咯血与呕血的鉴别
平凉市第二人民医院张建国呕血是指呕吐物含有鲜血或血性物，一般上消化道，如食道和胃出血时容易引起呕血，先有恶心感，继之发生反射性呕吐。如呕吐物为鲜血则提示是食道出血，如呕吐物为咖．啡色的则表明是胃或十二指肠出血。
咯血又叫咳血，是指喉以下呼吸道出血经口腔咯出，多因肺部或支气管出血。咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。
患者对呕血与咯血分不清，往往把它们都称为吐血。如果是呕血，医生会考虑是上消化道出血，而咯血则多考虑是肺部或支气管出血。假如患者主诉不清，很可能导致医生误诊。因此区别呕血与咯血，对临床诊断有很大的意义。
呕血与咯血可以从以下几点加以区别：
(1)病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。
(2)出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。
(3)血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。
(4)内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。
(5)出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。
(6)血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。
(7)大便检查：呕血患者常拉柏油(黑色)样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。
附：
咯血 【概述】 咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。 因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类： （一）按解剖部位分类 1．气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。 2．肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病）、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。 3．心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。 4．全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血～肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。 （二）按病因分类 1．感染性疾病特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。 2．肿瘤良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。 3．支气管—肺和肺血管结构异常支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。 4．血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。 5．免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegener's肉芽肿等。 6。物理因素外伤等。 如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有20%的咯血者病因始终难以明确。 【询问病史时应详细了解】 1．咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。 2．伴随症状如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。 3．个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。 【体检】 观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是BP、P、R、HR)， 神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等a 【实验室检查及其他特殊检查】 1．三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小 板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血等。 2．凝血功能出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di- mer等。 3．痰检查痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。
