下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断
在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：
（一）急性动脉栓塞下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。
（二）急性下肢弥散性淋巴管炎下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。
（三）淋巴水肿下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。
临床病象深静脉血栓形成淋巴水肿
病史起病急，往往有手术、分娩或发烧病史起病缓慢，往往有几年以上病史
疼痛急性期疼痛，以后逐渐减轻无或轻微钝痛，患肢有沉重感
皮肤不增厚晚期增厚
颜色可能青紫无变化
浅静脉扩张不扩张
溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生
水肿柔软。大腿、小腿部明显，踝、足背、足
趾不明显
硬靱。大腿、小腿、踝、足背、中趾均
明显
抬高患肢水肿消退快水肿消退慢
（四）其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。
下肢深静脉血栓形成
【概述】返回
下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。美国每年约有50万人患本病，我国尚无
统计数字，但并不少见。上海中山医院自1957～1977年期间共收治深静脉血栓病人49例，其中下肢深静脉30例，上腔静脉10例，下腔静脉7例，上肢静脉仅2例。该院血管外科自1978～1988年收治深静脉血栓病人124例，其中下肢深静脉106例，上腔静脉1例，
下腔静脉7例，上肢静脉10例，故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。
【诊断】返回
1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。
2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。
3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans
征和Neuhof征阳性。
4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：①周围型。以血液倒灌为主。②中央型。以血液回流障碍为主。③混合型。既有血液倒灌，又有回流障碍。
5.血栓脱落可致肺栓塞。
6.放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影可确定诊断。
【治疗措施】返回
（一)急性期近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗。
1.非手术疗效
⑴卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间：①对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；②对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；③对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。病人在早期，禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。
⑵抗凝血疗法：这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。
适应证：①静脉血栓形成后1月内；②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；③血栓取除术后。
禁忌证：①出血素质；②流产后；③亚急性心内膜炎；④溃疡病。
常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。
肝素是一种有效抗凝剂，药效迅速，静脉注射10分钟后，就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短，在体内迅速被破坏，大部被酶破坏，小部经肾排泄。静脉注射3～6小时后，血液凝固时间即能恢复正常。肝素水溶剂有12500μ和5000μ两种针剂，每100μ相当于1mg。一般剂量近垦素1～1.5mg/dkg/4～6h计算。给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射：①深脂肪层注射：一般注射在腹壁深脂肪层，用浓的肝素溶液
（100mg/dml)，剂量每次按公斤体重1～1.5mg计算。每隔8～12小时注射1次；②肌肉
注射：肝素剂量每次50mg，每隔6小时注射1次；③静脉注射：连续静脉滴注法和间歇静脉注射法，可每次注射50mg，每4～6小时1次。
肝素应用时，需测定凝血时间调节肝素剂量。一般用试管法测定，在间隔注射前1小时测定，以调节下次的注射剂量，凝血时间（试管法)正常值为4～12分钟。在进行肝素疗法期间，要求凝血时间维持在15～20分钟。如凝血时间为20～25分钟，肝素剂量减半；凝血时间超过25分钟，暂停注射1次。4～6小时后再次测定，以决定肝素用量。肝素疗程一般为4～5天，然后应用口服抗凝药物，如香豆素类药物。
肝素一般很少有过敏反应。用量过多，可引起出血，如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生，可用硫酸鱼精蛋白拮抗，剂量按1～1.5mg对抗肝素1mg。它具有完全的拮抗作用，可每隔4小时注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。
香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长，一般需在用药后24～48小时才开始起作用。作用消失时间也长，并有药物累积作用，要停药后往往要经过4～10天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法。凝血酶原值应维持在20～30%（浓度%)。
现国内常用香豆素类衍化物有：双香豆素（dicoumarin)，新抗凝(stntrom)和华法灵钠(warfarin sodium)。一般以华法灵钠最常用，第一日每次5mg，每日3次；第二日每次5mg，每日2次；第三日开始每次2.5mg或5mg，每日1次，根据凝血酶原时间调节。
香豆素类衍化物引起出血时，处理为静脉注射维生素K110～20mg。严重出血者，需静脉注射大剂量维生素K1，每次50mg，每日1～2次，并输新鲜血。
凡肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝血疗法。抗凝血疗法，一般选用肝素4～5天，停肝素前一天起口服香豆素类衍化物，疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。1975年Hirsh指出，小腿深静脉血栓形成需4～6周；髂股静脉血栓形成需3～6月；轻度肺栓塞需4～6周；重度肺栓塞需6个月。
⑶溶血栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内，仍可应用溶栓药物。
链激酶是从溶血性链球菌培养液提制，尿激酶则由人尿提制，两者均是有效的活化剂，能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓的目的。
尿激酶的使用法：①初剂量：一般为5万μ/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250～500ml静脉滴注，每日2次；②维持剂量：纤维蛋白原正常值为200～400ml/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间，正常值大于120分钟，如小于70分钟，也需暂停次。使用时间可长达7～10天；③副作用：尿激酶无致热反应，副作用远较链激酶为轻，可有出血如创口出血，但很少发生，发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等。并发严重出血时，可用10%6-氨基已酸10～20ml，静脉注射，必要时可输注纤维蛋白原。
近年来，已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物，使溶栓药物史上又增添新的一页。①人体组织型纤溶酶原激活物（TPA)，自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取，能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，故无全身影响，该药产量甚微，价贵。1989年Krupski报道临床应用TPA治疗血
管阻塞，8例中有7例血栓完全溶解，1例部分溶解，无併发症。国内实验研究已完成，尚未摊投入临床应用。②尿激酶前体（Pro-UK)，是尿激酶的活作用，国内外均处于实验阶段。
