中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)
中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页
自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。
为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。
概述
一、建立质量控制体系
对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。
资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI>50例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。
二、危险评分系统
风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。
1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)[7,10,11]：
由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCOREⅡ替代。EuroSCOREⅡ通过18项临床特点评估院内病死率。
2. SYNTAX评分：
是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。
3. SYNTAXⅡ评分[12]：
是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素(包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。
以上评分及推荐均由欧美人群得出，评分标准及推荐类别详见表1。
来自中国的研究显示，对于无保护左主干病变患者，SYNTAXⅡ评分预测PCI术后远期病死率的价值，优于SYNTAX评分[13]。另一项中国的多中心研究显示，对无保护左主干病变患者，用整合了临床和冠状动脉解剖学因素的NERSⅡ评分预测主要不良心脏事件(MACE)发生率，优于SYNTAX评分，NERSⅡ评分>19分是MACE独立预测因素[14]。
血运重建策略选择
一、稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)
对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择PCI或CABG治疗其潜在获益大于风险的SCAD患者，可根据病变特点选择相应的治疗策略。
对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择CABG还是PCI仍有争议。近年药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)的广泛应用显著降低了PCI术后长期不
良事件发生率，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。建议对上述患者，根据SYNTAX评分[11](Ⅰ，B)和SYNTAX Ⅱ评分[12](Ⅱa，B)评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。
建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)≤0.8的病变进行干预(表2，表3)。
SCAD血运重建方式选择应依据指南，不能开展CABG的医院，应将适宜患者转诊至有心脏外科手术能力的医院手术治疗。
二、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)
在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果[3](Ⅰ，A)，根据即刻和1 h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。
建议根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(Ⅰ，A)[34,35]。采用全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events，GRACE)预后评分进行缺血危险分层，分为紧急(2 h以内)、早期(24 h以内)和延迟(72 h以内)3种血运重建策略(包括PCI和CABG)。具体推荐见表4。
对首诊于非PCI中心的患者，极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI；高危者，建议发病24 h内转运至PCI中心行早期PCI；中危者，建议转运至PCI中心，发病72 h 内行延迟PCI；低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。
三、急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI) 减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(first medical contact，FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间<90 min(Ⅰ，A)。对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟<120 min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院[3](Ⅰ，B)。根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间<120 min[41](Ⅱb，B)。
如预计FMC至PCI的时间延迟>120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗[6,42](Ⅰ，A)。早期荟萃分析[43]、近期FAST-MI注册研究[44]、FAST-PCI研究[45]、STREAM 研究[46]以及2项基于中国人群的研究[47,48]均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30 d病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI 的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。溶栓后早期实施冠状动脉造影的时间宜在3～24 h[43](Ⅱa，A)，其最佳时间窗尚需进一步研究。
