牙髓血运重建术

牙髓血运重建术

适应症

是牙髓感染或坏死的根尖孔未闭合的年轻恒牙，可伴随或不伴随根尖周炎症和瘘道。

操作步骤

橡皮障局麻下暴露髓腔，建立通畅的根管通路，去除坏死牙髓。使用大量的NaOCl 溶液、氯已定溶液和（或EDTA液）、无菌生理盐水（20ml以上）彻底冲洗根管后，在根管内将抗生素糊剂轻轻盖在残存牙髓上2周。

复诊时打开根管，若无脓性渗出或仅有少量出血时，取出糊剂，充分冲洗根管，再用无菌生理盐水漂洗，使用光滑髓针或扩大针轻柔刺穿牙髓及根尖周组织引起根管内出血，用蘸有无菌生理盐水的小棉球使出血止于釉质牙骨质界下2～3 mm，并在根管内形成血凝块（可以放置明胶海绵）；将MTA 覆盖其上以封闭根管口，使用玻璃离子黏固剂垫底，光固化复合树脂修复牙体。

定期随访术后每3-6个月复查，随访18-24个月。

临床检查项目：患者主诉疼痛情况。叩诊、松动度、粘膜肿胀及有无窦道、脓肿形成、牙髓温度测试。

影像学评估：根据X线片评价根尖周组织愈合情况，根尖周病变是否缩小或者消失；观察牙根是否继续延长，根管腔是否缩窄，以及根尖孔闭合情况。

抗生素糊剂

将甲硝唑、米诺环素（可能会导致牙体内染色）和环丙沙星等比例混合制成的三联抗生素糊剂导入根管并轻轻覆盖在残存的牙髓上，可以达到彻底的根管消毒。

操作注意事项

在操作中要尽可能少或者不探测根管，以保存牙髓干细胞和牙乳头中间充质干细胞的活力。不建议进行传统的机械预备，而是采用更加温和的根管冲洗以及根管内放置抗菌药物的方式进行根管消毒。

如果在几次根管内冲洗和封药后，临床症状没有好转的迹象，瘘道始终存在，或出现肿胀和疼痛等情况时，应该考虑进行根尖诱导成形术。

2014ESC心肌血运重建指南

2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南 2014-09-10 12:04来源：丁香园作者：iang 字体大小 -|+ 编者按：欧洲心脏病协会（ESC）2014 年会上发布了2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南，本文就指南主要内容进行编译，现将译文与读者分享。 首先介绍一下推荐类别和证据等级的定义。 推荐类别 推荐类别 定义 所用词汇 I类 证据支持和/或普遍认同治疗或操作有益、有用、有效 推荐/建议 II类 针对治疗或操作有用性/有效性的证据存在争议和/或观点存在差异 IIa类 证据/观点偏向有用/有效 应该考虑 IIb类 有用/有效性证据/观点支持不足 可以考虑 III类 证据表明和/或普遍观点认为治疗或操作无用/无效，有些情况下可能是有害的 不推荐 证据等级 A级 数据来源多项随机临床试验或荟萃分析 B级 数据来源单项随机对照试验或大型非随机试验 C级 专家共识和/或小型试验、回顾性研究和注册研究 注：下文表格中的类别与等级均以类别+ 等级的方式呈现 一、风险评估 1. 短期（院内或30 天内）预后风险评估模型 评分 冠脉干预方式 结局 推荐

CABG PCI STS评分 100%（单独）CABG 院内或30天死亡和院内致残 IB EuroSCPRE II 47%（单独）CABG 院内死亡 IIaB IIbC ACEF 院内或30天死亡 IIbC IIbC NCRD CathPCI 100%PCI 院内死亡 IIbB EuroSCORE 64%（单独）CABG 操作死亡 IIIB IIIC 2. 长期（≥1 年）预后风险评估模型评分 冠脉干预方式 结局 推荐 CABG PCI SYNTAX 主要不良心脑血管事件 IB

多支血管病完全血运重建和非完全血运重建的策略_朱国英

总之,高血压急症需要尽快的降压,以防止靶器官的进一步损害,在监护室监测血压,用静脉降压药物,依据每个病人具体情况,同时根据临床表现用药,禁用硝苯地平、肼苯哒嗪。 2006-09-08收稿　本文编辑:郑春雨 作者单位:武汉亚洲心脏病医院,湖北武汉430022E-m a i l :z g s y n k @s o h u .c o m 【文章编号】1005-2194(2006)19-1479-03 多支血管病完全血运重建和 非完全血运重建的策略 朱国英,彭　剑 【中图分类号】R 5 【文献标识码】A 冠心病血运重建的完全与否是针对“多支血管病”而言,也就是说多支血管病的血运重建方式可分为完全血运重建和非完全(或称“部分”)血运重建两种。1　完全或不完全血运重建的概念 1.1　完全血运重建　完全血运重建的概念来源于早期心外科搭桥术(C A B G ),是指对>50%狭窄的所有直径>1.5m m 的病变血管均进行旁路移植,可以达到完全缓解心绞痛发作、提高生活质量和提高远期无事件存活率、延长寿命的双重治疗目的。其远期效果又受病变远端血管情况(如血管细小或有弥漫病变)、血管桥(内乳动脉桥和大隐静脉桥)质量以及术者技术水平的影响。自1977年经皮腔内冠脉成形术诞生以来,尤其是介入治疗技术的提高及新器械、新技术的不断问世和广泛应用,使多支血管病血运重建的治疗格局有了根本改变,经皮冠脉介入治疗技术(P C I )已成为多支血管病的主要治疗策略之一,并与C A B G 相媲美,又因其创伤小、安全有效及简便易行、可重复性好等优点而迅速发展并超过了冠脉搭桥术。冠脉内支架术的广泛应用以及对各种复杂病变P C I 技术的提高,使P C I 治疗多支血管病的完全血运重建成为可能。药物涂层支架降低术后再狭窄率又明显改变了P C I 治疗多支血管病的远期疗效而可能成为C A B G 的替代治疗。1.2　不完全血运重建　不完全血运重建又称为“部分”血运重建,是相对“完全性”而言,亦即指仅对引起临床心绞痛症状发作的“罪犯”病变(c u l p r i t )或供血大范围心肌的严重病变进行血运重建手术,达到缓解心绞痛症状、提高生活质量的目的,但手术的前提是必须找准“罪犯”病变并确保手术成功。不完全血运重建主要是指 P C I 技术。 1.2.1　不完全血运重建的适应证　(1)某些病变的解剖特征难以进行介入治疗:①慢性完全闭塞病变(C T O ),因导丝无法通过而失败。②弥漫病变,难以处理全部病变或费用过高。③血管严重扭曲,使支架无法到达病变处。④狭窄伴临近血管瘤样扩张等。(2)某些病变可不考虑介入治疗:①临界病变且临床无相关区域心肌缺血指征。②非优势型右冠脉病变。③较小分支或远端的分支或节段的病变。④只供血极少量存活心肌或无存活心肌的慢性完全闭塞病变。这些病变都可以采用药物治疗或进行二级预防。(3)急性心肌梗死(A M I )急诊P C I 时只扩张梗塞相关血管而达到部分血运重建,打开梗死血管以挽救濒死心肌,其他冠脉病变进行择期介入治疗或择期C A B G 。(4)姑息性介入治疗:对一些高龄患者,合并肿瘤,严重肺、肾脏疾病及功能不全患者,尤其是药物保守治疗效果不佳时,可进行只扩张“罪犯”病变,达到减轻症状、改善生活质量的目的或使患者能继续进行其他伴随疾病的治疗时,可考虑部分血运重建。 1.2.2　“罪犯”病变的判断　术前必须正确判断“罪犯”病变并行有效成功的介入治疗是不完全血运重建方案的决定性因素。“罪犯”病变判断依据:(1)心电图:①静息心电图;②心绞痛发作时心电图;③运动或药物负荷心电图;④动态心电图(H o l t e r )。可根据心电图S T-T 异常的导联,特别是心绞痛发作时心电图的改变来确定“罪犯”病变及其缺血的严重程度。(2)核素负荷心肌灌注扫描(S P E C T )和超声负荷心肌显像。(3)冠状动脉造影:发现溃疡病变、自发撕裂、含血栓病变、高度狭窄及完全或濒临闭塞病变、供血面积最大的严重病变、

