动脉瘤的定义：是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此，如果精确定义腹主动脉瘤，需
要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。
通常情况下，腹主动脉直径＞3cm可以诊断腹主动脉瘤。
以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为3层，分别是由内皮细胞覆盖的血管内
膜组织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。
作为血管，主动脉具有循环通路的作用。另一方面，通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低，而降低会升高体循环血管阻力与心率。
主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能，即Windkessel效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多
项心血管活动具有重要意义。
正常成年人的主动脉直径不超过40 mm,且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都
可以影响主动脉直径。一般来说，男性每10年主动脉直径扩张0.9 mm，女性为0.7 mm。这种生理性扩张造成脉
压升高，机制或与胶原/弹性纤维比例有关。
最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分有限，其影响上限为男性40 mm,女性34 mm。
病因：动脉瘤的发生机制很复杂，各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶破坏中膜弹组织中胶原蛋白和弹性蛋白。分类：
（1）分类：
病理性分类①真性动脉瘤：瘤壁各层结构完整，病因多为动脉硬化性。
②假性动脉瘤：为动脉破裂后形成，无完整动脉壁结构，瘤壁由部分动脉内膜和纤维组织构成, 与动脉真实管腔相交通，临床多见于创伤性动脉瘤。③夹层动脉瘤：动脉内膜破裂后，动脉血流经动脉内膜及中膜间穿行，使动脉壁分离、膨出，瘤体远端动脉内膜可另有破口，与动脉真腔再相通，呈夹层双腔状。动脉瘤内可形成附壁血栓，可继发感染，瘤壁薄弱处可破裂，引起严重出血而导致生命危险。
位置性分类：根据瘤体侵犯部位的不同，腹主动脉瘤可分为2型：继而扩张形成动脉瘤。
瘤腔内血流通过动脉破口
①肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤，也可称为胸腹主动脉瘤和肾上型腹主动脉瘤。
②动脉瘤位于肾动脉开口水平以下，称为腹主动脉瘤或肾下型腹主动脉瘤。临床上多见于肾动脉水平以下，髂动脉以上的
腹主动脉瘤。此类型动脉瘤瘤体近远端都有一段动脉壁较为正常，这就为手术治疗提供了有利的条件。
自然病程：腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。因此，腹主动脉
瘤最常见的并发症为：瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。
3.1 腹主动脉瘤自然进程流行病学资料表明，腹主动脉瘤直径＜4cm时，年增长在1?4mm;瘤体直径在4?
5cm时,年增长率在4?5mm;瘤体直径＞5cm,年增长率就会＞5mm,而瘤体破裂率达20%;如果瘤体直径＞6cm,瘤体年增长率在7?8mm,瘤体最终破裂率也增加到40%破裂性腹主动脉瘤的风险极高，病死率高达90%因此，目前普遍公认：(1)当腹主动脉瘤瘤体直径＞5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直
径＞4.5cm就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长＞5mm也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术治疗。腹主动脉瘤破裂
的相关因素除瘤体直径外，还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉
瘤破裂的危
3.3 腹主动脉瘤瘤体局部压迫或侵蚀腹主动脉瘤瘤体较大时会压迫十二指肠引起进食困难等上消化道梗阻症
状，严重时可侵破十二指肠形成十二指肠痿，导致消化道大出血，这是腹主动脉瘤最致命的并发症之一；腹主动脉瘤还可以压迫下腔静脉或肾静脉，甚至发生腹主动脉-下腔静脉、腹主动脉-肾静脉痿，导致急性心力衰竭。诊断：
