一、催乳素血症, 高催乳素血症的诊断
建议1：建议通过单次的血清催乳素测定来诊断高催乳素血症，采血过程应避免过多的血管刺激，不建议作动态的催乳素分泌测定(1|⊕⊕⊕⊕)。
依据：血清催乳素测定技术已很成熟，女性催乳素水平高于男性，但一般均＜25μg/L［按照世界卫生组织(WHO)标准84/500，1μg /L=21.2mIU/L］。采用TRH、左旋多巴、诺米芬辛或多潘立酮进行的催乳素动态监测，对诊断的意义并不优于单次催乳素测定。
催乳素＞500μg/L提示存在巨大催乳素瘤。＞250μg/L提示患有催乳素瘤，但有些药物，如利培酮或甲氧氯普胺也可以使非催乳素瘤患者的血清催乳素水平升高到＞200μg/L。轻微的催乳素水平升高也可能由催乳素瘤引起，但此时更应考虑到其他种类垂体瘤的可能。垂体微腺瘤也可造成催乳素的大幅度升高。
注意事项：初次催乳素测定应避免过多的静脉刺激，可以在一天中的任意时间采血，依据单次测定通常就可以确立诊断。出现疑似情况时，可以改天且间隔15～20min重复采血测定，以避免催乳素脉冲分泌的影响。
建议2：对于无症状的高催乳素血症，建议测定巨催乳素(macroprolactin，2|⊕⊕○○)。
依据：循环中85%的催乳素是单体分子(23.5kDa)，也有以共价键结合的双分子“大催乳素”，以及更大的多分子结合的“巨大催乳素”。巨催乳素即指这些多分子结合的催乳素，抗催乳素自身抗体的存在也可能与巨催乳素血症有关。巨催乳素的生物活性很低，无症状的高催乳素血症患者应考虑到巨催乳素血症的可能。普通的催乳素测定试剂盒不能检测巨催乳素，聚乙二醇方法可以用低成本检测巨催乳素血症。回顾性研究发现，高催乳素血症患者中40%伴有巨催乳素血症。少数巨催乳素血症患者也可以出现高催乳素血症表现，20%有溢乳，45%月经稀少或闭经，20%有垂体瘤。巨催乳素血症是高催乳素血症的常见原因，因而对巨催乳素的常规筛查可以减少不必要的临床检测和治疗。由于目前的临床标准尚不能有效区分高催乳素血症和巨催乳素血症，建议对无症状的高催乳素血症患者作巨催乳素测定（评：测定巨催乳素方法尚未在我国推广，建议用聚乙二醇法对疑似病例进行复查）。
建议3：当发现巨大垂体瘤和催乳素轻度升高这种差异情况，应对血样作连续倍数稀释，可以避免有些放射免疫测定方法的误差而出现催乳素水平过低的假象(1|⊕⊕⊕⊕)。
依据：在催乳素瘤，血清催乳素水平常与瘤体大小相关，大多数血清催乳素水平＞250μg/L的患者存在催乳素瘤。催乳素大腺瘤(直径＞10mm)患者催乳素水平均＞250μg/L。当然，也有催乳素水平与垂体瘤大小不一致的例外情况，可以对血样作1∶100稀释后重复测定来避免此种误差。巨大无功能垂体瘤患者也会出现催乳素的轻度升高，其原因可能与巨大瘤体压迫垂体柄使得抑制催乳素分泌的
多巴胺通过垂体柄的数量减少。
二、高催乳素血症的病因
建议1：要排除因使用药物、肾功能衰竭、甲状腺功能减退症和鞍区周围肿瘤引起的、有症状的、非生理性高催乳素血症(1|⊕⊕⊕⊕)。
依据：引起催乳素升高的生理性因素包括妊娠、哺乳、应激、运动和睡眠，及使用某些药物。肾功能不全患者催乳素降解受损，中枢催乳素调控状态改变，可以有中等程度的催乳素升高，1/3肾病患者因催乳素的清除减少和生成增加出现高催乳素血症。透析并不能改变血清催乳素的水平，肾移植后催乳素可以恢复正常。慢性肾病造成的高催乳素血症，可以引起性腺功能减退的症状，溴隐亭治疗可以使得月经周期恢复。部分原发性甲状腺功能减退症患者可以有中度的高催乳素血症，病程长而未治疗或未充分治疗的患者可以引起垂体增生，并进而形成垂体瘤，由此引起的高催乳素血症和垂体增生可以通过左旋甲状腺素的治疗减轻了TRH 的刺激而恢复。催乳素分泌受下丘脑分泌的多巴胺调控，非分泌催乳素的垂体瘤或鞍区周围肿瘤如果压迫到垂体柄，也可以造成高催乳素血症。垂体巨大无功能瘤、颅咽管瘤、或下丘脑炎性细胞浸润压迫垂体柄、或使下丘脑分泌多巴胺神经元受损均可导致高催乳素血症。在226例经组织学确诊的无功能巨大垂体瘤患者，催乳素水平94μg/L可以有效区分催乳素瘤和无功能瘤。多巴胺受体激动剂对垂体柄受压迫患者可以有效降低催乳素水平，改善症状，却对无功能垂体瘤患者未必有效。不到10%的特发性高催乳素血症患者可以找到垂体微腺瘤，但极少会发展成大腺瘤。约30%的特发性高催乳素血症患者可以自发恢复到正常的催乳素水平。高催乳素患者应排除肢端肥大症，50%的生长激素腺瘤可以伴有高催乳素血症。
三、药物引起的高催乳素血症的处理
建议1：对有症状的、疑为药物引起的高催乳素血症患者，应停药3 d或换用其他药物后再测定催乳素(2|⊕⊕○○)。停用或换用精神病药物前应征询患者的治疗医师。如果无法停用药物，或发生高催乳素血症时间与药物治疗无明确关系，建议作垂体磁共振以排除垂体或下丘脑占位(1|⊕⊕⊕⊕)。
依据：非肿瘤性高催乳素血症的最常见病因是药物，造成高催乳素血症的精神、神经方面药物最多。在服用吩噻嗪类或丁酰苯类药物的患者，40%～90%出现高催乳素血症，服用利培酮的患者，为50%～100%。药物引起的高催乳素血症患者，一般在用药开始后，血催乳素水平缓慢升高，停药3 d后血催乳素水平才会恢复到正常。药物引起的高催乳素血症患者部分可以无临床症状，女性患者可能出现溢乳和闭经，男性患者出现性欲减退和勃起功能障碍。也有报道称女性患者的骨量流失风险升高。
药物引起的高催乳素血症，其催乳素水平一般在25～100μg/L，而胃复安、利培酮、酚噻嗪类药物可使得催乳素超过200μg/L。作用机制是这些药物拮抗多巴胺的功能。多巴胺D2受体基因变异的患者，服用这类药物后可出现更严重的
高催乳素血症。在一组106例服用抗精神病药物的患者中，服用利培酮、奥氮平、齐拉西酮和典型精神病药物者发生高催乳素血症的比例分别为81%、35%、29%和38%。
使用维拉帕米的患者有8.5%出现高催乳素血症，可能与其阻断了下丘脑的多巴胺有关。阿片制剂和可卡因通过其受体可引起轻度高催乳素血症。雌激素造成高催乳素血症的作用尚存争议，12%～30%服用含有较多雌激素的口服避孕药，可以使得血清催乳素轻度升高，但无需治疗。
利弊权衡：药物引起的高催乳素血症患者应与他们的医生评估其用药方案的优劣。评估应包括换药方案的可行性，比如降低多巴胺拮抗作用或使用非典型抗精神病药物阿立哌唑。阿立哌唑兼有多巴胺受体激动剂和多巴胺拮抗剂作用，以降低催乳素和并改善高催乳素血症的症状。
建议2：药物引起的高催乳素血症，如无症状者，无需治疗(2|⊕⊕○○)。我们认为因性腺功能减退而长期使用雌激素或睾酮，可能引起高催乳素血症(2|⊕⊕○○)。
依据：药物引起的高催乳素血症而无症状的患者，不需要治疗。如果不能停药或换用其他药物，而患者有性腺功能减退症状或低骨量，仍可以考虑使用雌激素或睾酮。
建议3：对于药物引起的高催乳素血症，在治疗方案允许的情况下，首先应考虑停药。其次，可以换用不引起高催乳素血症的药物。实在不能停药或换用药物时，可与患者的治疗医师协商加用多巴胺激动剂(2|⊕○○○)。
依据：对于抗精神病药物引起的高催乳素血症，能否加用多巴胺激动剂尚存争议。部分研究指出多巴胺激动剂只能使不超过75%的患者催乳素降至正常，而且可能加重原有精神疾病。
利弊权衡：首先考虑避免停用这些治疗方案可能造成的后果，如精神病发作，其次才是药物引起的高催乳素血症的症状和加用多巴胺激动剂治疗。
