国内外同类装置事故汇编
1兰州石化分公司“1?7”爆炸火灾事故
1.1 事故企业概况
兰州石化分公司现有总资产约340亿，员工2.74万人，下属9个生产分厂，90套炼化生产装置，原油加工能力1050万吨/年，乙烯生产能力70万吨/年。这次事故涉及的合成橡胶厂有10套生产装置，主要包括10万吨/年和5.5万吨/年丁苯橡胶装置、5万吨/年和1.5万吨/年丁腈橡胶装置等；石油化工厂有6套生产装置，主要包括25万吨/年乙烯装置、6万吨/年线性低密度聚乙烯装置、14万吨/年高密度聚乙烯装置等。
发生事故的316号罐区始建于1969年，共有29个中间物料储罐，分属于兰州石化分公司石油化工厂和合成橡胶厂。合成橡胶厂负责管理4个裂解碳四球罐和3个丁二烯球罐，7个球罐容积均为120M3。石油化工厂负责管理的22个储罐中，有10个为立式储罐（属压力容器），储存拔头油、丙烯、丙烷和1－丁烯；另外12个为常压立式罐,分别储存碳九、抽余油、加氢汽油等重组分。
1.2 事故简要经过
1月7日17时16分左右，合成橡胶厂316罐区操作工在巡检中发现裂解碳四球罐（R202）出口管路弯头处泄漏，立即报告当班班长。17时18分，当班班长打电话向合成橡胶厂生产调度室报告现场发生泄漏，并要求派消防队现场监护。17时20分，位于泄漏点北面约50米的丙烯腈装置焚烧炉操作工向石油化工厂生产调度室报告R202所在罐区产生白雾，接着又报告白雾迅速扩大。17时21分，合成橡胶厂316罐区当班班长再次向生产调度室报告现场泄漏严重。17时24分，现场即发生爆炸。之后又接连发生数次爆炸，爆炸导致316号罐区四个区域引发大火。
事故发生后，企业和地方消防部门调集460余名消防官兵、86台各类消防车辆迅速赶到现场，展开扑救。鉴于着火物料多为轻质烃类，扑救十分困难，现场抢险灭火指挥部决定，对4个着火区实行控制燃烧，同时对周边罐采取隔离冷却保护措施。大火直到9日19时才基本扑灭。事故造成企业员工6人当场死亡、6人受伤（其中1人重伤），316罐区8个立式储罐、2个球罐损毁，内部管廊系统损坏严重。
1.3 事故原因初步分析
经初步分析，此次事故原因是：裂解碳四球罐（R202）内物料从出口管线弯头处发生泄漏并迅速扩大，泄漏的裂解碳四达到爆炸极限，遇点火源后发生空间爆炸，进而引起周边储罐泄漏、着火和爆炸。事故具体原因正在进一步调查分析中。这起事故造成现场作业人员伤亡严重，火灾持续时间长，社会影响重大，教训极为深刻。事故暴露出作为危险化学品重大危险源的316罐区安全设防等级低，早期投用的储罐本质安全水平、自动化水平不高和应急管理薄弱等问题。
1.4 深刻吸取事故教训，切实加强化工企业安全生产工作
（一）认真做好冬季化工企业安全生产工作。冬季是化工企业、特别是北方化工企业事故高发季节，化工企业要针对冬季安全生产的特点，进一步加强安全生产管理工作。要加强基层领导干部、技术人员和操作工人对生产现场的巡回检查，加强对危险化学品重大危险源和生产装置关键要害部位的安全监控，发现隐患和异常现象及时处理，把事故消灭在萌芽状态。要切实加强生产装置防冻防凝工作。对防冻防凝的重点部位要落实责任，加大检查频率，确保保温伴热措施发挥应有功效，防止因冻裂、冻凝而引发泄漏、火灾爆炸事故。要严格切水操作，对需要切水的设备，要严格切水频次、严格切水流程和切水后的流程确认，防止因切水不及时发生冻凝和不按要求操作造成跑料、串料。中央化工企业和其他大型化工集团公司要加强对所属企业的督促检查，督促下属企业切实做好冬季安全生产工作。地方各级安全监管部门要加大力度、增加频次，强化对化工企业的监督检查，督促化工企业全面落实冬季安全生产的各项措施，特别是雨雪、严寒冰冻等恶劣气候下防范突发事故的各项措施，确保安全生产。
（二）进一步落实《国务院安委会办公室关于进一步加强危险化学品安全生产工作的指导意见》（安委办〔2008〕26号）要求，加快化工装置本质安全化改造。化工企业要加大投入，采用先进科学手段，加快本质安全化改造，全面提升危险化学品储罐区等重大危险源的安全监控水平。要对在役的老装置、老罐区开展一次彻底排查，超过设计年限的压力容器、压力管道，不能满足安全生产需要的，要坚决报废；能够继续使用的，要开展改造升级，使安全设施满足现行安全标准、规范的要求，特别是液态烃、液氯、液氨及剧毒化学品等重点储罐，应按照或参照《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）的要求设置紧急切断阀、装备安全联锁装置。
（三）进一步加强化工企业的应急管理工作，提高全员应急处置能力。化工企业和其他危险化学品从业单位，要全面开展事故预想，通过定期演练不断完善各类事故应急预案，提高全员对事故的分析判断和应急处置能力。各地安全监管部门要加强对属地化工企业应急管理工作的监督和指导，督促企业进一步完善事故应急预案，做好企业预案与政府预案的衔接，加强应急演练，储备必要的应急器材和物资，确保遇到险情和突发事故能够及时科学果断处置，减少损失，避免事故扩大。
（四）继续深入开展“安全生产年”活动，进一步深化、拓展安全生产“三项行动”，特别是要认真做好隐患排查治理工作。各级安全监管部门要督促企业全面落实安全生产主体责任，建立健全隐患排查治理的长效机制。有条件的化工企业特别是中央化工企业要利用危险与可操作性分析技术（HAZOP）等科学、先进的安全管理手段，强化事故隐患的系统、全面排查，确保全面及时发现和消除各类事故隐患。要严防企业因抢进度、抢产量引发事故，确保安全生产。
2 化工一厂BG1车间开工外送C4外泄事故
2.1 案例名称：
倒淋阀未关、碳四外漏事故
2.2 案例描述：
1989年，装置开工碳四外送，在2#泵房北侧上界区倒淋阀发生大量碳四泄露，幸被此处经过的分厂调度发现，冒险将阀门关闭，避免了一起火灾、爆炸事故的发生。
2.3 案例分析：
1、送料的过程中没有对管线的倒淋阀进行检查确认，主观上认为应该没有问题；
2、没有执行工作票制，亦未进行三级检查确认；
3、送料后未进行检查，启动泵就算完成送料工作；
4、车间在管理粗放，对生产操作失去控制，下达指令随意性强，对问题考虑不周，没有形成一套科学、完整的管理方法。
2.4 潜在危险：
可能引发火灾爆炸事故的发生。
2.5 经验教训：
1、按照“四有一卡”工作法，严格执行操作卡，步步确认；
2、做好送料前的检查工作，实行签字确认，明确责任，保证落实到位；
3、送料后由专人进行检查确认；
4、送料操作变动由技术员下达指令，班组运行工程师监控操作卡的执行，提高重视的程度，并落实检查确认职责。
3 化工一厂BG1车间碳四进料线泄露、火灾事故
3.1 案例名称：
碳四泄露、发生火灾事故
3.2 案例描述：
1997年，丁二烯装置开工引裂解碳四的过程中，裂解碳四线界区法兰碳四泄露，被在其下方施工的明火引燃，发生火灾。烧坏部分电缆，经济损失约3000元。
3.3 案例分析：
1、管线未进行气密、置换；
2、盲板调向时，法兰偏口；
3、开工现场有明火作业；
4、检修质量未进行检查，失控；
5、车间对开工现场风险识别不足，对开工现场的用火交叉作业没有认识到风险的存在，同时车间管理上存在缺陷。
3.4 经验教训：
1、对界区管线逐一编制操作卡，严格进行气密、置换工作，落实责任；
2、杜绝开工现场的一切交叉作业，严格禁止无关人员进入开工现场；
3、做好检修的质量检查工作，为事故的发生消除根源；
4、按照“四有一卡”的工作方法，做好确认工作，落实责任，保证开工过程中的安全。
4 化工一厂BG2车间T-1301玻璃板爆裂事故
4.1 案例名称：
T-1301液面计爆裂事件
4.2 案例描述：
2001年1月22日早7时，当班班长巡检走到塔区，闻到有丁二烯气体泄漏气味，他马上进行查找，上到2#框架二平台发现T-3101塔周围由于丁二烯泄漏形成一团白雾，顺着风势冒着风险查找过去，T-1301玻璃版液面计玻璃涨破。这时他马上与中控联系，降塔压，组织班组人员将塔切除，当要切玻璃板时，整个玻璃板时，整个玻璃板全部裂开，丁二烯聚合物和大量丁二烯泄出，他们冒着随时可能爆炸的危险，切除液面计。如果不及时发现和处理，大量丁二烯泄漏可能造成整个装置着火爆炸，当时塔西侧8米处有全装置进中控的主电缆槽，事故将造成人员伤亡和重大经济损失。