4.1 有症状的腹主动脉瘤持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适，腹部搏动感或少量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤(AAA )。疼痛是腹
主动脉瘤最常见的主诉，疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日。疼痛一般不随体位或运动而改变，这点与老年人常见的腰背部疼痛不同，需要鉴别。
当疼痛突然加剧时常预示腹主动脉瘤即将破裂。动脉瘤破裂后血液常局限于后腹膜，因此血压下降不会太快，可以发生双侧腹壁的淤斑(Grey-Turnersign), 进一步蔓延至会阴部。瘤体还可能破裂入腹腔，此时会伴有腹肌
紧张，由于大量失血而发生低血压；瘤体破裂入十二指肠时会发生上消化道大出血，病人会因迅速发生低血容量
休克而死亡。
4.2 无症状的腹主动脉瘤大多数腹主动脉瘤均无症状，病人无意中或在查体时发现腹部搏动性包块。由于腹主
动脉瘤和周围动脉闭塞性疾病具有相同的高危因素，因此对这类高危人群应该定期行主动脉及周围动脉检查，
以早期发现和诊断，降低腹主动脉瘤的破裂率和病死率。
4.3 身体检查上述高危人群查体时应注意检查腹主动脉和周围动脉。如发现腹部有增宽的搏动性区域，应警
惕腹主动脉瘤。一般来说,直径＞4cm的腹主动脉瘤多可通过细致的查体发现，肥胖等因素可能会影响查体的敏感
性。目前尚无循证医学证据证实查体会增加腹主动脉瘤破裂的风险。
4.4 影像学检查
4.4.1 彩色多普勒超声超声的特点是无创、费用低廉、无辐射，而且数据可靠。彩色多普勒超声已经广泛应
用于腹主动脉瘤的筛査、术前评估和术后随访，其敏感性可以达到90%以上。不足之处是对操作者依赖性强，探头不同切线会得到不同的数据，影响结果测量的客观性；对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤，由于肠道气体
干扰，其诊断准确率也会有所下降。
442 腹部X线平片相当一部分腹主动脉瘤是在腹部X线检查时发现的，影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙
化；也可以表现为腹部巨大的软组织影，腰大肌轮廓显示不清，这些都提示腹主动脉瘤的存在
4.4.3 CT血管造影(CTA) CTA创伤小，费用低，可以准确测量腹主动脉瘤各项数据，已经基本替代经导管血管
造影。特别是近年来出现的多排CT，可以在更短的时间里得到更多的高质量图像，进一步提高CT诊断的准确率。
在一些医学中心CTA已经逐渐成为腹主动脉瘤术前检查和术后随访的金标准。腹主动脉瘤术前CT评估内容包括：瘤体最大直径；瘤体和肾动脉的关系；肾动脉下正常主动脉(即瘤颈)的长度、直径及成角、钙化情况；髂动脉的直径及迂曲情况；还需要仔细分析有无血管变异，如副肾动脉、双下腔静脉或主动脉后左肾静脉等。所有这些数据都
可通过一次高质量的CTA了解清楚。
4.4.4 磁共振血管造影(MRA)同CTA目比，MRA勺优势是造影剂用量小，对心脏和肾脏功能影响小。因此，对肾
脏功能不全的病人，MRA是首选的诊断手段。其缺点是扫描时间长，不适用于体内放置金属移植物及有幽闭恐惧
症的病人，而且成像质量与CT相比尚有差距。
5保守治疗
主动脉扩张或腹主动脉瘤无症状患者治疗要点如下。
(1)若患者腹主动脉直径在25至29 mm，可考
虑4年后对其进行新型超声影像学检查。(口 a , B)
(2)若AAA患者腹主动脉最大直径<
55 mm且进展缓慢(< 10 mm/年)，监测检查安全有效。(I, A)
(3)对于轻度AAA患者(直径在30至55 mm )，应根据具体情况制定影像学检查时间表：直径在30至39 mm，每3年检查一次；直径在40至44
mm，每两年检查一次；直径〉45 mm 的患者，每年需检查AAA病情。(口a，B)
(4)对于进展缓慢型AAA患者，推荐戒烟。(I, B)
(5)为了减少轻度AAA患者的主动脉并发症，可考虑使用ACEI类药物或他汀类药
物。(口b，B)
(6)AAA患者腹主动脉直径超过55 mm或进展快速(>10 mm/年)是AAA修复术的适应症。(I, B)
(7)若AAA瘤变过大，不适宜EVAR治疗，推荐使用开放式主动脉修复术。(I, C)
(8)若无症状型AAA患者不适宜开放式手术治疗，可考虑EVAR伴药物治疗方案。
(口b，B)
症状型AAA患者治疗要点如下。
(1)若患者疑似AAA破裂，推荐立即行腹部CT或腹部超声诊断。(I,
C)
(2)若患者AAA破裂，推荐行急诊修复术。(I, C )
(3)若患者存在症状且AAA未破裂，推荐行紧急修复术。(I, C)
(4)若AAA患者存在症状且解剖状态适宜EVAR，开放式修复术及主动脉内修复术皆可。(I, B)
5.1
5.2 药物治疗
非手术治疗原则