四、催乳素瘤的治疗
建议1：推荐使用多巴胺激动剂来降低催乳素水平，控制垂体瘤体积，恢复患者的性腺功能(1|⊕⊕⊕⊕)。推荐优先选用卡麦角林，比其他多巴胺激动剂更有效地降低催乳素水平，缩小垂体瘤体积(1|⊕⊕⊕⊕)。
依据：根据美国内分泌学会一份关于多巴胺激动剂治疗高催乳素血症的尚未发表的系统综述，62%(20%～100%)垂体瘤缩小，67%(33%～100%) 视野缺损恢复，78%(40%～100%)月经恢复，53%(10%～100%)生育功能恢复，67%(6%～100%)性功能恢复，86% (33%～100%)溢乳改善，68%(40%～100%)催乳素水平恢复。这些依据主要来自观察性研究报告，很多影响因素可能未得到有效控制；一些规模较小
的对照研究也提出了一些可能不是很精确的结论和短期的随访。尽管可能存在误差，多巴胺激动剂的治疗效果、有效的治疗剂量(较大的剂量常更有效)、生物学合理性和治疗后起效时间，在不同研究中获得的结果仍是相当一致的。
催乳素瘤常表现为溢乳、性腺功能受损和性腺类固醇激素减少引起的骨密度下降。催乳素瘤的大小，通常与血清催乳素水平呈正相关，大腺瘤患者的血清催乳素要高于微腺瘤患者，但仍存在个体差异。在一项46例催乳素瘤患者的研究中发现，12例微腺瘤患者的血清催乳素水平平均升高了99μg/L(16～385μg /L)，而34例大腺瘤患者则平均升高了1 415μg/L(387～67 900μg/L)。
271例年龄不超过29岁的女性高催乳素血症患者，其中240例接受了多巴胺激动剂(包括溴隐亭、卡麦角林和喹高利特)，71%的患者催乳素降至正常，80%的垂体瘤部分或完全缩小。17例因不耐受药物而接受手术的患者中，53%术后血清催乳素获得长期的控制。
在一项安慰剂对照研究中，卡麦角林治疗(0.125～1.0mg，每周两次给药)催乳素微腺瘤患者12～24周，95%的患者催乳素恢复正常，表现为溢乳的患者中82%月经恢复。对26例初次接受治疗的催乳素大腺瘤患者的前瞻性研究发现，经过每周0.25～2mg卡麦角林治疗6个月，81%的患者血催乳素恢复正常，92%垂体瘤明显缩小。
80%的男性催乳素垂体瘤(包括大腺瘤和微腺瘤)患者接受溴隐亭、卡麦角林或其他多巴胺激动剂治疗后血催乳素可以恢复正常，每周0.5～1mg卡麦角林治疗6个月可以恢复勃起功能和精子计数及活力。
在一项150例患者(男性28例，女性122例；93例微腺瘤，57例大腺瘤)药物剂量逐步增加的前瞻性研究发现，149例的高催乳素血症恢复，但与肿瘤大小无关。能够有效控制高催乳素血症的卡麦角林剂量范围为0.25～3mg/周，也有极少数患者的用量达到11mg/周。
尚不清楚卡麦角林疗效优于溴隐亭的原因，已经发现卡麦角林与多巴胺受体的亲和力更高，而且使用卡麦角林造成的不良反应发生率较低，用药依从性更佳。虽然还没有不同多巴胺激动剂治疗对垂体瘤体积改变的比较研究，不同研究组的观察发现，溴隐亭使得2/3患者的垂体瘤体积缩小约50%，而卡麦角林可缩小90%。
利弊权衡：推荐使用卡麦角林主要依据其疗效和改善性腺功能减退的效果，而非其治疗花费。
注意事项：患者接受多巴胺激动剂治疗开始之后，随访内容应包括：(1)治疗1个月起定期测定血催乳素，调整药物剂量以期达到血催乳素恢复正常和改善性腺功能减退症状的目的；(2)每年重复垂体磁共振检查，大腺瘤患者3个月检查一次，其他如开始接受多巴胺激动剂治疗后血催乳素反而持续升高的患者、出现新症状 (包括溢乳、视野缺损、头痛或其他激素水平异常)的患者，也应作垂体磁共振检查；(3)可能压迫到视交叉的大腺瘤患者，应作视野检查；(4)其他相关检
查，如性激素减少引起的骨量丢失，催乳素恢复正常后仍持续存在的溢乳，垂体其他激素测定。
建议2：无症状的垂体微腺瘤患者，不必采用多巴胺激动剂治疗(2|⊕○○○)。建议对微腺瘤导致闭经的患者采用多巴胺激动剂或口服避孕药(2|⊕○○○)。
依据：微腺瘤基本不生长，性腺功能减退而引起的提前绝经女性患者，如果无生育计划，可以用口服避孕药，而非多巴胺激动剂。虽然尚无这两种方案的比较研究，闭经并不是这些接受口服避孕药治疗患者高催乳素血症复发的标志。微腺瘤女性患者如果无生育计划，可以采用多巴胺激动剂或口服避孕药，虽无这两种方案的比较研究，口服避孕药花费较低且不良反应也较少。并未发现口服雌激素或雌激素/孕激素替代治疗会导致垂体瘤生长。
利弊权衡：这条建议侧重考虑患者的依从性，治疗的不良反应，药物或手术花费，而非那些并不十分肯定的预期疗效。
建议3：随访应注意临床症状和生化指标的变化，减药或停药应在持续至少2年之后，患者的血清催乳素必须稳定在正常范围之内且垂体磁共振排除可见的垂体瘤(2|⊕○○○)。
依据：4项近期的研究发现，在患者血催乳素恢复正常且垂体瘤明显缩小控制2年后，停用多巴胺激动剂是安全的。停药后复发风险为26%～69%，与确诊时的催乳素水平和垂体瘤大小有关。停药后1年内复发的风险最高，有研究显示肿瘤每增加1mm复发的风险为18%。并无证据显示撤药会促使垂体瘤生长，但不超过28%的患者可能出现性腺功能减退，提示对这些患者需要长期的监测和治疗。
注意事项：至少接受多巴胺激动剂治疗2年、血催乳素保持正常且没有可见垂体瘤的患者，可以减药或停药，这些患者的随访应包括：(1)停药后第1年，每3个月测定血催乳素，以后每年测定1次；(2)如果催乳素高出正常范围，应行垂体磁共振检查。催乳素微腺瘤的女性患者，在绝经后可以尝试停用多巴胺激动剂。另外，应定期监测垂体瘤体积的变化。
五、药物抵抗或恶性催乳素瘤
建议1：对于有症状的患者，如果常规剂量多巴胺激动剂未能使其催乳素恢复正常或垂体瘤体积明显缩小(药物抵抗的催乳素瘤)，建议先逐步增加药物剂量至可耐受的最大量，再考虑手术治疗(1|⊕⊕⊕⊕)。
依据：对多巴胺激动剂的反应存在个体差异，大多数催乳素瘤患者接受常规剂量多巴胺激动剂都可使血催乳素恢复正常、垂体瘤缩小，但也有少数患者例外。多巴胺激动剂抵抗指采用最大可耐受药物剂量仍不能使血催乳素恢复正常且垂体瘤体积缩小未达到50%，不能恢复生育功能。部分患者临床症状的恢复出现不一致性，如只出现垂体瘤体积缩小，或只是血催乳素水平下降。另有部分患者可表现为部分抵抗，需要较大的药物剂量来获得症状控制。多巴胺激动剂抵抗不同于
药物不耐受，后者是指药物不良反应严重而妨碍了其使用。
多巴胺激动剂抵抗的机制尚未被阐明。有研究发现药物抵抗的催乳素瘤的D2受体数量下降，但并非一成不变。多巴胺与受体的结合未出现异常，也未发现受体存在突变。D2受体异构体比例是可变的，推测变异可能存在D2受体通路之后。因此，催乳素瘤对多巴胺激动剂抵抗可能存在不同的机制。
微腺瘤出现多巴胺激动剂抵抗的情况较大腺瘤少，10%的微腺瘤患者和18%的大腺瘤患者对卡麦角林抵抗，男性患者发生药物抵抗的情况多于女性。
少数患者的卡麦角林剂量需要增加到11mg/周来克服药物抵抗，但长期使用大剂量卡麦角林应谨防出现心脏瓣膜返流。帕金森症患者若接受超过3mg/d卡麦角林，会有中等程度以上的心脏瓣膜返流风险。而在常规剂量的卡麦角林治疗之下，7项相关研究中有6项、超过500例患者未出现心脏瓣膜问题；仅1项研究发现卡麦角林治疗组发生57%的三尖瓣关闭不全，但其对照组也出现了多例类似变化。
