---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ACS抗血小板与抗凝治疗新进展
急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全心肌缺血为特征的一组疾病。
根据心电图表现， ACS 分为 STE-ACS和 NSTE-ACS。
STE-ACS 反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，即红血栓。
NSTE-ACS 反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。
无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最主要的病理生理机制，因此，抗栓在 ACS 的治疗中占据极为重要的地位。
血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中具有决定性作用的两个关键环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。
抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。
全球每年有 1700 万人死于心血管疾病， ACS 患者住院期间及远期死亡率分别为 6%和 12%。
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大量的研究证明，抗凝和抗血小板药物的联合使用一方面可以降低 ACS 患者血栓事件的发生率，改善预后；但另一方面，各种出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。
因此，平衡血栓与出血风险是 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，尤其在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功能不全等。
一、抗血小板治疗首先，无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。
抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡ b/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。
阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，是冠心病抗血小板治疗的基石。
大量临床试验和荟萃分析已经证实了它可降低冠心病患者的缺血事件。
目前，多数指南推荐 ACS 患者起始负荷剂量为 160~325 mg （非肠溶制剂），急性期剂量应在 150~300 mg/d 之间，3 天后可改为小剂量即 75~100 mg/d 维持治疗。
所有患者在口服阿司匹林的基础上还推荐联合应用氯吡格雷，急性期立即给予氯吡格雷 300~600 mg 的负荷剂量，然后每天 75 mg 维持。
在考虑行 PCI的患者，可使用 600 mg 氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 无论接受内科保守治疗、 PCI 还是 CABG 的患者，均能从双联抗血小板治疗中获益。
多数指南推荐置入药物洗脱支架（DES）后应使用双联抗血小板药物至少 1 年。
为预防 PCI 术后极晚期血栓形成，是否应将阿司匹林和氯吡格雷的联合使用时间从目前的 9~12 个月疗程延长至 2 年或更长时间？最新发表的 PCI 术后的随访研究结果显示，使用氯吡格雷＞12 个月组的患者 24 个月死亡率明显低于使用氯吡格雷＜12 个月组的患者，死亡和心肌梗死（myocardial infarction， MI）的联合终点也低于后者，由此证实，延长氯吡格雷使用时间（＞1 年）会给 DES 患者带来益处，但这仍需要进一步的试验研究。
目前，在临床实践中决定双联抗血小板药物的使用时间应综合考虑出血并发症和费用效益比。
正在进行的INSIGHT 试验也比较了置入 DES 患者氯吡格雷的标准治疗和延长治疗的疗效，期待它的结果会为我们带来更准确的答案。
在中危和高危的患者，尤其是存在肌钙蛋白升高或糖尿病者，建议在双联抗血小板治疗的基础上，加用 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂。
大规模临床试验结果显示GPⅡ b/Ⅲa 受体拮抗剂可使接受 PCI 术的ACS 患者的死亡率和缺血事件的发生率明显降低。
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荟萃分析表明，GPⅡ b/Ⅲa 受体拮抗剂对接受 PCI 的 ACS 患者益处最大；对未常规计划进行但可能接受 PCI 的患者有中等益处；对不进行 PCI 的患者益处最小。
2007 年 ACC/AHA/SCAI 关于 UA/NSTEMI 的 PCI 指南指出：对预行 PCI 的 UA/NSTEMI 患者，尤其是高危患者，应静脉应用GPⅡ b/Ⅲa 拮抗剂。
对可能行 PCI 的患者，阿昔单抗是上游GPⅡ b/Ⅲa 受体拮抗剂的首选药物，对于不行 PCI 的患者，依替巴肽或替罗非班是首选药物。