(1)药物治疗的主要目的是通过控制患者血压及心肌收缩，减轻患者主动脉病变处的层流剪切力损伤。
(2)相当一部分主动脉病变患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，因此，治疗过程中应对症治疗相应伴发疾病。
(3)戒烟对于主动脉病变患者意义重大，已有研究指出吸烟可加剧AAA显著扩大。
(4)适度运动可以减缓主动脉粥样硬化进程，但是应避免激烈的竞技运动以防血压陡升。
(5)AD患者可服用B受体阻滞剂，达到减慢心率及血压的目的。
(6)慢性主动脉病变患者的血压宜控制在140/90 mmHg 以下。
(7)对于马方综合征患者，预防性使用B受体阻滞剂、ACEI、ARB等药物可以减缓主动脉扩张或相关并发症
的进程。
最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于20世纪60年代。经过40余年的发展，不断演变成熟，已经成为
经典手术之一。虽然，近年来腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)发展迅猛，对开放手术的统治地位造成很大冲击。但对于全身状况良好，可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放手术仍然是治疗的标准术式。
7腹主动脉瘤腔内修复术
1.手术适应证
（1 ）腹主动脉瘤的直径大于或等于6cm者。
（2）动脉瘤伴有疼痛和压痛者。
（3）随访中证实动脉瘤在继续增大者。
（4）动脉瘤腔内有大量血栓形成，且引起远端血管栓塞者。
（5）动脉瘤压迫胃肠道者、胆道等周围脏器，出现压迫症状者。
（6）动脉瘤瘤体直径虽小于6cm ,但局部瘤体壁菲薄伴有子瘤者。
一、概述 AAS是指以剧烈胸痛为主要临床表现的一组主动脉病变。患者多发病急骤、胸痛剧烈（撕裂样或刀刺样），疼痛还可沿病变走向转移；发病时或伴大汗。 AAS主要包括主动脉夹层（AD）、主动脉穿通性溃疡（PAU）、主动脉壁间血肿（IMH），以及外伤性主动脉破裂、主动脉瘤急性破裂等其他主动脉疾病，如下图。 （点击图片查看大图） 二、影像学诊断 1.X线平片 AAS患者的胸片或有主动脉扩张、迂曲，主动脉壁钙化，主动脉弓异常，纵隔及胸腔异常等现象；有时还可观察到"3字征"、"漏斗征"等特殊征象，但特异性较低。下图（左上图）为AD患者的X线平片：主动脉增宽，左侧胸腔积液。 2.超声心动图 超声心动图可评价主动脉瓣（如主动脉瓣关闭不全），冠状动脉（冠状动脉开口是否受累），升主动脉（撕裂）及降主动脉状况。可用于床旁检测，有助于急诊诊断与鉴别诊断，但对胸降主动脉的诊断能力有限，如下图（左下图）。 3.CT血管造影 CT血管造影（CTA）可观察主动脉全程，显示夹层破口及分支血管情况。通过后处理技术及重建方法，可直观地观察患者的主动脉疾病及其变化。但使用过程中有辐射，还可造成对比剂损伤。 （点击图片查看大图）
另外，核磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）也可辅助诊断AAS。 三、主动脉夹层 AD是指主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，从而造成主动脉真假两腔的一种病理改变，是一种病死率极高的心血管疾病。急性期可导致主动脉破裂、脏器缺血或梗塞；慢性期可形成夹层动脉瘤。 1.分型 De Bakey分型：Ⅰ型，夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓，甚至腹主动脉；Ⅱ型，夹层起源并局限于升主动脉；Ⅲ型，起源于降主动脉，向远端扩张，可直至腹主动脉。Stanford分型：目前最为常用，无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉，便为A型，相当于De Bakey Ⅰ型和Ⅱ型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉，称为B型，相当于De Bakey Ⅲ型。 （点击图片查看大图） 孙氏分型：进一步的细化分型，对外科治疗较有意义，如下图。 （点击图片查看大图） 2.影像学诊断 在影像学诊断中，应重点观察以下四方面： （1）主动脉破口和再破口（关键点）
