脂肪肝的诊断与治疗指南
脂肪肝是指脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏中的过渡沉积, 即肝脏脂肪含量超过肝脏总重量的5%或者光镜下30%以上的肝细胞含脂肪滴。在大体上可分为均匀型与不均匀型，显微镜下可分为大泡型与小泡型两类。
一、脂肪肝的病因
长期大量饮酒是造成脂肪肝的最重要原因。一般认为每日饮酒在50-80克以上，发生酒精性肝病的危险性较大。
在非酒精性脂肪肝肝炎中，肥胖是最常见和较肯定的危险因素。研究表明脂肪肝的发生与肥胖有关，75%的重度肥胖者有非酒精性脂肪肝。糖尿病与脂肪肝之间的关系也十分重要。脂肪肝在肥胖的II型糖尿病人中十分常见，约为50-80%。有研究表明有21-78%的糖尿病患者患有脂肪肝，脂肪肝患者中有4%-46%发生糖耐量减退或显性糖尿病[1]。高脂血症也是引起脂肪肝的常见危险因素。接触对肝脏有毒性的工业毒物及药物如CCL4、四环素、胺碘酮、考的松、氨甲喋呤等，长期营养不良导致蛋白质缺乏，减肥过快，实行肠旷置术后，长期静脉内营养也是引起脂肪肝的重要因素。
二、诊断
脂肪肝起病隐匿，其临床表现轻微且无特异性，少数患者可有乏力，上腹不适或肝区不适，体检可发现患者肝脏肿大。实验室检查对于酒精性脂肪肝可发现谷草转氨酶>谷丙转氨酶升高，r-谷氨酰转肽酶（r-GT）及碱性磷酸酶（AKP）升高，平均细胞体积（MCV）升高，乏唾液酸转铁蛋白/唾液酸转铁蛋白比值升高。而非酒精性脂肪肝可有转氨酶轻度升高，可有血糖和/或血脂升高。
影像学是诊断脂肪肝的重要而实用的手段。脂肪肝在超声声像图上的特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点，肝静脉和门静脉分之变细变窄，显示不清，肝深部的回声衰减加重。诊断脂肪肝首先应判定肝回声的强度，对比肝、脾、肾三者以确定回声水平正常与否。根据超声特征将脂肪肝分为轻、中、重。目前一般认为CT是诊断脂肪肝的最佳影像学手段，优于B超和MRI。CT显示脂肪肝的肝实质弥漫性密度降低。脾的CT值较恒定，取肝与脾比值衡量肝密度正常与否。习惯以肝脾CT比值小于1作为诊断脂肪肝的标准。一般认为MRI对于脂肪肝的诊断价值较小，且价格昂贵，但其对于显示肿瘤与血管的关系，可能有助于鉴别诊断[2]。
肝组织病理学检查对于明确诊断和判断病变程度，了解病因，估计预后均十分重要。在组织学上将脂肪肝分为大泡性和小泡性两类。又将其分为轻、中、重三级，脂肪变性的肝细胞在轻度占30-50%，中度占50-75%，重度占75%以上。NASH的组织学诊断标准为：肝细胞脂肪变性，点状坏死，气球样变，炎性细胞浸润，有或无Mallory小体[3]。
脂肪肝的诊断原则：首先应根据B超，CT或MRI等影像学结果判断是否有脂肪肝；其次根据实验室检查及肝活检病理组织学检查判断是单纯脂肪肝还是脂肪性肝炎；第三，需要详细询问病史，有无饮酒，糖尿病，高血脂及药物或毒物接触史，体重如何，从而明确病因；第四，脂肪肝的诊断应排除其他疾病，如HCV感染、Wilson病、血色病、及自身免疫性肝炎。非均匀型脂肪肝还应与占位性病变项鉴别。
四、治疗
非酒精性脂肪肝的预后相对良好，但有大约有25%的患者可能发生肝纤维化，%-8%发生肝硬化。对于脂肪肝如能早期发现，及时治疗，可以完全恢复正常[4]。
对于脂肪肝的治疗最重要的是去除病因，如戒酒，控制血糖，控制血脂，停用有肝脏毒性的药物等；
其次进行饮食调整，适当减轻体重，肥胖症的饮食疗法分为减食疗法，即每日热能摄取量为1200-1800kcal/d；低热能疗法，其热能供给为600-1200kcal/天。
体育锻炼，可在医生指导下进行适当运动，例如游泳，骑自行车，慢跑（120步/分）等有氧运动，每次运动量大小的掌握以及运动是否坚持是运动取得满意效果的关键，一般来讲使心率达到100-160次/分（170 －年龄），每周3-5天，每次持续20-30分钟，重要的是坚持运动。
药物治疗：维生素E、多不饱和卵磷脂、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等均有一定的治疗效果，但尚需进一步临床验证。对于血脂明显升高者，可考虑应用降血脂药物，但必须严密观察，因为降血脂药物本身也有一定的肝脏损害。
1Baig NA, Herrine SK, Rubin R. Liver disease and diabetes mellitus. Clin Lab Med 2001; 21(1):193-207
2Siegelman ES, Rosen MA. Imaging of hepatic steatosis. Semin Liver Dis 2001;21(1):71-80
3江正辉，王泰龄主编。酒精性肝病。中国医药科技出版社，2001
4Angulo P, Lindor KD. Treatment of nonalcoholic fatty liver: present and emerging therapies. Semin Liver Dis 2001;21(1):81-8
