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52%17%
31%6点班2点班
10点班林西矿业公司典型事故案例
（第二期学习材料）
唐山开滦林西矿业公司2014年1月-7月14时间，共计发生伤工事故29起，其中顶板事故6起，机电事故1起，运输7起，一通三防事故1起，其它事14起。
一、按事故时间分析
1、1月-7月14日事故分布情况
在29起事故中，各月份分布情况不同，其中2月、4月伤工事故分别为7起，是最多的月份，其次是1月、5月伤工事故5起，6月份3起，7月14日前1起。
见图1
2、事故时间段分布情况
在29起事故中，各点班分布情况不同，其中6点班15起，是伤工最多的点班，其次是10点班10起，2点班5起。
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1月2月3月4月5月6月7月伤工数量
二、林西矿业公司伤工事故案例举例
（一）、2013年12月27日2点班综三队短路电弧烧伤事故。
1、事故概况
（1）事故发生时间：2013年12月27日两点班15时30分（2）事故地点：1000石门
（3）事故类型：机电
（4）事故性质：因现场违章操作引发的生产责任事故
2、事故发生经过
2013年12月27日综三队两点班班前会由机电副队长张顺财主持，讲了当班安全工作重点后，安排机电班长冯顺民带领职工陈双、代国勤、王德三人去1081泵站配合采面人员迁移泵站，并嘱咐四人11水平10道移动变电站带泵站的400馈电开关在六点班时放炮，机电科两点班去人处理，咱们配合一下，将负荷倒到旁边备用400馈电开关上，现场操作注意好安全。
冯顺民四人坐两点班11水平头趟倒勾车，大约15：00左右到达11水平10道，班长冯顺民没有看到机电科来人，于是安排王德、代国勤先将移动变电站带泵站的400馈电开关负荷线先甩了，泵站处好甩电源和负荷，等机电科来人后在将开关负荷接好，并让二人顺便检查一下准备拉运泵站用的绞车，冯顺民与陈双去泵站等待甩液泵负荷。王德和代国勤到11水平10道老变电室处，代国勤跟王德说：“等一会儿，我先看一下绞车”。大约15：30
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左右王德到移动变电站发现开关已打零位并闭锁，于是王德将开关上盖打开，王德误认为开关负荷线柱没电，就没有使用验电笔测量负荷线柱是否带电，直接使用改锥对馈电开关中相负荷线柱进行放电，然后使用改锥对馈电开关中相和右相负荷线柱短接放电，造成两相短路，电弧将王德的左手、面部烧伤。
3、事故原因
直接原因：
综三队电钳工王德在11水平10道移动变电站甩带1081泵站的400馈电开关负荷线过程中，在没有验电的情况下使用改锥放电，并且使用改锥对馈电开关中相和右相负荷线柱短接放电，造成两相短路，电弧将左手、面部烧伤。
主要原因：
（1）.伤者王德在甩带1081泵站的400馈电开关负荷线过程中，在没有验电的情况下使用改锥放电并短接开关右相与中相负荷线柱，违反了《煤矿安全规程》第四百四十五条“井下不得带电搬迁电气设备。检修或搬迁前，必须切断电源，检查瓦斯，在其巷道风流中瓦斯浓度低于 1.0%时，再用与电源电压相适应的验电笔检验；检验无电后，方可进行导体对地放电。”的规定。
（2）.伤者王德在电钳工代国勤检验绞车期间没有到现场的情况下，打开开关上线箱单独操作，忽视自身安全，违反了《安全技术操作规程》第四篇第八章第十八条：“在井下电气设备上工作，严禁带电作业。井下电气设备在检查、修理、移动时应由
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二人协同作业，相互监护。”的规定。
（3）.现场安全管理不到位，安全确认不好。班前会已布置带1081泵站400馈电开关六点班已经放炮，机电班长冯顺民到现场后，只是草率布置了工作，没有对开关的实际情况真正搞好安全确认，现场安全管理有漏洞。
（4）.安全教育培训不到位。职工现场操作规程措施不落实，日常安全教育培训针对性不强流于形式。
4、防范措施
（1）、班前会安排布置工作，必须把工作中的安全注意事相讲请讲透，使职工能够认识到在工作中应当怎样正确操作。
（2）、严格执行双人操作制，不管什么工作必须坚持一人操作一人监护。
（3）、加强对职工的技术培训，使每名职工都能掌握本工种操作规程，做到知规程、会操作。
（4）、加强职工日常安全教育，强化按章操作，规范职工现场的操作行为。
（5）、加大现场安全管理人员的督导检查力度，提高现场管技人员和包保人员的安全管理责任感，特别是现场管理人员对职工是否按章操作、行为是否规范等进行重点确认管理，促进职工操作行为的规范化。
（二）、2014年4月26日准备区C型开口勾崩断伤人事故
1、事故概况
（1）、事故发生时间：2014年4月26日十点班3时32分
（2）、事故地点：1821采面
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（3）、事故类别：运输
（4）、事故性质：责任事故
2、事故发生经过
2014年4月26日准备区十点班班前会由安全副区长王建生主持，重点讲了公司的安全形势和本班施工应注意的一些安全事项后，由十点班点班副区长张久臣安排工作，安排班长李宝芹带领十点班职工去1821工作面回撤液压支架。
大约23:30左右到达1821工作面，点班副区长张久臣对施工现场进行确认后，组织班长李宝芹和职工将两点班采面已拉出的第8组支架进行解体，首先清理架子浮煤、拆液管、螺丝，然后拆除右侧大柱柱顶轴、顶梁与掩护梁铰接轴、右侧掩护梁与底座铰接轴。3:10左右拆左侧大柱子顶轴时，顶轴打不出来，于是拆左侧大柱子底跟轴，先将外侧三角板拆除，里侧三角板拆不下来，点班副区长张久臣安排班长李宝芹、绞车司机王亚明使用采面25组支架处17KW绞车将第8组支架向老塘侧转下方向，班长李宝芹在顶梁上挂好与绞车绳头连接的C型开口勾，点班副区长张久臣和现场盯岗检查员阚学贵往采面上口走，阚学贵躲到25组支架绞车后面，张久臣站在绞车与煤壁之间落后位置。班长李宝芹发信号通知绞车司机王亚明开绞车，王亚明接到信号后，启动绞车，钢丝绳受力较大，王亚明没有及时停车查看原因继续开动绞车，挂在支架顶梁上的C型开口勾突然崩断，崩断的四分之一C型开口勾甩出后打在站在25组支架绞车侧后方的张
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久臣右小腿上致伤。
3、事故原因分析：
直接原因：
1821回撤工作面使用绞车对支架转向过程中，因绳头C型开口勾崩断，甩出后打在张久臣右小腿上致伤。
主要原因：
（1）．点班副区长张久臣在绞车牵引作业过程中，没有撤离绞车牵引三角区范围，个人站位不当，生产过程中安全确认制度不落实，个人安全意识淡薄，岗位危险预知、危害辨识能力差。
（2）．绞车司机王亚明使用绞车对支架转向过程中，绞车钢丝绳受力较大，王亚明没有及时停车查看原因继续开动绞车，生拉硬拽，违反了《安全技术操作规程》第五篇、第二十一章、第43条“绞车运行中，发现钢丝绳负载增大时必须立即停车，采取措施，待处理好后方可运行。”的规定，属现场操作违章行为。
（3）．班长李宝芹在张久臣没有躲到安全地点前发送开车信号，忽视他人安全，岗位危害辨识能力差。
（4）．现场包保人员没有全面掌握当班现场的安全生产情况，规程、措施现场落实检查不到位，安全包保责任现场不落实，安全管理有漏洞。
（5）．安全管理部盯岗检查员对现场安全检查、监管不到位，岗位责任在现场没有落实，安全管理不到位。
4、事故性质：
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经事故调查取证分析，认定此事故为一起个人行为和现场安全管理不到位，导致的生产责任事故。
5、防范措施
1、准备区认真查找现场管理人员和职工操作行为存在问题，把规范管理、规范操作作为安全管理的重点，杜绝生产现场违章作业现象。
2、加强现场的安全管理，落实公司岗位工序安全确认制度，真正做到隐患不排除不生产，明确安全责任，真正发挥管技人员现场把关作用，做到规程措施在现场百分之百落实。
3、加强对职工的安全教育，规程培训，提高职工安全素质，使每一名职工在生产过程中按章操作，做到相互保安，自主保安。
