产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识
产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会
超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）是细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题[1]，但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》和《医学参考报感染病学频道》编辑部组织国内部分专家制定本《共识》，以对ESBLs相关问题的处理提供指导。
一、超广谱β-内酰胺酶及相关概念
1. β-内酰胺酶及分类：β-内酰胺酶是指能催化水解6-氨基青霉烷酸和7-氨基头孢烷酸及其 N-酰基衍生物分子中β-内酰胺环酰胺键的灭活酶，产β-内酰胺酶是细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。其分类见表1。
表1 β-内酰胺酶的功能分类和分子分类
Bush分类Ambler
分类
β-内酰胺酶特性
1 C AmpC酶革兰阴性杆菌产生，能水解三代头孢菌素，不被克
拉维酸抑制。对碳青霉烯类以外的所有β-内酰胺
类抗生素耐药
2 A、D 大多数酶可以被克拉维酸所抑制
2a A 青霉素酶包括葡萄球菌和肠球菌产生的青霉素酶，引起细菌
对青霉素类高度耐药
2b A 广谱β-内酰胺酶主要由革兰阴性菌产生，包括TEM-1、SHV-1等
2be A 超广谱β-内酰胺酶
（ESBLs）引起细菌对氧亚氨基头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素耐药
2br A 耐酶抑制剂的β-内酰胺酶、除一个是SHV衍生酶
之外，其余均为TEM型衍生酶（IRT）2c A 羧苄西林水解酶
2d D 邻氯西林（苯唑西林）
水解酶
不易被克拉维酸所抑制
2e A 头孢菌素酶可以被克拉维酸抑制
2f A 可以水解碳青霉烯类的丝氨酸酶、可以被克拉维酸
所抑制
3 3a、3b、3c B 金属酶或碳青霉烯酶金属酶、引起细菌对碳青霉烯类和其它所有β-内
酰胺类抗生素耐药、不能被克拉维酸所抑制
4 染色体介导的耐抑制剂的青霉素酶
2. 超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗生素的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单内酰环类抗生素的能力，这些新的β-内酰胺酶被称为ESBLs。ESBLs属于Ambler分类的A类和D类酶，按Bush分类属2be。
根据质粒所携带编码基因同源性的不同，ESBLs主要有TEM、SHV、CTX-M、OXA型。还有一些少见的ESBLs型别，如PER、VEB、CMZ、TLA、SFO、GES等。感染β-内酰胺酶耐药菌株病原菌依次为肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。
二、ESBLs的流行因素及发展趋势
自1982年在英格兰首先发现产ESBLs克雷伯菌后，产ESBLs菌株的流行在世界各地广泛报道。不同型别ESBLs在全球流行情况差异很大[2~4]。SHV-2和SHV-5呈世界流行；TEM-3在欧洲多见；在美国主要是TEM-10、TEM-12、 TEM-26；CTX-M 型ESBLs主要分布于东欧、南美和日本以及远东地区；北美、亚洲和欧洲仍以TEM型和SHV型ESBLs最为多见。总体上CTX-M型呈逐渐增多趋势，墨西哥，新加坡、泰国、韩国等国家的报道增加。目前我国发现的ESBLs以CTX-M、SHV、TEM型为主，但因不同省市、不同研究，其报告比例各不相同[5~8]。
ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌中，产酶菌为15%，其中又多见于肠杆菌科细菌[9~12]。在肠杆菌科细菌中以肺炎克雷伯菌最为常见，产ESBLs肺炎克雷伯菌占产ESBLs肠杆菌科细菌的16.9%～75.0%。其他常见产ESBLs的细菌有大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。
各个国家和地区产ESBLs菌株的发生率明显不同。日本、荷兰等国家产ESBLs 菌株的发生率很低，而法国、印度等国家产ESBLs菌株的发生率很高，可有高达50%以上的克雷伯菌属的菌株产生ESBLs，而且具有较严重的耐药性。我国大陆大肠埃希菌中产ESBLs菌株的发生率在20%～30%左右，肺炎克雷伯菌中为20%～50%。
产ESBLs菌株主要在医院内引起感染和流行，其中60%发生在著名的大医院中，特别是教学医院[13~15]。产ESBLs菌株不仅引起院内暴发流行，还可以向院外
传播，使流行范围扩大。研究显示，重症监护病房、住院日延长（≥7 d）、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态（如器官移植）、不适当联合使用抗生素或三代头孢菌素、年龄≥60岁等都是导致ESBLs产生的危险因素。