112例显微镜下牙髓血运重建术四手操作护理配合体会

全科口腔医学电子杂志Electronic Journal Of General Stomatology 2019 年5月第6卷/第14期V ol.6, No.14 May. 2019 98 112例显微镜下牙髓血运重建术四手操作护理配合体会 钟莎莎1，金婷婷2* （南京医科大学附属口腔医院（江苏省口腔医院），1.儿童口腔预防科；2.门诊办，江苏南京 210029）【摘要】总结112例年轻恒牙显微镜下牙髓血运重建术四手操作护理配合，四手操作重点包括：四手护士术前准备用物齐全，术中严格执行无菌操作，熟练使用橡皮障，掌握显微镜下四手配合，掌握牙髓血运重建术操作流程，正确平稳传递传递操作器械，精准调拌口腔材料MTA(矿物三氧化物凝聚体)、iRoot BP等与操作医生形成默契，快速准确进行积极有效的护理配合。 【关键词】血运重建术；年轻恒牙；四手操作 【中图分类号】R473.78 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.14.98.02 牙髓血运重建术是近些年来新开展的一项新技术，是指当年轻恒牙发生牙髓根尖周病变时，利用诱导根尖出血，借助MTA、iRoot BP等生物支架来诱导牙根继续发育和组织再生[1]。主要选择牙髓感染或坏死的、根尖孔未闭合的年轻恒牙，可伴随或不伴随根尖周炎症和屡道。X线片上可见明显的根尖周骨质破坏和对牙髓活力测试无反应的牙也可以进行该操作[2-3]。根据有关牙髓血运重建术的临床研究及病例报告，其适应证选择越来越广[4]。现将我科2016- 2018年112例显微镜下牙髓血运重建术四手操作护理配合体会做如下汇报。 1 治疗方法 根据患儿病情、医生诊断行牙髓血运重建术，术前告知患儿家长血运重建术与根尖诱导术区别，利弊，签署术前知情同意书，向家长介绍手术流程，费用，复诊次术，并要求按预约时间准时复诊，术前拍摄X光牙片以及CT，测量根管长度，进行记录。 2 准备工作 2.1 环境准备 术前保持诊室清洁干燥，空气流通，有条件的情况下进行半小时空气消毒，同时保证安全良好的就诊环境[5]。 2.2 物品准备 四手护士根据预约本，以及电子病历，了解本次治疗患儿年龄、既往史，牙位，操作项目、目的，准备好治疗盘、橡皮障、合适的橡皮障夹、弓，并根据牙位打好孔，根据治疗目的准备好高速涡轮机、低速涡轮机、车针、扩大针、冲洗器、冲洗液、生理盐水、局麻药、封药材料，垫底材料，粘接剂，小毛刷、树脂、光固化灯、充填器、无菌棉球、酒精棉球、显微镜、显微口镜。 2.3 家长准备 安抚患儿，要求患儿积极配合并且给予患儿鼓励，术日带好就诊病历，X片、CT片准时复诊。 3 护理配合 协助操作医生上橡皮障，患牙开髓后橡皮障下暴露髓腔，四手护士正确平稳传递1%次氯酸钠冲洗液，20 ml/根，浸泡冲洗10min，缓慢冲洗，不可加压冲洗，后传递生理盐水10ml冲洗5ml，避开患儿颜面部传递，防止误伤。准备好消毒小棉球、纸尖，使用镊子进行传递，干燥根管。若前行牙血运重建术，需传递蘸有自酸蚀剂小毛刷给操作医生涂布于牙本质进行光固化，牙冠变色是牙髓血运重建术后的常见问题，米诺四环素和三氧化矿物聚合体（mineral trioxide ag—gregates，MTA）都会导致牙齿内染色。Reynolds等[6]在使用三联抗菌糊剂前用牙本质粘接剂和复合树脂隔绝米诺环素与牙齿的接触以减少内染色。美国牙髓病学会的操作指南也提示操作者需要关注牙冠变色的问题[7].干燥根管后，四手护士准确取量三联糊剂于调拌纸上，将三联抗生素糊剂（环丙沙星、甲硝唑和米诺四环素按照１∶１∶１的比例混合）用盐水调拌成糊状，并使用螺旋输送器将糊剂导入根管，准备好无菌小棉球、暂封封闭窝洞（氧化锌+GIC），嘱患儿术后2小时内不可进食，预约术后两周复诊。 复诊时，若患牙仍有扣痛，牙龈红肿，扪痛或瘘管，重复上次治疗步骤，症状消失后。症状消失后，进行下一步治疗，四手护士准备好利多卡因，协助操作医生进行局部麻醉，不可使用含有肾上腺素麻药。等待麻药起效后，熟练协助操作医生上橡皮障，橡皮障下再次打开髓腔，四手护士传递17%-21%EDTA溶液冲洗根管，冲洗20 ml/根，浸泡冲洗，后四手护士打开显微镜，传递显微口镜给操作医生，通过口镜显微镜下生理盐水冲洗10 ml/根，四手护士做好及时吸唾，保持操作视野清晰，显微治疗技术中要求护士不但要有专业理论知识和娴熟的专业技术，还要有丰富的临床经验，同时还要与医生形成一种默契[8]。冲洗完毕，四手护士准备好消毒小棉球、纸尖正确传递，干燥根管。准备好28 mm，40号根管扩大针，工作尖向下，传递给操作医生，协助医生轻柔穿刺牙髓及根尖周组织进行引血，出血量达到有牙骨质界下4 mm，出血形成血凝块作为蛋白组织支架是目前牙髓血运重建中的主要方法，四手护士通过显微镜显示屏观察引血效果，及时传递胶质银给操作医生置于根管内同时起支架作用，做好支架，四手护士根据牙位精准取量MTA于调拌纸上，使用无菌注射用水进行MTA调拌，MTA需现用现配，放置易干，水多易稀，护士要掌握调拌技巧，少量多次调拌，防止贵重材料浪费，调拌成粘土状使用锌汀充填器传递给操作医生，放入MTA 覆盖在釉牙骨质界下方1～2 mm处，前牙操作时应选择不 通讯作者：金婷婷

ESCEACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读

ESC/EACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读 从1812年第一次描述心绞痛症状至今的200余年中，人类对冠心病的认识经历了从大体解剖层次到细胞和分子生物学水平的飞跃，但如何准确诊断和进行最佳治疗一直是临床实践所面临的挑战1。2018年8月ESC 年会发布的《2018年ESC/EACTS血运重建指南》和《第4版心肌梗死全球通用定义》全面总结梳理了目前血运重建和心肌梗死主要循证医学证据，对临床实践具有非常高的指导价值。 一．《2018年ESC/EACTS血运重建指南》 在最佳药物治疗基础上依据循证医学证据进行血运重建治疗能够改善冠心病的预后。1969年Favalo ro首次描述了冠状动脉旁路手术（CABG），8年后A n dreas Grüntzig进行了首例冠状动脉介入术（PCI），50年后的今天CABG和PCI仍是冠心病血运重建的主要方式，但医学技术的进步使得我们可以达到更好的治疗终点。 冠心病患者的预后取决于心肌缺血的存在和程度，血运重建以减少心肌缺血为首要目标，其基础在于准确识别心肌缺血。近年来冠脉生理学和腔内影像学检查技术在血运重建的决策中扮演了越来越重要的角色，新指南的相关推荐也反映了这一趋势。基于DEFER2、FAME3、FAMEII4等里

程碑式的研究证据，新指南推荐在临界病变（IA）和多支病变（IIa B）中进行冠脉血流储备分数（FFR）检查。非血管扩张剂依赖的瞬时无波形曲线比值（iFR）理论基础与FFR相似，DEFINE－FLAIR5和iFR－SWEDEHEART6研究1年随访结果表明iFR指导血运重建不劣于FFR，因此在临界病变的评估中也获得了IA级别的推荐。但是目前静息Pd/Pa、CT－FFR等其他冠脉功能学检测手段循证医学证据仍不充分，新指南中未予明确推荐。血管内超声（IVUS）和光学相干成像（OCT）等腔内影像学检查手段可以提供管腔面积、斑块负荷、斑块成分等诸多信息。2015年发表一项纳入了123例无保护左主干病变患者的RCT研究表明，2年的随访中IVUS指导的PCI治疗与冠脉造影相比能显著减少MACE事件，更多的非RCT研究数据也支持这一结论7。在新指南中推荐对无保护左主干病变进行IVUS检查评估病变严重程度（IIaB）。与IVUS相比，OCT研究证据较少，目前尚无以硬终点为主要研究终点的RCT研究发表，因此新指南对OCT作为指导血运重建治疗的诊断工具未予明确推荐。 稳定性冠心病血运重建治疗指征主要为缓解症状和改善预后，新指南强调血运重建策略的选择应从外科手术风险、病变解剖复杂程度、达到完全血运重建的可能性三个维度综合分析。STS评分和EUROSCO RE II评分为目前CABG手术风险评估的主要手段，在CABG研究队列中STS评分表现出了更优的围术期风险评估能力，因此STS评分（IB）推荐级别高于EUROCSO REII评分（IIb B）。SYNTAX积分所体现的病变解剖复杂程度对于CABG和PCI的选择具有重要意义，对于左主干和多支病变推荐

牙髓血运重建术

牙髓血运重建术 适应症 是牙髓感染或坏死的根尖孔未闭合的年轻恒牙，可伴随或不伴随根尖周炎症和瘘道。 操作步骤 橡皮障局麻下暴露髓腔，建立通畅的根管通路，去除坏死牙髓。使用大量的NaOCl 溶液、氯已定溶液和（或EDTA液）、无菌生理盐水（20ml以上）彻底冲洗根管后，在根管内将抗生素糊剂轻轻盖在残存牙髓上2周。 复诊时打开根管，若无脓性渗出或仅有少量出血时，取出糊剂，充分冲洗根管，再用无菌生理盐水漂洗，使用光滑髓针或扩大针轻柔刺穿牙髓及根尖周组织引起根管内出血，用蘸有无菌生理盐水的小棉球使出血止于釉质牙骨质界下2～3 mm，并在根管内形成血凝块（可以放置明胶海绵）；将MTA 覆盖其上以封闭根管口，使用玻璃离子黏固剂垫底，光固化复合树脂修复牙体。 定期随访术后每3-6个月复查，随访18-24个月。 临床检查项目：患者主诉疼痛情况。叩诊、松动度、粘膜肿胀及有无窦道、脓肿形成、牙髓温度测试。 影像学评估：根据X线片评价根尖周组织愈合情况，根尖周病变是否缩小或者消失；观察牙根是否继续延长，根管腔是否缩窄，以及根尖孔闭合情况。 抗生素糊剂 将甲硝唑、米诺环素（可能会导致牙体内染色）和环丙沙星等比例混合制成的三联抗生素糊剂导入根管并轻轻覆盖在残存的牙髓上，可以达到彻底的根管消毒。 操作注意事项 在操作中要尽可能少或者不探测根管，以保存牙髓干细胞和牙乳头中间充质干细胞的活力。不建议进行传统的机械预备，而是采用更加温和的根管冲洗以及根管内放置抗菌药物的方式进行根管消毒。 如果在几次根管内冲洗和封药后，临床症状没有好转的迹象，瘘道始终存在，或出现肿胀和疼痛等情况时，应该考虑进行根尖诱导成形术。