主动脉夹层壁间血肿和穿透性溃疡影像学诊断 1.主动脉夹层(AD)的影像学诊断 影像学检查可以明确诊断AD。诊断明确后，应进一步分型，显示内膜片和真假腔(有无血栓形成)、内膜破口、夹层范围、分支受累和相应器官供血、主动脉瓣关闭不全(AR)和外渗等并发症。近年研究表明，AD 的影像学研究应注意以下几点: (1)提高内膜破口的显示； (2)注意其定位，因为这与外科和介入治疗密切相关；(3)注意是否伴有主动脉周围、纵隔及心包、胸腔积血等，这些都是影响预后的主要问题。进而注意分支受累以及相关器官供血情况、有无AR及其程度等都是需要明确的问题。根据临床症状，AD分为急性、亚急性、慢性3种；迄今国际上公认的AD分型仍主要是DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford A、B 型。Ⅰ型AD 破口在升主动脉累及范围可自升主动脉到降主动脉甚至腹主动脉。Ⅱ型AD累及范围限于升主动脉。Ⅲ型AD主要累及降主动脉及以下。DeBakeyⅠ、Ⅱ型相当于Stanford A型，DeBakey Ⅲ型相当于Stanford B型。我国AD患者DeBakey Ⅲ型比较常见。与国外有明显差别，国外AD 患者DeBakey Ⅰ、Ⅱ型明显多于DeBakey Ⅲ型，急性、亚急性AD多于慢性患者。 AD的发生为多种因素综合作用的结果。10%~30%的急性AD患者存在血管壁血肿, 提示这可能是夹层的起因。动脉粥样硬化本身并不是AD的危险因子, 除了同时存在动脉瘤和动脉粥样硬化性溃疡, 后者会引起胸降动脉夹层。动脉粥样硬化是否为AD的诱发因素仍有争议。 主动脉中膜的外部和外膜一起构成假腔的外壁,而剩余的中膜和内膜形成内膜瓣, 所谓内膜瓣是个不确切的名称, 因为内膜瓣主要由主动脉壁分离的中膜形成, 而在假腔外壁中膜的比例是主动脉破裂的决定性因素, 且比例因人而异, 内膜瓣中中膜占的比例越大, 假腔外壁越薄, 主动脉就越可能破裂, 而假腔破裂是典型AD患者死亡共同的机制。明显的夹层可来自急性AIH或PAU, 因为这两种疾病的血肿均可沿内膜扩展, 自破口处撕裂形成内膜瓣。 AD的确切CT征象是发现由内膜瓣分隔的两个对比剂充盈的腔, 增强后假腔呈延迟强化, 真腔呈早期强化, 和无夹层的主动脉腔相连续, 面积常更小；内膜瓣可以环形的形式完全与血管壁分离, 形成内膜与内膜套叠, 像风向袋一样套入血管腔内。 2.主动脉壁间血肿(IMH) 主动脉壁间血肿(出血)是指主动脉壁间出血和(或)形成血肿而无内膜破口，病理基础主要是动脉壁滋养管(vasa vasolum)的破裂出血，发生于降主动脉者多于升主动脉。约30%的主动脉壁间血肿(出血)发生主动脉破裂，多见于急性患者；约10%的血肿逐渐吸收。 影像学诊断: 主动脉壁增厚至4～5mm，如达到10mm甚至以上，应警惕破裂的可能性。主动脉腔内有血栓或出血的改变，可累及动脉全层或部分(呈新月形)，呈纵向扩展。MRI、增强CT、超声心动图(尤其是经食管技术)为主要诊断技术。MRI有助于显示血栓的年龄，且MRI 对于判断出血或陈旧性血栓具有一定优势。 CT平扫IMH表现为主动脉壁的环形高密度增厚区域,(主动脉壁厚度>7mm,CT值60~70HU)。增强图像中,IMH可能与血管壁的动脉粥样硬化或血栓相混淆, 但与动脉粥样硬化斑块不同
超声提示：左侧腹股沟疝（疝囊内部为网膜样结构） 术中见左侧疝囊位于左侧腹壁下动脉外侧，证实为斜疝，疝内容物为大网膜，已经回纳腹腔。 李xx，M65y，左侧腹股沟可及一肿块3-4天 超声提示：左侧腹股沟疝（疝囊内部为肠管样结构） 术中见左侧疝囊位于左侧腹壁下动脉外侧，证实为斜疝，疝内容物为乙状结肠，肠管蠕动正常，未嵌顿，回纳后可见腹水。 厉xx，F1y，发现右腹股沟肿块20余天 超声提示：经潘老师会诊后----右侧腹股沟疝（内容物为卵巢） 婴幼儿由于发育不全，卵巢，输卵管伞端在解剖学上位置非常接近腹股沟内环，并且卵巢悬韧带活动度大,易形成腹股沟疝，疝内容物为卵巢者少见。 腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区，其间有腹壁下动脉。根据疝环与此动脉的关系，腹股沟疝又分为斜疝和直疝。从该动脉外侧突出来的为斜疝；从该动脉内侧面突出的是直疝。斜疝多发于儿童及青壮年男性，直疝多发于老年男性。发病率以腹股沟斜疝占绝大多数。 腹股沟疝的超声诊断 通常使用线阵变频或宽频探头，频率5-10MHz，检查腹股区和大腿上部分，男性病人应同时检查阴囊。检查时病人于仰卧位或立位，并嘱病人做平静呼吸或用力咳嗽或ValSava 动作。纵扫和横扫分清腹壁层次和疝的内容物。 筋膜和腹膜的强回声连续性中断，筋膜强回声缺损视为疝口。疝出的肠袢呈现可蠕动的强回声。疝出的肠系膜脂肪呈现比周围脂肪更强的回声。疝的内容物除了肠袢，有时可以是膀胱和液体而呈无回声。 Hsu-Chong总结诊断腹股沟疝的标准：①筋膜缺损；②疝囊内可见蠕动的肠袢；③当增加腹压时，疝囊突出和增大；当压力减小时，疝囊可以缩小。 测量腹股沟管的直径（≥4mm），特别是用力咳嗽时，腹股沟管直径增加（≥2mm），可以提示腹股沟疝。 直疝和斜疝的区别临床意义重大，特别是腹腔镜修补术前需要明确类型。 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角直接由后向前突出于体表，它并不经过内环。斜疝从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，逐渐向内、下、前方斜行穿越腹股沟管，从腹股沟管外环而达体表。 超声通过确认疝口的位置，疝囊突出途径以及腹壁下血管与疝囊的关系，从而区别直疝和斜疝。应用彩色多普勒和能量多普勒观察腹壁下血管和疝囊的关系区别直疝和斜疝的
