国际中医中药杂志2013年5月第35卷第5期 Int J Trad Chin Med, May 2013, V ol. 35, No.5 ·479· 对于肛周脓肿却无益；另一种是肛周脓肿的手术时机选择不当。 3.2 熟悉肛周脓肿的症状、体征与特点：防止误诊，做好及时正确的治疗。肛周脓肿的诊断一旦确立，应采用相应方法尽早根治，若因特殊原因不能作根治术时也应及时切开排脓引流，防止病情恶化。 3.3 准确彻底地处理内口、保证引流通畅是治愈肛周脓肿的关键：肛周脓肿能否治愈不复发、不成为肛瘘，关键在于内口的处理是否彻底、引流是否通畅。如果内口处理好，杜绝感染物继续侵入，同时引流通畅，则必然治愈；否则容易复发或形成肛瘘。 3.4 既要根治脓肿，又要尽量减少损伤、保护肛门功能：①认真确定肛周脓肿的类型和所在位置，选择、制定正确的治疗方案。传统将肛周脓肿分为肛提肌上脓肿和肛提肌下脓肿。前者为高位、后者为低位，按理论上讲完全正确，且对临床有指导意义。单内口、单间隙者按挂线切开引流术治疗，单内口或多内口、多间隙脓肿按挂线多切口引流术处理，对于多处挂线者术中仅拉紧1处或两处，其他可放松留线待术后10～12 d后再紧线；若为单一内口高度不超过1.5 cm、无明显炎症者可作内口封闭切开引流术；多间隙脓肿应作多切口引流术，以保护括约肌。如此治疗不仅可使引流通畅、消除感染源，又可因挂线使慢性切割、组织修复同时进行，有效保护肛门的括约功能。或用内口封闭避免括约肌损伤，以避免严重的后遗症。②提倡微创，避免不必要的损伤：徐主任根据微创、小切口、多切口和应用提脓化腐生肌药的原则，主张脓肿引流切口不用弧形切口，而用与肛门呈放射状的小切口，切口外缘与脓肿腔的外缘平齐即可；对于多间隙的半蹄铁型脓肿做2～3个小切口，对于蹄铁型脓肿做3～5个小切口，同一方位可分段作小切口；小切口配合中药煎汤熏洗以清热解毒排脓、活血化瘀，再用化腐生肌药提脓拔毒生肌。脓液多时脓腔内放置渴龙奔江丹药条引流。但孕妇不宜用丹药。如果感染已经局限可采用缝合内口引流的方法治疗，但不要关门留寇。③对婴幼儿的处理应提倡微创，避免损伤［6］。不论脓肿位置高低，均应采用挂线小切口引流或结合缝合的方法治疗，原则上不用化腐提脓的丹药。 3.5 仔细了解患者全身情况：要对手术适应症、禁止症、可能发生的情况做出正确判断，不可盲目手术。 参 考 文 献 ［1］徐廷翰. 中西医结合大肠肛门病研究新进展. 成都：四川科学技术出版社，2004：41-45，69-73，96-98，241-243. ［2］徐廷翰. 肛瘘的根治和功能保护. 中国现代临床医学，2008，7（3）：40-45. ［3］徐廷翰. 中国痔瘘诊疗学. 成都：四川科学技术出版社，2008. ［4］徐廷翰，吴佐周，毛红，等. 中西医结合医学学科发展报告. 北京：中国科学技术出版社，2009：141-149. ［5］徐廷翰. 粘膜肌瓣下移封闭小切口药条引流术治疗高位复杂性肛瘘操作要点和防止复发的技巧. 中华临床与实用医学杂 志，2009，6（12）：29-31. ［6］徐廷翰. 肛瘘的根治和肛门功能的保护. 中国现代实用医学杂志，2006，5（1）：53-56. （收稿日期：2013-02-18） （本文编辑：高荣慧） 王鹏飞老中医治疗小儿咳嗽经验谈德学慧 张明锐 李鸿涛 咳嗽为儿科常见病之一，临床以咳嗽、咯痰为主要 DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4246.2013.05.040 作者单位：010020 呼和浩特，内蒙古中蒙医医院中医内分泌科（德学慧）；内蒙古医科大学中医学院各家学说教研室（张明锐）；100700 北京，中国中医科学院中医药信息研究所古籍研究室（李鸿涛） 通信作者：李鸿涛，Email：Newdream1013@https://www.doczj.com/doc/6c1281086.html, 特征。历代医家在治疗小儿咳嗽方面也积累了丰富的经验。而当代名老中医在继承传统理论及经验时也有所创新，如林季文［1］用自拟方“辛宣止咳蠲痰汤”治疗小儿风寒咳嗽；金绍文［2］治疗小儿风热咳嗽；王素梅［3］治疗痰热咳嗽常用泻白散合温胆汤加减；杨之藻［4］常用半夏散合胃苓散治疗痰湿咳嗽。以上治疗小儿咳嗽均是分型论治，一证一方，取得了很好的疗效。北京名医
慢性咳嗽的处理原则 儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊治过程中，得到关注与重视，强调治疗后随访和再评估的重要性，即观察、等待和随访。●药物治疗包括： ◆祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等。 ◆抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗下气道咳嗽综合征(后鼻道分泌物滴漏综合症)。 ◆抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整抗生素，应按药敏试验结果选用。 ◆平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性鼻炎等的针对性治疗。糖皮质激素治疗2-4周后要再评估。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。 ◆消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等。儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验。 ◆镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，且该类药物的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关，美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽。异丙嗪(非那根)的镇静作用有可能误导家长，应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现明显，致WHO提出警告:异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物。 ●非药物治疗注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。◆避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；◆对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；◆体位变化，改变食物性状，少量多餐等对胃食管反流性咳嗽有效；◆对气道异物者则应及时取出异物；◆药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药；◆对心因性咳嗽则可给予心理疗法；7．及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。
中国咳嗽诊治指南咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CV A)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断 范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 2. 相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB 的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。 (2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 (3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CV A。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内
治咳嗽的经验！（价值连城） 咳嗽之名，由来已久，时至今日，仍然是一年四季都很常见的疾病。看似一个不起眼的咳嗽，却让不少人遭受过它的折磨。关于咳嗽的治疗，从古至今，历代医家都有不少对付咳嗽的招数，今天，就和小编一起来看看古代名中医们都是如何治疗咳嗽的吧！ 01朱丹溪 将咳嗽分为风寒、火、劳、肺胀、火郁、痰六类。因风寒而致者，主张行痰开腠理，以二陈汤加麻黄、杏仁、桔梗。因火而致者，要降火、清金、化痰。因劳伤而致者，主张用四物汤加竹沥、姜汁，强调必以补阴为主。因肺胀而嗽者，用诃子、青黛、杏仁，佐以海蛤粉、香附、瓜蒌、青黛、半夏曲。因食积痰作嗽发热者，半夏、南星为君，瓜蒌、莱菔子为臣，青黛、石碱为使。因火郁嗽者，诃子、海石、瓜蒌、青黛、半夏、香附。咳嗽声嘶者，辨为血虚受热，用青黛、蛤粉、蜜调服。久嗽风入肺者，用鹅管石、雄黄、郁金、款冬花碾末和艾中，以生姜一片留舌上灸之，以烟入喉中为度。干咳嗽者，认为是火郁之证，乃痰郁火邪在中，用苦梗以开之，再用补阴降火。嗽而胁痛，宜疏肝理气，用青皮等。同时，朱丹溪非常强调辨识咳嗽发作的时间。上半日嗽多者，属胃中有火，贝母、石膏能降胃火。午后嗽多者，此属阴虚，必用四物汤加知母、黄柏，先降其火。五更嗽多者，此胃中有食积，至此时候，流入肺金，知母、地骨皮降肺火。四季发生的咳嗽：春是春升之气，用清药，二陈加薄、荆之类；夏是火炎上，最重芩、连；秋是湿热伤肺；冬是风寒外来，用药发散之后，以半夏必逐去痰，庶不再来。02王纶 提出了咳嗽的主方：杏仁、白茯苓、橘红、五味子、桔梗、甘草。他进一步补充了朱丹溪的四时之咳的治法。春多上升之气，宜润肺抑肝，加川芎、芍药、半夏各一钱，麦门冬、黄芩（炒）、知母。春若伤风，咳嗽鼻流清涕，宜辛凉解散，加防风、薄荷、黄芩（炒）、麦门冬。夏多火热炎上，宜清金降火，加桑白皮、知母、黄芩（炒）、麦门冬、石膏。秋多湿热伤肺，宜清热泻湿，加苍术、桑白皮、防风、黄芩、山栀（炒）。冬多风寒外感，宜解表行痰，加麻黄、桂枝、半夏、干姜、防风。肺金素有热者，加酒炒黄芩、知母。若发热，头痛，鼻塞声重，加藁本、川芎、前胡、柴胡。若有痰，加半夏、枳壳；风痰，加南星（姜汁炒）；湿痰脾困少食，加白术、苍术；有痰而口燥咽干，勿用半夏、南星，宜加知母（蜜水拌炒）、贝母、瓜蒌仁、黄芩（炒）。若夏月热痰，或素热有痰，加黄芩、黄连、知母、石膏。03张景岳 将咳嗽分为外感、内伤两大类。外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪，治以辛温，其邪自散，惟六安煎加生姜为最妙。凡属外感，悉宜先以此汤加减主之。若肺部燥涩，痰气不利，或年老血衰，咳嗽费力者，于本方加当归。若寒气太盛，或中寒肺气不温，邪不能解者，于此方加北细辛。若冬月寒盛气闭，邪不易散者，即麻黄、桂枝俱可加用，或用小青龙汤。若伤风见寒，或伤寒见风，而往来寒热，咳嗽不止者，宜柴陈煎主之。若寒邪不甚，痰气不多者，但以二陈汤加减主之，则无有不愈。外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，悉宜金水六君煎加减主之。若兼阳分气虚，而脉微神困，懒言多汗者，必加人参；若但以脾胃土虚不能生金，而邪不能解，宜六君子汤；或脾虚不能制水，泛而为痰，宜理中汤，或理阴煎、八味丸之类。外感咳嗽而兼火者，必有内热喜冷、脉滑等症，亦但以二陈、六安等汤酌加凉药佐之，热微者可加黄芩，热甚者再加知母、栀子之属。若火在阳明而兼头痛热渴者，惟加石膏为宜。咳嗽凡遇秋冬即发者，此寒包热也，但解其寒，则热自散，宜六安煎、二陈汤、金水六君煎三方，察其虚实壮老，随宜用之。如果内热甚者，不妨佐以黄芩、知母之类。内伤之嗽，必皆本于阴分。五脏之精皆藏于肾，而少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，所以肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也。故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴
中医治疗小儿咳嗽经验 摘要】小儿稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，肺常不足，脾胃易伤，常为六淫之邪所侵，故临床以外感及内伤肺胃咳嗽多见。因年龄、体质等因素的不同，其临床证 候各异。临床上对外感咳嗽早期以宣肺散邪为主;中期以清热化痰为主，后期内伤 脾胃以养胃建脾为主。 【关键词】中医治疗小儿咳嗽经验 长期从事中医临床工作，在治疗小儿咳嗽疾病方面积累了丰富的经验，现将 其治疗小儿外感咳嗽经验介绍如下。 1 咳嗽早期，宣肺散邪为主 肺为娇脏，主气，司呼吸，外合皮毛。小儿肺常不足，卫外功能薄弱，邪气 不论从口鼻而入或由皮毛侵袭，均能影响肺的功能。肺为邪侵，壅阻肺络，气机 不畅，宣肃失司，肺气上逆，则致咳嗽。外感咳嗽早期，病邪在表，病情较轻， 有偏寒偏热之异，偏于风寒者症见咳嗽频作、声重;偏于风热者症见咳嗽不爽、有 痰声而咳不出、咽红等。治当“宣肺散邪”，做到“治上焦如羽，非轻不举”。用“桑 菊饮”加减治疗。方药组成：桑叶、菊花、桔梗、苦杏仁、连翘、芦根、薄荷、牛蒡子、射干、板蓝根、兔耳风、蝉蜕、法半夏、甘草。方中桑叶清透肺络之热； 菊花、薄荷，清散上焦风热；桔梗、苦杏仁，解肌肃肺以止咳；连翘清透膈上之热，芦根清热生津止渴，法半夏化痰; 兔耳风、蝉蜕祛风止咳; 板蓝根、牛蒡子、 射干清热解毒利咽。诸药合用，共奏宣肺散邪解表之功。偏于风寒者，去桑叶、 加麻黄，六月寒。 病案举例李某，男，5岁，2009年4月23日初诊。主诉：咳嗽2d。症见： 咳嗽时作、咳痰不显、纳可、夜寐欠安、二便调，舌质红、苔薄黄、脉浮数。查体：T37.3℃，咽红，两侧扁桃体Ⅰ度肿大，两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿 啰音。证属风热犯肺，肺气失宣。治以辛凉解表，宣肺散邪。桑菊饮加减。药用：桑叶8g、菊花8g、桔梗8g、苦杏仁6g、连翘6g、芦根6g、薄荷5g、牛蒡子6g、射干6g、板蓝根8g、兔耳风6g、蝉蜕6g、法半夏 5g、甘草 3g。经服3剂痊愈。 按，邪不去，咳嗽不止。外感咳嗽初期，要防止邪传入里，祛邪很重要，邪 去则痰邪不生或少生。因初期产生痰邪主要是肺不布津，津凝生痰，痰邪较少， 故咳嗽初期重在宣肺散邪，则咳嗽自止。 2 咳嗽中期，清热化痰为主 此期咳嗽是初期咳嗽治疗未愈发展而来。此时邪气入里，多数表现为痰热咳嗽。痰热咳嗽是外感咳嗽的延续，治疗仍应以祛邪为主，着重清肺化痰。临床表 现为咳嗽痰多、色白黏稠或黄黏、难以咯出、或喉间痰鸣、甚或咳嗽伴喘、大便 多干燥难行，舌质红、苔薄腻、脉滑数。此期多数不发热或发热不高，治宜清肺 化痰止咳。常用“桑菊饮合麻杏石膏”汤加减治疗。药用：桑叶、菊花、桔梗、苦 杏仁、芦根、射干、板蓝根、蝉蜕、法半夏、黄芩、瓜蒌皮、浙贝母、麻黄，石膏。方中桑叶、菊花祛风散邪；麻黄宣肺止咳平喘;杏仁宣降肺气、止咳平喘、润 肠通便; 石膏清肺平喘;黄芩清泻肺热;瓜蒌皮清肺化痰、利气宽胸;浙贝母清化热痰。诸药合用，共奏清肺化痰止咳之功。 病案举例何某，女，5岁，2010年6月30日初诊。主诉：咳嗽3d，加重伴 气喘1 d。症见：咳嗽时作、咳甚伴喘、喉中有痰、不易咯吐、轻度鼻煽、不发热、纳食不香、夜寐欠安、小便调、大便干、二日一解，舌质红、苔黄腻、脉滑。查体：咽红，两侧扁桃体Ⅰ度肿大，两肺听诊呼吸音粗，可闻及少许干啰音。证
胡希恕治疗咳嗽的经验 咳嗽主因痰饮治当温化降逆 治咳嗽的方药很多，可以说成千上万．但胡老最常用的方药是半夏厚朴汤，问其由，主要是：咳嗽在《金匮要略》中与痰饮列为一专篇论述，是说痰饮与咳嗽有密切关系．许多咳嗽是因痰饮上犯、气逆不降而致。对痰饮的治疗，《金匮要略.痰饮咳嗽病》篇提出“病痰饮者，当以温药和之”，是治疗痰饮的重要原则，也是治疗咳嗽的重要原则。在这一原则指导下，如再选择适当的方药，临证多有捷效。如病例l。 例l黄某，女，38岁，病案号67951。 初诊日期1966年2月12曰:一周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两胁胀，已服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。此证属痰饮上犯，肺失宣降，治以温化降逆，与半夏厚朴汤加减： 半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，橘皮五钱，杏仁三钱，桔梗三钱，生姜三钱。 结果：上药服二剂，咳即止。 半夏厚朴汤原是《金匮要略-妇人杂病》治疗“妇人咽中如有炙脔”症，胡老认为，本方是小半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶而成。用于痰饮气结所致的胸满、咽堵、咳逆，为温化痰饮、降逆理气之方。此患者是痰饮引起的咳嗽，故服之方药对证，很快见效。方中苏叶，胡老常用苏子。如表证明显者，可同时加苏叶，或据证合用桂枝汤或麻黄汤；如热象明显者，可加生石膏,如久咳寒饮明显，而表证不明显者，可用苓甘五味姜辛夏汤。 