合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表
1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：
（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）
（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血
（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）
（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后
（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎
（6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）
（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）
2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。
合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥
市医保中心特殊病管理科。地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。
3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。
4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。
5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。结果符合特殊病准入标准的，予以办理《特殊病门诊医疗卡》。
6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。
8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换定点医院，职工医保参保人员须在每年的12月份，居民医保参保人员须在每年的9月份，到所变更医院的医保办公室登记，由所变更医院医保办公室前往市医保中心特殊病管理科统一办理变更手续。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努
力就一定可以获得应有的回报）
申报门诊特殊慢性病的种类和规定 慢性病病种范围： 1、呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺病（有过II 度以上的心衰或肺性脑病病史的，正规治疗一年以上未愈）。 2、脑血管疾病：脑梗塞、脑出血（因后遗症造成智能障碍、肢体障碍（【大小便失禁、肌力IV 级以下（不含IV 级）】），诊断明确，经正规治疗一年以上未愈；癫痫（诊断明确，达到住院程度，经正规治疗一年以上未愈）。 3、心血管疾病：冠心病（不稳定型心绞痛、心肌梗塞）、心脏病合并II 度以上心衰，复杂性心率失常、慢性房颤、III 级以上室早（诊断明确，达到住院程度，正规治疗一年以上未愈）。 4、泌尿系统疾病：肾盂肾小球肾炎（慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗一年以上未愈）、肾病综合症（并发高血压、低钙血症、骨质疏松症、中度以上贫血—血色素9g以下，正规治疗一年以上未愈）。 5、内分泌系统疾病：甲状腺机能亢进症（正规治疗2年尚未痊愈，诊断明确，血液免疫检查T3、T4超出正常值）；甲状腺机能减退，甲状旁腺功能减退（诊断明确，血液免疫检查T3、T4超出正常值，经正规治疗一年以上未愈），糖尿病（至少有连续不断一年以上每月一次餐前、餐后静脉血糖，三个月一次糖化血红蛋白检查，正规治疗一年以上未愈）。 6、II III期高血压病（有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，正规治疗一年以上未愈）。 7、消化系统疾病：慢性活动性肝炎（伴有严重肝功能损害的）、肝硬化、难治性溃疡（有过大出血史且正规治疗一年以上未愈）。 8、血液系统疾病：再生障碍性贫血、特发性血小板减少紫癜，骨髓增殖异常综合症（正规治疗一年以上未愈）。 9、癌症门诊放、化疗（包括白血病）（住院病历复印件、病理报告、近期放、化疗记录及诊断书）。
特殊疾病门诊申请规定 （1）原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组）；糖尿病伴并发症；肺源性心脏病；慢性活动性肝炎、肝硬化；类风湿性关节炎（活动期）；重型系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；重症帕金森氏病；慢性心力衰竭（除外肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）；癫痫这十种疾病申请时需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖医院公章），每月1至10日前送至西固区医保局申办； （2）肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带发票、处方、清单、社会保障卡每半年或一年带至县区医保局办理报销； （3）肾衰竭患者的透析治疗申请需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供近期住院透析记录单（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办。 （4）支**管哮喘（年有住院记录者）申请需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办。 （5）器官移植患者的抗排异治疗申请需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供器官移植手术的