4、各级管技人员必须严格执行三级安全包保责任制度，实现安全管理的重心下移、关口前移，由被动接受管理向主动参与转变，按照严谨、严肃、严格、严细管理，认真开展隐患排查，确保安全生产。
（三）、2014年4月21日综二队放炮崩人伤工事故
1、事故概况
（1）、事故发生时间：2014年4月21日两点班20时48分（2）、事故地点：1093综采工作面
（3）、事故类别：一通三防
（4）、事故性质：严重违章指挥、违章操作责任事故
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2、事故发生经过
2014年4月21日两点班，13:00班前会由安全副区长王占林主持，讲了当班安全注意事项后，由班长张国勋布置任务。13:30散会换衣服下井。
大约14：30到达工作面，代理班长杨守轻把便携式挂在采面上角。班长张国勋沿采面往下进行开工前安全确认后，安排支架工王树华、许波、王树强3人负责采面第26组架子做超前、顶溜、移架工作。
采面开工后第30组支架处响第一炮，炮响后采面掉矸子，大溜子被压住开不动，班长张国勋组织卸溜子，溜子卸空后，班长张国勋就去下运联系开溜子拉煤，因机电事故影响拉运系统不正常，班长张国勋一直盯在下运、斜坡运输系统，没有回采面。采面由代理班长杨守轻组织采面4拨窑做超前。
大约19:30左右采面第26组支架位置的代理班长杨守轻观山，工人王树强打了一个柱窝眼，工人王树华去找炮泥，准备崩柱窝。柱窝眼打好后，代理班长杨守轻去采面第33组支架位置找炮工张拥军要了一个胆、半卷药，炮工张拥军把一个胆半卷药交给杨守轻后，就拿着炮机、药箱并拽着放炮母线的一头往上走。杨守轻一手拿着一个胆和半卷药，一手拽着放炮母线的另一头，往下走来到26组支架位置，把胆药和放炮母线递给了王树强。随后杨守轻转身去28组支架处吊挂放炮母线，王树强把胆、药装进炮眼，王树华把炮泥递给王树强，王树强封好炮泥后，准备
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连接脚线与母线。
20:10炮工张拥军到上出口以外5m左右位置等着响炮，一会张拥军看见采面有人上来，就问：“中了不？”，上来人答：“中了！”。炮工张拥军随后把母线连到炮机上准备起爆，母线连好后，张拥军大喊一声“响炮了！”随即起爆。此时在26组支架位置的工人王树强，刚把母线与脚线连接好，转身时炸药起爆，将其崩伤。
3、事故原因
事故直接原因：
支架工王树强在第26组支架位置，当装好药、连好放炮母线后转身时，被放炮崩伤。
事故主要原因：
（1）．生产现场管理人员和岗位操作职工一系列严重违章。
①、通风区爆破工张拥军明知26组支架位置需要爆破作业，不但没有到爆破地点认真履行爆破工岗位职责，而是私自把胆、药交给综二队代理班长杨守轻，默认综二队现场操作职工装配起爆药卷、装药、封泥、连接母线等应由特殊工种岗位炮工承担的工艺、工序操作。而且个人私自提前撤离炮区。严重违反了《煤矿安全规程》“爆破母线连接脚线，只准爆破工一人操作”和“爆破工必须最后离开爆破地点”以及《安全技术操作规程》“装药和封泥工作必须由爆破工或培训合格的兼职装药工进行”等《规程》规定的要求。属生产现场严重不履行岗位安全职责和严重违
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章作业行为。
②、工人王树强自己操作装配起爆药卷、装药、封泥、母线连接脚线等应由特种作业人员炮工承担的操作工艺、工序。违反了《煤矿安全规程》“井下爆破工作必须由专职爆破工担任”和“爆破母线连接脚线，只准爆破工一人操作。”以及《安全技术操作规程》“装药和封泥工作必须由爆破工或培训合格的兼职装药工进行。”的规定，属生产现场严重违章作业行为。
③、综二队代理班长杨守轻规程观念淡薄。在爆破作业过程中，不但没有认真执行《煤矿安全规程》爆破规定和公司爆破安全管理制度，而且主动向爆破工索要胆药、放母线，并私自将胆、药、放炮母线交给工人王树强，默认王树强自己装配起爆药卷、装药、封泥、连接母线等严重违章操作行为。属个人生产现场严重违章指挥连带违章作业行为。
（2）．生产现场爆破作业管理混乱，“一炮三检”和“三人连锁放炮制”严重不落实。
①、通风区炮工张拥军无视有关爆破规程及相关爆破管理制度规定，在没有严格执行“一炮三检”和“三人连锁放炮制”的情况下，严重违章放炮。而且在第26组支架位置崩柱窝放炮时，在没有确认清楚作业人员是否撤离的情况下，也没有接到现场班组长下达放炮命令情况下，私自响炮。
②、当班班长张国勋是当班持有“放炮命令牌”的现场管理人员，因机电事故影响，运输系统不正常，一直盯在下运、斜坡- 10 -
运输系统，采面爆破作业时没有在现场，致使爆破作业交换牌程序无法执行。而且班长张国勋随身携带着炮机箱子锁头和钥匙，炮工进采面后，也没有及时把炮机箱子加锁并锁好，致使炮机箱子处于常开状态。属岗位安全生产职责严重不落实。
③、综二队当班兼职瓦斯检查工许波进礃后，把光学瓦斯检测仪先挂在上风道，而后去运料，未执行爆破作业的“一炮三检”和“三人连锁放炮”工作。事故分析中经调查本人瓦斯检查工特种作业证已过期。
④、综二队后备班长，区安排代理班长杨守轻是本点班采面直接生产管理人员，在进行爆破作业过程中，不认真履行管理职责，不执行“一炮三检”、“三人连锁放炮制”及相关爆破规定，导致现场爆破作业混乱。现场安全管理处于失控状态。
（3）．综二队现场包保人员安全区长王占林，当班下井管技人员工会主席赵强，既没有对现场关键环节巡视检查，也没有把住当班现场安全生产重点，安全包保责任在现场没有得到落实，安全管理有漏洞。
（4）．通风区炮工队当班炮工班长赵玉清、主管副区长马庆来，对炮工作业人员安全巡视检查不到位，现场检查没有到岗到位，疏于管理，安全教育培训流于形式，安全责任意识淡薄，规程措施在现场不落实，安全管理存在漏洞。
（5）.安全管理部盯岗检查员姜满增，现场安全巡视检查不到位，现场盯岗安全管理作用发挥差，没有起到安全把关作用。
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（6）.通风区、综二队对职工安全教育、安全培训、安全管理不到位。从现场生产管理人员、炮工、瓦斯检查工特种作业人员和操作职工，对放炮撤人、截人不到位易造成放炮伤人事故危险预知、危害辨识能力差，导致现场爆破作业出现一系列，多环节、多人严重违章。
4、防范措施
（1）公司各基层单位深刻吸取这次事故教训，认真开展反事故活动，对全矿放炮管理进行全面整顿，发现问题立即进行整改，重点是现场班组长和炮工。
（2）强化涉及爆破人员的安全技术培训，进一步提高涉爆人员的技术水平和安全意识。一是通风区和综二队利用一周的时间对现场班组长和炮工进行培训，重点培训《安全技术操作规程》中有关放炮内容；二是公司专门安排时间对炮工和基层区科班组长利用业余时间组织一次培训，重点就“一炮三检制”和“三人连锁放炮制”的操作程序、时间节点、各自职责严格培训，同时进行考试，考试不合格的不允许上岗。
（3）加大各单位瓦斯检查工管理力度，把瓦斯检查工纳入重点特殊工种管理，要经常进行业务知识和岗位安全职责培训，提高岗位安全履职能力和业务操作能力，促进“一炮三检制”和“三人连锁放炮制”的有效落实。
（4）加大对放炮工作的检查力度，重点检查炮工、现场班组长对放炮操作程序的熟记会背情况，以及现场“三人连锁”“一
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炮三检”“炮机装箱上锁”等放炮规章制度的执行情况，对查处不会熟背放炮操作程序、不按章操作、违章放炮人员严肃处理。
（四）、2014年4月18日掘三区0921下运腮处掉矸子砸伤事故
1、事故概况
（1）、事故发生时间：2014年4月18日十点班6时40分（2）、事故地点：0921下运
（3）、事故类别：顶板
（4）、事故性质：责任事故
2、事故发生经过
2014年4月18日，掘三区10点班21:00班前会由安全副区长尹铁柱主持，首先讲了公司当前安全形势及各个施工地点条件情况和注意事项，然后由点班副区长章茂礼布置当班工作。安排班长郑金生带领绳晓红等8人到0921下运进尺，21:30散会下井。
