城镇职工特殊病门诊申
请表
Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表
1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：
a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全
b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后
c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后
d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗）
e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血
f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后
2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。
3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。
4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。
8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。
西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定得申报 (一)申报时间:每年12月份(25日之前)接收申报资料。 （二)申报方式:参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； (三)申报资料得内容: 1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》(一式两联，单位填写),包括纸质与电子版。 ２、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写),贴本人近期两张一寸免冠照片. ３、个人申报病历资料包括:(１）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近３年二级以上医院2次以上住院资料）；(3）门诊病历或抢救病历复印件;(４)医院诊断证明书复印件；(5)相关检查报告单、化验单得复印件.(申报资料要求齐全，否则不予接收） 3、注意事项:（1)申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；(2）认定病种以申报得第一病种为准;（3)慢性病补助有效期两年,到期后请及时复审。 二复审认定得申报 （一）申报时间：每年12月份（25日前) (二）申报方式：参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅2７号窗口; (三）申报资料得内容： 1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》(一式两联,单位填写），包括纸质与电子版。 2、认定当年得人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核与慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项:除耐药性肺结核与慢性活动性肝炎外,其她慢性病种不需要再报送病历资料。 三、申领医疗费用补助得流程 (一) 补助标准
1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=(当年门诊有效发票总额-7０0元起付线)×７0 %; 2、补助限额:一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种得最高限额。（限额以当年文件公布标准为准） (二）补助流程 单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单,收集个人当年门诊费用票据与处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》与《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1—２月将票据、处方与相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。 (三) 注意事项: 1、单位医保经办人收集发票时注意：（1）医院发票需对应处方,药店发票写清楚药名与单价需附费用明细小票(2)检查化验费需附检查化验报告单与发票;(3）必须就是当年发生得检查治疗发票。（4)个人账户刷卡发票不再报销;(5）医保报销范围外得费用票据(如挂号费，担架费等)不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表,对填表错误得，将退回重新填写上报。 附: 2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准
合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表 注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： 1、冠心病 2、高血压三期 3、糖尿病 4、肝硬化 5、精神病 6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民） 7、肾透析 8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮 12、再生障碍性贫血13、血友病 （2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：金寨路360号市劳动保障局三楼，电话：） 3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。 4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。 6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。
省直单位特殊病、慢性病申报所需相关材料 云南医保 2008-4-3 省直单位特殊病、慢性病申报所需相关 材料 申报特殊病、慢性病，需提供的材料如下： （一）特殊病 1、恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病） 申报材料： ①病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）； ②近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录； ③近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史； ④三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。 申报要求：必备①②④条或①③④条。 2、慢性肾功能衰竭 申报材料： ①肾功能衰竭的相关检查化验报告； ②引起肾功能衰竭基础疾病的记录；