对合并多支病变的STEMI患者，美国2013年[6]及中国2015年STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉(infarct relative artery，IRA)进行干预，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持续性缺血征象，不应对非IRA行急诊PCI。然而，2013至2015年4项随机对照研究(PRAMI[49]、CvLPRIT[50]、DANAMI-3 PRIMULTI[51]和PRAGUE-13[52]试验)及2015年最新荟萃分析[53]均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。HORIZONS-
AMI[54]、REAL[55]等观察性研究以及网络荟萃分析[56]提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。对于合并心原性休克和严重心力衰竭的STEMI患者，应
由经验丰富的医师完成PCI。具体推荐见表5。
经皮冠状动脉介入治疗
经皮冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryinterven tion， PCI) 是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入 术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成 形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA 和支架置入术。 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适 应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能 否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；
④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成 功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身 血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死） 对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页 自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。 为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。 Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。 Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。 概述 一、建立质量控制体系 对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。 资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI>50例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。 二、危险评分系统 风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。 1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)[7,10,11]：
1.目的 1.1定制我科经皮冠状动脉介入治疗的操作规范，以作为医护人员的实际临床操作依据，使该操作更科学合理，便于医务人员充分了解遵守，助于提高治疗质量。 2.范围 2.1我科医护人员均适用。 3.定义 3.1经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention ，PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。 4.职责 无 5.标准 5.1简介：经皮冠状动脉介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置人术、定向性斑块 旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成形等。本章重点介绍PCI 的基本技术--PTCA 和支架置入术。 5.2适应证：确定PCI 的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相 对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 5.2.1稳定性劳力型心绞痛： 5.2.1.1药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 5.2.1.2症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大， 手术风险低。 5.2.1.3 PCI 后再狭窄病变。 5.2.1.4左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 5.2.1.5 CABG 术后：CABG 术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病 变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 5.2.1.6有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 5.2.2无ST 段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q 波心肌梗死）对高危以及经充分药物 治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 5.2.3急性ST 段抬高心肌梗死(AMI) 5.2.3.1直接PCI: 5.2.3.1.1 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病在12h 内，能在就诊后90min 内由有经验的术者开始球囊扩张者。 5.2.3.1.2 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI ，发病36h 内发生心源性休克，可 在休克发生18h 内由有经验的术者行PCI 者。 5.2.3.1.3 AMI 发病12h 内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。 5.2.3.1.4 AMI 发病12~24h 伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌 缺血症状者。 5.2.3.1.5适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI 患者。 5.2.3.2溶栓后补救性PCI ： 5.2.3.2.1溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者. 5.2.3.2.2溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 5.2.3.3急性期后的PCI