大约22:40左右到达工作面，当班安排进尺8架棚。次日凌晨05:00左右掘进第8架棚时，由于上帮棚腿掘进机截割深度不够，搭接较长，班长郑金生安排现场人员将上帮棚腿取出，职工绳晓红在一边观山，郑金生跪在第8架棚子上帮腿窝处低头挖棚窝，这时从第8架上帮腮处滑落一块直径150*100*50mm左右矸子，砸其头后部致伤。
3、事故分析原因
直接原因：
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班长郑金生在挖0921下运迎头第8架棚子上帮腿窝时，上帮腮处掉矸子将其砸伤。
主要原因：
（1）．班长郑金生在第8架上帮棚腿窝深度不够，取出棚腿挖棚子腿窝前未组织迎头现场找掉工作，岗位生产过程中安全确认制度不落实，盲目冒险作业，岗位危险预知、危害辨识能力差，属现场操作违章行为。
（2）．职工绳晓红现场负责观山岗位安全责任不落实，相互保安意识差。
（3）．现场包保人员没有全面掌握当班现场的安全生产情况，规程、措施现场落实检查不到位，安全包保责任现场不落实，安全管理有漏洞。
（4）．掘三区对职工的日常安全管理、安全监督检查、职工安全教育不到位。
4、防范措施
（1）、掘三区认真开展一次反事故活动，将该伤工事故通报全区，认真组织全区职工对伤工事故进行剖析，吸取事故教训，举一反三，杜绝各类事故的发生。
（2）、掘三区加强职工行为教育，规范按章操作，严查现场耍大胆、冒险蛮干违章作业行为。
（3）、加强职工的安全教育、提高员工自主保安意识、相互保安意识。提高职工对作业过程中的危害辨识能力。
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（4）、现场管理人员要认真落实安全确认制度，切实把安全责任制落实到现场管理中，增强危险预知、危害辨识能力，强化现场安全管理。
（5）、加大对现场管理人员的督导检查力度，提高现场管技人员和包保人员的安全管理责任感，特别是现场管理人员开工前系统安全确认、职工岗位安全确认工作要落到实处。要针对每项具体工作进行安全确认，不仅对环境、设备设施进行确认，更要对职工是否按章操作、行为是否规范等方面重点进行确认。
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违章清理设备事故案例 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管 [事故经过] 11月16日7时30分,某公司副厂长韩某安排黄某、胡某、吕某三人一组搅拌混凝土，黄某操作搅拌机，胡某配料、吕某清理水泥管道，上午工作基本完毕。下午上班后，吕某与胡某两人在搅拌机下方挖土盖水泥管道，黄某清理粘在搅拌罐内的混凝土，清理完搅拌罐的一侧后，准备清理另一侧，黄某未离开搅拌罐。14时左右，吕某发现搅拌机在转动，黄某被搅拌轴及搅拌叶片卷入搅拌罐中当场死亡。 [事故原因] 1、黄某违章作业，按开关按钮转动搅拌轴时未离开危险区域，不慎被卷入搅拌罐是这起事故的直接原因。 2、安全教育不到位，职工安全意识淡薄。 3、安全生产规章制度和操作规程不健全。 [事故教训和防范措施] 一是对搅拌机等机械要指定经培训合格的人专门操作，做到定人、定机、定岗；二是要完善机械设备的安全操作规程；三是要加强安全教育，有效提高全体人员的安全意识，确保安全生产。 违章带电排障被拉丝机绞进身亡 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。事故经过2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行 2004年2月2日9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元。
事故经过 6mm的圆钢。他操作拉丝机将第三盘圆钢快要拉完时(每盘约150公斤)，发现拉丝机运转不正常，判断机械有故障。他没有采取任何安全防护和断电停机措施，就伸手排除拉丝机故障，不小心其左手、右手和上半截身子被卷进拉丝机。9时45分左右，冷拉车间工人蒋某到拉丝机旁拿工具箱时，发现邵某被绞死在拉丝机上。他立即切断电源，并随即喊来几个人，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，救出邵某。邵已经死亡。 6.5mm圆钢拉成2004年2月2日7时30分工人开始上班。上班后，车间主任朱志平对在岗员工进行分工，冷拉车间共有9人在岗，其中盘圆拉丝工1人，其他人员都在冷拉大车间工作。拉丝工邵某操作型号为JZQ650的卧式拉丝机，工作程序是把 事故原因 直接原因 拉丝机操作工邵某安全意识薄弱，违规操作，是这起事故的直接原因。神力公司2003年1月制定《卧式拉丝机安全操作规程》明确规定：正常工作是操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机；设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。拉丝工邵某于2003年3月是经公司招聘熟练工种被录用的，招工时据邵某本人介绍曾在浙江干拉丝工已有10多年。事先没有断电关机，在处理拉丝机故障时，他不该伸手排除故障，不小心将身体被拉丝机绞进致死。 间接原因 1.拉丝机定位不合理。正常生产时，车间里的噪声比较大，把拉丝机定位在最南边2间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，其他人不易及时发现。 2.执行操作规程不到位。公司制定的安全操作规程，没有深入人心，工人没有严格执行安全操作规程，没有针对生产中出现的事故隐患组织工人经常学习和讨论安全生产问题。 3.安全防护措施不到位。在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果装设防护栏并用锁加以控制，使操作人员无法擅自进入拉丝机和电机卷筒部位。 防范措施 1.建立健全安全组织网络，明确专人抓安全生产工作，层层落实安全生产责任制。 2.组织好全体员工的安全教育和培训，使其不断增强安全意识和自我保护意识。
生产安全事故典型案例学习（2016年） 4(三)班
摘要：船舶工业是综合工业之冠，以下列举近年来船舶建造中各类典型生产安全事故案例，造船修造既有高空作业、闷舱室作业、起重作业、电焊气割作业、交叉作业等方式，同时又使用油漆、乙炔、液化气等有毒、易燃易爆危险品，属于高风险的行业。由于其特殊性，概括起来存在着“低、快、多、少、乱”五大特点。一是科技含量低。造船企业不仅建造周期长，而且工种多、工艺复杂，生产手段主要以手工为主，属于劳动密集型行业，希望能从中吸取教训。 事故案例一： 高处坠落事故 1.xx车间电工xx伟，40岁，在技改施工现场爬上角钢支撑架安装电灯泡，装完下架时将支架踩落掉下地面，造成腰椎1＃骨折，左跟尾骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx 伟作业时没搭设好梯子，也没有系挂安全带，没有落实任何防范措施，属于违章操作； 事故的次要原因是角钢支撑架本身就焊接不牢（虚焊）。 2.土建队工人xx林，在工作时抄近路从xx车间回收费料石棉瓦屋面上通过，不慎踩烂石棉瓦从房顶上摔下，造成双手腕骨折，左膀滑裂。 事故发生的原因是xx林安全意识太差，为了贪图方便，严重违章，负事故全部责任。生产部安装队焊工xx勤，33岁，在综合分厂白肥厂房上安装氟洗涤塔时，踩烂石棉瓦后连带折断的锈蚀屋架，坠落地面，臀部着地，造成髋部左耻骨、坐骨骨折。 根据事故现场的调查和分析，事故发生的主要原因是xx勤作业时没搭设梯子，没有系挂安全带，更没有落实任何防范措施即上房顶作业，属于违章作业，承担事故直接责任。
事故案例二： 触电事故 一、事故经过 xx船舶工程部，指派电焊工xx华(男，27岁)配合铜工李××到船上分油机间进行管子移位工作。xx华将焊接电缆拉到分油机间，在将焊钳端的接头拧入焊接电缆螺纹接口时，发现拧入不到一个螺距便卡住，任凭怎么使劲也拧不进去，他用焊钳在分油机甲板试了试，发现有电，并不影响焊接，再加上改样工作比较急，因而也没再去想螺纹接头不牢的事了。李XX负责拆装管子并重新给马脚定位，而xx华则负责焊新马脚。靠门口的几个马脚焊好后，两人已经大汗淋漓，身上的工作服也已湿透。xx华准备将焊接电缆拖到靠舷侧的位置，以便继续焊余下的马脚。此时，铜工李××到机舱借葫芦。在xx华往里拉电焊电缆时，焊钳与焊接电缆的接头突然脱落，带电一端掉在分油器上的紫铜管上。与此同时，xx华人因失去平衡扑倒在已带电的铜管上，胸口汗湿的衣服触及带电紫铜管造成触电。当铜工李××返回分油机间发现xx华触电后，急忙进行抢救，但终因脑缺氧时间过长，xx华于两个星期后在医院死亡。 二、主要原因
