肝移植围手术期的营养管理
陈怡;李洁廉;陈涛;王雨;汤礼军
【期刊名称】《西南军医》
【年(卷),期】2010(012)003
【摘要】目的探讨原位肝移植围手术期营养管理的作用和方法. 方法对4例肝移植病人进行围手术期营养管理,对其方法和效果进行回顾性分析.结果4例病人术前均存在不同程度营养不良,经营养管理,术前营养状况均有所改善,术后转氨酶、白蛋白等指标基本恢复正常,康复出院.结论围手术期进行营养管理,给予恰当的营养治疗对肝移植病人的康复起重要作用.
【总页数】3页(423-425)
【关键词】原位肝移植;肠内营养;肠外营养
【作者】陈怡;李洁廉;陈涛;王雨;汤礼军
【作者单位】610083,成都,成都军区总医院营养科;610083,成都,成都军区总医院营养科;610083,成都,成都军区总医院全军普通外科中心;610083,成都,成都军区总医院全军普通外科中心;610083,成都,成都军区总医院全军普通外科中心【正文语种】中文
【中图分类】R657.3
【相关文献】
1.围手术期不同营养方式对肝移植术后早期感染的影响 [J], 丁利民; 李新长; 罗文峰; 黄小梅; 徐志丹
2.重型肝炎肝移植围手术期营养支持48例报告 [J], 曲明; 王营; 杜英东; 尹惠生; 史彦芬; 张成钧; 刘延军
肝移植病人护理常规 一.术前护理 （一）受体的术前护理 1.为病人创造良好的生活环境和心理护理，限制探视，做好病室的消毒，防止交叉感染。 2.病人的清洁护理很重要，清醒者，可帮助病人洗澡，对昏迷的病人应给床上擦洗，床上洗头，术前一日每日3次用酒精擦洗头发。彻底清洗脐及皮肤皱折处的污垢。腹部皮肤于手术前一日及术日晨先用2.5%消毒，再用75﹪酒精脱碘，后用无菌布方巾包裹。 3.根据医嘱术前3天，用抗霉菌的药物对皮肤皱折、指甲、会阴部等进行每日3次涂擦。 4.彻底清洗病人肠道，清醒者术前3天吃流质饮食。口服肠道不吸收抗菌素并根据医嘱给缓泻剂，术前晚及术晨进行清洁灌肠，排除肠道毒素。 5.做任何操作时要轻柔，注意保暖，防止感染。 （二）洁净病房的准备 1.术前对病房应进行彻底的擦洗和消毒，墙壁、家具、床垫等。用1000g/ml次 氯酸进行擦拭，并每日3次用静态层流杀菌机进行消毒。 2.病人的衣服、被单、被套、枕套、尿垫等布类物品送高压灭菌。 3.病房内应备齐所有要用的医疗器械、护理用品，并对其消毒。尽量减少术后 医护人员出入病室。 4.制定严格的出入病室的制度
（1）非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内。 （2）进入时需履行下列程序：A.脱去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上无菌的口罩、帽子D、穿上鞋套或更换拖鞋E、穿好无菌隔离 衣 （3）外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房，轮子需要在泡有消毒液的垫子来回滚动数次。 （4）凡进入室内所有的物品均需经消毒处理后方可进入病房。 （5）对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套 （6）勿将清洁物品置于床的平面以下的地方。 （7）尽量减少室内人员的流动，避免过多的人在室内长时间的停留。二.术后护理 （一）呼吸功能的维持和护理 1.保证呼吸机的有效通气，根据医嘱及时抽取血气分析，随时根据血气 分析的结果调整呼吸机各参数，做好呼吸机应用的各项护理，对躁动 不安者可进行妥善的约束，并根据医嘱给病人镇静剂。 2.保持呼吸道的通畅，根据痰量的多少及时吸痰，一般情况下每30-60 分钟吸痰一次，吸痰前向气管内滴入2ml的化痰药，吸痰前后均应给 病人吸纯氧2分钟，吸痰过程中一定要轻柔，严格执行无菌技术操作。 3.每3小时用朵贝尔氏液进行口腔护理。做好气管插管外固定带的清洁， 妥善固定，带气管插管者，每日3次进行口腔冲洗。为预防真菌生长， 可用制霉菌素研碎以后甘油为佐剂涂抹口咽部。也可用4%的碳酸氢钠 及复方硼酸水进行口腔护理，抑制真菌的生长。
肝移植患者围手术期的营养治疗原则 肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的手段，对肝移植基础理论及临床实践研究表明，营养因素在肝移植中有重要作用，合理营养治疗能改善患者营养状况，纠正负氮平衡，增加患者抗病能力，并能使其内环境得到恢复和稳定，减少术后并发症，提高肝移植成功率。 1）肝脏的代谢特点 A、蛋白质代谢食品中蛋白质经消化分解成氨基酸，吸收入血经门静脉进入肝，肝可利用这些氨基酸合成蛋白质；同时肝又含有氨基酸分解代谢的酶类，被肝摄取的氨基酸可经转氨基、脱氨基、转甲基、脱巯基、脱羧基等作用，转化为酮酸等物质，可经糖异生作用转变为糖类，也可氧化分解供能。除支链氨基酸主要在肌肉组织分解代谢外，其他氨基酸，特别是芳香族氨基酸都主要在肝分解代谢。 B、脂类代谢肝可将葡萄糖合成脂肪酸、三酰甘油、磷脂和胆固醇，进一步合成极低密度脂蛋白和高密度脂蛋白入血。肝亦能分解三酰甘油和脂肪酸而产生酮体，酮体可为肝外组织如脑、肌肉和心脏组织等供能。肝是产生酮体的重要器官。 C、糖类代谢肝具有糖原合成与分解能力，它也是糖异生的主要器官。进食后血糖浓度增高，肝合成糖原并贮存，其余的葡萄糖则转化为脂肪；血糖降低时如饥饿时，肝糖原又分解成6-磷酸葡萄糖，并在葡萄糖磷酸酶的催化下，水解成葡萄糖，甘油、氨基酸、丙酮酸及乳酸等通过糖异生转化为糖原或葡萄糖，从而保证血糖浓度持续稳定。 D、矿物质代谢肝糖原合成时需钾离子参与，此时钾离子进入肝细胞中而使血钾下降；肝糖原分解时肝中钾离子则被释放入血使血钾升高。肝是含有铁、铜、锌、锰等酶类，如血浆铜蓝蛋白、SOD等的合成、分解、贮存的主要场所。 E、维生素代谢肝是维生素吸收、贮存及转化的重要场所，脂溶性维生素的吸收需要有胆盐存在；脂溶性维生素和维生素B12在体内主要贮存于肝；肝还是多种维生素代谢的重要场所，如胡萝卜素转化为维生素A，维生素D3羟化，维生素PP合成NAP+或NADP+，泛酸合成辅酶A等。 F、胆汁酸代谢肝能分泌胆汁并贮存于胆囊，正常情况下每人每天可分泌300～700ml。胆汁的主要成分为结合型胆汁酸卵磷脂、胆固醇、胆红素、磷酸酶等，其中胆汁酸以钠盐或钾盐形式存在，又称胆盐。胆汁酸是在肝细胞内由胆固醇转变生成，胆固醇被清除。胆汁酸分子具有亲水性和疏水性，可促进脂肪形成微粒，有利于脂肪的消化；同时还可维持胆汁中胆固醇溶解度，防止胆固醇结石产生。胆汁酸代谢在体内存在着肝肠循环；进入肠内的胆汁酸在参与脂肪消化过程后，可被回肠末端重吸收经门静脉回到肝，再以胆汁形式排入肠内。
