外伤性迟发型脑内血肿鉴定两例
外伤性迟发性脑内血肿是经相关检查发现脑部没有血肿的部位出现血肿的现象。外伤性迟发性脑内血肿是颅脑损伤中最多见、最严重、可逆性的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，引起局部脑功能障碍及颅内压增高，若未及时处理，可导致脑疝而危及生命。由于外伤迟发型脑内血肿在临床上鉴别难度较大，在一定情况下处理不当容易造成一系列的纠纷。针对此种现象，本文将两例外伤迟发型脑内血肿患者作为观察对象，进行总结回顾两例外伤迟发型脑内血肿患者的临床资料、症状和体征检查、实验室检查以及影像学检查法医学鉴定。现将分析过程及结果报道如下。
1 病例资料
例1：李先生，43岁，2小时前头部摔伤，当即昏迷，送往医院，送往医院途中曾清醒，自述头痛，呕吐两次，入院再此昏迷。体格检查：T37℃，R12次/分，P62次/分，BP130/70mmHg。意识不清，刺激时能睁眼并有双上肢过度屈曲，回答问题又音无语，嘴角向左侧斜，右侧瞳孔直径约6mm，直接、间接对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反应存在。左侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反应亢进，病理反射阳性。
例2：王先生，60岁，患有脑动脉瘤，在一次意外事故后病人3小时内用力咳嗽之后出现剧烈头痛，频繁恶心呕吐，随即意
识丧失。查体：T37℃，R20次/分，P80次/分，BP160/90mmHg。右侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，病理征阳性，颈项强直，克氏症（+）。24小时内CT检查显示颅内占位性病变且无脑内血肿及颅内动脉破裂。
两名患者均在受伤后24小时内第二次进行CT检查，结果正常无出现脑内出血，48小时之时进行第三次CT检查患者脑部发现1例患者（案例一李先生）出现脑内出血后经抢救后症状好转。72小时内对另一名患者（案例二王先生）进行CT检查发现出现脑内血肿，经抢救无效死亡。
1.1 临床表现本案中案例一李先生在意识障碍过程中出现“中间清醒期”后24小时内第二次进行CT检查之前脑内血肿逐渐形成，导致患者还会产生颅内压增高的现象甚至会形成脑疝，常伴有头痛、恶心、呕吐剧烈等现象，伴有血压的升高，呼吸和心率的减慢、体温的升高，患侧瞳孔暂短缩小，对光反应消失，对侧肢体偏瘫进行性加重，甚至出现呼吸困难的现象。案例二王先生患有脑动脉瘤在头部受到严重撞击以及在咳嗽的刺激下导
致颅内动脉瘤的破裂出血而使血液流至蛛网膜下腔产生脑内出
血而于24小时之后出现进而出现颅内血肿，导致颅内压增高的现象，以进行性加重的意识障碍和瞳孔扩大为主并伴呼吸循环障碍，患者出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症等，严重时应急性颅内压的增高而引发枕骨大孔疝导致呼吸骤停而至患
者死亡。
1.2 辅助检查 CT检查可助诊断。例1李先生经CT检查发现其在颅骨内板和脑组织表面之间有高密度、等密度或混合形密度的新月形或半月形影并伴有脑挫裂伤和脑受压，经鉴定为硬脑膜下血肿。例2王先生于48小时内做第二次CT检测发现于脑挫伤灶附近和脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影并伴
有周围低密度水肿区。
2 讨论
外伤性颅脑损伤是常见的外科急症，其发生率在全身各个部位损伤中占第二位，仅次于四肢损伤，但病死率和致残率均居首位。平时常常因交通事故和工矿作业事故、高处坠落、跌倒、锐器和钝器打击头部所致。本文所讨论的两例患者于头部受伤后一定时间内第一次经CT检查着力部位和和着力部位的对冲部，发现未出现脑损伤（颅内出血），且分别与于24小时内和48小时内经CT出现颅内出血的现象。应颅内损伤的部位和程度的不同，临床表现差异也很大。轻者仅有轻微的症状，重者昏迷，甚至迅速死亡。意识障碍是外伤迟发型颅内血肿最突出的症状之一。例1的李先生和案例二的王先生均出现昏迷、意识障碍的现象且持续数小时。由于损伤的部位和程度的不同，若伤及脑皮质功能区，伤后立即出现相应的神经功能障碍的症状和体征。例1患者李先生在脑损伤后由于伤及语言中枢而出现失语的现象，且伤及运动中枢而出现肢体的抽搐和偏瘫的现象。另外，两例患者出现头痛呕吐的现象，在法医鉴定检查的过程中发现两例患者出现脑膜刺
激征，并且脑脊液检查有红细胞。随着脑内出血现象的出现和出血量的增多，例1患者李先生和例2的王先生分别出现意识障碍好转后又加重和早期意识障碍和偏瘫程度加重的现象。外伤迟发型脑内血肿是脑损伤中最严重的特殊类型之一，患者常因脑干网状组织受损、上行激活系统功能障碍而出现持久昏迷，严重之时出现生命体征的稳乱的现象；双侧瞳孔时大时小，对光反应无常，眼球位置歪斜或同向凝视，四肢肌张力增高，半单侧或双侧椎体束症，严重时去大脑强直。对于外伤迟发型脑内血肿的法医学鉴定应以CT检查为首选项目，可了解脑挫裂伤的部位和出血的部位，血肿的大小、范围及周围血肿的程度，MRI检查有助于明确诊断。
外伤性迟发型脑内血肿鉴定两例 外伤性迟发性脑内血肿是经相关检查发现脑部没有血肿的部位出现血肿的现象。外伤性迟发性脑内血肿是颅脑损伤中最多见、最严重、可逆性的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，引起局部脑功能障碍及颅内压增高，若未及时处理，可导致脑疝而危及生命。由于外伤迟发型脑内血肿在临床上鉴别难度较大，在一定情况下处理不当容易造成一系列的纠纷。针对此种现象，本文将两例外伤迟发型脑内血肿患者作为观察对象，进行总结回顾两例外伤迟发型脑内血肿患者的临床资料、症状和体征检查、实验室检查以及影像学检查法医学鉴定。现将分析过程及结果报道如下。 1 病例资料 例1：李先生，43岁，2小时前头部摔伤，当即昏迷，送往医院，送往医院途中曾清醒，自述头痛，呕吐两次，入院再此昏迷。体格检查：T37℃，R12次/分，P62次/分，BP130/70mmHg。意识不清，刺激时能睁眼并有双上肢过度屈曲，回答问题又音无语，嘴角向左侧斜，右侧瞳孔直径约6mm，直接、间接对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，对光反应存在。左侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反应亢进，病理反射阳性。 例2：王先生，60岁，患有脑动脉瘤，在一次意外事故后病人3小时内用力咳嗽之后出现剧烈头痛，频繁恶心呕吐，随即意