《冠状动脉血运重建适宜标准》

近50年来，全球冠心病的发病率持续上升，冠心病介入治疗、外科手术和药物治疗手段得到飞速发展。冠心病致残致死率很高，同时可防可控。2007年美国卫生统计报告显示，美国心血管疾病死亡率的下降23％-47％与治疗相关，44％-76％归功于对心血管危险因素的控制。1984年到1999年北京市所做的一项研究显示，医药治疗避免的642例心血管死亡事件中，择期冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)贡献率只有2％，急性心肌梗死急诊再灌注治疗贡献率41％，其余为危险因素的控制。半个世纪以来，临床基础研究和流行病学数据均一致显示，冠心病的治疗是以预防为主线，药物治疗为基础，非药物治疗手段主要目的是为了改善患者的生活质量。但近年来医生和患者对冠心病的手术治疗都存在一种盲目依赖和期望过高。从近年来全球冠状动脉血管重建的患者人数不断增加就可以看出，这种技术已获得了广泛地接受和认可。与此同时，因手术适应证（是否需要血管重建）和血管重建方式的选择【经皮冠状动脉介入（PCI）还是冠状动脉旁路移植手术(CABG)】选择不当导致的医疗风险在不断增长，也浪费了医疗资源。 我国冠心病血管重建现状 血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 673例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市PCI 数量就占了总量的70％，其他20个省市仅占32％，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。相比之下CABG发展缓慢。2006年全国CABG只有7000例。这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。因此就不可避免存在如下两种情况：血运重建的过度应用和应用不足。在我国尽管血运重建技术并未充分普及，但同样存在血运重建技术的过度应用，特别是PCI的过度应用。 我国PCI发展中存在的一些特殊问题 第一，为减少PCI术后支架内再狭窄，药物涂层支架应用日益增多。我国2007年PCI统计数字显示药物涂层支架占97.8％。药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晚血栓形成的风险较金属裸支架更高，同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危险，尤其高危患者。加重了患者的经济负担。显然，并不是所有的病例都需要PCI，也并不是所有的PCI病例都需要药物洗脱支架。 第二，左主干病变选择PCI还是CABG？虽然近两年来也相继发表了几项研究支持心功能正常的无保护左主干病变或孤立左主干病变选择PCI治疗。但是，汇总近年的循证证据以及ACC/AHA 指南显示，对左主干病变进行择期干预，无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，选择CABG治疗获益远大于PCI。左主干病变支架植入有两个风险：一是再狭窄风险，二是急性血栓形成风险。DES的应用使急性血栓形成的风险持续存在。急性血栓形成可导致患者立刻死亡，没有抢救机会。 第三，多支血管病变的患者选择PCI还是CABG还是药物治疗？对多支血管病变的患者，INSPIRE研究、MASS研究、SYNTAX研究结果支持CABG优于PCI；对稳定性冠心病患者，COURAGE研究、MASS研究支持药物治疗优于手术治疗。目前我国多支血管病变患者选择PCI治疗不只在少数，每例患者冠脉内植入支架的数目多在3个以上。多个支架植入使支架再狭窄和血栓形成风险均增加。此时对患者的治疗决策需要患者、心内科和心外科医生共同讨论制定。 解决方法 临床医生在冠心病的防治工作中进一步认清两个问题：哪些患者需要血运重建，哪些患者选择药物治疗会更有利；对于需要血管重建的患者，选择PCI还是CABG，对于需要PCI的患者，如何选择DES和BMS。2009年1月5日美国六大学会联合发布的《血管重建技术适当应用标准》（以下简称《适宜标准》）为我们解决这一问题提供了非常有益的参照。制定《适宜标准》的目的是指导临床医生合理应用血运重建技术，推动技术使用的规范化，避免技术应用不足和过度使用。 二、如何理解和应用《冠状动脉血运重建适宜标准》

