中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）
中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组在2013年肠外肠内营养中国老年患者专家共识基础上，组织我国老年医学、循证医学、公共卫生、临床营养领域工作的学者以及临床相关学科的专家共同合作，总结了国内外老年营养支持治疗领域出现的新证据，对共识进行全面更新并升级为指南。
一、营养支持团队
营养支持团队(NST)组成中，老年医学专家发挥协助组建和管理的作用，营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士作为团队的主要成员，外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。已有许多研究证实NST的存在的确能提高营养支持的效价比，尤其在降低营养支持并发症、降低住院患者的医疗费用、减少住院时间等方面发挥重要作用。NST的主要工作目标是为老年患者提供合理的营养支持，包括：(1)识别是否存在营养不良或营养风险；(2)制订合理的营养支持方案；(3)提供安全、合理、有效的营养支持；(4)监测及评价营养支持的效果。
推荐1：
NST需要多学科人员构成，由老年医学专科医师牵头，建立包括临床专科护士、营养师、药师等在内的NST(证据B，强推荐，97%)。
二、确定能量与蛋白质目标
推荐2：
老年住院患者的能量需求可通过间接测热法进行个体化测定(证据C，弱推荐，90%)。一般老年患者可将20～30 kcal·kg－1·d－1作为能量供给的目标(证据B，弱推荐，96%)。老年住院患者的蛋白质需结合临床实际情况设计，每日可达到1.0～1.5 g/kg蛋白质目标摄入量，乳清蛋白制剂更易消化利用(证据C，弱推荐，82%)。
推荐3：
接受EN治疗的老年住院患者，应结合疾病状态及胃肠道耐受能力，选择适宜脂肪供能比的制剂(证据A，强推荐，99%)。推荐接受PN治疗住院老年患者的脂肪供能可适当增加(一般不超过非蛋白质热卡的50%)(证据C，弱推荐，99%)。
推荐4：
老年术后患者接受营养治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症，同时应监测患者的肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量(≤0.5 g·kg－1·d－1)(证据B，弱推荐，97%)。住院老年患者可考虑在药理范围内补充ω-3脂肪酸，可能具有改善临床预后的作用(证据C，弱推荐，92%)。
三、营养筛查与评价
推荐5：
老年患者营养不良发生率高，推荐常规进行营养筛查；推荐MNA-SF和NRS2002营养筛查工具(证据A，强推荐，97%)。
从疾病严重程度、进食情况、实验室检查、体重及体成分测量、老年综合评估等方面，对患者营养状况进行全面评估(证据C，强推荐，97%)。
四、肠内营养治疗
推荐7：
存在营养不良或者营养风险，且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者应首选EN；应根据其特点制定合理的EN计划，以期改善营养状况，维护脏器功能，改善临床结局(证据A，强推荐，97%)。
推荐8：
标准整蛋白配方适合大多数老年患者的EN；优化脂肪酸的配方长期应用可改善脂代谢和降低心血管事件发生(证据B，强推荐，97%)。膳食纤维有助于减少管饲EN患者腹泻和便秘发生，膳食纤维摄入≥25 g/d有助减少管饲患者的便秘和临床结局(证据A，强推荐，88%)。
推荐9：
老年患者存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改善营养状况，但并不影响饮食摄入量(证据A，强推荐，95%)。ONS每日400～600 kcal和/或30 g蛋白质，餐间分次口服坚持30～90 d，可改善老年患者营养状态和临床结局(证据A，强推荐，96%)。
蛋白质含量高的ONS，可减少老年住院患者发生并发症、压疮的风险，并可促进肌少症的老年患者肌力和生活质量改善；对于髋骨折和骨科手术的老年患者，提供围术期ONS可减少手术后并发症发生(证据A，强推荐，92%)。添加HMB的高蛋白型ONS有助于增加肌肉量，改善老年住院患者的生活质量(证据B，弱推荐，82%)。
推荐11：
通过调整制剂口感、心理辅导和联合多种督促手段，可提高老年患者ONS的依从性(证据C，强推荐，92%)。
推荐12：
鼻胃管适用于较短时间(2～3周)接受EN管饲的老年患者；管饲时应上身抬高30°～45°，可减少吸入性肺炎(证据C，强推荐，99%)。接受腹部大手术且预计术后需要较长时间管饲的老年患者，建议术中放置胃/空肠造口装置。当施行近端胃肠道吻合后，可通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行EN(证据C，弱推荐，92%)。
推荐13：
需要长期营养支持治疗的老年患者，相比鼻胃管更推荐使用PEG；管饲EN预计应用超过4周以上，推荐放置PEG(证据A，强推荐，97%)。
高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径的空肠置管技术[如鼻空肠管、空肠造口术或经皮内镜下小肠造口(PEJ)](证据C，弱推荐，92%)。
五、肠外营养治疗
推荐15：
老年患者的胃肠道功能严重障碍或不能使用EN时，建议给予TPN(证据B，强推荐，97%)。需要营养支持治疗的老年患者，如EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，建议给予SPN，以满足老年患者对能量和蛋白质的需求，维持营养状态和器官功能，改善患者的临床结局(证据A，强推荐，99%)。
推荐16：
入院时营养状态正常的老年患者，EN不能满足60%以上营养需求，建议7 d后启动PN。合并中等以上营养不良的老年患者，入院后72 h不能正常进食或通过EN获得足够营养素，建议启动PN(证据B，强推荐，97%)。
推荐17：
对于老年危重症患者，PN的启动时间应为：低营养风险(NRS2002≤3分或Nutric评分≤5分)，术后7 d EN未能达到60%目标喂养量时；高营养风险者(NRS2002≥5分或Nutric评分≥6分)，进入ICU后72 h EN未达到目标量时(证据A，强推荐，97%)。
老年患者的PN应采用全合一方式将各种营养物质混合后输注，以减少代谢并发症的发生(证据B，强推荐，99%)。自配型PN处方，符合个体化治疗原则，适合特殊需要的老年患者；多种规格工业化多腔袋可减少血流感染，适合病情稳定和短期应用的老年患者(证据A，强推荐，97%)。