ACC/AHA 2007 年关于 STEMI 的 PCI 指南指出，对于已接受抗凝、拟行 PCI 的患者，应考虑应用GPⅡ b/Ⅲa 受体拮抗剂。
西洛他唑为选择性的磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，除有抗血小板聚集和舒张周围血管的作用外，它还具有抗平滑肌细胞增生、改善内皮功能等作用。
近年来，一些基础和临床研究显示，西洛他唑可降低PCI 术后支架内血栓的形成和再狭窄。
DECLARE-LONG 及DECLARE-DIABETES 研究结果显示与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件。
但西洛他唑预防 PCI术后急性并发症的研究证据尚不充分。
目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但 PCI 术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑替代。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 近年来新研制出的 ADP P2Y12 受体拮抗剂包括普拉格雷（ Prasugrel）、替格雷洛（ Ticagrelor， AZD6140）和坎格雷洛（Cangrelor），研究数据显示，三者的抗血小板作用均强于氯吡格雷。
目前， 3 种新型抗血小板药物正在进行大规模、前瞻性、随机临床试验的研究。
二、抗凝治疗对于 ACS 患者，推荐在抗血小板治疗的基础上同时根据缺血和出血事件的风险决定是否使用抗凝治疗。
目前临床上最常使用的抗凝药物包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）等，这些药物的临床价值已得到许多大型临床试验的证实而广泛应用于临床实践。
而一系列新型抗凝药物包括磺达肝癸钠（fondaparinux）、比伐卢定（bivalirudin）等凭借各自的特点，新近也已开始应用于 ACS 患者的治疗。
LMWH 疗效稳定，不需监测 APTT 或 ACT，出血、血小板减少等合并症少。
在急诊介入治疗方案中，应立即开始使用 UFH 或LMWH； PCI 术时，无论最初使用的抗凝药是 UFH 还是 LMWH，应在术中继续使用；PCI 术后 24 小时内可以停用抗凝药物。
在药物治疗方案中， LMWH 可持续使用至出院时。
多项临床研究的荟萃分析显示:对于非 ST 段抬高的急性冠脉综
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合征患者，依诺肝素治疗的疗效优于普通肝素，而出血的风险两者相当。
依诺肝素治疗的优越性在 1 年随访期内持续存在。
华法林低强度或中等强度抗凝不能使NSTE-ACS 患者受益，因而不宜使用；但是如果合并心房颤动或人工机械瓣，则应使用华法林。
磺达肝癸钠是第一个人工合成的 Xa 因子选择性抑制剂，以1：
1 的比例与抗凝血酶（AT）上的戊糖结构结合而抑制因子 Xa，这种结合是可逆的。
磺达肝癸钠不影响 AT 对凝血酶（IIa 因子）的抑制，与血小板也没有相互作用，经静脉或者皮下给药后，仅导致 aPTT或 PT 时间轻度异常，且不影响 AT 水平和出血时间。
PENTUA 研究显示，小剂量磺达肝癸钠有效性与依诺肝素组相似，但出血发生率显著降低，该研究确立了 2.5 mg/d 是治疗 ACS 患者的标准剂量。
OASIS 5 研究奠定了磺达肝癸钠在 NSTE-ASC 患者抗凝治疗的地位，磺达肝癸钠（2.5 mg/d 皮下注射8 天）近期疗效不劣于依诺肝素（1 mg/kg 一天两次），严重出血事件发生率显著低于依诺肝素，但磺达肝癸钠冠脉导管内的血栓形成高于依诺肝素（0.9%和0.4%，P=0.001）。
ESC 指南中在非急症情况下如果尚未决定是否采用早期有创性
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 治疗策略均推荐磺达肝癸钠（IA）。
ACC/AHA 指南中对保守策略推荐推荐磺达肝癸钠（IB）并对出血风险增加的患者更推荐使用（IB）。
OASIS 6 研究是一项在 STE-AMI 患者中评价磺达肝癸钠与对照治疗的疗效和安全性的随机、双盲对照研究。
结果显示，与常规治疗相比，磺达肝癸钠显著降低近期事件发生率。
ACC/AHA及 ESC STEMI 指南对接受非再灌注治疗患者均推荐磺达肝癸钠（IB）。
ACC/AHA 指南对接受纤维蛋白溶解再灌注治疗患者推荐磺达肝癸钠（IB）。
ESC 指南对接受链激酶溶栓治疗患者推荐磺达肝癸钠（IIaB）。
高龄是抗栓治疗出血的危险因素，肾功能不全也是出血的独立危险因素。
所有 ACS 患者应该常规进行肾脏功能评价，尤其是老年人、低体重和女性患者，建议采用 Cockroft-Gault 公式计算肌酐清除率。
现有循证医学表明，磺达肝癸钠不宜用于肌酐清除率20ml/min 的患者，肌酐清除率为 20~50 ml/min 的患者进行静脉血栓栓塞预防时，给药剂量应减少至 1.5 mg，每日一次。
OASIS 5 研究中， 65 岁以上患者出血发生率明显高于 65 岁以下患者，但是与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低，无