⑷其他药物：中分子量（平均分子量7～8万)或低分子量（平均分子量2～4万)右旋糖酐静脉滴注，是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为10～14天。可与肝素或尿激酶同时应用。副作用：偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。
2.手术疗法下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿)，则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术的手术时间，一般在发开门见山72小时内，尤以48小时内效果最好。手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳。在作髂股静脉切开取栓时，需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉，创伤较大且费时。目前采用的方法，是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口，显露股静脉，插入带气囊的腔静脉阻断导管，在取栓时鼓张气囊，暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧用股沟部切口，显露股静脉，插入Fogarty导管（一种带气囊的导管)向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出。萎瘪腔静脉阻断地管的气囊，恢复静脉血回流。用塑料带暂时控制股静脉近端，将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉，鼓张气囊后，将远端血栓缓慢地拉出。同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压，挤出小腿静脉及分支内的血栓。这是一个必不可少的步骤，否则可发生继发血栓。两侧的静脉壁切口宜用7-0或5-0尼龙线作精细的间断缝合或连续缝合，要求内膜对合整齐，勿使外膜内翻。术后需应用抗凝血疗法。
Andriopulos报告164例髂静脉血栓切除术，其中87例在发病4天内手术，41例在发病8天内手术，其余更晚。有6例发生肺栓塞，2例死亡。在165例中远期随访者134例，疗效最好者是发开门见山1～4天内手术的病人。134例中50%痊愈，295偶有中度肿胀，仅4例存在严重血栓形成后综合征。手术效果较为满意。1980年Nüllen报道46例急性髂股静脉血栓形成，对其中13例凝有肺栓塞患者作了及时的血栓切除术。取栓后同时作暂时性动静脉瘘，3月后关闭瘘口。13例患者术后均未发生血栓形成及肺栓塞，所有病人均保存了静脉瓣膜功能，无深静脉血栓形成后综合征症状。掌握好手术适应证，髂股静脉血栓切除术仍是有效的治疗方法之一。
（二)慢性期下肢深静脉血全西藏居发病一年之内，一般不作任何静脉重建应届生手术。在此期间，大量侧支循环可望建立。经药物治疗和其他辅助治疗后，许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。
根据病理过程，下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段，其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉上行性和下行性造影，以明确病变部位和程度。
1.阻塞期下肢深静脉血栓形成后，肢体主干静脉回流受到障碍，血栓远侧的高压静脉增加回流。大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧静脉血心回流。但许多病例，侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。各种手术的目的均是加强侧支循环，克服血液回流障碍。手术方式有下述数种：
⑴原位大隐静脉移植术：本手术仅适用于股腘静脉血栓形成，方法非常简单，只需要膝后显露腘静脉，将大隐静脉远侧与膝以下腘静脉作端侧吻合。但必须具备下述条件：大隐静脉近端以上的股静脉和髂静脉通畅；小腿部深静脉通畅；大隐静脉无曲张及栓塞且瓣膜功能良好。本手术只需作一个吻合口，使同侧大隐静脉取代了股腘静脉的血液回流功能。
⑵大隐静脉转流移植术：1958年Palma首倡这种术式，适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例。在患侧股静脉部位作一纵形切开，剖出管腔通畅的股浅静脉一段备用。继分离健侧大隐静脉，结扎、切断各分支，分离至膝以下达足够长度，在近股静脉处暂时阻断大隐静脉，于远端切断大隐静脉，腔内充盈肝素溶液（肝素20mg加生理盐水100ml)。大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉。全身肝素化（肝素1mg/kg)后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术。为提高吻合口通畅率，可在患肢吻合口远端加作暂时性动静脉瘘，并预置两根缝线于动静脉瘘处，将缝线引出皮肤外，3～4周待吻合口血管内膜愈合，再结扎此动静脉瘘。
1979年Dale报道48例大隐静脉-髂股静脉转流移植术，疗效良好者28例，好转9例，失败11例。
⑶带蒂大纲膜移植术：髂股静脉血栓形成患者，如健侧或患肢的大隐静脉均不能利用（如已切除或曲张、栓塞等)，可采用带蒂大网膜移植术。
先作上腹正中切口，打开腹腔，仔细分剖大网膜，仅保留胃网膜右动、静脉，使共蒂宽皮下和大腿深筋膜，向上、下方作皮下隧道，将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出，沿腹股沟皮下隧道一直放至大腿中部。根据大风膜血管行径，可作裁剪延长，最长可延至膝下，裁剪时需注意勿损害大网膜血供，如部分大网膜变暗黑色，可将其剪去。不作裁剪延长，大网膜的存活率较高，但移植位置不够理想，常仅达大腿中上段。大网膜是否裁剪延长，各有利弊，可按具体情况确定。大网膜铺平后，将大网膜与腹膜作固定缝合，以防发生医源性股疝。
由于大网膜布满淋巴和毛细血管网，移植后，对减轻肢体肿胀有一定效果。经上海中山医院临床观察，大多数病例术后肢体肿胀有不同程度减轻，但小腿肿胀难以完全恢复正常。一般仍较健侧周长大约2～3cm。估计这与大网膜移植长度不够以及下肢长期血液郁滞致肌细胞肿胀变性等因素有关。
2.再通期下肢深静脉血栓形成时，静脉壁和瓣膜同时存在炎性反应，血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓机化和再管化过程中，静脉瓣膜再前受到损伤，因疤痕而增厚，造成一个管腔通畅但瓣膜关闭不全的深静脉系统。因瓣膜关闭不全仍可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和溃疡。下肢下行性静脉造影，可见造影剂明显逆流，严重者可自腹股沟部一直逆流至膝下乃至踝部。
过去曾采用股浅静脉结扎或小腿穿通支静脉结扎治疗本病。近期有一定疗效，但远期疗效不甚满意。
近年我们采用带瓣膜肱静脉段-股静脉移植术。治疗再能期深静脉血栓形成后遗症，取得较好疗效。
具体操作步骤如下：先在股部做一纵形切口，游离股总、股浅和深静脉，常可发现股静脉壁增厚变硬，与周围组织有粘连，瓣膜已破坏殆尽。然后暴露上臂的肱静脉，将长2～3cm带1～2对静脉瓣膜的肱静脉，经测试显示机能良好后，切下备用。将带瓣膜肱静脉与
股浅静脉作端吻合。一般将移植瓣膜置于股深静脉开口这下，以确保股深静脉血液向心回流而逆流入股浅静脉。术后抬高患肢鼓励作小腿肌和足背屈的被动和主动运动。
1985年Taheri报道5年中作了66例静脉瓣膜移植术，随访到48例，75%的病人下肢肿胀减轻或消退，18例术前有溃疡，17例术后溃疡愈合。5例併合血肿，4例发生于腹股沟部，1例发生于上臂。31例做了术后静脉造影，28例瓣膜关闭功能良好，1例股静脉血栓形成，另2例瓣膜关闭不全。
上海中山医院自1983年5月在国内首先开始对深静关闭不全患者作带瓣膜肱静脉段移植术，并作了改进：由移植一对瓣膜改为心可能移植相信两对瓣膜：肱静脉缺损部用大隐静脉作间置移植。术后短期内下肢踝部溃疡迅速愈合，肿胀减轻，经两年多随访疗效良好。
目前新技术仍在发展，包括用带瓣膜的腋静脉段、对侧股静脉段、颈静脉段的移植等，正在试验中。
值得指出的是，下肢深静脉血栓形成的手术治疗，必须配合以药物和其他辅助治疗。对不同部位、不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术方案。目前各种手术方法尚待改进，其疗效尚待进一步提高。可以预料，通过各国血管外科医师的持久努力，更有效更新颖简便的方法必将不断涌现，完善地治疗下肢深静脉血栓形成的新时期即将诞生。
【病因学】返回
十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。兹分述如下：