一、概念咯血（hemoptysis）是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。24小时咯血量在10Oml以内为小量咯血，100～500ml为中等量咯血，500ml以上（或一次咯血超过300ml）为大咯血。病变的严重程度与咯血量并不完全一致。鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血（呕血）都可能被误诊为咯血，因此首先要确定是否是咯血。呕血和咯血的鉴别要点在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道症状，咯出的血多为鲜红色，可以混有痰液或泡沫，常常有喉部发痒的感觉；呕血往往有恶心感，出血外观常常为暗红色或咖啡色，可以混有食物，易凝成块状。大多数咯血来自于支气管循环。咯血的主要机制有：炎症或肿瘤破坏支气管黏膜或病灶处的毛细血管，使得黏膜下的血管破裂或毛细血管通透性增加，一般咯血量较小，如支气管炎；病变侵蚀小血管引起血管破溃常常出现中等量咯血；病变引起小动脉、小动静脉瘘或曲张的黏膜下静脉破裂，往往表现为大咯血，如支气管扩张或空洞性肺结核；广泛的毛细血管炎症所造成血管破坏和通透性增加，可以引起弥漫性肺泡出血，表现为程度不同的咯血，严重时可以发生大咯血和呼吸衰竭。左心房压力急剧升高可以造成肺毛细血管静水压显著升高，引起严重的肺泡出血，如急性左心衰竭。小量到中等量咯血多可自行终止。体质虚弱的患者在大咯血时容易发生窒息，应保持侧卧位。二、常见病因（一）呼吸系统疾病急性或慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺栓塞、肺癌、累及肺脏的血管炎（原发性系统性血管炎、白塞病、SLE）、Goodpasture综合征、肺血管畸形、支气管结石、子宫内膜异位症等。（二）心血管系统疾病左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天性心脏病等。（三）凝血和出血功能障碍性疾病急性白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、使用抗凝药物（如华法令等）。（四）传染病和寄生虫病钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病。三、临床表现 1.咯血量大咯血常见于支气管扩张、肺部空洞出血（如结核、肺脓肿、真菌感染等）、二尖瓣狭窄，少见的情况有肿癌、肺血管炎、主动脉瘤破至大气道、钩端螺旋体病等。 2.咯血的颜色和性状痰中带血常见于支气管炎、肺部良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见于左心衰竭。四、伴随症状 1.咯血伴发热常见于肺部感染性疾病； 2.咯血伴胸痛常见于肺炎、肺栓塞； 3.咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、流行性出血热、钩端螺旋体病等。 4.咯血伴血尿或尿量明显减少见于血管炎、SLE、Goodpasture综合征等。
咯血与呕血的鉴别 鉴别点咯血呕血 病史肺结核、支气管扩张、原发性支气消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜管肺癌、心脏病等病变、胃癌等 出血前症状喉部痒、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心呕吐等 出血方式咯出呕出 血的颜色鲜红棕黑色、暗红色、有时鲜红 血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液 酸碱反应碱性酸性 黑粪无（咽下时可有）有，可呈柏油样、持续数天 出血后痰的性状常有痰中带血无痰 精品
咳嗽、咳痰为主要症状的呼吸系统疾病临床特点 疾病咳嗽、咳痰伴随症状 急性上呼吸道感染干咳、少痰，多为白色咽痛、流涕、发热 慢性支气管炎、阻塞性肺气咳嗽以夜间及晨起时加重。白色黏呼吸困难及反复发作呼吸道感染肿、肺源性心脏病痰，合并感染时为脓性痰 肺结核早期干咳或少量白色黏痰，空洞继咯血、低热、盗汗、乏力、食欲减 发感染时有脓性痰，累及血管可退、消瘦、呼吸困难 咯血 支气管扩张慢性咳嗽、大量脓痰，合并厌氧菌反复咯血及继发肺部感染 感染町出现恶臭痰 肺炎咳嗽、咳铁锈色痰发热、胸痛、呼吸困难 自发性气胸轻度至中度刺激性咳嗽，无痰胸痛、呼吸困难 原发性支气管肺癌早期或少量黏液痰，支气管狭胸闷、喘鸣、消瘦及肿瘤压迫和转 窄时呈高调金属音咳嗽，可有血痰移引起的症状 精品
肺源性呼吸困难的类型 类型病因特点 吸气性呼吸困难常见于喉、气管、大支气管管腔吸气显著费力，重者吸气时出现胸骨上 狭窄或不完全性阻塞窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，称为“三凹 征”，可伴有干咳及高调哮鸣音 呼气性呼吸困难多见于支气管哮喘、慢性阻塞性呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音 肺气肿等 混合性呼吸困难见于肺或胸膜腔病变，如重症肺吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变 炎、胸腔积液及气胸等浅，常伴呼吸音减弱或消失 精品