推荐19：
维生素是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白质合成的基础，老年患者的PN处方中应包括常规剂量的静脉用脂溶性和水溶性维生素(证据B，强推荐，99%)。老年患者的PN支持方案中应常规添加静脉用多种微量元素制剂(证据C，弱推荐，86%)。
推荐20：
周围静脉是老年患者SPN短期应用的首选，PN营养液渗透压不超过900 mOsm/L但需注意预防浅静脉炎的发生(证据C，弱推荐，84%)。高渗透压(>900 mOsm/L)或需要长期接受PN(>14 d)建议通过中心静脉输注；经皮穿刺中心静脉置管适合危重症患者，锁骨下静脉途径是首选，但使用时间不建议超过30 d；经外周置入中心静脉导管(PICC)有低穿刺风险和较少感染并发症，应为老年患者PN输注的主要入径(证据B，弱推荐，83%)。
六、肠外肠内营养的监测与并发症处理
推荐21：
再喂养综合征风险的老年患者，给予营养治疗前应常规监测患者电解质及代谢物水平，纠正机体水电解质紊乱和补充维生素B1，应用营养的同时注意监测代谢指标(证据B，强推荐，88%)。
推荐22：
经鼻胃管EN应定期监测胃残余量；如果胃残余量较大(>250 ml)，应考虑调整EN方式，如改变置管位置、降低喂养频率、换用喂养途径或停用EN(证据C，强推荐，96%)。
推荐23：
老年患者PN实施中，应常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢性并发症，特别是存在再喂养综合征高危风险者，规范的预防措施可减少并发症发生(证据B，强推荐，96%)。
推荐24：
血流感染和导管相关感染并发症是老年患者PN实施中的重点监测内容。怀疑发生导管相关血流感染时建议进行导管末端培养，同时经皮及导管抽静脉血送培养。预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处(证据B，强推荐，95%)。
推荐25：
老年患者接受较长时间TPN治疗，易发生PN相关性肝病，尽早恢复进食或EN 和控制感染是预防治疗的重要方法(证据C，弱推荐，86%)。
七、老年常见疾病营养支持治疗
1．心脏功能衰竭：
推荐26：
营养咨询干预可以改善老年慢性心衰患者临床预后，营养支持治疗首选EN，如伴有严重胃肠道功能障碍，可以选择PN；应避免液体过量，高能量密度EN配方有助于液体管理(证据B，强推荐，92%)。
2．慢性阻塞性肺疾病：
推荐27：
稳定期营养不良的COPD患者可选择ONS，建议采用较高脂肪比例的EN配方；蛋白质摄入1.5 g·kg－1·d－1；增加ω-3脂肪酸和膳食纤维摄入有益于改善肺功能和结局；对于食欲不佳者可使用促进食欲的药物帮助其更好地进食。(证据C，弱推荐，93%)。
推荐28：
急性期COPD患者营养支持首选EN，存在禁忌者可予以PN；如EN无法满足能量需求60%，给予SPN；PN处方中建议脂肪占非蛋白能量的35%～65%，氨基酸每日1.3～1.5 g/kg和足量微营养素(证据A，强推荐，99%)。
推荐29：
机械通气COPD患者的营养支持同一般原则，但应注意避免过度喂养和控制脂质输注速度(证据C，强推荐，94%)。
3．阿尔茨海默病(AD)：
推荐30：
建议对存在营养不良的AD患者予以ONS治疗(证据A，强推荐)；仅建议在AD 患者病情变化或紧急情况下短期应用管饲EN(证据B，弱推荐，86%)。如果不能耐受喂养管或有EN禁忌时可给予PN；一般不推荐在AD终末期应用人工营养支持，必要时结合患方意愿决定(证据B，弱推荐，82%)。
4．糖尿病：
推荐31：
老年糖尿病患者接受营养支持治疗的适应证与非糖尿病患者一致，首选EN；超重或肥胖患者不必严格限制能量摄入，应保持体重稳定(证据C，强推荐，94%)。住院老年糖尿病患者营养支持中不应过度限制碳水化合物的摄入(证据D，弱推荐)。选用低升糖指数(GI)碳水化合物也能够抑制餐后血糖的快速升高(证据C，强推荐，97%)。
推荐32：
肾脏功能正常的老年糖尿病患者的蛋白质摄入量建议为1.0～1.5 g·kg－1·d－1，如果已经发生肾功能不全，可以减少蛋白质摄入量至低于0.8 g·kg－1·d－1(证据C，弱推荐，90%)。
推荐33：
老年糖尿病患者可使用糖尿病适用型EN配方(证据A，强推荐，99%)。住院老年患者的血糖控制水平可适当放宽，避免低血糖发生；同时也需要警惕高血糖导致的急性并发症的发生风险(证据A，强推荐，97%)。
5．围术期：
推荐34：
营养状况良好老年患者术前无须营养支持，重度营养不良老年患者术前给予营养支持10～14 d，免疫增强型EN有益于减少术后并发症(证据A，强推荐，97%)。
推荐35：
以下老年患者在手术后需要接受营养支持：术前因重度营养不良而接受营养支持的患者；严重营养不良由于各种原因术前未进行营养支持的患者；严重创伤应激、估计术后不能进食时间超过7 d的患者；术后出现严重并发症需长时间禁食，或存在代谢明显增加的患者(证据B，强推荐，99%)。
推荐36：
老年围术期营养支持首选ONS，其次管饲EN，管饲EN无法实施或EN无法提供充足的能量和蛋白质时应补充或选择PN(证据A，强推荐，92%)。ONS应该在术后24 h内开始，如果ONS无法进行，应给予管饲EN(证据A，强推荐，97%)。
6．吞咽障碍：
推荐37：
应当基于吞咽功能分级和营养评估结果制定营养支持治疗方案(证据C，弱推荐，88%)。当患者存在营养风险或吞咽障碍发展达到或超过5级时，在采取食物性状改进和代偿性方法治疗后，仍然不能满足患者的足量营养摄入时，建议给予管饲EN(证据B，强推荐，96%)。
7．压疮：
推荐38：
对存在营养风险或营养不良的高危罹患压疮老年患者的营养支持治疗，首选富含高蛋白的ONS；富含精氨酸、维生素C和锌的特殊营养素可促进伤口愈合(证据B，强推荐，95%)。
8．衰弱综合征：
推荐39：
增加能量和蛋白质摄入有助于改善衰弱老年人的营养状态，但不一定能改善功能状态和死亡率；富含必需氨基酸的营养补充可能有助于改善腿部肌肉和活动能力(证据B，强推荐，92%)。
推荐40：
衰弱老年人应该进行联合营养和运动综合干预(证据A，强推荐，95%)。
9．肌少症：
推荐41：
充足的蛋白质供给和合理的摄入模式，有助于减缓肌少症的发生，推荐老年人蛋白质供给量为1.2～1.5 g·kg－1·d－1；亮氨酸可增加骨骼肌蛋白质合成率，减少合成代谢抵抗，乳清蛋白富含亮氨酸比例应占60%或以上(证据A，强推荐，95%)。
推荐42：
存在营养不良或者营养不良风险的老年肌少症患者，首选ONS；补充维生素D 和ω-3脂肪酸可改善老年人的肌力下降预防跌倒(证据B，强推荐，92%)。
10．终末期老年患者：
推荐43：