肝移植患者的围手术期的护理体会 发表时间：2015-09-16T10:16:21.163Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：邓淑娟[导读] 中南大学湘雅三医院湖南长沙 410013 围手术期护理可促进手术顺利进行，加快术后恢复效果。 中南大学湘雅三医院湖南长沙 410013 摘要：目的：探讨肝移植手术全过程护理方法，提高临床护理质量水平。方法：随机抽取2012年11月-2014年11月，50例在我院肝胆外科接受手术治疗的患者资料，所有患者手术前进行常规检查、特殊检查、个体化检查等，进一步确诊病症，以及判断是否符合肝移植手术条件。围手术期采取个性化护理方案，包括：术前、术中、术后等三个阶段，根据病人手术需要执行护理。结果：经诊断检查，50例均符合肝移植手术条件，围手术期采取护理获得良好的效果，术后随访调查满意度95%以上，病况恢复良好。结论：围手术期护理可促进手术顺利进行，加快术后恢复效果。关键词：肝移植；围手术期；护理；方法 肝脏是人体器官组织不可缺少的一部分，肝功能损坏直接威胁着人的生命安全。近年来国内肝脏疾病发生率持续上升，严重威胁着患者的生命健康，临床采用肝移植手术对病人及时救治，取得了理想的治疗效果。除此之外，临床采取综合性护理方案可促进病况恢复，实现了护理与治疗的一体化建设。本次结合我院收录的50例治疗，对围手术期护理情况回顾分析，具体如下：1 资料与方法1.1临床资料 随机抽取2012年11月-2014年11月，50例在我院肝胆外科接受手术治疗的患者资料。50例年龄范围18-60岁，平均年龄46±3.2岁；男35例，平均年龄49±2.8岁；女15例，平均年龄45±2.2岁。临床初步检查，患者肝组织出现较大面积的损坏，并且肝功能受到严重损伤，采取其它内外科手术已无法治愈，经过临床综合诊断后必须采取肝移植手术处理。 1.2方法 1.2.1术前检查：所有患者手术前进行常规检查、特殊检查、个体化检查等，进一步确诊病症，以及判断是否符合肝移植手术条件。①常规检查：主要包括：血液、尿液、粪便、痰液等项目，采用胸部X线平片、心电图、腹部B超等方式。②特殊检查：肝脏彩色超声、腹部磁共振、CT血管成像等，对静脉、肝动脉、血流状态等检查，掌握患者肝组织功能状态。③个体化检查：按照肝移植手术操作要求，对病人某一项标准详细检查，例如：乙肝患者加作HBV-DNA、病毒耐药变异株等检查，详细掌握术前状况。 1.2.2护理方式：围手术期采取个性化护理方案，包括：术前、术中、术后等三个阶段，根据病人手术需要执行护理。①术前：接近手术期，主要从饮食、心理、药物等方面护理，维持病人良好状态接受手术治疗。②术中：根据手术医师操作要求，坚持无菌护理原则，对手术器械消毒处理后使用，做好止血、伤口缝合等护理。③术后：术后定期回访调查，对肝移植病人恢复状况实时掌握，必要时复诊检查。 1.2.3效果评估：本次50例手术6个月后，随访调查，对围手术期护理满意度进行调查，统计患者术后恢复的具体效果。 2 结果 经诊断检查，50例均符合肝移植手术条件，围手术期采取护理获得良好的效果，术后随访调查满意度95%以上，病况恢复良好。本次50例随访调查如表1，十分满意、满意，仅2例不满意，主要由于病况复杂，延期治疗与护理后病况得到控制。 从表1看出，肝移植患者的围手术期护理工作，不仅帮助手术医师解决操作中的问题，也能从不同手术阶段给予病人心理安慰，引导其面对移植手术中遇到的问题，提高了整个手术操作质量。 3 讨论 3.1术前护理 护士要熟知病人常见的心理反应，耐心向病人解释疾病的有关知识及进行移植的必要性，介绍医务人员的技术水平及现代肝移植的成就，邀请其他器官移植病人及恢复期的肝移植病人与其交谈，增强治疗信心，使病人处于接受手术治疗的最佳心理状态。 3.2术中护理 手术过程中，严格进行保护性隔离，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜，定期空气消毒及细菌监测。进入病室的一切物品要经过消毒处理方可入内；严格无菌技术，进行任何操作和接触病人均应戴口罩、手套、穿隔离衣，保持伤口敷料干燥，注意定时行胆汁、引流液、血、尿、痰培养和药敏试验。 3.3术后护理 3.4.1药物护理：首先，指导病人正确服药，免疫抑制剂毒副作用大，应在医生的指导下，根据血药浓度及肝肾功能的情况进行合理用药。护士对这些药物的副作用及注意事项向本人及家属进行详细的宣教。 3.4.2营养护理：肠蠕动恢复后尽早进食，进食可使胆汁分泌增加，促进肝功能恢复。选择减少脂肪代谢、减轻肝脏负担，富含维生素和钾的食物，进食过程中注意卫生习惯。 3.4.3心理护理：移植术后病人因药物影响、代谢紊乱、疼痛、呼吸困难等原因，再加上陌生的环境、与家属隔离、死亡威胁等因素的影响，病人常常出现不良心理反应。护士帮助病人尽快适应监护病房的环境，及时向病人报告手术成功的消息，帮助病人寻求单位、家属及社会的支持。