痰饮郁久常化热真寒假热要认清 临床可看到不少咳嗽患者，吃了许多药而症状不好转，甚至越来越重，其主要原因之一，是因末能辨清寒热。从治验例2可看清这一问题。 例2李某，男，63岁，病案号156679。 初诊日期1966年1月4曰:咳嗽吐黄白痰已4个月．自去年lO月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。刻下症状：咳嗽，吐黄白痰量多，心烦胸满．背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔黄腻．舌尖红，脉弦滑细。胡老与小青龙加石膏汤# 麻黄三钱，桂枝三钱，细辛二钱，干姜二钱，白芍三钱，炙甘草三钱，五味子三钱，半夏五钱，生石膏一两半。 处方完后问胡老，患者热象明显，用这么多热药行吗?胡老说：“患者吃了那么多清热药而症状越来越重，已说明药不对证。再看他现在的症状，有背恶寒、饮水后胃脘不适．为内有停饮之征。本有寒饮内停，治用苦寒清热化痰，痰不但不去．反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重，停滞日久，郁久化热，上犯于心胸，故出现心烦胸满。故不去痰饮，则热不去，则咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热。为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本，用生石膏清上热以除其标,能否见效，还要看其服药后的反应”。结果：上药服三剂，心烦胸满减，咯黄痰减少，口干减。舌苔白微腻，增细辛、干姜为三钱，减生石膏为一两，继服六剂，背恶寒已，吐痰减少，己不见黄痰，去生石膏，继服12剂症已。 外寒内饮常同犯解表祛饮必并行 一位慢性咳嗽病人，胡老开了小青龙汤加茯苓，一位进修医生问：“此病人是属外感咳嗽还是属内伤咳嗽?”胡老只是说：“这病人咳嗽属外寒内饮，为小青龙汤加茯苓方证。”处方完毕，结合本例的治疗，阐述了外寒内饮咳嗽的证治。指出了张景岳把咳嗽分为外感和内伤两类，这是从理论上分类，实际在临床上往往同时并存，内伤易招外感，外感也易导致内伤。因此，临床无必要究其是外感和内伤，只要看其具体症状辨
咳嗽基层诊疗指南（实践版）完整版 一、概述 在内科门诊，咳嗽是最常见的求诊症状，对患者工作、生活和社会活动有负面影响，需要规范诊治。 按病程咳嗽可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10 ml）。 根据X线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。 慢性咳嗽在社区人群中患病率约10%，可占国内呼吸专科门诊量三分之一左右，30~40岁年龄段最多，男女比例接近[1,2,3]。 二、病因学分析 （一）病因 急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或者为环境因素或职业因素暴露。
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。 慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），共占慢性咳嗽病因的70%~95%。国内以CVA最常见，占慢性咳嗽病因的32.6%，其次为UACS和EB，而GERC近年有增多趋势[4,5,6]。其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。 少部分慢性咳嗽患者即使经全面检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年来亦称之为"咳嗽高敏综合征"[7]。 （二）病理生理机制 咳嗽反射弧中咳嗽感受器、传入神经以及咳嗽中枢的任一环节受到影响，都可能导致咳嗽的发生。由于咳嗽反射传入神经分布较广，因此除呼吸系统疾病外，消化、心血管、耳鼻喉等系统的疾患也可引起慢性咳嗽。
慢性咳嗽的经验性治疗 同济大学附属同济医院呼吸内科 邱忠民
一般情况 ●定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且 胸片未见明显异常者 ●发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40% Janson C. Eur Respir J, 2001, 18:647-654●危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成 负面影响，降低生活质量 French CT. Chest, 2005, 127: 1991-1998 马伟，邱忠民等。Cough，2009，5:7●难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦
治疗方法 ●病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾 病. 标准方法 ●经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗. 补充手段 黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114
病因导向治疗 定义： 在明确引起慢性咳嗽病因的基础上进行针对性治疗, 通过控制原发病来消除或缓解咳嗽
病因导向治疗(历史) ●1981年Irwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分布， 首先提出慢性咳嗽病因的解剖学诊断流程 ●1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流程，提 高了GERD的诊断灵敏度 ●1999年Brightling将诱导痰细胞分析技术引入，增加了 EB的识别能力 ●近年来，美、日、中、英等各国相继颁布了慢性咳嗽的 诊治指南