4.3 案例分析：
T-1301玻璃板液位计因丁二烯端聚物膨胀力巨大，将玻璃板突然胀破，造成塔内丁二烯啊量泄漏，岗位人员发现、汇报及时，并将塔安全切除，泄压放火炬，直至泄漏停止。
4.4 潜在危险：
若发现不及时或采取应急预案、措施不得当，极易发生火灾、爆炸及人员伤亡重大事故。
4.5 后果（相关单位反应）：
装置损坏，人员伤亡，装置全面停车，严重影响生产
4.6 处理结果：
当班班长嘉奖500元。
4.7 经验教训：
1．提高岗位人员现场应急处理能力，加强岗位人员现场流程的学习，明确在现场进行任何操作前要先确认好流程，然后进行相关操作。
2． 加强对岗位人员操作水平的培训，提高各岗位相互间协调操作的能力。
3． 提高班长组织协调生产上的系统平衡能力。
4. 通过此次事故编写事故预案，提高岗位人员对事故的判断和处理能力。
5.1 案例名称：
焦油排放桶着火经过
5.2 案例描述：
2002年5月21日下午14时，仪表车间联系FT-1401A/B流量孔板（H-1405A/B S10流量）移位。车间按用火管理制度签发了用火工作票，实施动火作业。17时40分看火人发现焦油池内冒烟，立即停止动火作业，进行扑救，着火点没有扑灭，引起焦油排放桶内壁附着的焦油燃烧，17时45分，同消防队一起将火扑灭。
5.3 案例分析：
1）动火处汽焊火星飞落到焦油池，池内虽然灌水，但引燃焦油池内漂浮的塑料可燃物，引起着火。
2）火星飞落到焦油池，引燃焦油池壁上焦油，引起着火。
5.4 潜在危险：
本次火灾装置正处于大检修期间，装置物料已经置换干净。
5.5 后果（相关单位反应）：
着火点上方设备上安装检测仪表，被烧坏，保温破损。
5.6 处理结果：
车间主任扣50%奖金，生产主任、安全员、当事人各扣全月奖金，看火组组长扣半月奖金。
5.7 经验教训：
1、对用火重视程度不够，防范措施采取不够充分。
2、工艺和仪表看火人责任分工不清，应平台上下各一人进行监护。
3、检修进入中期，避免有麻痹松懈思想。
4、提高岗位人员现场应急处理能力。
6.1 案例名称：
P-1303A机封泄漏的经过
6.2 案例描述：
2003年2月23日2时50分当班班长和主操在中控监盘操作，突然，P-1203处可燃气体报警器报警，班长让主操通知室外人员，自己拿起工具冲向现场，当跑到泵区时，发现P-1303A机封向四周大量泄漏丁二烯液体，丁二烯汽化形成的气雾已看不清泵开关的位置，班长摸着将电机开关关闭，这时室外董少波、副班长孙军也跑到现场，三人脚踩着丁二烯相互帮助关掉该泵出入口阀门，将泵切换（这时芳烃新区两台和B单元大面积可燃气体报警器报警）。上午8：20时，重新启动P-1303A泵，机封没有泄漏，泵运行正常。
6.3 案例分析：
P-1303A泵为第二分馏塔回流泵，输送的丁二烯大部分作为第二分馏塔的回流，一小部分为产品采出。密封使用的是沈北碳生产的SB65型波纹管机械密封。从泵出口流量趋势图看，回流流量一直在35吨/小时左右，丁二烯产品采出最高和最低流量分别为6.2吨/小时和4.7吨/小时，没有大的波动。可基本排除因操作不当造成泵的抽空。泵重新启动后密封不漏，运转正常，说明密封没有损坏。
泵密封突然大量泄漏在原因可能是：
⑴、密封腔内的颗粒杂质突然进入到密封面或弹簧内，使密封面分开。
⑵、在密封腔内产生了丁二烯爆聚物颗粒，使弹簧暂时失效，密封泄漏。
⑶、泵自冲洗线上没有过滤网，颗粒杂质从泵出口经自冲洗线进入密封，造成密封泄漏。
6.4 潜在危险：
P-1303A为产品采出泵，造成丁二烯外泄，容易造成着火，烧损周边的设备及管线。
6.5 后果（相关单位反应）：
容易导致着火、爆炸，直接经济损失严重，
6.6 处理结果：
当班班组嘉奖500元。
6.7 经验教训：
⑴、在泵密封自冲洗线上加过滤网，使颗粒杂质不能通过进入到密封内。
⑵、定期对泵入口过滤器清理（过滤网目数为20目），减少颗粒杂质进入泵的机会。
⑶、定期冲洗泵密封腔，清除形成的丁二烯爆聚物。
（4）、提高岗位人员现场应急处理能力，加强现场流程的学习。
7 原料1车间5.16中毒事故
7.1 事故经过
2003年5月16日上午9：50分，MTBE岗位两名操作工在MTBE泵房启泵给炼油厂送MTBE。泵运行正常后，回到操作室。大约在10：05分发现操作室MTBE流量表无指示，联系炼油厂无流量，两名操作工立即去泵房检查。其中甲骑自行车先赶到泵房，当乙走到MTBE泵房门前，发现甲头部靠管线坐在地上，泵房内弥漫着MTBE气体，地面有一层MTBE液体，乙立即跑回车间喊人，车间正在开会的职能人员和班组长立即赶到现场，将甲抬出，送往医院进行急救。经急诊室大夫诊断，确认甲为MTBE麻醉。经现场检查和了解当事人，经过是：甲先赶到泵房，发现MTBE泵前密封呲开，大量MTBE喷出。当时甲只想马上停泵、关泵入口阀，防止气体爆炸起火(因该泵房C4泵密封漏，曾发生过严重爆炸，当班操作工也是甲)，甲憋一口气进泵房，关了泵的电机开关，到阀门处关阀，在阀门快关完时，中毒晕倒。
7.2 原因
这起伤害是在处理生产故障时，由于没戴防护用具、冒险作业造成的。
8 锦州石化储罐脱水爆炸事故
2000年9月21日下午15时05分，锦州石化公司操作人员打开储罐脱水阀，当发现在脱水阀漏斗处有白色黏稠状物质排出，准备撤离时发生燃爆，引发火灾。事故造成3人死亡，1人轻伤，直接经济损失23万元。（待收集资料）
9 化工一厂BG1车间原料碳四线弯头泄漏事故
9.1 事故经过
2010年1月13日7时20分，丁二烯抽提装置班长在巡检时，发现C4进料线调节阀与BV-103罐之间管线的弯头和管托处保温铁皮外附着白霜，初步判断为混合C4泄漏，并立即向车间进行汇报。车间领导和职能人员立即赶到现场，此时泄漏已经扩大，管托处开始成液滴下滴。由于碳四易燃易爆，泄漏发展较快,保温内管线损坏情况不明,且此管段工艺上无法单独切除，车间立即汇报分厂准备临时停车处理，得到批准后于9时5分停止装置进料，管线泄压后拆开保温检查是弯头泄漏（见图1）。至16时20分完成泄漏弯头和有腐蚀迹象的直管段更换。
9.2 事故分析
从损坏弯头两张图片看内部腐蚀较轻，外部严重腐蚀，且铁锈下蚀坑较多。C4进料管线A0031竖向穿过BV-103平台，平台下立管长度约0.5米左右，由弯头(泄漏)变为水平方向，根据检测数据和现场位置情况分析，泄漏的主要原因是：BV-103平台上的雨水通过该管线向下流到低点弯头保温铁皮上，由于弯头保温铁皮咬口较多且经较长时间使用，咬口防水性变差，雨水通过弯头保温铁皮咬口渗入保温材料（玻璃棉管壳）玻璃棉中，该管线内介质温度在20-30℃之间，玻璃棉管壳外包的玻璃丝布和铁皮的保护作用使得玻璃棉中的雨水很难挥发，这就使弯头部位长时间处于潮湿的环境中，加之雨水的弱酸性，综合导致管线上防腐层较薄弱的部位脱落防腐漆，防腐漆一经脱落，电化学腐蚀开始发生，随着腐蚀的逐渐发展，腐蚀部位附近的防腐层也逐渐被破坏，最终导致大面积严重腐蚀，造成局部穿透，发生泄漏。从蚀坑角度看，不排除有卤族元素存在，这有待于对保温材料和雨水的进一步分析。以上是我们初步分析，真实原因待失效分析结果。
为了得到可靠、权威分析结果，我厂机动科已经委托大庆石油学院对该管段进行失效分析。其保温材料送检测公司外委进行分析。
9.3 事故缺陷
1、车间的设备管理人员还要加强相关业务知识和各种基础理论知识的学习，重要的是能够将所学知识熟练灵活的应用到生产管理中：本次腐蚀泄露的弯头部位处于平台下方、背阴，且立管穿过平台，雨水必然沿管线下流，如能提早的将这些环境综合考虑，并应用电化学腐蚀的基础理论知识分析，就不会将此死角位置忽略，及早检查、及早发现，防患事故于萌芽。
2、从这件事情上也暴露了车间设备管理人员的基础工作做的还不够认真、还不够细致。需要我们去做的工作还有很多，比如说查阅各种原始资料、台帐等，与现场实际情况相比对，一方面，可以找到现场设备管线在投用运转多年后，由于检修施工等原因而造成的与原始设计有出入的且不符合要求的死角，及时整改处理，消除事故隐患；另一方面，也是对资料和台帐的进一步修缮；在某种意义上来讲，同样使设备管理人员加强了对生产现场的熟悉和理
