上级医师查房记录文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）
注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合
例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录
今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药
（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）
例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录
格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。
今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。
病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史
主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）
根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4
阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。
目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。
相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。
执行情况，已遵医嘱执行。
上级医师查房记录格式公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某 /某某某上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应
上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 【三级医师查房记录示例1】 主治医师查房记录 2005-12-12，09 :00 何家桐主治医师查房 患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。 何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示： (1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。 (2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级极高危组。诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。 (3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。病史结合影像学检查不难作出判断。 (4)本病已属中风稳定期。病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体
通知 通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。 医务科 2014年12月17日 下附：三级查房标准格式 XX主治医师查房记录（格式） 某年某月某日某时XX主治医师查房记录 某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。（要出具体用药名称，用量以及用法）。 签名：XXX/XXX
XXX副主任医师以上查房记录（格式） 某年某月某日某时XX主治医师查房记录 某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。 签名：XXX/XXX 住院医师查房记录（格式） 某年某月某日某时 某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。 签名：XXX
首程：(普通外科) 体检：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: / mmhg，发育正常，营养中等，神情语明，问答合理，步入病房。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。剑突下压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 (普通外科)查房 2012-05-11 10:00 科主任查房记录 主任医师查房看病人询问病情基本同前。患者以“”为主诉入院查体：T: ℃P: 次/分:R: 次/分Bp: 120/ 80 mmhg,发育正常，神情语明。巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴无肿大。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm,对光反射灵敏。胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界叩诊不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。根据患者病史及体征主任明确诊断：，向患者家属交代病情。 住院医师：
病程记录上级医师查房记录 主治医师查房记录（3天内） 注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合 例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录 今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑： 结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药 （副）主任医师（科主任）查房记录（7天内） 例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录 格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。 今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。 病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史 主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据） 根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4 阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析 鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。 目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。 相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。 执行情况，已遵医嘱执行。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
（一） 上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。 在记录是做到以下分析： 1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系； 2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查； 3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因； 4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做； 5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论； 6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。 总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！！ （二） 关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！ 1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。 2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。因此，偶的目标是后者。其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。 3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下。 ⑴写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢，呵呵。
上级医师首次查房记录的内容及规范 1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医 师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。 2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记 录，内容要详实丰富。 3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能 雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。 4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期 和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业 技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记 录）。上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓 名和专业技术职称。另起一行空两格记录查房内容。 5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房 记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真 详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的 诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊 疗计划，制定具体医嘱。内容包括： （1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系； （2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些
检查，分析检查结果，并要讲解原因； （3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做； （4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论； （5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。 上级医师首次查房记录模板 1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是 否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分内容是每天病程 记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。 2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾， 主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科 后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。 3、目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观质料，上级医师 首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体征，一定 要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精炼。如果上级医 师和自己的查体有较大的差别一定要重复并重点突出地再次床 旁体检证实，结果一般以上级医师为准。 4、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项的内容 作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：
排序内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称 1HDSD00.14.140DE01.00.014.00住院号 2HDSD00.14.062DE08.10.026.00科室名称 3HDSD00.14.007DE08.10.054.00病区名称 4HDSDOO.14.003DE01.00.019.00病房号 5HDSD00.14.002DE01.00.026.00病床号 6HDSD00.14.012DE06.00.189.00查房日期时间 7HDSD00.14.030DE02.01.039.00患者姓名 8HDSD00.14.115DE02.01.040.00性别代码 9HDSD00.14.074DE02.01.026.00年龄(岁） 10HDSD00.14.075DE02.01.032.00年龄（月） 11HDSD00.14.011DE06.00.181.00查房记录 12HDSD00.14.118DE06.00.287.00医嘱内容 13HDSD00.14.129DE02_10.028.00中医“四诊”观察结果14HDSD00.14.001DE05.10.131.00辨证论治详细描述15HDSD00.14.127DE08.50.047.00中药煎煮法 16HDSD00.14.128DE06.00.136.00中药用药方法 17HDSD00.14.122DE06.00.298.00诊疔计划 18HDSD00.14.045DE02.01.039.00记录人签名 19HDSD00.14.138DE02.01.039.00主治医师签名 20HDSD00.14.136DE02.01.039.00主任医师签名 21HDSD00.14.076DE09.00.053.00签名日期时间