住院病历复印件（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办。 （6）急性心肌梗塞介入治疗术后（需长期药物治疗者）申请需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供心脏介入手术时的住院病历复印件（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办。 （7）心脏瓣膜置换抗凝治疗申请需填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办。 （8）精神分裂症；心境障碍申请（1）填写《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》并提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖医院公章），每月10日前送至县区医保局申办；（2）或指定医院（兰州大学第二医院精神科以及兰州市第三人民医院）指定专家同时出具的诊断证明（加盖医院公章）。
合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表 注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： 1、冠心病 2、高血压三期 3、糖尿病 4、肝硬化 5、精神病 6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民） 7、肾透析 8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮 12、再生障碍性贫血13、血友病 （2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：金寨路360号市劳动保障局三楼，电话：） 3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。 4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。 6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。
河北省基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知 一、慢性病病种范围及申报条件 （一）呼吸系统疾病 慢性阻塞性肺病：有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 （二）脑血管疾病 1、脑梗塞、脑出血（包括蛛网膜下腔出血）：有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）}，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、癫痫：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 （三）心血管疾病 1、冠心病：有不稳定型心绞痛、心肌梗塞，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、心脏病合并Ⅱ度以上心衰：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 3、复杂性心率失常：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 4、慢性房颤、Ⅲ级以上室早：诊断明确，达到住院程度，正规治疗1年以上未愈。 （四）泌尿系统疾病 1、慢性肾小球、肾盂肾炎：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、肾病综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 （五）内分泌系统疾病 1、甲状腺机能亢进症：血液免疫检查T3、T4超出正常值范围，诊断明确，正规治疗2年尚未痊愈。 2、甲状腺机能减退、甲状旁腺功能减退：血液免疫检查T 3、T4超出正常值，诊断明确，经正规治疗1年以上未愈。 3、糖尿病：诊断明确，经正规治疗1年以上未愈的，至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。 （六）ⅡⅢ期高血压病 有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 （七）消化系统疾病 1、慢性活动性肝炎：伴有严重肝功能损害的，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、肝硬化：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 3、难治性溃疡：有过大出血史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 （八）血液系统疾病 1、再生障碍性贫血：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、特发性血小板减少紫癜：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 3、骨髓增殖异常综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 （九）免疫系统疾病 1、系统性红斑狼疮：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 2、类风湿性关节炎：处于活动期（血沉快、C 3、C4低等），诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。 （十）精神分裂症 经系统治疗（门诊或住院）连续五年未愈（或至少复发三次），严重影响社会功能的。 （十一）癌症门诊放、化疗（包括白血病）诊断明确，达到住院程度，需提供住院病历复印件、病理报告、近期放、化疗记录及诊断书。 （十二）尿毒症透析 诊断明确，肾实质受损达到衰竭。 （十三）器官移植（肾脏移植、心脏移植、肝脏移植） 诊断明确，处于术后抗排异药物治疗期。 二、门诊特殊慢性病申报程序 （一）申报人员，需填写门诊特殊慢性病申报表1份（贴好1寸近期彩色照片1张），社会保障卡、身份证复印件各1份，二级以上定点医院近期诊断证明、门诊病历本、住院病历复印件及出院小结，相关检验、化验报告单。 1、三级医院 （1）市一院（2）市二院 2、二级医院 （1）中医院（2）市三院（3）妇幼医院（4）海港医院（5）港口医院（6）军工医院（7）肿瘤医院（8）黑龙江三院（9）九龙山医院（10）海军秦皇岛医院（11）281医院（12）北戴河医院（13）山海关人民医院（14）青龙县人民医院（15）抚宁县人民医院（16）卢龙县人民医院（17）昌黎县人民医院
乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表 参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档） 申报注意事项： 1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。 2、“参保人申请”栏由申报人填写。 3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。 4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不 能同时享受）。生物安全防护知识培训试题
姓名得分 一、选择题（请将正确的选项编号填在括号内，共10题，每题5分，共50分） 1、高致病性病原微生物是指（） A、第一类病原微生物 B、第二类病原微生物 C、第三类病原微生物 D、第四类病原微生物 2、对一级生物安全实验室的要求，以下错误的是：( ) A、实验台面应防水，耐腐蚀、耐热 B、实验室中的厨柜和实验台应牢固，彼此之间应保持一定距离，以便于清洁。 C、实验室如有可开启的窗户，应设置纱窗。 D、实验室内应保证工作照明，避免不必要的反光和强光。 E、不需要消毒灭菌设备。 3、二级生物安全实验室内，为防止利器损伤操作规程错误的是：( ) A、除特殊情况（肠道外注射和静脉切开等）外，禁止在实验室使用针、注射器及其他利器。尽可能使用塑料器材代替玻璃器材。 B、尽可能应用一次性注射器，禁止用手直接操作用过的针头。用过的针头、非一次性利器必须放入防穿透的厚壁容器进行消毒灭菌。 C、尽可能使用无针注射器和其他安全装置。 D、可用戴手套的手处理破碎的玻璃器具。 E、装有污染针、利器及破碎玻璃的容器在丢弃之前必须消毒，最好进行高压蒸汽消毒灭菌。 4、在我国《病原微生物实验室生物安全管理条例》中，将病原微生物分为四类，其分类依据是( ) A、病原微生物的传染性及其危害程度 B、病原微生物的生物学特性 C、病原微生物的遗传性特性 D、病原微生物的生化反应特性 5、以下哪些属于感染性废物？( ) A、病人血液 B、病原体的培养基 C、实验动物尸体 D、废弃的疫苗 6、脱卸个人防护装备的顺序是：（） A、外层手套→口罩帽子→防护眼镜→防护服→内层手套。 B、防护眼镜→外层手套→防护服→口罩帽子→内层手套。 C、外层手套→防护眼镜→防护服→口罩帽子→内层手套。
湖南省省直医保特殊门诊申办须知 （一）基本补助原则是“补助”而不是“补足”。 （二）特门病种范围：恶性肿瘤、尿毒症、高血压病、肺心病、风心病、哮喘或喘息性支气管炎、肾移植术后、肝移植术后、糖尿病、类风湿性关节 炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、侵润型 肺结核、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、精神分裂症、中风、冠心 病合并心梗、多发性硬化、帕金森症、重症肌无力、肝豆状核变性、多 发性骨髓瘤、系统性的硬化病、中枢神经系统脱髓鞘病、垂体瘤、克隆 病、慢性心衰、痴呆、泛发性银屑病、癫痫。 （三）申报定点医院：湘雅医院、湘雅二医院、省人民医院、长沙市四医院、长沙市中心医院、长沙市八医院。 （四）评审时间： 1、恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后、肝移植术后、慢性丙型肝炎等五种 特门病种于每月10日以前到定点医院的医保办申报。 2、其它特门慢性病种的申报时间为每年1、4、7、10月的10日以前， 请到申报定点医院的医保办办理，我院于每年的12月、3月、6月、 9月收集特门资料。 3、恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后、肝移植术后、慢性丙型肝炎、肺结 核等病种到期需复审。 4、其它慢性病种到期后是否需要复审请咨询各初审申报定点医院。（五）所需资料： 1．申报表。 2．医保手册首页（有照片页）复印件。 3. 复审患者要上交特门病历。 4. 与申报疾病相关的近两年住院及门诊资料。在我院住过院的患者请带 身份证或医保手册及住院号到新门诊六楼病案信息科复印住院病历。 5. 1寸照片两张，其中一张贴申报表上。 （六）患者住院期间及出院后15日内不能享受特门待遇。 中南大学湘雅医院医保中心
门诊特殊病种须知 我市规定的门诊特殊病种有多少种?如何办理申报鉴定手续?如何门诊就医?如何报销费用? 共14种。严重糖尿病、严重冠心病、肺心病、类风湿病、慢性病毒性肝炎、恶性肿瘤放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、脑出血、脑梗塞、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神分裂症。 1、申报。您申请特殊病种门诊治疗时，于每年的4月20日至4月25日、10月20日至10月25日，由参保单位统一到市医疗保险中心办理申报，并报送有关材料：近一年来的二级(含二级)以上医院的住院病历复印件(加盖医院公章)或门诊病历、近半年的相关检查及化验报各单、《特殊病种人员申报报表》、本人近期一寸免冠彩照一张、查体鉴定费等。以上材料按人装档案袋报送； 2、鉴定。由单位于每年的5月10日至5月15日、11月10日至11月15日到市医疗保险中心领取查体日程安排表，统一组织查体鉴定。符合条件者，发给《特殊病种门诊医疗证》，自发证之日起享受本医疗年度的特殊病种门诊医疗补助。已办理特殊病种的参保人员，若发生新的特殊病种，需重新申报办理有关手续。 1、选择定点医院。特病人员每医疗年度可选择一家当地定点医院(定点医院下一个医疗年度若变更，需到市医疗保险中心办理变更手续)，异地安置的特病人员可在居住地自选一家公立医院并报单位及单位所在地医疗保险经办机构备案，作为定点医院，进行门诊就医。 2、就医。您需到所选的定点医院医疗保险门诊，出示《特殊病种门诊医疗证》后，由指定的医生为您服务。当您就医完毕后，请将所发生费用的门诊票据在门诊收费专用窗口即时录入与医保中心联网的微机。门诊单据由单位按季度收讫，发票与处方或报告单按日期一一对应装订后报送。异地安置人员的门诊特病费用赁发票、处方(需有每种药的单价)、医药费用详细清单、门诊病历报销。经审核符合报销规定的门诊费用医疗年度末在减去500元起付线后，按照在职职工报销85%，退休职工报销90%的原则一次性结算。定点医院之外的门诊医疗费用不予报销。