解，受益良多。
9.4 事故改进
1、排查类似性质管线，即重点排查介质温度为常温、易燃易爆、竖向穿过平台、有保温管线。大力排查现场可能出现腐蚀减薄的管线，并将腐蚀较重的管线列入2010年大检修计划，从根本上解决现场存在的隐患。
2、加强各级巡检，及时发现各种突然泄漏并组织正确处理。
3、加强保温、防腐施工质量管理和日常检查。
4、加强对保温材料质量、品质管理。
5、重新确定类似性质管线理化检验和定点检测位置。
6、检查现场保温与装置原设计不符情况，对不规范情况进行整改。
10 化工一厂BG1车间BT-101B聚合物堵塞塔盘，造成装置局部停车事故的分析
10.1 事故陈述
2010年3月5日4时30分，BT-101B塔液位突然下降，塔底压力增加，同时温度上升。经调整后未见好转。生产负荷由6.5 t/h相继降至6.0t/h和5.0 t/h。17时06分，装置在5.0 t/h负荷下运转正常。3月6日，由于BH-102A/B，BH-103A/B同时在线运行，没有备用再沸器，即使在低负荷下，装置也很难运行至7月份大检修。为保证装置长时间低负荷稳定运行，需对BH-103A进行切除清理，但在切除BH-103A过程中，BT-101B再次波动，调整后未见好转。将生产负荷5.0 t/h降低到4.5t/h继续调整，此时BT-101B各参数相对稳定，但塔内降液量很小，溶剂不断聚集在塔盘，不能有效进入塔釜，造成塔底压力继续缓慢增长，装置无法正常运行。3月7日，经公司和分厂讨论决定，BT-101B准备停工检修。3月8日，BT-101B开始局部停工检修。3月10日，对塔内进行检查发现，塔釜、集液箱及第1至25层塔盘虽然也有较多聚合物，但与以往检修塔内情况类似，我们分析这些聚合物不至于造成溶剂不能正常下降到塔釜。在检查至第25层塔盘以上后发现聚合物堵塞严重，多数浮阀存在被聚合物覆盖而无法活动的现象，其中第29层及第35层塔盘被大量聚合物附着，浮阀不能活动，气液相完全无法接触流通。根据这一情况，车间决定扩大检修范围，对第25至75层塔盘拆除清理，第75至125层拆双通道板检查清理。经过为期9天的检修，装置于3月16日8时开工，21时25分，产品合格，装置恢复正常生产。
10.2 事故分析
通过塔内检查，BH-102A/B管程出入口管线虽存在聚合物但对液相流通量影响不大；BT-101B集液箱仅存在少量聚合物不能对塔底液相量造成影响。BT-101B塔内第25至75层塔盘聚合物堵塞严重，多数浮阀存在被聚合物覆盖而无法活动的现象，影响气相上升量和液相降液量。因此判断造成BT-101B该次停工检修的主要原因就是由于大量聚合物附着在塔盘，导致浮阀不能正常活动，气阻增大，使气相组分不能有效上升，溶剂在塔盘积聚，造成塔底压力增大。
BT-101B塔内聚合物形成的原因主要是：一是C5含量高，由于C5二烯烃含有共轭双键，化学性质极其活泼，在氧存在的条件下，易发生均聚和共聚反应；二是丁二烯是共轭烯烃，能够在一定温度下自发的形成二聚物，二聚物经链式反应后即生成弹性胶状物；三是原料中含有微量羰基化合物、C5双烯烃及DMF分解出来的甲醇和水解出来的甲酸及二甲胺，与系统中的糠醛发生一系列反应得到的羰基聚合物。根据目前的生产工艺条件，丁二烯聚合物的产生不能完全解决，只能通过平稳操作和药剂注入抑制其生成量。
根据以上聚合物形成原因，我们对2009年8月检修前后的运行参数、药剂注入、化验分析等数据进行统计分析。
1、参数运行情况
对BT-101塔底温度、塔底压力、塔顶压力等关键运行参数进行统计分析，各运行参数运转
正常，无长期超指标现象发生；
2、药剂注入情况
对化C、ZC等阻聚剂注入时间、注入量情况进行统计分析，各药剂注入情况正常，没有出现注入量超控制范围的情况；
3、原料质量情况
对原料中丁二烯潜含量及碳五含量进行统计分析显示，原料组分中碳五含量仅有少数时候超控制指标，不会导致大量聚合物的生成。
通过以上分析，因此可以判断塔内大量聚合物是长年积累所致并非短期内生成。
根据以往检修经验，BT-101B的底部25层塔盘聚合物产生量较多，因此历年对BT-101B 的检修工作只对底部25层塔盘进行拆除清理。因此本次聚合物堵塞塔盘的原因是由于上部塔盘聚合物长期积累，在积累到一定程度影响到塔内气相不能正常上升，液相不能正常下降，造成BT-101B塔压升高，气液相流通量不能满足BT-101B正常运行，造成装置停工检修。 附图1：图为第29层塔盘聚合物堵塞情况
附图2：图为第35层塔盘聚合物堵塞情况
10.3 事故缺陷
1、对长期生产问题估计不足，聚合物长时间累积。
2、对装置实际运行状态判断不准确。
3、对装置存在的技术难题研究不够深入。
10.4 事故改进
1、对塔内实际聚合情况估计不足，未能根据实际生产运行情况判断生产问题，以致BT-101B上层塔盘长年未清理，延长了聚合物积累时间，致使塔内件失灵，塔内气液相流通量不能满足正常生产，造成本次停车抢修处理。在以后的工作中，车间技术人员要走出“经验崇拜”误区，不过分相信生产经验，应以实际生产情况分析生产问题，准确预判生产问题以延长装置长周期运转。
2、根据丁二烯易聚合的特性，虽然不能完全抑制聚合物生成，但仍应继续加强生产平稳操作和药剂注入管理抑制丁二烯聚合生成环境，以尽量减少丁二烯聚合物的生成量。
某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）
目录 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故 案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故 案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故 案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故 案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故 案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故 案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故案例10：2014年3月7日1#机停运的事故 案例11：2014年3月21日1#机停机的事故 案例12：2014年3月23日1#机停运的事故 案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故 案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故 案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库 案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运 案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运 案例18：2014年6月11日1#机炉停运 案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运 案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦 案例21：2014年7月21日2#机解列 案例22：2014年7月26日2#机解列