肝移植术围手术期脾亢的处理(一) 作者：蒋安，吕毅，刘昌，李宗芳，李泉源，史源，马锋 【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染Treatmentofhypersplenisminperioperationoflivertransplantation 【Abstract】AIM:Toobservethechangesinhypersplenismafterorthotopiclivertransplantation(OLT)andtoinvestig atetheinfluenceofsplenectomyorsplenicarteryligationbeforeorduringlivertransplantationonthethe rapeuticoutcome.METHODS:Splenectomyorsplenicarteryligationwasperformedon15(groupA)ofth econsecutive115patientsundergoingOLTin5years,beforeOTCin11ofthemandduringOTCin4ofthem. SixtyeightrandomlyselectedagematchedpatientsundergoingOTCwithinthesameperiodbutwithouts plenectomyorsplenicarteryligationwereusedascontrols(groupB).Acuterejectionrate,bloodPLTcount ,incidenceoflunginfectionandPVF/HAF（portalvenousflow/hepaticarterialflow）werecalculatedandanalyzed.RESULTS:LunginfactionrateofgroupAwas85%,significantlyhigherthant hatofgroupB(54%,P0.05);acuterejectiondidnotoccuringroupA,butin10casesofgroupB(15%),howev er,withoutsignificantdifferencesbetweenthem;bloodPLTpeaklevelofgroupAwas(340±158)×109/L,si gnificantlyhigherthanthatofgroupB 〔(249±93)×109/L,P0.01〕;bloodPLTcountreachedthepeaklevel25daftertheoperationingroupA,an d21dingroupB;nosignificantdifferencebetweenthem;PVF/PAFwas12±8ingroupA，significantlylowerthangroupB(24±16,P0.05).CONCLUSION:Splenectomyshouldbeperformedcautio uslyforhypersplenismbasedontheoperativeindications.Spleenarteryligationorembolizationisbenefi cialtotheprognosisofthepatientswithseverethrombocytopenia,arterialstealsyndromeorexcessivep ortalveininfusion. 【Keywords】livertransplantation;hypersplenism;graftrejection;bloodplatelets;pulmonaryinfection 【摘要】目的：观察原位肝移植术后脾功能亢进(脾亢)的变化，探讨脾亢患者肝移植的处理方法.方法：回顾分析5年内我院115例接受肝移植手术、符合入选条件的脾脏切除或脾动脉结扎患者,将15例作为实验组(A组)，其中11例在术前、4例在术中行脾脏切除术或脾动脉结扎术；将68例年龄匹配的同期未切脾肝移植受体随机选为对照组（B组）.分析术后急性排斥反应发生率、血小板计数、肺部感染发生率以及移植肝门静脉肝动脉血流量比（PVF/HAF）的变化规律.结果：急性排斥反应发生率在A组为0，B组为15%，B组明显升高但与A组相比无显著性差异；术后A组肺部感染率为85%，显著高于B组的54%（P0.05）； A组的血小板峰值为（340±158）×109/L，显著高于B组的（249±93）×109/L（P0.01）；A组血小板计数在25d达到顶峰，相比B组在21d没有显著性差异.A组的门静脉肝动脉血流量比值显著低于B组（12±8vs24±16，P0.05）,肝脏动脉血供较为充分.结论：脾亢患者行肝移植术应按照指征行脾切除术.脾动脉结扎或脾动脉栓塞术对于术后顽固性低血小板者、肝动脉盗血综合症者及门静脉血流量过大者有良好的应用前景.【关键词】肝移植；脾功能亢进；移植物排斥；血小板；肺部感染 0引言 中国肝移植注册2005年度分析报告显示，我国肝移植患者原发病的病因中有78%为HBV感染，肝硬化占到肝移植原发病比例的33%.而肝硬化患者约有64%合并脾功能亢进〔1〕，不少患者在术前已经行脾脏切除断流手术或术中切除病脾.我们旨在探讨脾脏切除对肝脏移植术后的影响并就肝移植术中、术后脾脏处理的指征和术式进行探讨. 1对象和方法 1.1对象收集200011/200606我院进行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，