李景华主任医师治疗脂肪肝经验总结 发表时间：2012-12-27T10:01:32.513Z 来源：《中外健康文摘》2012年第38期供稿作者：蔡丽威[导读] 李景华医师在长期从事内科工作中，总结出了“痰瘀内阻、百病由生”的观点，这在肝病的临床治疗中有着很大的指导意义。蔡丽威（松原市中医院 138001） 李景华，男，53岁，大学学历，主任中医师，松原市中医院副院长。现任吉林省中医药学会肝病委员会副主任委员，行医30年，一直从事内科疾病的诊治工作，在临证中中药使用率达90%以上，在许多疾病治疗中有着丰富的临床经验。李景华主任医师在多年内科临床工作中，尤其是在中医肝病的治疗领域里取得了巨大的成就，特别是在脂肪肝的预防和治疗上尤为突出。现将李景华主任医师治疗脂肪肝的临床经验总结如下。 一痰瘀交阻是中医学阐述脂肪肝的病因、病机的关键[1] 李景华医师在长期从事内科工作中，总结出了“痰瘀内阻、百病由生”的观点，这在肝病的临床治疗中有着很大的指导意义。他认为痰饮均是疾病过程中形成的病理产物，二者成因不同，但形成之后，往往相互影响，既可因瘀致痰，亦可因痰致瘀。如血瘀日久，气机不行，可致津液输布代谢障碍，水液停蓄，形成痰饮；反之，若水液代谢严重受阻，痰湿内生，水饮停滞，则气机不畅，亦可影响血液运行而致血瘀[2]。且痰随气血无处不到，具有易行性；痰性黏滞，易阻塞成块，具有易聚性,一旦痰浊形成，注于血脉，即会阻塞脉道，影响血流，使脉络瘀阻。如《灵枢?百病始生篇》说：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《古今医鉴》也说：“胁痛者……或痰瘀流注于血，与血相搏。”《景岳全书》中说：“痰即人之津液，无非水谷之所化……但化得其正，则形体强，营卫充，若化失其正，则脏腑病，津液败，而气血即成痰涎。”认为痰饮既是病理产物，又是发病原因，现在常见的脂肪肝，充分可以证明李景华主任医师的这一观点。中医学痰瘀理论为中医防治脂肪肝提供新的研究思路。 由于人们生活水平的不断提高，生活习惯亦随之改变，过食肥甘，贪于饮酒，以车代步，多卧少动，这些不利因素致使体内痰湿内生，久而影响脾胃，运化失司，痰浊停留于肝内而成脂肪肝。在慢性肝病的治疗中，痰和瘀其实是非常重要的因素，痰浊和瘀血留滞肝脏，久而形成肝硬化、肝癌。所以李景华主任医师治疗时通常会采取健脾化痰，活血通络的方法，阻止病程的进展，在他多年肝病临床实践中证明，痰阻淤滞学说对于指导肝病治疗是有着十分重要的指导意义的。 二体质学说在脂肪肝治疗中的应用 李景华主任医师也非常善于把中医体质学说应用到临床。在肝病治疗过程中他通过引入中医体质学说，根据体质选方用药，常可收到满意的效果。如在治疗脂肪肝时，李景华主任医师通过研究发现，凡属湿热质、痰湿质、气虚质的人群患脂肪肝的发病几率较其他体质人群高很多，这与体内脏腑的功能有直接关系，脂肪肝的病位虽在肝，但其与脾胃的关系密切，肝气以升发为顺，属木之性，宜条达而恶抑郁，气机通畅与否，与肝之疏泄关系密切，如肝之疏泄正常，精微、情志得以疏通，自然完成各自的生理功能；反之，肝失疏泄，气机郁滞，布化失施，痰浊郁阻于肝脏而成脂肪肝。脾胃为气机升降之枢纽，气机的疏泄离不开脾胃，同时湿邪与脾还存在“同气相求”的关系。脾胃运化失调，水谷不能转化为精微，反成痰浊，或因饮食所伤，脾胃运化受损；或因脾胃素虚，气虚不运。其结果是造成体内气滞、积生、痰阻，而脂肪肝自生。“肥人多痰”、“体胖多痰”患者多舌苔白腻、舌质暗，脉多沉滑。均属湿热痰凝，痰湿阻络之证。治疗上多采用草决明、荷叶、醋柴胡、郁金、泽泻、山楂、泽兰等药物；如脾虚者加葛根、党参、苍术等药物。 三行气化湿法在脂肪肝的应用 《金匮要略》提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”。李景华主任医师在肝病的治疗过程也非常重视调护脾胃。他认为肝病病位虽在肝，但与脾胃关系密切，因脾胃乃后天之本，为气机升降之枢纽，脾主运化，胃主受纳，二者共同完成饮食物的消化、吸收，脾胃健运，则湿邪得化，津液输布，自然身体健康；脾胃不运，运化失司，湿邪变成痰浊，成为各种致病因素。本病的病机是气滞、积生、痰阻的特点，我们把健脾、行气、消滞、化湿作为脂肪肝治疗的基本方法。处方使用我院的自拟协定方化浊消脂汤，方用半夏、陈皮、茯苓、枳实、青皮、苍术、荷叶、葛花、扁豆花、厚朴花、泽泻、山楂、绿茶、甘草等。同时根据病情而随证加减药物，湿热偏盛加用车前草、草果、大豆卷；乏力便溏加用黄芪、白术、薏苡仁；肝区疼痛加用延胡索、泽兰；纳呆腹胀加用鸡内金、莱菔子。 四典型病例 患者，孙某，男，40岁。患者于两月前自觉肝区不适，在医院检查B超示：重度脂肪肝；血脂升高，肝功能ALT120U/L,CHE 12940U/L.服用辛乏他汀，效果不佳，于2011年2月10日就诊于我院。主诉肝区不适，时有隐痛，无恶心呕吐，二便调。体格检查：神清语利，营养过盛，体形肥胖，嗜食肥肉，偶有饮酒，量中等。舌质淡红苔白厚腻，脉弦缓。实验室检查：乙型肝炎抗原抗体检测、丙肝（一）。实验室检查：AST：109u/L，血脂检查各项指标明显升高，血糖：8.56mmol/L。B超检查示：重度脂肪肝。西医诊断为脂肪肝，中医诊断为肝痞，气滞湿阻型，以行气化湿为治法。以协定处方化浊消脂汤口服。处方：半夏10g、陈皮15g、枳实15g、茯苓15g、青皮10g、苍术15g、荷叶15g、葛花15g、扁豆花5g、厚朴花5g、泽泻10g、山楂15g、甘草10g。每日一剂，一月后症状明显改善，继服一月，复查肝功能恢复正常，复检B超脂肪肝明显恢复。 参考文献 ［1］张玉佩,杨钦河,孔怡琳,程少冰.从痰瘀角度探讨脂肪肝“二次打击”学说［J].《新中医》2010年10期. ［2］杨钦河,刘菊妍,陈孝银,等.祛湿活血法为主治疗脂肪肝56例［J].新中医，2002，34（2）：60-61.