序言 安全是地铁科学发展之本，是地铁和谐发展之基，是地铁运营效益之道，是地铁员工幸福之源，是地铁的生命线，是我们永恒的主题。 认真总结研究地铁典型事故案例，是预防发生类似事故的重要措施，从中可以汲取经验教训，发人深思、令人警醒，进一步提升安全技术和管理水平，营造地铁安全发展的环境和氛围。 本次地铁事故汇报收集了地铁运营发生的14起典型事故案例。每个案例都详细记载了事故的经过、事故原因、事故处理和整改措施4个方面的内容，内容具体，资料翔实，能够客观全面反映事故发生的整个过程。特别是事故的原因分析和整改措施，能够让全体员工结合身边发生的具体案例，掌握相关的安全知识和操作规程，在日常工作中高度重视，遵章守纪，不要存在侥幸心理，避免类似事故再发生。 这些事故都是发生在我们身边人和事，事故的责任者、受害者、当事者往往仅仅是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都有可能造成人员的伤亡，设备的损坏，或者不同程度的伤害，教训之深刻，后果之惨重，令人久久难以释怀。 希望全体员工在阅读和学习典型地铁事故案例汇编的每一个事故案例，不仅要搞清每一起事故的来龙去脉，还要将自己置身于事故的背景之中，换位思考：当处在当事者的情形下，会怎么做，是否会
犯同样的错误。要努力从每一起事故中吸取教训，纠正自己的一些不良工作行为或习惯，使自己在今后的工作中自觉地遵章守纪，并且主动关心他人的安全，形成安全、和谐的工作环境和氛围，为建设“平安型地铁”努力奋斗，为畅通北京提速。
目录 一、运营事故案例 案例一：“9.22”西单电梯事故 案例二：“1.17”5号线列车救援 案例三：“1.18”1号线列车救援 案例四：“2.3”机场线列车救援 案例五：“2.17”房山线列车救援 案例六：“3.5”5号线列车救援 案例七：“3.15”1号线列车救援 案例八：“5.18”公主坟道岔故障 二、火灾事故案例 案例九：“2.29”知春路站电梯冒烟事故 案例十：“10.14”四惠站线路管理用房起火事件三、工伤事故案例 案例十一“6.23”四惠车辆段坠车工伤事故四、施工安全事故案例 案例十二：“2.27”10号线接触轨断电事故 案例十三：“1.4”房山线接地线未拆除事故 案例十四：“4.8”苹果园站列车剐蹭光缆事故
附件：2014年国电系统生产事故案例汇编 案例1.天津国电津能热电有限公司#2机组非同期并网事故 一、事故经过 2014年6月4日2时54分，天津国电津能热电有限公司#2机组B修后启动并网，自动准同期并网约200ms 后，#2机2202开关、灭磁开关跳闸，主汽门关闭。运行人员检查#2发变组保护A柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;B柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;C柜动作信号：主变冷却器故障、主变本体重瓦斯、主变压力释放。现场检查#2主变两侧压力释放阀喷过油，B相分接开关漏油。 故障录波图显示，故障时发电机定子电流A、B、C相分别达到93000A、60000A、79800A，发电机和主变同相电压相角差约150度，主变高压侧电流A、B、C相分别达到8000A、5625A、5000A，故障后96ms,主变压力释放动作，173ms 主变差动、发变组差动动作，228ms误上电跳闸动作，206ms#2202开关跳开。 3时30分值长下令对汽机、锅炉、电气设备进行全面检查。锅炉进行停炉后吹扫、停风机等操作，汽机转入盘车
状态，电气将相关刀闸全部拉开，测主变低压侧绝缘为“0”，#2主变低压A相线圈局部损坏，并造成#2机组延期并网。 二、原因分析 1.运行人员误操作。机组启动并网时，当值值长、机组长、值班员违反华北公司《机组保护配置及试验管理规定》和企业《集控运行规程》中相关规定，在未核对并网前试验是否已经完成情况下，下达机组并网命令进行发电机并网操作，发生了非同期并网事故。 2.检修人员违章作业。进行同期装置校验工作时，工作负责人执行措施不当且拆线时未核对图纸，未做标记；接线时使用错误的图纸，造成接线错误。工作票签发人签发工作票时未发现措施不当，未对工作负责人是否适当提出质疑。班长作为工作班成员，在执行拆、接线措施时不在现场，没有起到技术把关、监护作用；在安全技术交底栏签字时，工作不认真，未发现措施不当。 3.未进行发电机假同期试验。在制定#2机组B修后启动试验方案时，违反集团《重大事故预防措施》、华北公司《机组保护配置及试验管理规定》及企业《集控运行规程》要求，未安排发电机假同期试验。 三、暴露问题 1.运行人员没有严格执行运行规程，未进行假同期试验。机组启动过程中，当值值长没有严格执行运行规程，未对照
某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）
目录 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故 案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故 案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故 案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故 案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故 案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故 案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故案例10：2014年3月7日1#机停运的事故 案例11：2014年3月21日1#机停机的事故 案例12：2014年3月23日1#机停运的事故 案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故 案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故 案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库 案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运 案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运 案例18：2014年6月11日1#机炉停运 案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运 案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦 案例21：2014年7月21日2#机解列 案例22：2014年7月26日2#机解列
