用外源性胰酶替代治疗时,粪脂定量测定可区分胰源性腹泻和其它原因所致腹泻。另有一种简便测定粪脂的定性试验,可将大便标本直接涂片,显微镜下观察脂肪滴同脂肪定量试验有同等的敏感性(94%)。
215 粪糜蛋白酶测定 在室温下大便标本糜蛋白活性非常稳定,标本可保留数天。实验方法简单,该试验的敏感性为41%～64%,特异性为50%～90%。重度慢性胰腺炎其敏感性可达83%～90%,也能用于诊断伴有囊性纤维化的胰腺外分泌功能不全病人。成人乳糜泻、克隆病、肝纤维化、毕Ⅱ式胃切除术均可致假阳性。
216 粪弹性蛋白酶测定 人弹性蛋白酶是一种酸性蛋白酶,以蛋白内切酶和甾醇结合蛋白形式存在于人类胰腺分泌物和粪中。该酶在肠道中不被分解,粪便中的浓度是胰液中的5～6倍。粪弹性蛋白酶和胰液弹性蛋白酶相关性好,稳定性好,且结果不受胰酶替代疗法影响,能更好地反映胰腺外分泌功能。其特异性及敏感性均较高,对慢性胰腺炎病人,其特异性为93%,敏感性为94%,高于粪糜蛋白酶。一些研究认为,这种检测的敏感性在严重胰功不足(由SPT确诊)和严重慢性胰腺炎病人(由EPCP和CT确诊)中可达73%～100%。故粪弹性蛋白酶的测定可作为一种新的非介入性的敏感性及特异性高的间接胰腺外分泌功能检测方法,值得推广10。
217 氨基酸消耗试验(AACT) 原理基于外源性激素刺激可增加胰腺从血循环中摄取氨基酸的能力,而胰腺的各种病损可导致摄取量减少。静注CCK或蛙皮素可导致正常人血浆氨基酸水平降低而胰腺疾病患者中氨基酸水平降低不明显。有文献报道该试验的敏感性为6617%(轻中度胰腺炎)～100%(重度胰腺炎),而特异性较低为7313%。不同的刺激物象促胰液素加CCK、单用CCK和蛙皮素均对结果无明显影响。肝功异常、慢性肾衰均可导致假阳性结果。目前该试验方法由于没有广泛应用,其价值还有待进一步评价11。218 呼气试验 以往14C标记呼气试验虽然简单易操作,但由于其具有放射性,受多种疾病(代谢疾病、肝肺功能异常)的影响而没有广泛应用。近来发现13C是一种稳定同位素,不会污染人体和环境,以13C标记的底物行呼吸试验操作简便、无创、安全可靠,检测结果灵敏,越来越多地应用于消化疾病诊断上。
21811 13C2混合甘油三脂呼吸试验 是基于胰脂肪酶能在肠腔内水解含13C酸辛酰甘油,在小肠吸收,经循环代谢产生13C由肺呼出。Boedeker等12应用该试验评估胰腺外分泌不足,发现慢性胰腺疾病患者平均13C累积回收率较健康者明显降低(215%vs1210%),其中轻、中度的胰腺外分泌不足患者13CO2回收曲线同健康对照类似,而重度胰腺外分泌功能不足患者曲线是扁平的。采用3小时累积13CO2回收检测方法诊断慢性胰腺疾病的敏感性为6812%,特异性为75%。非胰源性腹泻、肝病、糖尿病、胆道疾患均可致假阳性结果。该试验简便安全,病人易于接受,但必须注意可能影响试验的因素,如试验前进食富含13C食物及在试验过程中运动。Loser等13研究发现13C2混合甘油三酯呼吸试验特异性比粪弹性蛋白酶高,与粪糜蛋白酶测定相仿,而敏感度比粪糜蛋白酶测定高,但低于粪弹性蛋白酶测定,在反映重度胰功能不全方面具有高度敏感性。目前该试验还未完全标准化,也没有大规模对照,能否适用于临床还有待进一步研究。21812 13C2胆固醇辛酸盐呼吸试验 其试验方法及原理同13C2混合甘油三脂呼吸试验,但其底物是由胰腺胆固醇酶所水解。有文献报道,13CO2呼出的高峰时间平均为225min (105～315min),6小时13CO2累积曲线在慢性重症胰腺炎中很低约112%(011%～2215%),而轻中度胰腺炎中为2012%(917%～3412%)。13CO2累积排出率同粪糜蛋白酶浓度和月桂酸荧光素试验相关(γ=0146,γ=0156),同粪脂排出率呈负相关(γ=-0150)。该试验诊断CPD敏感度为6812%,特异性为7510%。由于辛酸极易被吸收及代谢,故本试验重复性好,变异性低。13CO2回吸收率同胰腺外分泌功能不足严重程度密切相关,对于严重胰源性腹泻,经一段时间胰酶治疗后,其13CO2回吸收率明显上升,本试验在诊断脂肪吸收不良方面有极高的特异性,但在非胰源性腹泻,其敏感度较低。该试验容易操作,需时短,但缺点是标记物、仪器价格较贵,不易广泛推广应用14。由于其无放射性,可应用于儿童和孕妇。
219 双标记Schilling试验 R蛋白与内因子是胃液中VitB12结合蛋白,VitB12首先被R蛋白结合,当R蛋白被胰酶部分消化后,VitB12即移至内因子。正常情况下,内因子结合的VitB12与R蛋白结合的VitB12被等量吸收,当胰功能不全时,内因子结合VitB12吸收正常而R蛋白结合的VitB12吸收不良。将57C O标记内因子及58C O标记的R蛋白口服,然后测定24小时尿中57C O标记的VitB12和58C O标记的VitB12的比率即为反映胰功能的指标。比率降低为胰功不全。对于中度及重度胰功不全的诊断敏感性为26%及100%,特异性为82%15。
综上所述,目前还没有一种间接功能试验能诊断轻至中度胰外分泌功能不足及胰源性和非胰源性腹泻。对于影像学诊断可疑的慢性胰腺炎病人,应进行胰腺外分泌功能直接检测以鉴别影像学中的变化是急性胰腺炎修复期所致还是真正的慢性胰腺炎。直接试验仍是判断胰腺外分泌功能的最可靠标准,在直接试验中,胰液也被用来分析其细胞学、肿瘤相关抗原等,可提高诊断的准确率。间接试验虽然敏感性稍低,但简便无创伤,目前常用B T2PABA试验和粪糜蛋白酶
测定。呼气试验前途广阔,但由于尚未标准化,有待继续研究。临床医师应结合胰腺的影像学检查,适时选择胰腺功能试验,进行动态紧密观察,提高对胰腺疾病诊断的准确性。
参 考 文 献
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(收稿日期 2000211205)
(上接第14页)
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(收稿日期 2001206224)
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潘雪,李兆申等1胰腺外分泌功能检测的临床应用价值