（一)静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow 报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间1～2小时20%发病，2～3小时46.7%，3小时以上62.5%（国外报道的发病率远较国内高)，并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋，静脉连续处以及比目鱼肌等处的静脉窦。比目鱼肌静脉窦内的血流，是依靠肌肉舒缩作用向心回流，因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的，在此瓣膜的近端也有相当高的血栓发生率。
（二)静脉壁的损伤
1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。
2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。
3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。
（三)血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕药，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。
上海中山医院近年106例下肢深静脉血栓有60例可追踪病因，其中手术后9例，恶性肿瘤患者9例，产后8例，慢性病长期卧床6例，动脉供血不良2例，盆腔肿块压迫4例，静脉或静脉内膜损伤4例，骨折卧床7例，外伤、受冻后卧床9例，长时间的站立或下蹲2例。有46例未发现明显诱因。
综合上述静脉血栓形成的病因，静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综合因素所致。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态，产后再加卧床休息，使下肢血流滞缓，从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病，有时伴有血管壁的损伤，如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤，产生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁。同样，内皮细胞层出现裂隙，基底膜的内膜下胶的显露，均可使血小板移向血管内膜，导致凝集过程的发生。
【病理改变】返回
静脉血栓可分为三种类型：①红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内；②白血栓，包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞；③混合血栓，最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。
下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉，另有些病例起源于股静脉、髂静脉。
静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。
在静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下，会引起淋巴郁滞，淋巴回流障碍，加重肢体的肿胀。
此外，在静脉血栓形成过程中，所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应，血栓远侧静脉压迅速升高，使静脉骤然扩张，因淋巴回流障碍造成下肢水肿，因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛，使肢体处于缺氧状态，这一系列病理生理的变化，都能引起程度不等的疼痛症状。
在静脉血栓形成的急性期，当肢体六干静脉血液回流受到障碍时，血栓远侧的高压静脉血，将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧静脉血向心回流。
血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺动脉，即并发肺栓塞。
另一方面血栓可机化，再管化和再内膜化，使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程，自外周开始，逐渐向中央进行。进行的程度参差不一。血栓退行性变化的发生，可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果。也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程，是内皮细胞的生长，并穿透入血栓，这是再管化的重要组成部分。在动物实验中，曾观察到2～5周即可导致静脉再通，但瓣膜已受损。临床观察中，发现再管化是一个漫长的病程，约需8～15年。机体的最后结果，将使静脉恢复一定程度的机能。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，使瓣膜消失，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全，产生静脉血栓形成后综合征。
【临床表现】返回
最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征：①患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；②压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起；④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可姓浅静脉曲张。
根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现，兹分述如下：
1.小腿深静脉血栓形成虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊。常见的症状有小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性，浅静脉压常属正常。
2.股静脉血栓形成绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较健侧升高2～3倍。Homans征阳性或阴性。
3.髂股静脉血栓形成绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术和晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多2～3倍。这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。
本病发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并
压痛。严重者，患肢皮色呈青紫，称“股青肿”（phlegmasia cerulea dolens)，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升不超过39℃，可有轻度心动过速和急倦不适等症状“股青肿”较罕见。
【辅助检查】返回
对诊断有困难的静脉血栓形成，可选用下列检查以资确诊。
（一)上行性静脉造影可了解血栓的部位和范围。病人仰卧，取半直立位，头端高30～45o。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在一分钟内注入40%泛影葡胺80～100ml，在电视屏幕引导下，先摄小腿部X片，再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后，再快速注入生理盐水，以冲洗静脉管腔，减少造影剂刺激，防止浅静脉炎发生。
造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富的侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成。
（二)静脉压测量用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头，穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉，测得静脉压。其数值需与健侧静脉压对照。这种检查用于病变早期侧支血管建立之前，才有诊断价值。
（三)血管无损伤性检查法（vascular noninvasive technique) 近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展，采用血管无损伤性检查法，包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感，超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法，诊断尚难明确，仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影。不断探索和完善无损伤检查法，乃是今后努力的方向。