CT与MRI对主动脉夹层的诊断价值及影像学对比目的：探讨主动脉夹层采用CT与MRI诊断的价值及影像学对比。方法： 本次研究选择的对象共20例，均为2010年6月-2012年6月笔者所在医院收治的主动脉夹层的患者，分别采取西门子64排螺旋CT和1.5 MRI进行诊断，分析临床价值，并对比影像学资料。结果：两种检查方式Ⅰ型均为20%，Ⅱ型均为5%，Ⅲ型均为75%，差异无统计学意义（P>0.05）。两种检查方式真、假腔显示双腔征均为100%，差异无统计学意义（P>0.05）。内膜片显示，MRI显示率为100%，CINE=MRI为略低信号，SE序列为弧形等信号；CT显示率为85%，增强后呈线样低密度，MRI内膜片显示率优于CT（P＜0.05）。内膜破口MRI显示率为45%，CT增强显示为35%。附壁血栓MRI显示为75%，CT显示为30%；急危患者CT为首选，MRI为禁忌；主动脉钙化MRI显示较查，CT显示较好，病情整体观察MRI良好，呈多序列、多方位表现，CT受限。结论：主动脉夹层的诊断中，MRI在附壁血栓、内膜破口等方面的显示率优于CT，而内膜钙化及危重症患者检查中，效果不如螺旋CT，二者需互补应用，以提高诊断效果。 标签：CT；MRI；主动脉夹层；影像学 主动脉夹层（AD）有别于主动脉瘤，并非主动脉壁的扩张，由主动脉腔内血液进入主动脉壁中层所致。临床较少见，起病急骤、病情发展迅速，有较高漏诊和误诊率，病死率呈较高水平，早期及时明确诊断是争取治疗机会，延长生命期限，提高生存率的关键[1]。本次研究选择的对象共20例，均为2010年6月-2012年6月笔者所在医院收治的主动脉夹层患者，均采取螺旋CT和MRI进行诊断，分析临床价值，并对比影像学资料，现将结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本次研究选择的对象共20例，均经MRI和CT检查确诊，并经临床或手术证实，其中临床随访7例，手术13例。慢性发病4例，亚急性发病5例，急性起病11例。死亡3例，稳定及好转出院17例。高血压合并冠心病6例，高血压异常伴双上肢血压不一致17例，均伴有胸腹部疼痛。胸痛伴意识障碍、偏盲3例，心绞痛5例，闻及舒张期杂音7例，呼吸困难1例。MRI平扫20例，增强18例，CT平扫20例，增强17例。 1.2 方法 1.2.1 MRI 为1.5 T MRI先行磁共振自旋回波（SE）左前斜位和轴位扫描，平静呼吸，心电门控。设置扫描参数：层厚7.0 mm，TE 7.5 ms，扫描野（FOV）300～330 mm，TR 114 ms；左前斜位电影（CINE-MRI）参数为：层距3 mm，TR/TE=50 mg/12 ms，FOV 300～350 mm，层厚5.5 mm；自肘静脉注入12 ml钆喷酸葡胺行增强扫描。用电影播入软件在扫描结束后对大血管心脏腔内血流情况
动脉瘤的定义：是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此, 如果精确定义腹主动脉瘤, 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例, 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。 通常情况下, 腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。 以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为3层，分别是由内皮细胞覆盖的血管内膜组织，富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。 作为血管，主动脉具有循环通路的作用。另一方面，通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器，主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低，而降低会升高体循环血管阻力与心率。 主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能，即Windkessel效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。 