脂肪肝发展结果与组织损害严重程度有关，28%肝损害持续发展，59%无实质性改变，13%肝损伤可以改善或消除，少数病例由脂肪变性向脂肪性肝炎发展，甚至进展为肝纤维化、肝硬化，大多数发展结果良好，单纯性脂肪变性预后优于脂肪性肝炎、进展性肝纤维化。 治疗原则 ?治疗原发病 药物性、碱中毒、肉碱缺乏状态、甲亢或甲减、Wilson病、重症贫血、慢性心肺功能不全 ?饮食治疗，纠正营养失调 ?维持理想体重及必要身体锻炼 ?维持相对正常的血脂及血糖水平 ?行为纠正及自我保健意识教育 ?防止肝细胞坏死、炎症及纤维化 步骤/方法 1.饮食治疗 ?饮酒引起的脂肪肝：禁酒、纠正营养不良状态 高热量、高蛋白饮食，补充少量维生素，减少单糖和多价不饱和脂肪酸，有适量必需脂肪酸，脂肪不超过总热量15~20% ?与肥胖相关的脂肪肝 1）低热量饮食（600~1200Kal/d）,配合运动，中度活动者1200~1800Kal/d； 脂肪宜用植物油，糖尿病或高脂血症者低胆固醇、高纤维素饮食 2）饮食指南 推荐食物限制食物尽量少吃食物 谷类全麦面包/麦片/馒头全蛋面条油条/甜点/方便面/炸薯条 奶制品无脂牛奶/酸奶低脂牛奶全脂奶/雪糕/朱古力 肉类兔肉/去皮鸡肉瘦牛/羊肉排骨/猪蹄/鸭/鹅/肥肉/香肠/内脏 蛋类 2-4个/每周蛋黄/咸蛋 鱼类各种鱼（蒸、煮）乌贼/咸鱼/罐头油/浸鱼 贝壳类扇贝虾类/淡菜黄油/猪油等动物油
油类豆油/香油/菜油花生油/色拉油黄油/猪油等动物油 豆类豆腐/大豆制品罐头豆类熏豆腐干 水果/蔬菜新鲜蔬菜/水果罐头水果咸菜/腌菜/果汁饮料 坚果类核桃/杏仁/栗子花生椒盐核桃 饮料茶/水酒/低脂饮料巧克力饮料 日常配以体恒健康肝片效果更佳 2.减体重（I） ?体重减少速度相当重要，对肝损害改善、恶化起关键作用 ?对重度脂肪肝病人，减肥速度不宜太快：短期内减肥速度太快（>5Kg/月）可促进肝脏炎症、汇管区纤维化、胆汁淤积；电解质紊乱、高尿酸血症、酮症及体重反跳；建议减肥速度：儿童0.5Kg/周、成人1.0Kg/周?减重可改善肥胖伴同的高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症，
脂肪肝的诊断与治疗指南 脂肪肝是指脂肪（主要是甘油三酯）在肝脏中的过渡沉积, 即肝脏脂肪含量超过肝脏总重量的5%或者光镜下30%以上的肝细胞含脂肪滴。在大体上可分为均匀型与不均匀型，显微镜下可分为大泡型与小泡型两类。 一、脂肪肝的病因 长期大量饮酒是造成脂肪肝的最重要原因。一般认为每日饮酒在50-80克以上，发生酒精性肝病的危险性较大。 在非酒精性脂肪肝肝炎中，肥胖是最常见和较肯定的危险因素。研究表明脂肪肝的发生与肥胖有关，75%的重度肥胖者有非酒精性脂肪肝。糖尿病与脂肪肝之间的关系也十分重要。脂肪肝在肥胖的II型糖尿病人中十分常见，约为50-80%。有研究表明有21-78%的糖尿病患者患有脂肪肝，脂肪肝患者中有4%-46%发生糖耐量减退或显性糖尿病[1]。高脂血症也是引起脂肪肝的常见危险因素。接触对肝脏有毒性的工业毒物及药物如CCL4、四环素、胺碘酮、考的松、氨甲喋呤等，长期营养不良导致蛋白质缺乏，减肥过快，实行肠旷置术后，长期静脉内营养也是引起脂肪肝的重要因素。 二、诊断 脂肪肝起病隐匿，其临床表现轻微且无特异性，少数患者可有乏力，上腹不适或肝区不适，体检可发现患者肝脏肿大。实验室检查对于酒精性脂肪肝可发现谷草转氨酶>谷丙转氨酶升高，r-谷氨酰转肽酶（r-GT）及碱性磷酸酶（AKP）升高，平均细胞体积（MCV）升高，乏唾液酸转铁蛋白/唾液酸转铁蛋白比值升高。而非酒精性脂肪肝可有转氨酶轻度升高，可有血糖和/或血脂升高。
影像学是诊断脂肪肝的重要而实用的手段。脂肪肝在超声声像图上的特征性改变为肝实质内弥漫细密的高回声斑点，肝静脉和门静脉分之变细变窄，显示不清，肝深部的回声衰减加重。诊断脂肪肝首先应判定肝回声的强度，对比肝、脾、肾三者以确定回声水平正常与否。根据超声特征将脂肪肝分为轻、中、重。目前一般认为CT是诊断脂肪肝的最佳影像学手段，优于B超和MRI。CT显示脂肪肝的肝实质弥漫性密度降低。脾的CT值较恒定，取肝与脾比值衡量肝密度正常与否。习惯以肝脾CT比值小于1作为诊断脂肪肝的标准。一般认为MRI对于脂肪肝的诊断价值较小，且价格昂贵，但其对于显示肿瘤与血管的关系，可能有助于鉴别诊断[2]。 肝组织病理学检查对于明确诊断和判断病变程度，了解病因，估计预后均十分重要。在组织学上将脂肪肝分为大泡性和小泡性两类。又将其分为轻、中、重三级，脂肪变性的肝细胞在轻度占30-50%，中度占50-75%，重度占75%以上。NASH的组织学诊断标准为：肝细胞脂肪变性，点状坏死，气球样变，炎性细胞浸润，有或无Mallory小体[3]。 脂肪肝的诊断原则：首先应根据B超，CT或MRI等影像学结果判断是否有脂肪肝；其次根据实验室检查及肝活检病理组织学检查判断是单纯脂肪肝还是脂肪性肝炎；第三，需要详细询问病史，有无饮酒，糖尿病，高血脂及药物或毒物接触史，体重如何，从而明确病因；第四，脂肪肝的诊断应排除其他疾病，如HCV感染、Wilson病、血色病、及自身免疫性肝炎。非均匀型脂肪肝还应与占位性病变项鉴别。 四、治疗
陈福来治疗脂肪肝经验总结 标签：名医经验；陈福来；脂肪肝 脂肪肝是由于遗传-环境-代谢应激等多种因素引起、以肝细胞弥漫性脂肪变性为主的一种病理综合征。脂肪性肝病现已取代病毒性肝炎而成为全球性第一大肝病[1]，目前现代医学对脂肪肝尚无针对性的治疗药物。近年来，中医药在脂肪肝的证候规律研究、辨证治疗方法等方面取得不少进展，临床治疗脂肪肝也获得满意疗效[2]。 陈福来主任医师是江苏省名中医、全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、南京中医药大学博士生导师，从事中医内科临床工作40余载。陈老在总结前人理论和经验基础上，结合多年临床实践，对脂肪肝中医治疗积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师抄方学习，受益颇多。现将陈老临床诊疗脂肪肝经验初步总结如下。 1 临床经验 1.1 辨证思路 根据脂肪肝的临床表现和体征，可将其归为中医学“肝积”“肝癖”“胁痛”“肥气”“痞满”等范畴。陈老认为，脂肪肝的病位在肝，脾虚肝郁是其发病基础，痰、湿、瘀是其病理因素，但脾虚在其发生发展过程中具有重要作用。对此前人多有论述。《黄帝内经素问集注》曰：“中焦之气，蒸津液化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”《张氏医通》云：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得湿热伤脾。”《温热经纬》云：“盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣。”