1.放射性纤维蛋白原试验1965年Atkins首先应用于临床，其原理是125碘标记人体纤维蛋白原，能被正在形成的血栓摄取、形成的放射射性，可从体表上进行扫描。这种试验操作简单，正确率高，特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓。因此这可作为筛选检查。
它的缺点主要有：①不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取125碘纤维蛋白原；②不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉和血供丰富的组织，有含同位素尿液的膀胱，扫描时难以对比；③不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症，浅静脉血栓性静脉炎，新近手术切口，创伤，血肿，蜂窝组织炎，急性关节炎及原发性淋巴水肿。
最近，上海中山医院同位素室和血管外科合作，采用99锝标记尿激酶，注入浅静脉，发现能被血栓摄取，所形成的放射性，可从体表上进行扫描，对诊断髂股静脉血栓形成的正确率，高达90%以上。
2.超声波检查1959年里村茂夫首先应用，其原理是当一束超声波对一个移动物质反射时，由于Doppler效应，它的频率随被测物体波移动速率而改变。血液中的红细胞作为反射物，当超声波束穿过流动的血液时，其频率将随血流速度而改变。检查时，将超声探测仪的探头，放在下肢较大静脉的体表位置上，如股静脉、髂外静脉、中段股浅静脉、腘静脉和胫后静脉。当血液通过时发出声响，无血流时声响消失。这是一种简便的诊断方法，可反复检查。能迅速作出结论。但根据各家报道，确诊率高低悬殊，自31～94%不等。它有下列缺点：①不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变；②圈套静
脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；③如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；④不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓。目前已有国产袖珍式超声波听诊器，对检查静脉通畅度，十分简便、迅速。
3.电阻抗体积描记法1971年Wheeler首先倡用，其原理是正常人深吸气时，能阻碍下肢静脉血回流，使小腿血容易增加；呼气时，静脉血重新回流，下肢血容量恢复常态。电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变。下肢深静脉血栓形成的病人，深呼吸时，小腿血容量无明显的相应改变。Kakkar指出，这种检查可以正当正确地诊断较大静脉的血栓形成，但对小腿较小静脉的血栓形成，效果并不满意。
【鉴别诊断】返回
在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：
（一)急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。
（二)急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。
（三)淋巴水肿本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处，鉴别要点如下（有49-2)。
表49-2 下肢深静脉血栓形成与淋巴水肿的鉴别
临床病象深静脉血栓形成淋巴水肿
病史起病急，往往有手术、分娩或发烧病史起病缓慢，往往有几年以上病史
疼痛急性期疼痛，以后逐渐减轻无或轻微钝痛，患肢有沉重感
皮肤不增厚晚期增厚
颜色可能青紫无变化
浅静脉扩张不扩张
溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生
水肿柔软。大腿、小腿部明显，踝、足背、足
趾不明显硬靱。大腿、小腿、踝、足背、中趾均明显
抬高患肢水肿消退快水肿消退慢
（四)其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。
对诊断确有困难者，除观察临床表现外，选择上述一或两种以上特殊检查，即可确诊。
【预防】返回
急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括：在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力
长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产后妇女更为重视。此外，有下列几种预防方法：
（一)机械预防方法国外采取跳板装置或充气长统靴，或电刺激化使静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血全发病率。
（二)药物预防法主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有两种：
1.右旋糖酐1975年Grubr认为右旋糖酐的预防作用在于：①削弱血小板活动，降低粘稠性；②改变纤维凝块结构；③增加血栓易溶性；④有扩容作用，能改善血循环。常用的右旋糖酐70（平均分子量7～8万)和国内常用的右旋糖酐40（平均分子量2～4万)，可在术前和术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。
1976年Verstrate指出，预防性应用右旋糖酐对妇科手术如经腹部或阴道子宫切除术和矫形外科尤其是髋关节手术，可使血栓形成发病率明显降低；对年龄超过40岁，施行腹部择期性手术者，如胃、结肠、胆道或前列腺手术，并无明显作用。
2.抗血小板粘聚药物近年来，国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物，来预防下肢深静脉血栓形成，取得一定效果。一般用潘生丁25mg，每日3次，肠深阿司匹林0.3，每日3次，联合应用，效果较好。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 通信作者：邱贵兴E-mail: qguixing@https://www.doczj.com/doc/6f1540923.html, 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。 一、概述 1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。 4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等[7]的一项多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等[8]报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等[9]报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等[10]报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为1 5.7%。 二、静脉血栓栓塞症的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素[11,12]其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2所示[13,14]。 三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施 对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。 1. 基本预防措施[15,16]：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度
深静脉血栓形成的预防措施 一、促进静脉血液回流 1、手术后如病情允许，建议抬高下肢20～30°（略高于心脏水平），鼓励患者 早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动（每日不少于3次，每次不少于5分钟）。 昏迷或意识不清的患者，由护士给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，不少于3次/天，每次不少于5分钟，可加速下肢静脉的回流。病情允许时早期下床活动。2、在确定无血栓形成的前提下，可利用肢体被动装置改善术后肢体血流淤滞， 如循序减压弹力袜(GEC)、患肢间断气囊压迫(IPC)。其作用是阻止深静脉扩张，促进下肢静脉血液回流，增加静脉血液流速。 3、保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关。 4、保持心情舒畅，手术后心情不佳，可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒 缩功能失调。 5、鼓励患者深呼吸或有效咳嗽，以加速血液回流。 二、防止静脉内膜损伤： 1、提高静脉穿刺技能，穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部和远段血 管的损害。 2、减少和避免下肢静脉的穿刺，因为下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，一 般情况下，没有上肢损伤，不在下肢穿刺。 3、长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺。 4、尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，如必须注射各种刺激性强的药物 及高渗溶液时，避免在同一静脉进行反复输注。 5、持续静脉滴注不要超过48小时，如发现局部炎性反应，应立即停止输液，重 建静脉通道，减少对血管内膜的损害。 6、造影剂使用注意事项：为避免高浓度碘液滞留激惹静脉内膜引起血栓性静脉 炎，甚至皮肤坏死，造影成功后注意先松止血带再注人20毫升肝素盐水，抬高患肢按摩3～5次后方可拔出静脉穿刺针。造影结束后将患肢抬高24
