OptiX Metro500ET1D单板常见告警和性能事件ET1D板的常见告警、性能告警和性能事件分别见表1-1、表1-2、表1-3。
表1-1 ET1D板的常见告警
告警名称告警描述告警产生的可能原因缺省告警级别BD_STATUS 单板不在位告警单板未插；单板插座已松动；邮箱故障。主要
BIP_EXC BIP误码过量BIP2误码过大。次要
BIP_SD BIP信号劣化BIP2误码过大。次要
BUS_LOC 总线下时钟丢失业务配置错误；时钟板故障主要
DOWN_E1_AIS 2M下信号告警指示2M下信号全1指示。次要
E1_LOC 上行2M时钟丢失上游设备故障导致E1接口接入的时钟信号有问题。主要
E1_LOS 2M线路信号丢失指示2M接口电缆故障；2M业务未接入。次要
ETH_LOS 以太网输入信号丢失以太网网线断掉；两个以太网端口工作模式不匹配。紧急
主要
FPGA_ABN FPGA状态异常芯片中加载的FPGA数据为FLASH备份区的数据，
主区没有FPGA数据或数据错误。
HP_LOM 高阶通道复帧丢失业务配置错误；H4字节丢失或不正确。主要
LOOP_ALM 环回告警配置了端口环回。主要
LP_AIS 低阶通道告警指示业务配置错误；由更高阶告警如R_LOS等引起。次要
次要
LP_CROSSTR 低阶通道性能越限对端站激光器性能劣化；本站接收光功率过高或过
低；对端站时钟性能劣化；光纤性能劣化。
次要
LP_RDI 低阶通道远端接收失效指示对端站接收到TU_AIS/TU_LOP等告警信号；对端
站接收部分故障；本站发送部分故障。
LP_REI 低阶通道远端误码指示对端站低阶通道接收有误码。次要
LP_RFI 低阶通道远端失效指示对端站低阶通道接收失效。次要
LP_R_FIFO 低阶通道接收侧FIFO溢出业务配置错误。次要
LP_SIZE_ERR TU规格错误映射结构配置错误。次要
次要
LP_SLM 低阶通道信号标记失配本站与对端站低阶通道信号标记配置不一致；业务
的配置错误。
LP_T_FIFO 低阶通道发送侧FIFO溢出PDH输入信号频偏过大。次要
次要
LP_TIM 低阶通道追踪识别符失配本站与对端站低阶通道追踪识别符配置不一致；业
务的配置错误。
LP_UNEQ 低阶通道未装载无E1业务接入。次要
次要
LP_UATEVENT 低阶通道不可用时间事件对端站激光器性能劣化；本站接收光功率过高或过
低；对端站时钟性能劣化；光纤性能劣化。
告警名称告警描述告警产生的可能原因缺省告警级别
主要
MP_PS 以太网MP通道倒换告警当配置为通道保护时，如主用通道坏而备用通道正
常，备用通道工作，产生此告警。
紧急
NO_BD_SOFT 单板无软件单板上没有加载软件。
单板损坏。
没有加载单板FPGA。
RAM_ERR 内存读写错单板故障。主要
次要
T_DLOS 2M接口数字信号丢失2M业务未接入。
DDF架侧2M接口输出端口脱落或松动。
本站2M接口输入端口脱落或松动。
单板故障。
电缆故障。
T_LOX 2M外时钟丢失单板故障。次要
T_LOTC 2M接口发送时钟丢失单板故障。次要
T_TDM 2M接口发送驱动设备错单板故障。次要
主要
TU_AIS TU告警指示业务配置错误。
对端站对应通道失效。
由更高级告警如R_LOS引起。
主要
TU_LOP TU指针丢失支路板与交叉板间的接口故障。
业务配置错误。
UP_E1_AIS E1上信号告警指示E1上信号全“1”指示。次要
主要
W_R_FAILURE 寄存器写失败单板故障。
时钟板故障。
表1-2 ET1D板支持的以太网性能告警
告警名称告警含义
DROPEVENT_OVER 监视到的丢包事件的次数高于上限告警
DROPEVENT_UNDER 监视到的丢包事件的次数低于下限告警
INBADOCTS_OVER 接收到的坏包字节数高于上限告警
INBADOCTS_UNDER 接收到的坏包字节数低于下限告警
OUTBADOCTS_OVER 发送的坏包字节数高于上限告警
OUTBADOCTS_UNDER 发送的坏包字节数高于低于下限告警
COLLISIONS_OVER 检测到的冲突数高于上限告警
COLLISIONS_UNDER 检测到的冲突数低于下限告警
告警名称告警含义
ALIGNMENTERRORS_OVER 对齐错误数高于上限告警ALIGNMENTERRORS_UNDER 对齐错误数低于下限告警
FCSERRORS_OVER 校验错误数高于上限告警
FCSERRORS_UNDER 校验错误数低于下限告警LATECOLLISIONS_OVER 在发送一个时隙时间内检测到的碰撞次数高
限告警
LATECOLLISIONS_UNDER 在发送一个时隙时间内检测到的碰撞次数低
限告警
EXCESSIVECOLLISIONS_OVER 由于连续碰撞（超过16次）而发送失败的帧
于上限告警
EXCESSIVECOLLISIONS_UNDER 由于连续碰撞（超过16次）而发送失败的帧
于下限告警DEFERREDTRANSMISSIONS_OVER 被延迟发送的帧数高于上限告警DEFERREDTRANSMISSIONS_UNDER 延迟发送的帧数低于下限告警CARRIERSENSEERRORS_OVER 检测到的载波冲突次数高于上限告警CARRIERSENSEERRORS_UNDER 检测到的载波冲突次数低于下限告警
表1-3 ET1D板的性能事件
性能名称性能描述
LPBBE 低阶通道背景块误码
LPCSES 低阶通道连续严重误码秒
LPES 低阶通道误码秒
LPFEBBE 低阶通道远端背景块误码
LPFECSES 低阶通道远端连续严重误码秒