案例23：2014年7月29日2#机解列 案例24：2014年8月6日2#机解列 案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运 案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运 案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运 案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂 案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运 案例30：2014年12月15日2#机启机失败 案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机 案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运 案例33：2015年1月14日3#皮带停用 案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火 案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 一、事故经过 11月4日新电厂1#机炉运行，经新旧电厂联络线117开关－115开关经后庄站至灵北站与系统并网，发电负荷为23000KWH。14时20分该炉出渣提斗机故障导致1－3#冷渣器停运，紧急安排老厂出渣工利用三轮车排渣；20时30分以后，该炉2#、3#、4#输煤皮带接连出现断煤现象，同时各运行主要参数（汽温535℃、压力7.53MPa、左右床床温738℃、742℃）开始持续下降，床压、含氧量则持续上升，实行降负荷运行；断煤现象未能得到有效缓解，21时18分该炉床压达15KPa、含氧量为20％，汽温358℃、压力2.86MPa、左右
违章清理设备事故案例 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管道，黄某清理粘在搅拌罐内的混凝土，清理完搅拌罐的一侧后，准备清理另一侧，黄某未离开搅拌罐。14时左右，吕某发现搅拌机在转动，黄某被搅拌轴及搅拌叶片卷入搅拌罐中当场死亡。 [事故原因] 1、黄某违章作业，按开关按钮转动搅拌轴时未离开危险区域，不慎被卷入搅拌罐是这起事故的直接原因。 2、安全教育不到位，职工安全意识淡薄。 3、安全生产规章制度和操作规程不健全。 [事故教训和防范措施] 一是对搅拌机等机械要指定经培训合格的人专门操作，做到定人、定机、定岗；二是要完善机械设备的安全操作规程；三是要加强安全教育，有效提高全体人员的安全意识，确保安全生产。 违章带电排障被拉丝机绞进身亡 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。事故经过2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。
事故经过 6mm的圆钢。他操作拉丝机将第三盘圆钢快要拉完时(每盘约150公斤)，发现拉丝机运转不正常，判断机械有故障。他没有采取任何安全防护和断电停机措施，就伸手排除拉丝机故障，不小心其左手、右手和上半截身子被卷进拉丝机。9时45分左右，冷拉车间工人蒋某到拉丝机旁拿工具箱时，发现邵某被绞死在拉丝机上。他立即切断电源，并随即喊来几个人，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，救出邵某。邵已经死亡。 6.5mm圆钢拉成2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行分工，冷拉车间共有9人在岗，其中盘圆拉丝工1人，其他人员都在冷拉大车间工作。拉丝工邵某操作型号为JZQ650的卧式拉丝机，工作程序是把 事故原因 直接原因 拉丝机操作工邵某安全意识薄弱，违规操作，是这起事故的直接原因。神力公司2003年1月制定《卧式拉丝机安全操作规程》明确规定：正常工作是操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机；设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。拉丝工邵某于2003年3月是经公司招聘熟练工种被录用的，招工时据邵某本人介绍曾在浙江干拉丝工已有10多年。事先没有断电关机，在处理拉丝机故障时，他不该伸手排除故障，不小心将身体被拉丝机绞进致死。 间接原因 1.拉丝机定位不合理。正常生产时，车间里的噪声比较大，把拉丝机定位在最南边2间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，其他人不易及时发现。 2.执行操作规程不到位。公司制定的安全操作规程，没有深入人心，工人没有严格执行安全操作规程，没有针对生产中出现的事故隐患组织工人经常学习和讨论安全生产问题。 3.安全防护措施不到位。在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果装设防护栏并用锁加以控制，使操作人员无法擅自进入拉丝机和电机卷筒部位。 防范措施 1.建立健全安全组织网络，明确专人抓安全生产工作，层层落实安全生产责任制。 2.组织好全体员工的安全教育和培训，使其不断增强安全意识和自我保护意识。
生产安全事故典型案例学习（2016年） 4(三)班
摘要：船舶工业是综合工业之冠，以下列举近年来船舶建造中各类典型生产安全事故案例，造船修造既有高空作业、闷舱室作业、起重作业、电焊气割作业、交叉作业等方式，同时又使用油漆、乙炔、液化气等有毒、易燃易爆危险品，属于高风险的行业。由于其特殊性，概括起来存在着“低、快、多、少、乱”五大特点。一是科技含量低。造船企业不仅建造周期长，而且工种多、工艺复杂，生产手段主要以手工为主，属于劳动密集型行业，希望能从中吸取教训。 事故案例一： 高处坠落事故 1.xx车间电工xx伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1＃骨折，左跟尾骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx 伟作业时没搭设好梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作； 事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢（虚焊）。 2.土建队工人xx林，在工作时抄近路从xx车间回收费料石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。 事故发生的原因是xx林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。生产部安装队焊工xx勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。
事故案例二： 触电事故 一、事故经过 xx船舶工程部，指派电焊工xx华(男，27岁)配合铜工李××到船上分油机间进行管子移位工作。xx华将焊接电缆拉到分油机间，在将焊钳端的接头拧入焊接电缆螺纹接口时，发现拧入不到一个螺距便卡住，任凭怎么使劲也拧不进去，他用焊钳在分油机甲板试了试，发现有电，并不影响焊接，再加上改样工作比较急，因而也没再去想螺纹接头不牢的事了。李XX负责拆装管子并重新给马脚定位，而xx华则负责焊新马脚。靠门口的几个马脚焊好后，两人已经大汗淋漓，身上的工作服也已湿透。xx华准备将焊接电缆拖到靠舷侧的位置，以便继续焊余下的马脚。此时，铜工李××到机舱借葫芦。在xx华往里拉电焊电缆时，焊钳与焊接电缆的接头突然脱落，带电一端掉在分油器上的紫铜管上。与此同时，xx华人因失去平衡扑倒在已带电的铜管上，胸口汗湿的衣服触及带电紫铜管造成触电。当铜工李××返回分油机间发现xx华触电后，急忙进行抢救，但终因脑缺氧时间过长，xx华于两个星期后在医院死亡。 二、主要原因