《兰室秘藏·中满腹胀》有“脾湿有余，腹满食不化”之说，《医方论》更提出“人非脾胃无以养生，饮食不节病即随之”的观点。因此，陈老认为，脂肪肝多为长期饮食不节，嗜食肥甘厚味，嗜酒无度，或劳逸失常等，损伤脾胃，水谷精微运化失常，脂浊痰湿内生，相互交结，留滞于肝；同时，肝失疏泄，木不疏土，肝病传脾，进一步影响水谷精微的运化输布。两者互为因果，进一步加重病情的进展。 1.2 治疗原则 张仲景有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的论述，强调肝病治脾的重要性，告诫切勿“见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。近代医家张锡纯亦主张“欲治肝病，原当升降脾胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”，进一步指出从脾论治肝病的观点。根据脂肪肝的“肝脾同病、脾虚为本”辨证思路，陈老临证强调“从脾论治、治脾为先”原则，确立以健脾疏肝、祛痰化湿为治疗大法。多以健脾助运为先，配伍疏肝理气、化痰泄浊，佐以活血化瘀、清热化湿等，从而达到脾气健运、肝木得疏、痰湿化、积滞消，脂肪代谢恢复正常的目的，即张元素所谓“养正则积自除，脾健则四旁皆运，运则气血流通，其积自消”。
?脂肪肝患者的营养原则 ?能量 脂肪肝患者要控制能量的摄入，以减轻肝脏的负担。控制能量有两种方法：一种是根据食物成分表上给出的监测数据，计算高中食物中的能量，并把它控制在一个合理的范围内。这种方法比较繁琐，需要一些初步的专业知识、计算能力和营养工具。另一种较为简单的方法是控制体重，因为体重的变化反映了能量摄入和消耗之间的平衡，体重合适通常表明能量摄入合适，体重超标则表明能量摄入过多。 ?蛋白质 因为适量的蛋白质并不增加脂肪代谢的负担，良好的蛋白质营养有利于脂肪的代谢，缺乏蛋白质反倒可能导致脂肪肝，所以脂肪肝患者要保证足够的蛋白质摄入，不要给减少，如果从比例上讲反倒应该略有增加。因此那种认为脂肪肝患者不能吃肉的说法是错误的。刚好相反，脂肪肝患者应该保证适量高蛋白食品，如鱼、肉、奶和豆制品的摄入。 ?脂肪 1克脂肪含有9千卡的能量，远远超过另两种能源。因此，脂肪肝患者首先要控制脂肪富人摄入，减少脂肪在能源物质中的比例（20%~25%或更低），这意味着要选着低脂肪食品，此外，对含胆固醇高的食品如内脏、蛋黄、鱼子鱿鱼等也要加以控制。要多摄入磷脂、EPA
（二十碳五烯酸，是鱼油的主要成分）和DHA(不饱和脂肪酸二十二碳六烯酸)（鱼、海鲜和海藻类）等，这些物质有助于改善脂肪代谢。亦可以服用含有该两种成分的保健食品。 ?糖类 在体内糖类和脂肪可以互相转化，尤其以甜食中的单糖和双糖更容易转化成脂肪，所以脂肪肝患者在控制脂肪的摄入的同时，还要留在糖类的摄入，避免摄入大量主食，少吃甜食和糖。 ?维生素 对脂肪代谢和脂肪肝的发生来说，有两类维生素是至关重要的。一类是具有抗氧化作用的维生素，如：V C、V E和β-胡萝卜素。另一类是直接参与能量代谢与其调节的维生素，如：V B1、V B2、V B6等。 ?膳食纤维 脂肪肝患者摄入较多的纤维（如每天30克）,有助于减少胆固醇的吸收，改善脂肪的代谢，减轻肝脏的负担。膳食纤维的主要来源是粗杂粮、豆类、蔬菜、水果和菌藻类食物如蘑菇、木耳、海带、紫菜、裙带菜等。 食物中膳食纤维含量表(g/100g食部) 食品名称水分(%)总膳食纤维可溶纤维不可溶纤维 谷类 玉米面10.89.5 2.18.7
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010） 非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌[1,2]。NAFLD 是21世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题[3]。为进一步规范NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[4,9]，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11]，文中以括号内罗马数字表示，见表1。 表1推荐意见的证据分级 本《指南》只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础
上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速，本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。 1流行病学 NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD患病率为20%～33%，其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1,2,12]。肥胖症患者单纯性脂肪肝（SFL）患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%~8%，2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1,2,12,13]。随着肥 胖症和代谢综合征在全球的流行，近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势，中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右[3]。 NAFLD的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）[3,12,13]。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染与肝脂肪变关系密切，但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关[3,12,14]。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症，体重指数（body mass index，BMI）和（或）腰围正常的NAFLD患者在亚太地区仍不少见[3,12,13]。近期体重和腰围的增加与NAFLD发病有关，腰围比BMI更能准确预测脂肪肝[3,12,13]。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染患者肝脂肪变主要与IR和代谢紊乱有关；NAFLD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨 酶增高的常见原因[3,4,16]。 2自然转归 NAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查（简称肝活检）组织学类型。NAFL 进展很慢，随访10～20年肝硬化发生率低（0.6%～3%），而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%[1,2]。年龄＞50岁、肥胖（特别是内脏性肥胖）、高血压、2型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）增高、天门冬氨酸氨基转氨酶