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肾功能受损的老年患者（75 岁）无需调整剂量。
肝素诱导的血小板减少（HIT）是肝素的常见并发症，也是药物相关性免疫介导血小板减少最常见的原因， UFH 和 LMWH 均可诱发 HIT。
磺达肝癸钠与血小板没有相互作用，不会导致 HIT，目前尚未见相关的报道。
发生 HIT 时往往会导致严重的血栓栓塞事件，血小板严重下降（超过 50%）。
可疑或确诊 HIT 时应该立即停用普通肝素或低分子肝素，并采用其他抗凝药物替代。
已有数个病例和一个回顾性综述报道了磺达肝癸钠在此类患者中的应用。
尽管证据不多， HIT 患者可以采用磺达肝癸钠替代 UFH 或LMWH。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识 （2017） 王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人） 止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂
抗凝或抗血小板药物治疗患者 接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017） 王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。 近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。 对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。 本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员
参考。 一、常用抗血栓药的基本药理 临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。 （一）抗凝血酶药 1.间接凝血酶抑制剂 ①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。 ②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用
冠心病抗血小板和抗凝药物合理应用管理 目的探讨和研究抗血小板和抗凝药物治疗冠心病的合理应用管理。方法通过胃镜及入院相关检查筛选从2015年9月—2016年10月期间该院心血管内科冠心病患者168例，排除胃肠相关疾病及恶性肿瘤患者，在患者积极控制血糖、血脂、血压的情况下，将其随机分成对照组及观察组，常规给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物的同时均给予阿司匹林口服，在此基础上观察组给予氯吡格雷口服及低分子肝素皮下注射，对照组给予低分子肝素皮下注射。结果结合患者临床症状、体征及ECG檢查，患者心电图较治疗前明显有所改变、心绞痛发作频率明显减少、心前区不适症状基本消失，观察组与对照组的有效率分别为96.43%、78.57%，大大提高患者的生活质量，使院内再发心肌梗塞及心血管死亡事件明显降低，仅有极少数患者出现粘膜出血、恶心呕吐、头晕头痛、发热、皮疹等不良反应，并且对照组与观察组差异无统计学意义（P>0.05）。结论安全合理联合用药对于冠心病的治疗及预后意义重大。 标签：冠心病；抗血小板；抗凝；联合用药 冠心病一般指冠状动脉粥样硬化、血管壁变厚、管腔变窄，或者冠状动脉痉挛后管腔变窄，使该血管负责供血的心肌发生缺血或坏死[1-2]。该病中老年人群多发，男性较女性多发，近10年来发病率在我国有明显升高趋势，占居民疾病死亡的40%以上，为我国群众的首位死亡原因，目前冠心病的诱发因素主要有高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和超重、吸烟、不良饮食习惯、性别、心理社会因素、遗传因素等，冠心病患者在平时的日常生活中，例如上楼、风中疾走、骑车、提拉重物、情绪激动等状况下都可诱发此病的发生，该病发展迅速，如不积极治疗，随时可能危及生命，严重影响人们的生活质量及生命安全，因此积极控制诱发因素并且联合安全用药对于降低冠心病的发生率及远期死亡率至关重要。 1 资料与方法 1.1 一般资料 临床医生根据病史、症状、体征、ECG及相关实验室检查筛选出该院从2015年9月—2016年10月冠心病患者168例，被选取的168例患者在入院治疗前通过胃镜及相关检查已被确认无明显消化道及恶性肿瘤疾病患者，在建议患者控制血压、血糖、血脂、戒烟限酒、健康饮食的情况下，将患者随机分为对照组和观察组，各84例，对照组男性患者59例，女性患者42例，年龄45～80岁，平均年龄（62.0±4.1），观察组男性患者57例，女性患者44例，年龄45～80岁，平均年龄（62.5±3.9），两组患者的性别、年龄及病情轻重程度无明显差异。 1.2 方法 1.2.1合理用药的安全管理药品规范及安全用药事关人民群众的身体健康和社会的和谐稳定发展，是重大的民生和公共安全问题，安全的药品是指它对人