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故经过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的原因 1、车速过快，转弯急。驾驶员明知道车上所装货物没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车上，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接原因。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的主要原因。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。 4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。 2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车
发电企业典型事故案例汇编 （内部学习资料）
目录
人身事故 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年) 【事故经过】 9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。 【事故原因】 门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。 经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。 1．吊门倾翻分析： 当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。 2．直接原因： 根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。 3．间接原因： 1）现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工
目录 一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。 事故示意图
事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放置到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。 防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。 集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。
铁路车辆安全事故案例 汇编 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
车辆安全事故案例 案例一 2016年2月27日，某钢铁公司翻车机操作员在翻卸车辆时，离开操作台到窗口查看邻线空车清车情况，翻车机自行翻卸过程中，由于拨车机脱钩装置在脱钩时有阻滞，造成车辆没有及时脱钩并将车辆带出翻车台2米，而翻车平台的光电感应开关失灵，没有及时停止设备翻转而继续翻车，造成车辆南端第一担轮对西面压崩出口处的西侧钢轨，导致车辆脱线。 车型车号二位转向架 二位转向架交叉杆弯曲变形二位转向架4位防脱拉环弯曲
二位转向架3位防脱阀破损、拉环顶杆折断现车7位轮对脱线 点 案例二 2016年3月8日，某电厂翻车机操作由于空车迁车台限位未到位，信号采集联锁系统失效，翻车机操作人员对翻车机自动作业情况实时监控不到位，没有及时发现迁车台移动未到位的问题（路轨未对准，左右偏差90mm），而迁车台自动推进车辆过程中造成C64K 4934364全车轮对脱线，走行。事故车辆全车4担轮对脱线，空车。其中现车1位、2位左边轮对离开钢轨460mm，3位、4位左边轮对离开钢轨440mm，5位、6位、7位、8位左边轮对离开钢轨100mm 。 车型车号全车脱线外观
一位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变 形 二位转向架脱线、一位交叉杆弯 曲变形 迁车台限位未对准 路轨左右偏差90mm 路轨未对
迁车台迁车台铭牌 案例三 2016年4月20日，某电厂2道翻车机在作业中造成车辆 C70 1584267脱线，由于翻车机压力机构液压站缺油，导致压车镐、靠车镐压力不足、不均衡，造成翻车机压不住被翻车辆，使车辆在翻卸、牵车推进时脱轨。 车型车号全车脱线外观
人身伤亡典型事故案例汇编 （第一部分） （收集版） 北京国际电气工程有限责任公司 生产管理部 二O一三年三月二十日
一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 【简要经过】 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏； 2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。 【制度规定】 1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。 3.《电力安全工作规程》第条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 【简要经过】 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 【原因及暴露问题】 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 【事故图片及示意图】 【知识点】
典型生产安全事故案例汇编.txt年轻的时候拍下许多照片，摆在客厅给别人看;等到老了，才明白照片事拍给自己看的。当大部分的人都在关注你飞得高不高时，只有少部分人关心你飞得累不累，这就是友情！本文由张磊fat贡献 doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 典型生产安全事故案例汇编 北京建龙重工集团总裁室运营管理组编 前事不忘后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命从我做起 前言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任， 加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘， 后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果， 同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目录 一、焦化工序事故…… 9 …… 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故…… 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故…… 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故…… 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故…… 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30”东电捕爆炸事故…… 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故…… 20 二、烧结工序事故…… 21 ...... 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故...... 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故...... 