产ESBLs菌株可以发生垂直传播（克隆传播），也可以通过质粒或转座子将产酶基因水平传播给敏感的非产酶菌株，引起更多的细菌产生ESBLs，从而引起院内感染的暴发流行。
三、ESBLs的实验室检查
临床分离到革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌和克雷伯菌等，均应检测是否产ESBLs。出于对流行性、治疗和感染控制方面的考虑，应该把从尿中分离的所有菌株着ESBLs筛选。推荐先做初筛试验，如初筛试验阳性，再做表型确证试验。对获得的ESBLs菌株，可以进一步研究分析，做蛋白分析试验和基因诊断，以确定ESBLs分型，并发现新的ESBLs。
1. 初筛试验：纸片扩散法、肉汤稀释法采用其中一种方法，选用头孢泊肟、头孢他啶、氨曲南、头孢噻肟或头孢曲松至少2种，根据药敏试验结果来推测菌株可能产ESBLs。这些方法简单易行，但准确性差、易导致假阴性，只能作为ESBLs 的初筛试验，还需进一步做确证试验。
2. 表型确证试验：对初筛试验结果提示可能产生ESBLs的菌株，需要做表型确证试验。
纸片扩散法和肉汤稀释法：确证试验需要同时使用头孢噻肟和头孢他啶，单独和联合克拉维酸的复合制剂进行检测。纸片扩散法中2种药物任何一种在加克拉维酸后，抑菌环直径与不加克拉维酸的抑菌环相比增大值≥5 mm时，判定为产ESBLs；肉汤稀释法中，与克拉维酸联合的药物MIC相对单独药物的MIC见地≥3个倍比稀释度，判定为产ESBLs。
上述初筛和确证试验方法是目前临床实验室常用方法，此外，还有双纸片扩散法、三维扩散法、头孢硝噻吩竞争分析试验、E-test法及自动化仪器药敏检测法等[16]。
3. ESBLs蛋白质分析：（1）等电聚焦电泳：将临床分离菌中粗提的未知ESBLs 进行等电聚焦电泳，测定其等电点（PI），与已知酶的等电点进行比较，具有同一等电点的酶可能为同一种酶。如未知酶的等电点与所有的已知ESBLs的等电点
不同则可能为一种新的ESBLs。等电聚焦电泳是一种直接而客观的方法，但由于酶的等电点相同或相近，大多难以单独用等电聚焦电泳来进行区别，与其他方法联合应用可提高分辨率。（2）氨基酸序列分析：测定未知酶的氨基酸序列，与已知酶的序列进行比较，是一种准确的方法，同时可发现新的酶，并可更好地了解酶的结构与功能的关系以及酶的衍生情况。本方法繁杂耗时、条件要求高，只限于研究使用。
4. 基因诊断：（1）聚合酶链反应PCR：提取待测菌的DNA，作为扩增模板，采用已知标准酶基因的特异性寡核苷酸引物，进行体外循环扩增，结果如为阳性说明有已知ESBLs的产酶基因。其他方法还有DNA-DNA探针杂交、PCR产物限制性酶切片段多态性分析（PCR-RFLP）等。这些方法灵敏度高，但无法发现新的ESBLs的基因。（2）核苷酸序列分析：将产酶基因（PCR产物、克隆片段等）进行核酸序列分析，分析结果与已知的产ESBLs基因进行比较，发现相同的ESBLs 基因或新的ESBLs基因，此方法精确度高，且可能发现新的ESBLs基因以及了解基因突变产生衍生酶的情况。
四、产ESBLs菌株的抗菌治疗
（一）ESBLs菌株的治疗原则[17~19]
1. 2010年CLSI M100-S20版《抗菌药物敏感性试验执行标准》中，头孢唑林、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶和氨曲南的判读折点发生改变，临床医生需要根据新的药敏试验结果选择用药。折点未发生改变的抗生素仍执行CLSI M100-S19标准。多数产ESBLs菌株为多重耐药，抗生素选择难度大，同时应关注到抗生素药敏试验折点的变化，选择恰当治疗。
2. 产ESBLs菌株对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗生素敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉烯类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类与上述抗生素联合治疗。具体选择某种药物时，应关注到如下因素：（1）临床疗效；（2）耐药性的流行；（3）减低耐药性的出现；（4）价格；（5）药物临床应用指征；（6）目前关于药物的首选与次选的推荐意见。
3. 对产ESBLs菌株，青霉素类和第一、二、三代头孢菌素均耐药。即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素敏感，临床上也可能治疗无效。（4）应该注意
到，产ESBLs菌株可以在治疗过程中发展而来。对最初分离敏感的菌株，经3～4 d三代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药，因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验。
（二）抗生素的种类及其对ESBLs菌株治疗疗效[20,21]