稳定性冠心病诊断与治疗指南（三） 危险因素管理 一、血脂管理 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。强烈推荐SCAD患者坚持日常身体锻炼和控制体重（Ⅰ，B）[109-110]。建议低脂饮食。药物治疗推荐以他汀类药物为主。 二、血压管理 建议所有SCAD患者进行生活方式调整：控制体重，增加身体锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累（Ⅰ，B）[111-114]。如果SCAD 患者血压≥140 / 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物（Ⅰ，A）[115-116]。降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，治疗目标应<140/90 mmHg（Ⅰ，B）[117-118]。糖尿病患者血压控制目标建议为130/80mmHg[119]。
三、糖尿病患者血糖管理 对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的SCAD患者，HbA1c目标值≤7%是合理的（Ⅱa，B）[120-121]。 对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c 目标应控制在<7.5%或<8.0%，对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%（Ⅱa，C）[122-123]。为达到HbA1c的目标值，推荐给予药物治疗（Ⅱb，A）[124-125]。SCAD患者不应选用罗格列酮治疗（Ⅲ，C）。 四、体育锻炼 建议所有SCAD患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5 d进行30~60 min中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能（Ⅰ，B）[126-127]。对所有患者，建议根据体育锻炼史和/或运动试验情况进行风险评估来指导治疗和改善预后（Ⅰ，B）[128-129]。推荐首诊时发现具有缺血风险的患者参与医学监督项目（如心脏康复）和由医生指导下基于家庭的锻炼项目（Ⅰ，A）[126,130]。
选择性冠状动脉造影术操作规范 【原理】 冠状动脉造影导管选择性插入冠状动脉开口，注射造影剂显示冠状动脉解剖走行及病变。 【适应证】 1．临床怀疑冠心病者，为明确诊断。 2．临床诊断冠心病者，根据造影结果选择治疗方式（如介入治疗、冠状动脉旁 路移植术或药物治疗）。 3．急性心肌梗死，须急诊介入治疗或外科手术治疗者。 4．血管重建术后疗效随访。 5．心脏外科手术前，了解冠状动脉情况。 6．特殊职业者。 【禁忌证】 1．除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项检查及拒绝签署知情同意书外，无绝对禁忌证。 2．相对禁忌证主要有以下几种。
(1)未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭； (2)未控制的严重心律失常； (3)未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒； (4)未控制的高血压； (5)急性脑卒中； (6)并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病； (7)急性心肌炎； (8)主动脉瓣心内膜炎； (9)活动性出血或严重出血倾向； (10)正在口服抗凝药(如华法林)者； (11)急性心肌梗死无上述适应证者； (12)严重碘造影剂过敏； (13)严重肾功能衰竭和（或）无尿，除非已准备透析治疗清除造影剂和体内过多的液体，否则不宜进行造影。 【术前准备】 1．术前检查：三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。
2．术者术前查房，了解病情。 3．患者及其家属知情同意并签字。 4．术前小结。 5．如有PCI准备，需术前阿斯匹林100mg、氯吡格雷75mg，每天一次，使用三天以上，不足三天，氯吡格雷须负荷300mg一次。 6．送手术通知单到南楼5楼导管室。 7．建立静脉通道。 【手术方法】 1．血管入路：可采用股动脉、桡动脉或肱动脉等入路。 2．Seldinger法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管，酌情给予肝素2000～3000U，高凝状态或操作时间延长（超过lh），可追加肝素。经常抽吸动脉鞘侧管，观察有无血栓阻塞。 3．在X线透视下和导引钢丝引导下将导管送至升主动脉中部，不要过深，以免在不知情的状态下进入冠状动脉。导管裂位后取出导丝，排除空气，连接三联三通，观察压力曲线，确认压力曲线显示良好。
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》在沈阳东北心血管病论坛期间正式重磅发布！ 该指南由韩雅玲院士牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成，刊登于《中华心血管病杂志》2016年第五期，是在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床研究结果（共收录了31篇中国专家的文章），参考ACC/AHA以及ESC等国际权威组织发布的最新相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写而成。相较于2012版PCI指南，该版指南有几点重要更新： 一、首次提出建立质量控制体系 从2009年开始，PCI的质量控制体系在全国范围内运行。此后，国家质量控制中心逐步建立了省级和军队级质量控制中心的合作关系。为进一步改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括：（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；（2）回顾分析每个术者