识丧失。查体：T37℃，R20次/分，P80次/分，BP160/90mmHg。右侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，病理征阳性，颈项强直，克氏症（+）。24小时内CT检查显示颅内占位性病变且无脑内血肿及颅内动脉破裂。 两名患者均在受伤后24小时内第二次进行CT检查，结果正常无出现脑内出血，48小时之时进行第三次CT检查患者脑部发现1例患者（案例一李先生）出现脑内出血后经抢救后症状好转。72小时内对另一名患者（案例二王先生）进行CT检查发现出现脑内血肿，经抢救无效死亡。 1.1 临床表现本案中案例一李先生在意识障碍过程中出现“中间清醒期”后24小时内第二次进行CT检查之前脑内血肿逐渐形成，导致患者还会产生颅内压增高的现象甚至会形成脑疝，常伴有头痛、恶心、呕吐剧烈等现象，伴有血压的升高，呼吸和心率的减慢、体温的升高，患侧瞳孔暂短缩小，对光反应消失，对侧肢体偏瘫进行性加重，甚至出现呼吸困难的现象。案例二王先生患有脑动脉瘤在头部受到严重撞击以及在咳嗽的刺激下导 致颅内动脉瘤的破裂出血而使血液流至蛛网膜下腔产生脑内出 血而于24小时之后出现进而出现颅内血肿，导致颅内压增高的现象，以进行性加重的意识障碍和瞳孔扩大为主并伴呼吸循环障碍，患者出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症等，严重时应急性颅内压的增高而引发枕骨大孔疝导致呼吸骤停而至患 者死亡。
脑出血 颅内出血包括硬脑膜外出血、硬脑膜下腔出血和脑出血。后者可分成脑内出血、蛛网膜下腔出血和混合性出血。 （一）脑内出血 高血压病是脑内出血（intracerebral hemorrhage）的最常见原因，其发生机制详见高血压病。此外此类出血也可见于血液病、血管瘤破裂等。 大块型脑出血常急骤起病，患者突感剧烈头痛，随即频繁呕吐、意识模糊，进而昏迷，神经系统体征依出血的部位和出血范围而定。基底核外侧型出血常引起对侧肢体偏瘫，内侧型出血易破入侧脑室和丘脑，脑脊液常为血性，预后极差。脑桥出血以两侧瞳孔极度缩小呈针尖样为特征。小脑出血则出现出血侧后枕部剧痛及频繁呕吐。脑内出血的直接死亡原因多为并发脑室内出血或严重的脑疝。 （二）蛛网膜下腔出血 自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）约占脑血管意外的10％～15％。临床表现为突发剧烈头痛，脑膜刺激症状和血性脑脊液，其常见的原因为先天性球性动脉瘤，好发于基底动脉环的前半部，并常呈多发性，因此有些患者可多次出现蛛网膜下腔出血。先天性球性动脉瘤常见于动脉分支处，由于该处平滑肌或弹力纤维的缺如，在动脉压的作用下膨大形成动脉瘤。动脉瘤一旦破裂，则可引起整个蛛网膜下腔积血。大量出血可导致患者死亡，机化的蛛网膜下腔出血则可造成脑积水。 （三）混合性出血 常由动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVMs）引起，AVMs是指走向扭曲，管壁结构异常，介于动脉和静脉之间的一类血管，其管腔大小不一，可以成簇成堆出现。约90％AVMs分布于大脑半球浅表层，因此其破裂常导致脑内和蛛网膜下腔的混合性出血。患者除出现脑出血和蛛网膜下腔出血的表现外，常可有癫痫史。 不同部位脑出血的临床表现 脑出血是指脑实质内的血管破裂，血液溢出即为脑出血。该病是出血性中风中最常见者。脑出血后，血液在脑内形成凝血块，称为脑血肿。由于脑血肿的占位及压迫，影响脑血液循环而产生颅内压增高和脑水肿，所以绝大多数患者出现头痛、呕吐、昏迷及偏瘫等共性症状。但因出血部位不同，其临床表现并非都是一样。 （1）壳核-内囊出血：出现两眼向出血灶同侧凝视的三偏征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。主侧半球病变常伴有失语，辅侧半球病变多出现体现障碍。 （2）丘脑出血：丘脑出血常出现病灶对侧的偏身浅感觉障碍与深感觉障碍；出血常波及中脑，发生一系列眼球症状，两眼同向运动不能或两眼向上运动受限而
外伤性迟发性硬膜外血肿临床分析 【摘要】目的探讨外伤性迟发性硬膜外血肿原因，引起临床医师重视，提高其治疗效果。方法回顾性总结近年来68例外伤性迟发性硬膜外血肿临床特征、CT特点及救治体会。结果血肿量＞30 ml 44例患者行手术治疗，其余24例行保守治疗；其中死亡5例，伤残6例，恢复良好57例。结论密切临床观察、动态CT复查及合理治疗是提高伤性迟发性硬膜外血肿疗效的关键。 【关键词】硬膜外血肿；迟发性；颅脑损伤 外伤性迟发性硬膜外血肿是指位于颅骨内板与硬膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%[1]。 迟发性血肿是指外伤后首次头颅CT扫描时没有发现血肿，经过一段时间后重新头颅CT扫描或手术时发现的颅内血肿。 1 临床资料 1．1 一般资料自2000-2006年共收治68例外伤性迟发性硬膜外血肿，其中男51例，女17例，年龄4~72岁，平均29．12岁，迟发血肿额颞部14例，颞部19例，颞顶部28例，枕部4例，后颅窝2例，损伤原因：车祸外伤52例，摔跌伤10例，打击伤6例，合并颅骨骨折54例，占79．41%；外伤着力部位额部26例，颞顶部27例，顶枕部12例，枕部3例，血肿从10~160 ml。 1．2 CT检查头颅CT动态检查显示伤后首次CT未发现硬膜外血肿，之后因病情变化CT复查显示迟发性血肿的时间：≤6 h，2例；7~12 h，18例；13~24 h，14例；25~48 h，10例；2 d也即＞48 h，5例。 1．3 治疗本组确诊为迟发性硬膜外血肿即行手术治疗44例，其中3例血肿清除加去骨瓣减压，非手术治疗24例，手术指征常规按患者血肿量＞30 ml，中线偏移＞1．0 mm，反之则保守治疗，密切观察神志、瞳孔及血压、脉搏、呼吸的变化，应用甘露醇、速尿等脱水剂，辅以糖皮质激素。 2 结果 按GCS后果评分标准.本组出院时死亡5例，伤残6例，恢复良好57例，随访1年，伤残6例中5例已能生活自理，余58例恢复正常工作和学习。 3 讨论 3．1 病因随着头颅CT的广泛应用，外伤性迟发性硬膜外血肿的发病率已