下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断 在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别： （一）急性动脉栓塞下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。 （二）急性下肢弥散性淋巴管炎下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。 （三）淋巴水肿下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。 （四）其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。 下肢深静脉血栓形成 【概述】 下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。美国每年约有50万人患本病，我国尚无 统计数字，但并不少见。上海中山医院自1957～1977年期间共收治深静脉血栓病人49例，其中下肢深静脉30例，上腔静脉10例，下腔静脉7例，上肢静脉仅2例。该院血管外科自1978～1988年收治深静脉血栓病人124例，其中下肢深静脉106例，上腔静脉1例， 下腔静脉7例，上肢静脉10例，故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。 【诊断】 1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。
下肢深静脉血栓形成并发症 本病的并发症主要有以下几种： 1、肺栓塞 肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程，其诊断率低，误诊率和病死率高，据文献报道美国每年发生肺栓塞65万人,死于肺栓塞者达24万人，英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人,因肺栓塞致死的住院患者2万人左右，有学者认为80%~90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高,大的栓子可导致患者在几分钟内死亡，有报道称髂股静脉血栓引起肺栓塞的死亡率高达20%~30%，肺栓塞典型症状为呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，三大体征为肺啰音，肺动脉瓣区第二音亢进，奔马律，因此,临床上肺栓塞的预防比治疗更重要，目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入，下腔静脉滤器是一种金属丝制成的器械,通过特殊的输送装置放入下腔静脉,以拦截血流中较大血栓,避免随血流进入肺动脉,造成致死性肺栓塞，但安置滤器可发生滤器移位，阻塞，出血等并发症,且费用较高,故临床上要严格掌握其适应症，以下情况可考虑安置滤器:①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症，②抗凝治疗仍有肺栓塞者，③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术，④首次肺栓塞后残留DVT，⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成，下腔静脉滤器置入途径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓,则应选择经右侧颈内静脉置入。 2、出血 溶栓治疗中最主要的并发症是出血，特别应警惕胃肠道，颅内出血，因此溶栓治疗前应检查血型，血红蛋白，血小板及凝血功能;药量的调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)维持在正常值的2~2.5倍为宜，溶栓过程及溶栓后应密切观察病人有无出血倾向,如血管穿刺点，皮肤，牙龈等部位，观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛，黑便等情况;如有穿刺部位出血,可压迫止血，严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗，对于出血性并发症应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血，鼻腔出血，皮肤粘膜出血，出现黑便等嘱病人不用硬，尖物剔牙，挖鼻孔，耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;选用软毛牙刷刷牙,动作轻柔,以免引起不必要的创伤;饮食宜清淡宜消化,以免食物损伤消化道,多次富含纤维素的食物,保持大便通畅。 3、血栓形成后综合征 是最常见最重要的并发症,在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏,甚至消失或者黏附于管壁,导致继发性深静脉瓣膜功能不全,即静脉血栓形成后综合征，血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿，疼痛，肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张，色素沉着，皮下组织纤维
下肢深静脉血栓形成的护理及预防 从非手术疗法的护理、手术疗法的护理、对长期卧床病人采取的预防措施几个方面。精心护理，减少并发症、降低死亡率，实践充分证明护理的重要性。预防下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。如果不及时治疗，将会导致程度不一的慢性深静脉功能不全，影响工作和生活，甚至致残，有时甚至威胁病人的生命。 下肢深静脉血栓形成主要是由于静脉注射刺激性溶液造成静脉内膜损伤。长期卧床、术中、术后及肢体固定等制动状态使静脉血流滞缓，以及烧伤、创伤及手术后引起的血液高凝状态。其临床表现有4大主证：下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高。 治疗： 主要以非手术疗法为主，临床采用溶栓、抗凝、祛聚药物来消融血栓。手术疗法适用于下肢深静脉血栓形成不超过48h者，主要采用球囊导管取栓术。 1非手术疗法的护理 （1）下肢深静脉血栓形成急性期患者绝对卧床四周，患肢抬高30°，非急性期可室内轻体力活动。 ①绝对卧床——在床上进行一切活动，如进食、大小便等，并要避免咳嗽、深呼吸、剧烈翻身及按摩挤压肿胀的肢体等。这些行为均可使下肢静脉血栓脱落，从而增加肺动脉栓塞的机会。 ②抬高患肢——是为了增加静脉回流，应用患肢抬高架，由专业护士指导使用，使用方便，效果显著。 （2）药物治疗观察：非手术疗法应用溶栓、抗凝、祛聚药物，它们的共同副作用都是出血，因此要严密观察患者有无出血倾向。如注射点青紫、鼻衄、齿衄、尿血，黑便 等。注射部位一般选取腹壁皮下注射。 （3）病情观察： ①观察并记录病人生命体征、神志及患肢皮温、色泽、动脉搏动的情况。如出现异 常，及时通知医生。 ②每日测量并记录患肢不同平面周径的变化，并和健肢比较，列表判断疗效一目 了然。 ③肺动脉栓塞的发现及处理：肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症,发病急，死亡率高，因此
静脉血栓栓塞症抗凝治疗健康宣教 1、什么是静脉血栓栓塞症 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 2、什么是深静脉血栓形成： 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 3、什么是肺动脉血栓栓塞症： 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病 4、哪些手术是骨科大手术 目前骨科大手术特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total kneereplacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS），对于其他一些创伤手术目前国内尚没有定论，但普遍认为对于高危患者的手术后应予相关抗凝治疗。 5、中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率（%） 6、静脉血栓栓塞症有哪些危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应