③长期透析记录。 申报要求：必备①条，加②③条其中一条。 3、器官移植后抗排异治疗 申报材料： ①活体器官移植并存活的记录； ②用抗排异药物治疗史。 申报要求：①②两条必须同时具备。 4、系统性红斑狼疮 申报材料： ①三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告； ②除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告； ③有一次住院病史。 申报要求：①②③条必须同时具备。 5、再生障碍性贫血 申报材料： ①三级医院明确诊断的病情证明； ②骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告。 申报要求：①②两条必须同时具备。 （二）慢性病 1、精神病 申报材料：
精神分裂症 ①二级及其以上医院（含二级）精神专科“精神分裂症”的病情证明； ②住精神病院或综合医院精神科的病史。 申报要求：①②条必须同时具备。 情感性精神障碍（包括抑郁症、双相情感障碍） ①近两年二级以上医院（含二级）精神专科“情感性精神障碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录； ②住精神病院或综合医院精神科的病史。 申报要求：①②两条必须同时具备。 2、癫痫 申报材料： ①二级以上医院（含二级）专科诊断“癫痫”的病情证明； ②癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录； ③脑电图诊断“癫痫”的报告。 申报要求：必备①条，加②③条其中一条。 3、帕金森氏病（震颤麻痹） 申报材料： ①服用多巴胺类药物史； ②病史两年以上，有病历记录； ③因帕金森氏病住院病史。
乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表 参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档） 申报注意事项： 1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。 2、“参保人申请”栏由申报人填写。 3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。 4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不 能同时享受）。生物安全防护知识培训试题
姓名得分 一、选择题（请将正确的选项编号填在括号内，共10题，每题5分，共50分） 1、高致病性病原微生物是指（） A、第一类病原微生物 B、第二类病原微生物 C、第三类病原微生物 D、第四类病原微生物 2、对一级生物安全实验室的要求，以下错误的是：( ) A、实验台面应防水，耐腐蚀、耐热 B、实验室中的厨柜和实验台应牢固，彼此之间应保持一定距离，以便于清洁。 C、实验室如有可开启的窗户，应设置纱窗。 D、实验室内应保证工作照明，避免不必要的反光和强光。 E、不需要消毒灭菌设备。 3、二级生物安全实验室内，为防止利器损伤操作规程错误的是：( ) A、除特殊情况（肠道外注射和静脉切开等）外，禁止在实验室使用针、注射器及其他利器。尽可能使用塑料器材代替玻璃器材。 B、尽可能应用一次性注射器，禁止用手直接操作用过的针头。用过的针头、非一次性利器必须放入防穿透的厚壁容器进行消毒灭菌。 C、尽可能使用无针注射器和其他安全装置。 D、可用戴手套的手处理破碎的玻璃器具。 E、装有污染针、利器及破碎玻璃的容器在丢弃之前必须消毒，最好进行高压蒸汽消毒灭菌。 4、在我国《病原微生物实验室生物安全管理条例》中，将病原微生物分为四类，其分类依据是( ) A、病原微生物的传染性及其危害程度 B、病原微生物的生物学特性 C、病原微生物的遗传性特性 D、病原微生物的生化反应特性 5、以下哪些属于感染性废物？( ) A、病人血液 B、病原体的培养基 C、实验动物尸体 D、废弃的疫苗 6、脱卸个人防护装备的顺序是：（） A、外层手套→口罩帽子→防护眼镜→防护服→内层手套。 B、防护眼镜→外层手套→防护服→口罩帽子→内层手套。 C、外层手套→防护眼镜→防护服→口罩帽子→内层手套。
注：一、参保人员患有下列疾病的，可提出申请，填写申请表。医生按下列疾病名称准确填写鉴定诊断结论。 1.高血压3级、 2.高血压危象、 3.高血压并发症、 4.冠心病、 5.心功能不全、 6.慢性心力衰竭、 7.脑卒中、 8.脑内出血、 9.脑梗死、10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、12.慢性阻塞性肺疾病、13.支气管哮喘、14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、17.肝硬化、18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病(1型)、23.糖尿病(2型)、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异常、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、28.慢性肾炎、29.肾病综合征、30.慢性肾功能衰竭、31.透析、32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、35.强直性脊柱炎、36.白塞氏病、37.系统性硬化病、38.重症肌无力、39.运动神经元病、40.多发性硬化、41.癫痫、42.帕金森氏病、43.阿尔茨海默病、44.精神病、45.重症精神症、46.精神分裂症、47.双向障碍、48.偏执性情感障碍、49.分裂情感障碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神障碍、52.其他精神类、53.心境障碍、54.抑郁症、55.躁狂症、56.难治性强迫症、57.器质性精神病、58.精神发育迟缓、59.儿童孤独症、60.血管性痴呆、61.结核、62.耐药性结核病、63.艾滋病、64.艾滋病机会性感染、65.湿性年龄相关性黄斑变性（单眼）、66.湿性年龄相关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、69.器官移植-肝移植术后、70.器官移植-造血干细胞移植术后、71.器官移植-肾移植术后、72.器官移植-心脏移植术后、73.器官移植-肺移植术后、74.器官移植-联合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、77.再生障碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌注治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、86.白癜风、87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、89.皮肌炎、90.干燥综合征[舍格伦]、91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具有心脏起搏器、93.淋巴瘤、94.骨髓瘤门诊治疗、95.骨髓增生异常综合征、96.真性红细胞增多症、97.原发性血小板增多症、 98.原发性骨髓纤维化 二、鉴定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。 三、每年1月份可以变更1次门诊慢性病定点医疗机构。 安徽省医疗保障基金管理中心 2020年1月印制