的介入治疗结局和质量；（3）引入风险调控措施；（4）对复杂病例进行同行评议；（5）随机抽取病例作回顾分析。 二、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统 基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究，指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更加符合临床需求，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。 EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。而上一版推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风率，已不再推荐使用。 SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素基础上，新增是否存在无保护左主干病变而变成了12个影像因素，并联合应用了6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病）。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期（4年或以
经皮冠状动脉介入治疗操作规范
经皮冠状动脉介入治疗操作规范 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。
(3)急性期后的PCI ①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。 ②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。 ③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。 ④急性期曾有过心力衰竭者。 ⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI(若无缺血证据，建议在数天或数周后进行)。 ⑥非Q波心肌梗死患者。 【相对禁忌证】 1．病变狭窄程度<50%，且无明确客观缺血证据。 2．左主干狭窄伴多支病变。 3．过于弥漫的狭窄病变。 4．在无血流动力学受损的AMI急性期不应对非梗死相关动脉行PCI；AMI发病已超过12h，无心肌缺血症状，且心电图及血流动力学稳定者不应行PCI。 【操作方法】
2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读吕树铮，汪国忠（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科，北京 100029） 自1982年撰写的第1版经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）指南问世以来，随着冠心病介入治疗新型器械、药物及研究结果的涌现，美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）适时组织专家进行指南的更新[1]。为反映最新的临床研究结果，更好地指导临床实践，2011版指南无论是阐述方式还是涉及内容均具有鲜明的特点：①阐述方式更加简洁、明晰：如在表述相关研究结果时，仅对临床研究结果进行汇总性阐述，而不再对各个研究结果进行解读。在进行诊疗策略推荐时，遵循适应证选择、术前准备、术后处理等临床治疗流程，有利于临床医师解读和在实践中遵循；②所涉及的内容更加丰富：本指南涵盖了新型药物、成像技术、支架及手术入路等最新进展，同时还首次对特殊解剖特征的病变[冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）、分叉病变、钙化病变等]治疗策略的选择进行了阐述。③在进行推荐级别描述时，首次将Ⅲ类推荐分为无效（无获益）和有害两种，这将有助于临床医师制定治疗决策。此外，基于新的临床实践特点及新型临床试验结果，本版指南对左主干病变、新型抗血小板药物及抗凝药物的应用、血管入路选择等诸多方面进行了重要更新，现试将相关要点阐述如下。 1 冠心病血管重建方式的选择 2011版指南首次将冠心病血管重建的获益分为提高生存率及改善症状。基于既往研究，本指南指出对于左主干病变、三支病变、含前降支近段的双支病变、疑为缺血诱导的室速所致猝死患者复苏成功后，冠状动脉旁路移植术（CABG）能改善患者的生存率（Ⅰ类推荐）。而对于有大面积心肌缺血的双支病变、前降支近段的单支病变及合并心功能不全（35%～50%）的冠心病，CABG可能改善患者生存率（Ⅱa类推荐）。 本版指南最大的亮点之一是关于无保护左主干患者的PCI治疗，基于冠脉支架置入术与冠脉搭桥术治疗严重冠心病的对比研究（SYNTAX）认为对于SYNTAX积分小于22而CABG风险高[美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）危险积分预期死亡率＞5%]、左主干作为罪犯血管的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），选择PCI可改善患者的生存率（Ⅱa类推荐）。对于SYNTAX积分小于33而CABG风险较高（STS预期死亡率＞2%）的患者，选择PCI治疗可能改善患者的预后（Ⅱb类推荐）。对于三支病变、含前降支近段的双支病变，选择PCI治疗有可能改善生存率（Ⅱb类推荐）。而对于非前降支近段的单支病变及无缺血证据的患者，CABG及PCI均是有害的（Ⅲ类推荐）。 就改善心肌缺血症状而言，如予以指南指导性药物治疗（GDMT）而症状无法控制或无法耐受药物治疗的患者，CABG及PCI治疗均是合理选择，但CABG可能优于PCI治疗。惟一例外的是CABG后再发心绞痛患者，应优先选择PCI治疗而非再次CABG治疗。 应当指出的是，指南中关于CABG相对于药物治疗能改善患者生存率的推荐意见是基于20世纪70～80年代的研究结果，由于现代药物 通讯作者：吕树铮 Email：shuzheng@https://www.doczj.com/doc/6f6601466.html,
冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗 一冠脉造影（CAG简介 1 1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术 2 1959年美国儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将 约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。 3 1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影 术。 4 1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。 二什么是冠脉造影 选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉或上肢挠动脉，沿降主动脉或上肢动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。IVUS、OCT FFR等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。 三曹妃甸区医院如何开展起的CAG 1呼吁 2与北京安贞医院合作四冠状动脉的正常解剖