用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。 7、如何评估骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分级 8、骨科手术的静脉血栓栓塞症预防原则是： 9、基本预防包括内容有哪些？ 手术操作轻巧：减少静脉内膜损伤 规范止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动：尽早下床 术中和术后补液：多饮水，避免脱水 改善生活方式：戒烟戒酒，控制血糖血脂 10、物理预防可以采用哪些措施
下肢深静脉血栓形成得鉴别诊断 在下肢深静血栓形成得急性期与慢性期分别应与下列疾病相鉴别： （一）急性动脉栓塞下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢得突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。 （二）急性下肢弥散性淋巴管炎下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。 （三）淋巴水肿下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。 （四）其她疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。 下肢深静脉血栓形成 【概述】返回 下肢深静脉血栓形成就是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。美国每年约有50万人患本病，我国尚 无统计数字，但并不少见。上海中山医院自1957～1977年期间共收治深静脉血栓病人49例，其中下肢深静脉30例，上腔静脉10例，下腔静脉7例，上肢静脉仅2例。该院血管外科自1978～1988年收治深静脉血栓病人124例，其中下肢深静脉106例，上腔静脉1例，下腔静脉7例，上肢静脉10例，故深静脉血栓形成得部位以下肢髂股静脉段最多见。 【诊断】返回 1、多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床得患者。 2、起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。
下肢深静脉血栓形成病因病理 【病因学】 十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。兹分述如下： （一）静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间1～2小时20%发病，2～3小时46.7%，3 小时以上62.5%（国外报道的发病率远较国内高），并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋，静脉连续处以及比目鱼肌等处的静脉窦。比目鱼肌静脉窦内的血流，是依靠肌肉舒缩作用向心回流，因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的，在此瓣膜的近端也有相当高的血栓发生率。 （二）静脉壁的损伤 1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 （三）血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕药，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。 上海中山医院近年106例下肢深静脉血栓有60例可追踪病因，其中手术后9例，恶性肿瘤患者9例，产后8例，慢性病长期卧床6例，动脉供血不良2例，盆腔肿块压迫4例，静脉或静脉内膜损伤4例，骨折卧床7例，外伤、受冻后卧床9例，长时间的站立或下蹲2例。
中国骨科大手术静脉血栓预防指南 中华医学会骨科学分会 静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。 一、概述 （一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。 （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1]（表1）。 我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[6]表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。邱贵兴等[7]报告，关节置换术后DVT 的发生率增高，未预防组为30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。余楠生等[8]报道，2001至2005年间髋关节置换术后DVT 发生率为20.6%（83 / 402），膝关节置的术后为58.2%（109 / 187）。吕厚山等[9]报告，1997至1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51)。陆芸等[10]报告，股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6%，髋部骨折的发生率为15.7%。 二、VTE危险因素 任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素[11,12] ，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE 病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE 的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表2[13]。 表2 骨科手术患者VTE 的危险分度
下肢深静脉血栓形成的危险因素与预防措施 作者:时德(重庆医科大学附属第一医院) 下肢深静脉血栓形成(Lower extremity Deep Vein Thrombosis,LDVT)就是临床常见的静脉回流障碍性疾病。虽然近年来对DVT的诊断、治疗与预防有了很大的进步,但发病率仍呈逐年上升的趁势[1]、 Aqulia报道[2]在美国各种疾病死亡的患者中,有DVT形成者占尸检的72％,每年因肺栓塞死亡的人数达50 000～200 000,在严重创伤的伤员中,60％并发下肢DVT。每年因患此病而丧失的劳动力大约200万人。Rathbun等[3]统计美国每年新增DVT患者超过60万人,其中DVT所致的死亡患者总数接近10万人。 Heit等[4]报道欧美国家对各自过去30年人口调查发现,每年DVT的发病率1、0～1、6/1 000人。我国目前尚无DVT相关发病率统计资料,但有资料显示,DVT有逐年增加的趋势。徐宝立等[5]报道髋部骨折术后DVT发生率达16、7％,吕厚山等[6]报道人工关节置换术后DVT发生率为47、1％。 DVT严重时可引起致命性肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)[7-8],Kahn等报道50％左右的DVT最终发展为下肢深静脉血栓形成后遗症(Post-thrombotic syndrome,PTS),可见DVT危害范围广且严重,因此,探讨LDVT的危险因素及预防显得尤为重要[9]。 1 下肢深静脉血栓形成发生的危险因素 静脉血栓形成的病理生理学主要包括三个相关因素,即Virchow提出的三要素:(1)血管壁损伤;(2)血流缓慢;(3)血液高凝状态。 LDVT的危险因素主要包括:年老、长期卧床、近期施行较大手术(尤其就是下肢、盆腔等手术时的长时间仰卧、长时间截石位、长时间肢体制动、长时间坐位)、脑中风、恶性肿瘤、骨折、肢体制动、妊娠、产褥期、各种慢性病、静脉曲张、肥胖、真性红细胞增多症、脓毒血症、口服避孕药、长时间乘座飞机、火车、汽车等。抗凝血酶、蛋白C与蛋白S的缺乏,以及Vleiden突变导致的抗活化蛋白C现象所致的遗传性促血栓因子。高半胱氨酸血症、某些维生素类如B12、B6或叶酸的缺乏。此外,纤溶系统异常、纤维蛋白原缺乏,因子II突变与因子VIII水平的增高也就是血栓形成的潜在原因。 在某一个体常就是以某一危险因素为主,也常有其她因素的参与,因而分析主要危险因素至关重要。成年人发生DVT要具备2个危险因素,而儿童则往往要具备4个以上的危险因素。Oger等[10]报道65岁以上,以前曾有静脉血栓史;高危情况(最近3个月内有外科手术史或下肢外伤史);恶性肿瘤以及静脉曲张等5个因子就是影响DVT发生的独立变量。