正常成年人的主动脉直径不超过40 mm，且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。一般来说，男性每10年主动脉直径扩张0.9 mm，女性为0.7 mm。这种生理性扩张造成脉压升高，机制或与胶原/弹性纤维比例有关。 最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分有限，其影响上限为男性40 mm，女性34 mm。 病因：动脉瘤的发生机制很复杂, 各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变, 继而扩张形成动脉瘤。 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶破坏中膜弹组织中胶原蛋白和弹性蛋白。 分类： （1）分类： 病理性分类①真性动脉瘤：瘤壁各层结构完整，病因多为动脉硬化性。 ②假性动脉瘤：为动脉破裂后形成，无完整动脉壁结构，瘤壁由部分动脉内膜和纤维组织构成，瘤腔内血流通过动脉破口与动脉真实管腔相交通，临床多见于创伤性动脉瘤。
主动脉夹层壁间血肿与穿透性溃疡影像学诊断 1、主动脉夹层(AD)的影像学诊断 影像学检查可以明确诊断AD。诊断明确后,应进一步分型,显示内膜片与真假腔(有无血栓形成)、内膜破口、夹层范围、分支受累与相应器官供血、主动脉瓣关闭不全(AR)与外渗等并发症。近年研究表明,AD 的影像学研究应注意以下几点: (1)提高内膜破口的显示; (2)注意其定位,因为这与外科与介入治疗密切相关;(3)注意就是否伴有主动脉周围、纵隔及心包、胸腔积血等,这些都就是影响预后的主要问题。进而注意分支受累以及相关器官供血情况、有无AR及其程度等都就是需要明确的问题。根据临床症状,AD分为急性、亚急性、慢性3种;迄今国际上公认的AD分型仍主要就是DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型与Stanford A、B 型。Ⅰ型AD 破口在升主动脉累及范围可自升主动脉到降主动脉甚至腹主动脉。Ⅱ型AD累及范围限于升主动脉。Ⅲ型AD主要累及降主动脉及以下。DeBakeyⅠ、Ⅱ型相当于Stanford A型,DeBakey Ⅲ型相当于Stanford B型。我国AD患者DeBakey Ⅲ型比较常见。与国外有明显差别,国外AD患者DeBakey Ⅰ、Ⅱ型明显多于DeBakey Ⅲ型,急性、亚急性AD多于慢性患者。 AD的发生为多种因素综合作用的结果。10%~30%的急性AD患者存在血管壁血肿, 提示这可能就是夹层的起因。动脉粥样硬化本身并不就是AD的危险因子, 除了同时存在动脉瘤与动脉粥样硬化性溃疡, 后者会引起胸降动脉夹层。动脉粥样硬化就是否为AD的诱发因素仍有争议。 主动脉中膜的外部与外膜一起构成假腔的外壁,而剩余的中膜与内膜形成内膜瓣, 所谓内膜瓣就是个不确切的名称, 因为内膜瓣主要由主动脉壁分离的中膜形成, 而在假腔外壁中膜的比例就是主动脉破裂的决定性因素, 且比例因人而异, 内膜瓣中中膜占的比例越大, 假腔外壁越薄, 主动脉就越可能破裂, 而假腔破裂就是典型AD患者死亡共同的机制。明显的夹层可来自急性AIH或PAU, 因为这两种疾病的血肿均可沿内膜扩展, 自破口处撕裂形成内膜瓣。 AD的确切CT征象就是发现由内膜瓣分隔的两个对比剂充盈的腔, 增强后假腔呈延迟强化, 真腔呈早期强化, 与无夹层的主动脉腔相连续, 面积常更小;内膜瓣可以环形的形式完全与血管壁分离, 形成内膜与内膜套叠, 像风向袋一样套入血管腔内。 2、主动脉壁间血肿(IMH) 主动脉壁间血肿(出血)就是指主动脉壁间出血与(或)形成血肿而无内膜破口,病理基础主要就是动脉壁滋养管(vasa vasolum)的破裂出血,发生于降主动脉者多于升主动脉。约30%的主动脉壁间血肿(出血)发生主动脉破裂,多见于急性患者;约10%的血肿逐渐吸收。 影像学诊断: 主动脉壁增厚至4～5mm,如达到10mm甚至以上,应警惕破裂的可能性。主动脉腔内有血栓或出血的改变,可累及动脉全层或部分(呈新月形),呈纵向扩展。MRI、增强CT、超声心动图(尤其就是经食管技术)为主要诊断技术。MRI有助于显示血栓的年龄,且MRI 对于判断出血或陈旧性血栓具有一定优势。 CT平扫IMH表现为主动脉壁的环形高密度增厚区域,(主动脉壁厚度>7mm,CT值60~70HU)。增强图像中,IMH可能与血管壁的动脉粥样硬化或血栓相混淆, 但与动脉粥样硬化斑块不同的就是, IMH通常与强化的主动脉腔形成光滑的界面,在注射对比剂后难以发现内膜瓣或主动脉壁的强化。内膜钙化可出现移位, 有助于鉴别IMH与附壁血栓, 尤其就是在增强图像中。随时间推移, 增厚的主动脉壁逐渐表现为等密度, 在中晚期常呈低密度,对诊断IMH造成一定困难。MRI不仅可识别IMH,还可识别血肿的病理学改变, 有助于对血肿消退与进展的判断, 也可检测主动脉壁上新发的溃疡样突起。 3、主动脉穿透性溃疡(PAU) 粥样硬化斑块溃疡穿透内膜,破入中膜称为穿透性溃疡。一般形成中膜血肿,多为局限性,