咯血常见症状与体征 【考纲要求】咯血概念、原因、临床表现、伴随症状及临床意义。 【考点纵览】掌握如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病为常见；咯血量<100ml为小量，100～500ml为中等量，>500ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。 概念原因 一、概念 咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当加以区别。鉴别：咯血需与口腔、鼻、咽部出血或消化道出血所致呕血进行区别。 咯血与呕血鉴别要点详见下表： 咯血呕血 病因肺结核、支气管扩张症、 肺炎、肺脓肿、肺癌、二 消化性溃疡、肝硬化、 急性糜烂性胃炎、胆
尖瓣狭窄道出血 出血前症状咽喉痒、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕 吐 出血方式咯出呕出、可喷吐而出 血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜血 血中混合 物 泡沫、痰胃液、食物残渣酸碱性碱性酸性 黑便除非咽下，否则没有有，量多则为柏油样，呕血停 出血后痰 性状 痰血数日止后仍持续数日无痰 二、病因 以呼吸系统和循环系统疾病为主 1.支气管疾病：多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等；少见的有支气管腺瘤、支气管结石等。 2.肺部疾病：常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。肺结核咯血原因有毛细血管通透性增高，血液渗出，空洞内小动脉瘤破裂或继发的结核性支气管扩张
形成的小动静脉瘘破裂；前者咯血较少，后者可引起致命性大咯血。 3.循环系统疾病：主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未产等先天性心脏病并发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下层支气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血各有特点：小量咯血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血痰或粘稠暗红色血痰。 4.其他：血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血）、急性传染病（如流行性出血热、肺型钩端螺旋体病）、风湿病（如贝赫切特病、结节性多动脉炎、Wegener 肉芽肿）、肺出血肾炎综合征等均可因出凝血机制障碍与血管炎性损坏而有咯血。 子宫内膜异位症则因异位子宫内膜周期性增生脱落，定期咯血。 【真题】1.国内咯血的最常见病因是 A.支气管扩张症 B.肺结核 C.慢性支气管炎 D.支气管肺癌 E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄
怎样鉴别咯血与呕血？ 咯血： 病因：肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等； 出血前症状：喉部痒感、胸闷、咳嗽等；出血方式：咯出；血色：鲜红；血中混有物：痰、泡沫； 反应：碱性；黑便：除非咽下，否则没有；出血后痰性状：常有血痰数日； 呕血： 病因：消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等；出血前症状：上腹不适、恶心、呕吐等；出血方式：呕出，可为喷射状；血色：棕黑、暗红、有时鲜红；血中混有物：食物残渣、胃液；反应：酸性；黑便：有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日；出血后痰性状：无痰。心源性呼吸困难的特点有哪些？ 答：1、两肺底部或全肺出现湿啰音；2、出现夜间阵发性呼吸困难，严重时出现端坐呼吸；3、应用强心剂、利尿剂、血管扩张改善心功能后呼吸衰竭症状随之好转 正常人中影响语音震颤强弱的因素有哪些？ 答：正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、体型、部位有关。成人较儿童强，男性较女性强，瘦者较胖者强。前胸上部较下部强，后胸下部较上部强，左上部较右上部强。 干啰音有几种？各有何临床意义？ 答：干啰音有两种。1、高调干啰音：即哨笛音，多发生于较小的支气管或细支气管。双肺出现，常见于急、慢性支气管炎，支气管哮喘，心源性哮喘，支气管肺炎。局部出现常见于支气管结核或肿瘤；2、低调干啰音：即鼾音，多发生于气管或支气管，如昏迷患者的痰液聚积。 试述湿啰音的产生机制及听诊特点。 答：湿啰音的产生机制是：吸气时气流通过呼吸道内稀薄分泌物，形成水泡破裂样所产生。听诊特征：1、吸气末更清楚；2、部位和性质较恒定；3、大、中、小水泡音可同时出现。试述干性罗音的产生机制及听 诊特点。 答：干啰音的产生机制是：由于 气管、支气管或细支气管狭窄或 部分阻塞，空气吸入或呼出时发 生湍流所产生的声音。呼吸道狭 窄或不完全阻塞的病理基础有 炎症引起的粘膜充血水肿和分 泌物增加，支气管平滑肌痉挛， 管腔内肿瘤或异物阻塞，以及管 壁被管外肿大的淋巴结或纵膈 肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。