1. 碳青霉烯类：碳青霉烯类对产ESBLs菌株敏感性很高，临床疗效显著，在严重感染或其他抗生素治疗疗效不佳时，可选择碳青霉烯类抗生素。对可能的产ESBLs菌株的社区感染、院内感染如重症监护室的呼吸机相关肺炎，均可经验性使用碳青霉烯类抗生素治疗。药物包括亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、法罗培南、多尼培南等。美罗培南、帕尼培南不易发生神经系统的不良反应，可用于产ESBLs菌株引起的中枢神经系统感染。
目前尚无确切临床资料说明碳青霉烯类与其它抗菌药物联合应用的疗效是否优于碳青霉烯类单独应用，但大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产ESBLs菌株引起的严重感染。
2. β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方：产ESBLs菌株对β-内酰胺类抗生素联合克拉维酸、舒巴坦或三唑巴坦的复方制剂较好效果。此类药物可首选用于产ESBLs菌株所致的轻～中度感染，但由于β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方对产ESBLs菌株的临床疗效不够理想，对产ESBLs菌株严重感染的患者，不宜作为首选药物。在已上市的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦的抗菌作用较强。
应该注意，当细菌产生大量β-内酰胺酶或同时伴有外膜蛋白丢失时，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低。此外，酶抑制剂对某些ESBLs无抑制作用，如大多数OXA型ESBLs。
3. 头霉素类：体外研究显示，头霉素类抗生素对于产ESBLs菌株具有良好的抗菌作用，可以作为产ESBLs菌株的次选药物，也可以与氨基糖苷类抗生素等联合使用。目前使用较多的药物为头孢美唑。
需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导酶（AmpC酶），从而出现耐药。如果细菌同时有膜蛋白缺失也可引起细菌对头霉素类耐药。
4. 第三、四代头孢菌素：不同型别ESBLs对三代头孢菌素的水解能力各不相同，体外实验也可能显示产ESBLs菌株对第三代头孢菌素敏感，但临床上使用
三代头孢菌素治疗产ESBLs菌株感染的疗效很差。第四代头孢菌素对ESBLs的稳定性高于第三代头孢菌素，但仍能为ESBLs不同程度的水解，因此，不管体外试验结果如何，所有的产ESBLs菌株均应视为对第三、四代头孢菌素。
5. 其他抗生素：多数产ESBLs菌株为多重耐药株，对氨基糖苷类抗生素的耐药率高，氨基糖苷类抗生素常作为产ESBLs菌株严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类抗菌药物可用于治疗产ESBLs菌株引起的轻、中度感染（如尿路感染），但产ESBLs菌株对喹诺酮类的耐药性不断增加，限制了喹诺酮类药物在产ESBLs 菌株感染中的应用。研究显示，四环素类抗生素中的替加环素对产EBSLs菌株也有较好疗效。
（三）产ESBLs菌株的抗生素治疗[22~25]
1. 肠杆菌科：产ESBLs菌株感染的研究中，对肠杆菌科的大肠埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其产ESBLs率也最高。目前实验室对培养得到的大肠埃希菌、克雷伯菌常规做ESBLs检测。参考2010年CLSI M100-S20版《抗菌药物敏感性试验执行标准》，对产ESBLs肠杆菌科菌株（主要是大肠埃希菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌），应结合药敏试验结果和临床表现严重性，确定抗生素治疗方案。
对轻至中度感染患者，首选复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（药物包括阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等）。次选氨基糖苷类与头霉素类抗生素联合治疗（药物包括阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等）。治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗生素（药物包括亚胺培南、美罗培南、厄他培喃、帕尼培南）。
对严重的产ESBLs肠杆菌科菌株感染，以及医院发生产ESBLs肠杆菌科感染，可以首选碳青霉烯类抗生素或联合治疗方案。
2. 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌多为医院感染，其发生的危险因素高龄、入住重症监护病房、有支气管扩张基础病、医院获得性肺炎等。对产ESBLs铜绿假单孢菌的抗生素治疗，可以选择复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂治疗（推荐药物为哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氨基糖苷类联合头霉素类抗生素（推荐药物同上），或碳青霉烯类抗生素（推荐药物同上）。