注意事项：药物剂量应根据催乳素水平来调整，逐步增加。对于需要大剂量、长期使用药物的患者，应作心脏超声监测其瓣膜病变。虽然本指南尚不能提出准确的药物剂量和治疗期限，接受普通剂量(1～2mg/周)的卡麦角林患者不需要常规的心脏超声监测。
建议2：对溴隐亭抵抗的患者可改用卡麦角林(1|⊕⊕⊕⊕)。
依据：虽然卡麦角林是催乳素垂体瘤的一线用药，仍有约10%的患者发生药物抵抗。对溴隐亭抵抗的患者约为25%，这些患者中的80%使用卡麦角林可有效降低血催乳素。尚没有临床研究比较不同多巴胺激动剂的缩小垂体瘤体积的作用，总结不同研究的结果发现，溴隐亭可使2/3患者的垂体瘤体积缩小约50%，而卡麦角林可缩小垂体瘤体积达90%。
建议3：对不能耐受大剂量卡麦角林、或对多巴胺激动剂治疗无效的催乳素瘤患者，建议采用经蝶手术。对于口服溴隐亭不能耐受的患者，可以尝试阴道给药。对于手术失败、浸润性或恶性催乳素瘤患者，建议采用放射治疗(2|⊕○○○)。
依据：尚没有对药物抵抗患者手术治疗疗效的对照研究。7%～50%手术患者催乳素瘤复发，虽然在有经验的医师治疗后，手术并发症已不太常见，但仍有发生，如垂体功能减退、尿崩症、脑脊液漏或局部感染。
放射治疗可用于药物抵抗或恶性催乳素瘤，大约1/3患者放射治疗后高催乳素血症可以恢复。虽然放射治疗可以控制垂体瘤生长，但需要长达20年来获得最大疗效，而且对催乳素恢复正常未必有效。放射治疗的不良反应主要是垂体功能减退，偶尔也会有通路神经损伤或肿瘤发生。
建议4：恶性催乳素瘤患者，建议替莫唑胺治疗(2|⊕○○○)。
依据：恶性催乳素瘤指垂体瘤发生中枢神经系统之内或之外转移的肿瘤，较罕见，仅报道了大约50例。癌和腺瘤在组织学上不易区分，目前也没有适当的病理标志物来诊断恶性催乳素瘤。浸润性催乳素瘤患者一般在出现临床症状而接受药物治疗、手术治疗和(或)放射治疗之前数年即已发生了转移。只有在极少数情况下，能够早期确诊恶性催乳素瘤。
恶性肿瘤的治疗很困难，预期存活时间大约1年。手术治疗可以缓解肿瘤的压迫症状，包括甲基苄肼、长春新碱、顺铂和依托泊苷的化疗一直收效甚微。有些病例报告报道替莫唑胺(一种烷化剂)有效，替莫唑胺可以降低催乳素水平，控制肿瘤生长(肿瘤不表达甲基鸟苷DNA转甲基酶)，但此法的预期效果仍有待检验。
六、妊娠合并催乳素瘤的处理
建议1：催乳素瘤女性患者发现妊娠后应尽快停用多巴胺激动剂(1|⊕⊕○○)。
在有些正在使用多巴胺激动剂治疗的大腺瘤患者，之前未做手术或放射治疗，如果发现妊娠，可以在接下来的妊娠期间，仍然谨慎地使用多巴胺激动剂。除非患者的垂体瘤是浸润性或位置靠近视交叉(1|⊕○○○)。
依据：溴隐亭可以通过胎盘，受孕后最初4周是胎儿器官形成的关键时期将暴露于药物作用之下。在报道的6 000例妊娠期间服用溴隐亭治疗高催乳素血症的女性中，先天性畸形或流产的发生率并未增高。部分长期随访至儿童9岁时，也未发现药物的危害。在卡麦角林治疗高催乳素血症不孕女性的研究中，也提示该药是安全的，但临床报道例数还不多。在一项85例的前瞻性研究，其中80例在仍接受卡麦角林治疗过程中受孕，在妊娠5周时撤药，所有新生儿均健康，而孕妇的垂体瘤也未进展。这些证据提示早孕时胎儿暴露于溴隐亭或卡麦角林不会对胎儿造成不利影响。喹高利特安全性较差，妊娠中使用的报道较少，因此不建议准备生育的女性患者使用。
利弊权衡：建议妊娠时停用溴隐亭或卡麦角林主要考虑的是外源性药物对胎儿发育可能造成的意外影响。
建议2：对于妊娠的催乳素瘤患者，不建议在妊娠期间测定催乳素(1|⊕⊕⊕⊕)。
依据：妊娠期间，血清催乳素可以升高10倍，分娩时更可高达150～300μg/L。而且，雌激素刺激催乳素细胞增生，垂体体积也可增大1倍以上。当妊娠开始时停用多巴胺激动剂，血清催乳素升高，但其后催乳素的升高并不能反映垂体瘤的体积和肿瘤生长活力。另外，并非所有催乳素瘤患者的血清催乳素在妊娠期间升高。妊娠过程本身也可以改善高催乳素血症，因为观察发现产后血清催乳素水平可能低于受孕之前。更有部分患者，高催乳素血症可以在产后自愈。
利弊权衡：妊娠过程本身可以使催乳素升高，测定意义不大。
甲状腺功能减退症诊疗指南 甲状腺功能减退症(简称甲减)系由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率降低为特征的内分泌疾病。病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均少见。 【诊断】 一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表现。 (一)克汀病(呆小症)低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝，食欲不振，便秘。体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽，舌大唇厚、外伸流涎。地方性呆小病典型呈三组症候群：1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能自理。 2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。 3．混合型；兼有两型表现。
(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。 (三)成人甲减 1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言寡语，乏力嗜睡。 2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。 3．心动过缓，血压偏低。 4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。 5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。 二、辅助检查 (一)甲状腺功能：TSH(sTSH)升高，TT3或FT3下降，TT3或FT4降低，rT3明显降低。 (二)甲状腺摄131I率低平。 (三)抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。 (四)血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。
(五)高脂血症。 三、诊断要点：分三步 (一)有无甲减 1．有临床表现，血中T4、T3、FT3、FT3低于正常，可确诊有甲减。 2．临床无症状，血中T4、T3、FT4、FT3值在正常低限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高反应，可诊断为亚临床甲减。 (二)病变部位的诊断测定sTSH，高于正常为原发性甲减(甲状腺性)；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。 (三)病因诊断甲状腺性甲减可行辅助检查： 1．甲状腺球蛋白抗体(TGA)，甲状腺微粒体抗体(MCA)或过氧化酶抗体(TPOAb)测定，有助于诊断桥本甲状腺炎。 2．甲状腺肿大者可作甲状腺穿刺细胞学或病理检查。 3．甲状腺同位素扫描有助筛选甲状腺结节性质。 【鉴别诊断】 (一)泌乳素瘤：伴垂体增大、高泌乳素血症者应排除。