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故...... 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故...... 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故...... 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故...... 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12”布料车前轮碾伤事故...... 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 (36) 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故...... 38 三、炼铁工序事故...... 40 ...... 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故...... 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 (43) 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故…… 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故…… 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故…… 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故…… 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故…… 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故…… 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9”右手被机头滚筒绞
生产现场因没有办理“两票”或工作中安全措施不落实导致的主要生产性人身伤亡事 故典型案例 交叉作业无票检修 发生火灾人员死亡 2007年10月28日下午15：20，碳素厂焙烧一车间烟气净化系统进行大修过程中，洛阳华强机电设备有限公司副总经理赵石旺指派熊建坡，在没有经过大修现场安全监护人赵耀辉同意，也没有告知宋村施工队监护人宋五川的情况下，擅自安排焊工武新力和帮工李文帅用乙炔气体在电除尘器东侧大弯头阀门部位处切割人孔，焊工武新力在没有采取任何安全防范措施的情况下开始切割，当切割约20公分长度时，发现烟道着火，将正在距着火处约20米的预除尘内部清理结焦物的4名宋村施工队民工困在其中，有3名民工从预除尘内逃离出来，1名民工被困在预除尘内部，伊川县消防队进入预除尘内部后将被困民工救出，经抢救无效死亡。 原因分析： 1、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司现场施工负责人熊建坡违章指挥、切割人员武新力违章作业，在没有办理动火工作票的情况下，也没有告知现场相关安全监护人，擅自用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道，致使烟道内附着物发生着火而致死亡。 2、碳素厂外聘洛阳华强机电设备有限公司副经理没有认真履行
安全检查和管理职责，现场也没有采取相应的防范措施，在不清楚现场实际的情况下，擅自指派员工用乙炔气体切割电除尘器东侧烟道。 违规操作引发大火 消防不备造成重伤 2009年4月27日八点班，碳素厂生阳极车间煅烧运行四班当班1#罐式炉调温工宁利彬，因1#罐式炉温度第一组较低，调温工宁利彬违反厂规向罐式炉火道加注柴油，柴油滴在1#罐式炉上部观火孔上而燃烧，燃烧的火焰顺着炉壁烧向宁利彬的面部，宁利彬本能用手躲避时，小油桶内的柴油又抛洒到他本人的工作服上，从而造成宁利彬严重烧伤，为公司造成了较大经济损失，也为本人及家庭带来了无可挽回的惨痛悲剧。事故发生后，碳素厂立即将其送往医院进行治疗。 原因分析： 1、生阳极车间领导明知公司严禁向罐式炉加油提温，然而，车间领导有令不行、有禁不止，仍然指挥员工向罐式炉加油升温，属于严重违章指挥。 2、调温工宁利彬安全意识极为淡薄，在温度较高罐式炉顶部倒油，当油顺着炉壁滴下时，没有采取相应的防范措施，导致着火发生。 3、生阳极车间使用后的灭火器不能及时上报碳素厂保卫部进行更换，从而导致在罐式炉附近灭火器在紧急情况下不备用（全部都是空罐）。
化 工 典 型 安 全 事 故 案 例 汇总
目录 目录 (1) 第一章火灾事故案例 (4) 一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (4) 二淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (5) 三吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (6) 四菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 (7) 五兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (9) 六制度不全操作不当引发爆燃事故?2005.9.28?燃爆事故 (11) 七济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 (12) 八锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (13) 九爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (15) 十一起氧气管道燃爆事故 (16) 十一某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (19) 十二中石油兰州石化爆炸事故 (20) 第二章爆炸事故案例 (22) 一安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (22) 二大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (23) 三山东德齐龙化工集团有限公司?7.11?爆炸事故 (25) 四河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (27) 五某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (28) 六锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (29) 七山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (31) 八动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (32) 九山东博丰大地工贸有限公司?7.27?爆炸事故 (33) 十山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (34) 十一南京化工厂爆炸事故 (34) 十二大连输油管道爆炸事故 (36) 第三章中毒事故案例 (38)