需要注意，碳青霉烯类、氨基糖苷类抗生素治疗同时是绿脓假单胞菌多重耐药的危险因素。绿脓假单胞菌多重耐药治疗非常困难。
3. 不动杆菌属：不动杆菌属感染多为严重医院感染，常发生多重耐药。对产ESBLs不动杆菌属感染，首先碳青霉烯类抗生素（推荐药物亚胺培南、美罗培南、帕尼培南），次选氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。氨基糖苷类和四环素类抗生素如阿米卡星、妥布霉素、多西环素、米诺环素等都可以作为联合用药之一。
五、产ESBLs菌株流行及其所致感染的预防
ESBLs引起的细菌耐药性可导致患者的住院时间延长，治疗费用增加，病死率升高。ESBLs的流行也引起医院感染的增多及传播，增加了临床治疗的难度。因此，产ESBLs菌株的预防非常重要。
1. 加强检测：产ESBLs菌株的流行和感染的防治，首先要加强对产ESBLs 菌株的检测[26]。实验室检测有助于明确ESBLs菌株感染，便于采取消毒隔离措施。检测ESBLs以双纸片法、NCCLS表型确证试验（纸片法）较为简便、准确，可作为临床微生物的常规检测方法。在分子流行病学的调查中，常采用脉冲电泳（PFGE）和质粒指纹图谱分析分别检测产酶菌株的克隆传播和耐药基因的水平传播。住院患者中常规监测ESBLs定植，可能有助于产ESBLs肠杆菌科的预防和管理。肺炎克雷伯菌产生的ESBLs可以造成新生儿病房的耐药率增高。实验者每月收集病房内空气培养、早产儿保育箱内培养、药车及洗涤槽的培养，以及医护人员的手培养均可以发现耐药菌的存在。
2. 控制抗生素的使用：有证据表明，不适当的抗菌治疗是产ESBLs菌株的独立预测因素，包括不必要的延长抗生素治疗、不恰当的给药剂量、不合理的给药剂型、错误的给药时间以及不适当的预防性治疗等[27~29]。外用抗生素尤其易发生耐药，第三代头孢菌素经验性用药可导致更多ESBLs出现，从而引起产ESBLs 菌株的流行。由于编码ESBLs的质粒往往同时还携带其它的耐药基因，因此氨基糖苷类等其它抗生素也需控制使用。抗生素控制策略必须强制执行以减少细菌的耐药。具体措施包括严格抗生素的使用指征，尽量少用第三代头孢菌素类及青霉素类抗生素。一项NICU中ESBLs感染的经验性治疗表明，从头孢噻肟联合万古霉素转变为妥布霉素联合万古霉素可降低ESBLs菌株感染。
3. 加强隔离和消毒：医院患者和工作人员的皮肤可以有耐药菌寄居，这些菌可在院内传播，也可传播到社区。为控制耐药菌的发生和传播，医护人员应多
使用一次性手套和加强洗手，减少医院内交叉感染；住院患者应尽量缩短住院时间，减少侵袭性操作以及加强医疗器械的消毒灭菌；对产EBSLs菌株感染者应隔离治疗。
六、结语
产ESBLs菌株在世界范围内广泛分布，各国家和地区中细菌产生ESBLs的类型和产ESBLs菌株的发生率有显著差异。ESBLs的种类繁多且不断增加，各种ESBLs的特性有所不同。产ESBLs菌株可通过产酶菌株的克隆传播（垂直传播）和产酶基因的水平传播（质粒转移、编码基因转座等）在医院内造成暴发流行。产ESBLs菌株一般为多重耐药株，产ESBLs菌株感染的治疗已经成为临床上的一大难题，故产ESBLs菌株的防治有着重要意义。
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29 Bhattacharjee A, Sen MR, Prakash P, et al. Increased prevalence of extended spectrum beta lactamase producers in neonatal septicaemic cases at a tertiary referral hospital. Indian J Med Microbiol,2008,26:356-360.宁可累死在路上，也不能闲死在家里！宁可去碰壁，也不能面壁。是狼就要练好牙，是羊就要练好腿。什么是奋斗？奋斗就是每天很难，可一年一年却越来越容易。不奋斗就是每天都很容易，可一年一年越来越难。能干的人，不在情绪上计较，只在做事上认真；无能的人！不在做事上认真，只在情绪上计较。拼一个春夏秋冬！赢一个无悔人生！早安！—————献给所有努力的人
超广谱β—内酰胺酶细菌感染的防治分析 摘要目的探讨分析超广谱β-内酰胺酶细菌感染的相关防治措施以及临床效果。方法总结分析60例β-内酰胺酶细菌感染患者的具体流行情况以及控制情况。结果60例患者经治疗后，显效30例（50.0%），有效25例（41.7%），无效5例（8.3%），总有效率为91.7%。结论应尽可能防止同β-内酰胺酶感染或者定植相关的危险因素，如果出现β-内酰胺酶感染，应该及时有效的采取头霉素类以及碳青霉烯类药物对感染进行控制。 