攀枝花市城镇职工基本医疗保险 门诊特殊疾病医疗补助用药及诊疗范围 第一类重症疾病 一、恶性肿瘤 【用药范围】 （一）《药品目录》西药部分 1.5.2 核苷类逆转录酶抑制剂（限肝癌）；4 .镇痛药物；8.1 下丘脑垂体激素及其类似物（限前列腺癌）；8.2 肾上腺皮质激素类药物；8.6 甲状腺激素及抗甲状腺药物；9.调节免疫功能药物；10.抗肿瘤药物；1 2.7 镇静催眠药物；12.9 其他神经系统用药物； 14.呼吸系统药物；15.1.2.2 质子泵抑制药物；15.3 胃肠解痉药物； 15.5 止吐药物；15.10 肝病辅助治疗药物: （限肝癌）；18.血液系统药物；19.调节水、电解质及酸碱平衡药物；22.造影剂。 其中：白血病限4 .镇痛药物；9.调节免疫功能药物；10. 抗肿瘤药物；15.5 止吐药物；18.血液系统药物；19.调节水、电解质及酸碱平衡药物。 （二）放射性同位素药物 （三）《药品目录》中成药部分 1.9.6 气血双补剂；1.1 2.9 活血消癥剂（限肝癌）； 3.肿瘤 用药
（四）符合本病种治疗的民族药 （五）符合本病种治疗的中药饮片 【诊疗范围】 （一）一般治疗操作：采血、注射、输液、置管。 （二）一般实验室诊断：血液一般检验；血细胞学检验；血栓与止血检验；尿液一般检验；蛋白质及多肽类检验；酶及相关物质检验；小分子含氮物质检验；脂质及其相关物质检验；电解质、血气分析检验；色素及其相关物质检验；临床免疫学检验；肿瘤标志物检验。 （三）影像学诊断：X 线摄影（限相关部位）；X 线计算机体层检查（平扫、增强扫描、特殊三维成像）（限相关部位）；彩色多普勒超声（限相关部位）；心脏超声。 （四）临床诊断：相关部位穿刺术。 （五）临床手术治疗：局部麻醉。 （六）放射治疗 【医用材料】 一次性注射器（国产）；采血器（国产）；特殊采血管（国产）；一次性输液器（国产）；封闭式留置针（国产）；封闭式安全留置针（国产）；中心静脉导管（国产、进口）；PIU 导管（国产、进口）；埋入式化疗泵（国产、进口）；一次性精密输液器（袋）（国产）；一次性避光输液器（国产）。 二、尿毒症透析
门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理：需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须 知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医 院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、 预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院， 可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗
8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每 张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管 医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； （3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单； （4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折； （5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证； （6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。 四、报销 11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。 12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。
合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表
1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： （1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗） （2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血 （3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工） （4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）心脏移植术后 （5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎 （6）肾透析（13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民） （7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民） 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。 合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥
市医保中心特殊病管理科。地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。 3、合肥市医保中心定期组织（每3个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。 4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。 5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。结果符合特殊病准入标准的，予以办理《特殊病门诊医疗卡》。 6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换定点医院，职工医保参保人员须在每年的12月份，居民医保参保人员须在每年的9月份，到所变更医院的医保办公室登记，由所变更医院医保办公室前往市医保中心特殊病管理科统一办理变更手续。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努