第十二章腹膜后超声检查 第一节腹膜后超声解剖 腹膜后内容：贴在后腹壁的内脏、腹膜后间隙及相关肌肉群； 腹膜后间隙：腹膜壁层后方与腹后壁之间，为潜在间隙； 范围：上起横膈，下至盆腔， 其前方为后腹膜及腹腔器官的附着处：腹膜壁层、肝右后叶裸区、十二指肠、升结肠、直肠； 后：腰大肌、稍外为腰方肌、再外侧为腰横肌； 腹膜后间隙内容物：血管：腹主动脉及下腔静脉及其分支、 脏器：部分肝脏、十二指肠、胰腺、升结肠、降结肠、肾上腺、肾及输尿管； 脂肪、肌肉、筋膜、结缔组织、淋巴、血管、神经； （以上组织可成为肿瘤的来源） 腹膜后间隙分区： 肾旁前间隙：位于后腹膜与肾前筋膜之间及升结肠与降结肠后方，内有胰腺、 十二指肠降部及横部； 肾周围间隙：由肾前筋膜与肾后筋膜围成，内有肾、输尿管、肾上腺； 肾旁后间隙：位于肾后筋膜与髂腰筋膜之间，内有腰交感N干、乳糜池、淋巴结 第二节腹膜后探测方法和正常声像图 一、腹膜后超声 检查前准备：受检者空腹8-12小时、充盈膀胱； 体位：仰卧位为主，必要时侧卧位或俯卧位扫查； 方法：采用连续进行纵、横、斜切面。借助间隙与脏器结构的邻接关系进行推断。 扫查方法： 1、探查已知肿物及其与周围的关系； 2、全面扫查腹膜后间隙有无肿物及肿大淋巴结； 3、通过显示腹膜后脏器、血管及组织结构进行解剖定位； 正常腹膜后间隙声像图；通过以下四个腹部超声扫查断面，显示间隙与脏器结构的毗邻关系，推断取得腹膜后见习所处立体空间位置。 1、经腹主A长轴纵断面显示肝左叶及其浅部的腹主动脉长轴，在其腹侧有腹腔动脉、肠系膜上动脉发出，十二指肠横部、胰体和肠系膜上动脉位于肾旁间隙。 2、经胰腺长轴腹部横断此段面的胰腺及其浅部图像，包括胰腺、十二指肠降部、胆总管下段、门静脉和脾静脉、肠系膜上动脉等，相当于腹膜后肾旁间隙。腹主动脉和下腔静脉位于肾周围间隙。 3、经肾门横断显示肾门部肾动、静脉。肾和肾血管所处空间是肾周围间隙；肠系膜上动、静脉在肾旁前间隙内走行。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/721161524.html, 彩色多普勒超声在腹主动脉夹层诊断中的应用 作者：孙文清 来源：《延边医学》2015年第13期 摘要：目的：探讨彩色多普勒超声在腹主动脉夹层诊断中的应用价值。方法：回顾分析2008年9月-2015年2月我院就诊的15例夹层动脉瘤患者，均为男性，年龄36-77岁，平均55.8岁，所有病例均经DSA或MRA证实。对其腹主动脉及下肢动脉管壁、内膜、血栓回声、形态及血流动力学的彩色多普勒超声检查结果进行特征分析。结果：15例患者均临床急诊行 血管超声检查，发现夹层13例，合并血栓12例，漏诊2例，后经MRI检查证实。结论：彩 色多普勒超声能及时发现存在的腹主动脉夹层，为临床尽快明确诊断、及时挽救患者生命提供很大的帮助。 关键词：彩色多普勒超声，腹主动脉夹层 腹主动脉夹层严重威胁着人类的生命，由于临床表现的多种多样，严重干扰了临床医生对于疾病的判断，然而对于腹主动脉夹层的治疗却是刻不容缓的，本文通过对15例腹主动脉夹层的彩色多普勒超声检查进行回顾分析，探讨超声对此类疾病的诊断价值。 1.资料与方法 1.1研究对象 回顾分析2008年9月-2015年2月我院就诊的15例夹层动脉瘤患者，均为男性，年龄36-77岁，平均55.8岁，发病时间1h-8h，均有高血压病史，表现出腹胀、胸闷、左下腹、腹股沟疼痛、左侧腰疼等症状。 1.2仪器应用PILLIPS IU22彩色超声诊断仪，下肢血管检查探头频率5.0-7.5MHZ，腹部血管检查探头频率3.5-5.0MHZ，取样容积 2.0mm，壁滤波50HZ。患者取仰卧位，使用低频凸阵探头观察腹主动脉、髂动脉，使用高频线阵探观察股动脉、腘动脉、腓动脉，对动脉血管管壁、内膜、血栓回声、形态、范围及血流动力学情况进行记录。 2.结果 15例患者急诊超声发现腹主动脉夹层13例，合并血栓12例，漏诊2例，后经MRI检查证实，其中10例表现为剧烈的腹痛、腰痛症状，5例为不典型症状；11例合并明显下肢动脉缺血表现，左侧8例，右侧3例；2例误诊为单纯下肢动脉血栓，在MRA检查中发现主动脉夹层存在。
AAS是指以剧烈胸痛为主要临床表现的一组主动脉病变。患者多发病急骤、胸痛剧烈（撕裂样或刀刺样），疼痛还可沿病变走向转移；发病时或伴大汗。 AAS主要包括主动脉夹层（AD）、主动脉穿通性溃疡（PAU）、主动脉壁间血肿（IMH），以及外伤性主动脉破裂、主动脉瘤急性破裂等其他主动脉疾病，如下图。 （点击图片查看大图） 二、影像学诊断