急诊经皮冠状动脉介入 目的分析急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中使用普通肝素（UFH）后活化凝血时间（ACT）达标情况，探讨使用ACT监测UFH抗凝效果的必要性。方法选取2014年5月～2015年5月我院收治的急诊PCI患者135例，回顾性分析其临床资料。术中应用UFH，100U/kg，根据术中ACT结果分为三组，ACT350 s组25例，分析ACT达标情况及术后不良反应的发生情况。结果使用UFH后，ACT以300～350 s为达标值，达标率为49.2%（67/135）；三组患者48h内缺血事件和出血事件的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论急诊PCI患者，通过体重调整UFH剂量，仅部分患者ACT达标。监测ACT可及早识别及处理抗凝未达标的患者，有助于提高急诊PCI安全性及疗效。 标签：急诊；普通肝素；抗凝达标 适当的抗凝强度可减少出血、缺血等不良事件，对于安全有效开展急诊PCI 术是至关重要的。UFH是目前术中最常用的抗凝药物。2011年美国心脏病学会/美国心脏协会（AHA）推荐根据患者体重设定UFH剂量，并通过监测ACT水平调整UFH剂量。目前我国绝大多数导管室尚未开展ACT监测，仅根据患者体重设定UFH剂量。此种给药方案是否能使抗凝达标，保证急诊PCI的疗效及其安全性，尚不清楚。本研究分析急诊PCI患者根据指南推荐使用的UFH剂量，监测ACT达标情况，探讨急诊PCI监测ACT的必要性。详细报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2014年5月～2015年5月我院收治的急诊PCI应用UFH患者135例作为研究对象，回顾性分析其临床资料。排除标准：（1）PCI术前12h内应用过抗凝药物包括低分子肝素、UFH、磺达肝奎钠、华法林等；（2）联合应用血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa受体拮抗剂；（3）术中应用比伐卢定、低分子肝素；（4）急性心肌梗死合并心源性休克及围手术期应用IABP患者。根据PCI术中测得ACT 值分为三组：ACT350 s25例。 1.2方法 1.2.1急诊PCI围手术期常规处理：所有患者均口服阿司匹林肠溶片300mg 和氯吡格雷600 mg术前；桡动脉穿刺术者采用桡动脉止血器压迫止血，术后6～10h拆除止血器；股动脉穿刺患者术后6～8h拔除股动脉鞘管，弹力绷带加压包扎24h；术后所有患者均应用双联抗血小板治疗（阿司匹林肠溶片100mg，氯吡格雷75mg，1次/d，口服）。 1.2.2 UFH使用及ACT检测方法：冠脉造影成功后，立即经动脉鞘管补充肝素总量至100U/kg。给药20min经动脉鞘管采血，使用Hemochron ACT检测仪
经桡动脉行冠状动脉造影术的护理 冠状动脉造影术是指经皮穿刺外周动脉将冠状动脉造影管送至主动脉根或左、右冠状动脉口，推注造影剂，使冠状动脉显影，从而明确冠状动脉是否病变，如有狭窄，则显示冠状动脉病变的部位、狭窄的程度、治疗的可行性与治疗的方法，是心血管科诊断常用的方法之一，也是冠心病确诊的手段之一，目前使用冠脉造影的方法有两种，一个是经股动脉冠状动脉造影，另一个是经桡动脉冠状动脉造影术。 经桡动脉穿刺与经股动脉穿刺介入治疗冠心病，疗效相似，但经桡动脉途径穿刺的患者穿刺部位出血少，术后体位自由，住院时间短、费用少，穿刺点便于加压包扎，伤口不易感染，更容易被老年人特别是在床上排尿困难而需导尿的患者所接受，也特别适用于股动脉狭窄者，所以经桡动脉行冠状动脉造影术是经股动脉造影很好的替代途径。 1 术前护理 1.1 术前指导①训练床上大小便;②病情允许时淋浴，更换病号服;③术前2h可进食，胃肠道
症状严重者禁食4～6h;④保证良好的睡眠;⑤进入介入室前排空膀胱。 1.2 心理护理做好心理护理是确保手术顺 利进行的关键，重点在于评估患者的身心状况，通过询问、交谈及观察，对患者住院后的情绪状态进行评估，由责任护士及分管医生于术前向患者及家属讲述手术的部位、大概方法，指导病人密切医生进行手术，术中可能有局部的疼痛，导管经过上肢处有轻微不适，及时告知医生以便及时给药，减轻痛苦与不适，消除由于精神紧张而出现桡动脉痉挛，并介绍经桡动脉行冠脉造影的优点，同时鼓励病人增加战胜疾病的信心，以最佳的心理状态介绍治疗。 1.3 术前准备 1.3.1皮肤准备：右侧桡动脉穿刺区，腹股沟区术前常规备皮，这样做是为防止因桡动脉穿刺失败而改行股动脉穿刺。 1.3.2碘试验。，
替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）患者中的应用研究 发表时间：2016-10-22T12:18:59.600Z 来源：《航空军医》2016年第19期作者：刘访遥[导读] 分析在ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗患者中，替格瑞洛的临床应用效果。 南华大学附属第二医院心内科 421001 【摘要】目的：分析在ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗患者中，替格瑞洛的临床应用效果。方法：选取我院于2015年1月至2016年1月收治的72例ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象，所有患者均接受急诊经皮冠脉介入治疗，将所选患者随机均分为对照组和实验组，对照组患者在术前与术后接受氯吡格雷治疗，实验组患者则接受替格瑞洛治疗，对比两组患者随访6个月期间的不良心血管事件 及出血并发症情况。结果：实验组患者的不良心血管事件及出血并发症例数均少于对照组患者，两组患者的数据经对比后存在统计学差异（P＜0.05）。结论：在ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗患者中，替格瑞洛的应用效果较好，值得推广。 【关键词】ST段抬高型心肌梗死；皮冠脉介入治疗；氯吡格雷；替格瑞洛 在临床治疗中，ST段抬高型心肌梗死是冠心病患者最为严重的临床表现，对于患者的健康存在极为严重的威胁，在过去的十年中，我国ST段抬高型心肌梗死患者的数量出现了明显增加，患者的临床治疗存在一定困难[1]。对于ST段抬高型心肌梗死患者的治疗，急诊经皮冠脉介入治疗仍是主要治疗方法，但是抗栓药物、抗血小板药物等的使用也是极为重要的。双联抗血小板药物对于ST段抬高型心肌梗死患者的病情有较好的改善效果，但是患者不良事件的发生几率也会有所增加[2]。我院在ST段抬高型心肌梗死接受皮冠脉介入治疗患者中分别应用氯吡格雷与替格瑞洛，现将研究结果报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院于2015年1月至2016年1月收治的72例ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象，所选患者纳入标准为：胸痛持续时间超过20min、患者心电图显示肢体导联抬高超过0.1mv、患者胸导抬高超过0.2mv、相邻导联ST段出现抬高。