案例23：2014年7月29日2#机解列 案例24：2014年8月6日2#机解列 案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运 案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运 案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运 案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂 案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运 案例30：2014年12月15日2#机启机失败 案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机 案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运 案例33：2015年1月14日3#皮带停用 案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火 案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运 案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故 一、事故经过 11月4日新电厂1#机炉运行，经新旧电厂联络线117开关－115开关经后庄站至灵北站与系统并网，发电负荷为23000KWH。14时20分该炉出渣提斗机故障导致1－3#冷渣器停运，紧急安排老厂出渣工利用三轮车排渣；20时30分以后，该炉2#、3#、4#输煤皮带接连出现断煤现象，同时各运行主要参数（汽温535℃、压力7.53MPa、左右床床温738℃、742℃）开始持续下降，床压、含氧量则持续上升，实行降负荷运行；断煤现象未能得到有效缓解，21时18分该炉床压达15KPa、含氧量为20％，汽温358℃、压力2.86MPa、左右
发电企业典型事故案例汇编 （内部学习资料）
目录
人身事故 贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡 (2004年) 【事故经过】 9月10日14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母××（现场指挥）安排沈××、欧××、袁××、安××拆出门吊悬臂，安排钟××、吴××、袁××拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母××和杨×及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作，母××安排悬臂侧的拆除工作由沈××负责指挥，卷扬机侧拆除工作由袁××负责指挥。母××到厂房后，杨×作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨×在门吊上指挥地面的左××去拉住悬臂起吊安全绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面夹角50o时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。 【事故原因】 门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。 经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底清楚。根据作业指导书的规定，在拆除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T 履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。 1．吊门倾翻分析： 当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大于被割除连接螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。 2．直接原因： 根据事故调查，电建二公司职工杨×没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。 3．间接原因： 1）现场母××（现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没有安排割螺栓内容。15时30分左右母××因离开现场时安排沈××负责指挥继续拆除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工
地铁建设事故案例汇编 （内部资料） 西安市地下铁道有限责任公司安全质量监督处 二OO九年十一月六日
目录 引言 (2) 【地面沉陷篇】 (3) 【管线断裂篇】 (10) 【涌水坍塌篇】 (14) 【气体爆燃篇】 (32) 【高空坠物篇】 (38) 【机械侧翻篇】 (40) 【意外伤亡篇】 (44)
引言 地铁是城市公共交通的重要组成部分，地铁安全的重要性不言而喻，其建设期的风险管理尤为重中之重。近年来，全球地铁事故不断发生，我国的北京、上海、广州、杭州、南京等城市先后发生了不少事故。收集地铁建设事故案例，分析地铁建设过程中突发意外事故的影响因素，对于制定预防事故相关对策以及突发事故后的救援措施，确保地铁建设的顺利进行、预防和减少事故、降低事故损失都具有十分重要的意义。 此次地铁建设事故案例汇编主要收集了国内地铁建设过程中发生的意外事故，其内容包括地面沉陷、管线断裂、涌水坍塌、气体爆燃、高空坠物、机械侧翻、意外伤亡。文字及照片均来自相关报道和有关资料，基本保留原文，以资借鉴。
【地面沉陷篇】 案例一、广州地铁海珠区二、八号线地陷导致居民楼倾斜 1.事故经过 2009年1月4日上午10时许，海珠区东晓南路瑞宝村一幢木桩结构的六层楼房突然发生倾斜，附近的地面也发生沉降，涉及沉降的房屋有三幢。事故原因与地铁施工有关，相关部门对五幢楼的群众进行了疏散并安置。事故没有造成人员伤亡，截至当日中午12时监测到的数据表明，房屋的沉降趋于稳定，暂无倒塌危险。相关部门成立了专家组，对现场情况进行论证，对沉降房屋进行妥善处理。 2.事故原因 事故现场离正在施工的地铁东晓南站约100米，而发生倾斜的楼房正是位于地铁二、八号线(即二号线、八号线的并行路段)东晓南隧道上方。地铁该项目负责人表示，在盾构机通过之前，施工单位已做了准备。而事故发生的原因主要有三点： 1) 首先是该路段地质情况复杂； 2) 其次是倾斜的房屋是木桩结构； 3) 最后是地基稳定性较差。 3.事故图片
铁路车辆安全事故案例 汇编 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
车辆安全事故案例 案例一 2016年2月27日，某钢铁公司翻车机操作员在翻卸车辆时，离开操作台到窗口查看邻线空车清车情况，翻车机自行翻卸过程中，由于拨车机脱钩装置在脱钩时有阻滞，造成车辆没有及时脱钩并将车辆带出翻车台2米，而翻车平台的光电感应开关失灵，没有及时停止设备翻转而继续翻车，造成车辆南端第一担轮对西面压崩出口处的西侧钢轨，导致车辆脱线。 车型车号二位转向架 二位转向架交叉杆弯曲变形二位转向架4位防脱拉环弯曲
二位转向架3位防脱阀破损、拉环顶杆折断现车7位轮对脱线 点 案例二 2016年3月8日，某电厂翻车机操作由于空车迁车台限位未到位，信号采集联锁系统失效，翻车机操作人员对翻车机自动作业情况实时监控不到位，没有及时发现迁车台移动未到位的问题（路轨未对准，左右偏差90mm），而迁车台自动推进车辆过程中造成C64K 4934364全车轮对脱线，走行。事故车辆全车4担轮对脱线，空车。其中现车1位、2位左边轮对离开钢轨460mm，3位、4位左边轮对离开钢轨440mm，5位、6位、7位、8位左边轮对离开钢轨100mm 。 车型车号全车脱线外观
一位转向架脱线、一位交叉杆弯曲变 形 二位转向架脱线、一位交叉杆弯 曲变形 迁车台限位未对准 路轨左右偏差90mm 路轨未对
迁车台迁车台铭牌 案例三 2016年4月20日，某电厂2道翻车机在作业中造成车辆 C70 1584267脱线，由于翻车机压力机构液压站缺油，导致压车镐、靠车镐压力不足、不均衡，造成翻车机压不住被翻车辆，使车辆在翻卸、牵车推进时脱轨。 车型车号全车脱线外观