病因导向治疗的分类 ●test all, then treat 先全面检查,后针对性治疗 ●step by step 边检查,边治疗 黄漾，邱忠民等，中华全科医师杂志，2009, 8: 112-114
临床指南分类： 儿科 > 呼吸系统疾病 1 前言 咳嗽是儿科呼吸系统疾病的最常见症状，属中医儿科肺系病证中的病名范畴。咳嗽也是机体的一种正常防御反射。儿童咳嗽按病程分为急性咳嗽和慢性咳嗽；按病因（或病原）分为感染性咳嗽和非感染性咳嗽；根据有痰无痰还可分为有痰咳嗽（湿咳）和无痰咳嗽（干咳）等。 随着中医学和现代医学的相互交流与渗透，对儿童咳嗽的中西医结合治疗已被广泛应用。许多化痰止咳中成药同时含有中药和西药成分，实践中也存在着中西医疗法及中西药物混合应用等现实问题。市场上祛痰止咳中西成药品种繁多，成分多有重叠，部分非处方药的使用又受到商业广告等因素影响。地域差异存在的习惯用药也在相互渗透。这种背景下，儿童祛痰止咳药的重复使用、不合理使用在所难免，尤其是对门诊患儿，用药安全性问题已越来越引起国内外专家的关注。国内部分儿科呼吸病学专家曾在2009年制定了“儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药”[1]，其中包涵了儿童祛痰止咳西药，但并未涉及该领域的中医中药。为了切实解决医疗工作中这一实际问题，有必要促成中西医对儿童咳嗽用药的基本共识，将儿童咳嗽的西医诊疗与中医辨证施治相结合，规范祛痰止咳口服药的合理应用。 本次共识因参与讨论专家有限，认识可能存在一定局限，欢迎广大临床医生就此参与讨论。 2 儿童呼吸系统生理病理特点与咳嗽的关系 2.1 西医概述 小儿肺脏发育是一个贯穿于胚胎期和生后3年的复杂而循序的漫长过程。出生后肺泡直径约100μm，成人为250～300μm；肺泡数目2500万，仅为成人的8%，提示出生后肺泡大小和数目仍在动态增长中。从鼻道、鼻咽腔、喉腔、气管、支气管、直至细支气管，小儿气道的总体特点是管腔狭小、软骨发育尚未完善、黏膜柔嫩、血管丰富、易受感染，而感染时又极易充血肿胀。由于气道阻力与其半径4次方成反比，因此小儿气道阻力大于成人（新生儿气道阻力绝对值达成人10倍），这也是小儿容易产生上气道和（或）下气道阻塞的主要解剖原因。 小儿上气道尚有另一些特点：（1）婴幼儿易患鼻炎、鼻咽炎，鼻塞流涕和咳嗽的几率高。咽扁桃体（腺样体）生后6～12个月达发育高峰，呼吸道感染时肿大更明显，是造成咳嗽、喉鸣痰喘甚至上气道咳嗽综合征 （upper airway cough syndrome，UACS）的容易忽视的病因之一。（2）呼吸系统防御功能不完善：小儿无鼻毛过滤作用，黏液纤毛装置发育不完善，黏液腺和杯状细胞分泌不足，纤毛运动较差，咳嗽反射发育不完善，主动排痰以及清除已吸入的病毒、细菌等能力较差。（3）肺泡巨噬细胞吞噬能力不强，细胞内抗氧化系统能力不足，全身和呼吸道局部免疫功能不完善：新生儿活化T细胞表达比成人低，B细胞产生免疫球蛋白的能力有限，T细胞产生的细胞因子，如γ-干扰素
咳嗽中医诊疗指南 1 概述 咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一个症状,又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见,故以咳嗽并称。咳嗽之名始见于《黄帝内经》,并以脏腑命名,分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等, 认为“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明代朱棣《普济方·咳嗽门·诸咳嗽》则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种, 后张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。随着自然和社会环境的变化, 咳嗽发病率逐渐上升,严重影响人民健 康。近年来对咳嗽的病因病机及治疗方法认识上不断深入,丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病因已不局限于外感与内伤,目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理机制也有所创新, 重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等。尤其在“风咳”方面取得重要成果。 现代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽按时间通常分为 3 类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间在3 周以内,亚急性咳嗽为3～8 周,慢性咳嗽超过8周。急性咳嗽常见原因包括普通感冒和急性气管- 支气