牙髓血运重建术用于根尖孔宽大的年轻恒牙1例

牙髓血运重建术用于根尖孔宽大的年轻恒牙1例 ［关键词］ 血运重建；根管显微镜；年轻恒牙 牙髓血运重建术( dental pulp revascularization )是在根管显微镜的引导下，结合三氧化物聚合体( mineral trioxide aggregate ，MTA ) 的冠部严密封闭作用，作为针对根尖孔宽大的年轻恒牙牙髓病变或根尖周炎症，在控制炎症的同时，诱导患牙牙根再发育的一种新的治疗方法，可达到患牙保存的目的。本文报告根管显微镜辅助治疗下，根尖孔宽大的年轻恒牙的血运重建术1例。 1.病例报告 患者男，9岁，2018年3月因右下后牙疼痛3日来我院就诊。现病史：患儿约3日前右下后牙自发性疼痛，自行口服消炎药疼痛未缓解，外院治疗史不详，今日来我院就诊。既往史：否认系统性疾病史、传染病史及药物过敏史。检查：45畸形中央尖折断，可探及露髓孔，探（-），叩(++)，冷诊无反应，无明显松动，牙龈、粘膜无异常。X 线片示：45牙根短小，根管粗大，根尖部呈“喇叭口”形，根尖周无明显异常，见图1a 。诊断：45死髓牙伴牙根发育不全。治疗计划：45牙髓血运重建术+树脂修复。治疗：45橡皮障隔湿，常规开髓、揭髓顶，根管显微镜下观察牙髓坏死的范围，清除感染坏死的牙髓（图1b ），尽可能保留残存的生活牙髓及根尖牙乳头。3%次氯酸钠溶液和0.7%生理盐水冲洗根管，化学预备后，消毒纸尖干燥根管，螺旋输送器根管内导入三联抗菌糊剂（由甲硝唑、环丙沙星、头孢克洛按1:1:1的比例蒸馏水调配而成），见图1c ，玻璃离子严密封闭冠方。嘱2周后无不适复诊。 术后2周复诊，患儿自诉患牙无不适，检查：45暂封完好，叩（-）。4%阿替卡因（不含肾上腺素）45局部浸润麻醉，橡皮障隔湿，去除暂封物，见根管内无炎性渗出。再次使用3%次氯酸钠溶液和0.7%生理盐水轻柔冲洗根管内三联抗生素糊剂，用显微根管锉在根管微管显镜下去净封药，0.7%生理盐水进一步冲洗，干燥根管，用10号无菌扩大针在根管显微镜引导下刺破根尖部健康牙髓及根尖周组织，至根管内血液充盈达釉牙骨质界下约2mm ，静置15min 后形成血凝块，表面覆盖小块无菌胶原膜，约3mm 厚的MTA 严密封闭根管冠部，见图2a ，微湿生理盐水棉球覆盖，暂封，嘱1周后复诊。 术后1周复诊，45无不适。去除45暂封及棉球， 探查MTA 确保凝固后， 图1b 清除坏死牙髓 图1a 术前X 线片 图1c 根管内导入三联抗生素

牙髓血运重建综述

湘雅医学院 儿童口腔医学文献综述 题目：牙髓血运重建技术的发展应用专业：湘雅口腔医学院 班级：口腔（5年）1001班 学号：2601100114 邮箱：whf2010oral@https://www.doczj.com/doc/6f17799868.html,

2014年7月6号 牙髓血运重建技术的发展应用综述 王宏峰（中南大学湘雅口腔医学院，410000） 摘要：牙髓作为完全发育成熟的组织，一旦受损就很难恢复，所以在传统的根管治疗中利用充填材料代替牙髓组织严密充填根管是最现实的治疗方式，但传统的充填和密封材料易使牙冠变色而影响患者的容貌美观。在经过治疗的牙根管中，长期的氢氧化钙充填物可降低牙本质的抗折性能【1】。经过完善的根管治疗的患牙，虽然能延长留存的时间，但依然较健康牙容易缺失。因此，寻找理想的牙髓病治疗手段是业界共同的目标。牙髓再生是为替代损伤的由成牙本质细胞、血管、连接组织和神经等构成的牙髓组织而设计的以生物学组织工程为基础的一个过程，而成牙本质细胞再生、牙髓血运重建、神经再生和支架移植是牙髓再生必须面对的问题【2】。 关键词：根尖诱导成形术；牙髓血运重建术；年轻恒牙；干细胞；无机三氧化聚合物 传统观点认为，由于其有限的防御及修复能力，牙髓一旦发生感染坏死后再生的可能性几乎没有然而近年来随着生命科学、材料科学以及相关的各学科的发展，人们对牙髓尤其是年轻恒牙牙髓的再生能力有了新的认识。再生性牙髓治疗作为牙髓坏死后一种新的治疗选择开始成为研究热点。它包括了诸如根管内血运重建、成体干细胞疗法、牙髓植入、支架植入、三维细胞复制、可注射式支架植入和基因治疗等多种方式【3】。其中根管内血运重建作为再生性牙髓治疗中最简单易行的一种方式，它在年轻恒牙牙髓坏死治疗中的应用将是本文主要讨论的内容。 牙髓血运重建术(dental pulp revaseularization)是由1waya等【4】在2001年首次提出的。作为牙髓感染或坏死的根尖孔未闭合的年轻恒牙的一个新的治疗选择，牙髓血运重建术通过在操作中彻底有效的根管消毒，尽量保护牙髓干细胞和牙乳头问充质干细胞，并为这些

牙外伤治疗的黄金法则--叶鹏程

牙外伤治疗的黄金法则 ------牙外伤预防及诊治策略 作者：叶鹏程 日常生活中，用牙不当、不慎跌倒、纠纷打斗、交通或运动意外等各种机械外力刺激都会造成牙齿急性损伤。据有关统计显示，在世界范围内牙齿及颌面部外伤大约累及20%~30%的患者，而儿童牙外伤尤其高发，且男孩高于女孩，大约30岁以后牙外伤患病率又会显著增加。牙急性损伤可以单独发生，也可以并发身体其他部位的损伤，如伴有唇颊、舌、颈部及鼻外伤等；牙外伤牵涉面很广，既有牙本身外伤（包括釉质、牙本质、牙髓外伤）还有牙周膜、牙槽骨的外伤、牙脱位等。牙外伤往往会给患者带来严重的功能、美观、经济和社会心理等多方面的问题。因此，预防牙外伤以及正确把握牙外伤治疗时机是每个患者都要学会的知识，而每个牙医都要做好宣教工作。 说起预防，首先，我们必须要了解哪些人群更容易发生牙外伤。有研究显示上颌切牙前突、深覆盖、嘴唇闭合不全都是发生牙外伤的高危因素。针对该高危因素，必须对这些个体进行预防性矫治，10~12岁左右完成治疗，降低牙外伤风险。其次，牙外伤大多属于意外事件，但部分可以提前预防，如剧烈运动时佩戴牙托，开车或乘车时系安全带，开摩托车时带头盔等都能有效减少撞击力量传递到牙齿和颌面部。再次，第一次牙外伤发生9岁的个体，以后发生复合牙外伤的概率是第一次牙外伤发生在12岁个体的8.4倍，这些人群需要特别关注，需要仔细评估他们的活动量，并与其监护人讨论尽量避免危险动作。另外，文献报道一部分人用牙不当，把牙齿当工具用，常见于用牙咬钢笔等硬物、掰开发卡、撕开零食口袋的包装、还试图用牙固定电子设备或更换电池、用牙切割或叼住物体、甚至打开螺旋盖瓶子或啤酒瓶等，应尽量避免做以上的动作。 那么，如果已经发生了牙外伤应该怎么做？