安康市特殊慢性病认定审批表 1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。 2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南 一、门诊特殊慢性病范围 1、糖尿病； 2、高血压二期以上； 3、肝硬化； 4、冠状动脉硬化性心脏病； 5、慢性再生障碍性贫血； 6、脑梗塞后遗症； 7、脑出血后遗症； 8、慢性活动性肝炎； 9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。 二、门诊特殊慢性病申报程序 （一）初次申报所需资料： 1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》； 2、提交本人身份证复印件； 3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。 4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。 （二）复查确认： 1、复查确认的时间。对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。 2、复查确认需提交的资料。 1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》 2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。 三、有关事宜 1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。 2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。 3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。
滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表（职工） 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！
填表说明： 本表要认真、完整填写；“病情简介”由住院的主治医师填写；“申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。 办理条件及病种： 职工连续参保缴费个月以上且正常享受医保待遇者；经过住院治疗符合以下病种条件，可以申请办理《滨州市职工基本医保门诊慢性病医疗证》。 恶性肿瘤 尿毒症 高血压（并发症、极高危）白血病 器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤 糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者血友病 脑血管疾病肺心病 冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）扩张性心肌病 心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗风湿性心脏瓣膜病 结核病抗痨治疗（活动期）股骨头缺血性坏死 支气管哮喘类风湿关节炎（活动期）系统性红斑狼疮永久性甲状腺功能减退癫痫精神病 重症肝炎、肝硬化脑垂体瘤 骨髓异常增生综合症（）重症肌无力 真性红细胞增多症帕金森氏病 原发性血小板增多症血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征 白塞氏综合症溶血性贫血 慢性肾功能不全硬皮病 申报办理所需材料： ①《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》一份②二级以上医疗机构“住院病历”一份（近两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。 申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构（市直职工交到市政务服务中心），保持电话畅通，按时参加鉴定。经专家组鉴定符合条件的，公示后通知申请人。 即时办理的病种及所需材料： 恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。申请人按要求提供材料，经鉴定定合格，个工作日内予以办理《滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证》。 咨询电话：市直职工：；滨城区：，沾化区：惠民县：；阳信县：；无棣县：；博兴县：； 邹平县：；开发区：；高新区：；北海新区：。
合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表
1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： （1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗） （2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血 （3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工） （4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后 （5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎 （6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民） （7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民） 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。 合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥
市医保中心特殊病管理科。地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。 3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。 4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。 5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。结果符合特殊病准入标准的，予以办理《特殊病门诊医疗卡》。 6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换定点医院，职工医保参保人员须在每年的12月份，居民医保参保人员须在每年的9月份，到所变更医院的医保办公室登记，由所变更医院医保办公室前往市医保中心特殊病管理科统一办理变更手续。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努