LPFEES 低阶通道远端误码秒
LPFESES 低阶通道远端严重误码秒
LPSES 低阶通道严重误码秒
LPUAS 低阶通道不可用秒
TUNPJC TU指针负调整计数
TUPPJC TU指针正调整计数
TUPJCNEW 支路单元新指针计数
诺西GSM常见告警处理建议 一、 UltraSite BTS常见告警 1、7600 BCF FAULTY 基站故障 (1) Crystal oscillator damage 晶体振荡器损坏 Oven oscillator is broken 晶体振荡器故障 处理建议：更换BOIA单元。 (2) Base station synchronous failure 基站同步失败 处理建议：①检查同步线及接头②检查传输设置的同步设置③更换BOIA单元并重启BCF。 (3) BIOA unit to the temperature too high BIOA 单元温度太高 处理建议：①确保周围环境温度在允许的范围内②检查机柜风扇单元③更换BOIA单元。 1、7601 BCF OPERATION DEGRADED 基站性能下降告警 (1)Power unit output voltage fault./Power unit input voltage fault./No connection to power unit电源单元输入或输出电压故障，或者无法连接到电源单元 处理建议：更换所有出故障的电源单元。 (2)Power unit temperature is dangerously high电源单元温度太高 处理建议：①确保周围环境温度在限定范围内②检查机柜风扇③更换电源单元 (3)Difference between PCM and base station frequency reference.PCM链路和基站的频率参考有差异 处理建议：①检查2M线和2M头子②调整基站主时钟，观察时钟是否稳定③更换BOIA。 (4) Flash operation failed in BOI or TRX BOI或者TRX闪存操作失败 处理建议：更换BOIA。 (5)POWER SUPPLY FAULT 电源模块故障
2018 年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018 年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018 年第二季度共计上报32 例不良事件。其中护理不良事件为15 例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。 2、上报科别统计：内科5 例、外科3 例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1 例、检验科2 例、口腔科1 例、手术室4 例、放射科1 例、供应室1 例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018 年第一季度）：治疗查对事件2 例、其他事件3 例、导管操作事件 1 例、医疗技术检查事件 1 例、诊疗记录事件 2 例、药品不良反应事件 1 例、基础护理事件1例、医疗处置事件 1 例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴 露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施
3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 4、本季度上报的12 例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。以超声科的治疗查对事件为代表作根因分析： 具体问题： ①患者做心电图检查时将患者性别“男”误写成“女”，病人发现后告知医师，医师技术 更换报告 ②外科医师发现超声科将报告部位的“左”“右”写反。 ③放射科医师将患者刘x与患者蒋XX的DR片装反。 本季度超声科出现查对事件为 2 例， 2018年第一季度为3 例： ①患者行坐骨结节囊肿超声检查后，超声科医师出具的报告将患者检查部位表示“左、右”写反。 ②检查医师床旁C超定位后出具报告，误将另一患者身份信息录入，导致信息错误。 ③患者住院后在超声科检查完毕，在发给患者的报告中未在报告中记录“心包积液”，检查医生发现后及时修正报告并更换报告单，但未追回错误报告单，导致病历内出现两份“心脏彩超检查报告单”。 查找原因： 1、2018年第一季度时，医务科调查发现超声科上午病人过多，很多时候科室内部中午都需要加班以出检查报告。并且这种情况下，等待过多的患者容易产生不满、激惹心态。一定程度上对医务人员的工作状态也会造成影响。于是医务科组织超声科、临床科室在2018年 3 月中旬进行了沟通协调，调整成住院患者非手术、非急诊情况下不在上午安排检查。一定 程度上减轻了超声科检查负担。