神经系统损伤的影像学诊断 神经系统损伤的影像学诊断 一、颅脑损伤的分类 1．颅骨骨折 2．原发性脑损伤：脑挫裂伤；弥散性轴索损伤 3．颅内血肿 4．脑水肿和脑疝 5．颅外伤后遗症：脑萎缩；脑穿通畸形；脑积水 二、硬膜外血肿 （一）颅脑损伤中，硬膜外血肿占3%；其中急性占86.2%，亚急性（第3天至3周）10.3%，慢性3.5%。在正常情况下，硬脑膜紧贴于颅骨内板，由于外伤硬膜与骨板剥离而出现了腔隙，并为破裂血管的出血所充填，便形成了硬膜外血肿。血肿常来自脑膜动脉的破裂，其特点：①出血急，82%为急性；②血肿较为局限；③局部脑组织受压明显，而无中线结构移位；④常有骨折并存。血肿来自静脉时，可为急性或慢性血肿，血肿与硬膜粘连，并有肉芽组织进而形成包膜。血肿长时间凝固，最后机化，钙化，甚至骨化。 （二）CT表现 1.平扫 ①多呈梭形；②内缘光滑、锐利；③急性期质地均匀； ④常有骨折；⑤中线结构无或轻度移位；⑥血肿较局限 三、硬膜下血肿 （一）硬膜下血肿发生于硬脑膜与蛛网膜之间。占颅脑损伤总数的3—6%。 （二）按血肿形成时间，硬膜下血肿分三类： 1．急性硬膜下血肿，0—3天。 2．亚急性硬膜下血肿，4天—3周
3．慢性硬膜下血肿，>3周，长者病程可达10余年。 （三）硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在，可视为脑挫裂伤的一种并发症，称为复合性硬膜下血肿。脑皮层的静脉和动脉为出血的主要来源。血肿多见于脑凸面、额、颞底部和顶部。 （四）CT表现 1．平扫 急性硬膜下血肿表现颅板下方新月形高密影，少数为等密度或低密度，可见于贫血患者及大量脑脊液进入血肿内。血肿的密度不均匀与血清渗出和脑脊液相混有关。 亚急性和慢性硬膜下血肿，可表现为高、等、低或混合密度。由于血块沉淀，血肿上方为低密度，下方密度逐渐升高，血肿的形态可由新月形双凸状。可能与脑组织受压萎缩有关。 血肿范围广泛，不受颅缝限制。 由于常合并脑挫裂伤，故占位征象显著。 少数慢性硬膜下血肿，还可形成“盔甲脑”，即大脑由广泛的钙化壳包续。 2．增强扫描 增强扫描，可看到远离颅骨内板的皮层和静脉强化，亦可看到连续或断续的线状强化的血肿包膜，从而可清楚地匀画出硬膜下血肿的轮廓。 3．等密度硬膜下血肿 由于等密度不易观察，但应注意（1）血肿引起颅内占位征象，同侧脑室受压，中线结移位或小脑幕裂孔疝的表现；（2）双侧侧脑室对称性小，其体部呈长条状，双侧侧脑室前角内聚，夹角变小，呈“兔耳征”。脑白质变窄塌陷，皮层沟消失。 平描诊断有困难时，可作CT增强扫描或作MRI检查。 四、蛛网膜下腔出血： 单纯外伤性蛛网膜下腔出血，常因蛛网膜下腔内的皮层静脉破裂出血所致。血肿充填在脑沟和脑池内。亦可合并脑内血肿（挫裂伤）或硬膜下血肿。 CT表现： 1.在脑沟或脑池内呈高密影，CT值20~60HU，大量的蛛网膜下出血常在受力部位的对侧。 2．亦可出现于大脑纵裂。
单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医临床 学鉴定要点 2.中国人民武装警察部队安徽省总队医院安徽省合肥 市 230041 【摘要】目的：讨论单纯外伤性蛛网膜下腔出血法医临床学鉴定要点。方法：回顾性分析需要进行法医临床学鉴定的40例蛛网膜下腔出血的病例，了解其是 否为单纯外伤性蛛网膜下腔出血。结果：通过蛛网膜下腔出血的病人提供法医临 床学鉴定，有利于更好的为病人做好与保险公司或者肇事者之间的赔偿协商。结论：出现单纯外伤性蛛网膜下腔出血的病人，容易出现头痛或者头晕，也有病人 出现偏瘫或者死亡，所以积极正确的法医临床学简单尤为重要。 【关键词】单纯外伤；蛛网膜下腔出血；法医学；鉴定要点； 所谓的单纯外伤性蛛网膜下腔出血，说明病人不存在其他颅内损伤，只是因 为蛛网膜下腔的血管破裂导致的蛛网膜下腔出血，而造成外伤性出血的病人男性 高于女性，对病人的脑部造成了损伤严重，影响预后，甚至造成死亡，而导致的 原因主要是外力作用。法医临床学鉴定，主要是由专业的人员运用法医临床的理 论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。 1 资料与方法 1.1一般资料 本次40例研究人员，为医院在2021年3月份至2022年3月份收治的单纯 外伤性蛛网膜下腔出血的病人，病人的年龄在34-76岁之间，平均年龄为 54.64±3.18岁。对收治的所有该类病人的各项资料进行汇总分析，显示P＞ 0.05，可进行研究。40例研究人员入院时均在头部或者面部有明显的钝性外伤， 部分病人无意识障碍，病人表示头部疼痛，呕吐，有意识障碍的病人短时间的在
五分钟左右，最长的时间达到二十小时。所有病人均在受伤就医后的第一时间内 进行了头部CT检测，距离事故发生时间在二到三小时之间。之后根据CT提示病 人存在外伤性蛛网膜下腔出血。 1.2方法 所有人员均进行了CT检查，根据CT显示，伤者的脑沟以及脑裂和脑池内部 存在高密度影，未检查到颅骨骨折或者出现脑部损伤的情况。临床上诊断的外伤 性蛛网膜下腔出血40例当中，有34例经过法医学鉴定为外伤性蛛网膜下腔出血，其中有7例为单纯参照CT提示的“后纵裂池密度增高”来判定为蛛网膜下腔出血，还有8例为根据临床诊断脑部脊液检查结果来判定为蛛网膜下腔出血。 3 讨论 单纯外伤性蛛网膜下腔出血，属于机体被钝性外力导致的【2】。根据机理提示，主要是因为受伤者因为头部或者面部受到打击或者撞击后，头部会出现过度 后仰以及旋转，导致颅内的椎动脉以及基底动脉或者颈部动脉受到过度的牵拉造 成了变形或者破裂出血【3】。蛛网膜下腔出血临床表现主要为伤后出现剧烈的头痛、恶心、呕吐颈项痛，严重者可出现昏迷、颈项强直等。其临床症状的轻重与 其出血的部位及出血量直接相关。 关于外伤性蛛网膜下腔出血的损伤认定，根据临床表现和辅助检查可以明确 诊断。辅助检查有颅脑CT扫描及腰穿化验脑脊液。因CT具有无创性的优点，故 一般情况下选择CT作为常规的辅助检查。其机理为:人体的脑脊液中红细胞的数 量高达2000个及以上，进行CT扫描时，可以明显看到高密度改变，如果病人出 血的时间在10天以上，高密度影则已经消失不见。总体来看，百分之九十二的 病人在出血当日进行CT检查时，结果显示为阳性，之后随着时间的推移会逐渐 消失。 外伤性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断：非外伤性蛛网膜下腔出血的原因众多， 其中以先天性颅内动脉瘤为最常见，脑血管畸形和脑动脉硬化次之。外伤后出现 的蛛网膜下腔出血并非都是外伤直接所致，由于非外伤性出血更常见，因此判定 两者关系时,应首先确定有无非外伤性因素，头部MRA检查或脑血管造影可发现