AAS患者的胸片或有主动脉扩张、迂曲，主动脉壁钙化，主动脉弓异常，纵隔及胸腔异常等现象；有时还可观察到"3字征"、"漏斗征"等特殊征象，但特异性较低。下图（左上图）为AD患者的X线平片：主动脉增宽，左侧胸腔积液。 2.超声心动图 超声心动图可评价主动脉瓣（如主动脉瓣关闭不全），冠状动脉（冠状动脉开口是否受累），升主动脉（撕裂）及降主动脉状况。可用于床旁检测，有助于急诊诊断与鉴别诊断，但对胸降主动脉的诊断能力有限，如下图（左下图）。 3.CT血管造影 CT血管造影（CTA）可观察主动脉全程，显示夹层破口及分支血管情况。通过后处理技术及重建方法，可直观地观察患者的主动脉疾病及其变化。但使用过程中有辐射，还可造成对比剂损伤。
（点击图片查看大图） 另外，核磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）也可辅助诊断AAS。 三、主动脉夹层 AD是指主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，从而造成主动脉真假两腔的一种病理改变，是一种病死率极高的心血管疾病。急性期可导致主动脉破裂、脏器缺血或梗塞；慢性期可形成夹层动脉瘤。
1.分型 De Bakey分型：Ⅰ型，夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓，甚至腹主动脉；Ⅱ型，夹层起源并局限于升主动脉；Ⅲ型，起源于降主动脉，向远端扩张，可直至腹主动脉。 Stanford分型：目前最为常用，无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉，便为A型，相当于De Bakey Ⅰ型和Ⅱ型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉，称为B型，相当于De Bakey Ⅲ型。 （点击图片查看大图） 孙氏分型：进一步的细化分型，对外科治疗较有意义，如下图。
超声诊断腹主动脉瘤1例 【中图分类号】R445 【文献标识码】A 患者，男，80岁，无症状，体检时偶然发现，腹部超声显示：于剑突下腹主动脉至脐部呈瘤样扩张（图1），长约11.8cm，最宽处内径4.1cm，其前壁可见厚约2.4cm实质低回声附着，脐下腹主动脉内径1.2cm，CDFI：腹主动脉上段扩张部分血流呈五彩相间（图2）。超声诊断提示：腹主动脉上段瘤样扩张（考虑腹主动脉瘤），腹主动脉前壁实质低回声（考虑腹主动脉血栓）。 1 定义 腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径大于50%以上定义为动脉瘤，腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比10：3，尤其是吸烟者，吸烟显著增加动脉瘤破裂风险，绝大多数的腹主动脉瘤为肾动脉水平以下的病变。 2 病因 常见的病因有动脉粥样硬化，动脉硬化主要由于胆固醇及脂质浸润沉积，形成动脉硬化斑块，可引起动脉管壁的弹性减弱，而导致动脉瘤的形成。其他少见，病因包括动脉中层囊性变性，梅毒先天发育不良，创伤，感染，结缔组织病等，腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括吸烟、高血压、高龄男性等。
3 临床表现 多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现，典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，半数患者伴有血管杂音，少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见症状，多发生在腹主动脉的远端和髂总动脉的近段，肾动脉水平以下，腹痛、背痛、下肢痛，有时患者可直接摸到下腹部有一搏动肿块。腹主动脉瘤多需要手术治疗。 4 超声诊断要点 纵切声像图（1）腹主动脉失去正常形态，管腔内径大小不一，常向一侧突出。当动脉四周管壁均受损时，局部血管常呈梭状扩张。腹主动脉病变处前后径显著大于两端正常部位，内径常为4-6cm。（2）可见与心律同步的搏动。（3）病变区前后壁境界清楚，后方可有增强效应，在其周围找不到正常腹主动脉图像。（4）梭状扩张的无回声区前后壁与其两侧端的腹主动脉前后壁相连续。梭状无回声区亦与腹主动脉无回声区相连通。（5）当动脉某段的一侧管壁受损时，常导致该侧呈局限性囊状扩张。在纵切声像图上，向前壁凸出者可探及腹主动脉有呈囊状向前突起的无回声区；对向侧壁凸出者，仅能在腹主动脉的一侧显示圆形或椭圆形无回声区。横切声像图上可见：（1）病变区显示圆形或椭圆形无回声，境界清楚，其前后径与左右径均较正常腹主动脉有明显增大。（2）呈一侧囊状扩张的病变，声像图上呈椭圆形无回