终末期老年患者以舒适为目的，而非延长生命，不建议进行营养评估和干预；支持患者饮水和进食但不强求；给予终末期患者和缓照护以减轻痛苦(证据D，弱推荐，86%)。
肠内营养的临床应用 肠内营养的临床应用 1肠内营养的历史 虽然营养支持被认为是一些XXXX人几年前已经研究过的当时，营养液是直肠给药，主要是乳制品、动物血、葡萄酒和牛肉的混合物。由于营养制剂的限制，肠内营养在XXXX之前并不常见二战后，由于鼻胃管的出现，开始了上消化道肠内营养的尝试。1957年，格林斯坦等人开发了一种具有明确化学成分的肠内营养制剂，用于开发宇航员的肠内营养。该制剂能维持大鼠的正常生长、繁殖和泌乳。1965年，Winitz等人将其应用于人体。1973年，Relany等人报道了腹部手术后导管针空肠造口术的应用，1980年，Hoover等人证实了术后早期空肠喂养的营养益处。随着20世纪80年代对肠功能的重新认识，特别是肠黏膜屏障、细菌移位和肠道作为应激反应的中枢器官等概念的确立，肠内营养在20世纪90年代受到越来越多的关注，在理论、技术和制剂方面都取得了很大的进展。2肠内营养 肠外营养在20世纪60年代末首次应用于临床时，临床医生以极大的热情接受和推广了肠内营养的重要性。随着研究的深入，其缺点逐渐显现。特别是当人们认识到肠黏膜屏障、肠道细菌移位、肠道作为应激反应的中枢器官等概念的建立，以及对肠道免疫防御功能的认识，肠内营养支持的研究和应用有所增加，国外肠外营养与肠内营养的临床应用比例已从8:2变为2:8。
2.1肠粘膜屏障:①机械屏障:肠上皮及其细胞与粘膜上皮表面粘液的紧密联系；②化学屏障:主要指消化道内的消化液，如胃液、胰液、肠粘膜杯状细胞分泌的粘液等。(3)生物屏障:肠道细菌和生物体形成相互依存、相互作用的微生态系统；④免疫屏障:十二指肠相关淋巴组织主要由帕耶氏斑、粘膜固有层淋巴细胞和上皮组织淋巴细胞组成。肠道通过S-IgA的体液免疫分泌和细胞毒性细胞免疫反应形成体内最有效的防御屏障 2.2提出细菌易位的概念。细菌移位是指寄生在胃肠道中的微生物包括活的和不活的微生物和微生物产物，如内毒素等。通过解剖学上完整的肠屏障进入正常的无菌组织，如肠系膜淋巴结和其他器官。 2.3肠内营养对肠粘膜代谢的意义肠上皮细胞具有代谢活性。正常情况下，肠上皮细胞平均每3天左右更新一次，因此对能量和营养的需求相当大。Bergel等人在1997年的研究表明，肠粘膜的营养30%来自肠系膜动脉的血液供应，70%来自肠腔内营养此外，大量数据证明肠内营养中包含的组织特异性营养因子如谷氨酰胺和膳食纤维对肠和结肠粘膜营养具有重要意义。肠内营养可以调节上皮细胞的更新，提供肠上皮细胞所需的能量和营养，促进绒毛顶端细胞的脱落，并刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌Thompson等发现，胃肠外营养组大鼠的体重、绒毛高度和小肠及粘液中血浆二胺氧化酶水平低于肠内营养组。正常受试者在肠饥饿36小时后，肠吸收功能显著下降，肠粘膜通透性增加。实验证明，肠饥饿可导致幼猪胃、小肠和胰腺生长迟缓，小肠粘膜刷状缘寡糖酶活性降低，同时肠粘膜厚度、绒
肠内营养治疗指南 肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养（enteral nutrition ，EN）治疗和肠外营养（parenteral nutrition ，PN）治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说疾病三分治，七分养”，营养即在 其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神 经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管痿：通常适用于低流量痿或痿的后期，如食管痿、胃痿、肠痿、胆痿、胰痿等。对低位小肠痿、结肠痿及空肠喂养的胃十二指肠痿效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。
肠内营养支持及管路护理 一、肠内营养的定义 肠内营养是通过口服或鼻饲等方式经胃肠道提供代谢需要的热量及营养成分的营养支持方式，它是一种价廉、简便、有效、合乎生理的营养方式。 二、临床营养支持目的 临床营养支持的目的是通过营养支持维持氮平衡，保存瘦肉体，维持细胞、组织器官的功能，促进病人康复。通过营养支持，改善病人的营养状态，维持肠黏膜的结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。 三、肠内营养的特点 为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少，预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。肠内营养治疗是疾病治疗基础。 四、对肠道功能的重新认识 在 80 年代以前，人们一直认为机体应激时，肠道只是处于一个“休眠状态”。 80 年代后对肠道功能有了重新的认识，在机体应激时，肠道是一个中心器官，而且认为肠道是机体的免疫器官，含有全身 60 ％的淋巴细胞。 由于观念的转变，对于肠道的功能也有了重新的认识。过去认为肠道功能仅仅是营养物质的消化和吸收。而现在认为，肠道功能除了营养物质的消化、吸收外，还是人体最大的免疫器官，是器官的中心，是判断危重病人预后的重要指标。通过肠内营养支持，将营养从肠
内进入是一个正常的生理性途径，而肠外营养支持是人为的治疗性途径，是非生理的，是创伤性的治疗。所以，目前对于肠内营养支持在临床上应用越来越多。 五、肠内营养的应用原则 肠内营养的应用原则是，当胃肠道有功能，能安全使用时使用它。这是我们近年来对于肠内营养及肠道功能的正确认识。 六、营养途径选择 经口营养不足或不能经口营养时，需要肠内营养治疗。如果肠内营养治疗可能，短期（小于 30 天）或限期未定时，可以先用鼻肠管进行肠内营养支持；如果是判断为长期（大于 30 天）的营养支持，可以通过内窥镜做经皮内窥镜胃造口术（ PEG ）进行肠内营养，或通过剖腹手术进行空肠细针穿刺造口。如果肠内营养治疗不耐受，可选择肠外营养。肠外营养短期者可以通过外周静脉给予，长期者通过中心静脉给予。 七、肠内途径的选择 PPT10 图片中绿色的是鼻胃管，黄色的是鼻空肠管，红色的是 PEG 经胃到小肠的造口管，紫色的是空肠细针穿刺造口术后进行的造口管。 八、肠内营养用法 肠内营养用法包括以下几种：推注法、重力滴注、间断泵喂养和持续泵喂养。小肠内喂养建议采用喂养泵喂养方式。 一次性输注的优点是操作简单，缺点是并发症多，适应证是置鼻胃管或胃造口。间歇性重力滴注的优点是操作简单、活动方便，但并发症较多，适应证是鼻饲喂养。持续胃肠泵输注的优点是并发症少、营养吸收好，缺点是活动时间少，适应证是危重空肠造口。 九、肠内营养治疗操作的方法 （一）一次性输注 一般每次只能输注 200ml 左右，每天输 6 ～ 8 次。
肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重
1、安素/肠内营养粉剂（市场价90元） 【药品名称】通用名称：肠内营养粉剂 汉语拼音：changneiyingyangfenji 【成份】蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质 【性状】本品为淡黄色粉末，气芳香、味甜。 【适应症】安素粉剂可作为唯一营养来源或部分营养补充，适用于成人及四岁或四岁以上儿童，可口服或管饲。 【规格】400g × 1 【用法用量】禁止安素（Ensure）粉剂胃肠外注射或静脉内使用。安素粉剂可作唯一营养来源或营养补充，打开容器后注意防腐以避免污染，安素粉剂在室温下或冷却后服用。【不良反应】没有肠内营养禁忌症的人正确服用时一般不会出现副作用。 【禁忌】安素粉剂忌用于不能口服或肠内进食的情况，上述情况包括肠梗阻、严重的短肠综合症或高排泄量的痿，半乳糖血症患者禁止使用。 【作用类别】 【孕妇及哺乳期妇女用药】无特殊要求，应根据营养需求调整用量，详见[用法用量] 【儿童用药】4岁以下儿童不宜服用本品 【老年用药】无特殊要求,应根据营养需求调整用量，详见[用法用量] 【注意事项】安素粉剂的正确冲调对于防止插管堵塞和保证全部的营养转运是重要的，安素粉剂不能胃肠外注射或静脉内使用。 【药物相互作用】尚无相关报告 【贮藏】冲调好的安素应该立即服用或加盖冰箱保存,在24小时内服完,开盖的罐子应该用盖子盖住,贮藏,一旦打开,安素粉剂应该在3星期内用完. 【包装】每个铁质听内含400克安素粉 2、肠内营养粉剂（雅培制药，市场价78元） 【商品名】安素粉(TP/Ensure) 【通用名】肠内营养粉剂 【适用症】把粉剂的安素加进温开水中拌匀后制成安素液，不论作为管饲、流质膳或营养添加剂，都能提供完整而均衡的养分，应在医生或营养师的指导下，严格遵嘱使用。 【成份】 水解玉米演粉，玉米油，酪蛋白钙和钠，蔗糖，矿物质：（枸橼酸钾、枸橼酸钠、氯化钾、三磷酸钙，硫酸锌，硫酸亚铁，硫酸锰，硫酸铜，钼酸钠，氯化铬，硒化钠，碘化钾）。分离大豆蛋白，人造香兰素，大豆卵磷酯，维生素：（氯化胆碱、抗坏血酸、醋酸生育酚，烟酰胺，泛酸钙，盐酸吡哆醇，盐酸硫胺，核黄素，棕榈酸维生素A，叶酸，生物素，维生素K1，氰钴胺，维生素D3）。 【作用】 安素可作补充营养，增加摄入热量及营养成分，维持正常的营养状态，此外，以安素完全地或部分地代替饮食，可控制或减低热量及养分的摄入量。 【用法用量】 配制：往杯中注入200毫升温开水，徐徐加入六量匙（量匙在罐中）即55.8克安素粉，搅拌至完全溶解，制成250毫升安素液，每毫升安素液约提供一大卡热量，每罐400克安素粉可调制250毫升的安素液7杯，可按病者的口味加入不同的调味剂（如巧克力、水果、花生等）。 管饲：遵照医生或营养师的嘱咐，当进行管饲时，滴速、用量和浓度必须根据病情和患者的
编辑时间：2010 修改时间：2013-11-19 【药物名称】 中文通用名称：肠内营养(TPF) 英文通用名称：Enteral Nutritional(TPF) 【组成成分】 本药混悬液每500ml含成分如下表： 本药混悬液每500ml成分表 组分含量(1.0kCal/ml) 含量(1.5kCal/ml) 蛋白质20.0g 30g 氮 3.15g 4.7g NPC:N 133:1 133:1 碳水化合物61.5g 92.5g 糖 5.0g 7.5g 多糖55.5g 83g 乳糖＜0.125g ＜0.185g 脂肪19.45g 29.2g 饱和的 1.45g 2.2g 多不饱和的 6.15g 9.2g ω6:ω35:1 5:1 膳食纤维7.5g 7.5g 水425g 400g 钠500mg 670mg 钾750mg 1005mg 氯625mg 835mg 钙400mg 540mg
磷360mg 540mg 镁115mg 170mg 铁8mg 12mg 锌6mg 9mg 铜900μg1350μg 锰1650μg2500μg 氟0.5mg 750μg 钼50μg75μ 硒28.5μg42.8μg 铬33.4μg50μg 碘65μg100μg 维生素A 410μg615μg 类胡萝卜素 1.0mg 1.5mg 维生素D 3.5μg 5.3μg 维生素E 6.5mgα-TE 9.4mgα-TE 维生素K 26.5μg39.8μg 维生素B10.75mg 1.15mg 维生素B20.8mg 1.2mg 烟酸9mgNE 13.5mgNE 泛酸 2.65mg 4mg 维生素B60.85mg 1.3mg 叶酸133.5μg200μg 维生素B12 1.05μg 1.6μg 生物素20μg30μg 维生素C 50mg 75mg 胆碱185mg 275mg
肠外与肠内营养临床应用原则 （摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”） 前言 ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。 临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。 “肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标： 1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展； 2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导； 3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。 指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）： A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；
肠外肠临床营养指南手册 医学院附属医院营养科二O一一年六月
20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。 如有不明之处，请与营养科联系。 二O一一年六月