外伤性颅内血肿致同侧肢体偏瘫法医学鉴定1例 陈东;柏正群;张艳菡 【期刊名称】《法医学杂志》 【年(卷),期】2016(032)003 【总页数】2页(P235-236) 【关键词】法医学;创伤和损伤;血肿,硬脑膜下,颅内;偏瘫 【作者】陈东;柏正群;张艳菡 【作者单位】盐城市大丰人民医院司法鉴定所,江苏大丰 224100;盐城市大丰人民医院司法鉴定所,江苏大丰 224100;盐城市大丰人民医院司法鉴定所,江苏大丰224100 【正文语种】中文 【中图分类】DF795.4 1.1 简要案情 王某，男，67岁，因“交通事故致头部外伤后昏迷1h余”入院。查体：神志昏迷，GCS 4分，右侧瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔椭圆，直径 5mm，对光反射消失。颈抵抗，刺痛左侧肢体过伸，右侧肢体无反应，双侧巴氏 征阴性，双侧克氏征阴性。 入院时头颅CT（图1）示：右侧额颞部颅内板下见新月形密度增高影，右侧脑室 受压变形移位，中线结构明显左偏，提示右侧额颞部硬脑膜下血肿，脑室受压。右侧外侧裂池、纵裂池见密度增高影。右侧额颞部脑沟回变浅，脑灰质受压内侧移位，
提示蛛网膜下腔出血，脑组织受压肿胀。入院后经行颅内血肿清除+去骨瓣减压手术治疗后，病情逐渐好转。出院时右侧肢体偏瘫。 1.2 法医学检验 伤后7个月行法医学检验。神志清楚，言语基本清晰，轮椅推入检查室，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。颈软，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅱ级，四肢肌张力正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，双侧克氏征阴性。 伤后7个月复查头颅CT（图2）示：右侧额颞顶部颅脑术后，颅骨缺损。右侧额 颞叶见片状低密度影，与脑实质密度相仿，右侧脑室、前角、颞角明显增宽变形，提示脑积水。 1.3 鉴定意见 依照目前遗留右侧肢体偏瘫（肌力Ⅱ级），鉴定为道路交通事故二级伤残。 王某因交通事故受伤，依照入院时症状、体征及影像学所见，其外伤后颅内血肿、脑疝诊断成立。外伤性颅内血肿引起同侧肢体偏瘫的产生机理可能为：（1）脑岛具有第二运动和感觉区，刺激此区可引起肢体运动和感觉反应，颅内占位压迫同侧脑岛引起［1］。（2）同侧偏瘫者的磁共振检查显示幕上占位患者的对侧大脑脚 挤压于小脑幕缘产生Kernohan压迹，揭示了引起占位同侧偏瘫的原理。Itoyama 等［2］报告了l例慢性硬脑膜下血肿引起同侧偏瘫的患者，磁共振检查发现Kernohan压迹，清除血肿后压迹消失，肢体肌力恢复。此为硬脑膜下血肿引起同侧偏瘫的病理生理提供了依据。故慢性硬脑膜下血肿引起同侧肢体偏瘫可能系血肿占位将脑干推向对侧，致使锥体交叉以上的对侧锥体束受小脑幕缘挤压导致同侧锥体束征。（3）同侧肢体偏瘫的形成亦可能与锥体束交叉形式有关［3］，皮质脊 髓束于延髓下部，经白质前连合两次交 通常情况下，颅内血肿导致同侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪。小脑幕裂孔疝多是由于
颅脑损伤术后迟发性颅内血肿发生原因和手术治疗 张小林;张文静;蒋峰;陈忠波;王汉盆;张行泉 【摘要】目的探讨颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的发生机制、手术指征及手术方式,以提高颅脑损伤救治成功率.方法回顾性分析2008年1月至2012年1月因颅脑损伤术后迟发性颅内血肿再次手术治疗的24例患者的临床资料,分析其可能的发生机制、临床特点,探索出早期诊断颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的方法,并评估二 次手术治疗的疗效.结果脑挫裂伤、颅骨骨折、压力填塞效应消失、凝血功能异常、手术操作不当及性别差异是颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的常见病因.二次手术后 6个月患者格拉斯哥预后评分(GOS):5分(良好)7例、4分(中度病残)8例、3分(重度病残)3例、2分(植物生存)2例、1分(死亡)4例.结论脑挫裂伤、颅骨骨折是颅 脑损伤术后迟发性颅内血肿发生的重要病理基础,压力填塞效应的消失是其形成的 主要原因.动态监测骨窗压力、引流量的变化,及时复查颅脑CT,可以提高颅脑损伤 术后迟发性颅内血肿的早期诊断率.及时手术治疗,可以降低颅脑损伤术后迟发性颅 内血肿的致残率和病死率,改善重型颅脑损伤患者的预后. 【期刊名称】《浙江医学》 【年(卷),期】2015(037)008 【总页数】5页(P650-653,657) 【关键词】迟发性颅内血肿;颅脑损伤;减速伤;手术 【作者】张小林;张文静;蒋峰;陈忠波;王汉盆;张行泉 【作者单位】316021 舟山医院,温州医科大学附属舟山医院神经外科;316021 舟 山医院,温州医科大学附属舟山医院麻醉科;316021 舟山医院,温州医科大学附属舟
山医院神经外科;316021 舟山医院,温州医科大学附属舟山医院神经外科;316021 舟山医院,温州医科大学附属舟山医院神经外科;316021 舟山医院,温州医科大学附属舟山医院神经外科 【正文语种】中文 临床上，颅脑损伤患者术后迟发性颅内血肿诊断相对困难，常常容易被误诊或漏诊，而迟发性颅内血肿是患者术后急性脑膨出和病情恶化的原因之一，致残率及致死率较高，患者预后很差。早期诊断、及时进行手术治疗可以提高疗效。我院自2008年1月至2012年1月手术治疗颅脑损伤术后迟发性颅内血肿患者24例，现分析报道如下。 1.1 一般资料 24例患者中男17例，女7例；年龄12～67岁，平均41.1岁。致伤原因：车祸伤12例、高处坠落伤4例、摔伤5例、打击伤3例。所有患者均有不同程度的意识障碍，术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）＞9分者9例，6～9分者10例，3～5分者5例。术前血肿侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大2例。入院首次头颅CT检查：脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿20例、脑挫裂伤伴脑内血肿13例、急性硬膜外血肿6例、其中血肿对侧颅骨骨折11例、血肿对侧脑挫裂伤8例、血肿同侧颅骨骨折12例。 1.2 首次手术治疗硬膜外血肿采用翻瓣开颅术清除血肿，术前已出现脑疝者均行 去骨瓣减压；脑挫裂伤伴硬膜下血肿、脑挫裂伤伴脑内血肿者均行血肿清除加去骨瓣减压术，血肿位于额颞部行标准去大骨瓣减压术。去骨瓣减压者术后常规监测骨窗压力。 1.3 迟发性颅内血肿的诊断受伤后24h内出现迟发性血肿12例（术中出现5例）、25～72h出现7例、72h以上出现5例。其中发生于手术对侧的迟发性硬 膜外血肿8例（包括亚急性硬膜外血肿2例）、硬膜下血肿7例（包括亚急性硬