所选患者的排除标准为：精神疾病患者、术前已经接受溶栓治疗患者、已出现急性并发症患者、肝肾疾病患者、血小板计数不足100×109/L患者、既往接受冠脉搭桥治疗患者、本研究药物禁忌患者。将所选患者随机均分为对照组和实验组，每组36例。对照组男性患者23例，女性患者13例，年龄35—71岁；实验组男性患者25例，女性患者11例，年龄36—74岁，两组患者一般资料对比不具统计学差异（P＞0.05）。 1.2 方法 两组患者在接受经皮冠脉介入治疗之前需要接受肝素注射，剂量为100U/kg。对照组患者在术前需要顿服300mg的阿司匹林与600mg 的氯吡格雷，患者术后需要每日服用1次氯吡格雷，服药剂量为75mg，患者需要服用6个月。 实验组患者需要在术前顿服300mg阿司匹林与180mg替格瑞洛，并在术后每日服用2次替格瑞洛，服药剂量为90mg，患者需要服用6个月[3]。 1.3 临床观察指标 对比两组患者6个月随访期间的不良心血管事件，主要包括不稳定型心绞痛、心源性猝死等，并对比两组患者的出血并发症情况，患者的出血并发症情况分为主要出血、次要出血及轻微出血。主要出血包括颅内出血、输血超过4U、低血容量性休克、心包出血、血红蛋白下降30—50g/L等；次要出血主要指患者需要接受药物治疗等的出血；轻微出血指患者无需接受干预的部位出血，如牙龈出血等。 1.4 统计学方法 本研究所得数据均经由SPSS19.0软件包进行计算，计数资料表示为[n（%）]，利用X2加以检验，若两组患者的数据经对比后P＜0.05，表示存在统计学差异。 2 结果 2.1 患者不良心血管事件
冠状动脉造影术 冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。 冠状动脉的正常解剖 冠状动脉走行在心脏表面，环绕心脏分布，立体形态类似树状，有许多大小不同的分支，但个体差异大，行走方向各异。 冠状动脉造影的适应证 以诊断为主要目的： ⒈不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。 ⒉不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状
动脉造影除外冠心病。 ⒊不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。 ⒋经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。 ⒌先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄>50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。 ⒍无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等. 以治疗为主要目的： 临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。 ⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。 ⒉不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。 3.无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。 4.CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。 5.原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。
经皮冠状动脉介入治疗 一、护理评估 1、评估患者是否具备手术适应症，完善术前常规检查，了解患者术区循环情况。 2、评估患者对治疗方案的了解程度，有无紧张、恐惧情绪。 3、评估急救用物是否备好，如心电监护仪、除颤器、抗心律失常及升压药物等。 二、护理措施 （一）术前护理 1、指导患者完成必要的实验室检查。 2、心理护理：向患者及家属介绍心导管检查的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。 3、皮肤准备：会阴部及两侧腹股沟备皮。 4、行桡动脉穿刺者需做 Allen 试验，判断能否行桡动脉穿刺及插管。 5、碘过敏试验。备好急救器械和药品。 6、术前检查双侧足背动脉搏动情况并标记。 7、遵医嘱使用抗血小板聚集药物。 （二）术后护理 1、持续心电监护 24 小时，观察有无心律失常、心肌缺血等急性期并发症。 2、十二导心电图检查，并与术前比较。 3、鼓励患者多饮水加速造影剂的排泄。 4、术侧肢体的护理
（1）经股动脉穿刺部位的护理：术后 4 小时拔出鞘管。弹力绷带加压包扎，用 1 千克左右的沙袋压迫 6 小时，术侧肢体制动至少 12 小时。卧床期间做好生活护理。检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化等。防止动静脉血栓的形成。 （2）经桡动脉穿刺部位的护理：经桡动脉 PCI 术后即可拔除鞘管，使用弹力绷带或专用止血工具装置局部加压止血。包扎 2 小时后可放松弹力带，术后 6 小时可拆除绷带或止血装置。加压包扎期间需观察术肢局部皮肤的颜色，温度及肿胀情况。 5、术后并发症的观察：观察有无尿潴留、低血压、穿刺部位出血、血肿、血管栓塞及感染等并发症，协助医生给予导尿、扩容、压迫止血、溶栓等处理。 三、健康指导要点 1、注意劳逸结合，避免受凉，情绪激动等。 2、应定期进行心电图、血糖、血脂、肝肾功能的检查。 3、指导低盐、低脂、低胆固醇饮食，肥胖者控制体重，戒烟限酒，保持大便通畅。 4、继续服用抑制血小板聚集药物及其他药物，定期门诊随诊。 四、注意事项 1、术后严密观察并发症，及时处理。 2、注意用药反应。
2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。 一、病理生理及概念 首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。 因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； ③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。 二、诊断和危险分层评估 传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。 新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。 （一）、诊断 1、检查手段的评价和推荐 所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。 2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA） 新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。