常用名词定义 (5) 第一章成人营养素需要量 (6) 一、背景 (6) 二、证据 (6) 三、推荐意见 (7) 第二章住院患者营养风险筛查 (9) 一、背景 (9) 二、证据 (9) 三、推荐意见 (10) 第三章肠外营养素 (11) 第一节氨基酸 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (11) 三、推荐意见 (11) 第二节脂肪乳 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (12) 三、推荐意见 (13) 第四章营养支持输注系统 (13) 第一节肠营养管饲途径 (13) 一、背景 (13) 二、证据 (14) 三、推荐意见 (14) 第二节肠营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) (14) 一、背景 (14) 二、证据 (15) 三、推荐意见 (15) 第三节肠外营养输注途径 (15) 一、背景 (15) 二、证据 (16) 三、推荐意见 (17) 第五章疾病营养支持 (19) 第一节术后糖电解质输液 (19) 一、背景 (19) 二、证据 (19) 三、推荐意见 (20) 第二节围手术期肠外营养 (21) 一、背景 (21) 二、证据 (21) 三、推荐意见 (22) 第三节围手术期肠营养 (22) 一、背景 (22) 二、证据 (22) 三、推荐意见 (23)
XX医院 临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养 【肠内营养适应证及其优点】 1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。 2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。 3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。 4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。 5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。 6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。 7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。 【肠内营养配方的选择】 1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价
值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。 2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。 3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。 5．根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方(如水解蛋
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
肠内营养的临床应用 摘要：通过搜集近年来关于肠内营养的临床应用和研究进展的文献，阐述肠内营养的概念、优点、分类、临床应用和并发症。结果发现，肠内营养无论在营养支持效果、费用、安全性和可行性都明显优于肠外营养。肠内营养支持并不只是单纯提供营养，更重要的是维持细胞基本功能，从而改善患者组织器官的功能，有利于病人康复。 关键词：肠内营养，临床应用，并发症 Clinical application of enteral nutrition Student majoring in pharmacy yaqiong zhu Tutors: feng wang, lina shang ABSTRACT: Through collecting and searching documents and thesis of clinical application and development about enteral nutrition in recent years, the concept, advantages, categories, clinical applications and complications are clarified. The result is that no matter in the effect, cost, safety and feasibility, enteral nutrition is obviously superior to parenteral nutrition. The support of enteral nutrition is not only used in offering nutrition, but also maintaining basic function of cells, in order to improve the function of organs in patients, which is beneficial to their recovery. Key words: enteral nutrition, clinical application, complication 前言：营养不良在住院患者中极为常见，可导致患者免疫功能受损，创口愈合延迟，肌力减退及心理障碍等多方问题，因而住院时间延长，比正常营养者延长至少五天，医药费用增加近50%[1]。肠内营养(EN)与肠外营养(PN)都是临床营养支持治疗的重要方法，在救治外科患者、改善围手术期营养、提高手术成功率、减少手术并发症等方面有着重要作用，被誉为近代医学的一大进展。但由于PN 的长期应用引起肠粘膜萎缩，肠道形态和功能的异常，胆道系统功能的紊乱，以及机体免疫功能障碍等风险发生，且PN治疗应用不方便，价格昂贵，使得肠内营养在临床应用中越显重要[2]。近几年，EN支持在国际上已被普遍使用，并有大量资料证明，EN在应激反应和危重症疾病中起着重要的作用[3]。 1.肠内营养的概念 肠内营养是指通过口服或管饲给予营养液，用于补充机体所需要的全部或部分营养，管饲即将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，从管内滴入要素饮食或流质饮食[4]。 2.肠内营养的优势 随着临床营养支持的发展，营养支持已由肠外营养转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养方式。EN与PN相比有以下优点[5，6]: (1)EN可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，促进肠粘膜细胞的增生、修复，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能，减少肠源性感染的发生； (2)营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于蛋白质的合成和代谢调节； (3)刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，减少肝胆并发症的发生； (4)在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN患者体重的增长和氮潴留均优于PN；