动物医学进展,2005,26(10):19-22 Pr ogress in Veterinary Medicine 胰腺外分泌功能调节的研究进展* 董 虹1,张永东1,刘凤华2,许剑琴1* (1.中国农业大学动物医学院,北京100094;2.北京农学院动物科技系,北京102206) 中图分类号:S852.21文献标识码:A文章编号:1007-5038(2005)10-0019-04 摘 要:胰腺外分泌(主要指胰液)对食物的消化、吸收起着十分重要的作用。胰液分泌紊乱会导致动物消化、吸收异常,影响动物生长发育,给生产带来很大损失。影响胰腺外分泌的因素很多,主要包括以迷走神经为主的神经调节和以激素为主的体液调节。在神经和体液综合调节下,使得胰液分泌维持在一个正常水平,确保动物的生长发育。除这些自身调节机制外,还有很多外界因素影响其分泌。健脾消食类中药因其具有健脾益气、助消化、促生长的作用,在临床应用较多。因此,有必要了解这些中药对胰腺外分泌的调节作用。文章从神经、体液及中药调节方面综述了胰腺外分泌诸因素,为进一步研究和开发健脾消食中药添加剂提供理论基础。关键词:胰腺外分泌;神经调节;体液调节;中药 胰腺外分泌部是由分泌胰液的腺泡和运输胰液到十二指肠的胰腺管组成。胰液是无色、无臭、澄清的碱性液体,渗透压与血浆相近,pH7.8~8.4,主要含水、无机物和有机物。无机物中主要是碳酸氢盐,用于中和进入十二指肠的胃酸,使肠黏膜免受强酸的侵蚀,也为小肠内各种酶类提供最适的pH环境(pH7.0~8.0);有机物主要由多种消化酶组成,包括胰淀粉酶、胰脂肪酶、羟基脂酶A和B、胰蛋白酶、胰凝乳蛋白酶、肠激酶、弹性蛋白酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶等。食物中蛋白质、脂肪等都需要这些胰酶的加工处理后才能被机体吸收,可见胰液是非常重要的消化液。胰液分泌受到多种因素的调节和影响,现综述如下。1 神经调节 1.1 迷走神经 胰腺的生理性外分泌包括基础分泌,进食引起的头期、胃期和肠期分泌。实验显示,切断迷走神经可使犬的基础胰酶分泌降低75%,提示迷走神经紧张是造成基础胰酶分泌的主要原因。进食引起的胰腺外分泌是食物刺激口腔黏膜感受器,冲动由传入神经传到延髓的胰液分泌中枢,中枢兴奋经迷走神经传出,其末梢释放乙酰胆碱,直接或间接引起胰腺分泌。用阿托品或切断迷走神经均可降低小肠刺激引起的胰腺分泌反应,特别是胰酶分泌的抑制。如果直接刺激迷走神经,也能引起含酶丰富的胰液少量分泌[1]。迷走神经还可通过增强体液调节中促胰液素的作用而影响胰腺分泌,注射促胰液素后可使迷走神经效果明显加强,尤其是胰酶的分泌明显增加[2]。 1.2 胆碱能神经和肾上腺素能神经 胆碱能神经的刺激可以增加胰腺外分泌,且具有增加内源性胰泌素及胆囊收缩素的作用。肾上腺素能神经能使胰腺血管收缩,明显抑制由迷走神经兴奋引起的胰酶和H CO3-分泌[3]。 1.3 局部神经 食物对口腔黏膜或胃壁的感受器刺激能反射性地引起胰液分泌,这种作用受大脑皮质影响。 2 体液调节 一些胃肠道激素对胰腺外分泌起重要的调节作用。 2.1 促进胰腺分泌的激素 (1)促胰液素。促胰液素(secretin)由17个氨基酸组成,是小肠黏膜S细胞释放的一种多肽激素,主要作用于胰腺小导管的上皮细胞,使其分泌大量 *收稿日期:2005-04-19 基金项目:国家自然科学基金项目(30270977) 作者简介:董 虹(1978-),女,四川绵竹人,硕士研究生,主要从事中西兽医结合研究。*通讯作者
胰腺疾病总结 定性：Whipple 三联征、IRI/G > 0.3 定位：B 超、CT 、MRI 、选择性动脉造影、经皮经肝静脉置管分段采血测定胰岛素( 5?基本外科基础知识： 术前准备？ 切口分类？ 原3-7胰腺组主考郭俊超主治说的以前他考过的问题，供总结胰腺组重点的同学参考: 1. 梗黄鉴别： (1) 内外科黄疸鉴别：血胆红素，直胆高为外科性 B 超看肝内胆管扩张 (2) 梗阻部位\ (3) 疾病 /从肝内到十二指肠，胰头 (4) 辅助检查：肝功-AST 和GGT 对梗黄意义大 (5) 影像学：①BUS,CT,ERCP,PTCD 区别，各自优势 ② ERCP 英文全称 ③ CT:胰腺薄扫+三维重建，区分胰腺癌和慢性胰腺炎 (6) 壶腹周围癌的定义，4种疾病 (7) Whipple 手术大致步骤，3个吻合顺序 (8) 胰痿定义，临床表现，处理原则 2. 胰腺内分泌肿瘤：胰岛素瘤定性定位诊断 3. 急性阑尾炎，胆囊炎，疝气的表现，诊断 周六问了一下廖泉老师，他说他考的都是最基本的，比如甲状腺和胆囊的疾病，既然是基本的，大家主要 要细细看书，比如解剖关系(如胆囊三角，甲状腺血管) ，常见疾病及手术指征等。他还提到，如果碰巧科里没 有这种病人，那么就有可能考胰腺相关的疾病，如胰头癌，梗阻性黄疸，胰岛素瘤等我院比较有特色的疾病。 PTPC )、动脉刺激 First:胰-空肠断端吻合 Then 肝总管-空肠端侧吻合 Last 胃-空肠端侧吻合
1 胰腺癌 1.1 概述：多发于40-70岁，胰头部占75%，其次为体尾部。病理90%为导管腺癌。 1.2 问诊 1.2.1上腹饱胀感和上腹痛：问诊时应注意腹痛的部位（中上腹还是脐周），腹痛是饭后还是无规律还 是持续性的（持续性腹痛提示肿瘤侵及腹膜后神经丛，较晚期），腹痛有无放射到腰背部（若有 也提示为晚期），腹痛是否在弯腰时减轻。 1.2.2消化道症状：因为胰腺癌也可能引起胰腺外分泌功能的不足，加之肿瘤本身的消耗症状，可引起食欲不振， 消化不良，可出现腹泻 1.2.3进行性无痛性黄疸：为胰头癌的特征表现，为梗阻性黄疸，故小便颜色加深，而大便颜色变浅甚至为陶土 样。 1.2.4消瘦乏力：注意其体重下降后一般不会回升，若体重回升要谨慎诊断胰腺癌，此时可能是肿块型胰腺炎。 1.2.5其他症状：发热、胰腺炎发作（堵塞胰管）、糖尿病（破坏内分泌细胞）、上腹部扪及肿块（质 硬、多较为固定、有压痛），脾肿大（肿瘤侵犯脾静脉所致）。 1.3 查体 主要看：皮肤巩膜有无黄染，腹部应详查：如腹部有无肿块和压痛，有无胆囊增大，有无脾大及腹水。 1.4 血清生化检查 1.4.1 ALP，GGT等胆管酶升高，直胆升高为主； 1.5.1 B超：首选，简单方便，可检出直径2cm以上的癌肿；内镜超声可发现直径 1cm以下的小胰癌， 而且早期可发现胆系扩张（总胆管超过1cm则为异常）、胰管扩张。对高危年龄组病人（40岁 以上男性），有上腹不适、原因不明的体重减轻和食欲减退者，可用本法筛选）。 1.5.2 CT:可靠，可胰腺薄扫、三维重建；显示胰腺形态、肿瘤位置清晰，帮助了解临近血管关系及淋巴结转移情 况。（要求读片！！） 1.5.3 ERCP :经内镜逆行胰胆管造影，显示胰管、胆管；可经内镜收集胰液行细胞生化酶学检查；也 可同时放置鼻胆管、内支架以引流减黄。在胰腺癌病例常可看到主胰管中断现象。