机械伤害事故案例汇编一 一、事故经过 2006 年6 月15 日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。 二、原因分析 郭某自恃是老师傅，懂机床结构，在不停车情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。 三、防范措施 1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。 2、处理故障的维修应报由检修人员进行。 3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。 某货船航行于长江南京大厂码头段，船工张某在检查机器时发现一台位于甲板上的柴油机有故障，于是开始进行维修。2、此时江面风比较大，张某身穿长衫风衣维修，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉碎性骨折。张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。 1、未断电停机便进行检修作业。 2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。 3、皮带轮无安全罩。 1、严格执行航务安全操作规定，检修设备必须靠岸或停船进行，检修必须停机撤电才可以进行。 2、工作时要正确穿戴防护服，操作转动机械严禁穿长衣
长衫。3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等)必须装有安全防护罩。事故概况杭州市某单位2007 年3 月发生了一起电梯夹人致伤事故。事故电梯为一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35，由有资质单位于2003 年安装，且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。事故经过大致如下:该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。事故现场勘查情况该电梯为杂物电梯，4 层4 站4 门。除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都保留了事故现场原貌。经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保护装置的电气安全装置。在机房内，检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况，均无异常;检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况，均属正常。对控制系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触器均无异常情况，安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹;对动力回路、控制回路进行排查时，发现安全回路继电器线圈负极无接地装置，在机房内地面上发现几只更换掉的安全继电器;对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。事故原因1.直接原因在通常情况下，产生电梯开门运行的原因有两种，即:曳引能力下降导致溜车;由于制动力矩不足导致溜车。经过现场的检查，本事故梯不存在以上 2 种情况。在机房的现场勘查中，调查人员找到了替换下的几只安全继电器，经过辨认，该安全继电器是微型继电器，而非DC-13 型用于控制直流线路的安全继电器(在GB7588 以
目录 一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。 事故示意图
事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放臵到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。 防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。 集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。
**公司安全生产事故案例汇编 一、支架运输车侧反事故 （一）、事故经过 2007年3月2日下午5点30分左右，为了准确掌握**矿4800支架的重量，销售处安排配货站一大货车从三分厂拉着一个支架去*村镑房过称，在过完称回来时由于速度过快，在向！！公司大门拐弯时，支架向左侧翻下，幸好当时附近没有人，否则后果不堪设想。 （二）、事故的原因 1、车速过快，转弯急。驾驶员明知道车上所装货物没有固定仍快速行驶，当时**矿来验收支架的张科长和我公司销售处的***副处长也在车上，曾提示驾驶员要慢点开，但驾驶员不听，到转弯时也不减速是造成这一事故的直接原因。 2、驾驶员王某酒后驾车是造成这一事故的主要原因。 3、运输合同中明确规定支架装车时三分厂负责提供防滑板并把支架吊到车上，由运输方负责装车位置、方向及支架的固定。装车人员曾提示垫上防滑板，由于驾驶员不让，装车人员也没有坚持。驾驶员没有固定支架就把支架拉走了这也是这一事故的主要原因。 4、配货站老板安排车时没有见到驾驶员，不了解驾驶员当时的情况就安排来拉支架，驾驶员来到公司后，公司车辆协调人员也不在现场，只有销售处人员让装支架过称，都与驾驶员不熟悉，也不了解驾驶员的情况，没有把住关这是这一事故的又一原因。 （三）、今后措施 1、每次运输支架时车辆协调人员要与承运方签订好运输合同，明确双方的义务和责任。 2、承运方负责对驾驶人员进行教育，每次安排运输时要明确告知驾驶人员装车运输的安全注意事项，进厂要严格执行**公司有关安全规定 3、装车时承运方要有带车人负责联系，公司车辆协调员要在现场，有问题及时协商。装车时**分厂负责提供防滑物料并按承运人员的指挥把支架吊到车上去，承运方负责装车
人身伤亡典型事故案例汇编 （第一部分） （收集版） 北京国际电气工程有限责任公司 生产管理部 二O一三年三月二十日
一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 【简要经过】 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏； 2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。 【制度规定】 1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；
2.开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程。 3.《电力安全工作规程》第条工作负责人（监护人）的规定：“督促、监护工作班成员遵守本规程，正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”。 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 【简要经过】 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 【原因及暴露问题】 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 【事故图片及示意图】 【知识点】
2015年1——10月份河北省冶金行业事故案 例汇总 2016、1、12 河钢集团唐钢公司“6·25”煤气中毒 事故有关情况汇报 一、唐钢公司“6·25”煤气中毒事故分析 ㈠事故经过。 2015年6月25日,唐钢炼铁部南区煤粉车间进行中速磨检修,郭瑞岩负责中速磨检修前得准备工作。8时40分左右,检修前得准备工作完成。然后,郭瑞岩独自一人到二层燃烧炉区高气支管盲板阀控制箱处,擅自操作高气支管φ400mm盲板阀,遇盲板阀出现故障,高气支管内煤气泄漏,导致郭瑞岩煤气中毒死亡。 ㈡事故原因。 ⒈直接原因。 郭瑞岩擅自带压操作高气支管盲板阀,致使盲板本体密封胶圈部分脱离,挤在夹紧装置与盲板之间,致使夹紧装置不能夹紧,造成煤气泄漏。郭瑞岩违反煤气安全操作规程,在未佩戴空气呼吸器、没有监护人员现场监护得情况下,盲目到高气管道盲板阀平台检查盲板阀就是否操作到位,导致煤气中毒。就是造成事故得直接原因。 ⒉间接原因。 ⑴炼铁部隐患排查不彻底,对存在得安全隐患与违规作