氯吡格雷：本品为抗血小板聚集药物。其作用机制是抑制ADP与血小板ADP受体结合，从而通过改变糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体而防止血小板聚集。本品选择性抑制ADP诱导的血小板聚集和ADP参与的其他激动作用的增强。 氯吡格雷通过对血小板ADP受体不可逆的修饰作用，选择性抑制ADP与血小板受体的结合。因此，正常血小板功能的恢复速度与血小板更新的速度一致（停药后，血小板聚集功能和出血时间在5在内逐渐恢复到基线水平）。 阿司匹林：小剂量阿司匹林产生血栓素，有抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的抗血栓作用机制是抑制血小板内环氧化酶而起作用。它可抑制胶原诱导的二磷酸腺昔（ADP ）、三磷酸腺昔（ATP ）、5 一轻色胺及血小板因子W 的释放而抑制血小板聚集。阿司匹林能与环氧化酶活性部分丝氨酸发生不可逆的乙酞化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血栓素A 。（TXA : ）的产生，使血小板功能抑制。环氧化酶的抑制，也抑制血管内皮产生前列环素( PGI : ) ，后者对血小板也有抑制作用。然而血小板没有合成环氧化酶的能力，故阿司匹林对血小板中环氧化酶的抑制作用是不可逆的，其作用可持续72 小时以上，只有当新的血小板进人血液循环才能恢复。而血管内皮细胞能通过DNA 合成环氧化酶而较快恢复。口服一次阿司匹林后，血小板功能低下的状态可持续7 天左右。 肝素：1.肝素能够与AT结合，催化灭活凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅺa,Ⅹa，这是肝素抗凝作用的主要机制。AT有一个精氨酸反应中心可以和凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合，从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子Ⅱa,Ⅸa,Ⅺa,Ⅹa失去活性，在没有肝素存在的情况下，AT 灭活凝血因子的速度非常缓慢，肝素可以和AT的赖氨酸部位结合，抗凝血酶的精氨酸反应中心构象发生改变，AT由慢性凝血酶抑制剂变为快速抑制剂，灭活凝血因子的速度可增加1000－2000倍，肝素和AT结合后可以脱落参与再利用 。2.肝素激活肝素辅助因子2而直接灭活凝血因子2a。 应用肝素过程中如出现严重出血，除了支持疗法和输新鲜血外，还可以给予抗肝素治疗。普通肝素的抗凝作用可以被鱼精蛋白中和。鱼精蛋白能与肝素结合而形成稳定的盐。1mg鱼精蛋白能可中和大约100U普通肝素。当静脉滴注肝素时，因为肝素的半衰期短，约60分钟，只需把前几小时给予的肝素剂量计算在内。APTT值可以评估抗肝素治疗的效果。应用鱼精蛋白有时可出现低血压和窦缓等严重不良反应。对鱼精蛋白过敏风险较高的患者可以预先给糖皮质激素和抗组胺药物。 低分子肝素：肝素对因子IIa的灭活有赖于肝素-抗凝血酶-因子IIa三联复合物的形成，这需要糖单位的数目达到18个或者以上，少于18个糖单位不能灭火因子IIa。因子Xa的灭活无需形成三联复合物，少于18个糖单位的肝素仍可使因子Xa灭活。肝素分子多数在18个糖单位以上，对于因子IIa和Xa的灭活比例几乎是一样的；而低分子肝素一半以上的分子小于18个糖单位，不能灭活因子IIa，但仍能灭活因子Xa，因此，低分子肝素灭活因子Xa和因子IIa的比例为2~4/1。 低分子肝素抗Xa/IIa比例增大，即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的作用。由于低分子肝素分子大小的不同，仍有部分分子大于18个糖单位(分子量5400)，抗因子I Ia仍为其主要抗凝机制 低分子肝素对已经与血小板结合的因子Xa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第4因子灭活，这样，在富含血小板的环境中，低分子肝素比普通肝素更有效。低分子肝素对血小板功能影响减小，减少了因影响血小板功能而致的出血合并症的发生，血小板减少症罕见。
抗凝及抗血小板药物应用及护理 抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物 抗凝药物的基本分类 1、阻止纤维蛋白形成的药物：肝素、低分子肝素、华法林、蚓激酶等 2、促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等 3、抗血小板药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷等 一、阻止纤维蛋白形成的药物 1、肝素类 成份及种类：肝素钠/钙，普通/低分子 机制： 在体内外都有抗凝血作用 与凝血酶原-III结合，对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。 2香豆素类 华法令：为香豆素类口服抗凝剂，结构与VitK类似 机制：
竞争性拮抗VitK的作用，使维生素依赖的凝血因子作用产生障碍，致II、VII、IX、X失活，使凝血酶原时间延长。 对已经合成的凝血因子因子并无直接对抗作用。 华法林没有溶栓（化栓）的作用 药动学论 1、口服吸收迅速，生物利用度100%作用发挥慢 2、半衰期36-42小时 3、几乎完全通过肝脏代谢清除，主要通过肾脏排泄 4、剂量反应关系变异很大，因此需要严密监测INR 5、受遗传因素及环境因素的影响，小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生 6、药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能 小结—不宜合用的药物 1、解热镇痛药 2、广谱抗生素 3、镇静剂 4、同化激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素 5、口服降糖药 6、抗结核药 7、制酸药、轻泻药 监测 1、用药的第一周每3天监测1次INR。