牙髓血运重建术治疗发生根尖周病变的年轻恒牙效果分析

全科口腔医学杂志General Journal Of Stomatology 2016 年9月第3卷/第16期V ol.3, No.16, Sep. 2016 32 牙髓血运重建术治疗 发生根尖周病变的年轻恒牙效果分析 蔡?雅 （常州儿童医院口腔科，江苏常州 213003） 【摘要】目的?分析牙髓血运重建术治疗发生根尖周病变的年轻恒牙效果。方法?抽取15颗发生根尖周病变的年轻恒牙作为本次实验的研究对象，所有患牙均予以牙髓血运重建术治疗，此后对患牙的尖周病变和牙根情况进行随访观察，并对临床治疗效果进行总结和分析。结果?15颗发生根尖周病变的年轻恒牙在牙髓血运重建术治疗后，13颗患牙的治疗效果显效，比例为86.7%，2颗患牙的治疗效果有效，比例为13.3%，治疗总有效率可达100%。结论?对有根尖周病变的年轻恒牙予以牙髓血运重建术治疗，疗效确切，不仅可以使症状得以改善，同时可以使患者的痛苦得以减轻，可在临床上大力推广。 【关键词】牙髓血运重建术；根尖周病变；年轻恒牙；效果分析 【中图分类号】R781.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-7882.2016.16.032.02 The analysis of the young permanent teeth of the lesion of the root periodontia was analyzed by the treatment of medullary blood transport CaI ya (Changzhou children's hospital, Jiangsu Changzhou 213003,China) 乳牙脱落后再萌出的一副牙齿，临床上称之为恒牙，就年轻的恒牙而言，其自身容易受到伤害，在一定程度上会提升根尖周病变的发生率，从而对牙齿、颌骨的进一步发育造成严重影响[1]。通常情况下，恒牙尖周病变会对牙齿美观造成一定影响，还会提升并发症发生率。因此，临床上行之有效的治疗措施可以阻止病变继续恶化[2]。此研究分析牙髓血运重建术治疗发生根尖周病变的年轻恒牙效果，对15颗发生根尖周病变的年轻恒牙进行探讨，现将治疗效果进行如下汇报。 1?研究对象与方法 1.1 基本信息 本次实验的研究对象为我院自2015年2月～2016年3月期间有根尖周病变的年轻恒牙15例，每名患儿选取1颗患牙，共计15颗。与此同时，所有患儿的疾病均由临床证实，并符合年轻恒牙的诊断标准。此外，本次研究的所有病例中，患牙引发的根尖周病变均由龋齿和外伤引发，同时将疼痛感剧烈和对抗生素无禁忌的患儿纳入此研究。实验中所有患儿家属均对该研究知情，自愿参与实验调查并签订知情同意书，且由医院伦理委员会审批。 1.2 方法 首先对患者的患牙进行隔离，利用橡皮障进行，在整个操作过程中需确保在无菌条件下实施，如：器械和材料等。在此期间，无需进行机械预备工作，在一定程度上可以减少对根尖周组织和管壁的损伤。冲洗时利用侧方开口的冲洗针头进行，确保轻柔、缓慢的动作，防止根尖被冲出。待上述操作完成予以次氯酸钠，浓度为0.5%，还需准备EDTA溶液，与超声配合对根管进行冲洗，最后冲洗时利用生理盐水，并对其进行干燥。而后与环丙沙星、甲硝唑和米诺四环素联合使用，将上述三联糊剂与生理盐水调配，利用螺旋输送器置入根管内部，在此期间，放置时需确保在釉牙骨质以下，这样可以使牙齿着色得以明显减少。牙齿染色可以予以克拉霉素和头孢呋辛。封药时间为2周及以上，使用的材料需确保有较好的密封性，如：玻璃离子。在进行针刺引血时，使用的局麻药物禁忌含有肾上腺素，防止对根据引血量造成一定影响。根管的阴道时间需维持在15分钟，待有稳定的血凝块可继续操作。将生物陶瓷材料覆盖在血凝块上，动作需谨慎。通常情况下，MTA和血凝块会使牙齿颜色改变。待MTA固化后垫底时选择玻璃离子充填选择树脂。1周后告知患儿需来院复查，观察是否出现不良症状，如：脓性液体渗出、少量出现，若未出现上述症状需将糊剂取出，并对根管腔进行冲洗，同时配合牙体修复治疗。在1周后予以复查，若未出现疼痛和肿胀，且尖周病变有明显改善，表示治疗成功。 1.3 效果评价依据[3] 经治疗后，患儿患牙临床症状全部消失，无疼痛 作者简介：蔡雅（1987-），女，江苏常州人，研究生，医师

ESCEACTS心肌血运重建管理指南要点

ESC/EACTS心肌血运重建管理指南要点

ACS =急性冠脉综合征; AF =心房颤动; AMI = 急性心肌梗死; BMS = 金属裸支架; CABG = 冠脉旁路移植术; CAD = 冠心病; CKD =慢性肾病; DAPT = 双联抗血小板治疗; DES = 药物洗脱支架; DUS = 双功超声; ECG = 心电图; EF = 射击血分数; FFR =冠脉血流储备分数; GP = 糖蛋白; IABP =主动脉内球囊反搏; iwFR =瞬时无波无线电；IMA =内乳动脉; IRA =梗死相关动脉; i.v. =静脉内; LAD = 左前降支; LM =左主干; LMWH =低分子肝素; LV = 左心室; LVEF = 左室射血分数; NSTE-ACS = 非ST段抬高的急性冠脉综合征; PCI =经皮冠脉介入治疗; PRECISE-DAPT = 在拟行支架植入和随后双联抗血小板治疗的患者中预测出血并发症; s.c. =皮下注射; SCAD = 稳定性冠心病; STEMI = ST-抬高的心肌梗死; STS = 胸外科学会; SYNTAX = 用紫杉醇支架经皮冠脉介入治疗与心脏外科的协同作用；TIA = 短暂性脑缺血发作; UFH =非组分肝素。 A推荐类别 B证据水平 C有证实的心肌缺血，一种血流动力学相关的病变，定义为FFR ≤0.80 或iwFR≤0.89, 或一支主要冠脉狭窄>90%。