高催乳素血症的诊断与处理 白银市第一人民医院孟作龙 【作者简介】孟作龙，主任医师，白银市第一人民医院副院长，白银市糖尿病治疗中心主任。甘肃省内分泌专业委员会副主任委员，甘肃省糖尿病专业委员会副主任委员，白银市内分泌专业委员会主任委员，甘肃省卫生厅领军人才，白银市卫生行业首席专家，白银市中青年学术技术带头人，糖尿病防治西部之星胡杨奖获得者。出版医学专著3部，发表医学论文40余篇，获地厅级科技进步奖5项。 一、基本概念 溢乳症：是指男子或非哺乳妇女出现的真性乳汁分泌，不包括假性溢乳。其病因十分复杂，在男性和女性，最常见的溢乳原因是垂体分泌催乳素的肿瘤（PRL瘤）。 溢乳-闭经综合症：女性溢乳患者中不少伴有闭经、不孕等，称为溢乳-闭经综合症。溢乳-闭经综合症与高催乳素血症密切相关，三种表现可具有不一致性。 高催乳素血症：是指血清PRL基础值高于正常的生化特征，PRL正常参考值：女<25ng／ml，男0 ~ 20ng／ml。 高PRL血症见于：垂体催乳素瘤，肢端肥大症，原发性甲状腺功能减低。恶性肿瘤（如支气管肺癌、卵巢癌、绒毛膜上皮癌）可异位分泌催乳素。某些药物如冬眠灵、利血平、口服避孕药、大剂量雌激素治疗，可致催乳素水平升高。新生儿期，妊娠期，流产后，吸吮乳头可致催乳素生理性升高。 溢乳的生理分期：分为乳腺发育、乳汁生成、乳汁分泌的维持和乳汁排出4期。每期都需要多种激素的参与和协调作用。 二、催乳素(Prolactin PRL)简介 1.生化特征 PRL为含3个二硫键的单肽蛋白质类激素，人PRL由Pro-PRL（大分子PRL）而来，由198 AA残基构成。其生物活性主要由小分子PRL决定，Pro-PRL占放免测定总活性的8%~20%。PRL的分泌量为400ng／d，半衰期为50min左右，肝脏和肾脏分别清除75%、25%。 GH与PRL在结构上相似，都是含有二硫键（GH含二个、PRL含三个）的单肽蛋白质类激素。人类二者的结构之间大约有50%同系现象，功能上分化，但兼有重叠的生理效应。如肢端肥大患者GH分泌增多，会引起泌乳。由于GH氮端与PRL 氮端的44AA排列顺序相同，所以GH具有部分PRL的作用。 2.生理功能 PRL具有促进乳腺的生长、发育，乳汁的形成及分泌的作用，还可刺激卵巢黄体分泌孕酮，因而与妊娠有关。乳腺管的发育需GH、E、糖皮质激素的参与，如青春期乳房发育；乳腺泡的发育需PRL、P、E、胎盘催乳素的参与，非妊娠期主要为E，妊娠期主要由PRL起作用。 妊娠期，PRL分泌增多，第8周升高，38周达高峰，可增高10-20倍，促进乳腺增生。授乳期间，PRL分泌更盛，促进乳汁的生成和射泌。产后泌乳，需GH、催产素、PRL、INS、甲状腺激素的参与，所以产后无乳的原因较多。 PRL分泌过盛会引起溢乳、闭经和性功能减退，它也能抑制动物的性行为，加强哺育、抚爱幼仔等行为。 3.PRL的调控 （1）垂体的双重调节。催乳素由垂体前叶分泌，受下丘脑产生的促催乳素释放因子（PRF）和催乳素抑制因子（PIF）的双重调节，一般情况下，PIF占优势。 PRL细胞表面有TRH受体，TRH可能为PRF，可刺激PRL分泌。如原发性甲减时，甲状腺激素水平降低，反馈刺激TRH 升高，导致PRL升高，从而出现溢乳。 产后哺乳妇女、流产妇女、吸吮乳头、应激情况下，PIF受抑制，PRL升高。
2020年早期妊娠终止后停经诊疗流程的专家共识 近年来, 随着我国社会经济发展、性观念的开放, 因非意愿妊娠选择于孕早期终止妊娠的女性数量逐渐增加. 另外, 受环境、高龄妇女妊娠等影响,早期胚胎停育的发生率增高,需要终止妊娠.目前终止早期妊娠的方法主要有药物流产和手术流产,终止早期妊娠后的女性大多数能够顺利恢复月经,但有一部分女性可能出现月经延迟,甚至闭经等症状.早期妊娠终止后的月经异常原因复杂, 涉及妊娠、内分泌及子宫等因素, 临床上应该积极进行相关检查,找出原因进行必要的治疗. 为了梳理清晰的诊疗思路, 规范临床医生的诊治方法, 特形成本共识. １早期妊娠终止后的内分泌生理变化 妊娠终止后, 下丘脑－垂体－卵巢轴功能逐渐恢复, 卵巢恢复排卵, 月经来潮, 这与机体内人绒毛膜促性腺激素(hC G) 下降速度和程度及雌孕激素等多种妊娠相关激素的改变, 并逐渐恢复至正常水平有关. 1.1 hC G 的变化 早期妊娠终止后hC G 水平开始逐渐下降,一般流产后最初2~３日h CG 下降较快, 之后hC G 下降变缓,逐步降至正常[１-２]. hC G 下降至正常水平所需时间存在较大的个体 差异, 不同研究结果也不完全一致, 早期妊娠清宫术后hC G
恢复至正常水平所需时间平均为30~37d(16~60d)[２-４], 其中早期自然流产者hC G 恢复到正常时间更短(９~35d)[４].往研究认为,排卵和月经恢复发生在血hC G 降至正常后, 但有研究发现终止妊娠后恢复排卵时仍可以检测到低水平的血 h C G(2.4~20U/L)[３-５]. １.２排卵和月经恢复 早期妊娠终止后４~９d, 随着h CG 和雌孕激素水平的下降, 被抑制的垂体功能开始逐渐恢复. 首先表现为卵泡刺激素(F S H) 的逐步升高, 继而出现黄体生成素(L H)的增高, 大约在终止妊娠后的16~29d 可出现L H峰值[２-３]. 终止妊娠方式不同, 恢复排卵的时间也存在差异, 手术流产为16~50d, 药物流产为８~36d(平均20d)[５-７]. 张党生等 [８]报道89患者的月经平均恢复时间为33.8(13~113)d, 测量基础体温(B BT) 判断排卵发现86人恢复排卵,其中60人的平均排卵时间是22d,另26 人为50d.上, 无论是手术流产还是药物流产, 大多在终止早期妊娠后６周内恢复月经,因此, 本共识将早期妊娠终止后 6 周月经仍未来潮者定义为早期妊娠终止后停经, 有别于继发性闭经的月经停止时间超过个月的定义[９]. ２妊娠终止后停经 ２.１停经的原因
神经外科诊疗指南技术操作规范 目录 第一部分神经外科诊疗指南 第一章神经胶质细胞瘤 第二章脑膜瘤 第三章脑垂体腺瘤 第四章听神经瘤 第五章隐性脊柱裂与脊髓栓系综合征 第六章脊髓肿瘤 第七章颅骨凹陷骨折 第八章颅底骨折 第九章硬膜外血肿 第十章急性硬膜下血肿 第十一章高血压脑出血 第十二章脑室内出血 第二部分技术操作常规 第一章腰椎穿刺 第二章脑室穿刺
第一部分神经外科诊疗指南 第一章神经胶质细胞瘤 神经胶质细胞瘤起源于神经外胚层和神经间质细胞核神经实质细胞。包括星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、松果体瘤、脉络丛乳头状瘤等。 【诊断】 1.颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。 2.癫痫发作。 3.脑功能障碍：精神症状、语言障碍、运动障碍、感觉障碍等。 4.小脑胶质细胞瘤出现共济失调及脑积水表现。 5.脑室系统胶质细胞瘤较早出现脑积水表现。 6.脑干胶质瘤出现颅神经受损、交叉性瘫痪及脑积水表现。 7.头颅CT、MRI检查：有助于肿瘤部位、大小、性质、血运、瘤卒中、瘤周水肿等情况的判定。 8.脑血管造影检查：明确肿瘤血液供应及肿瘤与血管的关系。 【治疗】 1.手术治疗：切除肿瘤，或并行内外减压术；伴有脑积水者行脑室外引流术或脑室分流术。 2.放射治疗：立体定位放射治疗或常规放射治疗。 3．化学治疗。