门诊特殊疾病申报须知 一、每月申报特病时间为1-19日。参保人员如实填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》，经单位签字盖章后由单位或本人将申报表、身份证复印件1张及1寸照片2张交渝中区医保中心特病申报窗口； 二、申报人员在每月23-24日（节假日顺延），到渝中区医保中心看通知了解检查医院地址及检查日期，并在检查当日上午8：00准时出席检查； 三、申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历（自发病之日起2年含2年内）、住院病历复印件（须医院盖章）、检查资料的原件和原件（如CT、MRI、冠状动脉造影等），以及身份证原件、社会保障卡； 四、申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）； 五、对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入标准的检查费用纳入门诊支付范围，不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自己承担； 六、申报人员于检查后次月12日后，自行前往检查医院咨询检查结果； 七、申报合格的人员于检查后次月18日（节假日顺延）后，凭身份证、社会保障卡到渝中区医保中心特病窗口领取《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，已办理有《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》的人员，将旧证带至特病窗口换新证； 八、恶性肿瘤、结核病、精神病、肝肾移植的办理，按照《关于门诊特殊疾病申报的补充通知》（渝医险发〔2007〕16号）相关规定进行办理。 重庆市渝中区医疗保险管理中心制 二○一二年九月
特殊疾病门诊申报程序（恶性肿瘤） 恶性肿瘤的办理由本人或被委托人（被委托人带上身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡的原件，每周二至周五到重庆市肿瘤医院开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人或委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证。 特殊疾病门诊申报程序（结核病） 结核病的办理由参保人或被委托人到所属单位填写申报表（被委托人带上本人身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡原件，每周二到重庆市传染病医院或市重庆市肺科医院（重庆市第十二人民医院）开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人或被委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证，该病种治疗期原则为一年，一年后自动终止。 特殊疾病门诊申报程序（精神病） 精神病的办理由参保人或被委托人到所属单位填写申报表（个人参保人员到渝中区医保中心填写申报表），被委托人带上本人身份证原件和委托书携带相关的病史资料以及申报人的有效证件每周二到重庆医科大学附属第一医院或重庆市精神卫生中心开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人员或被委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办理特病证。 特殊疾病门诊申报程序（肾、肝移植抗排异治疗） 肾、肝移植抗排异治疗的办理由本人或被委托人（被委托人带上身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡的原件，每周二到重庆新桥医院开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。然后申报人或委托人带上申报表及诊断证明书、身份证复印件一张、两张一寸照片到渝中区医保中心办特病证。肾、肝移植术后抗排异治疗的参保人员，只能选定重庆新桥医院、重庆大坪医院、重庆西南医院、重庆医科大学附属第一医院作为肾、肝移植术后抗排异治疗的指定就医医院。同时可以选择
城镇职工特殊病门诊申 请表格 集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表 a、冠心病g、恶性肿瘤m、肝豆状核变性s、慢性肾功能不全 b、精神病h、肾移植手术后n、慢性心力衰竭t、肝移植术后 c、高血压三期i、类风湿关节炎o、癫痫u、造血干细胞移植术后 d、肝硬化j、系统性红斑狼疮p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病k、帕金森综合症q、甲状腺功能亢进w、再生障碍性贫血 f、肾透析l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎x、冠状动脉支架植入术后 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。 城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序
1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：0551-*******）。 3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。 4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。 6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月起，开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。 7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。 8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。
城镇职工特殊病门诊申 请表 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表 1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全 b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后 c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后