业人员未能及时发现与有效制止。 ⑵炼铁部安全教育培训不到位,职工得安全意识淡薄,自我防范意识不强。 这就是一起因作业人员违规作业,安全管理与安全教育培训不到位而引发得生产安全责任事故。 二、安全追责 在唐山市政府“6·25”工亡事故调查报告下达前,唐钢公司即对事故责任单位与责任人员进行了严厉追责。对炼铁部煤粉车间主管主任给予了撤职,对班长、作业长调离了原岗位,对炼铁部以及公司职能部门相关责任领导给予了行政处分与经济处罚。 三、整改措施落实 将该盲板阀操作箱上锁控制,专人负责,能量锁定;制订相关制度对煤气盲板阀操作实施审批许可;在全公司范围内开展了煤气设施专项检查整改;全面开展安全生产反“三违”与抽背安规活动;对职工全员进行隐患排查图册专题教育培训;出台了《安全生产责任追究规定》,加大了追责与处罚力度。 “唐山工业技术服务有限公司“3?7” 物体打击事故”相关情况汇报 一、事故情况 2015年3月7日14时,唐山市星之源装卸服务有限公司(唐山工业技术服务有限公司得二包公司)驻唐山中厚板材有限公司扇形段维修车间员工周国新、王宏荣2人来到维修
典型生产安全事故案例汇编.txt年轻的时候拍下许多照片，摆在客厅给别人看;等到老了，才明白照片事拍给自己看的。当大部分的人都在关注你飞得高不高时，只有少部分人关心你飞得累不累，这就是友情！本文由张磊fat贡献 doc文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 典型生产安全事故案例汇编 北京建龙重工集团总裁室运营管理组编 前事不忘后事之师 编写此案例抚慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施落实到位。为了远离伤害，请让我们共同行动——珍爱生命从我做起 前言 公司对安全生产始终高度重视，近年来通过采取安全专业化管理体系推进，检修安全工作程序（SJP）、标准操作程序（SOP）基础管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，取得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐步好转。但是，目前公司的安全生产形势依然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到根本扭转。只有强化安全生产责任， 加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势才能持续好转。 古人讲：“前事不忘， 后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查处理工作提供有效资料，同时为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本《典型生产安全事故案例汇编》，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司相关部门都按照法定程序，查明了事故的原因，对事故责任人员进行了处理，并提出了防范类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参考借鉴价值。希望各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产造成的严重后果， 同时能够通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，确实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的企业而不断努力。 目录 一、焦化工序事故…… 9 …… 1、焦化厂 2009.1.29 熄焦车刮伤工亡事故…… 9 2、焦化厂 2009.5.27 硫铵离心机爆炸事故…… 12 3、焦化厂 2006.12.29 风机工头部受伤事故…… 14 4、焦化厂 2009.8.9 张某右腿骨折事故…… 15 5、焦耐厂 2007 年“8.30”东电捕爆炸事故…… 17 6、焦耐厂 2005 年“7.9”事故…… 20 二、烧结工序事故…… 21 ...... 1、烧结厂 2005.8.21 皮带刮伤工亡事故...... 22 2、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故...... 23 3、烧结厂 2006.5.27 除尘工右臂绞伤事故...... 26 4、烧结厂 2006.8.16 回转窑 3＃大倾角火灾事故...... 27 5、烧结厂 2007.1.22 10T 电动葫芦减速机解体险肇事故...... 29 6、烧结厂 2008.8.23 掉入烧结矿漏斗工亡事故...... 31 7、烧结厂单位 2007 年“1.12”布料车前轮碾伤事故...... 34 8、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 (36) 9、烧结厂 2008 年“1.27”皮带滚筒绞伤事故...... 38 三、炼铁工序事故...... 40 ...... 1、炼铁厂 2008 年“10.31”员工落入细粉仓工亡事故...... 40 2、炼铁厂 2005.7.28 煤气中毒事故 (43) 3、炼铁厂 2005 年“12.10”煤气中毒事故…… 46 4、炼铁厂 2005.7.31 铸铁机翻渣爆炸事故…… 47 5、炼铁厂 2006.2.4 炉前工煤气中毒事故…… 48 6、炼铁厂 2006.5.20 48 米煤气放散塔熄火险肇事故…… 50 7、炼铁厂 2008.1.18 氮气窒息事故…… 51 8、炼铁厂 2006.11.25 煤气中毒事故…… 53 9、炼铁厂 2008 年“11.9”右手被机头滚筒绞
典型事故案例汇编 北京铁路局 2015年8月25日
目录 一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况 二、2015年以来行车一般D类（不含D21）事故情况 （一）车务系统 （二）货运系统 （三）机务系统 （四）供电系统 （五）车辆系统 （六）工务系统 （七）电务系统 三、2015年以来职工伤亡事故情况 四、2015年全局安全情况分析
2015年以来行车一般C类及以上事故 2015年1月至8月20日，共发生责任一般C类及以上事故7件。具体如下： 1. 8月18日3时29分，京承线南湾子至潘家店站间K205+765处施工作业时，因北京大机段捣固车未联系确认停车位置且超速运行，与未按规定设置停车防护牌等待连挂的北京工电大修段轨道车相撞后脱轨，中断正线行车4小时27分，构成铁路交通一般B类（B4.2）事故。定责：北京大机运检段、北京工电大修段同等主要责任，中断安全成绩。 2. 1月10日5时57分，京哈线Z173次客运列车运行至龙家营站内7道K306+755处，机车与工务天窗维修作业后遗留在线路上的小车发生碰撞后停车，构成铁路交通一般C类（C13）事故。定责：秦皇岛工务段全部责任，中断安全成绩。 3. ３月10日8时21分，京广高铁G6732次（北京动车段CRH380A-2715号）动车组在邢台东6道进站停车时，因轨面存有防冻液残留物造成轮轨粘着力下降，加之该型动车组设计方面存在缺陷，导致列车制动距离延长，冒进出站信号机，构成铁路交通一般C类（C10）事故。定责：北京大型养路机械运用检修段主要责任，追究南车青岛四方机车车辆股份有限公司同等主要责任。 4. 4月17日16时50分，津霸线57301次货运列车，因风
地铁建设事故案例汇编 （内部资料） 西安市地下铁道有限责任公司安全质量监督处
二OO九年十一月六日
目录 引言 (4) 【地面沉陷篇】 (5) 【管线断裂篇】 (12) 【涌水坍塌篇】 (16) 【气体爆燃篇】 (34) 【高空坠物篇】 (40) 【机械侧翻篇】 (42) 【意外伤亡篇】 (46)
引言 地铁是城市公共交通的重要组成部分，地铁安全的重要性不言而喻，其建设期的风险管理尤为重中之重。近年来，全球地铁事故不断发生，我国的北京、上海、广州、杭州、南京等城市先后发生了不少事故。收集地铁建设事故案例，分析地铁建设过程中突发意外事故的影响因素，对于制定预防事故相关对策以及突发事故后的救援措施，确保地铁建设的顺利进行、预防和减少事故、降低事故损失都具有十分重要的意义。 此次地铁建设事故案例汇编主要收集了国内地铁建设过程中发生的意外事故，其内容包括地面沉陷、管线断裂、涌水坍塌、气体爆燃、高空坠物、机械侧翻、意外伤亡。文字及照片均来自相关报道和有关资料，基本保留原文，以资借鉴。