[肝胆] 脂肪肝的药物治疗 脂肪肝的药物治疗 脂肪肝可进展至终末期肝病，导致门脉高压和肝功能衰竭。但在有些患者脂肪肝具有相对良性的病程，保持多年稳定，有些甚至从不进展。因此，药物干预的目的应该着眼于阻止疾病的进展，使脂肪肝患者避免出现终末期肝病。但目前脂肪肝的自然病程尚不清楚，预示疾病进展的危险因素尚未阐明，因 此是否治疗还仅凭临床经验决定。 由于脂肪肝的发病机制尚未完全阐明，其治疗还只是经验性的。一般处理主要集中于相关情况如肥胖、糖尿病和高脂血症等的处理，停用潜在肝毒性药物。药物治疗仅在最近在脂肪肝患者中进行研究，大多数研究是开放的并以摘要的形式发表。药物治疗一般在缺乏危险因素和相关疾病如非肥胖、非糖尿 病患者中有较大的益处。 一、熊去氧胆酸 熊去氧胆酸（优思佛，UDCA）是一亲水性二羟基胆酸（化学结构：3a，7b-二羟基-5b胆烷酸），最早是从中国黑熊胆汁中分离出来。UDCA 在人体中作为次级胆酸存在少量（约占整个胆酸池的1％～3%），是鹅去氧胆酸在结肠细菌的作用下形成的7b-异构体（图1）。口服未结合的UDCA后，30％～60%的剂量在小肠和大肠被动吸收，进行有效的肝摄取(>60%的所吸收量），。结合的UDCA然后分泌入胆管分支及小肠中，并进行肠肝循环，在末端回肠被大量重吸收[2]。连续口服药理剂量的UDCA（10～15mg/kg/d），UDCA可成为肝内及体循环内主要的胆酸，占循环胆酸盐的40％～60%。口服UDCA的吸收可由胆酸溶解而增强，因此，UDCA应在用餐时服用。同时服用某些药物如活性碳、含铝抗酸剂、消胆胺和考来替泊（colestipol）等时由于肠道内结合可降低UDCA的肠道吸收。相应地，建议在服用这些干扰UDCA吸收的药物5小时后服用UDCA。值得注意的是UDCA的吸收和生物利用度在进展期胆汁郁积时可降低。肠道吸收后，UDCA进入门脉循环，然后被肝细胞的肝窦侧膜的特异性胆酸转运蛋白NTCP和OATP摄取而进入肝细胞。在肝细胞内，UDCA主要与甘氨酸（主要）或牛磺酸结合，然后通过胆小管膜的BSEP转运至胆道系统，继而进行肠肝循环。 已知UDCA有四种基本作用机制：（1）UDCA替换/清除内源性胆酸：连续口服UDCA（剂量为 13-15mg/kg/d），结合的UDCA成为血清中主要的胆酸（占血清总胆酸的60%），肝组织（30%），胆汁中（30％～40%），进而替换/清除亲水性强的内源性毒性胆酸。所以，UDCA治疗时，肝脏和外周组织暴露于低浓度的内源性胆酸，而UDCA浓度增加；（2）对肝细胞及胆管上皮细胞的保护作用：亲水性胆酸UDCA可防止其他滞留在胆汁中亲水性更强的胆酸导致的肝细胞及胆管上皮细胞的坏死及凋亡。这些保护作用似乎由UDCA的直接膜稳定作用和抗凋亡作用而介导；（3）免疫调节作用：UDCA治疗可降低PBC、PSC患者门脉周围肝细胞异常的MHC I类分子的表达，可能与UDCA的抗炎作用有关，然而MHC II类分子的表达在PBC患者的胆管上皮细胞无改变。对于MHC I类分子的作用可能降低胆汁郁积肝损伤，而非UDCA的直接免疫调节作用。UDCA可能也有直接的免疫抑制作用，通过免疫活性细胞调
我国颁布实施《中国丙型肝炎防治指南》 根据卫生部公布的2003年度和2004年度传染病疫情信息显示，我国病毒性肝炎的发病人数一直位列所有传染病之首，而丙肝发病率在病毒性肝炎中又有明显的上升之势。即使是依据1992年至1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查，我国的丙肝感染者约3800多万人。 我国早已将乙肝病毒血清学标志物，作为一种被宣传多年的疾病和常规体检项目，为人们所熟知，乙肝疫苗已经广泛被普及，成为对付乙肝的有利的武器，然而，同样拥有极大杀伤力的丙肝则一直得以“偏安一隅”。 相对于乙肝来说，丙肝隐藏得更深，1989年，丙型肝炎病毒才被发现，它与乙肝病毒一样，主要经血液传播，它有以下几种主要的传播方式：血液或血制品感染；共用针头、注射器械感染；一些特殊的器械感染如透析；其它尚未被证实的因素，如长期密切接触感染（追查患者家属，发现家庭有聚集感染现象）已经引起重视。 丙肝的危害在于，HCV感染后HCV RNA持续阳性6个月以上成为慢性感染，慢性化率为60%～85%。一旦慢性丙型肝炎发生后，HCV RNA滴度开始稳定，感染6～12个月后自发痊愈的病例很少见。除非进行有效的抗病毒治疗。慢性丙型肝炎的后果是进展为肝纤维化，并发展成为肝硬化、终末期肝病。来自6个国家的11项研究表明，感染HCV 7年至50年后肝硬化发生率为0.3%～55.0%,肝癌发生率为0～23%，平均感染20年后，肝硬化发生率约为10%～15%，中年因接受输血感染者约为20%～30%。 我国十五科技攻关的资料表明，感染10年和20年以上的肝硬化发生率分别为9.20%和15.29%。 因此，丙肝给人类带来了如此巨大的危害，在目前还没有疫苗的情况下，对病毒进行早期预防就显得相当重要。然而，大众对于丙肝认知的欠缺、患者缺乏明显的丙肝感染症状、在高危人群中早期发现丙肝患者的机制的缺乏，都形成了丙肝防治的巨大障碍。 3月26日，中华医学会感染病学分会和肝病学分会组织中国著名传染病学、肝病学及其他相关领域的专家共同制定的《中国丙型肝炎防治指南》，将在北京召开发布会，颁布《中国丙型肝炎防治指南》开始实施，目前，《中国丙型肝炎防治指南》已预期发布在中华医学会肝病学会机关刊物——《中华肝脏病杂志》。 这是我国第一个针对病毒性肝炎的防治指南，它的问世将会给丙肝防治带来一个良好的开端。 《丙型肝炎防治指南》（全文） 《中华肝脏病杂志》第四期，全文刊发了中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会修订的。现节录如下，以供读者参考。 丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。必须指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，不应将本指南看作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。一、丙型肝炎的病原学 （一）HCV特点HCV属于黄病毒科（flaviviridae），其基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种。 （二）HCV基因组结构特点HCV基因组含有一个开放读码框（ORF），编码10余种结构和非结构（NS）蛋白。NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA 依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。 （三）HCV灭活方法HCV对一般化学消毒剂敏感；100℃5min或60℃10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可