2、INR达到治疗目标并维持至少两天，1周监测1次 3、当INR稳定后对于门诊患者，可以每4周监测1次 INR目标值 多数75岁以下的房颤患者2.5（2.0-3.0），75岁以上出血高危患者2.0（1.6-2.5） 不良反应 1、常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等 2、对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗 3、输入新鲜的血液。 二、促进纤维蛋白溶解的药物 尿激酶 1、来源：健康人尿液中提取的蛋白水解酶，也可由 2、机制：直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解 注意事项 1、不可肌注给药。否则可发生红肿，静注后穿刺部位要加压。 2、现用现配。溶解后存放会失去活性，使药效降低。 3、本药稀释宜用近中性液体，避免酸性液体，易使之降解。 三、抗血小板药物
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/6d8320921.html, 抗凝药物与抗血小板药物须区别使用 作者：刘祖春 来源：《家庭医学》2017年第10期 年初，老张突发脑梗死。治疗期间，医生发现他存在“心房颤动”，推测这可能是引起老张脑梗死的元凶。经过神经内科医生和心脏科医生共同会诊后，建议老张使用抗凝剂治疗。老张很疑惑地问医生：“我已经在使用抗凝剂，为什么还要用？”原来老张一直使用抗血小板药物阿司匹林。实际上，尽管抗血小板药物和抗凝剂的最终目的都是防止血栓形成，但两者并不一样。 临床上常用的抗血栓药主要包括抗凝血药、抗血小板药和溶栓药（纤维蛋白溶解药）三类。血栓形成有两种，一种是由于疾病病理、生理变化，造成血流缓慢或停滞，引起纤维蛋白形成、血栓形成，这类血栓多发生于静脉系统；另一种则因血管内皮受损，血小板发生粘附、聚集和形成血小板栓子，这类血栓多发生动脉系统（有内皮受损）。对于前者可用抗凝血药防治；而对于后者可用抗血小板药。也就是说，抗凝血药与抗血小板虽然都是抗栓药，但抗栓机制不同。而溶栓药则主要用于急性心肌梗死、脑梗死后，溶解已形成的血栓。 抗凝血药：阻止血液凝固 代表药物：华法林 抗凝治疗是针对血液凝固过程进行的治疗。血液凝固过程是一个复杂的蛋白质水解活化连锁反应，有12个凝血因子及多种酶的参与，最终使血液变成血凝块。抗凝治疗是通过影响血液凝固过程中某些凝血因子，并在一定程度上阻止血液凝固的过程，达到防治血栓性疾病的目的。华法林为香豆素类药物，其结构与维生素K相似，能对抗维生素K参与四种凝血因子的合成作用，使具有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ不能合成，而起到抗凝作用。 血栓形成，如靜脉血栓或者心房颤动的血栓，除了手术和损伤原因以外，还多与血流缓慢、局部血液形成涡流等有关。这类血栓会随血液移动到其他部位，导致更严重的后果，如下肢深静脉血栓会导致肺栓塞、猝死，而心房颤动的血栓脱落则可发生严重的脑梗死。对于这类患者需要用抗凝药物，防止血栓形成。目前，临床上抗凝药物主要用于心脏相关手术、心导管介入治疗、心脏导管检查、脑血管导管造影检查、血液透析、人工肾的预防性抗凝治疗，以及心房颤动预防血栓发生等。 华法林是一个经典的抗凝药物，可以有效降低房颤患者的脑梗死。但用药过量易引起自发性出血。服药期间，患者必须监测凝血机制中PT（血浆凝血酶原时间）和INR值（国际标准化比值），根据INR来调整药物剂量，以免剂量过高导致出血，或剂量过低没有效果。现在
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ACS抗血小板与抗凝治疗新进展 急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全心肌缺血为特征的一组疾病。 根据心电图表现， ACS 分为 STE-ACS和 NSTE-ACS。 STE-ACS 反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，即红血栓。 NSTE-ACS 反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。 无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最主要的病理生理机制，因此，抗栓在 ACS 的治疗中占据极为重要的地位。 血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中具有决定性作用的两个关键环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。 抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。 全球每年有 1700 万人死于心血管疾病， ACS 患者住院期间及远期死亡率分别为 6%和 12%。 1/ 8