D根据FFR <0.75，表明一种预后相关的病变。 E如果心脏团队担心手术风险或者经心脏团队充分咨询后，患者拒绝CABG，应当考虑PCI。 F这些推荐指的是得到大规模随机试验支持、有临床终点评估获得无条件欧盟质量标志的支架。

急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的血运重建策略

急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变的血运重建策略 有研究显示大约41%~67% 的STEMI 患者同时存在有临床缺血意义的多支血管病变（MVD），与单支血管病变相比，MVD 患者临床预后更差［1］。MVD 影响STEMI 患者预后的机制是多方面的，非梗死相关血管（non-IRA）病变导致非梗死区域心肌供血不足，使得患者整体心功能受到更大的影响，且再发急性冠状动脉综合征（ACS）的比例更高［2］。STEMI 患者不只是罪犯病变处于易损状态，而是存在多个易损或者已经破裂的斑块，non-IRA 斑块不稳定性导致的再发缺血事件，是导致MVD 的STEMI 患者预后相对较差的主要原因。 1 不同血运重建策略的利弊 存在MVD 时会扩大缺血心肌范围，增加心力衰竭和心律失常发生的概率。因此，积极干预non-IRA 病变能改善这部分患者的预后，理论上直接PCI 时同时干预存在显著狭窄的non-IRA 病变是最有效而经济的方法，其潜在的益处包括：（1）早期完全血运重建，改善心功能。（2）降低心源性休克发生率。（3）稳定其他可能破裂的斑块。（4）延长生存时间。（5）减少再次介入治疗所带来的再入院和并发症。（6）减少住院时间，降低费用。（7）减少手术次数，更易被患者接受。但是，直接PCI 同时积极干预non-IRA 病变，进行完全血运重建也可能带来相应风险，

包括：（1）干预non-IRA 可能在手术过程中加重心肌缺血的面积。（2）STEMI 患者往往处于高凝状态，血小板和凝血系统被激活，且可能存在多处不稳定病变，non-IRA 介入术后慢血流或无复流的发生概率增加，而一旦发生则可能造成心肌梗死面积的扩大。（3）直接PCI 术前常抗栓不充分，例如常用的抗血小板聚集药物氯吡格雷，即使服用600 mg 负荷剂量，达到抑制血小板聚集的高峰也需要2 h，这可能增加急性支架内血栓的风险；若多支血管同时发生支架内血栓，后果往往是灾难性的。（4）non-IRA 易发生痉挛，导致其功能性狭窄的程度往往被高估。（5）干预nonIRA 会导致操作时间延长、增加对比剂用量和对比剂肾病的发生率，这些对患者均是不利的［3］。因而，对于该类患者，选择何种血运重建策略，是单纯开通梗死相关血管（IRA-PCI），还是同时对多支血管完全血运重建（MV-PCI），以及血运重建时机如何选择，一直是急诊介入治疗领域存在争议的一个话题。针对合并MVD 的STEMI血运重建策略的研究不断进行，临床研究结果的相继公布推动了指南和治疗策略的不断更新。总体来说，目前这类患者的血运重建策略包括分期干预non-IRA 策略、传统（即根据造影的特征）同期MV-PCI 策略和血流储备分数（FFR）指导下处理有功能学意义的MV-PCI 策略。 2 STEMI 合并MVD 血运重建策略的早期研究结果和早期指南推荐 基于早期研究结果，早期美国心脏病学会/美国心脏协会 （ACC/AHA）、欧洲心脏协会（ESC）和中国有关STEMI 的指南均不建

血管重建技术

血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(C ABG)。在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 6 73例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市P CI数量就占了总量的70%，其他20个省市仅占32%，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。相比之下CABG发展缓慢。2006年全国CABG只有7000例。这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。因此就不可避免存在如下两种情况：血运重建的过度应用和应用不足。在我国尽管血运重建技术并未充分普及，但同样存在血运重建技术的过度应用，特别是PCI的过度应用。 我国PCI发展中存在的一些特殊问题 第一，为减少PCI术后支架内再狭窄，药物涂层支架应用日益增多。我国2007年PCI统计数字显示药物涂层支架占97.8%。药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晚血栓形成的风险较金属裸支架更高，同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危

险，尤其高危患者。加重了患者的经济负担。显然，并不是所有的病例都需要PCI，也并不是所有的PCI病例都需要药物洗脱支架。 第二，左主干病变选择PCI还是CABG？虽然近两年来也相继发表了几项研究支持心功能正常的无保护左主干病变或孤立左主干病变选择PCI治疗。但是，汇总近年的循证证据以及ACC/AHA 指南显示，对左主干病变进行择期干预，无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，选择CABG治疗获益远大于PCI。左主干病变支架植入有两个风险：一是再狭窄风险，二是急性血栓形成风险。DES的应用使急性血栓形成的风险持续存在。急性血栓形成可导致患者立刻死亡，没有抢救机会。 第三，多支血管病变的患者选择PCI还是CABG还是药物治疗？对多支血管病变的患者，INSPIRE研究、MASS研究、SYNTAX研究结果支持CABG优于PCI；对稳定性冠心病患者，COURAGE研究、MASS 研究支持药物治疗优于手术治疗。目前我国多支血管病变患者选择P CI治疗不只在少数，每例患者冠脉内植入支架的数目多在3个以上。多个支架植入使支架再狭窄和血栓形成风险均增加。此时对患者的治疗决策需要患者、心内科和心外科医生共同讨论制定。

冠心病患者心肌血运重建的策略选择(全文)

冠心病患者心肌血运重建的策略选择（全文） 冠心病（coronary artery disease,CAD）是严重威胁人类健康的一种疾病，是全球导致中老年人死亡的首要病因。心肌血运重建是冠心病的重要治疗手段，通过血运重建，可以缓解患者的症状，改善患者的生活质量及延长其寿命。目前常见的血运重建方法有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。今年，欧洲心脏病学年会发布了2018年的《心肌血运重建指南》，文中对冠心病患者的血运重建策略进行了详细的阐述，本文将结合最新的指南共识进行述评，以期为冠心病患者的临床诊治提供启示。 一、心肌血运重建的适宜性 在临床实践中，对于何种冠心病患者需要进行心肌血运重建是值得广大临床医生注意的问题。总的治疗原则是要充分考虑血运重建对于患者临床结局（如死亡、症状、功能状态或生活质量）的影响，如果预期的临床获益超过手术的预期风险及负面影响即为适宜[1]。下面我们将对常见的冠心病患者进行详细介绍。 1．急性冠脉综合征（ACS）患者