活体肝移植肝豆状核变性的术后护理 王银娥 [摘要] 目的：总结亲体肝移植术后护理经验。方法：对4例亲体肝移植术后全面的监测和细致的病情观察及精心的护理。结果：4例亲体肝移植术后无护理并发症，移植成功。结论：全面的监厕、严格的无菌技术和隔离制度的落实、精心细致的护理是控制感染，移植手术成功的关键。 [关键词] 亲体肝移植；术后护理 肝豆状核变性（wilson病）是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，主要病变为肝硬化和以基底核为主的脑部疾病。Wilson病是活体肝移植最好的适应证，亲体肝移植是二十世纪九十年代兴起的新技术，具有供肝来源广泛、供肝质量高、排斥反应轻、费用较低等优点，在尚未建立脑死亡法的国家，是解决供肝匮乏的最佳途径。笔者在江苏省人民医院肝移植中心进修期间，亲自护理亲体肝移植病人4例，现将护理体会作以报道。 1.临床资料 本组病例4例，术前诊断均为肝豆状核变性，女性，年龄12~14岁，平均年龄13岁，供体2例来自母亲，2例来自父亲，术后经过一整套治疗和精心护理，4例亲体肝移植均获成功,无护理并发症发生。 2.护理 2.1 循环系统的监测肝移植术后常放置Swan—Ganz 导管监测中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管压，桡动脉持续监测动态血压，保持各监测管道的通畅，用每毫升含12.5u的肝素盐水定时冲洗。锁骨下静脉穿刺点每日用10%碘伏消毒，更换贴膜，检查导管局部有无红、肿、热、痛，有无炎性渗出物等征象，有无导管脱出、折断，输液是否通畅。惠普M125A心电监护仪监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸，并及时记录，监测每小时尿量，严密掌握液体出入量平衡,检查体液及电解质平衡情况，以便根据病情指导治疗。 2.2 呼吸系统的监测术后24h内采用呼吸机辅助呼吸，定时观察潮气量、呼吸频率、气道压力、血氧饱和度等参数，定期做血气分析[1]。病情稳定者及早撤机，给鼻导管吸氧，以利患儿呼吸功能的恢复。术后可能因腹水、胃肠胀气等原因使膈肌上抬，影响肺泡的扩张导致局部肺不张，因此需加强排痰，每日常规做雾化吸入4次，雾化液为0.9%生理盐水10毫升，沐舒坦15毫克，以湿润呼吸道，软化痰液，定时排背帮助排痰，教会患儿深呼吸，用吹汽球的方法促使肺泡扩张。本组有2例术后出现肺部感染，经上述方法积极治疗得以控制。 [作者单位]蚌埠医学院附属医院 ICU室，安徽蚌埠 233004 [作者简介]王银娥（1976-），女，安徽怀远县人，护师.
肝移植患者围手术期护理体会 发表时间：2018-06-11T17:27:07.567Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第9期作者：王雅文刘云王亚茹[导读] 观察临床护理路径对肝移植患者围手术期护理中的应用效果 王雅文刘云王亚茹 武警黑龙江省总队医院黑龙江哈尔滨 150076 摘要：目的观察临床护理路径对肝移植患者围手术期护理中的应用效果。方法?选择我院2016年6月至2017年6月收治的肝移植患者108例，随机分为观察组和对照组两组，每组54例，对照组予以常规护理，观察组在与对照组相同护理的基础上实施临床护理路径，比较两组患者自我护理能力、生活质量评分及护理满意度情况。结果观察组自我护理能力评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组生活质量评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组护理满意度98.15%，明显高于对照组75.93%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论肝移植患者围术期实施临床护理路径，可以显著提高患者的自我护理能力、生活质量及护理满意度，值得临床大力推广及应用。 关键词：临床路径；肝移植；围术期 Experience of perioperative nursing for patients with liver transplantation Objective To observe the effect of clinical nursing path on perioperative nursing of liver transplantation patients. Methods 108 patients with liver transplantation from June 2016 to June 2017 in our hospital were randomly divided into two groups：observation group and control group，54 cases in each group. The control group were given routine nursing care. The observation group was given the same Results Self-care ability score in observation group was significantly better than that in control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）；The quality of life score of observation group was significantly better than that of control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）；The nursing satisfaction of observation group was 98.15 %，which was significantly higher than that of control group 75.93 %. The difference was statistically significant（P<0.05）；Conclusion the clinical nursing path of patients with liver transplantation during perioperative period can significantly improve their self-nursing ability，quality of life and satisfaction of nursing，which is worthy of clinical application. Key words：The clinical path；Liver transplantation；Perioperative period 肝移植术，主要是指通过手术植入一个健康的肝脏到患者体内，最终使得肝病患者肝功能得到良好恢复的一种外科治疗手段。