第二章脑膜瘤 脑膜瘤起源于蛛网膜内皮细胞，按照发病部位可分为：大脑凸面脑膜瘤，矢状窦旁脑膜瘤，大脑镰旁脑膜瘤，脑室内脑膜瘤及多发脑膜瘤。按照性质分为良性、恶性脑膜瘤。 【诊断】 1.慢性颅内压增高。 2.局灶性体征：如矢状窦旁或大脑镰旁及大脑凸面脑膜瘤，多有癫痫、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等，鞍区脑膜瘤有进行性视力下降与视野缺损，可有内分泌功能失调。 3.颅骨X线片检查：慢性颅内压增高征象，大脑凸面脑膜瘤可见脑膜中动脉沟增宽，局部颅骨增生或被侵蚀而缺损。 4.头颅CT、MRI检查：脑膜瘤征象明显。 5.脑血管造影：可显示瘤周呈抱球状供应血管和肿瘤染色。 【治疗】 1.手术治疗：力争全切除，对受肿瘤侵犯的脑膜和颅骨亦应切除。 2.立体定向放射治疗：肿瘤位于脑深部重要结构难以全切者，剩余的瘤体可采用立体定向放射治疗。 3.放射治疗或化学治疗。
临床指南多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识 中华医学会妇产科学分会内分泌学组 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科内分泌临床常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治措施，因此，制定诊治规范迫在眉睫。中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论，初步达成了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识，经过1年多40余场关于PCOS诊断、治疗专家共识的全国巡讲，广泛征求各界意见，2007年11月24日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南三亚召开了PCOS诊断和治疗专家共识临床问题解答专家会，最终出台了适合目前中国情况的PCOS诊断和治疗专家共识。 一、PCOS概述 PCOS占生育年龄妇女的5％～10％（中国尚无确切患病率报道），占无排卵性不孕症患者的30％～60％。目前，我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究结果。PCOS的确切病因尚不清楚，有研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。 1.遗传因素：PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等。 2.环境因素：宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS 的危险因素、易患因素或高危因素，尚需进行流行病学调查后，完善环境与PCOS 关系的认识。 二、PCOS的诊断 在现阶段推荐2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会的专家会议推荐的标准，在中国使用，待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。 1.PCOS诊断标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素血症的临床表现和（或）高雄激素血症；（3）卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm 的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 ml；（4）上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等，以及其他引起排卵障碍的疾病如：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常。
加味逍遥散治疗神经源性高泌乳素血证的临床观察 妇产科二病区汤传梅 高催乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL）是指非哺乳期妇女体内血清催乳素水平增高所引起的内分泌失调的疾病。由于各种致病因素使催乳素合成与分泌增加或体内泌乳因子减少所致。以血清催乳素升高、月经不调、闭经、溢乳和不孕为临床特征。据资料显示[1]，本病在普通人群中的发病率为0.4%，而在生殖障碍女性的发病率高达9%~17%，也有报道[2]以不孕不育作为就诊主诉的患者，约1/3存在高催乳素血症。 近年来，一种特殊类型的高泌乳素血证引起妇科医师的注意———神经源性高泌乳素血证。本病是指除却高泌乳素血证的常见病因之外，单纯由神经源性刺激（乳房刺激和吸吮反射）引起的泌乳素升高。本人跟随冯冬兰老师学习两年来，发现冯师善用加味逍遥散治疗本病，效果显著，避免了溴隐亭的副作用。且能从根本上调理病人体质，明显改善肝郁症状：情绪抑郁或急躁易怒、胸胁胀满、心烦失眠等亚健康状态，提高了患者的生活质量。本次研究笔者旨在总结分析中药加味逍遥散治疗HPRL患者疗效及安全性，以便为临床用药提供参考。 1 资料与方法 1.1 临床资料 研究对象为2012年6月至2014年9月就诊于我院妇科门诊及住院部的高催乳素血症（以下简称HPRL）患者。年龄在20~40岁，夫妇同居，性生活较活跃。病程最短3个月，最长为5年。均符合中医辨证标准为肝郁型。治疗前1个月未接受与治疗本病有关的药物及疗法。 1.2 方法 病例选择符合纳入标准的患者共50例，用加味逍遥散治疗，醋柴胡15g、当归15g、炒白芍20g、焦白术15g、茯苓20g、甘草10g、牡丹皮12g、栀子（姜炙）10g、薄荷10g（后下）。生姜三片为引。按方煎药取汁600mL，分3袋装，1次1袋，3次/d，饭前或者饭后一小时服用，经期停服。用药3个疗程（包括不足3个疗程痊愈者）。 1.3 疗效评价
女性不孕诊治指南 疾病简介： 不孕症(infertility)是指有正常性生活、未采取避孕措施未妊娠者。其发病率呈明显上升趋势，世界卫生组织于20世纪80年代中末期在25个国家的33个中心调查结果显示发达国家约有5%～8%的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%，我国约为 6%～15%。全世界的不孕患者人数约为8000万—1.1亿。不孕症发病率的递增趋势可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病等相关。育龄夫妇性生活正常，同居、未避孕，2年内从未妊娠。 不孕因素 卵巢因素引起的不孕约占不孕症的15%～25%。卵巢性不孕可由多种因素引起： 1、卵巢局部因素：如先天性无卵巢或幼稚型卵巢卵巢功能早衰、多囊卵巢、某些卵巢肿瘤如颗粒―卵泡膜细胞瘤睾丸母细胞瘤等都可影响卵巢激素分泌及排卵。 2、全身性疾患如重度营养不良或饮食中缺乏某些重要的营养因素，都可影响卵巢功能而致不孕;慢性疾病、代谢病如甲状腺功能低下或亢进糖尿病、肾上腺功能紊乱等也能导致不孕。 3、中枢性的影响：丘脑下部垂体、卵巢间内分泌平衡失调，垂体肿瘤或瘢痕都可以引起卵巢功能失调而致不孕;精神因素如精神紧或过度焦虑可对丘脑下部――脑垂体――卵巢轴产生影响抑制排卵。 除卵巢因素可致女性不孕外按其部位及发生原因大致可分为： 1)外阴阴道因素所致不孕：如无处女膜阴道横隔、先天性无阴道等先天畸形，能妨碍性生活;严阴道炎症时大量白细胞能吞精子，降低精子活动力，缩短其生存时间而影响受孕 2)子宫因素所致的不孕：约占不孕症的10%～15%正常子宫前倾前屈、子宫颈口向后，性交后子宫颈口浸泡在精液中有利于受孕。如子宫后倾后屈，使子宫颈口向前向上可影响受孕;由于卵巢孕酮分泌不足，使子宫内膜分泌反应不良;子宫发育不全以及子宫内膜炎症如结核性子宫内膜炎，粘膜下子宫肌瘤等都可影响孕卵着床 3)子宫颈因素所致的不孕：是不孕症较为重要的原因约占不孕症的10%～20%。排卵期子宫颈外口开大，由月经后的1mm直径开大至3mm子宫颈粘液在排