“双管征”即 胰头癌时胆管、胰管均狭窄且因肿瘤浸润而收缩拉近。但此法在胰头癌未侵犯主胰管时，胰管造影常无改 变；且在梗黄时易造成难以控制的逆行感染，故凡血胆红素超过10mg者忌用。 1.5.4 PTCD :经皮肝穿刺胆管造影及置管引流；适于深度黄疸且肝内胆管扩张者，此法诊断胰头癌主要是间接性 的，靠排除胆道结石、胆道肿瘤和壶腹癌来诊断。还可能引起出血、感染等。 1.5.5 MRCP :无创伤、多维成像，显示胰、胆管梗阻部位和扩张程度 1.5.6选择性动脉造影：对胰腺癌诊断价值不大，但对判断肿瘤能否切除有帮助。 1.5.7经皮细针穿刺细胞学检查 1.6 手术指征： 胰腺癌一经发现一般应切除，手术方式常采用Whipple术。除非癌肿广泛浸润特别是大的腹腔血管有受累，此时可行动脉灌注化疗，择机再行手术，对于不能切除且有黄疸者可放支架或胆肠吻合以减黄。 2 壶腹部癌 2.1 概述：多发于40-70岁，指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤。因其临床表现和 胰头癌有许多相似之处，故通称为壶腹部周围癌。 2.2 问诊 2.2.1早期可出现黄疸，且黄疸深浅呈波浪式变化是特征（肿瘤堵塞胆管引起黄疸加深，肿瘤溃烂引起黄疸减轻）。 2.2.2胃肠道出血：癌肿溃烂坏死造成。注意问有无黑便。 223腹痛：癌肿阻塞胆管和胰管造成右上腹痛和上腹部饱胀。
第20卷第12期 2012年12月 Vol.20 No.12 Dec，2012 中国医学工程China Medical Engineering ? ?313C-混合甘油三酯呼气试验测定胰腺外分泌功能的研究 黄留业，刘运祥，吴承荣，崔 俊，于 洪，刘一品，周福润，仪德亮，宋 波 (山东烟台毓璜顶医院 消化内科，山东 烟台 264000) 摘要:目的 测定慢性胰腺炎患者13C-混合甘油三酯呼气试验，了解对胰腺炎患者胰腺外分泌功能检测的临床意义。方法 A 组35例正常志愿者为对照，20例无脂肪泻慢性胰腺炎患者为B 组，20例有脂肪泻慢性胰腺炎患者为C 组，进食13C-混合甘油三酯后，检测呼气中13CO 2，评估胰腺的外分泌功能。C 组患者补充胰酶后再行13C-混合甘油三酯试验。结果 C 组13C-混合甘油三酯呼气试验显示，13C 峰值(PDRpeak)和6h 呼出13C 累积丰度(cPDR)较A 组明显降低 [(1.63±0.25)% Vs (2.93±0.52)%；(6.83±0.62)% Vs (12.11±1.35)%；P<0.01]，补充胰酶后PDRpeak 和cPDR/6h 较治疗前明显升高[(2.35±0.32)%，(8.82±0.72)%；P<0.01]，但cPDR/ 6h 低于正常对照组(P<0.05)；B 组PDRpeak 和cPDR/ 6h 与对照组无明显差异。13C 通常在(6.12±1.32)h 达到PDRpeak 峰值。结论 13C-混合甘油三酯能有效地检测胰腺外分泌功能和了解胰酶治疗的疗效。 关键词:慢性胰腺炎; 胰腺功能; 呼气试验; 混合甘油三酯 中图分类号:R 657.5+1 文献标识码:A Study of 13C labelled mixed triglyceride breath test for assessing pancreatic exocrine function HUANG Liu-ye,LIU Yun-xiang,WU Cheng-rong, et al (Department of Gastroenterology,Yantai Yuhuangding Hospital,Yantai,Shandong 264000,P.R.China) Abstract :【Objective 】To assess the exocrine pancreatic function by the 13C labelled mixed triglyceride breath test. 【Methods 】 Group A consisted of 35 volunteers without pancreatic diseases served as controls. 40 patients were chronic pancreatitis(CP). Group B consisted of 20 chronic pancreatitis patients without steatorrhea and group C consisted of 20 chronic pancreatitis patients with steatorrhea. The 13C labeled mixed triglyceride breath test and faecal fat to monitor exocrine pancreatic function were performed. After having been treated with enzyme replacement, patients in group C were performed the breath test again. 【Resluts 】After administered 13C labelled mixed triglyceride together with a fixed pudding, the dosage of 13C/ h maximal PDR (PDRpeak) and cumulative percent dosage of 13C recovery per 6 h(cPDR/ 6 h) in group A were significantly higher than that in group C[(1.63±0.25) % vs. (2.93±0.52)%;(6.83±0.62) % vs. (12.11±1.35)%;P<0.01],respectively. Group C patients were given repeated tests after pancreatic enzyme supplementation and showed significantly rise of PDRpeak and cPDR/6h [(2.35±0.32) % , (8.82±0.72) %; P<0.01], but cPDR/ 6 h was lower than that of controls (P<0.05). The PDRpeak and cPDR in group B patients had no difference from group A. The time of PDRpeak was (6.12±1.32)h in group B. 