关键词超广谱；β-内酰胺酶；细菌感染；防治 【Abstract】Objective To investigate relevant prevention and treatment measures and clinical effects for extended spectrum β-lactamases bacterial infection. Methods Summary and analysis were made on specific prevalence condition and control status in 60 extended spectrum β-lactamases bacterial infection patients. Results After treatment in the 60 cases，there were 30 excellent effective cases （50.0%），25 effective cases （41.7%），and 5 ineffective cases （8.3%），with total effective rate as 91.7%. Conclusion It is necessary to avoid risk factors of β-lactamases infection and planting. Timely and effective implement of cephamycin and carbapenem drugs is essential to suppress β-lactamases infection. 【Key words】Extended spectrum；β-lactamases；Bacterial infection；Prevention and treatment 本研究总结分析本院重症加强护理病房（ICU）中超广谱β-内酰胺酶细菌感染的具体流行情况以及控制情况，以探讨分析超广谱β-内酰胺酶细菌感染的相关防治措施以及临床效果，现总结如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2014年1月～2015年1月ICU中收治的60例β-内酰胺酶细菌感染患者，其中男40例，女20例，病程1～30 d。 1. 2 方法 1. 2. 1 细菌学检查培养标本分别源自于静脉导管、粪便、疱疹液、脐部分泌物、气管插管、尿液、脑脊液以及血液等；其采集方法均在无菌操作下进行，把标本放置于无菌瓶或者是培养基中，立刻送到细菌室进行培养鉴定。其中，药物敏感试验选择纸片扩散法进行。通过双纸片协同试验判断β-内酰胺酶，其判断标准为：若含克拉维酸复合剂与三代头孢的抑菌圈比单药三代头孢抑菌圈扩大超过5 mm，则认为超广谱β-内酰胺酶为阳性[1]。 1. 2. 2 β-内酰胺酶防治对策①充分对抗菌药物的适应证进行掌握。滥用抗生
产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识 产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会 超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）是细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题[1]，但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》和《医学参考报感染病学频道》编辑部组织国内部分专家制定本《共识》，以对ESBLs相关问题的处理提供指导。 一、超广谱β-内酰胺酶及相关概念 1. β-内酰胺酶及分类：β-内酰胺酶是指能催化水解6-氨基青霉烷酸和7-氨基头孢烷酸及其N-酰基衍生物分子中β-内酰胺环酰胺键的灭活酶，产β-内酰胺酶是细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。其分类见表1。 表1 β-内酰胺酶的功能分类和分子分类 Bush分类Ambler 分类 β-内酰胺酶特性 1 C AmpC酶革兰阴性杆菌产生，能水解三代头孢菌素，不被克 拉维酸抑制。对碳青霉烯类以外的所有β-内酰胺类 抗生素耐药 2 A、D 大多数酶可以被克拉维酸所抑制 2a A 青霉素酶包括葡萄球菌和肠球菌产生的青霉素酶，引起细菌 对青霉素类高度耐药 2b A 广谱β-内酰胺酶主要由革兰阴性菌产生，包括TEM-1、SHV-1等 2be A 超广谱β-内酰胺酶 （ESBLs）引起细菌对氧亚氨基头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素耐药 2br A 耐酶抑制剂的β-内酰胺酶、除一个是SHV衍生酶 之外，其余均为TEM型衍生酶（IRT）2c A 羧苄西林水解酶 2d D 邻氯西林（苯唑西林） 水解酶 不易被克拉维酸所抑制 2e A 头孢菌素酶可以被克拉维酸抑制 2f A 可以水解碳青霉烯类的丝氨酸酶、可以被克拉维酸 所抑制 3 3a、3b、3c B 金属酶或碳青霉烯酶金属酶、引起细菌对碳青霉烯类和其它所有β-内酰 胺类抗生素耐药、不能被克拉维酸所抑制 4 染色体介导的耐抑制剂的青霉素酶