（2015）中国催乳素型垂体腺瘤诊治专家共识 催乳素(PRL) 腺瘤是最常见的功能性垂体腺瘤，约占成人垂体功能性腺瘤的40%-45%，以20 -50 岁的女性患者多见，成人患者男女比例约1：10。规范化的诊断和治疗垂体催乳素腺瘤对恢复和维持正常腺垂体功能、预防肿瘤复发等具有重要的意义。 一、临床表现 垂体催乳素腺瘤的主要临床表现为性腺功能减退及其继发症状，可因发病年龄、性别、持续时间及催乳素增高程度的不同而有所差异；还可有垂体占位产生的局部压迫症状；垂体混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病患者，还可出现其他激素水平增高相应的临床表现。 1．高催乳素血症临床表现：(1) 性腺功能减退：青春期前起病的患者可表现为原发性性腺功能减退，即女孩原发性闭经，男孩无青春发育，睾丸容积小。育龄期女性多有月经周期的改变，出现不同程度的月经稀少甚至闭经，通常影响排卵，引起不孕。 血清雌激素水平低落可引起乳腺萎缩，阴毛脱落，外阴萎缩、阴道分泌物减少、骨质疏松等症状。男性患者雄激素水平下降可导致性欲减退、阳萎、射精量及精子数目减少、不育及骨质疏松等。因男性患者症状隐匿且特异性低，常被忽视导致就诊时间晚。
(2) 泌乳：女性高催乳素血症患者中30% - 80% 发生自发或触发泌乳，出现性功能低下后由于雌激素水平低下，泌乳的发生率也降低。男性患者可有轻度乳腺发育，少数患者也可出现泌乳。(3) 体重增加：具体病因不清，可能与钠水储留、脂肪分化异常、性功能低下及下丘脑功能异常等有关。 2．肿瘤局部压迫症状：多见于垂体催乳素大腺瘤。最常见的局部压迫症状是头痛、视野缺损（最常见为双颞侧偏盲）。若肿瘤向两侧生长，可包绕海绵窦，影响第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经及第Ⅴ对脑神经眼支功能，引起眼睑下垂、瞳孔对光反射消失、复视、眼球运动障碍、面部疼痛等。 若肿瘤破坏蝶窦或筛窦骨质还可出现脑脊液漏。大腺瘤压迫正常垂体组织还可引起其他垂体前叶功能受损表现，如甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能减退等。3．多激素混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病症状：合并分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素等的催乳素混合腺瘤可伴有其他垂体前叶激素分泌过多表现，如肢端肥大症、甲状腺功能亢进、库欣综合征等。 此外，垂体瘤还可是多发内分泌腺瘤病(MEN)，特别是MEN-I 型的表现之一，故要注意有无胰腺神经内分泌肿瘤、甲状旁腺功能亢进等其他内分泌腺体功能异常表现。 4．垂体卒中：垂体催乳素腺瘤可能发生垂体卒中，一般发生于大腺瘤。急性垂体卒中可表现为剧烈头痛，常伴恶心呕吐，严重者可有急性视神经障碍、眼睑下垂及其他颅神经症状，甚至昏迷。但也有许多为无症状的垂体卒中。 二、诊断
2015 ASRM：女性不孕诊断和评估指南 不孕不育分为不孕症和不育症。育龄夫妇双方同居一年以上，有正常性生活，没有采用任何避孕措施的情况下，未能成功怀孕者称不孕症。虽能受孕但因种种原因导致流产、死胎而不能获得存活婴儿的称为不育症。随着年龄的增加，40 岁以后女性生育能力降低，因此尽早评估是十分必要的。 本文是2015 年ASRM 委员会发布的女性不孕症诊断和评估的指南。我们建议35 岁以上半年内自然受孕失败的女性进行不孕症诊断和评估，需要评估的情况包括以下方面（但不仅限于以下）： 1. 月经过少或月经不调病史； 2. 有已知的或疑似的子宫、输卵管、腹膜病变或者子宫内膜异位III-IV 期； 3. 有已知的或疑似的配偶生育能力低下； 不孕不育的评估，应在夫妻双方同时进行。女性若有妊娠意愿，可考虑进行人工授精。 病史和体格检查 诊断应综合评估患者的药物使用史、生育史和家族史，再进行彻底的体格检查。相关病史应包括以下内容： 1. 不孕的时间，之前的评估和治疗方法； 2. 月经史（月经初潮年龄、周期特点、存在的不适、痛经程度）； 3. 妊娠史（妊娠次数、妊娠结局、活产率和相关的并发症）； 4. 曾用的避孕方法； 5. 性生活频率和性功能障碍； 6. 手术史（手术过程、适应症和结局）、是否住院治疗、严重的疾病或损伤、盆腔炎症性疾病或接触性传染史； 7. 甲状腺疾病、溢乳、多毛症、盆腔或腹部疼痛、性交痛； 8. 异常宫颈以及后续治疗； 9. 曾用药物和过敏史； 10. 家族史：出生缺陷、发育延迟、绝经提前或不孕不育； 11. 职业暴露于已知的环境危害； 12. 吸烟、饮酒或使用毒品。 患者的体格检查应记录以下指标： 1. 体重、身体质量指数（BMI）、血压、脉搏； 2. 甲状腺肿大、结节，是否有压痛； 3. 乳腺分泌物的特征； 4. 雄激素分泌过多现象； 5. 阴道或宫颈分泌物； 6. 盆腔或腹部压痛、器官肿大或存在肿块； 7. 子宫的大小、形状、位置和移动性； 8. 附件肿块或压痛； 9. 直肠子宫陷窝肿块、压痛和结节。
非哺乳期乳腺炎诊治专家共识非哺乳期乳腺炎（non-puerperalmastitis，NPM）是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病，包括乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE）/导管周围乳腺炎（periductal mastitis，PDM）、肉芽肿性小叶乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）。近年来该病发病率呈明显上升趋势，虽然是一组良性疾病，但常规抗生素治疗效果不佳，多次手术后仍易复发，脓肿反复破溃形成窦道、瘘管或溃疡，严重影响生活质量，对广大女性身心健康造成伤害。 MDE/PDM 与GLM 有着相似的临床表现，但治疗方案截然不同，预后有别，加强这两种疾病的分类诊断对临床治疗策略的选择有重要指导意义，但目前临床医师对该病认识不统一，诊疗过程相当混乱。为规范NPM 的诊断和治疗，中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组撰写了《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识（讨论稿）》，随后在威海、哈尔滨、北京等地组织会议，并邀请多位国内专家集体讨论，对于证据不足的争议问题，采用专家投票方式表决，最终形成建议或共识，并根据反馈意见再予以修订及完善，以供临床医师工作中参考。本共识旨在帮助临床医师为NPM 病人选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医师应参考治疗原则和新进展并结合病人具体病情进行个体化处理。 1 NPM 致病危险因素 目前，引起该病的确切因素仍不明确。MDE/PDM 发病的危险因素主要