【Conclusion 】In patients with chronic pancreatitis, the 13C labelled mixed triglyceride breath test reflects the fat metabolism and monitors the therapentic efficacy of pancreatic enzymes. Key words:chronic pancreatitis; exocrine pancreatic function; breath test; mixed triglyceride 论 著? ? 慢性胰腺炎是我国的常见病，其诊断较困难，多伴有外分泌功能的损伤。目前慢性胰腺炎的诊断主要依据临床表现和影像学检查，结合有关病史等。慢性胰腺炎确诊的重要依据是胰腺重碳酸盐分泌减少、胰酶分泌或排出量降低。依据胰腺外分泌功能试验诊断慢性胰腺炎还有许多不足之处[1]。我们应用13C 混合甘油三酯呼气试验检测胰腺外分泌功能，旨在探索一种操作简便又有临床应用价值的方法。1 资料与方法1.1一般资料 对照组为A 组:正常志愿者35例，男女分别为19例、16例，年龄25-58岁；B 组为粪便中不伴有脂肪滴的慢性胰腺炎(CP)20例，男女分别为12例、8例，年龄42-64岁;C 组为粪便中伴有脂肪滴CP 20 例，男女分别为11例、9例，年龄50-67 岁。三组均予胰酶肠溶胶囊(商品名:宜佳，0.6，3次/ d，服用3 d)。 1.2试剂 13C 混合甘油三酯呼气试验试剂由美国普特技生公司提供。1.3粪便检查 CP 患者试验前采集粪便，用生理盐水涂片，苏丹Ⅲ染色，显微镜观察呈橘红色为阳性。 1.4检测方法 所有受检者试验前3d 进食低脂饮食，试验前12h 禁食，第2天晨起通过吸管向试管底部呼气4-8 s 后，作为0 时13C 丰度，即δ13C(δ= ‰) 值。随后将含15 mg 13C 的混合甘油三酯 3 mL 掺入113 g 标准布丁试餐中，5 min 内进食完毕。进试餐后6 h 内不准饮水和 进食，6 h 后饮少量水，8 h 后恢正常进食。每30 min 向试管呼气4-8 s ，收集气体。呼气样品用核素比值 气相色谱质谱仪自动检测分析不同时间的δ13C 值。1.5数据处理和统计 呼出气体的即刻δ 13 C，是不同时相的δ13C 值减去0时δ13 C 值，即为该时刻13C 丰度变化(Δδ13C)。δ13C= (Rsample/ RPDB -1)×1000。 用SPSS 10. 0 软件进行数据统计。 2 结果 入选者的基础δ13C (13C/12C)值为-29.28‰~-28.29‰，平均-(29.12±0.25)‰，其中对照组 为-(28.81±0.46)‰，CP 组为-(29.43±0.56)‰，两组间无明显差异。A 组进食混合甘油三酯试餐后30 min 基金项目:本课题受烟台市科技发展计划资助(2008142-3)收稿日期: 2012-11-08
《胰腺外分泌功能不全诊治规范》要点 胰腺外分泌功能不全(PEI)是指由于各种原因引起的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而导致患者出现营养消化吸收不良等症状。 1 发病机制和病因 PEI主要有三个方面原因： (1)胰腺实质功能衰退或损伤，胰酶合成能力下降； (2)胰管阻塞，胰液流出受阻； (3)分泌反馈失衡，对胰酶生成的刺激减弱。由(1)和(2)导致的为原发性PEI，由(3)导致的为继发性PEI。 PEI的病因主要包括慢性胰腺炎(CP)、急性胰腺炎(AP)、胃切除术后、肠切除术后、胰腺切除术后、囊性纤维化、胰腺癌、乳糜泻和糖尿病等(表1)。 2 临床表现 PEI的临床症状主要包括腹痛、腹胀、体重减轻、脂肪泻、营养不良等。 3 辅助检查 胰腺外分泌功能试验分为直接试验和间接试验。直接试验是检测胰腺外分泌功能的金标准，其敏感度、特异度均超过90%。此方法用胰泌素直接刺激胰腺分泌后，通过内镜下逆行胰胆管造影 (ERCP)胰管插管或十二指肠插管，收集胰液，了解其外分泌状态，但因成本高昂、属侵入性检查，临床开展受限。间接试验包
括粪便脂肪检测、粪便弹性蛋白酶-1(FE-1)测定、13C-混合三酰甘油呼气试验(13C-MTG-BT)、尿苯甲酰酪氨酰对氨基苯甲酸(BT-PABA)试验等，间接试验成本相对低廉，易于操作，但敏感性和特异性相对不足。 4 诊断 胰腺外分泌功能检测可协助诊PEI，但由于我国开展相关检测的单位较少，一般通过患者临床症状、基础疾病、营养状况等综合评估判断。对于怀疑PEI的患者，亦可采用试验性胰酶替代治疗 (PERT)4～6 周，如症状改善，可拟诊PEI(图 2)。 5 治疗 治疗目的在于改善患者消化道症状，预防并消除PEI导致的营养不良及其对健康的长期影响。治疗上以早期、及时、长期治疗为原则，主要治疗方法包括祛除病因、生活饮食调节、PERT和辅助用药等。 5.1 病因治疗 主要包括针对CP的内镜微创治疗、体外震波碎石和外科手术，针对AP的药物和外科治疗，针对胰腺肿瘤的外科手术治疗。继发性PEI应注重原发病的治疗。原发病经过有效治疗后可以部分改善胰腺外分泌功能。 5.2 生活调节及微量元素补充 胰腺炎患者应戒烟、忌酒。少食多餐，每天至少进食一餐正常脂肪饮食，在饮食期间同步服用胰酶制剂。患者应每年监测一