门诊慢性病的申报及认定报 销程序 慢性病门诊医药费报销病种为：乙型肝炎、肝硬化、恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压（60岁以上的人群）、冠心病、肺心病、慢性支气管炎、慢性肾病、痛风、类风湿关节炎、椎间盘突出、甲状腺增生、乳腺增生、癫痫等16种病种。 一、申报范围 1.凡患有文件规定的慢性病之一的参合人员，均可提出鉴定申请。 2.患两种以上慢性病者需同时申报其它病种的，申请人必须向县合管办提供县级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料。 二、申报要求 1.原则上申请人须亲自携带合疗证、户口本、身份证、所需鉴定疾病相关资料，到户籍所在地乡镇卫生院提出鉴定申请。 2.初审合格后，乡镇卫生院建立慢性病人台帐。 三、鉴定程序 1.县合管办委托县级医院对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认。 2.对于通过鉴定的，发放《慢性病门诊医疗卡》，方可按有关规定享受门诊慢性病补助待遇。 3.县合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发各乡镇经办机构及慢性病定点医疗机构，用于患者报销时身份认定。
4.县合管办每年组织鉴定时须对上年度通过鉴定的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者取消慢性病门诊补助待遇。 四、报销程序 1.患者就医诊疗必须在当年统筹期限内及指定慢性病定点医疗机构进行，使用新农合专用处方。处方所开药物必须是所鉴定疾病的治疗用药。对于所鉴定疾病的外购用药必须另开处方。 2.患者就诊时医疗费先由个人垫付，参合农民患有慢性病在县内定点医疗机构门诊就诊，医药费用按每一疗程（三个月为一疗程）实行单病种报销，属报销病种的病例，凭门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件到户籍所在地卫生院予以审定，每3个月凭门诊报销资料到户口所在地乡镇卫生院合管科初审后上报县合管办审核、报销；县外公立医院就诊者在户口所在地乡（镇）卫生院初审后上报县合管办审核、报销，报销费用由合管办下拨各定点医疗机构，患者凭《合作医疗证》到初审医院合管科领取报销费用。 3.乡镇卫生院与县合管办结算时须提供患者《文县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病患者报销登记表》、门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件复印件。 五、报销范围及定点医疗机构诊疗规范 1.凡符合《基本药品目录》范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费均可纳入补助范围。
城镇职工特殊病门诊申 请表格 集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表 a、冠心病g、恶性肿瘤m、肝豆状核变性s、慢性肾功能不全 b、精神病h、肾移植手术后n、慢性心力衰竭t、肝移植术后 c、高血压三期i、类风湿关节炎o、癫痫u、造血干细胞移植术后 d、肝硬化j、系统性红斑狼疮p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病k、帕金森综合症q、甲状腺功能亢进w、再生障碍性贫血 f、肾透析l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎x、冠状动脉支架植入术后 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。 城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：0551-*******）。 3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。 4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。 6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章； 3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责，医院医保办应当确认相关信息填写是否属实，并加盖公章。 西安高新区社会保险基金管理中心2012.01
慢性病特殊病待遇的认定和管理摘要 一、申请条件 1、能正常参保，累计缴费超过24个月，其中区内缴费不少于12个月； 2、罹患《西安高新区基本医疗保险重症慢性病及需特殊治疗疾病医疗费报销暂行办法》 当中规定的慢性疾病或特殊病种。 二、申请程序 1、符合条件的参保人可到中心免费领取或从网上下载《慢性特殊病种待遇认定申请 表》，填写个人基本情况和申请项目，并亲笔签名； 2、持表到西安地区三级以上医院相关科室，由主治医师以上级别的医生根据申请人的 病史、症状、体征及检查化验结果如实填写病情相关内容； 3、主诊科室及医院医保办盖章； 4、备齐随附申请资料一同递交至高新社保中心办理认定手续。 三、申请资料 1、《慢性特殊病种待遇认定申请表》； 2、申请人身份证复印件； 3、住院病历及/或门诊病历。住院病历要求提供因所申请疾病初次住院的病历及之后的主要住院病历（首页、出院记录、入院记录、手术记录）；门诊病历应提供连续就诊记录，对病史有明确时限要求的病种，连续就诊时间应满足病史时限要求；有慢性病史要求但病史时限不明确的，一般应有2年以上的连续就诊记录。有病史要求，连续就诊时间不能满足时限要求的不予受理。 4、检查化验报告。与申请疾病相关的主要/必要检查化验报告。 四、享受待遇 审批通过后所发生的符合管理规定的门诊医疗费用，慢性病种统筹支付70%，个人自付30%；特殊病种统筹支付90%，个人自付10%. 五、报销资料 1、《慢性特殊病种待遇认定申请表》； 2、《门诊慢性特殊病种医疗待遇申请表》； 3、《慢性特殊病种诊疗明细表》； 4、身份证、银行卡复印件； 5、门诊病历、检查化验报告； 6、门诊费用清单（或处方）； 7、报销票据（或购药发票）。 六、注意事项 1、申报病种限慢性特殊病种管理规定范围内，治疗药品及诊疗方案限基本医疗保险范 围内，起主要治疗作用的药品和项目，辅助作用的药品和项目费用自理； 2、一般申请慢性特殊病待遇不超过2个病种，每个病种主要用药不超过3-5个； 3、慢性病待遇申请随时受理，即时批复； 4、一般审批有效期为一年，到期仍需继续享受慢性特殊病待遇的，应履行续批手续， 申请续批的应随附上年度待遇认定申请表及续批前2月内的病历资料和主要复查报告； 5、慢性病待遇审批通过后可按季度报销相关费用（根据实际花费情况，也可按月或按 半年报销）。