7.医疗器械不良事件分析总结 2017年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件5例。2017年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。 一、不良事件统计： （一）护理类耗材：1、一次性使用无菌导尿包共0例；2、一次性使用无菌注射器（带针）共5例；3、一次性使用2腔无菌导尿管共0例；4、一次性使用3腔乳胶导尿管共0例；5、一次性使用无菌注射器共0例；6静脉留置针0例（二）透析及透析管路：共0例。 （三）其他医用耗材：1一次性使用心电电极共0例。2输液泵使用0例；2高频电刀使用0例；3麻醉机使用0例；4骨科钢板0例；5人工晶体0例；呼吸机使用0例 二、原因分析： 1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。 2、临床科室使用时，不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。 3、其他个别情况造成不良事件的发生，例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响到使用等。 三、改进方法： 1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将患者的损害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。 2、加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。工作时做到井然有序，减少因操作不当引起的不良事件。 3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时，在选用医疗
LTE-FDD常见告警处理指导 1.1 SCTP偶联断 1.1.1 告警原因 1.本端或对端偶联参数配置错误； 2.传输链路故障。 1.1.2 处理措施 1.在告警管理系统中，检查告警详细信息中的附加文本字段，查看SCTP偶联 号； 2.在动态管理系统中，运行“查询SCTP”命令，根据SCTP偶联号查询对应 偶联的运行状态，确认SCTP偶联已断； 3.在配置管理系统中，检查SCTP偶联参数配置，确保SCTP偶联的远端地 址、远端端口号与对端的本端地址、本端端口号一致； 4.在诊断测试系统中，进入[IP通道测试]界面，然后在『目的IP』中输入对端 IP地址（即eNodeB的远端地址），进行ping测试，判断本端（eNodeB） 到对端（MME/SGW/邻接eNodeB）的传输地址是否可达； 5.在配置管理系统中，排查基站至对端的静态路由是否配置正确，包括：目的 IP地址、下一跳IP地址等； 6.在配置管理系统中，排查SCTP链路所在的IP层参数是否配置正确，包括： VLAN ID、IP地址、网关IP等参数； 7.如果上述配置数据不正确，修改参数，同步配置数据到基站。检查告警是否 清除，如果告警仍未消除，联系传输人员排查传输链路问题； 1.2 S1断链告警 1.2.1 告警原因 1.SCTP偶联断。 2.S1AP建立失败（协商失败或基站无小区）。 1.2.2 处理措施 1.检查告警详细信息中的附加文本字段，是否SCTP偶联断，如果是，参照 “SCTP偶联断”告警的处理措施进行排查； 2.检查告警详细信息中的附加文本字段，是否S1AP建立失败。如果是，在配 置管理系统中检查基站是否配置小区，S1配置参数是否有效； （1）检查MCC、MNC是否配置正确，必须按照运营商提供的数据规划 来配置MCC、MNC，由于EPC可能同时和不同E-UTRAN系统 对接，因此eNodeB侧配置的MCC、MNC必须在EPC侧也配置 了，否则会导致S1AP层信令交互失败、S1断链（此时SCTP链 路是通的）； （2）检查TAC是否配置正确；并与核心网侧人员确认EPC是否已相应 配置了基站的TAC参数。若eNodeB侧和EPC侧配置的TAC参 数不一致，则会导致S1断链； （3）检查eNodeB标识（eNBID）是否配置正确，若整网存在eNodeB 标识（eNBID）冲突的情况，则会导致S1链路闪断；
2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起， 意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医 嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 1 2 3 4 5 6 7 20142015跌倒坠床医嘱处理错误1用药错误走失意外拔管 意外拔管2例 具体 内容 王新周 男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm ，约束良好。07:35患者患者 自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适， 测量生命体征BP154/78mmhg ，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。 胡章文 男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg ，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。 原因分析 （鱼骨图） 病人因素 行为因素 依从性差 不耐受置管 宣教不到位 呃逆不适 拒绝约束 烦躁不安 防范措施不足 意外拔管 过分依赖陪护 夜间人力不足 对高危患者重视不足 巡视不够 预见性差 置管时间长 认知因素 其它因素