听 诊特点：吸气及呼气时均可听 及，但以呼气时为明显，干啰音 的强度和性质易改变，部位易变 换，在瞬间内数量可明显增减。 试述心房颤动的听诊特点及其 常见病因。 答：心房颤动的听诊特点是：1、 心律绝对不整齐；2、第一心音 强弱不等；3、脉搏短促。常见 的病因有：二尖瓣狭窄、冠状动 脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功 能亢进、心肌病、肺心病等。 如何鉴别第一心音与第二心 音？ 答：第一心音： 声音特点：音强、调低、时限长； 最强部位：心尖部；与心尖搏动 及颈动脉搏动的关系：几乎同步 出现；与心动周期的关系：第一 心音与第二心音的间隔短； 第二心音： 声音特点：音弱、调高、时限短； 最强部位：心底部；与心尖搏动 及颈动脉搏动的关系：其后出 现；与心动周期的关系：第二心 音到下一心动周期第一心音的 间隔长； 试述杂音的听诊要点。 答：杂音的最强部位，杂音出现 的时限，杂音的性质，杂音的传 导情况，杂音的强度，杂音与呼 吸、体位、运动的关系。 写出胸腔积液与气胸的鉴别。 答：共同点：胸痛、呼吸困难； 查体：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，气管 向健侧移位，语颤减弱或消失，呼吸音减弱。 不同点：胸腔积液叩诊实音，X线表现：致 密均匀阴影气胸：叩诊鼓音，X线表现：肺 透亮度明显增加，不见肺纹理，肺组织被压 向肺门 二尖瓣关闭不全的心脏体征有哪些？ 答：1、视诊：心尖搏动向左下移位，搏动强， 发生心力衰竭减弱；2、触诊：心尖搏动有力， 可呈抬举样，在重度关闭不全患者可扪及收 缩期震颤；3、叩诊：心浊音界向左下扩大； 4、听诊：单纯二尖瓣关闭不全者心尖第一音 减弱，可闻及响亮3/6级以上全收缩期吹风 样杂音，性质粗糙，传导广泛，向左腋下或 左肩胛下区传导。 渗出液和漏出液如何区别？ 答： 漏出液 原因 外观 比重 蛋白定性 蛋白定量 细胞计数 细胞分类 细菌 非炎症所致 淡黄透明、不自凝 ＜1.018 阴性 25g/L以下 常＜0.1×10九次方每升 淋巴、间皮细胞为主 无 室性期前收缩的心电图表现有哪些？ 答：提早出现一个增宽变形的QRS-T波群， QRS时限，T波方向多与主波相反，有完全 性偿间歇（提前收缩前后两个窦性P波之间 的间隔等于正常P-P间隔的2倍），期前收缩 的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期 前收缩波的任意位置。 房性期前收缩的心电图表现有哪些？ 答：提早出现一个变异的P波，QRS波群一 般不变形，P’-R间期，代偿间歇常不完全（房 性期前收缩的P波干扰窦房结所致）。部分 期前收缩P’波之后无QRS波群，且与前面 的T波相融合而不易辨认，称为房性期前收 缩未下传，P’-R间期可以延长，P’波所引起 的QRS波有时也会增宽变形，多似右束支阻 滞图形，称房性期前收缩伴室内差异传导。
呕血咯血 呕血是指上消化道出血时，停于食管或胃内的血液从口中呕出，多呈棕褐色或鲜红或暗红色。呕吐物含有鲜血或血性物，如食道和胃出血时容易引起呕血，先有恶心感，继之发生反射性呕吐。如呕吐物为鲜血则提示是食道出血，如呕吐物为咖.啡色的则表明是胃或十二指肠出血。血大多呈酸性，色多暗红或咖啡渣样，可混有食物、易凝成块状，呕血后数天内常排黑便，病人常有胃病或肝病病史。 咯血又叫咳血，咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。多因肺部或支气管出血。咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。口腔、鼻腔和上消化道的出血有时易和咯血混淆。血呈弱碱性。泡沫状，色鲜红，常混有痰液咯血后数天内仍常有血痰咯出，病人通常有肺部疾病或心脏病病史。 鼻腔出血多从前鼻孔流出，并常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易，有时鼻后部的出血量较多，而易误诊为咯血：口见血液从后鼻孔沿咽壁下流，用鼻咽镜检查可以确诊。此外，还须检查有无鼻咽癌、喉癌、口腔溃疡、咽喉炎及牙龈出血的可能性。 呕血与咯血可以从以下几点加以区别： （1)病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史；而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。
(2)出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。 (3)血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。 (4)内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。 (5)出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。 (6)血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。 (7)大便检查：呕血患者常拉柏油(黑色)样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。