管炎,亚急性咳嗽常见原因包括感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘, 慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考本专家共识治疗。 2 诊断与鉴别诊断 2. 1 诊断要点 咳而有声, 咯痰或无痰; 由外感引发者, 多起病急、病程短,常伴恶寒发热等表证; 由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者, 多病程较长,可伴喘及其他脏腑失调的症状。 2. 2 鉴别诊断 2. 2. 1 肺胀肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致,除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调,痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵,经久难愈。 2. 2. 2 肺痈以咳吐大量腥臭脓血痰为特征,多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程, 可分为初期、成痈期、溃脓期和恢复期。 2. 2. 3 肺痨以干咳, 或痰中带血、或咯血痰为特征,常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。其发病是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。 2. 2. 4 肺癌咳嗽持续、顽固不愈,反复咯血痰, 或不明原因的胸痛、气急、发热, 伴消瘦、乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱,外邪入侵, 痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久,积渐
咳嗽中医诊疗指南 1概述 咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一个症状,又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见,故以咳嗽并称。咳嗽之名始见于《黄帝内经》,并以脏腑命名,分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳等, 认为“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明代朱棣《普济方·咳嗽门·诸咳嗽》则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种, 后张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外感、内伤两大类。随着自然和社会环境的变化, 咳嗽发病率逐渐上升,严重影响人民健 康。近年来对咳嗽的病因病机及治疗方法认识上不断深入,丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病因已不局限于外感与内伤,目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理机制也有所创新, 重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等。尤其在“风咳”方面取得重要成果。 现代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽按时间通常分为3 类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间在3 周以内,亚急性咳嗽为3～8 周,慢性咳嗽超过8周。急性咳嗽常见原因包括普通感冒和急性气管- 支气管炎,亚急性咳嗽常见原因包括感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘, 慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考本专家共识治疗。 2诊断与鉴别诊断 2. 1诊断要点 咳而有声, 咯痰或无痰; 由外感引发者, 多起病急、病程短,常伴恶寒发热等表证; 由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者, 多病程较长,可伴喘及其他脏腑失调的症状。 2. 2鉴别诊断 2. 2. 1肺胀肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致,除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调,痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵,经久难愈。 2. 2. 2肺痈以咳吐大量腥臭脓血痰为特征,多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程, 可分为初期、成痈期、溃脓期和恢复期。 2. 2. 3肺痨以干咳, 或痰中带血、或咯血痰为特征,常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。其发病是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。 2. 2. 4肺癌咳嗽持续、顽固不愈,反复咯血痰, 或不明原因的胸痛、气急、发热, 伴消瘦、乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱,外邪入侵, 痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久,积渐而成。 3病因病机 咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽两类, 外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所致; 内伤咳嗽为饮食、情志、他脏疾患等内生病邪引起。内伤咳嗽又多因外感等迁延不愈、脏腑功能失调,表现为咳嗽反复发作,病势缠绵。目前临床上常见外感症状已消失,而尚无明显脏腑亏虚之象, 咳嗽频发, 遇刺激尤剧之证,为邪气留恋,肺气上逆所致。总之, 均是肺气不宣,失于肃降,而作咳嗽。 4辨证论治