单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医学鉴 定 摘要：单纯外伤性蛛网膜下腔出血因其不伴有其他颅脑损伤，往往较快吸收，给临床诊断及法医司法鉴定工作带来困难，尤其是少量外伤性蛛网膜下腔出血及 硬脑膜钙化、容积效应等干扰因素的影响。作者通过法医司法鉴定实践经验，总 结单纯外伤性蛛网膜下腔出血的原因、损伤机制、影像学表现及愈后转归，审查 总结在司法鉴定中单纯外伤性蛛网膜下腔出血伤残等级评定，以期为法医司法鉴 定工作带来启示。 关键词：单纯外伤性蛛网膜下腔出血；STSAH；司法鉴定 前言 单纯外伤性蛛网膜下腔出血（STSAH）是颅脑损伤中常见的急症之一，出血 量较多时不难判断，但是外伤性少量蛛网膜下腔出血，CT征象不典型，极易漏诊［1］。有报道头外伤患者中蛛网膜下腔出血的发生率为12％～53％，而少量蛛网 膜下腔出血占71.2%［1］，故法医司法检验鉴定应予以足够重视。司法鉴定人应掌 握STSAH影像学特征及鉴别诊断，正确审查临床中STSAH的诊断及临床漏诊的情 况出现，提高诊断率，减少漏诊、误诊。 一、单纯性外伤性蛛网膜下腔出血 单纯外伤性蛛网膜下腔出血（STSAH）是指不伴有其他颅内损伤，单纯由于 蛛网膜下腔血管破裂而发生的蛛网膜下腔出血。常因脑外伤后蛛网膜下腔内皮层 静脉断裂,出血聚集于蛛网膜下腔内而不伴颅内其他血肿。CT所见STSAH具有好 发于大脑纵裂池、脑干旁池等脑中轴面区蛛网膜下腔的特点,这可能与STSAH受 伤时作用力相对较小,在脑及脑干实质尚未造成冲击性挫裂伤出血情况下,脑运动 已使脑中轴面区蛛网膜下腔内皮层静脉受到牵拉而断裂出血有关[2]。按 Greene
等的CT分级标准，把厚度≤5mm并局限于1-3 处的SAH定为少量蛛网膜下腔出血。 蛛网膜下腔出血对脑组织造成继发损害表现为多方面，主要有：（1）出血 刺激及红细胞碎裂所释放的5-羟色胺、内皮素、特别是氧自由基等有害物质则引 起脑血管痉挛（CVS）,CVS容易导致脑梗死,且CVS使脑血流量进一步下降,加重 脑水肿。（2）使Ca2+通道开放，从而破坏细胞内脂质和蛋白质的正常代谢，严重者导致神经细胞死亡。（3）阻塞中脑导水管、第四脑室及基底池影响脑脊液循环，同时血液堵塞了蛛网膜粒的绒毛孔，晚期（2周后）由于SAH的分解产物尤 其是含铁血黄素、胆红素的的刺激造成蛛网膜的粘连阻碍了脑脊液的循环和吸收。SAH的降解产物对脑组织有毒性作用。因此，尽快清除脑脊液中的积血，尤其是 去除其有害的代谢产物，具有至关重要的作用[3]。 二、外伤性蛛网膜下腔出血的病理生理、临床诊断、临床转归 外伤性蛛网膜下腔出血能引起一系列病理生理改变：血液流入蛛网膜下腔刺 激引起头痛，颅内压增加导致玻璃体下视网膜出血，甚至发生脑疝；意识丧失； 颅底或脑室内血液凝固使脑脊液回流受阻，30-70%患者早期出现急性阻塞性脑积水，血红蛋白及含铁血黄色颗粒沉积于蛛网膜颗粒也可导致脑脊液回流受阻，出 现交通性脑积水和脑室扩张；血液及分解产物直接刺激引起下丘脑功能紊乱，如 发热、血糖升高、急性心肌缺血和心律失常等；血液释放的血管活性物质刺激脑 血管及脑膜，引起血管痉挛，严重者可致脑梗死。 临床主要通过颅脑CT检查及脑脊液检查，颅脑CT描述表现主要为脑沟、脑 裂及脑池内的高密度影，无颅骨骨折及脑损伤征象。CT表现为：单纯纵裂池出血，单纯脑干旁池出血，侧裂池出血；单纯脑表面沟内出血等[2]。纵裂池少量积血最 常见，有研究显示，纵裂池出血例数多于侧裂池，＞天幕区＞环池＞鞍上池＞脚 间池。在检查时间上，蛛网膜下腔出血在1周内易显示，CT发现率可达80%～100%，在出血1周后血液密度可与脑组织呈等密度，此时只可依据基底池和脑沟 消失来作诊断，故在伤后1周内检查较好[4]，也有研究显示蛛网膜下腔出血，在 出血后3d，大部分CT检查正常，因血液很快为脑脊液稀释，并经蛛网膜下腔扩
脑挫裂伤硬膜下血肿蛛网膜下腔出血颅底骨折的临床表现临床表现杨冠英脑挫裂伤脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异悬殊甚大轻者可没有原发性意识障碍如单纯的闭合性凹陷性骨折、头颅挤压伤即有可能属此情况。 而重者可致深度昏迷严重废损甚至死亡。 发病原因暴力作用于头部在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤。 脑实质内的挫裂伤则因为脑组织的变形和剪性切力所造成见于脑白质和灰质之间以挫伤和点状出血为主如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤如脑实质破损、断裂软脑膜亦撕裂即为脑挫裂伤。 严重时均合并脑深部结构的损伤。 发病机制脑挫裂伤的病理改变轻者可见脑表面淤血、水肿有片状出血灶脑脊液血性重者脑实质挫碎、破裂局部出血甚至形成血肿。 受损组织缺血坏死。 显微镜下可见神经元胞质空泡形成尼氏体消失胞核碎裂、溶解神经轴突肿胀。 在重型脑损伤尤其合并硬膜下血肿时常发生弥漫性脑肿胀以小儿和青年外伤多见。 一般多在伤后h内发生短者伤后～min即出现。 其病理形态变化可分早中晚三期。 意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现之一伤后多立即昏迷由于伤情不同昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷
不等。 长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。 一般常以伤后昏迷时间超过分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。 伤灶症状：依损伤的部位和程度而不同如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”可无神经系统缺损的表现若是脑皮质功能区受损时可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。 脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者若在观察过程中出现新的定位征时即应考虑到颅内发生继发性损害的可能及时进行检查。 头痛、呕吐：头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐或一度好转后又复加重应究其原因必要时可行辅助检查以明确颅内有无血肿。 对昏迷的病人应注意呕吐时可能吸入引起窒息的危险。 生命体征：多有明显改变一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快这是因为头伤后脑机能抑制所致常于伤后不久逐渐恢复如果持续低血压应注意有无复合合损伤。 反之若生命征短期内迅即自行恢复且血压继续升高脉压差加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢则应警惕颅内血肿及或脑水肿、肿胀。 脑挫裂伤病人体温亦可轻度升高一般约℃若持续高热则多伴有丘脑下部损伤。 脑膜激惹：脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血病人常有脑膜激惹征象表现为闭目畏光卷屈而卧早期的低烧和恶心呕吐亦与此有关。