城镇职工特殊病门诊申 请表 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表 1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全 b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后 c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后
d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血 f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。 城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。 3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。 4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
门诊慢性病鉴定服务指南 一、办理机构： 市医管中心 一、申请主体： 参保职工及参保居民 二、法律依据： 1、《关于印发<济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及管理暂行办法>、<济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算管理暂行办法>的通知》（济劳社字〔2000〕92号）； 2、《邹城市人民政府办公室关于印发<邹城市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则>的通知》（邹政办发〔2002〕73号）； 3、《济宁市人民政府办公室关于<调整城镇职工基本医疗保险政策建立大病医疗保险制度的意见>》（济政办发〔2015〕28号）； 4、《进一步加强特殊疾病门诊治疗管理服务工作的通知》（济人社发﹝2013﹞28号）。 5、济宁市人民政府关于印发《济宁市居民基本医疗保险办法》的通知（济政发〔2017〕29号文） 三、办理条件： 符合医疗保险政策规定的、患有门诊慢性病的参保职工及参保居民。 四、申请材料： 近期住院病历、《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》、一寸彩照两张。
五、审批流程： （一）甲类疾病鉴定： 参保职工、参保居民携带近期住院病历、《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》、一寸彩照两张到市政务服务中心二楼慢性病管理服务窗口即时办理，即时录入系统并发证。 （二）乙类疾病鉴定 1、受理鉴定材料 参保职工携带近期住院病历（二级以上医院）、一寸彩色照片两张、《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》每季度末到市政务服务中心二楼慢性病管理服务窗口提交材料。 参保居民携带近期住院病历、一寸彩色照片两张《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》到户口所在地镇街人社所服务窗口提交材料，每两个月集中鉴定一次。 2、抽取专家鉴定 市医管中心抽取医学专家组成慢性病鉴定专家组每季度开展一次职工门诊慢性病集中鉴定，每两个月开展一次居民门诊慢性病集中鉴定。 3、专家组依照医疗保险政策规定，根据病历资料、病情、检查检验结果，作出鉴定结论。 4、将鉴定人员的慢性病病种、定点医院等信息录入医疗保险网络系统。 4、向鉴定通过的参保职工及参保居民发放《医疗保险慢性病证》及专用处方薄。 七、办理时限：
门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理：需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详 情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该 院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保 办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医 院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开 药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请 表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
XX市城镇职工六十五种门诊特殊慢性病 申报病历材料要求 一、定期集中申报的病种有19种，每季度末上旬受理申报材料，每季度末的下旬组织体检，在查体结束后20-30个工作日，符合条件可领取《特殊慢性病门诊医疗证》，申报材料不予退回。 1.Ⅰ、Ⅱ型糖尿病：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单原件（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。 2.慢性病毒性肝炎：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单，如肝功等。 3.自身免疫性肝炎:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）。 4.慢性支气管炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、过敏原测试、肺功能测试等）。 5.慢性肺原性心脏病:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、超声心动图、心脏多普勒、胸片报告单等）。 6.支气管哮喘: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、肺功能测试等）。 7.高血压Ⅲ期（合并心、肾、脑、眼并发症）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、颅脑CT、眼底荧光造影、超声心动图、心脏多普勒等）。 8.冠心病（心功能Ⅲ级）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（如：心电图、心脏彩色多普勒等）。 9.银屑病: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。 10.白癜风: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。 11.抑郁症（中、重度）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的精神专科门诊病历有明确诊断，副主任以上医师开具的诊断证明书。 12.肾病综合征: 医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明 参保人员患规定慢性病，除填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证个人申请表》（一式三份）、提供社会医院诊断证明、一张近期一寸照片外，还应根据申报病种提供相关材料，在慢性病定点医院范围内自主选择一家定点就医，由单位统一申请办理门诊慢性病医疗证。