201４年第一季度不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在得安全隐患、保障患者安全、促进医学发展与保护患者得利益,医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则(２0１2年版）》要求,制定了非处罚性得《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,提高了医护人员得医疗安全不良事件报告意识与积极性,现将20１4年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 2014年第一季度我院共上报不良事件23件,全院临床医技科室共有36个,12个科室有不良事件上报。其中产房1件，放射科1件，外三科1件，儿科5件,内一科4件,CT室１件,神经内二科２件，内二科１件,产科3件,外四科2件,妇科1件，神经内一科1件。 其中重大事件２件,一般事件21件。 按事件发生对病人或家属得影响:
潜在不良事件:1、内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。 2、妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。轻度伤害:１、外三科股骨头置换导致股骨劈裂 2、儿科患儿输液出现２例输液反应 3、内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱 4、外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部 5、儿科肺炎患者意外跌倒 6、产科产妇经阴分娩出现头皮血肿 中度伤害:产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式 极重度伤害:1、儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡; 2、神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。 一、我院出现不良事件原因分析; 1、科室对制度执行情况管理不严,医务人员责任心不强,对患者处置不仔细,观察不到位。如:发卡压伤枕部,医嘱停止但护士仍执行医嘱,流产病人插管后流血医师未及时发现。 2、医务人员对病情估计不足，如:外三科股骨劈裂,产科经阴分娩出现头皮血肿,胎心变缓未及时决定分娩方式,儿科病人及神经内二科患者出现死亡。 3、医院对应急预案处理不到位,如:氧气停止，患者跌倒。 4、医务人员与患者缺乏沟通，没有很好执行知情同意签署制度,如两位死亡患者,都未签署请假条私自回家。 ５、部分科室不良事件上报仍较少,不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医
中国铁塔动环常见告警处理指导手册一、FSU离线告警 告警名称：FSU离线； 告警解释：FSU和铁塔集团平台连接通讯中断； 原因分析：1）信号差或不稳定；2）FSU设备掉电；3）无线模块硬件故障；4）FSU设备硬件故障；5）天线和无线模块连接中断，或天线丢失；6）VPN服务器连接不上；7）SIM卡被盗、欠费或故障。平台处理方法：查询历史告警记录，如频繁离线或长时间离线，需现场检查。 现场处理方法： 第一步检查供电： 1）在运维监控系统检查离线站点是否有停电告警，判断是否现场停电； 2）现场检查FSU指示灯不亮设备没有供电。 原因分析：FSU供电异常。 解决方案： 1）检查整个基站是否停电，如停电则通知相关人员取电； 2）检查FSU供电空开是否跳闸及通电线路是否正常。 第二步检查无线模块： 检查无线模块指示灯都不亮或都常亮。
原因分析：无线模块供电异常或无线模块故障。 解决方案： 1）无线模块供电故障，则检查给无线模块供电接线是否正常如正常，则用万用表测量给无线模块供电FSU输出端是否有12V，如没有则为FSU供电板问题，更换FSU供电板。 2）确认供电正常，则更换无线模块进行测试。 下站建议：下站时建议随身带上一套可以成功拨号的无线网卡和SIM 卡，下站的时候作对比验证，快速确认是SIM卡问题，还是无线模块问题。 第三步FSU检查 通过EISUConfig软件登陆FSU设备，点击设备诊断管理。 1）信号强度弱：通过设备软件登录设备，如信号强度小于15。
解决方案：更换运营商无线模块或将天线外延（室内站放到室外，室外柜放到底部隐蔽区域或有外层保护情况下放到机柜顶部） 2）铁塔VPN网络连接异常：铁塔VPN网络提示连接异常 3）铁塔网管未注册：铁塔网管提示连接异常（正常显示连接正常）解决方案： 确认总部平台正常，重启FSU（等待程序连接）。如重启后未恢复，联系厂家专业人员。 平台恢复确认：告警管理-活动告警监控-当前告警查询该站点，确认告警是否消除。 二、电源配套告警 2.1开关电源类告警： 2.1.1开关电源通信状态告警 告警名称：开关电源通信状态告警； 告警解释：开关电源和FSU之间的通讯中断； 原因分析：开关电源和FSU之间的通讯中断 平台处理方法：无 现场处理方法：检查开关电源屏幕是否显示正常，和FSU的监控线连接是否正常。
妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别
产后血肿和处理方法上有待改进
。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