胰腺癌 主要是起源于胰外分泌腺系统的恶性肿瘤，只有约5~10%的胰腺肿瘤起源于胰腺内分泌细胞（胰岛细胞） 危险因素：生活习惯（吸烟）；激素分泌；化学致癌物；遗传因素； 疾病状态（肥胖、糖尿病、慢性胰腺炎、Hp感染、牙龈炎或牙周病） 可发生于胰腺任何部位：胰头癌约占60％，胰体尾癌约占20％，弥漫性的约占10％ 临床表现：腹痛、黄疸、不典型症状 腹痛 1)位于中上腹深处，胰头癌略偏右，体尾癌则偏左； 2)常为持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，餐后加剧，用解痉止痛药难以 奏效； 3)夜间和(或)仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻 4)腹痛剧烈者常有持续腰背部剧痛 疼痛机制 a.癌细胞浸润或侵犯血管、神经、其他内脏等，对其压迫或刺激，从而引起了疼痛 b.癌瘤本身破溃，引起周围组织的炎症或坏死导致疼痛的发生 c.肿瘤细胞生长过程中产生的一些化学致痛物质等，也可引起疼痛 黄疸： 1)黄疸是胰头部癌的突出症状 2)可与腹痛同时或在疼痛发生后不久出现 3)因胰头癌压迫或浸润胆总管引起 其他症状： 1)体重减轻：90％的患者有迅速而明显的体重减轻，部分患者可不伴腹痛和黄疸 2)食欲不振和消化不良，与胆总管阻塞有关 3)恶心、呕吐与腹胀 4)腹泻：脂肪泻，因胰腺外分泌功能不全 5)上消化道出血：病变侵及胃、十二指肠壁 6)精神症状：忧郁、焦虑、个性改变等，可能与腹痛、失眠有关 7)胰源性糖尿病 8)血栓性静脉炎 不同部位胰腺癌的临床表现 1．胰头癌：黄疸是胰头癌都突出症状。由于胰头癌容易压迫胆总管，阻塞胆汁排泄，最易引起黄疸、肝肿大，及大便颜色变浅，呈白陶土样，使胰头癌早期较容易被发现。 2．胰体癌：以疼痛为主，因胰体与腹腔神经丛相邻，病变容易侵及神经，疼痛为间歇性或持续性，夜间加重。 3．胰尾癌：较隐匿，疼痛不多见，除一般的消瘦、乏力、厌食、消化不良外，有时表现为腹部包块，容易被误诊为左肾疾病。 诊断： ?实验室检查：胆红素↑，CA199↑ ?影像学检查：彩超、CT、MRI a.腹部彩超：首选筛查方法，可显示>2cm的胰腺肿瘤 b.CT：可显示<2cm的肿瘤，可见胰腺形态变异、局限性肿大、胰周脂肪消失、胰管扩张 或狭窄、大血管受压、淋巴结或肝转移等，诊断准确率80％以上。
胰腺外分泌功能不全的病因学研究进展 胰腺是一个深藏于腹膜后的重要的消化器官，同时具有内分泌和外分泌功能，是人体第二大消化腺。它合成和分泌大量的胰酶，包括脂肪酶、胰淀粉酶和胰蛋白酶，用以消化人体所需脂肪、蛋白质和糖类。其中脂肪酶仅有胰腺才能合成分泌，并且最易被分解而失去活性。胰腺外分泌功能不全是指由于各种原因引起的人体自身的胰酶分泌不足、胰酶分泌不同步等，而导致的患者出现营养消化吸收不良症状。临床上许多消化道的疾病甚至年龄都会影响胰腺的正常外分泌。常见的临床疾病包括：慢性胰腺炎、急性胰腺炎、胃肠道手术、胰腺肿瘤、肝胆疾病、炎症性肠病、囊性纤维化等。其它因素，例如幽门螺杆菌感染和囊性纤维化跨膜转导调节因子，对胰腺的生理功能也有一定的影响。 一、慢性胰腺炎 慢性胰腺炎的特点是进行性纤维化，导致外分泌部组织丧失和胰管结构的不规则扩张，从而引起胰腺外分泌功能不全的表现。 本病分为慢性钙化型胰腺炎和慢性梗阻型胰腺炎两大类型。慢性钙化型胰腺炎最为常见，其特点为胰腺内不规则分布梗阻程度不同的初级和次级胰管。最初的病变为原纤维蛋白沉积在胰管的小分支上，这些蛋白栓子通过表面粘连而钙化；此后，在大胰管内形成类似的板状蛋白沉积物，随后也发生钙化。这些栓子和凝结物引起腺泡肥大、慢性炎症伴管上皮化生、管周纤维化和主、次胰管的不规则扩张。最初改变可能为腺泡分泌胰结石蛋白减少，该蛋白可抑制过饱和胰液的钙沉积。或者蛋白水解酶裂解胰结石蛋白，裂解后可产生LH1的不溶性残渣，形成纤维原沉淀物，不再使钙保持溶解状态。胰腺的枸盐酸盐也可能减少，导致螯合剂减少。慢性梗阻型胰腺炎是由胰总管梗阻引起的，导致胰管系统一致性扩张。 虽然慢性胰腺炎患者至少70%-80%是长期嗜酒者，而且禁酒对后期糖尿病的发生发展具有不可预测的好处，但却不能改变胰纤维化和外分泌机能不全，而且酒精诱发胰腺损伤机制不清楚。
第一章胰腺的基本结构和功能 胰腺最早是被希腊解剖学家Herophilus (约公元前335-公元前280）发现，并描述为一个独立的器官。数百年后，另一位古希腊解剖学家Ruphos将其命名为希腊语pancreas，其中pan 为全部(all)，creas为肉(flesh)的意思。胰腺为人体内仅次于肝脏的第二大腺体，是内外分泌混合腺。外分泌部占腺体的绝大部分，属于消化腺，分泌胰液并经导管排入肠腔，主要对食物起消化作用。内分泌部是散在分布于外分泌部之间的胰岛，分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等激素进入血液或淋巴，主要参与糖代谢的调节。 1.1胰的形态和位置 人的胰腺与十二指肠相连，质软、外观为淡红色，形状扁平细长。胰腺长约14～20cm，重量约为80～115g，位置较深，在第1、2腰椎水平横贴于腹后壁。啮齿类动物胰腺为无定形结构，似脂肪组织，不规则，分散在十二指肠、胃底及脾门处，色淡红。而许多低等动物胰腺不形成独立的器官，它们散在分布于其它内胚层来源的器官中。如无脊椎动物就没有独立的胰腺，其外分泌部组织存在于肝内，内分泌细胞则存在于胃肠道上皮内。 人和啮齿类动物的胰腺均可分为头、颈、体、尾4个部分，各部分之间无明显界限。胰头较膨大，被十二指肠“C”形包绕，并向左下方伸出一钩状突起（Processus uncinatus）。在钩状突起凹陷处为胰腺切痕（incisura pancreatis），此处又是肠系膜上动、静脉的通路。胰头后面与胆总管、肝门静脉相邻。胰颈是胰头与胰体之间的狭窄扁薄部分，胃幽门位于其前上方。胰体位于胰颈和胰尾之间，占胰的大部分。胰尾为伸向左上方较细的部分，紧贴脾门。胰腺主导管位于胰的实质内，贯穿胰的全长，它与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在胰头
文章编号:100929905(2001)0120015203 [作者简介]潘雪,女,1967年3月出生,主治医师,博士研究生。 胰腺外分泌功能检测的临床应用价值 潘 雪 李兆申 第二军医大学附属长海医院消化科 (上海 200433) 【关键词】胰腺;外分泌;诊断,实验室【中图分类号】R65715;R604【文献标识码】A 胰腺外分泌功能是从生理角度研究和诊断胰腺疾病的方法,近年来,胰腺外分泌功能试验方法不断创新、发展和完善,为胰腺疾病的诊断提供了新途径。胰腺外分泌功能不足的主要原因是慢性胰腺炎和胰腺肿瘤,然而只有远端胰管阻塞超过60%时才会出现胰腺外分泌功能障碍。虽然慢性胰腺炎的诊断应结合形态学和胰腺功能检查才能作出,但目前来讲,诊断依然单独依据形态学检查如超声、CT 、超声内镜、 MRCP 、ERCP 等作出。然而影像学检查正常并不能排除慢 性胰腺炎的可能 1 ,这是由于急性胰腺炎恢复期胰管形态学 变化依然存在,此时胰腺外分泌功能已恢复正常,这时胰管形态改变仅表示急性期过后的持续状态,并不是慢性胰腺炎 的指征2;在大多数病例,胰泌素2促胰酶素试验(SPT )和 ERCP 检查是相关的,有些病人胰腺外分泌不足但胰管形态 学检查正常。