综述 超广谱β-内酰胺酶的基因分型及研究进展超广谱β-内酰胺酶（Extended spectrum beta-lactamases, ESBLs）是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类抗生素的耐药性酶，由于作用底物广泛而称之，并可在菌株间转移和传播[1、2]。ESBLs主要由革兰氏阴性杆菌产生，尤其以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为代表。肺炎克雷伯菌是呼吸道感染最常见的病原菌，由产ESBLs肺炎克雷伯菌引起的医院感染爆发流行时有发生[3]。自1983年在德国首次报道分离出SHV-2型ESBLs以来，全世界许多地方不断有新的ESBLs检出[4]。目前，产ESBLs细菌在临床标本中的分离率有增加的趋势，产ESBLs菌对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类交叉耐药也呈逐年上升趋势，这给临床感染的治疗带来了新的难题。 1.ESBLs的定义 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素类、单环酰胺类抗生素的耐药性酶，由于作用底物广泛而称之[5]。有人将ESBLs 理解为以下几条：主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生；在体外试验中可使三代头孢菌素和氨曲南的抑菌圈缩小，但并不一定在耐药范围；加入克拉维酸可使其抑菌圈扩大；临床对β-内酰胺类药物（包括青霉素和头孢类）耐药，但对碳青霉素类药物敏感；由质粒介导，往往由普通的β-内酰胺基因（TEM-1、TEM-2、SHV-1）突变而来。 2.ESBLs的耐药机制 细菌对抗生素的耐药机制可分为以下几点：细胞膜通透性的改变，使抗生素不能或很少透入细菌体内到达作用靶位;灭活酶或钝化酶的产生，如β-内酰胺酶使抗生素的作用下降；与抗生素结合靶位（亲和力）的改变，使抗生素的作用下降；其他，如主动外排系统等。对于ESBLs的近年来发现，其多种耐药性的产生与其质粒编码的ESBLs有直接关系。随着第三代头孢菌素及其他β-内酰胺类抗生素的广泛使用，产ESBLs菌增加很快。世界上许多国家和地区都有ESBLs菌流行的报道，国内也有许多地区产ESBLs菌的报道[6]。因此国内外专家一致认为广谱头孢菌素类尤其是第三代头孢菌素的广泛使用产生的选择性压力是导致产生ESBL革兰阴性杆菌增加的主要原因。由于ESBLs是质粒编码的，能通过接合、转化和转导形式，使耐药基因在菌间扩散，使敏感菌变成耐药菌
超广谱内酰胺酶(ESBLs)研究进展 发表时间：2013-04-25T09:14:06.890Z 来源：《医药前沿》2013年第8期供稿作者：刘瑞菡1,2 董亮3 [导读] 产ESBLs的菌株可造成严重的医院交叉感染和院外耐药菌的扩散,甚至引起爆发流行。 刘瑞菡1,2 董亮3(通讯作者) (1武汉大学医学院湖北武汉 430000) (2孝感市中心医院检验科湖北孝感 432000) (3孝感市中心医院输血科湖北孝感 432000) 【中图分类号】R9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0044-01 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是丝氨酸蛋白酶的衍生物,它能够水解青霉素、广谱及超广谱头孢菌素和单环β-内酰胺抗生素的β-内酰胺酶,且能被克拉维酸抑制。ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生,以肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌为代表。ESBLs基因由质粒介导,可通过接合、转化和转导等形式在细菌间扩散,给临床抗感染治疗造成极大的困难。目前,ESBLs已成为细菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药性的主要原因。 1.ESBLs类型 自1983年德国学者首次从臭鼻克雷伯菌中发现了超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)SHV-2[1]以来,ESBLs种类已超过200多种。其类型可以分为TEM 型、SHV型、OXA 型、CTX-M 型、其它型等5类。其中TEM 和SHV型酶是临床较常见的。 1.1 TEM 型ESBLs:最早发现的TEM-3型对头孢噻肟耐药[2]2005年发现的TEM-94[3]对头孢泊肟和头孢噻肟耐药。还有小部分是抑制剂耐药性酶(IRT)。2005年F.Robin等[6]报道了一种新型的抑制剂耐药性酶TEM-109(CMT-5),它同时具有TEM-6的特性和TEM-33(IRT-5)对抑制剂的耐药性它代表了一种新型ESBLs的出现。 1.2 SHV 型ESBLs:SHV家族中第一个SHV型ESBLs是SHV-2。SHV-2发生了Gly-238-Ser位点的突变,增加了对氧亚氨基类抗生素的亲和力和水解能力。卢月梅等[4]同对新型β-内酰胺酶SHV-59的研究发现,其发生了A1a 134-Val和Pro 269-ku位点的变化,携带SHV-59基因的菌株对氨苄西林／舒巴坦耐药,对头孢噻肟中介,对其他药物均敏感。 