I、II 型糖尿病、慢性病毒肝炎、自身免疫性肝炎每年5月、11月报名定期组织体检；其它病种随时组织认证。符合条件的，发给《门诊医疗证》，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。 1.I、II型糖尿病近2年的门诊病历原件或医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院潍坊市市立医院解放军第八十九医院潍坊市市直机关医院潍坊市第二人民医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊高新区康泰医院山东鑫叶经贸公司职工医院潍坊同心医院潍坊华星医院山东省潍北监狱医院 2、脑出血、脑梗塞恢复期历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单CT、MRI报告单或胶片。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院潍坊市市立医院解放军第八十九医院潍坊市市直机关医院潍坊市第二人民医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊高新区康泰医院山东鑫叶经贸公司职工医院潍坊同心医院潍坊华星医院山东省潍北监狱医院 3、慢性病毒性肝炎近2年的门诊病历原件或者医院盖章的住院病历复印件，相关检查、化验单如肝功。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军八十九医院潍坊同心医院潍坊市市立医院潍坊第二人民医院山东潍北监狱医院 4.尿毒症透析治疗历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单如肾功测定。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院 潍坊仁德医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊同心医院 5.器官移植患者的抗排异治疗医院盖章的住院病历复印件，手术记录单复印件。 潍坊市人民医院潍坊市总医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院 潍坊仁德医院 6.恶性肿瘤放、化疗历年来医院盖章的住院病历复印件，放化疗方案，相关检查单、病理报告单。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军八十九医院潍坊市肿瘤医院潍坊市第二人民医院 7.系统性红斑狼疮历年门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院机房军第八十九医院潍坊市市立医院潍坊第二人民医院 8.慢性再生障碍性贫血历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如骨髓象、血常规、血小板等）。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院 潍坊市市立医院潍坊市第二人民医院 9.重症肌无力历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单等。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院 10.活动性肺结核历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如X线胸透报告单、CT片、CT报告单、胸片等）。
成都市门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理：需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； （3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单； （4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折； （5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证； （6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。 四、报销 11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。 12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。 13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。 14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×0.2+75)÷100]。15．起付线标准三级医院：970元；二级医院：580元；一级医院：360元。 16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。 五、异地医疗
关于糖尿病人申请《特殊慢性病》补助的若干事项 一，糖尿病患者的三个条件： 1，空腹血糖>7.0MMOL/L,餐后二小时血糖>11.1MMOL/L; 2，有长期服用降糖药或胰岛素治疗的病历记录； 3，合并有心，脑，肾，神经病变及糖尿病足等一项以上严重并发症。 二，申报材料： 1，医院诊断证明书（需注明有上述至少一项并发症）及相关病历，医院检查报告单；（以上材料由医院出具） 2，户口本，身份证，新农合医疗证及一寸近期免冠彩色照片2张。（以上材料由本人出具） 三，申报流程： 符合要求的糖尿病患者可持申报材料到乡镇卫生院申报”门诊大病医疗卡 四，报销标准： 按0起付线，补偿比50%每人每年3000元封顶
AHDR－2011－01009 安政办发〔2011〕175号 安化县人民政府办公室 关于印发《安化县2012年新型农村合作医疗费用补偿方案》的通知 各乡镇人民政府，县人民政府各局办、各直属机构，各垂直管理单位： 《安化县2012年新型农村合作医疗费用补偿方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。 二○一一年十二月二十六日 安化县2012年新型农村合作医疗费用补偿方案为切实做好新型农村合作医疗费用补偿工作，保障参合农民合法权益，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发湖南省医药卫生体制改革2011年度重点工作安排的通知》（湘政办发〔2011〕20号）和湖南省新型农村合作医疗协调领导小组《关于调整2012年度全省新农合个人筹资标准的通知》（湘合医组字〔2011〕2号）及湖南省卫生厅、湖南省民政厅、湖南省财政厅《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医发〔2011〕3号）要求，结合我县实际，制定本方案。 一、筹资标准 按290元/人的标准筹集参合资金，其中中央、省、市、县各级财政共补助240元，农民个人缴纳50元。 二、基金分配