外科主治医师-神经外科-专业知识与专业实践能力-原发性颅脑损伤（三）[单选题]1.头部外伤后头皮清创，哪项正确() A.清创争取在伤后24小时内施行，不得超过72小时 B.尽量切（江南博哥）除所有创伤组织以清除污染灶 C.伤口一律作全层缝合 D.如有组织缺损，缝合困难时可留作二期缝合 E.皮下出血点需一一结扎 正确答案：A [单选题]2.颅底骨折的诊断主要依靠 A.颅底×线片 B.CT C.RI D.PET E.临床表现 正确答案：E 参考解析：颅底结构复杂而且凹凸不平，×线、CT.RI检查都有较大局限性，而临床表现常常很典型。 [单选题]3.下面哪一项不是凹陷性骨折手术治疗的适应证 A.大面积骨折片陷入颅腔，颅内压增高者 B.压迫脑重要功能区 C.凹陷深度超过1cm者 D.位于大静脉窦的凹陷骨折，无颅内压增高者 E.有偏瘫、癫痫者 正确答案：D 参考解析：位于大静脉窦的凹陷骨折，只有当颅内压增高时才考虑手术，因手术有导致静脉窦大出血的危险。 [单选题]4.不符合脑震荡的诊断要点的是 A.意识障碍多在30分钟以上 B.有逆行性遗忘 C.清醒后可出现头痛、恶心、呕吐症状 D.神经系统查体无阳性体征 E.CT检查颅内无异常发现 正确答案：A 参考解析：脑震荡的主要症状是伤时立即有短暂意识障碍，一般不超过半小时。 [单选题]5.男，27岁，右顶部砸伤2小时。查体：左下肢肌力Ⅲ级，×线检查见右顶部凹陷性骨折，深度8毫米左右，对其处置是 A.留院观察
B.神经营养药物治疗 C.脱水降颅压治疗 D.不须特殊治疗 E.手术骨折复位 正确答案：E 参考解析：颅骨骨折片陷入颅腔深度不超过1cm多无需手术，但因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折复位或清除术。[单选题]6.颅底骨折的临床诊治中，下列不正确的是 A.颅底×线检查可无阳性发现 B.依靠临床症状、体征可以作出诊断 C.必须有脑脊液漏的特征 D.单纯颅底骨折以保守治疗为主 E.脑脊液漏无需早期修补 正确答案：C 参考解析：颅底骨折的临床表现：①颅前窝骨折：眶周皮下及眼球结合膜下瘀血，表现"熊猫"眼征。鼻腔流血并伴脑脊液鼻漏。可合并嗅神经、视神经、脑垂体、丘脑和额叶脑挫伤症状。②颅中窝骨折：外耳道流血并脑脊液耳漏，常伴有听神经、面神经、三叉神经、外展神经和颞叶脑损伤症状。少数患者合并颈内动脉-海绵窦瘘或外伤性动脉瘤。③颅后窝骨折：乳突皮下瘀血、肿胀、压痛，有时咽后壁肿胀、瘀血或脑脊液漏。可合并舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和小脑、脑干损伤症状。根据上述临床体征即可诊断颅底骨折，颅底×线检查诊断率不高。颅底骨折本身无需特殊处理，治疗上主要是预防感染，防治因脑损伤、颅神经损伤发生的并发症。脑脊液漏持续1个月以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏孔。 [单选题]7.下列与原发性脑干损伤关系最密切的是 A.脑震荡 B.脑内出血 C.脑室出血 D.硬膜外血肿 E.弥漫性轴索损伤 正确答案：E 参考解析：原发性脑干损伤实为弥漫性轴索损伤的一种。 [单选题]8.脑震荡临床表现不包括 A.意识障碍不超过30分钟 B.意识障碍期肌腱反射消失 C.醒后常有头晕、头痛、恶心、呕吐 D.腰穿脑脊液中红细胞1000×106/L（1000个/mm3） E.逆行性遗忘
一例自发性脑内出血引发颅脑损伤的法医学分析 摘要 据当地市医院住院病历记载：3月30日7：30am：主因突发头痛呕吐伴意识 不清约2小时多就诊。查体：Bp 160/92mmHg，深昏迷，头面部未查及明显伤痕，双侧瞳孔直径约8mm，对光反射消失。双下肢多处瘀斑。CT检查示：左侧额颞 顶硬膜下血肿，左额叶血肿形成，脑疝。血常规示：白细胞29.68×109/L（↑）， 凝血示：PT 17.5s（↑），INR 1.56（↑），TT 21.5s（↑），FIB 0.73g/L（↓）。9：25am：心跳停止，病人死亡。 1.3尸检摘要 男性尸体，尸长166cm，两侧瞳孔散大，直径约0.6cm。双侧球睑结膜苍白。人中处可见1.0×0.2cm梭形皮损。颈项部未见损伤。双侧阴囊皮肤皮革样化，颜 色暗黑。左肘窝、左前臂及右肘部可见针刺痕，其周围皮肤伴有大小不等片状青紫，切开皮肤见皮下出血，深层肌肉未见出血。左大腿上段前侧有14.5×6.5cm范 围皮下出血，表皮呈淡棕褐色改变，皮肤无损伤，切开皮肤见皮下浅层出血，深 层肌肉未见出血。颈部肌肉无出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折。左额 颞交界处可见类圆形头皮下出血，对应头皮表明未见皮肤损伤。颅骨未见骨折。 左额颞部可见片状硬膜下出血，薄层血肿形成，大小为13.5cm×10.5cm×0.5cm， 左侧额叶切面可见片状出血，小脑表面可见11.0×4.0cm范围蛛网膜下腔出血，小 脑切面脑沟内可见积血，小脑切面可见片状出血灶，最大切面范围2.1×1.2cm.颅 底未见骨折，小脑扁桃体疝形成。切开阴囊皮肤，皮下未见出血，双侧睾丸未见 出血。胸腹腔脏器（-）。 1.4病理摘要 镜下见大脑蛛网膜下腔出血，小脑蛛网膜下腔出血，小脑实质内灶性出血及 片状出血，灶性出血区内及边缘可见吞噬含铁血黄素巨噬细胞及含铁血黄素颗粒，出血区边缘小脑组织内散在可见少量胶质细胞吞噬呈格子细胞。头皮、左肘、右 小腿上部皮肤均表皮完整，皮下软组织出血。病理诊断：左额颞部硬膜下血肿； 大脑左额叶挫伤出血伴蛛网膜下腔出血；小脑实质内灶性及片状出血伴蛛网膜下 腔出血，灶性出血区内及边缘可见吞噬含铁血黄素巨噬细胞及含铁血黄素颗粒， 出血区边缘小脑组织内散在可见少量胶质细胞吞噬呈格子细胞，脑水肿。 1.5毒化检验 死者心血中未检出常见毒物。 2 讨论 （一）自发性颅内出血是指在非外伤情况下各种原因引起的脑的动脉、静脉 和毛细血管自发性破裂出血引起的颅内出血。自发性颅内出血是一种多因素疾病，受环境和遗传因素共同作用，蔡嘉琳等认为，先天性或获得性凝血功能障碍是儿 童自发性颅内出血的最常见病因。其表现为明显的头痛和（或）呕吐，同时伴有 抽搐及意识障碍。本案中死者小脑内的出血新旧不一，即在灶性出血区内及边缘 可见吞噬含铁血黄素巨噬细胞及含铁血黄素颗粒。郑爱萍等报道动物模型皮肤损 伤区创缘组织中可见数量不等的含铁血黄素巨噬细胞，并随损伤时间的延长，呈 现逐渐上升→高峰→逐渐下降的规律。BeteP.等报道人体皮肤于伤后第3天出现 含铁血黄素沉积，第11天含量达最高。本案中死者小脑内出血新旧不一，陈旧 性出血和新鲜出血共存，此与死者生前曾有多次头痛症状的表现相吻合。本次发 病前，小脑内再次出血，刺激脑膜，造成死者头痛难忍，遂下意识用头撞击墙壁，