1.3 OXA 型ESBLs:对酶抑制剂均耐药或仅低度敏感,特别是对青酶烷类抗生素（包括苯唑西林及相关复合制剂）有高度水解活性[5],主要涉及铜绿假单胞菌[6]和鲍氏不动杆菌[7-8]。2004年Poirel L.等首次在肠杆菌科的肺炎克雷伯菌中发现了OXA型ESBLs[9],该菌对包括碳青霉烯类在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素耐药。 1.4 CTX-M 型ESBLs：Bauerufeind等[10-11]首次报道CTX-M 型ESBLs,对头孢噻肟高水平耐药,对头孢他啶相当敏感，周建英等[12]用头孢他啶治疗产CTx-M-l4型ESBLs大肠埃希菌造成的细菌性腹膜炎时发现其治疗效果明显好于头孢噻肟,而与哌拉西林／他唑巴坦相当。这为利用头孢他啶治疗产CTX-M型ESBLs的细菌的感染提供了试验依据。 1.5 其它类型的ESBLs：如VEB、GES、BES、CME、PER等，大多数容易水解头孢他啶,且呈区域性流行。GES型对头孢他啶和头孢西丁耐药,BES对氨曲南、头孢噻肟和头孢他啶高度耐药,PER型主要在地中海沿岸国家流行。 2.ESBLs的检测方法 产ESBLs的菌株可造成严重的医院交叉感染和院外耐药菌的扩散,甚至引起爆发流行。所以准确检测ESBLs至关重要,及早检测ESBLs 有助于制定相应的抗感染措施,为其他的治疗和预防打下基础。目前检测方法主要分为表型确认试验和分子生物学检测两大类。 2.1 表型确认试验：最经典的为肉汤稀释法和纸片扩散法。二者是美国临床试验室标准化委员会（NCCLs)推荐检测ESBLs的标准方法，其主要原理是ESBLs水解第三代头孢菌素的活性可被酶抑制剂所抑制。此后又研究出了Etest法、Vitek法、三维实验法(TD)双纸片、协同扩散法等快速简便的方法，特别是Etest法、Vitek法已经商品化，在临床上得到了广泛的应用。 2.2 分子生物学的检测：主要有PCR、核酸杂交、DNA指纹和基因序列分析。PCR法是目前常用的检测方法；核酸杂交法过于繁复，费时费力，目前已较少应用；DNA指纹法是检测SHV变种的一种快速检测基因突变的方法，但不能确定SHV 型ESBLs的存在；基因序列分析法是基因型鉴定的标准方法,目前已可方便地进行全长基因检测。 3.对ESBLs的治疗与预防 3.1 对产ESBLs菌株引起的感染的治疗:可选用碳青霉烯类抗生素,轻、中度感染町选头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦，也可根据药敏结果选用头霉素类、氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物。疗效不佳时可改用碳青霉烯类抗生素，头孢他啶、头孢吡肟体外敏感性较高或感染部位浓度较高时可以选用，但需密切观察。 3.2 对ESBLs的预防:1.提高标本的送检率,早期发现多重耐药菌株,及早合理使用抗生素。2.加强对ICU的监控,调查各科室感染ESBLs的情况,对感染产ESBLs菌的患者进行隔离,严格消毒,控制产ESBIs菌在医院内的扩散。 临床微生物实验室应快速准确检测产ESBLs菌株,及时与临床联系，减少经验用药和盲目用药,合理使用抗菌药物。对有效地治疗疾病和控制ESBLs菌株感染具有重要意义。 参考文献 [1] Knothe H，Shah P，Kremery V，et a1.Transferable resistance to ee-fotaxime，eefoxitin，eefamandole and eefuroxime in clinical isolates of klebsiella pneumoniae an dserratia marcescens[J].Infection，1983，11：3l5-317. [2] Paterson D L, Ko W C, Von Gottberg A, et al. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum β-lactamases[J]. Clinical infectious diseases, 2004, 39(1): 31-37. [3] Anna Baraniak，Janusz Fiett，Agnieszka Mro wka et a1.Evolution of TEM-type Extended spectrum laetanmses in Clinical Enterobacteri-aceae Strains in Poland[J].Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2005，1872-1880. [4] 卢月梅，张阮章，何林，等.一种新型13-内酰胺酶SHV一59的发现[J].中华医院感染学杂志，2005，09(15)：965～969. [5] Thomson K，Moland E.Version 2000：the new13-lactamases of Gram- negative bacteria at the dawn of the new millennium [J].MicrobInfect，2000，2(10)：1225-1235.