一般来讲,胰管形态异常但胰腺功能正常的病人一般不会发展至慢性胰腺炎,通常这些病人早期有急性胰腺炎,所以管道形态变化实际上是急性期后的变化持续而非慢性疾病,反之,如果病人胰腺功能不正常,而最初胰管形态正常,最终将发展至胰管形态改变和慢性胰腺炎 3,4 。比较 ERCP 和胰泌素2CCK 试验同组织学诊断的相关性,发现胰 泌素2CCK 试验同组织学诊断有更好的相关性5,6,因此胰腺外分泌功能检测在当今影像学技术高度发达的今天仍然有其临床应用价值。 胰腺外分泌功能试验分为直接分泌试验和间接分泌试验。直接分泌试验是利用胃肠激素直接刺激胰腺测定胰液和胰酶的分泌量作为判断胰腺疾病的参数。间接试验是应用试餐刺激胃肠分泌胃肠激素进而测定胰腺外分泌功能,或 者基于胰腺功能降低使粪中未吸收食物(蛋白、脂肪)增加,血、粪中酶含量降低,一些合成物质(NB T 2PABA 、月桂酸荧光素、同位素标记底物)在肠腔被胰酶分解,通过测定血、尿、粪、呼气中这些被水解物质的浓度降低程度来评估胰腺外分泌功能。 1 直接胰功能试验 目前常用胰泌素试验(secretin test )、胰泌素2CCK 试验 (secretin -cholecystokinin test ,CCK test )。胰泌素的主要作用是促使胰导管组织分泌富含碳酸氢盐的物质,CCK 主要作用为促使胰酶分泌。本试验是通过给胰腺以刺激引起胰外分泌活动,插管至十二指肠,由分泌物内容的变化来估价胰 外分泌功能。虽然直接胰功能试验较难操作及标准化,且费时费力,会给病人带来较大痛苦,但因为是直接检查胰液分泌的方法,所以至今还是胰腺外分泌功能试验的金标准。敏感性达74%～94%,特异性80%～98%。在慢性胰腺炎 (CP )中酶分泌的减少可能早于碳酸氢盐分泌减少而出现,因此酶分泌的测定在疾病的早期尤有帮助,而且多酶测定具有更高特异性和敏感性。单用胰泌素不能刺激最大量的分泌,雨蛙素、蛙皮素联合应用胰泌素亦常被采用,因为后者较 CCK 便宜且纯度大,而两者刺激胰酶分泌的效率相同,试验 的准确性与胰泌素加CCK 试验相近。由于十二指肠插管的功能试验时间较长,且十二指肠液易被胃液污染,病人痛苦较大,近来有人提出用100IU 胰泌素静脉注射刺激胰腺分泌后内镜插管至主胰管,测定最大碳酸氢盐浓度,以125mEq/L 为正常最高值,其敏感性及特异性分别为86%、100%。该试验需时较短,约10～20min ,病人痛苦较小,但需要经验丰富的内镜医师7。 2 间接胰功能试验 211 Lundh 试验 给予标准试餐(Lundh 试餐),收集十二指 肠液90～100min ,测定胰蛋白酶或其他酶及电解质含量。正 常人胰蛋白酶平均为310 μg/ml (161～612μg/ml ),本试验对慢性胰腺炎诊断的敏感性为75%～85%,特异性为75%～ 85%。Lundh 试验可受一些非胰性因素影响,因为依赖胰泌 素和促胰酶素内源性释放,故肠病时肠粘膜释放激素受损时,可影响试验结果,胃肠手术后影响激素释放亦影响结果准确性。因此Lundh 试验较胰泌素2促胰酶素试验敏感性及特异性低且亦需要十二指肠插管,故建议还是用胰泌素2促胰酶素试验。 212 B T 2PABA 试验 B T 2PABA 为一种人工合成的药物,口 服到小肠后即被胰糜蛋白酶分解为BZ 2T Y 与PABA ,PABA 经肠吸收,肝脏摄取并由肾脏排泄,所以尿中排出PABA 可反映肠内胰酶活力。如胰腺功能障碍,分泌糜蛋白酶量减少,B T 2PABA 不能被充分裂解,尿中PABA 排泄量就减少,故测定尿中PABA 含量可间接反映胰腺外分泌功能状态。 某些药物(对乙氨基酚、苯佐卡因、氯霉素、普鲁卡因、磺胺药、利尿剂)可干扰胰酶分泌,试验前3天应禁用。由于试验中PABA 需经小肠吸收、肝脏结合、肾脏排泄,故肝肾功能不全、炎性肠病、胃肠手术、糖尿病均会影响试验准确性,为了
Pancreatology 2003;3:395–402 糖尿病患者胰腺外分泌功能不全的患病率较高 High Prevalence of Exocrine Pancreatic Insufficiency in Diabetes mellitus 1021名糖尿病患者粪弹性蛋白酶1浓度的多中心筛查研究 A Multicenter Study Screening Fecal Elastase 1 Concentrations in 1,021 Diabetic Patients 关键词： 1型糖尿病，2型糖尿病，胰腺外分泌功能，胰腺炎，粪弹性蛋白酶1浓度 摘要 背景：无论是使用直接功能检测还是使用间接功能检测，都有糖尿病患者胰腺外分泌功能不全的大量报道。粪弹性蛋白酶1浓度（FEC）测定已被用作不同患者群体胰腺外分泌疾病的一种筛查工具，提示糖尿病人群胰腺外分泌功能不全的发病率较高。在本研究中，我们有机会对1000多名糖尿病患者进行了研究，证实了最近一些对较小人群的观察结果。方法：利用ELISA测定了323名1型糖尿病和697名2型糖尿病患者的FEC。有酒精滥用史、胃肠道手术史、癌症或炎症性疾病的受试者未纳入。使用标准病例报告表纪录糖尿病病史和临床资料。结果：共对1021名患者（女334人，男687人；平均年龄50岁；糖尿病平均病程11年；糖尿病平均发病年龄39岁）进行了研究。59.3%的患者FEC正常（>200 μg/g），22.9%严重降低（<100 μg/g）。1型和2型患者之间、胰岛素治疗和非胰岛素治疗患者之间均存在显著差异。此外，FEC与糖尿病病程、糖尿病发病年龄和体重指数之间分别也有微弱的联系。意义：我们证明1型和2型糖尿病患者胰腺外分泌功能障碍的发病率较高。外分泌功能不全似乎与胰腺衰竭的早发、长期糖尿病病史和低体重指数水平有关。 引言 几十年前就认识到大量1型糖尿病患者的胰腺外分泌功能受损[1-4]。也有几篇报道称这些患者胰腺外分泌部发生肉眼形态变化和组织学变化[5-9]，如有报道称胰腺导管发生与慢性胰腺炎相似的变化[10,11]。现在已经提出几种假说来解释这些结果，如外分泌疾病是内分泌功能不全的原因[12-15]，外分泌功能衰竭是糖尿病并发症的原因[16-22]，或病理过程影响了整个器官[23-25]。最近一项研究中，我们采用了外分泌功能的间接检测方法——粪弹性蛋白酶1浓度（FEC）测定，对研究群体较大的1型和2型糖尿病患者进行调查[26]。1型糖尿病患者（56.7%病理性）的结果与其他报道中促胰液素检测结果一致。但我们也发现2型糖尿病患者发生外分泌功能衰竭的百分比较高（35%病理性）。同时，另外两项针对112名1型糖尿病和544名2型糖尿病患者FEC的研究也显示类似结果[27,28]。最近，我们证明FEC<100 μg/g的糖尿病患者中大约有60%发生脂肪泻，表明外分泌功能发生了相关的严重损害[29]。在本调查中，我们有机会对1000多名糖尿病患者的筛查研究资料（联系FEC与糖尿病病史资料）进行评价。 受试者和方法