肠内营养指南（适应症，禁忌，常见并发症，注意事项） 欧阳光明（2021.03.07） 发表者：陈泽涛 3650人已访问 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 肠内营养指南 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等； 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等； 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者； 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好； 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等； 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等； 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段； 9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等； 11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者； 12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等； 13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。 二、禁忌证 1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；
肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020） 中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组在2013年肠外肠内营养中国老年患者专家共识基础上，组织我国老年医学、循证医学、公共卫生、临床营养领域工作的学者以及临床相关学科的专家共同合作，总结了国内外老年营养支持治疗领域出现的新证据，对共识进行全面更新并升级为指南。 一、营养支持团队 营养支持团队(NST)组成中，老年医学专家发挥协助组建和管理的作用，营养(医)师、临床药师、物理康复师和护士作为团队的主要成员，外科、口腔科、神经科、心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。已有许多研究证实NST的存在的确能提高营养支持的效价比，尤其在降低营养支持并发症、降低住院患者的医疗费用、减少住院时间等方面发挥重要作用。NST的主要工作目标是为老年患者提供合理的营养支持，包括：(1)识别是否存在营养不良或营养风险；(2)制订合理的营养支持方案；(3)提供安全、合理、有效的营养支持；(4)监测及评价营养支持的效果。 推荐1： NST需要多学科人员构成，由老年医学专科医师牵头，建立包括临床专科护士、营养师、药师等在内的NST(证据B，强推荐，97%)。 二、确定能量与蛋白质目标 推荐2：
老年住院患者的能量需求可通过间接测热法进行个体化测定(证据C，弱推荐，90%)。一般老年患者可将20～30 kcal·kg－1·d－1作为能量供给的目标(证据B，弱推荐，96%)。老年住院患者的蛋白质需结合临床实际情况设计，每日可达到1.0～1.5 g/kg蛋白质目标摄入量，乳清蛋白制剂更易消化利用(证据C，弱推荐，82%)。 推荐3： 接受EN治疗的老年住院患者，应结合疾病状态及胃肠道耐受能力，选择适宜脂肪供能比的制剂(证据A，强推荐，99%)。推荐接受PN治疗住院老年患者的脂肪供能可适当增加(一般不超过非蛋白质热卡的50%)(证据C，弱推荐，99%)。 推荐4： 老年术后患者接受营养治疗时适当补充谷氨酰胺可减少感染并发症，同时应监测患者的肝肾脏功能并限制谷氨酰胺的剂量(≤0.5 g·kg－1·d－1)(证据B，弱推荐，97%)。住院老年患者可考虑在药理范围内补充ω-3脂肪酸，可能具有改善临床预后的作用(证据C，弱推荐，92%)。 三、营养筛查与评价 推荐5： 老年患者营养不良发生率高，推荐常规进行营养筛查；推荐MNA-SF和NRS2002营养筛查工具(证据A，强推荐，97%)。
肠内营养制剂分类及应用 Revised by Liu Jing on January 12, 2021
肠内营养制剂分类及应用 发布时间：08-12-2010 点击数：6931 次字体： 肠内营养（Enteral Nutrition,EN）在中国临床应用已有40多年的历史。1974年EN制剂在北京应用于临床，并取得良好的效果。但长期以来EN并没有得到足够的重视，在国内的发展非常缓慢。许多患者甚至医生对EN的定义、分类都不清楚，一些药品说明中也常出现使用EN通用名不规范的现象。这些情况均已影响到EN的科学管理与合理应用。现就EN制剂的分类及应用进行简单说明。2005年出版的“国家基本药物目录”中将EN制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为要素型Elemental type）、整蛋白型（也称为非要素型Non-Elemental type）。上述三类又可各分为平衡型（Balanced）和疾病适用型。 此外，尚有组件型（Module）制剂，如单纯氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类制剂组件、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂组件、维生素制剂组件等（Disease orientated）。 一、EN制剂类型与适应证 1、氨基酸型分为：①平衡型:一般营养型,商品名制剂有肠内营养粉AA（维沃）；②疾病适用型:例如苯丙氨酸代谢障碍适用等。每袋80g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、脂肪为2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），碳水化合物为82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，同时含有人体必需矿物质、多种维生素