肝移植手术作为治疗终末期肝病患者的有效手术方案，术后患者生存率高[1]。通过对我院收治的54例肝移植患者围术期实施临床护理路径，并将护理效果与同期采用常规护理的患者进行比较，临床效果较满意，现做如下报告 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院2016年6月至2017年6月收治的肝移植患者108例，其中男性68例，女性40例，年龄33-68岁，平均年龄（44.7±6.2）岁；随机分为观察组和对照组两组，每组54例，两组患者在年龄、性别、病情等一般资料方面比较，差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。 1.2方法 对照组采用常规护理措施，观察组在与对照组相同护理的基础上实施临床护理路径：（1）术前访视：护理人员分工协作综合评估患者生理、心理、疾病认知等情况；根据患者需求结合肝移植手术特点，采用图片、微信平台、视频等多种手段进行突出自我管理的术前健康教育，鼓励患者倾诉内心的顾虑和疑问，针对患者术前焦虑、抑郁负性情绪进行心理疏导。（2）术前准备及术中配合：接患者入手术室；麻醉师和巡回护士共同核对无误后患者取仰卧位，枕后，骶尾，足跟等处贴优洁垫软枕保护，调试变温毯38-40度；建立静脉通路，固定导尿管，气管插管等；术前备齐手术所需要的器械耗材冰屑，有序摆放，双人清点核对无误并准确记录；肝移植过程中严密监护患者生命体征及体温变化，积极主动配合，并根据医嘱对症给药，输血，输入液体均使用液体加温仪，避免患者因为手术时间过长造成术中压力性损伤和低体温；手术结束温盐水冲洗腹腔，检查创面，保持腹腔引流管通畅，双人再次清点器械敷料，核对无误后记录并关闭腹腔。（3）术后交接：清点药品，交接病例，与ICU护士一同评估患者生命体征、皮肤等情况，共同在交接本上签字。（4）术后健康教育：指导照护者合理搭配膳食，避免增强免疫力的食物；指导患者遵循适度、安全、有效的运动锻炼原则；按照医嘱使用免疫抑制剂服药，正确面对药物不良反应及副作用，不得随意加减；鼓励患者积极进行自我监测，定期关注体温、血压、血糖、尿色的变化。 1.3观察指标 比较两组患者自我护理能力、生活质量评分及护理满意度情况。 1.4判定标准 （1）运用自我护理能力测量量表（ESCA）评价患者术后疾病相关健康知识，自我护理责任感、自我概念和自我护理技能评分。（2）患者生活质量采用世界卫生组织生存质量测定量表评价。（3）护理满意度采用我院自设调查问卷评价。 1.5统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，对计数资料率的比较采用x2检验，计量资料组间比较采用t检验，当P<0.05时，为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组自我护理能力比较 如表1所示，观察组自我护理能力评分显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
【摘要】目的总结 27例肝移植术（olt）后患者行非肝脏手术的临床麻醉经验，探讨其特点。方法 2003年2月—2007年6月共有27例olt术后患者施行了非肝脏手术，其中，术后早期开腹探查8例，腰椎肿瘤14例，神经纤维瘤3例，上臂肿瘤1例，肾上腺肿瘤1例，5例合并高血压。男性22例，女性5例。26例患者采用了静吸复合全身麻醉；1例患者采用臂丛神经阻滞。结果术后早期开腹探查术平均手术时间为（102±33）min，19例非肝脏手术时间为（156±21）min；早期开腹探查术术后拔管时间平均为（30±21）min，非肝脏手术术后拔管时间平均为（18±11）min；早期开腹探查术术中出血平均为（282±198）ml，非肝脏手术术中出血平均为（837±221）ml，术中8例患者输血。全部患者均未使用去氧肾上腺素和肾上腺素。所有患者无围术期死亡；术后无肺部感染和其他部位感染；术后无一例发生肝、肾功能衰竭；术后未发生一例急性排异反应。结论olt术后患者再手术的麻醉选择应考虑多方因素，围术期应保持血流动力学平稳，保护肝脏功能，防治感染等。 【关键词】麻醉肝移植再手术 近年来，越来越多的肝移植（olt）患者得以长期存活，olt患者再次手术的机会逐渐增多。olt后患者术后并发症多且严重，病情复杂，个体差异较大，麻醉处理比较困难。我科自2003年2月—2007年6月共为27例olt术后患者实施手术麻醉，包括术后早期开腹探查手术8例,肝外肿瘤手术19例。本文重点回顾27例肝移植后患者再次手术的麻醉资料，现将结果报告如下。 1临床资料 1．1一般资料 27例olt术后患者再次施行了非肝移植手术，术后早期开腹探查手术8例，其中术后出血2例；胆道探查6例；肝外肿瘤手术19例，其中腰椎肿瘤14例，神经纤维瘤3例，上臂肿瘤1例，肾上腺肿瘤1例。分为肝移植后早期手术组和肝移植后肝外肿瘤组，围术期资料见表1。 1．2麻醉方法 26例患者全部采用了静吸复合全身麻醉。吸氧去氮后静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg 和阿曲库胺0.5 mg/kg 麻醉诱导后气管插管、机械通气。术中持续吸入七氟烷、间断注射芬太尼和阿曲库胺维持麻醉。术毕待患者完全清醒后拔除气管导管，转送监护室。表127例olt术后患者施行非肝移植手术的围术期临床资料临床指标术后早期开腹探查手术（略） 1．3麻醉管理术中连续监测动脉血压、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳（petco2）、听觉诱发电位指数、末梢循环（尿量、甲床、温度），根据需要行血气分析、电解质、血常规监测，并对症治疗。18例患者采用了有创血压监测，占全部患者的66.7 %；术中12例患者输血，占44.4%；全部患者均未使用去氧肾上腺素和肾上腺素,如术中出现血压下降，给予小剂量多巴胺维持，对于脊柱肿瘤手术，由于出血量较大，术中采用控制性降压措施，将平均动脉压控制在80 mmhg（1 mmhg=0 133 kpa）左右。同时使用乌司他丁减少炎症反应，保护肾脏功能。 1．4术后随访所有患者无围术期死亡，术后无肺部感染和其他部位感染，术后无一例发生肝、肾功能衰竭或急性排异反应。