大量的研究证明，抗凝和抗血小板药物的联合使用一方面可以降低 ACS 患者血栓事件的发生率，改善预后；但另一方面，各种出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。 因此，平衡血栓与出血风险是 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，尤其在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功能不全等。 一、抗血小板治疗首先，无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。 抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡ b/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。 阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，是冠心病抗血小板治疗的基石。 大量临床试验和荟萃分析已经证实了它可降低冠心病患者的缺血事件。 目前，多数指南推荐 ACS 患者起始负荷剂量为 160~325 mg （非肠溶制剂），急性期剂量应在 150~300 mg/d 之间，3 天后可改为小剂量即 75~100 mg/d 维持治疗。 所有患者在口服阿司匹林的基础上还推荐联合应用氯吡格雷，急性期立即给予氯吡格雷 300~600 mg 的负荷剂量，然后每天 75 mg 维持。 在考虑行 PCI的患者，可使用 600 mg 氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能。
1、下列疾病中属于静脉血栓栓塞病的是：（单项选择）D A.脑卒中 B.MI C.ACS D.PTE 2、血流不稳定的大面积肺栓塞首选药物是：（单项选择）C A.抗凝药物 B.抗血小板药物 C.溶栓药物 D.抗贫血药物 3、关于达比加群酯下列说法错误的是：（单项选择）D A.达比加群酯是个前体药物 B.达比加群酯是个直接凝血酶抑制剂 C. 达比加群酯使用前需评估患者肾功能 D.达比加群酯的剂量主要是根据体重来调整 4、下列药物属于二磷酸腺苷受体拮抗剂的药物是（单项选择）B A.阿司匹林 B.替格瑞洛 C.西洛他唑 D.替罗非班 5、下列那个药物可增强华法林的抗凝作用（单项选择）B A.利福平 B.胺碘酮 C.维生素C D.苯巴比妥 6、阿司匹林用于心脑血管疾病一级和二级预防剂量正常值是：（单项选择）C A.一次25-50mg 一日一次 B.一次50-75mg 一日一次 C.一次75-100mg 一日一次 D. 一次300mg 一日一次 7、下列哪些食物对华法林的疗效产生影响最大：（单项选择）B A.富含脂肪的食物 B.富含维生素K的食物 C.富含维生素C的食 物 D.富含蛋白质的食物 8、关于利伐沙班下列说法正确的是：（单项选择）C A.利伐沙班口服不容易吸收 B.利伐沙班口服吸收经肝脏代谢后都要经过肾脏 排泄 C.与华法林比较，利伐沙班与药物和食物的相互作用较小 D.临床常用INR
和APTT来检测利伐沙班的抗凝作用
9、氯吡格雷下列说法错误的是：（单项选择）C A.是一个无活性的前体药物 B.在临床中存在氯吡格雷低反应或抵抗的现 象 C.不同的质子泵抑制剂与其合用时相互作用无差异 D.可适用于难以耐受阿司匹林的患者 10、通常华法林剂量的调整是根据：（单项选择）C A.APTT B.PT C.INR D.血小板计数 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
抗凝和抗血小板的联合治疗——介入医师的困境 作者：哈尔滨医科大学附属第一医院心内科田野韩薇 在过去的20年中，阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗能显著降低经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关的血栓和再次心肌梗死的风险，是目前PCI 围术期的标准抗血小板方案。但是，大约有5%接受PCI的患者需要长期或短期华法林抗凝治疗，如房颤、心脏机械瓣膜、下肢静脉血栓、左心室附壁血栓。目前评价三联抗栓治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）、二联抗栓治疗（华法林+阿司匹林或华法林+氯吡格雷）和双联抗血小板治疗（停华法林，阿司匹林+氯吡格雷）策略安全性和有效性的临床资料非常有限。如何平衡支架血栓/栓塞事件和出血风险是临床医师面临的一个非常棘手的问题。 目前三联抗栓治疗是房颤患者PCI术后最常用的方案。2007年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）PCI指南和ACC/AHA ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南建议，口服抗凝药患者行PCI应给予华法林+低剂量阿司匹林（75～81 mg）+氯吡格雷（75 mg），INR 2.0～2.5，推荐级别为ⅠC。但是2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA/美国心律学会（HRS）房颤指南将推荐级别降低为Ⅱb。