胰腺发育学研究进展 Andy (2010-09-13 16:07:52)??? ? 中华临床医师杂志征稿神经性疼痛疾病诊疗班胸部疾病影像诊断班心律失常现代诊疗会议医学类核心期刊征稿治未病调理师培训班医院药学新进展会议第13届国际急诊学大会四届中华消化病学讲坛2010中国介入治疗论坛全国疑难重症肝病大会青光眼规范诊疗论坛2010世界心脏病学大会全国静脉治疗护理论坛股骨头坏死修复论坛 作者：唐鹏秦茂林 【关键词】胰腺 ［关键词］胰腺;内胚层;内分泌细胞;外分泌细胞 1 胰腺的解剖学特征 人的胰腺位于腹后壁，长15～25cm，重70～150g。胰腺由两种不同的组织构成:一是分泌酶类进入消化道的外分泌腺;二是分泌激素进入血液循环的内分泌腺。胰腺的外分泌部为小叶状多分支的复管泡状腺，成群分泌细胞组成腺泡。大部分消化酶类，包括蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶和核酸酶，都是以无活性酶原的形式分泌，进入十二指肠后再被激活成为有活性的酶。胰腺的内分泌细胞分布于郎格汉斯胰岛内，胰岛为紧密的球团状组织，嵌于外分泌腺中。内分泌细胞分为四种基本类型:分泌胰高血糖素的α细胞、分泌胰岛素及其拮抗剂（支链淀粉）的β细胞、分泌生长抑素的δ细胞以及分泌胰多肽的PP细胞。内分泌细胞在胰腺细胞总数中占一个较小的比例，在成年鼠中大约只有4%［1］。 胰腺的血供十分丰富，进入胰腺的动脉血穿过各小叶后到达胰岛，然后到达邻近的腺泡，同时还有丰富的淋巴回流以及交感、副交感神经支配。有人推测，胰腺的成纤维细胞、淋巴细胞，以及包绕在大导管和壶腹括约肌外面的平滑肌细胞都是由胚芽的间充质细胞发育而来的［2］。 2 胰内分泌细胞的胚胎学起源 胰腺的内分泌细胞起源于何处?从生物进化的角度观察，胚孔类无脊椎动物没有胰腺，但在其脑中可以找到具有胰腺内分泌功能的细胞:扁形虫脑内有胰多肽分泌细胞;蚯蚓脑中有分泌生长抑素的细胞;某些种类的动物，如被囊动物和蜗牛的脑中含有分泌生长抑素、胰多肽和胰高血糖素的细胞，但没有胰岛素分泌细胞［2-3］。 胚胎发育过程中，随着分化的进行，起源于上皮细胞的胰腺内分泌细胞形成，最初作为散在分布的独立细胞而存在，并常嵌入到导管中;然后它们迁移到邻近的间充质中聚集成束，到妊娠后期就发育成了典型的胰岛。这种迁移很可能导致原始内分泌细胞中Notch信号调节的减弱，同时还使胰岛的形态结构发生了改变;另外这也会导致能对诱导信号刺激起反应的原始内分泌细胞在整个胰腺发育过程中持续存在，并在外界环境的影响下不断分化成为不同种类的内分泌细胞:第一批表达胰岛素和胰高血糖素的细胞大约是在第9.5天出现，在以后的2～3d内，常发现有细胞同时表达这两种激素;大部分甚至所有的内分泌细胞还表达一种“PP 折叠肽”，即YY肽;表达生长抑素和胰高血糖素的细胞在发育过程中出现较晚。而一些没有发育成为成熟内分泌细胞的原始内分泌细胞，则分化成为外分泌细胞或导管细胞。间充质在促进胰腺外分泌部的分化上起着决定性的作用，同时它也抑制内分泌部的分化。Golosow等发现11.5d的小鼠的胰芽在体外培养中发育良好，但孤立的上皮在间充质缺乏的情况下将不会进一步发育和分化形成胰腺外分泌部［4］。而Scharfmann等通过对胰腺基质的体外培养证明，成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF）和follistain可以替代间充质起到一定的促进胰腺外分泌部分化的作用［5-7］。 如前所述，胰腺内分泌细胞首先在体节发生中期以散在分布形式出现于靠近中线的两侧
胰腺外分泌功能不全的治疗现状 胰腺外分泌功能不全是指由于各种原因引起的人体自身的胰酶分泌不足、胰酶分泌不同步等，而导致的患者出现营养消化吸收不良症状。它包括原发性胰腺外分泌功能不全和继发性胰腺外分泌功能不全。 原发性胰腺外分泌功能不全是由于外分泌胰腺实质的功能下降。原因可包括原发性胰腺疾病，如慢性胰腺炎和胰腺癌或次全胰腺切除术中胰实质的切除。在继发性胰腺外分泌功能不全中，外分泌胰腺实质是完整的，然而食物摄入产生的内源性刺激不够，因而只产生极少消化胰酶释放入肠道。继发性胰腺外分泌不全的病人在直接胰腺功能检查中表现为胰酶分泌及排出能力正常。继发性胰腺外分泌不全的其他原因可能包括部分胃切除后上消化道细菌过度生长或所谓的胰腺分泌不同步。 胰腺外分泌功能不全的临床症状主要表现为肠胀气、腹泻和脂肪泻，以及持续的体重下降。胰腺外分泌功能不全时脂肪消化吸收不良较蛋白质或糖类出现得更早且较明显。这是因为： （1）小肠中脂肪消化完全依赖胰脂酶及其辅酶如胆盐，在胰脂酶缺乏时没有其他有效的代偿机制。而蛋白质的消化则由胃蛋白酶、胰蛋白酶和小肠刷状缘的肽酶共同完成； （2）病程中胰脂酶的合成和分泌障碍较其他酶更早出现； （3）慢性胰腺炎时，胰液中HCO3-排出量减少，以致胰酶在十二指肠酸性环境中失活加快； （4）脂肪酶本身的稳定性差。 近年来胰腺外分泌功能不全的治疗日益受到重视。其治疗目的为控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症。 胰腺外分泌功能不全强调综合治疗，维持适当的营养状况，预防或积极治疗各种并发症，鼓励进行体育锻炼，提供适当的精神支持，必要时可进行内镜和外科减压手术治疗。 一一般治疗 饮食上需要补充足够的热卡和蛋白质，应超过全国食品和营养研究委员会推荐的通常饮食需要量的50％。同时补充双倍于推荐的日需要量的多种维生素，在炎热和大量出汗时注意补充盐，使用广谱抗生素的婴儿和有肝脏疾病及咯血的患者应补充维生素C。 二胰酶替代治疗 针对胰腺功能不全，主要是使用胰酶类替代品。最有效的酶制剂含有pH敏感的胰脂肪酶。婴儿剂量一般从每120ml配方奶或每次母乳喂养后加2 000～4 000U脂肪酶开始，通常，吃点心后给予标准剂量的一半。应该避免每餐每公斤体重＞2 500U脂肪酶或每天每公斤体重＞1 000U脂肪酶的剂量，因为酶剂量过高和纤维化有关。 胰脂肪酶替代治疗较蛋白酶替代治疗的问题为多。这是因为补给的胰脂肪酶： （1）在胃内易被胃酸破坏；