贵州外科模拟题2021年(82) (总分97.XX02,考试时间120分钟) A1/A2题型 1. 脑震荡治疗正确的是( ) A. 激素治疗 B. 不需治疗 C. 脱水治疗 D. 止血治疗 E. 对症治疗 2. 男，12岁，头痛1年，头痛加重伴呕吐1周。体检：双侧视乳头水肿，性早熟，双眼上视不能，病变应定位于 A. 大脑半球 B. 鞍区 C. 松果体区 D. 小脑半球 E. 颈段脊髓 3. 脑动静脉畸形最常见的症状是 A. 癫痫 B. 头晕 C. 偏瘫 D. 失语 E. 精神障碍 4. 视神经颅内段是指 A. 视神经管内口到视交叉前缘 B. 视神经管外口到视交叉前缘 C. 视神经管内口到视交叉后缘 D. 视神经管外口到视交叉后缘 E. 以上都不是 5. 侧脑室内脑膜瘤多起源于 A. 脑室内膜脉络丛组织 B. 室管膜细胞 C. 脑室内血管 D. 上述都可能 E. 上述都不对 6. 癫痫持续状态的定义是 A. 持续的小发作、
B. 频发的癫痫大发作 C. 长期服药不能控制的大发作 D. 频发的大发作，间歇期仍意识不清 E. 持续的精神运动性发作 7. 动眼神经损伤无以下哪项表现 A. 瞳孔散大 B. 眼睑下垂 C. 眼球向下活动受限 D. 眼球向外活动受限 E. 眼球向上活动受限 8. 儿童鞍区最常见的肿瘤是 A. 畸胎瘤 B. 胆脂瘤 C. 颅咽管瘤 D. 垂体瘤 E. 生殖细胞瘤 9. 海绵窦位于蝶鞍的 A. 前方 B. 后方 C. 上方 D. 一侧 E. 两侧 10. 脊髓半侧损害综合征常见于 A. 急性脊髓炎 B. 脊髓髓外肿瘤 C. 脊髓空洞症 D. 急性硬膜外脓肿 E. 脊髓髓内肿瘤 11. 颈内动脉海绵窦瘘治疗的最好方法是 A. 结扎颈总动脉或颈内动脉 B. 开颅结扎颈内动脉 C. 开颅海绵窦瘘切开修补术 D. 血管内栓塞治疗 E. 开颅海绵窦铜丝导入术或马尾导入术 12. 良性颅内压增高是指颅内压增高伴 A. 脑积水 B. 头痛、视盘水肿等症状 C. 共济失调 D. 脑脊液蛋白增高 E. 视野缺损及偏瘫 13. 女性，65岁。头部摔伤3个月，头痛、呕吐1天。CT示左侧幕上新月形等密度病灶，中线移位。首选的治疗是 A. 开颅血肿清除术 B. 去骨瓣减压术 C. 钻孔引流术 D. 保守治疗
基底节出血与外伤的关系法医学鉴定2例作者：赵烨赵晓华毕海涛蔡剑虹 来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第08期 【关键词】法医临床学;基底节出血;伤病关系 【中图分类号】D919.4 ;;;;;;【文献标识码】B; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）08-0296-01
1;案例资料 1.1简要案情 案例1;刘某，男性，46岁，2017年11月6日因车祸致伤头部伴神志不清2小时余入院，入院查体：Bp162/122mmHg，神志昏迷，GCS8分，双侧瞳孔直径2mm，光反应迟钝，左侧外耳道流出血性液体。头颅CT示右侧基底节区血肿，左颞硬膜外血肿，右颞硬膜下血肿，左侧颞骨骨折，蛛网膜下腔出血，气颅。入院行右侧颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颅内压监测探头植入术。诊断：外伤性右基底节出血、右额颞急性硬膜下血肿（外伤性）、左颞急性硬膜外血肿（外伤性）、左颞骨骨折、左颅底骨折、高血压病。出院情况：神志清，反应稍迟钝，计算力及记忆力稍减退，言语含糊，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅱ+级。右侧肢体有指令动作，双侧巴氏征阳性。 案例2;李某，男性，55岁，2017年12月18日上午8点左右在拆除窗户过程中，从高处坠落受伤致意识障碍3小时余入院。查体：神志模糊，GCS评分251，双瞳等大等圆，直径约2mm，光反应迟钝。右侧肢体无反应，生理反射存在、右侧病理征阳性。颅脑CT示：左侧基底节区脑出血破入脑室。入院行神经导航下血肿腔穿刺引流手术。出院诊断：左侧基底节区脑出血破入脑室，高血压病，双侧胸腔积液，右肺上叶及双肺下叶炎症。出院情况：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力大致正常。家人诉高血压病十余年，每日服药一次控制，血压在130/80左右。 1.2法医学检验 案例1：神清，轮椅推入检查室，仅能回答简单問题，查体尚能配合，右颞部见一25cm 手术瘢痕，10cm*10cm颅骨缺损（已修补），局部软组织凹陷。左侧同向偏盲，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，左上肢肌张力稍增高，屈肌占优势，腱反射（++），跖反射阳性，左侧肢体感觉障碍。 案例2;神清，拄单拐由家人搀扶入室，问答无法回答，简单指令性动作能完成，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，膝跳反射（++），跖反射阳性，偏盲无法配合，感觉障碍配合欠佳。 1.3阅片所见 2017-11-6头颅CT平扫（案例1）示：右侧基底节区血肿，左颞硬膜外血肿，右颞硬膜下血肿，左侧颞骨骨折，蛛网膜下腔出血，气颅。 2017-12-18头颅CT片平扫（案例2）示：左侧基底节区脑出血破入脑室。