ACS是冠心病的高危人群，大量临床研究均已证实，与单纯药物治疗相比，血运重建不仅能够改善ACS患者的临床症状，而且还能够降低患者的近期及远期心血管病事件风险，对于高危亚组人群则更为显著[2－4]。因此，在2018年ESC心肌血运重建指南中推荐[5]：1）对于ASC合并急性心衰或心源性休克的患者，需要紧急进行侵入性评估，如果冠脉解剖适宜，进行紧急PCI是指征，如果解剖结构不适宜，可推荐行紧急CABG，不推荐常规使用主动脉球囊反搏术（IABP）；2）对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在症状发生2 h内实现再灌注，可使STEMI患者显著获益，而对缺血症状＜12 h且ST段持续抬高的患者均推荐进行再灌注治疗，如果症状＞12 h且持续存在症状或提示缺血的体征、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，也可以推荐PCI治疗；3）对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）患者，需要根据患者的状况进行危险程度分级，对于极高危患者（如血流动力学不稳定或心源性休克、危及生命的心律失常或心脏骤停、MI机械并发症、急性心衰、ST－T反复动态改变），可立即行侵入性检查（＜2h）。对于高危患者（如根据心脏肌钙蛋白水平明确诊断非ST段抬高型心肌梗死、ST－T动态改变、GRACE评分＞140），可早期行侵入性检查（＜24h）。对于中危患者（如糖尿病或肾功能不全、LVEF＜40％或充血性心力衰竭、早期或PCI/CABG后发生梗死后心绞痛、GRACE评分＞109且＜140，或非侵入性检查期间症状/缺血再发），可行非侵入性检查（＜72h）。

心肌血运重建指南解读

68 《中国心血管医师》2011年 第1卷 第1期 欧 洲心脏病学学会（E S C ）和欧洲心胸外科协会 （EACTS）于2010年8月联合发布了心肌血运重建指 南。该指南引入了最新的临床研究结果，系统客观地评价了冠心病的3种主要治疗（药物、介入和外科手术治疗），囊括了围血运重建期间可能发生的问题及合并的临床情况，是一个实用性较高的指南，是ESC和EACTS深度合作的经典范例。该指南开创性地强调了心脏团队（Heart?Team）在治疗决策中的重要性。对冠心病患者诊断评估，依据解剖学和临床表现进行血运重建等诸多问题做出了推荐；有关药物治疗、尤其是伴随血运重建的抗栓药物治疗的指导性建议，也是本次新指南的重要组成部分；最后，新指南还对血运重建患者的系统随访做出指导。1 治疗决策的选择　 新指南全面考虑、优化心肌血运重建策略，提出“心脏团队”的概念。制定治疗决策和患者知情的程序应遵循“自主、有利、有效和公正”的医学伦理学原则，强调应为患者参与选择治疗方案提供充分机会。治疗决策应全面考虑临床因素，患者年龄、性别、种族、意愿以及技术因素。成立心脏团队（介入心脏病学家、临床心脏病学家和心脏外科专家）正是为了平衡多学科决策，有时还需要全科、麻醉科、老年科、ICU等专科医生的参与。尽管目前已经有多种危险评分系统用于评估血运重建患者的预后，但是还没有一种危险评分能准确预测患者预后。因此危险评分只能作为参考，临床判断和多学科对话是必需的。另外关于Ad?hoc?PCI的话题同样体现了“心脏团队”的理念。Ad?hoc?PCI指造影后立即行PCI，可简化治疗过程，减少穿刺并发症，节省费用和时间。但对38?000余例接受Ad?hoc?PCI患者的回顾分析发现，其中30%更适于接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。因此Ad?hoc?PCI适于多数但非所有患者，不应作为常规做法，对于某些患者如慢性心力衰竭（CHF）、慢性肾脏病患者以及某些病变如病变本身高危、多只血管病变包括前降支受累的稳定型患者等不适合行Ad?hoc?PCI，需要进一步由心脏团队决定血运重建策略。 2 血运重建治疗前的诊断及评估策略　 该指南所提出的血运重建治疗前对患者进行诊断及评估的相关策略对现阶段我国冠心病患者评估具有很重要的参考意义。对无症状患者进行包括冠脉解剖（冠脉CTA等）或冠脉功能（包括负荷超声、负荷核素等）的检查都不被推荐。对高度可疑冠心病患者推荐直接行冠脉造影（Ⅰ/A），而不推荐行冠脉CT检查（Ⅲ/B）。对中度可疑的患者推荐行负荷超声和核医学检查（Ⅰ/A），冠脉CTA也可以考虑（Ⅱa/B），而现有临床实践中经常有医生对无症状或高度可疑冠心病患者行冠脉CTA检查。由于负荷心电图准确性方面的欠缺，在该指南中并未明确推荐用于评价心肌缺血，而是推荐采用负荷超声等影像学方法，也值得我们借鉴。另外有创的冠脉功能评价指标血流储备分数（FFR）对于缺乏明确缺血信息的冠脉中度狭窄的评价也非常有意义。3 不同患者人群血运重建策略　 3.1　稳定型冠心病患者　稳定型冠心病患者或无症状心肌缺血患者血运重建治疗的主要适应证是改善症状和（或）预后。该指南比较了不同治疗方法包括优化药物治疗（OMT）、PCI和CABG的优劣及针对不同临床情况如何选用两种血运重建方式。基于以下改善预后的考虑可行血运重建：①左主干病变＞50%（Ⅰ/A）；②前降支近段病变＞50%（Ⅰ/A）；③伴左室功能降低的2支或3支病变（Ⅰ/B）；④证实有大面积心肌缺血（＞10%左室）（Ⅰ/B）；⑤仅1支通畅血管，狭窄＞50%（Ⅰ/C）；⑥非前降支近段的单支病变，且缺血≤10%（Ⅲ/A）。基于以下改善改善症状的考虑可行血运重建：① 2010年欧洲心脏病学学会/欧洲心胸外科协会 心肌血运重建指南解读 马 为，李建平（北京大学第一医院 心内科，北京 100034） 指南解读 Guideline Center