包括乳管阻塞、细菌感染、吸烟史（包括二手烟）、乳头内陷等。虽然没有确凿证据，但是专家仍然倾向GLM 是一类自身免疫相关的疾病，其发生还与泌乳因素、感染因素（尤其是kroppenstetii 棒状杆菌感染）相关，其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服避孕药物、种族差异等。 2 NPM 的诊断 NPM 缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、组织病理学和辅助检查进行综合分析，在排除乳腺结核和特异性肉芽肿性病变的基础上作出诊断。 2.1 临床表现 MDE/PDM 发病可以影响各年龄段的成年女性，而GLM 通常发生在生育期女性，尤其是妊娠后 5 年内。该类疾病临床主要表现为乳腺肿块和乳头内陷、乳头溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈。 2.2 组织病理学检查 组织病理学检查是NPM 分类诊断和确诊的主要依据，取材方法推荐空芯针穿刺活检（CNB）,不建议行细针穿刺细胞学检查。MDE/PDM 镜下可见乳腺导管高度扩张，囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质；扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。GLM最主要的特征表现为以乳腺小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微脓肿。
一、催乳素血症, 高催乳素血症的诊断 建议1：建议通过单次的血清催乳素测定来诊断高催乳素血症，采血过程应避免过多的血管刺激，不建议作动态的催乳素分泌测定(1|⊕⊕⊕⊕)。 依据：血清催乳素测定技术已很成熟，女性催乳素水平高于男性，但一般均＜25μg/L［按照世界卫生组织(WHO)标准84/500，1μg /L=21.2mIU/L］。采用TRH、左旋多巴、诺米芬辛或多潘立酮进行的催乳素动态监测，对诊断的意义并不优于单次催乳素测定。 催乳素＞500μg/L提示存在巨大催乳素瘤。＞250μg/L提示患有催乳素瘤，但有些药物，如利培酮或甲氧氯普胺也可以使非催乳素瘤患者的血清催乳素水平升高到＞200μg/L。轻微的催乳素水平升高也可能由催乳素瘤引起，但此时更应考虑到其他种类垂体瘤的可能。垂体微腺瘤也可造成催乳素的大幅度升高。 注意事项：初次催乳素测定应避免过多的静脉刺激，可以在一天中的任意时间采血，依据单次测定通常就可以确立诊断。出现疑似情况时，可以改天且间隔15～20min重复采血测定，以避免催乳素脉冲分泌的影响。 建议2：对于无症状的高催乳素血症，建议测定巨催乳素(macroprolactin，2|⊕⊕○○)。
依据：循环中85%的催乳素是单体分子(23.5kDa)，也有以共价键结合的双分子“大催乳素”，以及更大的多分子结合的“巨大催乳素”。巨催乳素即指这些多分子结合的催乳素，抗催乳素自身抗体的存在也可能与巨催乳素血症有关。巨催乳素的生物活性很低，无症状的高催乳素血症患者应考虑到巨催乳素血症的可能。普通的催乳素测定试剂盒不能检测巨催乳素，聚乙二醇方法可以用低成本检测巨催乳素血症。回顾性研究发现，高催乳素血症患者中40%伴有巨催乳素血症。少数巨催乳素血症患者也可以出现高催乳素血症表现，20%有溢乳，45%月经稀少或闭经，20%有垂体瘤。巨催乳素血症是高催乳素血症的常见原因，因而对巨催乳素的常规筛查可以减少不必要的临床检测和治疗。由于目前的临床标准尚不能有效区分高催乳素血症和巨催乳素血症，建议对无症状的高催乳素血症患者作巨催乳素测定（评：测定巨催乳素方法尚未在我国推广，建议用聚乙二醇法对疑似病例进行复查）。 建议3：当发现巨大垂体瘤和催乳素轻度升高这种差异情况，应对血样作连续倍数稀释，可以避免有些放射免疫测定方法的误差而出现催乳素水平过低的假象(1|⊕⊕⊕⊕)。 依据：在催乳素瘤，血清催乳素水平常与瘤体大小相关，大多数血清催乳素水平＞250μg/L的患者存在催乳素瘤。催乳素大腺瘤(直径＞10mm)患者催乳素水平均＞250μg/L。当然，也有催乳素水平与垂体瘤大小不一致的例外情况，可以对血样作1∶100稀释后重复测定来避免此种误差。巨大无功能垂体瘤患者也会出现催乳素的轻度升高，其原因可能与巨大瘤体压迫垂体柄使得抑制催乳素
复发性流产诊治的专家共识 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组 选自：中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页 关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。 因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。 1 病因及筛查 RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。 （一）流行病学因素 临床上自然流产的发生率为15%～25%[1]，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产[3]。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素[1-2]。 [专家观点或推荐] 应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数（BMI）。 （二）解剖结构因素 子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示，RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%～37.6%[6]，此外，解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因[7-8]。[专家观点或推荐]