(三)三级医师查房记录 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。 2.主治医师（二级医师）查房记录的要求 （1）首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。 (4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5) 主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。 例： 2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章） 王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。 2.明确入院诊断。 3.陈述诊断依据及鉴别诊断。 4.提出诊疗计划和具体医嘱。 5.须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求 （1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、
(三) 病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。 1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。 2.主治医师（二级医师）查房记录的要求 （1）首次查房记录 ①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 ②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。 ③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。 (2)常规查房记录 对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。 (3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。 (5)主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。 例：
2010-7-20 19：15主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出： 1.补充病史及体征。 2.明确入院诊断。 3.陈述诊断依据及鉴别诊断。 4.提出诊疗计划和具体医嘱。 5.须特殊观察内容及注意事项。 查房主治医师签名/住院医师签名 3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。 （2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题，住院医师做好详细记录。根据病情必要时由专家组查房。在三级甲等医院查房，除解决医疗疑难问题外，要求有教学意识并体现当前国内外医学发展新水平。 （3）副主任医师亲自主管并书写的病历中，应有主任医师或行政科主任（按第三级医师查房要求）查房记录，执行三级医师查房制度。例： 2010-7-21，9：00副主任（主任）医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章） 李××副主任医师（主任医师）听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后：1.补充病史及体征。2.陈述或核实入院诊断。3.补充并阐明确定诊断。4.陈述诊断依据及鉴别诊断。5.提出诊疗计划和具体医嘱。6.须特殊观察内容及注意事项。7.对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8.根据病情必要时可请专业组查房。9.应有教学意识查房内容。10.应能体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师签名/住院医师签名 4.对科主任查房记录的要求 （1）住院日数超过3日（包括3日）者，要求至少1次；住院日超过1月者，每月至少1次。
上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某/某某某上级医师查房记录格式 某年某月某日，某时某某主治医师查房记录 某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。（简要病史介绍）。查体，................。（简要阳性体征）。辅助检查，................。根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。 某某/某某某
三级医师查房管理细则 为确保医疗服务质量和医疗安全，通过切实落实三级医师查房制度，提高医疗环节质量，现结合我院实际，制订三级医师查房管理细则。 一、三级医师查房职责权限 （一）正（副）主任医师查房的职责权限 1、对疑难、急危重症及特殊病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2、审查下级医师制订的新入院病人诊疗计划及其书写的各项医疗文书。 3、贯彻执行医院质量管理要求，实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质量控制程序。 4、决定病人转院。 5、查房时结合具体病例，总结临床经验，传授新知识、新业务、新技术。 6、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行情况，纠正不合理诊疗措施，保障医疗安全。 7、采取必要措施，保持医疗服务各环节畅通，堵塞环节漏洞。 8、通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。 （二）主治医师查房的职责权限 1、对本级病人进行巡诊和系统查房，解决本组病例的常规医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。 2、在本级范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质控程序，对下级医师进行技术指导。 3、补充病史与体格检查中的阳性发现；听取住院医师对诊断、治疗的分析意见，并指导修订诊疗计划；检查医嘱执行情况及治疗效果。 4、完成术前检查、特殊检查和一般手术。 5、完成知情同意谈话，履行相关告知义务。 6、指导、检查下级医师的医疗文书书写。 7、提出病人转院建议，决定病人出院。 （三）住院医师查房的职责权限 1、对所分管住院病人按时进行查房；拟定诊疗计划，并请上级医师审定。 2、执行各项环节质量控制程序，完成规定的工作；查房后及时书写相关医疗文书；执行或指导护士正确执行医嘱。 3、进行诊疗操作的自我检控，纠正不合理诊疗，保障医疗安全。 4、通过查房，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施。 5、提出病人出院建议。 6、加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。 二、三级医师查房要求 （一）实现三级医师查房的整体职能 1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 2、实施对医疗服务过程审核的职能。 3、实行逐级检控、科室质量控制及部门质量控制协调的管理职能。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。再记录上级医师给出的诊疗意见等。 年月日时间XXX主任医师查房记录 首先，主要做病情发生，发展的概述，也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述（作病史回顾），然后写主任医师在查房时作了哪写讲解例如，主任医师今日查房对该患者的印象诊断（初步诊断）作如下批示：需完善鉴别诊断123456点（省略），再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查，为什么要做这个检查，能排除什么情况等，例印象诊断为肺TB，那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去，因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰，还能排除支气管，心脏病等等，都要加以详细叙述（我在这里省略）；最后，作一下一般总结就可以了．所以一份好的病历不是看你写的有多少字，写的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和这个疾病有联系的情况，你最好都要写进去，因为最好的医生是想的比其他医生多的医生！ 再如，有的主任医生对一些疾病在他掌握之中，或心情不好的时候，主任医师不会做太多的讲解甚至不讲，这种情况怎么办？？那正是你显示自己才华的机会，试着自己去分析这个疾病，分析这个病到什么时期了，相应时期的症状和体征是否明显，例如：今天和主任去查房，他问了下病人病情，病人说手术伤口不疼了，奇怪的是脚趾头开始疼了，问这是怎么回是？？？主任医笑了下，只是说一会跟您开点药，然后就走了～～我们做小医生的这个时候该怎么办？？？怎么写主任查房呢？如果没人教，就自己翻翻书吧，一查书，哦～～原来是病人这个时候嘌呤代谢异常，引起了痛风～～当你查到原因，并把你分析的这个原因写进主任医师查房里，而且把解决方法写出来，主任医师看了，会对你瓜目相看哦～～因为他从来没对你做过什么讲解，而你自己就分析并解决了这个问题 主任(上级)医师查房提出了病例分析参考的内容： ①、发病背景的描述（包括社会、心理、生理等），进行症状的提取。 ②、病因学、病理学及症状学分析。 ③、诊断及鉴别诊断分析，给出充分的理由，可用决策树等方法进行。 ④、治疗方案及其理由：特别重视禁忌症， ⑤、预后分析：说明理由， ⑥、回答下级医师提出的问题， ⑦、获得的经验与教训，
规范病程记录和上级医师查房记录 要求： 1，日常病程记录内容 原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。特殊告知及被告知人签字。 例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。大便一次，色正常，夜间入眠良好。查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。情况已了解，愿担风险——签名。 2，主治医师查房记录内容 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。 例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断 1 ***， 2**，成立。本病例应和***鉴别，后者特点为***。治疗上应以***等为主。现患者经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。 2，副主任医师查房记录内容。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。 例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分 患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论:
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）； 诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。 三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；
大关县医院上级医师查房记录本 科室：
三级医师查房制度 科主任、主任医师（副主任医师）查房制度 1、每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。 2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任或高级职称医师查房。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系经讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
云梦县中医院上级医师查房记录本 科室：
三级医师查房制度 科主任、主任医师（副主任医师）查房制度 1、每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。 2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任或高级职称医师查房。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系经讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。 1、三级医师查房规定 （1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。 （2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 2、二级医师查房规定 （1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。 （2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。
（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。 （5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。 （8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 （9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。 （10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 3、一级医师查房规定 （1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。 （2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 （3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。 （4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 （5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。