怎么消除脂肪肝 脂肪肝症状的临床表现为多样，脂肪肝的病人多无自觉症状，或仅有轻度的疲乏、食欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。由于患者转氨酶常有持续或反复升高，又有肝脏肿大，易误诊为肝炎，应特别注意鉴别。B超CT均有较高的诊断符合率，但确诊仍有赖于肝穿活检。临床检查，75%的患者肝脏轻度肿大，少数病人可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。若出现脂肪肝必须及时进行治疗才是关键，对于脂肪肝而言，医学上普遍推崇的是甘道芯缓释茶。甘道芯缓释茶以传统养生中医和现代预防医学为理念，解除油腻，帮助消化，降低人体中的三酸甘油脂和胆固醇。特别适用于脂肪肝、酸性体质人群 脂肪肝的四个错误认识 第一，脂肪肝不能够逆转。这是错误的，脂肪肝可以逆转，脂肪肝原因很多，脂肪肝是一种可以逆转的疾病，所以我们不要认为脂肪肝不能逆转，你可以从重度变成中度，中度可以变成轻度； 第二，就是得了脂肪肝就不能吃脂肪，这是不对的； 第三，没有症状的脂肪肝就不需要治疗了。 第四，减肥可以治疗脂肪肝。 那么怎样解决脂肪肝的问题呢？首先治疗脂肪肝乱吃药是会伤肝的，目前脂肪肝的患者大多采用茶疗，在这方面效果比较好的是甘道芯缓释茶，甘道芯缓释茶能有效的清除肝脏脂肪肝和毒素，相当于给肝脏做了一次全面的清洁。充分的滋养、修复受损的肝脏细胞，通过调养脂肪肝酒精肝，避免向肝硬化，肝癌方向恶化。 脂肪肝患者注意事项 1、绝对禁酒。 2、选用去脂牛奶或酸奶。 3、每天吃的鸡蛋黄不超过2个。 4、忌用动物油；植物油的总量也不超过20克。 5、不吃动物内脏（即下水、下货）、鸡皮、肥肉及鱼籽、蟹黄。 6、忌食煎炸食品。 7、不吃巧克力。 8、常吃少油的豆制品和面筋。
脂肪肝临床路径
脂肪肝临床路径 一、脂肪肝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脂肪肝（ICD-10编码:K76.001） （二）诊断依据。 1．疾病诊断 诊断标准：参照 2006年中华医学会肝脏病学分会制定的《脂肪肝肝病诊疗指南》。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组脂肪肝诊疗方案”。 脂肪肝临床常见证候： 肝气郁滞，血瘀痰凝型 痰湿困阻型 脾虚湿困型 肝郁脾虚型 湿热蕴结型 （三）治疗方案的选择。 参照“国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组脂肪肝诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T93-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为脂肪肝。 2．患者适合并接受中医治疗。 3. 西药治疗 (抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻肝纤维化)。 （四）标准住院日为10－20天。 （五）进入路径标准。 1．第一诊断必须符合脂肪肝（ICD-10编码:K76.001）。2．患者空腹血糖≤7.0mmol/L。 3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、便常规及潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、肝纤维化、甲胎蛋白或肿瘤四项； （3）腹部超声、胸片、心电图。 2.根据患者具体情况可选择： （1）腹部CT、肝活检； （七）药物应用。 1.抗病毒:根据患者的具体情况,选择干扰素和(或)核苷类似物。
2.中医中药及其它治疗。 （八）出院标准。 1.临床症状明显减轻或缓解; 2. 肝功能好转ALT＜40 U/L。 （九）变异及原因分析。 1．治疗期间合并其他疾病需要治疗，退出本路径。2．病情加重,需要住院治疗，退出本路径。 3．因患者及其家属意愿而影响路径的执行时，退出本路径。
脂肪肝的治疗和饮食 脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。正常人的肝内总脂量，约占肝重的5%，内含磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇及胆固醇脂。而患脂肪肝者，总脂量可达40%-50%，主要是甘油三酯及脂酸，而磷脂、胆固醇及胆固醇脂只少量增加。 脂肪肝的分类：脂肪肝按自身体素质不同、饮食习惯不同等导致脂肪肝的发病原理不同，一般可分为肥胖、过食性脂肪肝，肝炎后脂肪肝，酒精性脂肪肝，营养缺乏性脂肪肝，药物性脂肪肝，糖尿病性脂肪肝，妊娠性脂肪肝和不明原因的隐源性脂肪肝等。 脂肪肝按轻重程度不同又分为轻度脂肪肝、中度脂肪肝和重度脂肪肝。轻度脂肪肝，已成为现代人的普遍问题。轻度脂肪肝是治疗脂肪肝的最佳时期，只需服用1-2疗程的肝旨清并在饮食上调整好即可痊愈。中度患者一般需要2-3疗程，重度脂肪肝患者则需要服用3-4疗程即可痊愈。 如何早期发现脂肪肝？ 脂肪肝是一种常见的弥漫性肝病，如能及时诊治可使其逆转；反之，部分病人可发展为脂肪性肝炎，甚至肝硬化。因此，早期诊治对阻止脂肪肝进展和改善预后十分重要。关于脂肪肝的诊断，过去必须根据肝穿刺病理检查进行确诊，近年来随着影像技术的发展，特别是CT、MRI及超声显像在临床的广泛应用，不再经肝穿刺活检即能得到比较准确的临床诊断。 由于脂肪肝缺乏特异的临床表现及实验室检查指标，而肝穿刺活检又有创伤性，现主要采用B超和CT诊断脂肪肝。现已证实，通过影像学检查不仅可筛选脂肪肝，并能确定诊断。鉴于B超诊断脂肪肝具有经济、迅速、无创伤等优点，因此，定期给脂肪肝高危人群作肝脏B超检查是早期发现脂肪肝的最佳方法。 