下肢深静脉血栓形成的病因及病理 静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，临床比较常见，治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。 一、病因 19世纪中期（1946～XXXX），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。 二、病理 静脉血栓形成的病理变化，主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。激发炎症反应后，血栓与血管壁粘连也可较紧密。按照血栓的组成，静脉血栓有三种类型：①红血栓最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散在性分布在红细胞考，试大网站收集和纤维素的胶状块内；②白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，只有极少量红细胞；③混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右心，栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞。另一方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。
预防骨科大手术深静脉血栓形成指南 一、概述 1.骨科大手术：特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。 2.深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）：指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源。 3.肺血栓栓塞症（pulmonary thomboembolism,PTE）：来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。 4.静脉血栓栓塞症（venos thomboembolism,VTE）：VT和PTE统称为VTE,因在发病机制上相互关联，两者为同一疾病为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式。 5.骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，如不采取有效的预防措施，术后患者容易发生VTE。 二、VTE的危险因素 1.继发性危险因素：手术、创伤、既往VTE病史、老年瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等，其中骨科大手术是VTE的高危因素。 2.原发性危险因素：抗凝血酶缺乏症、因子vleiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE的危险性更大。 三、预防骨科大手术DVT形成的措施 骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 1.基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。 2.物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。 以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。 3.药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。 3.1低剂量普通肝素
护理：下肢深静脉血栓形成的预防和 护理 孙延文山东省千佛山医院神经内科副主任护师 王霞山东省千佛山医院神经内科 长期卧床患者并发下肢深静脉血栓形成(DVT),可使原有病情加重,致残率增加。护理人员在临床工作中采取积极的预防措施,减少DVT的发生,可降低患者的致残率和病死率，减少住院时间、医疗费用。 一、下肢深静脉血栓的预防 (一)做好宣传教育工作给患者和家属讲解发生DVT的病因、危险因素及后果。避免高胆固醇饮食,给予低脂、富含维生素的饮食,多饮水,保持大便通畅,必要时给予缓泻剂。 （二）活动卧床患者至少每2h翻身一次,鼓励并督促其在床上主动伸屈健侧下肢,做屈趾、屈背、内外翻以及足踝的翻转运动,由护士或家属被动按摩患侧下肢比目鱼肌和腓肠肌。 (三)穿刺部位的选择静脉输液或采血时,应避免在下肢静脉或股动脉穿刺,特别是下肢反复穿刺。静脉输液和采血宜选用上肢浅静脉,动脉采血可选用桡动脉穿刺。 (四)药物预防用肝素、阿司匹林等抗凝药降低血液黏滞性、预防血栓形成。(速避凝)由于抗凝作用强,很少引起出血,不需要监测凝血酶时间等优点,在预防DVT上取得较好效果。常用速避凝2ml皮下注射,2次/d,连用5～7d。在应用速避凝时应注射腹壁前外侧,左右交替,注意监测肝肾功能及有无过敏反应。 （五）严密观察DVT的症状对长期卧床患者护士应经常观察双下肢肤 色、温度、肿胀程度及感觉,必要时测量双下肢同一平面的周径。发现异常及时报告医生,做到早期诊断、早期治疗。 二、下肢深静脉血栓的护理
（一）一般护理抬高患肢20°～30°,膝关节屈曲15°。注意保暖,床上活动时应避免动作过大,禁止患肢按摩,避免用力排便,以防血栓脱落。 严密观察患肢肿胀程度、末梢循环、色泽变化；每日测量并记录患肢不同平面周径,并与以前记录和健侧周径相比较。由于患肢血液循环差,受压后易引起褥疮,可用厚约10cm软枕垫于患肢下。 （二）溶栓护理溶栓治疗主要用尿激酶。尿激酶全身用药时通过周围静脉滴注方式给予溶栓药物,用药剂量大,2个月以内活动性出血的脑卒中、未能控制的高血压等禁用此疗法。溶栓时应严密监测凝血功能,患肢不能过冷过热,以免部分溶解血栓脱落,造成肺栓塞。用药后2h观察患肢色泽、温度和脉搏强度,注意有无消肿起皱。每日定时用皮尺精确测量并与健侧肢体对照,对病情加剧者立即向医生汇报。溶栓后患者在翻身、床上活动时不宜太剧烈,防止坠床和跌伤,注意在饮食中添加蔬菜,防止便秘。 （三）预防肺栓塞的护理护理人员在采取DVT预防措施的同时,应密切观察患者有无肺栓塞三联征的表现。如有上述症状,应立即给予紧急支持性护理,鼻导管和面罩吸氧。 试题： 1.如何预防长期卧床患者发生下肢深静脉血栓？ 2.简述对下肢深静脉血栓的溶栓护理。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获， 努力就一定可以获得应有的回报）
下肢深静脉血栓形成的中医诊疗方案 一、诊断 中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会全国第四界中西医结合周围血管疾病学术研讨会(1995年，福建三明)讨论修订的下肢深静脉血栓的诊断标准 (一)急性期： (1)发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛。 (2)患肢广泛性肿胀。 (3)患肢皮肤呈暗红色，温度升高。 (4)患肢广泛性浅静脉怒张。 (5)Homans征阳性。 (二)慢性期(深静脉血栓形成后综合征)： 慢性期具有下肢静脉回流障碍和后期静脉血液逆流，浅静脉怒张或曲张，活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛，出现营养障碍改变；皮肤色素沉着，瘀血性皮炎，瘀血性溃疡等。 结合血浆D-二聚体检测、超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等，可以确诊。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服汤剂 1、血瘀湿热型
病变在髂股静脉时，下肢肿胀疼痛发热，皮色苍白或紫绀，扪之灼热；舌暗或有瘀斑，苔腻，脉涩数。病变在小腿深静脉时，腓肠肌胀痛，触痛，胫踝肿胀，行走困难，可伴低热。 辨证分析：久坐卧制动，或手术、外伤损伤，气血瘀滞，湿热乘虚入侵，则肢体肿胀疼痛，固定不移；瘀久化热，则发热：舌暗或有瘀斑、脉涩而数为气血瘀滞之象。 治法：理气活血清热利湿。 方药：通络活血方合三妙散加减。 2、血瘀气虚型 患肢肿胀，日久不消，按之木硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫或苍白，青筋显露；倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白，脉沉涩。 辨证分析：病程日久，耗伤气血，气血瘀滞，故患肢肿胀日久不消，青筋显露；气血瘀滞，肌肤失养，则患肢麻木，按之木硬；气血亏虚则倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑、苔薄白、脉沉涩皆为气虚血瘀之象。 治法：活血益气通阳。 方药：通络活血方合补阳还五汤加减。 （二）静脉滴注中成药注射剂 根据病情选择活血化瘀作用的药物（丹参注射液、血栓通注射液、血塞通注射液）
深静脉血栓指南 ACCP指南解读 推荐总则 1.4.3 我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C 级)。 1.4.4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。 1.4.5.1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C 级)。 1.4.5.2 我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C级)。 1.5.1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C 级)。 2.0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术 2.1 普通外科手术 2.1.1 接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C级)。 2.1.2 对于中度危险的普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次(1A级)。 2.1.3 对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次(1A级)。