颅脑创伤 颅脑创伤在创伤中占有重要地位,具有发病率高、伤情变化快、多需急诊手术等特点。无论是和平还是战争时期，颅脑创伤均占全身各部位创伤数的20％左右，其发生率仅次于四肢创伤，居第二位，而死亡率却居首位。 【病因和分类】 (一）病因和机制 颅脑创伤多由暴力直接作用头部或通过躯体传递间接作用于头部引起.平时多为交通事故、高处坠落、挤压伤、刀刃伤、拳击伤等，战争多为火器伤或爆炸性武器引起的冲击波所致.颅脑损伤的方式和机制有下列几种。 1．直接损伤①加速性损伤：为运动中的物体撞击于静止的头部,使头部沿外力方向作加速运动发生的脑损伤；②减速性损伤：为运动的头部撞击于静止的物体而突然减速时发生的脑损伤；③挤压性脑损伤:为头部两侧同时受硬物体挤压所发生的脑损伤。一般加速性损伤常较轻，脑损伤通常仅发生在受力侧；而减速性损伤常较重，受力侧和对侧均可发生脑损伤，往往以对侧损伤较重. 2．间接损伤①传递性损伤：如坠落时臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到头部所致；②挥鞭式损伤:外力作用于躯体使之急骤运动时，静止的头部由于惯性被甩动致伤；③胸腹挤压伤时，骤升的胸内压或腹内压沿血流冲击脑部致伤；④爆炸气浪伤. 3．旋转损伤外力使头部沿某一轴心作旋转运动时,除上面提到的一些因素外，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑镰,均对脑在颅内作旋转运动时产生障碍，并形成剪力(切应力)，从而使脑的相应部位因受摩擦、牵扯、撞击、切割等机械作用而受损伤。 闭合性颅脑损伤的机制是复杂的。由于颅骨是一坚硬的圆球形和不规则中空的骨性容器，在外力直接作用于头部的瞬间，除了足以引起凹陷骨折和同时导致脑损伤外，通常还有一个使颅骨局部急速内凹和立即弹回的复位过程，引起颅内压的急骤升高和降低，产生一个负压。因此，脑除了在撞击受力侧发生损伤外,在继发性的负压吸引下,又被撞击到受力点对侧的骨壁致伤。发生在受力点的脑损伤称为冲击伤，对侧的脑损伤称为对冲伤。需要说明的是大多数脑损伤不可能为单一的损伤机制所致，通常是几种机制同时或先后作用的结果。（二）分类 1．组织与外界是否相通分为开放伤和闭合伤。
上海小儿外科模拟题2021年(85) (总分87.XX99,考试时间120分钟) 多项选择题 1. 对外伤性颅内血肿的诊断有帮助的检查手段有 A. CT B. 脑血管造影 C. 腰穿 D. MRI E. 头颅平片 2. 颅内压增高常见的病因是 A. 脑萎缩 B. 颅内肿瘤 C. 脑寄生虫病 D. 颅脑损伤 E. 颅内动脉瘤 3. 内听道综合征可表现为 A. 同侧周围性面瘫 B. 同侧中枢性面瘫 C. 同侧耳鸣、耳聋 D. 饮水呛咳及吞咽困难 E. 同侧肢体共济失调 4. 脑血管痉挛的治疗包括 A. 升高血压 B. 扩容 C. 给予止血药物 D. 血管内球囊扩张 E. 降低血钙 5. 小脑幕切迹疝的典型表现为 A. 患侧瞳孔先缩小，继之散大 B. 病变对侧锥体束征 C. 昏迷 D. 病变同侧锥体束征 E. 生命体征变化 6. 与小脑幕切迹疝相关的解剖结构为 A. 中脑 B. 大脑前动脉
C. 小脑后下动脉 D. 面神经 E. 动眼神经 A1/A2题型 1. 女，37岁。颅脑外伤。可正确回答问题，可自动睁眼，右侧肢体偏瘫，刺痛可回缩，左侧肢体可随意运动。GCS评分为 A. 15分 B. 14分 C. 13分 D. 12分 E. 11分 2. 患儿，女，1岁。高热3小时，体温39℃，惊厥1次，为全身性发作。为控制惊厥首选的药物及用药方法是 A. 肌肉注射苯巴比妥 B. 肌肉注射地西泮 C. 静脉注射苯妥英钠 D. 静脉注射副醛 E. 静脉注射地西泮 3. 对颅内压明显增高的患儿，腰穿前最常应用的药物是 A. 地塞米松 B. 呋塞米 C. 甘露醇 D. 乙酰唑胺 E. 泼尼松 4. 关于婴儿痉挛症的特点，错误的是 A. 多于1岁前起病 B. 均为原发性癫癎 C. 脑电图为高幅失律 D. 预后不良 E. 可用ACTH治疗 5. 惊厥持续状态是指惊厥时间 A. ＞10分钟 B. ＞20分钟 C. ＞30分钟 D. ＞40分钟 E. ＞60分钟 6. 癫癎持续状态的处理，错误的是 A. 吸氧 B. 寻找病因 C. 首选地西泮 D. 监护呼吸、循环功能 E. 禁用甘露醇
颅脑外伤后迟发性硬膜外血肿的CT诊断 目的探讨头颅CT扫描对颅脑外伤后迟发型硬膜外血肿的诊断的价值及应用。方法选取2010年03月～2014年02月于我科以颅脑外伤后迟发型硬膜外血肿为诊断而收入院患者75例，采用飞利浦MX8000型CT机进行扫描检查，根据肯定诊断、提示诊断、建议复查、未见异常四个标准，对头颅CT诊断颅脑外伤后迟发型硬膜外血肿的结果进行统计分析。结果6h内经头颅CT平扫检查结果得到肯定诊断的患者为26例（34.67%），提示诊断的患者为13例（17.33%），得到建议复查的患者为19例（25.33%），未见异常的患者为17（22.67%）例。6h～6d内复查，肯定诊断的患者为41例（54.67%），提示诊断的患者为24例（32.00%），建议复查的患者为6例（8.00%），未见异常的患者为4例（5.33%）。在初查得到未见异常17例中有5例转为肯定诊断，有5例转为提示诊断，有3例转为建议复查；在初查得到建议异常19例中有7例转为肯定诊断，有9例转为提示诊断；在初查得到提示诊断13例中有3例转为肯定诊断。结果比较有统计学意义（P＜0.05）。结论复查颅脑CT能够及时明确颅脑外伤后迟发型硬膜外血肿的诊断，对临床具有指导意义，值得临床深入研究。 标签：颅脑外伤后迟发型硬膜外血肿；CT；扫描；诊断 颅脑外伤后迟发型硬膜外血肿（DTIH），指在颅脑损伤后首次头颅CT检查证实无血肿，后经过神经外科治疗后症状未改善，而在以后复查颅脑CT检查时发现了血肿，或在首次头颅CT检查证实有血肿后，经过神经外科治疗后症状未改善，其他部位又出现新的血肿的一种疾病，其发生较为隐匿[1]。主要可表现在意识障碍、颅内压增高、神经系统体征等方面，如：恶心呕吐、头痛、神志不清等[2]。随着近年螺旋CT扫描技术的发展及应用，DTIH的诊断率升高，本文通过对本院神经外科2010年03月～2014年02月间于我院行螺旋CT扫描的DTIH患者进行回顾性分析，现报告如下： 1资料与方法 1.1一般资料选取2010年03月～2014年02月与我院以DTIH为诊断而住院治疗的患者75例，其中男性58例，女性17例，平均年龄（5 2.58±2.83）岁，首次CT检查时间为伤后6h内，发现血肿距伤后1h～6d，其中6h内25例，6～12h内9例，12～48h内23例，48h以上19例，平均时间（22.44±5.92）h。所有患者均自愿参与本实验，由患者本人或家属并签署知情同意书。 1.2纳入标准所有患者均需符合如下标准[3]：①外伤后就医；②行首次CT 扫描或开颅血肿清除术后CT扫描时未发现有颅内血肿；③经神经外科常规治疗后不见好转或症状加重；④再次CT扫描时发现有颅内血肿，诊断为颅脑外伤后迟发型硬膜外血肿。 1.3排除标准合并严重心、肺、肝、肾功能异常；严重精神疾病患者。若患者出现以上任一标准，均予以排除。