d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血 f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。 城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序 1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。 2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。 3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。 4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。 5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
成都市门诊特殊疾病办理流程 一、办理 1. 初次办理：需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员） 2. 初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。 3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。 4. 中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。 5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。 6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。 7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。 二、治疗 8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。 9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。 三、报销所带资料 10．（1）门诊特殊疾病审批表； （2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据； （3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单； （4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折； （5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证； （6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。 四、报销 11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。 12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。 13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。 14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×0.2+75)÷100]。15．起付线标准三级医院：970元；二级医院：580元；一级医院：360元。 16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。 五、异地医疗
省本级机关医保门诊特殊慢性病申报须知(草案)及就医指南
省本级机关医保门诊特殊慢性病申报须知（草案）及 就医指南 参保人员在申请门诊特殊慢性病待遇资格时，必须出具： 1、本年度内三级以上定点医疗机构出具的疾病（诊断）证明书原件。证明书须加盖定点医疗机构医务部门专用章。 2、个人填写的《江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》。必须用最新格式表格填写，详见附表或到省社保中心网站下载。 3、本人身份证复印件。 4、按病种提供医学证明材料（具体医学证明材料要求见附件）。既往就诊记录（出院小结、门诊病历）及检查、化验结果必须同时上报原件，如确实无法提供原件的，由原出具医院确认复印件与原件完全相符，并在复印件上加盖医院管理部门印章。 5、申请多个病种的，必须按每个病种分别填写表格和准备以上相关材料（材料存在重复的必须复印），并按病种分别装订（按：申请表-身份证复印件-疾病诊断证明书-医学证明材料的顺序装订）。多个病种的定点医疗机构原则上应选择在同一所医院。 6、参保单位须对申请材料进行先行初审和编号汇总后，并交省社保中心省直机关医保处后台（大厅29、30号窗口），材料不符合以上要求的，不得申报。如高血压必须为高血压二级以上并合并器官病变检查结果；糖尿病须合并有肾、眼、神经病变之一；冠心病须支架植入术后等。
附件1： 申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料 1、恶性肿瘤：（1）病理报告、细胞学阳性检查或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）；（2）近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录；（3）其他与病种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）。 审核标准：疾病证明、（1）、（2） 2、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：（1）提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单；（2）近两年的门诊（住院）的腹透或血透治疗；（3）近三年内的诊疗记录；（4）与病种相关的其他检查资料。 审核标准：疾病证明、（1）、（2） 3、器官移植后抗排斥治疗：（1）器官移植手术记录单和出院小结；（2）本年度连续服用抗排斥药物治疗记录；（3）其他与病种相关的检查化验材料；（4）近三年内的诊疗记录。 审核标准：疾病证明、（1）、（2） 4、血友病：（1）凝血因子测定异常：Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度；（2）凝血象报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告；（4）脏器或关节出血（畸变）的相关材料；（5）近三年内连续治疗的就诊记录。 审核标准：疾病证明、（1）（2）加（3）（4）（5）中任一项。 5、艾滋病：（1）HIV检测阳性报告；（2）近三年内诊疗医疗记录。 审核标准：疾病证明、（1） 6、系统性红斑狼疮：（1）除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单；（2）一次以上抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少）的血象报告；（3）一次以上尿蛋白