中国铁塔动环常见告警处理指导手册 一、FSU离线告警 告警名称：FSU?线； 告警解释：FSUffi铁塔集团平台连接通讯中断； 原因分析：1）信号差或不稳定；2）FSUI^备掉电；3）无线模块硬件故障；4） FSUI^备硬件故障；5）天线和无线模块连接中断，或天线丢失；6） VPM艮务器连接不上；7） SIM卡被盗、欠费或故障。 平台处理方法：查询历史告警记录，如频繁离线或长时间离线，需现场检查。 现场处理方法： 第一步检查供电： 1）在运维监控系统检查离线站点是否有停电告警，判断是否现场停 电； 2）现场检查FSU指示灯不亮设备没有供电。 原因分析：FSUtt电异常。 解决方案： 1）检查整个基站是否停电，如停电则通知相关人员取电； 2）检查FSU供电空开是否跳闸及通电线路是否正常。 第二步检查无线模块： 检查无线模块指示灯都不亮或都常亮。
原因分析：无线模块供电异常或无线模块故障。 解决方案： 1）无线模块供电故障，则检查给无线模块供电接线是否正常如正常， 则用万用表测量给无线模块供电FSLtt出端是否有12V,如没有则为FS姬电板问题，更换FSUf；电板。 2）确认供电正常，则更换无线模块进行测试。 下站建议：下站时建议随身带上一套可以成功拨号的无线网卡和SIM 卡，下站的时候作对比验证，快速确认是SIM卡问题，还是无线模块问题。 第三步FSU^查 解决方案：更换运营商无线模块或将天线外延（室内站放到室外，室外柜放到底部隐蔽区域或有外层保护情况下放到机柜顶部） 2）铁塔VPN网络连接异常：铁塔VPMW络提示连接异常 3）铁塔网管未注册：铁塔网管提示连接异常（正常显示连接正常） 解决方案： 确认总部平台正常，重启FSU（等待程序连接）。如重启后未恢复，联系厂家专业人员。 平台恢复确认：告警管理-活动告警监控-当前告警查询该站点，确认告警是否消除。
医疗器械不良事件分析总结-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医疗器械不良事件分析总结2013年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件12例。2013年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。 一、不良事件统计：（一）护理类耗材：1、一次性使用无菌导尿包共4例； 2、一次性使用无菌注射器（带针）共2例； 3、一次性使用无菌导尿管共2例； 4、一次性使用乳胶导尿管共1例； 5、一次性使用无菌注射器共1例。（二）透析及透析管路：1、穿刺针（德朗）共1例。（三）其他周边医用耗材：1一次性使用心电电极共1例。 二、原因分析：1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。2、临床科室使用时，不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。3、其他个别情况造成不良事件的发生，例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响到使用等。 三、改进方法：1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将患者的损害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。2、加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。工作时做到井然有序，减少因操作不当引起的不良事件。3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时，在选用医疗器械时，要提供符合安全标准的器具、材料或耗材。减少或者避免同类的医疗器械不良事件的发生。 2
···常见告警故障处理及分析 MOTOROLA基站的告警按故障设备可分为三类：设备告警、内部告警、外部告警。 一、设备常见告警 设备告警是硬件告警最常见也是最重要的告警，告警设备一般为基站的主要器件，它的告警类型就是它的设备类型。 1. DRI 29：[Front End Processor Failure - Watchdog Timer Expired] 前端处理器故障 DRI硬件故障，出现此告警时DRI可能会反复自启，可能会退服，应先reset or ins DRI应进行INS或RESET处理，若告警未消失，更换TCU。 2． DRI 40-47 ：[Channel Coder Timeslot 0（-7） Failure] 0-7时隙信道编码器失败。 M-CELL基站经常出现此类告警，应进行INS或RESET处理，不行再更换TCU900。此告警在GSR4时出现，升级到GSR5可能会消失。 3． DRI 51 ：[Baseband Hopping TDM Link Error]基带跳频TDM链路错误。 此告警有几种可能性：TDM-Highway BUS或KSW可能有问题。 DRIM的FEP，CCDSP可能有问题。 此告警须在现场具体测试分析。测试后判定故障点。 此告警在GSR4时出现，升级到GSR5可能会消失 TDM——Time Division Multiplexing时分复用：该总线用于把来自BTS的呼叫与信令数据传送到MSC，反之亦然。可分为两个独立的部分：交换机公共通路&出局公共通路。 交换机公共通路：处理路由到交换机的数据，数据来自外部信源 (通过E1/T1接口)或由GPROC内部产生。 出局公共通路：这是一个被交换的数据，现在被路由出BSC/RXCDR (通过E1/T1接口)或通向内部GPROC。 4. DRI 81：[Transmitter Synthesizer Failure]收发单元故障 此告警为收发单元TCU故障，故障原因有可能为： -接收Calibration频点丢失 -信道盘的CEB故障 -射频电缆连接失败 处理方法：远程ins或reset TCU,告警消失并监测；若告警未消失，更换TCU 5. DRI 86 ：[Transmitter Failure]输出功率失败，引起DRI退出服务。状态：