一河南濮阳中原大化集团有限责任公司?2.23?较大中毒窒息事故 (38) 二莘县化肥有限责任公司?7.8?液氨泄漏事故 (39) 三淄博市周村区?5.21?危化品槽罐车中毒死亡事故 (43) 四山东阿斯德化工有限公司?8.6?一氧化碳中毒事故 (44) 五山东滨化集团化工公司?4.15?氮气窒息事故 (45) 六山东晋煤同辉化工有限公司?4.21?事故 (46) 七苯中毒事故案例 (48) 八制度不执行,入罐作业酿事故 (49) 九某化工厂急性硫化氢中毒事故分析 (50) 十二氧化硫中毒事故案例 (52) 第四章国外化工安全事故案例 (55) 一美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故 (55) 二美国路易斯安那州Sonat Exploration公司油气分离厂火灾爆炸事故 (57) 三美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故 (61) 四日本甲醇精馏塔爆炸事故 (65) 五美国环氧乙烷再蒸馏塔爆炸事故 (66) 六韩国幸福公司的ABS树脂厂火灾爆炸事故 (68) 七日本一合成氨装置爆炸事故 (69) 八印度马弗罗炼油厂储罐区爆炸事故 (70) 九墨西哥城液化石油气站火灾爆炸事故 (70) 十西班牙液化丙烯罐车爆炸事故 (73) 十一美国联合碳化物公司氮气窒息事故 (76) 十二印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故 (79) 十三日本一化工厂生产农药时焦油状废物分解泄漏事故 (83) 十四塞内加尔液氨储罐发生爆炸事故 (84)
(2010年元月1日—2011年5月8日) 集团安全环保中心
二〇一一年五月十日 前言 根据统计分析，机械伤害事故占事故总量的20%左右，而其中最多的为皮带伤害事故。分析原因：一是所有公司都存在大量物料运输的工作，所以皮带输送的应用非常广泛。二是皮带结构简单、低速运行，防护主要靠隔离等措施，但故障率高，清理、维护频繁。三是操作皮带的一线操作工、维修工大部分是劳务工，人员安全素质相对较低，在作业、检修过程中经常忽视安全措施的落实，习惯性违章操作。 2010年元月至今，集团各公司共发生皮带事故21起，其中轻伤事故16起，重伤及死亡事故5起。通过对近期皮带事故进行分析，特点如下：1、此类事故原因90%为未断电停车违章操作造成。2、相同事故重复出现。措施落实物与环境的整改必须与人的安全意识提高相辅相成，否则人员变动后相同事故仍可能出现。 因此，从安全的角度控制好皮带这一类型的机械伤害事故，对于员工的工作安全与设备的正常运行都有着重要的意义，以下为近期各公司发生的一些典型皮带事故案例，各公司要认真对照学习与整改，在班组班前会进行强调，抓好皮带的安全防护措施与人员安全意识两个方面，杜绝此类事故的重演。 集团生产服务部安环中心 二〇一一年五月十日
目录 [案例1] 2010年1月19日长江公司保险粉事业部包装工董先庚手指被缝包机轧伤事故 (4) [案例2] 2010年1月19日毕化公司原料片区操作工王明义在处理粉碎机编织袋过程中受伤事故 (5) [案例3] 2010年2月5日金沙酒业包装车间冷茂霞手指受伤的事故 (5) [案例4] 2010年2月8日楚星公司能源事业部煤棒工段维修派遣工陈开玉右手手指夹伤事故 (6) [案例5] 2010年2月23日湖南宜化化塑事业部拉丝劳务工周初姣因操作不当被牵伸胶辊挤压事故 (6) [案例6] 2010年2月24日肥业公司磷铵事业部包装3#码垛机伤人事故 (7) [案例7] 2010年2月27日贵州宜化徐朝全右手腕粉碎性骨折事故 (8) [案例8] 2010年3月12日新宜矿业龙先进队钳工张东宁受伤事故 (8) [案例9] 2010年3月19日枣化公司能源工段派遣工陈哲银受伤事故 (8) [案例10] 2010年4月25日内蒙宜化甲酸钠事业部员工手部受伤事故 (9) [案例11] 2010年6月8日矿业公司花果树选厂机械伤害事故 (10) [案例12] 2010年6月16日内蒙宜化PVC事业部干燥包装卢占虎右腿被码包机划伤事故 (10) [案例13] 2010年7月19日重庆宜化联碱事业部维修工石宗伟受伤事故 (11) [案例14] 2010年7月23日内蒙宜化PVC事业部包装岗位张香婷手指被夹伤事故 (11)
生产安全事故案例汇总 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
1、河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故 （一）事故简介： 2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积平方米，直接经济损失万元。 （二）直接原因： 1.老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。 2.造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。 2.陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故 事故简介： ?2015年5月15日下午3时27分，西安相伴商贸有限公司一辆载有46人的大巴车，在陕西淳化境内发生坠崖。当晚，陕西省淳化县特大交通事故现场透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司机，另有11人受伤，直接损失2300余万。 直接原因：
陕B23938号大客车制动系统技术状况严重不良，行经下陡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。
3.山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故 事故简介： 2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。 直接原因： 石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。
近几年发生在全国、省、市的典型危化品行业安全事故案例： 1、“8.12天津滨海新区发生特重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，造成165人死亡，760多人受伤，68亿损失。时间：2015年8月12日23:30，此次事故原因是：危化品仓库硝化棉高温自燃着火引燃附近的硝酸铵造成爆炸，进而引爆周边的其他危险爆炸物，造成特大爆炸事故。 2、“2.28河北克尔化工有限公司发生重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，2012年2月28日，是因为严重违反操作规程、擅自提高反应釜伴热导热油温度、导热油泄露着火后处置不当，导致反应釜内硝酸胍达到爆炸点爆炸，造成25人死亡，4人失踪。 3、“11.28河北盛华氯乙烯气柜泄露爆燃事故是一起重大安全生产责任事故”，2018.11.28日，河北盛华氯乙烯气柜卡滞倾斜导致氯乙烯大量泄露，操作人员未及时发现并误操作导致泄露扩大，泄露的氯乙烯扩散到公路及对面的海泊尔化工，遇到高温加热炉发生闪爆事故。造成24人死亡，21受伤。 4、“11.22青岛输油管线爆炸事故是一起特重大安全责任事故”，事故发生的直接原因是黄岛至潍坊的输油管道黄岛段与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。造成62人死亡，136人受伤，7.5亿损失。 5、“5.12上海赛科石油化工苯罐闪爆事故”，造成6人死亡，原因：2018年3月，上海赛科公司发现编号为75-TK-0201苯罐（内浮顶罐）呼吸阀排放VOC超标，检修后VOC仍然超标，判断浮盘密封泄漏，并安排清空检修。4月19日，对该苯罐倒空作业并加盲板隔离，蒸罐、氮气置换至5月1日。5月2日，打开储罐人孔进行检查，5月3日至7日检查浮盘密封损坏情况，发现约1/4浮盘浮箱存在积液。5月8日，上海赛科公司组织上海埃金科公司、浮盘浮箱厂家确认超过1/2浮盘浮箱存在积液，决定拆除更换浮盘浮箱。