所谓脂肪肝高危人群是指存在脂肪肝发病的危险因素，比普通人群更易发生脂肪肝的群体。脂肪肝的高危人群主要包括肥胖症，特别是内脏脂肪性肥胖病人；糖尿病，特别是成年型非胰岛素依赖性糖尿病病人；长期大量饮酒者；高脂血症，特别是有血液甘油三酯升高者；长期服用损肝药物者；以及有肥胖症、糖尿病和脂肪肝家族史的个体。 总之，有脂肪肝发病的危险因素者要有自我保健意识，应定期（每年1～2次）作肝脏B超等影像学检查以早期发现脂肪肝。 如何对付脂肪肝？ 脂肪肝是指脂肪在肝内的过度蓄积。一旦患了脂肪肝，应如何处置呢？ 首先，找出病因，有的放矢采取措施。如长期大量饮酒者应戒酒。营养过剩、肥胖者应严格控制饮食，使体能恢复正常。有脂肪肝的糖尿病人应积极有效地控制血糖。营养不良性脂肪肝患者应适当增加营养，特别是蛋白质和维生素的摄入。总之，去除病因才有利于治愈脂肪肝。 其次，调整饮食结构，提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。不吃或少吃动物性脂肪、甜食（包括含糖饮料）。多吃青菜、水果和富含纤维素的食物，以及高蛋白质的瘦肉、河鱼、豆制品等，不吃零食，睡前不加餐。
全球首部《脂肪肝防治指南》10大关键词(一)
近年来，脂肪肝的患病率不断攀升，已成为包括我国在内的全球第一大肝脏疾病。然而，无论是我国，还是发达国家的全科医生、非消化肝病专科医生，以及广大群众，至今仍对脂肪肝的危害，以及防治策略缺乏足够认识。而要真正提高我国脂肪肝的防治水平，必须走“群众路线”，全民普及脂肪肝的防治知识。 经过长达9个月的精心准备，由中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组、中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组、中国医师协会脂肪肝专家委员会，以及《大众医学》编辑部共同编制的全球首部“科普版”《脂肪肝防治指南》于2015年3月正式发布。 为帮助大家充分认识脂肪肝的“真相”，提高脂肪肝防治意识，维护自身健康，《中国脂肪肝防治指南(科普版)》主编庄辉院士和范建高教授以及大众医学杂志社黄薏副主编，就“科普版指南”中的关键点，作了详细解读，本刊将分3期连载。 范建高(上海交通大学医学院附属新华医院教授) 庄辉(北京大学医学部基础医学院院士) 黄薏(《大众医学》杂志社副主编) 范建高 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任、教授、博士生导师，上海市丑生系统优秀学科带头人，教育部新世纪优秀人才，上海市肝病学会主任委员，中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组组长，中国医师协会脂肪肝专家委员会主任委员，《实用肝脏病杂志》总编辑。长期从事肝病的临床研究，主持制定了我国酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病诊疗指南，参与亚太地区及欧洲脂肪肝诊疗指南相关文件的制定。 庄辉 北京大学医学部基础医学院病原生物学系和感染病中心教授、博士生导师。中国工程院院士，世界卫生组织西太区消灭脊髓灰质炎证实委员会委员，世界卫生组织西太区控制乙肝专家组成员，世界肝炎联盟公共卫生学专家、亚太地区消灭病毒性肝炎联盟委员，国家药典委员会委员，中华医学会理事，中华医学会肝病学分会名誉主任委员，《中国病毒病杂志》《中国病原生物学杂志》和《中国预防医学杂志》主编等。 关键词1：成因 专家解读：当肝细胞合成脂肪的能力增加，或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积量脂滴，即形成肝脂肪变。 肝脏是脂肪代谢的重要场所，在脂肪的消化、吸收、分解、合成及运输等过程中，均起着重要作用。肝脏从血液中摄取游离脂肪酸，合成甘油三酯;随后再以极低密度脂蛋白的形式，将甘油三酯转运出肝。肝细胞内的脂类主要以脂滴的形式存在。某些病理情况下，肝细胞合成脂肪的能力增加，或转运脂肪入血的能力减退，肝细胞内就会堆积大量脂滴，即形成肝脂肪变。
通讯作者:范建高,上海交通大学医学院附属新华医院消化内科200092,E2mail:fanjiangao@g https://www.doczj.com/doc/6b2816423.html, 专题 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 【关键词】 脂肪肝;诊断;治疗;指南[文献类型];代谢综合征Gu i deli n es for manage m en t of nona lcoholi c fa tty li ver d isea se:an upda ted and rev ised ed iti on The Chinese Nati onalWork2shop on Fatty L iver and A lcoholic L iver D isease f or the Chinese L iver D isease A ss ociati on. 【Key words】 Fatty liver;D iagnosis/therapy;Guidebooks[Pub2 licati on type];M etabolic syndr ome 非酒精性脂肪性肝病(NAF LD)是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance,I R)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic si m p le fatty liver, NAF L)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌[1,2]。NAF LD是21世纪全球重要的公共健康问题之一,亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题[3]。为进一步规范NAF LD的诊断和治疗,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[429],按照循证医学的原则,对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11],文中以括号内罗马数字表示,见表1。 