【地面沉陷篇】 案例一、广州地铁海珠区二、八号线地陷导致居民楼倾斜 1.事故经过 2009年1月4日上午10时许，海珠区东晓南路瑞宝村一幢木桩结构的六层楼房突然发生倾斜，附近的地面也发生沉降，涉及沉降的房屋有三幢。事故原因与地铁施工有关，相关部门对五幢楼的群众进行了疏散并安置。事故没有造成人员伤亡，截至当日中午12时监测到的数据表明，房屋的沉降趋于稳定，暂无倒塌危险。相关部门成立了专家组，对现场情况进行论证，对沉降房屋进行妥善处理。 2.事故原因 事故现场离正在施工的地铁东晓南站约100米，而发生倾斜的楼房正是位于地铁二、八号线(即二号线、八号线的并行路段)东晓南隧道上方。地铁该项目负责人表示，在盾构机通过之前，施工单位已做了准备。而事故发生的原因主要有三点： 1) 首先是该路段地质情况复杂； 2) 其次是倾斜的房屋是木桩结构； 3) 最后是地基稳定性较差。 3.事故图片
迁西德胜矿山机械修理厂“3·6”物体打击事故 （一）事故发生经过。 2014年3月6日13时左右，迁西德胜矿山机械修理厂司机李宗印驾驶四轮自卸车， 停在河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司清砂区，准备装运冒口铁废料。13时10分，李宗印指挥本单位天车司机侯翠芹，用天车将事先装好冒口铁废料的料斗吊起倒入处于启动驻车状态的四轮自卸车（无后挡板）车斗内。13时25分，2斗废料装完后，天车司机侯翠芹操作天车离开装车现场。此时，李宗印发现有部分废料掉落在四轮自卸车车斗后侧地面上，于是李宗印走到四轮自卸车车斗后侧，向旁边的空料斗内搬捡掉落的废料。13时30分，李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，突然又有部分废料由自卸车车斗后侧掉落，砸中李宗印的头部。事故发生后，距李宗印约7米远正在清理铸件的迁西德胜矿山机械修理 厂安全员刘永江听见有响动后，立即跑向前，发现李宗印头朝东、脚朝西，仰面躺在地上，头部、面孔有血迹。刘永江立即将李宗印拖离危险区域，并用手机向本单位主要负责人刘瑞胜报告情况。 （一）直接原因。 李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，车斗后侧突然掉落废料砸中李宗印头部，导致其死亡。 （二）间接原因。 1.迁西德胜矿山机械修理厂安全管理不到位。现场作业未实施监护；对四轮自卸车无后挡板存在的安全隐患未能及时发现和排除；对李宗印离开四轮自卸车时没有关闭发动机，违反《四轮运输车司机安全操作规程》的行为，未能及时发现和有效制止。 2.迁西德胜矿山机械修理厂教育培训不到位。未制定2014年安全教育培训计划，未对 从业人员进行安全教育培训，导致从业人员安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足。 氧气瓶压脚事故分析 事故经过：2014年5月职工甲与职工乙一块去领氧气、乙炔。在装车时，由于领的氧气，乙炔数量多，剩下最后两瓶氧气时。职工甲对乙说：“你扶着架子车，把车压平，扶好别松 手就行”，职工乙答应好。就在甲搬起氧气瓶往架子车上放时，职工乙由于一时疏忽、心不 在焉，手一松，氧气瓶滑下来，砸在甲的脚上，造成脚指甲砸伤。 事故原因分析：职工乙没有扶好架子车，架子车失去平衡，是造成事故的直接原因。 事故责任划分：职工乙思想疏忽，没有扶好架子车，对事故负有直接责任。职工甲在向车上搬运氧气瓶时站的位置存在安全隐患，安全意识不强，对事故负有主要责任。 事故防范措施：增强安全意识，合理组织好作业，做任何工作时严禁出现“马虎”的思
化 工 典 型 安 全 事 故 案 例 汇总
目录 目录 (1) 第一章火灾事故案例 (4) 一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (4) 二淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (5) 三吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (6) 四菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 (7) 五兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (9) 六制度不全操作不当引发爆燃事故?2005.9.28?燃爆事故 (11) 七济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 (12) 八锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (13) 九爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (15) 十一起氧气管道燃爆事故 (16) 十一某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (19) 十二中石油兰州石化爆炸事故 (20) 第二章爆炸事故案例 (22) 一安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (22) 二大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (23) 三山东德齐龙化工集团有限公司?7.11?爆炸事故 (25) 四河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (27) 五某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (28) 六锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (29) 七山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (31) 八动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (32) 九山东博丰大地工贸有限公司?7.27?爆炸事故 (33) 十山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (34) 十一南京化工厂爆炸事故 (34) 十二大连输油管道爆炸事故 (36) 第三章中毒事故案例 (38)
一河南濮阳中原大化集团有限责任公司?2.23?较大中毒窒息事故 (38) 二莘县化肥有限责任公司?7.8?液氨泄漏事故 (39) 三淄博市周村区?5.21?危化品槽罐车中毒死亡事故 (43) 四山东阿斯德化工有限公司?8.6?一氧化碳中毒事故 (44) 五山东滨化集团化工公司?4.15?氮气窒息事故 (45) 六山东晋煤同辉化工有限公司?4.21?事故 (46) 七苯中毒事故案例 (48) 八制度不执行,入罐作业酿事故 (49) 九某化工厂急性硫化氢中毒事故分析 (50) 十二氧化硫中毒事故案例 (52) 第四章国外化工安全事故案例 (55) 一美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故 (55) 二美国路易斯安那州Sonat Exploration公司油气分离厂火灾爆炸事故 (57) 三美国托斯科埃文炼油厂爆炸事故 (61) 四日本甲醇精馏塔爆炸事故 (65) 五美国环氧乙烷再蒸馏塔爆炸事故 (66) 六韩国幸福公司的ABS树脂厂火灾爆炸事故 (68) 七日本一合成氨装置爆炸事故 (69) 八印度马弗罗炼油厂储罐区爆炸事故 (70) 九墨西哥城液化石油气站火灾爆炸事故 (70) 十西班牙液化丙烯罐车爆炸事故 (73) 十一美国联合碳化物公司氮气窒息事故 (76) 十二印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故 (79) 十三日本一化工厂生产农药时焦油状废物分解泄漏事故 (83) 十四塞内加尔液氨储罐发生爆炸事故 (84)