三十一、肝移植术后护理指引 【定义】 肝移植是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近、远期治疗。 【观察要点】 1. 密切观察患者的伤口、尿路、皮肤、口腔有无感染。 2. 观察生命体征、神志、和周围循环情况。 3. 观察伤口敷料及引流情况，若持续有鲜红血液沾湿敷料或伤口内引流持 续较多血性 液体要警惕有活动性出血。 4. 观察有无排异反应，如术后早期突然高热、寒战、血压升高、移植区疼 痛、烦躁不 安和全身不适等。 【护理措施】 1. 执行危重患者护理常规。 2. 严密监测体温的变化，由于长时间手术暴露，大剂量的液体输入和供肝的低温灌注，可致患者体温过低，应予以复温毯保温，防止感染及排斥反应的发生。 3. 术后患者易发生肺不张，肺部感染，反应性胸腔积液等合并症，应尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸，并保证吸入足够的氧气，维持呼吸功能。 (1)术后观察呼吸频率、节律、深浅度； (2)监测血氧饱和度、血气分析； (3) 观察患者咳嗽、咳痰情况，鼓励患者行深呼吸、有效咳痰，定时翻身、拍背，雾化吸入，以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈； (4)观察患者有无肺水肿及胸腔积液的发生，拍胸片，动态掌握呼吸道的病理生理状况。
4. 给病人以安慰和心理疏导： (1)及时向患者讲述手术的情况，消除患者的不安情绪， (2)寻求单位、及家属的社会支持，鼓励其有信心，担任社会及家庭的责任。 (3)帮助患者消除不良的情绪，如焦虑、恐惧等，增强自我控制能力。向患者提供有关疾病恢复过程中的相关知识，耐心听取患者的主诉，对患者周围环境进行调整，如看电视、听音乐，分散患者注意力。 5. 肝移植术后肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术创面大，术后易发生不同程度的出血。 (1)术后监测DIC、PT、APTT及血指引等。 (2)应严密观察引流液的量、性质，防止腹腔内出血。 (3)尽量减少动静脉穿刺。 (4)观察神志变化及肢体活动情况，以防颅内出血。 6. 严密注意排斥反应的发生 (1)超急性排斥反应较少见。 (2)急性排斥反应多发生在移植术后1个月内，多在移植后5~10天出现，主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升，最直接、反应最快的指标是胆汁量锐减、稀薄和色淡。 (3)慢性排斥反应表现为易疲乏、胆红素增高。AST升至200~300u/L。但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一。 ①密切观察生命体征及化验值。 ②经常巡视病房，倾听患者主诉。 ③定时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物。 ④观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化。 ⑤免疫抑制剂副作用的观察及注意事项。 7. 免疫抑制剂的应用与护理： (1)免疫抑制剂治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段，必须终身服用。
肝移植的术后处理 一．肝移植术后的一般处理： 1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食水，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。 2．体位：术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼，下地活动。 3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管或面罩吸氧以维持必要的血氧分压，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道，以免痰液过于粘稠而难以咳出。 4．各种引流管的处理： （1）胃管：应定时冲洗，注意观察引流物的量和性状，并可经胃管注入药物，恢复排气及排便即可拔除。 （2）尿管：留置尿管期间要定时用生理盐水冲洗，争取早期拔除，降低泌尿系感染的机会。 （3）中心静脉插管、动脉测压管及Swan-ganz导管：除中心静脉插管可保留一段时间用来维持输液外，其他导管均应在循环稳定24小时后及早拔除，并将导管尖端送细菌培养。CVP 管保留期间定期换药防止感染，一旦怀疑感染应立刻拔除，可留置PICC管用作补液通道。 （4）腹腔引流管：注意保持引流管的通畅，防止被血块堵塞。引流量减少后应逐步拔除肝上引流管。右肝下引流管应在T管夹闭后拔除。 （5）T管：肝脏移植术后留置T管，除胆道减压利于吻合口愈合的作用外，尚可观察胆汁性状，或经过窦道对某些胆道并发症进行治疗。应定期行胆汁细菌培养。