原因可能与三联抗栓治疗显著增加了出血风险有关。研究显示，三联抗栓治疗出血风险比二联抗栓治疗增加了3～6倍。在Danish登记研究中70 000例房颤患者三联抗栓治疗1年的出血风险为15.7%，而在WOEST研究中高达44.4%。实际上，国内医生因为过分担心这种较高的出血风险，以致在临床上很少应用三联抗栓治疗，更重要的是目前尚无前瞻性研究支持三联抗栓 策略。 二联抗栓是指在房颤拟行PCI的患者中采用华法林+阿司匹林或华法林+氯吡格雷的抗栓策略。华法林+阿司匹林的联合治疗不能有效预防PCI患者支架血栓形成，小规模研究显示，这种策略PCI后第1个月支架血栓发生率高达15.2％，无计划PCI率达17.2％。因此，不建议华法林+阿司匹林的联合治疗。理论上讲，与阿司匹林相比，氯吡格雷能更有效地预防PCI患者血栓事件，是PCI后预防支架血栓形成所必须的。大规模随机对照研究证实，在急性冠脉综合征（ACS）合并房颤患者中口服抗凝药物在预防血栓方面至少和阿司匹林一样有效。因此，用口服抗凝药物替代阿司匹林，采用华法林+氯吡格雷的二联抗栓治疗是合理的。以往有关这种联合安全性和有效性的资料很少。小规模研究显示，这种联合治疗严重出血发生率为10％～12％，心血管事件和支架血栓事件发生率为0。但这些研究样本例数偏小，不足以证实这种策略的安全性和有效性。WOEST研究首次在573例需口服抗凝药物的PCI患者中证实，与三联抗栓相比，华法林+氯吡格雷能有效降低1年出血事件发生率，而不增加血
常见抗疑和抗血小板药物的合理用药 1、通常华法林剂量的调整是根据：C（单项选择） A.APTT B.PT C.INR D.血小板计数 2、血流不稳定的大面积肺栓塞首选药物是：A （单项选择） A.抗凝药物 B.抗血小板药物 C.溶栓药物 D.抗贫血药物 3、下列药物属于二磷酸腺苷受体拮抗剂的药物是B（单项选择） A.阿司匹林 B.替格瑞洛 C.西洛他唑 D.替罗非班 4、关于达比加群酯下列说法错误的是：D （单项选择） A.达比加群酯是个前体药物 B.达比加群酯是个直接凝血酶抑制剂 C.达比加群酯使用前需评估患者肾功能 D.达比加群酯的剂量主要是根据体重来调整 5、下列哪些食物对华法林的疗效产生影响最大：B （单项选择） A.富含脂肪的食物 B.富含维生素K的食物 C.富含维生素C的食物 D.富含蛋白质的食物 6、阿司匹林用于心脑血管疾病一级和二级预防剂量正常值是：C （单项选择） A.一次25-50mg 一日一次 B.一次50-75mg 一日一次 C.一次75-100mg 一日一次 D. 一次300mg 一日一次 7、下列疾病中属于静脉血栓栓塞病的是：D（单项选择） A.脑卒中 B.MI C.ACS D.PTE 8、关于利伐沙班下列说法正确的是：C（单项选择） A.利伐沙班口服不容易吸收 B.利伐沙班口服吸收经肝脏代谢后都要经过肾脏排泄 C.与华法林比较，利伐沙班与药物和食物的相互作用较小 D.临床常用INR和APTT来检测利伐沙班的抗凝作用 9、氯吡格雷下列说法错误的是：C（单项选择） A.是一个无活性的前体药物 B.在临床中存在氯吡格雷低反应或抵抗的现象 C.不同的质子泵抑制剂与其合用时相互作用无差异 D.可适用于难以耐受阿司匹林的患者 10、下列那个药物可增强华法林的抗凝作用B （单项选择） A.利福平 B.胺碘酮 C.维生素C D.苯巴比妥
抗凝药物 一、抗血小板药物 1、阿司匹林肠溶片： 抗血栓：本品对血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，临床用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。 不良反应： 长期大量用药（如治疗风湿热）、尤其当药物血浓度〉200卩g/ml时较易出现不良反应。血药浓度愈高，不良反应愈明显。 1. 较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛（由于本品对胃粘膜的直接刺激引起）等胃肠道反应（发生率3%-9%）,停药后多可消失。长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡。 2?中枢神经：出现可逆性耳鸣、听力下降，多在服用一定疗程，血药浓度达200- 300卩g/L 后出现。 3. 过敏反应：出现于0.2%的病人，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。多为易感者，服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联征，往往与遗传和环境因素有关。 4. 肝、肾功能损害，与剂量大小有关，尤其是剂量过大使血药浓度达250卩g/ml时易发生。 损害均是可逆性的，停药后可恢复。但有引起肾乳头坏死的报道。 禁忌: （1）对本品过敏者禁用； （2）下列情况应禁用： ①活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血； ②血友病或血小板减少症； ③有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者。 2、氯吡格雷、波利维： 适应症：氯吡格雷用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件： ?