?指南?产超广谱β2内酰胺酶细菌感染防治专家共识 产超广谱β2内酰胺酶细菌感染防治专家委员会 超广谱β2内酰胺酶(extended2s pectrumβ2lacta mases,ES BL s)是肠杆菌科细菌对β2内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一,其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题[1],但国内外缺少相关问题处理的指导性意见。《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》编辑部和《医学参考报?感染病学频道》编辑部 。 一、 1.β2内酰胺类抗菌 1。 2. 下,、头孢噻肟、酰胺类抗菌药物的能力,这些新的β2内酰胺酶被称为ES BL s。ES BL s属于Ambler分类的A 类和D类酶,按Bush分类属2be。 根据质粒所携带编码基因同源性的不同,ES BL s主要有TE M、SHV、CTX2M、OXA型。还有一些少见的ES BL s型别,如PER、VEB、C MZ、T LA、SF O、GES等。引起临床感染的产β2内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。 二、产ES BL s细菌感染的流行因素及发展趋势 自1982年在英格兰首先发现产ES BL s克雷伯菌后,产ES BL s细菌的流行在世界各地广泛报道。ES BL s主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌,其中又多见于肠杆菌科细菌[224]。在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见,克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。其他常见产ES BL s细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。 各个国家和地区产ES BL s细菌的发生率明显不同。日本、荷兰等国家产ES2 BL s细菌的发生率很低,而法国、印度等国家产ES BL s细菌的发生率很高,可有高达50%以上的克雷伯菌属的细菌产生ES BL s,而且具有较严重的耐药性。我国大陆不同研究者报告的产ES BL s细菌发生率各有不同,大肠埃希菌发生率大约在40%,肺炎克雷伯菌发生率更低一些。 产ES BL s细菌主要在医院内引起感染和流行,其中60%发生在大型医院,特别是教学医院[527]。产ES BL s细菌不仅引起院内暴发流行,还可以向院外传播, DO I:10.3877/c ma.j.issn.167421358.2010.02.020
超广谱β内酰胺酶测定标准操作规程 1．目的 规范肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）筛选和确证试验。 2．适用范围 本操作规程适用于肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌。 3．选药原则 在本规程所列受试抗菌药物主要根据现行版本的CLSI M02和M100选择ESBLs筛选和确证试验所需的药敏纸片。 4．质控 纸片药敏试验应使用大肠埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603进行质量控制，质控菌株可接受的抑菌圈范围参见现行版本的CLSI M100-A19。肺炎克雷伯菌ATCC 700603可接受的抑菌圈范围为： 头孢泊肟（10μg）抑菌环9~16mm 头孢他啶（30μg）抑菌环10~18mm 氨曲南（30μg）抑菌环9~17mm 头孢噻肟（30μg）抑菌环17~25mm 头孢曲松（30μg）抑菌环16~24mm 5．材料和仪器 M-H培养基、无菌生理盐水、药敏纸片、无菌棉签、35℃孵育箱、测量尺。 6．操作步骤 参见《药物敏感性试验标准操作规程》。
7．判断标准 见表5-53. 表5-53 纸片法检测克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌超广谱β-内酰胺酶方法初步筛选试验表型确证试验 培养基Mueller-Hinton琼脂Mueller-Hinton琼脂 抗微生物 药物纸片 浓度肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希菌：头孢泊肟10μg或头孢他啶30μg或 氨曲南30μg或头孢噻肟30μg或头孢曲 松30μg 奇异变形杆菌： 头孢泊肟10μg或头孢他啶30μg或头孢 噻30μg 使用一种以上的药物进行筛选将会提高检 测的敏感性头孢他啶30μg，头孢他啶/克拉维酸30/10μg和头孢噻肟30μg，头孢噻肟/克拉维酸30/10μg 确认试验需要同时使用头孢噻肟和头孢他啶，单独和联合克拉维酸的复合制剂 接种按标准纸片扩散法的规定进行按标准纸片扩散法的规 定进行 孵育条件35℃空气35℃空气 孵育时间16~18h 16~18h 判读结果肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希菌：2个药物中有任何一个，在加克拉维酸后，抑菌环