附录三常见报警及处理办法 1、Light barrier 机械手到位报警，当机械手在取放刀区域上位时，系统将忽略这一信号，以使取放刀正常。当机械手不在取放刀区域时，只要机械手离开下限位，就产生Light barrier报警，并停止机器。 处理办法：检查机械手是否在上限位，在上限位放下机械手即可。若仍然报警，查看机械手下限位传感器灯是否亮，检查传感器螺丝是否松动，传感器是否故障，检查线路是否断开。 2、Position stop 人身安全保护对射灯，当有人或物体进入机器内并当住对射光线时，机器停止，清除障碍物或人离开后，机器才能正常工作，有两种选择：一是清除障碍物或人离开后机器立即接着工作，二是清除障碍物或人离开后按空格键才能继续工作。 3、Table stop 当主轴有转动和PIN夹打开时机器就产生Table Stop报警，并停止机器。检查PIN夹是否打开，关闭PIN夹并按空格键即可。 4、EMERGENCY STOP 机器的紧急停止信号，当急停按钮按下时即产生此报警信号，能有效中断X、Y、Z轴的伺服电机供给，所有的轴开始变得不能动作，主轴也不能运转。在检查作业时进入机器前，确认本功能有效才可进入机器作业。X、Y、Z轴驱动器及变频器亦能产生EMG此报警信号，所以在释放急停按钮，按下电脑键盘ESC后仍产生EMG报警，则检查是否有其它故障导致驱动器报警。 5、SPINPLE AIR 总气阀报警，当主气压不足时，机器停止，主轴停止，主气压满足要求，按ESC键清除报警信号，机器才能工作。 6、QIC limit alarm 压脚切换报警，指定的压脚切换到系统指定位置（大孔或者小孔），如果切换不到位即产生报警。或是如果压脚在钻板过程中离开指定位置，系统亦会报警，并停止机器。 找到故障轴后排除压脚切换故障时，检查压脚切换单元电磁阀是否动作，压脚切换装置是否有异物卡住，是否有外力撞击而导致装置无法定位。检查切换汽缸位置传感器是否有亮，传感器是否故障，传感器固定螺丝是否有松动，传感器电源线是否断路。 7、SPIN THERMAL 主轴过载报警，当任一主轴电流过大时，电机保护继电器将脱扣，这时将产生过载报警。检查主轴是否异常，排除异常之后，打开机器后背门，按下电机保护继电器黑色RESET按钮可使跳脱的开关复位。 8、Cooling Unit 冷却机异常，检查冷水机是否打开，冷水机故障依照冷水机手册进行排除。 9、Circumstance temperature 环境温度报警，当机器工作的环境温度超过28℃时即产生环境温度报警，请检测环境温度是否已超过28℃。 10、COLLET_AIR 主轴夹头报警，在主轴有转动时，若主轴夹头总气压大于0.3kg时产生此报警。检查夹头张开总气阀是否关闭或者检查线路。 11、Machine stop 当电源异常、主轴、电机、驱动器发生故障时均产生此报警，如温度过高等，检查电源线路，各驱动器、主轴、电机温度是否异常，温度线是否断开。平台或者横梁使用直线电机时增加第二级位置保护，一旦电机超过限位触发，将中断整机供电，显示此报警。 12、NO CONTACT T 接触钻断刀报警，报警后机器会自动量刀，若断刀则更换刀具，若量刀判断刀未断则为断刀误报警，检查压脚是否接地，钻板时压脚是否与板接触良好，仍有此现象发生则更换断刀检测板。 13、GRIPPER NOT UP
目录 ULTRA 一、TRX级 7743，7745，7606 (1) 7606，7735，7725，7741， (2) 7744 (2) 二、BTS和BCF级 7738，7602，7601 (4) 7604，7616 (5) 7704，7705，7711，7712，7746 (6) 7767 (7) DE34 7530，7840，7900，7706 (8) 7838，7839，7949 (9) 传输 8020，8050，8099，8010，8011，8012 (10) 8112，8179 (11) 附表1：告警代码定位 (11) 附表2：基站告警代码 (11)
ULTRA TRX级： 7743告警： JANBSC22G BCF-0283 BTS-0583 QUAL 2009-04-01 12:14:59.87 ** ALARM TRX -004 JACXBAOYUYUA1E (30042) 7743 MEAN HOLDING TIME BELOW DEFINED THRESHOLD 01 00 00 00 01 01 01 00 04 02 8d 主要是由于GPRS告警引起，不会对掉话率有什么影响，可能会影响彩信、GPRS激活 成功率、GPRS掉话率等，处理方式同7745告警。 7745告警： JANBSC22G BCF-0174 BTS-0176 QUAL 2009-03-28 08:15:03.12 ** ALARM TRX -009 JACXZHENGBJ3 (27326) 7745 CHANNEL FAILURE RATE ABOVE DEFINED THRESHOLD 01 00 00 00 01 00 00 00 00 03 02 20d 01 00 00 00 01 00 00 00 00 03 02 20d 其中头位数表示：01表示TCH 02表示SDCCH 第二到第九位数表示一块载频8个时隙，00正常，01掉话 第十位指出掉话时隙 当02时，表示SDCCH掉话率高，查看SDCCH掉话原因，大部分可能为BSC数据错 或MSC数据定义有误造成。 