中国咳嗽诊治指南咳嗽就是呼吸系统疾病得常见症状,有利于清除呼吸道分泌物与有害因子,但频繁剧烈得咳嗽对患者得工作、生活与社会活动造成严重得影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别就是胸部影像学检查无明显异常得慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者得经济负担。 随着人们对咳嗽得关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽得常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关得诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治得临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽得诊断与治疗,加强咳嗽得临床与基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽得临床研究结果,共同制定了《咳嗽得诊断与治疗指南》(草案),以期对不同类型得咳嗽进行科学得诊断与有效得治疗。 一、咳嗽得分类与原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽与慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1、急性咳嗽:普通感冒就是急性咳嗽最常见得病因,其她病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2、亚急性咳嗽:最常见原因就是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3、慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者, 如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说得不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽得常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CV A)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)与胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例得70%~95%。其她病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1、询问病史与体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽得诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供得线索选择有关检查。 注意咳嗽性质、音色、节律与咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰得数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要得价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘得诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 2、相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌得诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至就是一些早期肺癌得惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高就是诊断EB得主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水得方法进行痰液得诱导(方法见附件1)。 (2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变得部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗与相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽得常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小得肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病与非典型支气管扩张。 (3)肺功能检查:通气功能与支气管舒张试验可帮助诊断与鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎与大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CV A。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内得病变,如支气管肺癌、异物、内