5月9日，上海埃金科公司将疑有积液的浮箱全部打孔，并将积液用泵排至另一苯罐。5月10日起，组织进行拆除浮箱作业。5月12日13时15分，上海埃金科公司安排8名作业人员继续作业（其中，6人在罐内，1人在罐外进行接受浮箱的传出作业，1人在罐外监护），另有1名上海赛科公司操作人员在罐外对作业实施监护，15时33分左右罐内发生闪爆。初步分析，事故直接原因是：打孔后的浮箱内残存苯液流出，在罐内形成爆炸性混合气体，由于作业人员使用非防爆工具产生点火源引发事故，较大安全事故。 6、“6·5临沂金誉石化公司爆炸事故”是指2017年6月5日凌晨1时左右，位于临沂市临港区临沂金誉石化有限公司装卸区一液化气罐车在装卸作业时发生爆炸，引发火灾事故，造成10人死亡。重大安全事故。 7、“7.16日照石大科技石化液化烃球罐爆炸事故”，2015年7.16日，石大科技公司油品储运车间违规进行倒罐作业，在切水作业过程中无人现场监守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，遇点火源引起着火爆炸，无人员伤亡。 8、“7.29东营神驰化工着火事故”，2017.7.29神驰化工一储罐平台上检修动火，下面隔油池未做安全防护，火星掉落引燃隔油池发生火灾，未造成人员伤亡。 9、“7.31山东金岭新材料苯胺项目爆炸事故”，2017年7月31日13时许，山东金岭新材料有限公司20万吨/年苯胺项目硝基苯生产装置发生爆炸，造成1人轻微伤、直接
水泥企业安全生产事故案例汇编 一、中材汉江8.08事故 1、事故经过 2007年8月7日13时33分，生产部一车间回转窑系统一次风机电机轴承突发故障，迫使系统紧急停车，系统止料止煤。为了消除因四通道噴煤枪火焰形状异常而引发的窑筒体一档轮带及14米左右处局部温度超高及窑头排风机震动日趋加大隐患，经相关方面协商汇报，本着节约时间考虑，将计划次日（即8月8日）进行16小时定检项目提前进行。其中对窑四通道喷煤喷管更换项目一车间中班（四班）按照车间安排进度提前完成，8日夜班（一班）接班后，当班班长李德兴只带七名员工到窑头平面进行三通道喷煤管三个接头安装的扫尾工作。约凌晨1点37分左右，工作基本结束时，窑内突然发生爆燃，喷出的炙热气流夹杂着熟料小块和灰尘造成正在工作的窑头巡检工吴某、张某和班长李德兴一人重伤两人轻伤。 2、事故原因分析 1、员工的安全意识不强，对煤粉存在的不安全因素缺乏应有的知识及认识，存在一定的麻痹大意思想。 2、在现场校秤工作中欠缺有效的信息沟通协调。 3、技术管理不完善。 3、启示及整改措施： 加大员工安全生产知识培训力度，防患于未然。 二、中材亨达7.12事故 1、事故经过 2007年7月12日上午，因篦冷机破碎吹头质量不过关，必须维修更换。烧成车间按计划要求停窑检修，黄某与罗某进行作业，在检修过程中，三次封官发生突发瞬时塌料，整个篦冷机大量高温粉尘外冒，黄某从检修平台跳下，罗某全身衣服着火跑出来滚倒在地，事故发生后，伤者立即送往医院抢救。黄某左脚跟粉碎性骨折，罗某烧伤面积达96%，伤势过重，抢救无效死亡。 2、事故原因 直接原因—存在设计隐患：回转窑烧成系统三次风管设计角度过大，几何角度达到23度，因下端入回转窑口（距地面15米）和上端入预燃炉口（距地面40米）的高度落差转大，管长约50余米，无法对管内的煅烧积尘情况进行检查，且国内5000T/年新型干法水泥熟料生产线三次风管如此设计的仅有中材亨达一家。 广东省安淮职业安全事务所有限公司经安全评估工作后明确指出：该风管未设置防止积尘的
广州发展电力集团有限公司 不安全事件典型案例汇编 广州发展电力集团有限公司 二〇一三年十一月十一日
目录 案例一：运行操作分心，误停循泵跳机 (2) 案例二：系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机 (3) 案例三：年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落 (5) 案例四：漏氨处理不及时，事态扩大人疏散 (7) 案例五：设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸 (9) 案例六：工作票管理混乱，汽带水外泄烫人 (11) 案例七：擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机 (14) 案例八：无票消缺误发信号，干扰调节排放超标 (16) 案例九：基建期技术监督缺位，大范围金属材料错用 (18) 案例十：违规作业吊重物，粉管坠落酿险情 (20) 案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断 (22) 案例十二：画面参数存歧义，理解不清误操作 (24) 案例十三：控制逻辑不完善，规定不明险伤人 (27) 案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片 (29) 案例十五：燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨 (31)
案例一：运行操作分心，误停循泵跳机 一、事件经过及处理过程 2009年9月1日16:35，某发电厂运行人员陶×做#1机组定期工作，分别投入#1、#2循环水泵入口旋转滤网运行，16:59陶×在DCS上分别停运#1、#2循环水泵入口旋转滤网时，点错设备，误停#1、#2循环水泵，造成#1机真空低保护动作跳机。 二、原因分析 直接原因：机组正常运行中，运行人员点错设备，误操作将#1、#2循环水泵停运，造成#1机真空低保护动作跳机。也是此次事件发生的主要原因。 三、总结 本次不安全事件暴露出该发电厂个别人员操作时精神不够集中、思想松懈、操作随意等问题，运行操作的一个小小错误会酿成严重的后果，它警示我们，很多良好的运行操作习惯需要继承，例如：单人操作时的手指口述法，操作前的“四对照”（设备名称、编号、位置、拉合/启停方向），操作中的“三核对”（设备名称、编号和位置），完成一项操作，确认监视参数正常再执行下一个操作，等等；若条件允许，应尽量采取监护操作方式；此外，优化DCS操作画面，视觉上突出重要设备亦十分必要。
（内部资料注意保密）2001-2008年生产安全 典型事故案例汇编 前言 “安全第一，预防为主，以人为本，关爱生命”，治本之策在于防范。为了深刻吸取用生命和鲜血为代价换来的历史教训，避免类似事故的发生及一幕幕悲剧的重演，在全国第八个以“关爱生命，安全发展”为主题的“安全生产月”到来之际，公司安全生产办公室特编写了《2001—2008年生产安全典型事故案例汇编》。 本汇编选择了从2001年到2008年这八年内，部分生产单位所发生的生产安全事故典型案例。对每一起事故均介绍了事故的经过，分析了事故的直接原因、间接原因，提出了事故中应吸取的教训，力求从理论到实践方面对安全生产起到积极的指导作用，希望它成为公司和各分公司进行安全生产培训教育的生动教材。各生产单位和分公司要结合日常和专项安全活动的开展，组织全体施工人员认真学习。“他人教训，我之镜鉴”。剖析过去所发生的事故，旨在用这些发生在我们身边活生生的案例，警示和教育全体员工，特别是施工一线的操作人员、管理人员，举一反三，从事故中汲取教训，防患未然，防微杜渐，不再重蹈覆辙，真正做到由要我安全变我要安全、我会安全、我能安全，从而避免再次付出沉痛的代价。 2009年5月30日 公司安全生产办公室 典型安全事故案例之一： 吊装天线滑轮不牢高空违章一命归西 事故经过： 2001年9月5日上午，劳务技工（南京XX 工程技术服务有限公司输出）郑某在常熟移动D网王市基站铁塔2号平台（离地41米处）上挂滑轮进行天线吊装。施工人员汪某在铁塔下帮助拉吊装天线的绳子。11时20分，所吊天线已经拉到离地面3米多高时，塔下人员听到用来吊装天线的滑轮从上掉下的声音，已吊到3米高的天线也坠落下来。在场其他施工人员都向铁塔上望去，只看到郑某站在二号平台的开口处，双手抓着平台的护栏没有动，都认为