当01时，表示TCH掉话率高，最后一位表示载频由于信道失败的掉话占整个载频掉话 总数的百分比，如该值超过30％，可考虑重启载频、扇区、BCF。如重启后仍然存在过多 的7745告警，并且小区总体掉话率依然偏高（无直放站情况下大于8％的掉话率）建议更 换载频版或BB2板，一般能解决。 7606告警： JANBSC22G BCF-0004 BTS-0305 EQUIPM 2009-03-24 02:13:42.62 ** ALARM TRX -007 JACXSHENGANCU2E (24260) 7606 TRX FAULTY The transmitter output power is too low. 05 02 07 98 00 00 7606一般为载频退服告警，有不同的告警提示，The transmitter output power is too low.载频输出电平过低，载频故障，一般更换载频即可，故障代码：05 02 07 98 00 00，第 四位98指出故障或故障相关板件，98一般为TSxx，96一般为BOI，97为BB2，9A为RTxx， 9B为DUxx，详见附表1，可根据告警提示信息和代码进行故障定位处理。
基站常见告警处理 一、驻波比告警 1.检查各个接头是否有松动现象 2.检查馈线头是否进水 3.更换RRU 4.更换天线 二、E1/T1链路远端接收故障告警 1.到基站后给传输侧打环看是否有问题， 2.没问题的话让传输再给RNC侧打环，定位告警。 三、NodeB退服 1.首先检查基站是否掉电 2.检查传输是否正常 四、光/电口上行帧失锁 1.BS8800：检查RSU40是否下电，查看光模块2端是否插紧。 2.B8200+R8840:检查RR8840是否掉电，查看光纤是否插紧。 五、设备温度高告警 1.拔出BBU上面的防尘网，进行清理 2.检查风扇是否有故障 3.查看环境温度是否超过工作范围 六、SCTP偶联断告警 出现此类告警时,请注意检查是否伴有以太网电(光.信号丢失告警,如果有,则 1.检查设备的网线 2.检查与设备连接的光端机的网口 3.检查BBU网口是否接错位置；
如果没有这个告警,只是出现SCTP偶联断开告警,则 1.检查传输的FE数据没有做 2.检查传输的FE数据没有保存上,此时需要传输人员重新下载数据或重新激活相对应的以太网单板. 3.检查无线和传输侧配置数据是否一致； 4.检查SCTP端口配置是否错误 七、PM电源过压告警 1.检查站点提供的电源电压是否正常, 2.检查设备的PM板是否有告警;如有告警,联系中兴技术人员判断该单板是否损坏,是否需要更换. 八、以太网模式与对端不匹配告警 1.和传输人员核对以太网的传输模式,RNC侧的模式为auto(自适应.,请传输人员对其模式进行修改. 九、RRU RTWP 上报异常值 1.检查天馈、线缆是否连接好，更换损坏线缆，判断告警是否消失 2.复位RRU 3.更换RRU 十、BPC单板反复重起 1.处理高温告警，温度正常后看是否恢复 2.复位或拔插单板 3、更换单板 十一、中继电路异常 1.检查线路是否完好，若线路毁坏则更换2M线 2.通过环回判断故障位置逐步排除 十二、单板电源关断（LTE） 1.插拔单板； 2.检查是否存在风扇故障告警 3.检查外围环境温度 4.检查设备的进风口以及防尘网是否被堵
郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况： 二、分析及改进
（二）不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。
（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。
改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。
改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析： 改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。
2G 一）OML链路故障告警（E1TI故障告警）：即断站 1 、与传输网管核对，光端机运行是否正常（即是否能监控到本基站光端机），如 果可以监控到，则说明是基站侧问题，需上站处理。如果不能，则可判定传输光缆中断或者传输设备断电，上站核实。（仅限于华为光端机） 2 、上站核查是否断电，掉电则上电即可，如果没断电则检查基站2M质量并环回。 设备对应的传输2M环回，与传输网管核实该端口状态，如果正常则再向BSC网管核实。 如果传输网管看到该端口正常而BSC网管看到不通，则需传输网管与BSC网管进行核实，并找机房相关人员处理。如果基站环回没问题，则可判定是基站侧问题。 3、检查设备2M头质量。（自环或者万用表测）GSM可以自环，观察LIU0-4指示灯， WCDMA早期部分基站也有此功能。 4、是否为设备单板故障。主控板GSM（GTMU），WCDMA(WMPT) 5、由于室分安装场景比较复杂，而且有的相当恶劣。检查是否有进水迹象或者高 温等。观察设备外观，及主控板RUN指示灯运行状态（绿色慢闪）。风扇（BBU的FAN 模块）运行状态。 6、室分传输比较多样。华为可由网管监控，但格林威尔传输及PDH等网管看不到， 需相应厂家配合。 二）CPRI链路异常告警、射频单元维护链路异常告警、光接口性能恶化、光模块收发异常告警。 此类告警通俗点说即：BBU与RRU之间通讯不正常。 1、首先核实设备全部上电。