表1 推荐意见的证据分级 证据等级定义 Ⅰ随机对照试验 Ⅱ21非随机对照试验 Ⅱ22分组或病例对照分析研究 Ⅱ23多时间系列,明显非对照试验 Ⅲ专家、权威的意见和经验,流行病学描述 本《指南》只是帮助医师对NAF LD的诊断和治疗作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决NAF LD诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于NAF LD的研究进展迅速,本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。1 流行病学 NAF LD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因,普通成人NAF LD患病率为20%～33%,其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1,2,12]。肥胖症患者NAF L患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%～8%,2型糖尿病和高脂血症患者NAF LD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1,2,12,13]。随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行,近20年亚洲国家NAF LD增长迅速且呈低龄化发病趋势,中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAF LD患病率在15%左右[3]。 NAF LD的危险因素包括:高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式,I R、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)[3,12,13]。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒(HCV)感染与肝脂肪变关系密切,但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关[3,12,14]。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症,体质量指数(body mass index,BM I)和(或)腰围正常的NAF LD患者在亚太地区仍不少见[3,12,13]。近期体质量和腰围的增加与NAF LD发病有关,腰围比BM I更能准确预测脂肪肝[3,12,13]。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒(HBV)感染患者肝脂肪变主要与I R和代谢紊乱有关;NAF LD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因[3,4,16]。 2 自然转归 NAF LD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查(简称肝活检)组织学类型。NAF L进展很慢,随访10～20年肝硬化发生率低(016%～3%),而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%[1,2]。年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH和进展性肝纤维化的危险因素[1,2,9,17]。在NAF LD漫长病程中,NASH为NAF L发生肝硬化的必经阶段[1,2]。与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比,NASH患者肝纤维化进展相对缓慢,失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年人[1,2,13,17]。对于I R个体,NAF L是发生NASH和肝硬化的前提条件;脂肪变的肝脏对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降,NAF L作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能[13,16]。此外,在其他慢性肝病患者中,
雷陵以中医多途径综合疗法治疗脂肪肝经验标签：名医经验；雷陵；脂肪肝；中医疗法 本院雷陵主任医师为国家中医药管理局“十一五”肝病重点专科学科带头人、十堰市名中医，从事中医肝病医疗、科研、教学工作30余年，学验俱丰，擅长应用中医综合方法治疗急慢性肝病，尤其对慢性乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、肝脏肿瘤的诊治造诣颇深。脂肪肝属中医“肝癖”、“积聚”范畴，是因肝失疏泄，脾失健运，痰浊瘀积于肝，临床以胁胀或痛、右胁下肿块为主要表现的积聚类疾病。近年来，雷师运用中医多途径综合疗法治疗本病取得满意效果。兹介绍如下，以飨同道。 1 中医综合治疗方案 1.1 辨证使用中药汤剂 1.1.1 肝郁脾虚、痰湿阻滞证证见胁肋胀痛，头身困重，乏力，胸脘痞闷，食欲不振，口黏不渴，便溏不爽，舌苔白腻，脉弦滑。治以疏肝活血、健脾化湿。基本方：柴胡12 g，丹参20 g，泽泻15 g，海藻15 g，山楂10 g，白术15 g，薏苡仁25 g。 1.1.2 痰阻血瘀、湿郁化热证证见胁肋胀痛，纳呆恶心，厌食油腻，口干口苦，腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。治以活血化瘀、清热化痰。基本方：丹参20 g，泽泻15 g，海藻15 g，山楂10 g，白术15 g，虎杖20 g，茵陈25 g。 1.1.3 湿郁血瘀、肝阴不足证证见肝区不适，胁肋隐痛，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，舌质紫黯、有瘀斑瘀点，舌苔腻，脉弦细数。治以祛湿化瘀、活血滋阴。基本方：丹参20 g，泽泻15 g，海藻15 g，山楂10 g，三七粉（冲服）6 g，枸杞子15 g，女贞子30 g。 1.2 应用神农肝脂宁丸 本品为雷师研制的中药制剂（批准文号：鄂药制字Z20111456号）。主要成分为何首乌、虎杖、绞股蓝、荷叶、决明子等。用法：口服，每次8 g，每日3次。 1.3 运用HD-91-Ⅱ型肝病治疗仪脱脂 该仪器由北京宏波科技发展公司提供。治疗包括：①穴位治疗。常用穴位有肝俞、胆俞、期门、章门、脾俞、胃俞、肾俞、天枢、中脘、气海、关元、曲池、合谷、足三里、三阴交、丰隆、阳陵泉、阴陵泉、太冲、血海等；②中药离子导入。导入液含丹参10 g、泽泻20 g、荷叶25 g、何首乌10 g、赤芍10 g、郁金15 g、法半夏10 g、柴胡12 g，加水1000 mL，诸药共煎浓缩至300 mL备用；