护理：下肢深静脉血栓形成的预防和护理 孙延文山东省千佛山医院神经内科副主任护师 王霞山东省千佛山医院神经内科 长期卧床患者并发下肢深静脉血栓形成(DVT),可使原有病情加重,致残率增加。护理人员在临床工作中采取积极的预防措施,减少DVT的发生,可降低患者的致残率和病死率，减少住院时间、医疗费用。 一、下肢深静脉血栓的预防 (一)做好宣传教育工作给患者和家属讲解发生DVT的病因、危险因素及后果。避免高胆固醇饮食,给予低脂、富含维生素的饮食,多饮水,保持大便通畅,必要时给予缓泻剂。 （二）活动卧床患者至少每2h翻身一次,鼓励并督促其在床上主动伸屈健侧下肢,做屈趾、屈背、内外翻以及足踝的翻转运动,由护士或家属被动按摩患侧下肢比目鱼肌和腓肠肌。 (三)穿刺部位的选择静脉输液或采血时,应避免在下肢静脉或股动脉穿刺,特别是下肢反复穿刺。静脉输液和采血宜选用上肢浅静脉,动脉采血可选用桡动脉穿刺。 (四)药物预防用肝素、阿司匹林等抗凝药降低血液黏滞性、预防血栓形成。(速避凝)由于抗凝作用强,很少引起出血,不需要监测凝血酶时间等优点,在预防DVT上取得较好效果。常用速避凝2ml 皮下注射,2次/d,连用5～7d。在应用速避凝时应注射腹壁前外侧,左右交替,注意监测肝肾功能及有无过敏反应。 （五）严密观察DVT的症状对长期卧床患者护士应经常观察双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉,必要时测量双下肢同一平面的周径。发现异常及时报告医生,做到早期诊断、早期治疗。 二、下肢深静脉血栓的护理 （一）一般护理抬高患肢20°～30°,膝关节屈曲15°。注意保暖,床上活动时应避免动作过大,禁止患肢按摩,避免用力排便,以防血栓脱落。严密观察患肢肿胀程度、末梢循环、色泽变化；每日测量并记录患肢不同平面周径,并与以前记录和健侧周径相比较。由于患肢血液循环差,受压后易引起褥疮,可用厚约10cm软枕垫于患肢下。 （二）溶栓护理溶栓治疗主要用尿激酶。尿激酶全身用药时通过周围静脉滴注方式给予溶栓药物,用药剂量大,2个月以内活动性出血的脑卒中、未能控制的高血压等禁用此疗法。溶栓时应严密监测凝血功能,患肢不能过冷过热,以免部分溶解血栓脱落,造成肺栓塞。用药后2h观察患肢色泽、温度和脉搏强度,注意有无消肿起皱。每日定时用皮尺精确测量并与健侧肢体对照,对病情加剧者立即向医生汇报。溶栓后患者在翻身、床上活动时不宜太剧烈,防止坠床和跌伤,注意在饮食中添加蔬菜,防止便秘。 （三）预防肺栓塞的护理护理人员在采取DVT预防措施的同时,应密切观察患者有无肺栓塞三联征的表现。如有上述症状,应立即给予紧急支持性护理,鼻导管和面罩吸氧。 试题： 1.如何预防长期卧床患者发生下肢深静脉血栓？ 2.简述对下肢深静脉血栓的溶栓护理。
深静脉血栓形成的诊断和预防指南 深静脉血栓形成( ，)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞( ，)，合称为静脉血栓栓塞症( ，)。是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。为提高我院对的诊断和预防水平，特制订了诊断和预防指南。本指南的内容用于协助我院临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况及家庭经济情况，对本指南内容进行相应的调整。
二、下肢深静脉血栓形成（）及妇产科手术的关系： 血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是形成的三大因素。妇产科手术及以上三大因素关系密切。
1.手术因素:盆腔内静脉丰富,膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉彼此相通,形成盆底静脉丛,手术过程中容易出现血管损伤、出血,一方面引起继发性凝血功能增强,另一方面血管损伤引起炎性细胞分泌的白介素-1和肿瘤坏死因子增加,损伤血管内皮,激活外源性凝血系统;麻醉作用下肌肉处于松弛状态,失去“泵”的功能,术后患者卧床,活动减少,下肢血液回流缓慢,尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流,完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流。因此多见于小腿深静脉;术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手术期体内脱水,血液浓缩,血黏度增加。 2.肿瘤性因素：许多研究表明妇科恶性肿瘤术后是并发的高危人群,约有520%的恶性肿瘤患者可发生血栓。原因为肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子,或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子,导致血液高凝状态。 3.妊娠因素:妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加，促进肝脏产生多种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加,血液处于高凝状态;此外,妊娠期子宫增大压迫下腔静脉,盆腔血管扩张、血流缓慢。因此,孕妇的发病率高于非孕妇女,剖宫产的发病率明显高于经阴道分娩者。妊娠合并是造成孕妇死亡的主要原因，妊娠发生是正常妇女的四倍。 4.腹腔镜因素:腹腔镜手术形成2气腹压力通常为12-15,大大超过下腔静脉回流的压力2-5,导致下肢静脉扩张,血流减慢。同时腹压增高还使膈肌抬高,胸腔压力增高,外周静脉回流阻力
空气波压力治疗仪对脑出血术后下肢深静脉血栓形成的干预湖北省十堰市太和医院神经外科三病区李娜王辉崔雨 【摘要】目的探讨空气压力波治疗仪对脑出血术后下肢深静脉血栓形成的影响。方法将360例脑出血术后的患者随机分为研究组180例和对照组180例，研究组患者在脑出血术后常规护理的基础上应用空气压力波治疗仪对下肢进行物理治疗，而对照组患者在脑出血术后只按常规护理方法，分别统计两组患者术后下肢深静脉血栓形成的发生率。结果研究组患者脑出血术后下肢深静脉血栓发生率为1.67%，而对照组脑出血术后下肢深静脉血栓发生率为2.78%,两组比较，X2为——，差异有统计学意义（P<0.01）。结论空气压力波治疗仪操作简单易掌握，为有效的降低脑出血术后下肢深静脉血栓形成的发生率，减少术后并发症，降低围手术期风险，促进患者康复开辟了一条新途径，值得在临床护理工作中进一步推广。 【关键词】空气压力波治疗仪；脑出血术后；下肢；深静脉血栓 下肢深静脉血栓（LEDVT）是周围血管疾病之一，因静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态等因素导致静脉回流障碍使患者下肢活动受限，常出现患者肢体功能部分或完全丧失，处于废并状态，甚至可因血栓脱落导致肺栓塞，危及患者生命。神经外科患者术后深静脉血栓发生率为19%-50%，肺栓塞发生率为1.50%-5.00%【1】。因此，如何预防脑出血术后下肢深静脉血栓形成尤显重要。及早使用空气压力波治疗仪可有效地预防下肢深静脉血栓的形成，且使用简捷、经济、有效。我们应用空气压力波治疗仪对脑出血术后患者进行早期干预治疗，收到满意效果，现报导如下。 1 资料与方法 一般资料 研究对象共360例，均是2011年至2015年3月在我科住院的脑出血术后的患者，随机分为研究组180例和对照组180例，两组患者性别、年龄、文化程度、手术方式上的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准： 方法 1.21 具体实施方法研究组:在患者术后日常护理常规的基础上，使用空气压力波治疗仪进行早期干预，使用前排除患者已有下肢深静脉血栓，治疗仪性能完好，并告知患者使用目的、方法、用时感受及注意事项。患者平卧，将患者下肢置于压力带中拉锁固定，松紧度以腿套和患者皮肤之间能放如两手指为宜，充气末腿套压力设为45mmHg，从脚踝部开始充气至大腿再逐渐放气，循环进行，每日2次，每次30分钟。使用期间，加强巡视，观察患者双下肢血运情况。对照组：患者未使用空气压力波治疗仪，而采用术后常规护理。 1.22 下肢深静脉血栓诊断标准【2】①下肢周径测量：用软尺分别测量健侧肢体及患侧肢体，并比较两侧肢体膝下15cm处的周径。②彩色多普勒超声显像：可显示下肢静脉血栓形成（LEDVT）病变主干静脉管径增宽、关闭增厚、内膜粗糙、管腔狭窄或闭塞、管腔内无血流信号等。 1.23 临床观察患者患肢肿胀、疼痛，浅表静脉曲张，皮肤颜色改变，色素沉着，皮温增高，软组织张力增高，出现Homans征和Neuhof征。 2 结果