同时检查基站尾纤与光模块是否匹配（室分基站全部为 单模尾纤，对应单模光模块1.125G-1310nm-10KM）。 2、观察主控板及RRU的CPRI接口指示灯。正常为绿色。有时指示灯正常，但依然有 光接口性能恶化告警，说明光衰较大。这时需用光功率计测各个光路，光衰不能 大于-15db。 3、尾纤拔插，酒精清洗接头，更换法兰盘等。法兰盘对接要插入凹槽内松紧适度 4、正常状态下BBU及RRU的CPRI接口灯为绿色常亮。RUN慢闪，ACT常亮，具体 各指示灯含义见下表1，RRU指示灯见表2 注：2G一些设备在后台数据去激活状态下主控板GTMU的CPRI接口指示灯不会亮，需要后台把数据激活才能看到光口亮灯，但是未激活状态下BBU与RRU之间如果光路正常则RRU的CPRI指示灯可以看到绿色。不通则红色。 三）GSM小区退服告警。 产生此告警原因如下： 1.基站断站 2.载频板（RRU.RFU）故障 3.主控板故障 4.驻波 四）E1/T1类。 2M告警主要有E1/T1告警指示告警、E1/T1帧失步告警、E1/T1信号丢失告警、E1/T1
2018年第四季度不良事件总结反馈 为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以患者安全为导向,我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2018年度上报不良事件及药品不良反应共930例,未发生重大安全事件。 一、2018年度不良事件数据汇总
（一）根据上报类型汇总：图 1 （二）按上报科室统计：图2
（三）按不良事件发生场所：图3 （四）按不良事件上报时间：图4
二、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例,占比86.8%；27例Ⅱ级事件,占比约13.2%。其中：医技检查事件69例,其他事件49例,医
疗处置事件37例,手术相关事件22例,管路事件16例,查对事件10例,医疗设备/器材7例,大众设施事件6例,信息西宫安全事件5例,交流事件4例,血标本采集事件4例,医嘱处理事件4例,意外事件3例,输血相关事件2例,麻醉事件1例。 （二）护理不良事件 2018年各科室共上报护理不良事件208例,其中：管路滑脱39例、跌倒35例、注射/输液缺陷29例、护理处置缺陷20例、医嘱处理缺陷18例、标本采集缺陷17例、烫伤
11例、服药发放缺陷10例、病情观察事件8例、意外事件5例、灭菌物品错误4例、走失4例、仪器相关事件4例、系统原因2例、未及时母乳喂养1例、皮肤过敏1例。 （三）药品不良反应 我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告3例,新的一般药品不良反应报告20例,新的、严重的药品不良反应报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、中药注射剂等12个类别,第四季度以抗感染药、中枢
2018年第二季度不良事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。其中护理不良事件为15例，占所有不良事 件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占 9%。 2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。 3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件3 38% 47% 9% 6% 2018年第二季度各上报部门不良事件占比图 医务科 护理部 药剂科 设备科
例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。 4、护理不良事件类型占比。 分析： 1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。对科室存在的问题进行梳理、总结。 2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。 3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。 17% 25% 9% 8% 17% 8% 8% 8% 2018年第一季度医疗不良事件类型占比图 治疗查对事件 其他事件 导管操作事件 医疗技术检查事件 诊疗记录事件 药品不良反应事件 基础护理事件 医疗处置事件 20% 20% 20% 13% 13% 7% 7% 2018年第二季度护理不良事件类型占比图 跌倒 职业暴露 查对错误 管路滑脱 其他皮肤损伤 静脉输液意外 仪器设备故障
护理不良事件总结分析 一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通 不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情 观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不 良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可
行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、 护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足） 护理部邱春梅 2015年7月30日