一个值得考虑的简易检查胰腺外分泌功能不足的方法 丁文京，北美医学教育基金会 胰腺癌是胰腺外分泌细胞发生的癌症，早期胰腺癌多伴有腹胀、消化不良等症状，其原因与胰腺外分泌功能不足有关。检测胰腺外分泌功能可以从生理角度研究和诊断胰腺疾病。胰腺外分泌功能不足的主要原因是慢性胰腺炎和胰腺肿瘤。我国著名胰腺疾病专家李兆申教授撰文指出胰腺外分泌功能检测在当今影像学技术高度发达的今天仍然有其临床应用价值。目前临床上检测胰腺外分泌功能的方法有多种。直接胰功能试验方法有胰泌素试验和胰泌素2CCK 试验。间接胰功能试验方法有Lundh 试验、BT2PABA 试验、月桂酸荧光素试验、粪脂测定、粪糜蛋白酶测定、粪弹性蛋白酶测定、氨基酸消耗试验、13C混合甘油三脂呼吸试验、13C胆固醇辛酸盐呼吸试验、双标记Schilling 试验等。李兆申教授撰文指出呼气试验前途广阔，但由于尚未标准化,有待继续研究。 以固态传感器技术的甲烷和氢呼气检查技术是一种简便易行的无创检查技术，可以灵敏地检测胰腺淀粉酶的功能。只要给怀疑有胰腺外分泌功能不足的患者在空腹情况下口服100淀粉或米粉，每间隔10或30分钟测量一次呼出气中甲烷和氢气的浓度变化，就可以帮助了解胰腺的外分泌功能，特别是胰淀粉酶的分泌。 Patel等人在《胰腺（Pancrease）》发表了他们比较米粉氢呼气试验和苯替酪胺试验检查胰腺外分泌功能不足的灵敏性的研究。他们对14位酒精性胰腺炎和代谢性胰腺炎的患者都进行了这两种试验的对比，结果显示对酒精性胰腺炎米粉氢呼气试验的灵敏性几乎是替酪胺试验的两倍（50%比28.6%），对代谢性胰腺炎米粉氢呼气试验的灵敏性几乎是替酪胺试验的四倍（66.7%比16.7%）。其中只有一位患者出现米粉氢呼气试验阴性而苯替酪胺试验阳性。因此他们认为米粉氢呼气试验是一种筛查胰腺外分泌功能不足的简单、安全和经济的检查方法。 OWIRA等人在《消化疾病和科学（Digestive Diseases and Sciences）》发表他们的研究，他们对17位有消化不良的慢性胰腺炎患者和10位正常对照空腹口服10g乳果糖，慢性胰腺炎患者产生的氢气明显高于正常对照者（97+20ppm对比43+18ppm, P<0.05）。 Ladas等人在《Gut》发表文章介绍了他们用氢呼气试验研究胰腺外分泌功能不足的研究，他们研究了29位正在对照者，20位慢性胰腺炎患者和10位胰腺癌患者空腹100g米粉后氢呼气变化来判断对碳水化合物的吸收，并比较了他们服用80g脂肪后3天粪便脂肪，服用20g乳果糖和100g米粉后氢呼气。结果显示慢性胰腺炎和胰腺癌患者呼气氢的含量明显高于正常对照（）。碳水化合物吸收不良和脂肪吸收不良呈明显的正相关。 Casellas等人在《胰腺》期刊发表了他们的“用葡萄糖氢呼气检查胰腺外分泌功能不足”的研究结果，他们对15位慢性胰腺炎的患者和15位原发性免疫缺陷的患者做空腹情况下50g葡萄糖氢呼气试验，结果显示在15位慢性胰腺炎的患者中有6位结果显示阳性，而在15位原发性免疫缺陷的患者中只有1为氢呼气试验为阳性，结果有明显的统计学差异。他们还发现慢性胰腺炎患者多伴有小肠细菌过度生长，他们对5位有小肠细菌过度生长的慢性胰腺炎患者经过二周抗菌素治疗后，其中2人氢呼气试验有阳性转为阴性。由于这个试验使用的单纯氢呼气检查，考虑到有些人群的肠道菌群可以把氢气转化为甲烷而出现假阴性，如果同时检测甲烷和氢有可能会提高检测的阳性率。 作者联系方式：bjabs2011@https://www.doczj.com/doc/751500464.html,; wenjing.ding@https://www.doczj.com/doc/751500464.html,
第十八章胰腺癌 胰腺癌(carcinoma of pancreas)主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，发病率近年来明显上升，恶性程度高、发展较快、预后较差。临床上主要表现为腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等。发病年龄以45～65岁最多见，男女之比为1.58：1。 [临床流行病学] 胰腺癌发病率的迅速增加与人口平均寿命延长、老年人群增多、诊断技术进步使检出率提高，以及某些致病因素的作用有关。过去10年来，胰腺癌发病率在英国威尔士增高2倍，美国增高3倍，日本增高4倍。1963年上海市胰腺癌的发病率为1.25/10万，1977年上升了3.2倍，1995年激增至1963年的7.5倍。居恶性肿瘤的第6～7位。早期诊断十分困难，治疗效果也不理想，死亡率很高，各国统计5年生存率仅2%～10%。 [病因和发病机制] 病因与发病机制至今未明。临床资料分析表明，可能是多种因素长期共同作用的结果，长期大量吸烟、饮酒、饮咖啡者，糖尿病患者，慢性胰腺炎患者发病率较高。胰腺癌的发生也可能与内分泌有关，其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高，女性在绝经期后则发病率上升。长期接触某些化学物质如F-萘酸胺、联苯胺、烃化物等可能对胰腺有致癌作用。遗传因素与胰腺癌的发病也似有一定关系。 分子生物学研究提示：癌基因激活与抑癌基因失活以及DNA修复基因异常在胰腺癌的发生中起着重要作用，如90%的胰腺癌可有K-ras
基因第12号密码子的点突变。 [病理] 胰腺癌可发生于胰腺任何部位，胰头癌约占60%，胰体尾癌约占20%，弥漫性的约占10%，还有少数部位不明。 胰腺癌大多起源于腺管上皮细胞，称为导管细胞癌，占胰腺癌的90%以上。为白色多纤维易产生粘连的硬癌；少数是起源于胰腺腺泡细胞的腺泡细胞腺癌，质地较软，易出血坏死,又称髓样癌。其他如黏液性囊腺癌、胰岛细胞癌等甚少见。 胰腺癌发展较快，且胰腺血管、淋巴管丰富，腺泡又无包膜，易发生早期转移；转移的方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和沿神经鞘转移四种。因此确诊时大多已有转移。胰体尾癌较胰头癌转移更广泛。癌可直接蔓延至胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及邻近大血管；经淋巴管转移至邻近器官、肠系膜及主动脉周围等处的淋巴结；血循环转移至肝、肺、骨、脑和肾上腺等器官；也常沿神经鞘浸润或压迫腹腔神经丛，引起顽固剧烈的腹痛和腰背痛。 [临床表现] 取决于癌的部位、胆管或胰管梗阻情况、胰腺破坏程度及转移等情况。起病隐匿，早期无特殊表现，可诉上腹不适，食欲减退，乏力等，数月后出现明显症状时，病程多已进入晚期。整个病程短、病情发展快、迅速恶化。 (一)症状 1.腹痛