心肌梗死患者（从几天到小于35天）、缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。 ?不良反应： 中枢和外周神经系统异常胃肠道系统异常：腹泻、腹痛和消化不良 二、抗凝血药： 1、低分子量肝素钠注射液： 适应症： - 2000 AXa IU 和4000 AXa IU 注射液： 预防静脉血栓栓塞性疾病（预防静脉内血栓形成），特别是与骨科或普外手术有关的血栓形成。- 6000 Axa IU, 8000 Axa IU 和10000 Axa IU 注射液：治疗已形成的深静脉栓塞，伴或不伴有肺栓塞。 治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗，与阿司匹林同用。 用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。 不良反应:
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略 摘要 抗凝/抗血小板治疗用于预防危险人群的栓塞事件，中断或暂停尽管可以降低围术期出血几率但增加了血栓形成的可能。因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。 随着对血栓栓塞性疾病认识的深入和新型抗栓药物的不断出现，越来越多的病人在围手术期将接受抗凝/抗血小板治疗。可能的出血风险无疑给外科手术带来了巨大的挑战，因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。 1 围术期抗凝/抗血小板药 凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。抗栓治疗主要针对两个环节，分别称抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。而对于一些重症病人，如急性冠脉综合征，可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物[1]。 1.1 常见抗凝药物 1.1.1 香豆素衍生物[2] 代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8~12h 后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2~3。 1.1.2标准肝素与低分子量肝素[3-4] 普通肝素（Unfractionated Heparin, UFH）与低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)主要通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）来发挥强大的抗凝作用。 UFH的剂量-效应（dose-effect）相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长。肝素相关的出血风险随剂量增加。其半衰期与给药剂量有关，静脉注射UFH 100、400、800 IU/kg，半衰期分别为1、2.5、5h。可以用鱼精蛋白静脉注射来中和UFH的抗凝效应，使用比例为：鱼精蛋白1mg∶UFH100U。 LMWH半衰期是UFH的3~4倍，抗凝效果呈明显的量效关系，临床应用无需常规监测APTT。较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗，不用于体外循环抗凝。
1、下列药物属于二磷酸腺苷受体拮抗剂的药物是B（单项选择） A.阿司匹林 B.替格瑞洛 C.西洛他唑 D.替罗非班 2、下列那个药物可增强华法林的抗凝作用B（单项选择） A.利福平 B.胺碘酮 C.维生素C D.苯巴比妥 3、阿司匹林用于心脑血管疾病一级和二级预防剂量正常值是：C （单项选择） A.一次25-50mg 一日一次 B.一次50-75mg 一日一次 C.一次75-100mg 一日一次 D. 一次300mg 一日一次 4、下列疾病中属于静脉血栓栓塞病的是：D （单项选择） A.脑卒中 B.MI C.ACS D.PTE 5、关于利伐沙班下列说法正确的是：C（单项选择） A.利伐沙班口服不容易吸收 B.利伐沙班口服吸收经肝脏代谢后都要经过肾脏排泄 C.与华法林比较，利伐沙班与药物和食物的相互作用较小 D.临床常用INR和APTT来检测利伐沙班的抗凝作用 6、下列哪些食物对华法林的疗效产生影响最大：B（单项选择） A.富含脂肪的食物 B.富含维生素K的食物 C.富含维生素C的食物 D.富含蛋白质的食物 7、氯吡格雷下列说法错误的是：C （单项选择） A.是一个无活性的前体药物 B.在临床中存在氯吡格雷低反应或抵抗的现象 C.不同的质子泵抑制剂与其合用时相互作用无差异 D.可适用于难以耐受阿司匹林的患者 8、关于达比加群酯下列说法错误的是：D（单项选择） A.达比加群酯是个前体药物 B.达比加群酯是个直接凝血酶抑制剂 C.达比加群酯使用前需评估患者肾功能 D.达比加群酯的剂量主要是根据体重来调整 9、通常华法林剂量的调整是根据：C （单项选择） A.APTT B.PT C.INR D.血小板计数 10、血流不稳定的大面积肺栓塞首选药物是：C （单项选择） A.抗凝药物 B.抗血小板药物 C.溶栓药物 D.抗贫血药物