和微量元素等。属于无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。 适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。 2.短肽型肠内营养（包括：乳剂、混悬液、粉剂）此类制剂商品名有肠内营养混悬液（SP）（百普力）、以及粉剂类型（百普素）等所含蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。同时不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排粪便量少。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。 3．整蛋白型（剂型有：乳剂、混悬液、粉剂），此类制剂最多也容易混淆，但是只要按照标准分类，仍然是容易理解的。 （1）平衡型普通整蛋白肠内营养：常见的商品名有肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等。该型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物，可提供人体必需的营养
肠内营养的常见并发症及其处理 EN 较PN 更安全有效，其并发症也相对容易处理，但若对EN 支持的并发症处理不当，同样也会增加患者的痛苦，影响临床治疗效果。 (1)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹泻。在开始进行肠内营养时应从 低浓度、低容量开始，逐渐提高浓度，增加输入量;适当减慢输 注速度和浓度，减少输注量;保持营养液适当温度等。 (2) 代谢并发症:输入水分过多、脱水、非酮性高渗性高血糖及水、电 解质和微量元素的异常、肝功能异常。 (3) 感染并发症:吸入性肺炎、营养液及输液器械管道污染。在滴注时要监测胃或肠内残留量，胃内潴留量> 100 mL、小肠内潴留量> 200 mL 应减量或停用2 ～8 h，可配合使用促胃肠动力药。一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，必要时给予抗生素防止肺部感染。 (4)精神心理并发症:焦虑、消极状态。 (5)机械并发症:营养液、输液管、泵方面的意外。在这5 方面中，以胃肠道并发症更为常见，也是困扰EN 的主要问题。 1.胃肠道并发症：最常见 恶心、呕吐：10%-20%；腹泻：一般5%-30% ；腹胀、便秘 恶心、呕吐：10%-20% A：与病人情况相关： ①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受 B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低 C：与肠内营养输注相关： ①输注速度过快②推注③滴注失去控制 腹泻 定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便——Bliss DZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：——小肠吸收水12L/d左右， 结肠4-6L/d肠腔渗透压→血管内血浆渗透压。 A：与EN配方高渗透压相关： ①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关： ①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸 C：与脂肪相关： ①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除 D：营养液温度过低： 低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人 ①热水袋②热水瓶③加热器E：营养不良——低白蛋白血症： 血浆白蛋白<30 g/L→肠水肿?肠萎缩? Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L F：其它因素
一、概述 肠外营养(parenteral nutrition，PN)是指通过中心静脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、水溶性及脂溶性维生素等静脉营养液的一种方法。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。 临床首次真正地应用肠外营养是1967 年美国外科医师Dudrick 和Wilmore ,应用静脉高营养(intravenous hyperalimentation) 于1 例短肠综合征的婴儿,虽然仅存活22 个月,但从此开创了临床营养的新时代。 二、分类： 中心静脉营养：对于胃肠无功能或者在7-10天以上不能使用胃肠道或者通过外周静脉不能满足患者的营养需求者，应行中心静脉营养。包括锁骨下静脉置管锁骨上静脉置管颈内静脉置管。 周围静脉营养：胃肠外营养不超过10天及少量营养支持可以考虑。 三、适应症 常见应用肠外营养的病人有: (1) 7 天不能经胃肠进食的病人。 (2) 短肠综合征。(3) 消化道瘘。(4) 麻痹性肠梗阻。(5) 急性胰腺炎。(6) 多发性内脏损伤。(7) 脓毒血症。(8) 大面积烧伤。(9) 炎性肠道疾病。 四、肠外营养的常见并发症及其处理 ①导管并发症如气胸、血气胸、神经血管损伤、导管体内断裂、空气栓塞、导管堵塞、导管滑脱后皮下积液等。②感染并发症如导管