术后1周行T管造影，确认无胆漏后可夹闭T管。怀疑有胆道感染的情况下，应放开T管，观察胆汁质量，取胆汁标本行细菌培养，必要时行胆道造影检查。T管拔除一般在术后3 - 4个月，拔管前应做T管造影。为防止拔管过程中胆漏的发生，可在拔除T管后马上沿窦道置入一根中心静脉插管，将其尖端置于窦道汇入胆总管处。留置一两天后，如未出现胆漏可逐步拔除。 5．维持水、电解质、酸碱平衡： 肝移植手术创伤大、时间长，术中液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。具体治疗上因人而异，容量超负荷易导致急性心功能衰竭和肺水肿，延长呼吸机依赖的时间，增加肺部感染的机会。有效循环血量不足又会导致肾功能的损害，甚至出现急性肾功能衰竭。常用的胶体液有新鲜冰冻血浆和人血白蛋白。在病人凝血功能恢复后，血浆中的凝血因子有增加肝动脉吻合口血栓发生的机会，在使用中应引起注意。白蛋白可有效提高胶体渗透压，减轻组织水肿，扩容效果快速，应使血白蛋白指标达到38 – 40g/L 水平。电解质调节中重点需注意高钠、低钾、低钙血症等异常，应及时纠正。肝移植病人术后常出现酸碱失衡现象，故必须经常进行血气分析，早期往往为代谢性酸中毒，稍后则转为代谢性碱中毒。治疗酸碱失衡重要的是纠正病因，对症处理只是暂时性的辅助治疗。 6．营养支持： 肝移植后营养需要量很高，从腹腔引流和第三间隙丢失的蛋白量很多，因此肝移植术后病人的营养补充非常关键。营养补充一般遵循两个原则：即根据肝功能恢复状况补充营养和尽早从胃肠道进食。一般每天至少补充热量30Kcal/kg/d，葡萄糖与脂肪乳各补充一半热量，最好使用中长链脂肪乳，这样对肝脏负担小。根据肝肾功能适当补充支链氨基酸或肾病氨基酸。同时注意补充微量元素、精氨酸和谷氨酰胺。多数意见赞同应用生长激素，认为有助于病人的恢复。 7．抗感染治疗： （1）抗菌治疗：肝移植术后预防应用抗生素应选用较低级的品种。一旦发生感染则尽可能按照细菌培养及药敏结果选择抗生素。如为致病菌不明的严重感染，建议采用“降阶梯治疗”，即以强力广谱抗生素覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，得到细菌培养及药敏结果后改用相对窄
肝移植术后营养治疗饮食护理 术后早期 1.蛋白质：蛋白质一般1.0~1.5g/（kg·d）适当增加BCAA（支 链氨基酸）有节氮作用，还可以减少肝脏脂肪变性。 2.碳水化合物：碳水化合物代谢功能大约在术后6小时开始恢 复，碳水化合物是肝脏移植病人的主要功能物质，一般占总量的50%~55%。 3.脂肪：脂肪占总能量的30%~35%，适当增加MCT（中链甘油 三酯）有保肝作用。 4.能量:肝移植术后能量供给不宜过高，以免加重移植肝脏的负 担。一般认为以0.13~0.15MJ（30~35kcal）/（kg?d）为宜。5.其他:水、电解质可根据临床检验结果随时调整，并补充维生 素及微量元素。 术后长期 肝脏移植手术术后长期的营养支持主要是预防营养相关性疾病的发生，如肥胖、高血脂、高血压、糖尿病、骨质软化症等。建议能量为0.13~0.15MJ（30~35kcal）/（kg?d）左右，蛋白质1.0~1.2g/（kg?d），碳水化合物占总能量的55%~60%，脂肪占总能量的30%，及时补充维生素及微量元素。钙元素1000mg/d、钾元素4.7g/d。建议多饮水，至少2L每天。 营养护理 1.营养护理评估全面检测营养相关的实验室指标，包括肝功
能检查，血、尿常规，血糖，血脂及各种电解质等，能对其作出初步营养评估。 2.营养护理调理术后2~3天禁食水，可常规术后补液，排气 后可进食。一般在术后3~4天可进流食，并逐渐过渡到半流食，在逐渐增加食物的浓度和量，直至完全径口进软饭或普食。衰弱且不能自主进食的病人可管饲，一旦能经口进食则鼓励径口进食。 3.营养支持护理如术后出现并发症则应注意调整营养治疗方 案，以满足机体代谢需要。如：大量糖皮质激素治疗排斥反应时会引起机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的摄入； 而出现肾功能不全时，应限制蛋白质、钾、钠及水的摄入。肝移植术后饮食护理 1.养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饮食要适量，禁 止吸烟及暴饮暴食。每天称体重，维持理想体重。 2.饮食均衡，不需大补，特别避免使用人参等增强免疫力 的补品，避免过量蛋白质及脂肪的摄入。饮食应以低糖、 低盐、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白(动物蛋白) 为原则。 3.术后早期，病人处于恢复期，需要大量的营养物质，保 证每日三餐营养充分均衡即可。血糖高时注意调整饮食 中淀粉类食物的比例，减少糖份的摄入。 4.手术后期，尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物，因
青岛大学附属医院肝移植麻醉流程图 一、一般资料： 患者姓名：住院号: 手术日期: 年龄: 性别: 体重： 诊断: 二、麻醉前估计： ⒈肝病程度：Child TP 分级： A B C MELD 评分：分 腹水：无轻重 ⒉全身状况：□在家□住院依赖□ ICU依赖□呼吸机依赖 ⒊肝性脑病：有，无，不清楚 4．肝肺综合症：有，无，不清楚；吸空气PaO2：吸氧气 PaO2： 5．肝肾综合症：有，无，不清楚；肌酐>1.5mg/dl ：是，否 尿量：利尿剂(种类/剂量) 6．肺动脉高压：有，无，不清楚； 7．心功能：级超声心动图：EF值：其他阳性结果： 8. 肺功能：血气分析：PO2: PCO2: pH: BE: Na+: K+: Ca2+: 胸片: 9．凝血功能：PT: APTT: INR: Fbg: D-Dimer: FDP: Sonoclot： ACT CR PF 三、麻醉前准备 1．