《经皮冠脉造影检查》知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有该检查的适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【检查前诊断及主要病情介绍】___________________________________________________ 【检查方案及效果评估介绍】 根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案： □无创检查：写明项目：______________________________________________________ □有创检查：写明项目：______________________________________________________ □其他：____________________________________________________________________ 【检查名称】经皮冠状动脉造影检查 【检查入路】□桡动脉□股动脉□其他____________ 【使用的特殊、贵重药品说明】请详见特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书） 【是否同意使用血管缝合器】__________（同意/不同意），患者/家属签字：___________ 【检查目的】为明确诊断冠状动脉病变情况，确定下一步治疗方案 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ 【检查可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】 患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，特告知如下： 1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。 2．血管相关并发症：穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤或动静脉瘘形成；血管内血栓形成或脱落，并导致重要脏器栓塞（如肺栓塞、肾栓塞、脑栓塞等）。经桡动脉或肱动脉入路手术时可能出现动脉痉挛、血管穿孔或闭塞，可能因血管严重扭曲、狭窄或闭塞等原因无法完成手术操作，必要时需改为穿刺股动脉等血管；出血、血肿可能导致腕管综合征。术后可能发生桡动脉瘤形成或桡动脉闭塞。 3．造影剂相关并发症：造影剂过敏，甚至过敏性休克，造影剂肾病、肾功能不全需血液透析，严重者可危及生命。 4．神经相关并发症：穿刺时损伤肘正中神经、股神经，可能导致同侧肢体麻木、萎缩、运动障碍。5．冠状动脉并发症：各种原因引起的冠脉痉挛、夹层、撕裂、血栓形成、血管闭塞，导致严重心肌缺血、心肌梗塞，或出现冠脉穿孔导致心包填塞，可能需心包穿刺引流，必要时外科手术处理，危急生命。 6．术中/术后心、脑、血管意外事件发生：术中可能出现急性肺水肿，心衰；心肌梗死；脑血管事件；下肢静脉血栓形成并血栓脱落导致急性肺栓塞；室速、室颤或严重的传导阻滞、心跳骤停等恶性心律
经皮冠状动脉介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗(percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI) 是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。主要包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、支架置入术、定向性斑块旋切术(DCA)、斑块旋切吸引术(TEC)、斑块旋磨术及激光血管成 形等。本章重点介绍PCI的基本技术--PTCA和支架置入术。 【适应证】 确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适 应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性； ④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。 1．稳定性劳力型心绞痛 (1)药物治疗后仍有症状、并有缺血证据，狭窄≥50%、单支或多支病变患者。 (2)症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。 (3)PCI后再狭窄病变。 (4)左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术(CABG)者。 (5)CABG术后：CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身 血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血证据者。 (6)有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。 2．无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死）对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。 3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI) (1)直接PCI ①ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后 90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。 ②ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病36h内发生心源性休 克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。 ③AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip3级）患者。 ④AMI发病12---24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持 续心肌缺血症状者。 ⑤适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。 (2)溶栓后补救性PCI ①溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。 ②溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。 (3)急性期后的PCI ①有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。 ②心源性休克或持续血流动力学不稳定者。 ③左室射血分数<40%、左心衰竭、严重室性心律失常患者。 ④急性期曾有过心力衰竭者。 ⑤对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严