初次申办门诊特殊疾病办理须知 初次申办特殊疾病的病人须出示6个月内三甲医院或专科医院的检查报告单、病情证明书门诊疾病病情证明书（门诊病人）或出院证明书（住院病人）。 一、恶性肿瘤：1、病情证明书 2、病理检查报告单或CT、MRI等的报告 单 二、慢性肾功不全： 1、病情证明书 2、肾功、血常规等的报告单 三、肾病综合症：1、病情证明书 2、血脂、尿蛋白、血浆白蛋白等的报 告单 四、器官移植术后的抗排斥药物治疗：病情证明书 五、慢性白血病：1、病情证明书 2、骨髓涂片报告单或病理等的报告单 六、再生障碍贫血： 1、病情证明书 2、血常规、骨髓涂片等的报告单 七、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血 小板增多症、骨髓纤维化）：1、病情证明书 2、血常规、骨髓涂片等的报告单 八、系统性红斑狼疮：1、病情证明书 2、尿常规、血常规、免疫检查（如 狼疮细胞、抗dsDNA、抗Sm抗体等）等的报告单 九、慢性活动性肝炎、肝硬化：1、病情证明书 2、肝功、肝脏CT或彩超、 血凝图、乙肝DNA、丙肝RNA等的报告单 十、类风湿性关节炎： 1、病情证明书 2、类风湿性因子、手X光片等的 报告单，相关病史材料 十一、甲状腺功能亢进或低下： 1、病情证明书 2、甲功的报告单 十二、糖尿病：1、病情证明书 2、两次血糖报告或糖耐量试验的报告单 十三、高血压： 1、病情证明书 2、24小时血压监测或门诊病历（含三次以上连续血压记录）的报告单 十四、心脏病：（一）肺心病： 1、病情证明书 2、胸片、心脏彩超、心电图等的报告单 （二）冠心病： 1、病情证明书 2、冠脉造影报告或心电图、心肌酶 谱、心脏彩超、血脂等的报告单
秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知． 一、病种范围 1.慢性阻塞性肺病 2.脑梗塞 3.脑出血（包括蛛网膜下腔出血） 4.癫痫 5.冠心病 6.心脏病合并Ⅱ度以上心衰 7.复杂性心律失 8.慢性肾小球、肾盂肾炎 9.肾病综合征 10.慢性肾功能不全 11.甲状腺功能亢进症 12.甲状腺功能减退 13.甲状旁腺功能减退 14.糖尿病：至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。 15.高血压病 16.慢性乙型、丙型肝炎 17.肝硬化 18.难治性溃疡
19.再生障碍性贫血 20.特发性血小板减少紫癜 21.骨髓增生异常综合症 22.系统性红斑狼疮 23.类风湿性关节炎 24.精神分裂症 25.恶性肿瘤（包括白血病） 26.尿毒症透析 27.器官移植（肾脏移植、心脏移植、肝脏移植） 二、申报程序及注意事项 1.申报所需材料 （1）二级以上定点医院住院病历复印件（盖红章的）、门诊病历 本（完整记录相关病情及治疗记录）、申报近期诊断证明书（原件及复印件）、近期相关检查化验单。（2）填写完整的《秦皇岛市基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报、审批表》一份； （3）身份证或社（医）保卡复印件； （4）已办理异地安置手续的人员，申请慢性病时需提供《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》复印件一份，以便选择定点医院用。 本市二级以上定点医院： 市一院、市二院、妇幼医院、中医院、市三院、市四院、海港医院、
港口医院、军工医院、骨科医院、海军秦皇岛医院、281医院、北戴河医院、山海关人民医院、工人医院、山桥医院、黑龙江三院秦分院、九龙山医院、公安医院。 2.在职职工和退休人员由所在单位汇总相关材料后，按规定时间统一到市医保中心申报。 3.灵活就业人员可直接到市医保中心申报。 4.根据《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊大病管理的通知》（秦人社办[2010]5号）文件规定：持有《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员，每人最多不超过3个病种。 5.少于三个门诊特殊慢性病病种的参保患者，如需增加慢性病种，按初次申报程序办理。审核通过后，拿已有证件直接签证即可。 三、申报时间：恶性肿瘤（包括白血病），尿毒症透析、器官移植可随时申报，每月评审1次；其他病种每年11月份申报，每年评审1次。 四、领取须知 1.初次办理慢性病本的人员，需携带本人身份证、医疗保险卡、1张1寸彩照、代理人身份证； 2.原有慢性病本需增加病种的人员，需携带本人慢性病本、身份证、医疗保险卡、代理人身份证。 五、使用注意事项以及享受待遇 1.已取得慢性病本的参保人员可选择1-2家市人社局定点的医院（在职或退休人员可选择被市人社局定点的本单位医疗机构，只限本单位
安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表序 号姓名 性 别 年 龄 电 话 近期免冠 小二寸照片 1 身份证号：家庭住址：疾病名称（并发症）： 2 病史摘要： 3 门诊治疗主要药品和诊疗项目： 4 申请门诊治疗的定点医疗机构：卫生院区级医院： 5 专家组鉴定意见： 专家组组长签名：医疗机构公章：年月日 6 核准的定点医疗机构：卫生院区级医院：1、 2、 7 报销有效时限： 8 经办机构审查意见： 经办人签字：经办机构公章：年月日 一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。 二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。