专用设备：血细胞回收仪；静脉—静脉体外循环；生化分析仪；血凝监测；输液加温器，暖风机，保温垫； C C O监测仪 2．血制品的准备：少白红细胞（2000ml）；F F P（2000ml）；血小板（1~2单位）；纤维蛋白原（法布莱士） 3瓶；凝血酶原复合物 200U-300U/瓶 3．麻醉治疗用药: Dopamine、 Insulin、 Noradrenaline、 4．病人的安置：术前1.5小时将病人转运至手术间 输液管道：双肘G16或1G8套管针静脉通路，加温器， 监测治疗管道：肺动脉漂浮导管：测CVP、PAP、CO, 三腔中心静脉导管：注射泵，麻醉和治疗用 右桡动脉：G20 导管，监测ABP，采血样 5．病人的保温：室温调节在21°C~23°C 手术台面铺垫保温垫； 四肢：用棉垫裹好（下肢覆盖防水层）； 体表：覆盖热风毯； 输血输液：管道连接加温器； 体温监测：鼻咽温、肛温 四、麻醉监测： ⒈必须对肝移植的病人进行多系统的监测
肝移植病人护理常规 一、术前护理 (一)受体得术前护理 1、为病人创造良好得生活环境与心理护理,限制探视,做好病室得消毒,防止交叉感染。 2、病人得清洁护理很重要,清醒者,可帮助病人洗澡,对昏迷得病人应给床上擦洗,床上洗头,术前一日每日3次用酒精擦洗头发。彻底清洗脐及皮肤皱折处得污垢。腹部皮肤于手术前一日及术日晨先用2、5%消毒,再用75﹪酒精脱碘,后用无菌布方巾包裹。 3、根据医嘱术前3天,用抗霉菌得药物对皮肤皱折、指甲、会阴部等进行每日3次涂擦。 4、彻底清洗病人肠道,清醒者术前3天吃流质饮食。口服肠道不吸收抗菌素并根据医嘱给缓泻剂,术前晚及术晨进行清洁灌肠,排除肠道毒素。 5、做任何操作时要轻柔,注意保暖,防止感染。 (二)洁净病房得准备 1.术前对病房应进行彻底得擦洗与消毒,墙壁、家具、床垫等。用1000g/ml次 氯酸进行擦拭,并每日3次用静态层流杀菌机进行消毒。 2.病人得衣服、被单、被套、枕套、尿垫等布类物品送高压灭菌。 3.病房内应备齐所有要用得医疗器械、护理用品,并对其消毒。尽量减少术后医 护人员出入病室。 4.制定严格得出入病室得制度 （1）非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内。 （2）进入时需履行下列程序:A、脱去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上无菌得口罩、帽子 D、穿上鞋套或更换拖鞋 E、穿好无菌隔离衣（3）外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房,轮子需要在泡有消毒液得垫子来回滚动数次。 （4）凡进入室内所有得物品均需经消毒处理后方可进入病房。 （5）对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套 （6）勿将清洁物品置于床得平面以下得地方。 （7）尽量减少室内人员得流动,避免过多得人在室内长时间得停留。 二、术后护理 （一）呼吸功能得维持与护理 1.保证呼吸机得有效通气,根据医嘱及时抽取血气分析,随时根据血气 分析得结果调整呼吸机各参数,做好呼吸机应用得各项护理,对躁动 不安者可进行妥善得约束,并根据医嘱给病人镇静剂。 2.保持呼吸道得通畅,根据痰量得多少及时吸痰,一般情况下每3060分 钟吸痰一次,吸痰前向气管内滴入2ml得化痰药,吸痰前后均应给病 人吸纯氧2分钟,吸痰过程中一定要轻柔,严格执行无菌技术操作。 3.每3小时用朵贝尔氏液进行口腔护理。做好气管插管外固定带得清洁, 妥善固定,带气管插管者,每日3次进行口腔冲洗。为预防真菌生长,可 用制霉菌素研碎以后甘油为佐剂涂抹口咽部。也可用4%得碳酸氢钠及复 方硼酸水进行口腔护理,抑制真菌得生长。
肝移植围手术期预防感染的护理对策研究 目前，慢性乙肝病毒携带者占世界人口的 5%，每年约有 100 万人死于HBV 感染相关的疾病。而目前肝脏是尚未完全认识的器官之一，因其机构细微，功能复杂，目前对许多肝病仍无束手无策，而肝移植推动了对肝病治疗的发展。但据相关资料显示，肝移植术后易发生肺部感染，感染率可达 15%～52%; 泌尿系感染发生率为 40%～60%。本文对肝移植患者采用相应的护理对策，并取得了一定的效果。现报道如下。 1 资料与方法 一般资料: 选取 20XX 年 2 月至 20XX 年 2 月在我院行肝移植手术治疗的 45 例患者。其中男性 25 例，女性20 例; 患者年龄在 43～65 岁，平均年龄( ) 岁; 患者肝病病程为 3 ～ 37 年，平均病程为( ) 年; 其中肝癌患者 16 例，肝硬化患者 21 例，其他肝病患者8 例。经统计分析，两组患者的性别、年龄、病程、肝病种别等一般资料间的差异( ) ，具有可比性。纳入标准:凡是 20XX 年 2 月至 20XX 年 2 月在我院行肝移植手术治疗的患者; 无肝癌转移病灶的患者。排除标准:①肝癌转移的患者; ②合并心、肾功能不全的患者; 合并其他恶病质的患者，如艾滋病、白血病等; ④不合作的患者或其家属。 研究方法: 选取 20XX 年 2 月至 20XX 年 2 月在我院行肝移植手术治疗的 45 例患者为研究对象，采用回顾性分析研究方法。根据患者病例资料，分为对照组和研究组。总结两组肝癌患者经不同护理在围手术期感染的情况及相关护理对策的有效性。最后统计分析。 检查指标: 统计本研究中肝移植围手术期患者感染的例数和致病因素。感染致病因素检查: 采集患者的血液，然后采用本院 Bact/ALERT 3D 全自动细菌培养仪及相关试剂所得。 护理方法 对照组 术前护理: 一般护理: 完善患者相关检查，排除手术禁忌症的患者; 同时予患者生命体征进行监护，观察其变化; 予患者营养支持治疗，术前 1d 禁食，并使用免疫抑制剂和广谱抗生素对患者进行预防感染治疗。心理护理:多次与患者和家属进行交谈，详细告知其手术的全过程和风险性、安全性和必要性; 并以患者身边成功的病友为榜样进行鼓励，尽量减少患者的焦虑和恐惧心理，使其积