感染、肠源性感染、营养液污染等。预防导管感染的关键是严格执行无菌技术原则。长期的传统PN 可导致肠黏膜萎缩及肠道细菌移位，如果在营养液中加入谷氨酞胺，可增强肠黏膜的屏障功能，防止肠源性败血症的发生。③代谢并发症如高血糖、低血糖。应注意输注速度和胰岛素的使用，严密监测血糖、尿糖、电解质。④肝胆并发症成人中以脂肪变和脂肪性肝炎最常见，儿童以胆汁淤积为主。多数患者这些变化是暂时的，停用PN 后可恢复正常。⑤电解质及微量元素的缺乏常见的有低钾、低镁、低磷。在PN 过程中，应定期测血电解质、应用安达美。 五、肠外营养制剂的分类及特点 1 碳水化合物制剂 碳水化合物制剂是最简单、有效的PN 制剂，可提供机体代谢所需能量的50% ~ 60% ，葡萄糖是PN 最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液。此外，70%葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类(如山梨醇和木糖醇)。但这些制剂均不能长期大量应用，否则会引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症等代谢紊乱。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。另外，在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过400 g。目前，3 种碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制剂已在日本出现，这种新型制剂的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻
各种肠内营养剂临床应用及护理 张洪芝 王婷婷 李 丽 中图分类号:R45 文献标识码:A 文章编号:100929689(2005)0720525202 肠内营养是经胃肠道用口眼或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的支持方式[1]。随着临床实践的积累,学术交流的推动,以及多种新型肠内营养制剂的更新问世,使得肠内营养越来越方便。而且肠内营养支持效果越来越显著。但不同肠内营养剂在成分、适应症等有着明显不同。因此,做为护理人员在临床使用时有必要了解和掌握肠内营养剂的成分、适应症、并发症及护理要点等。下面就各种肠内营养剂的临床应用特性及护理要点综述如下。 1 肠内营养剂分类 111 粉剂 代表有Novcartis nutrition corporation的维沃(Vivonex),8014g/袋;荷兰纽迪希亚公司的白普素(Pepti-2000),126g/袋;荷兰纽迪希亚公司的能全素(Nutrison), 430g/桶。 112 乳剂 代表有华瑞制药有限公司的瑞代(Fresubin dia2 betes,500ml/瓶)、瑞素(Fresubin,500ml/瓶)、瑞能(Support2 an,200ml/瓶);荷兰纽迪希亚公司的能全力(Enteral nutri2 tional suspension,500ml/瓶)。 2 肠内营养剂组成成分 211 相同的主要成分 各种肠内营养剂都含蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素、维生素、矿物质、氨基酸等。 212 不同的成分 百普素含大量纤维素。瑞代含丰富的膳食纤维,膳食纤维是一类多聚糖复合混合体,基主要作用是降糖、降脂、抗饥饿、减肥、调节胃肠功能和通便、解毒防癌等作用[2]。但不含乳糖。瑞能含胆碱、ω-3脂肪酸(Omegα-3脂肪酸)、膳食纤维、临床实验证明,ω-3脂肪酸可延长烧伤后的存活,减少创伤后感染并发症,减少输血后的免疫抑制作用[3]。 3 肠内营养剂适应证 3.1 瑞素 适用于有营养摄入障碍,但无严重消化或吸收功能障碍的病人。因不含膳食纤维,还适用于需减少肠内容物的情况。如直肠、结肠检查手术准备期间;瑞代适用于糖尿病患者;瑞能主要适用于癌症病人,还可用于对脂肪酸和ω-3脂肪酸需要增高的患者。 3.2 能全力(能全素) 适用于消化道功能完整的病人,如厌食症及其相关疾病、机械性胃肠道功能紊乱、危重疾病或营养不良病人的手术前喂养,也能用于糖尿病病人。 3.3 维沃 适用于重症代谢障碍及胃肠道功能障碍的病人,这种营养剂不经消化便可吸收[3]。百普素适用于轻度或中度消化功能障碍的病人,如炎性肠道疾病、消化道手术后胃肠道功能恢复、肠过敏、短肠综合征、胰腺功能障碍、重度营养不良以及分解代谢状态等[3]。 作者简介:张洪芝,女,1971年出生,本科,主管护师。 作者单位:100032北京协和医院基本外4 肠内营养支持的途径 可根据所需病情及应用时间而定[4]。短期肠内营养可通过细腔鼻饲管,包括鼻-胃管、鼻-十二指肠、空肠管等,进行肠内营养。长期肠内营养可通过会厌部切开经颈-食管切开术、胃造瘘术、十二指肠造瘘术、空肠造瘘术进行营养支持。 5 肠内营养剂禁忌证 5.1 瑞素所有不适用于肠内营养的疾病及有严重消化吸收功能障碍的疾病,如急腹症、腹膜炎、肠梗阻、急性胰腺炎等。 5.2 瑞代、瑞能禁用于所有不适于用肠内营养的患者,如胃肠道张力下降、急性胰腺炎以及有严重消化和吸收功能障碍,对果糖不耐受的患者禁用。 5.3 能全力、能全素禁用于肠道功能衰竭、完全性肠梗阻、严重腹腔内感染者禁用。 6 肠内营养的并发症 可以是机械性、感染性、胃肠性、代谢性[5-7]。 611 导管堵塞 由于导管的护理不当或肠内营养制剂的质量不佳及配制有关,其发生率为10%[3]。 612 胃肠道并发症 较为多见,如恶心、呕吐、胃潴留、腹痛、腹胀、腹泻,其中以腹泻较为多见。Kelly等[8]报道腹泻在危重症病人中发生率为68%,于健春等[3]报道腹泻发生率为213%～3016%。 613 代谢并发症 高渗性脱水、高血糖、低血糖、电解质紊乱等。 614 感染并发症 肠内营养剂制剂在封装前的污染,肠内营养剂在稀释、配制、放置时细菌污染或吸入性肺炎。 7 护理要点 为避免因护理不当而出现肠内营养并发症,减少病人不必要的痛苦,而更好地发挥肠内营养的营养支持效果,护理工作的各个环节显得尤为重要。具体如下: 711 肠营养前的准备 使用前评估病人的生命体征及营养状况。评估肠内营养剂的性状、包装是否完好及有无过期。肠内营养剂粉制剂使用时应现用现配,并充分溶解,无凝块,配制浓度要准确。操作前将肠内营养剂加温至38～40℃,并利用加温工具维持该温度。肠内营养操作前,应洗手,戴口罩。712 肠营养时护理 每天评估管饲管道是否通畅,每隔6～8小时用10～20ml水冲洗管道,如有条件最好用肠内营养输注泵(如Kangaroo胃肠营养泵),以避免导管堵塞。 初次使用前应注意滴速及用量。灌注速度过快或灌注量过大也会引起腹泻[9]。因此,应遵循从少到多,由慢到快,由稀到浓的原则,使肠道更好地适应。导致腹泻的原因有很多,因此应特别注意。输入肠内营养剂时,不能向营养袋中混入其他药物或水,以免出现不良反应及污染肠内营养剂。有鼻饲或空肠造瘘管,应每日冲洗,一般4次,防止堵管。注意观察使用肠内营养剂后的反应,严格记录出入量及每天大便次 ? 5 2 5 ? 现代护理2005年第11卷第7期 综 述