中医妇科临床诊疗指南?闭经临床诊疗指南（修订） （草案） 1范围 本《指南》规定了闭经的诊断、辨证和治疗。 本《指南》适用于闭经的诊断和治疗。 本《指南》不适用于无子宫者。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 闭经amenorrhea 闭经是指女子年龄＞14周岁，第二性征未发育，或年龄＞16周岁，第二性征已发育，月经尚未来潮；或月经周期建立后又中断6个月以上，或月经停闭超过既往月经3个周期以上。前者为原发性闭经，后者为继发性闭经。 3诊断 3.1诊断要点 3.1.1病史[1-3] 包括年龄；月经及婚育史；避孕措施；服药史；不良情绪；生活及工作压力；营养状况；家族遗传病史等。 对于原发性闭经患者，应详细了解患者有无先天不足或后天生长发育状况不佳，有无严重慢性消耗性疾病、营养不良、甲状腺疾病、肾上腺疾病、结核病或接触史及家族遗传同类疾病等。 对于继发性闭经患者，应询问患者有无月经初潮来迟及月经后期病史，是否服用避孕药物史，有无精神过度刺激或生活环境改变，有无节食减肥或过度运动史，有无产后出血、多次流产、宫腔手术及放化疗史，有无严重慢性消耗性疾病、肥胖或营养不良、甲状腺疾病、肾上腺疾病、结核病或接触史。 3.1.2症状[4-5] 女子年逾16周岁月经尚未来潮，或月经周期建立后又中断6个月以上，或停闭超过既往月经3个周期以上。 3.1.3体征[5-6] 3.1.3.1体格检查 包括智力发育、生长发育、第二性征发育情况，有无发育畸形，有无甲状腺肿大，有无乳房溢乳，皮肤色泽及毛发分布。对原发性闭经、性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。 3.1.3.2妇科检查 检查内、外生殖器发育情况及有无畸形；已婚妇女可通过检查阴道及宫颈粘液了解体内雌激素水平。
·临床指南·复发性流产诊治的专家共识 中华医学会妇产科学分会产科学组 关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion, RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。 一、病因及筛查 RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。 （一）流行病学因素 临床上自然流产的发生率为15%～25%[1]，而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产[3]。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素[1-2]。 [专家观点或推荐]应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数（BMI）。 （二）解剖结构因素 子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示，RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%～37.6%[6]，此外，解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因[7-8]。 [专家观点或推荐]建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。 （三）患者的血栓前状态 DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.01.002 通信作者：张建平，510000广州，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，Email:zjp2570@https://www.doczj.com/doc/6a793771.html,；杨慧霞，100034北京大学第一医院妇产科，Email:yanghuixia@https://www.doczj.com/doc/6a793771.html,
妊娠滋养细胞疾病诊疗指南 新西兰妇科肿瘤协会于2014 年在New Zealand Ministry of Health 发布妊娠滋养细胞疾病诊疗指南。 背景及引言 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是妊娠相关的一系列疾病，包括葡萄胎（完全性葡萄胎和部分性葡萄胎），侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌以及胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是指需要化疗的妊娠滋养细胞疾病。GTN 通常继发于葡萄胎（60%）、人工流产或自然流产病史（30%），正常妊娠或者异位妊娠病史（10%）。 GTN 最常见于葡萄胎后hCG 持续增高。孕妇中GTD 的发病率为1/200-1000，各种族发病率各异，亚洲女性高发，与非亚裔女性相比，二者发病率分别为1/390 和1/750，足月妊娠后发病率为1/50000。此类疾病多见于15 岁以下的少女及45 岁以上的中年妇女。 病理机制和染色体倍性 部分性葡萄胎为三倍体，一条染色体来源于母亲，两条来源于父亲。此类胚胎通常于妊娠8-9 周死亡，多见于双精子受精。完全性葡萄胎常常为二倍体，源于父系染色体复制或者双精子与空卵子结合（缺乏母体基因）。染色体核型通常为46 XX（单精子复制其DNA，75%）或者46 XX，46XY（双精子妊娠，25%）。胎盘部位肿瘤为二倍体，源于正常胚胎或者完全性葡萄胎。 临床表现 1. 妊娠期早孕期的不规则阴道流血，较高的hCG，子宫大于妊娠周数，剧吐，子痫前期和甲状腺机能亢进；超声：特殊的影像学表现，常见于完全性葡萄胎。 2. 肉眼的组织学表现部分性葡萄胎通常和正常妊娠物相似，因此常常被漏诊；完全性葡萄胎表现为串状葡萄样组织，通常仅见于妊娠中期，由于妊娠滋养细胞疾病通常早期即被诊断，因此这点也很少见。 3. 妊娠后不良事件妊娠结束后持续阴道流血是罹患GTN 的高危因素，妊娠后出现持续或不规则阴道流血时应行尿妊娠试验，呼吸困难或神经学异常表现等转移症状很少出现，阴道GTN 通常发生于穹窿或者前壁下段，由于血管丰富通常出血严重，因此应该避免活检。各型妊娠滋养细胞疾病的诊断要点 1. 葡萄胎：根据基因型和病理特点分为部分性和完全性葡萄胎，早期妊娠时（小于8-12 周），HE 染色很难区分二者的病理，因此常常需要染色体分型和p57 免疫组化来鉴别诊断。
（一）男性体内雌激素的合成 男性雌激素约1/3来源于睾丸，2/3来源于睾丸以外，都是由雄激素转化而来。合成过程均是以胆固醇为原料，先经羟化酶和裂解酶作用生成雄激素，再经芳香化酶作用生成雌激素，故芳香化酶是雄激素转化为雌激素的限速酶[1]。芳香化酶存在于男性睾丸、肾上腺、脑及外周组织，特别是脂肪组织。睾丸支持细胞和间质细胞均含芳香化酶，其中支持细胞的芳香化酶活性有卵泡刺激素刺激产生的第二信使cAMP催发[2]。 （二）男性乳腺发育的病因 男性乳腺发育症指男性乳腺良性增生，主要由于雌激素作用相对增强而雄激素作用相对减弱引起[5]。常见病因详见表1[3]，归结起来如下：①雄激素减少；②雌激素增多③雄激素/雌激素比值下降④雄激素受体敏感性下降。 （三）高泌乳素血症的病因 案例中患者有有高泌乳素血症，我们在讨论中只提及了泌乳素瘤，其实原因很多，归结于表2[4]。案例中查促甲状腺激素可能是为了诊断患者是否为甲减所致高泌乳素血症。
（四）高泌乳素血症的临床症状及机制 泌乳素升高可干扰促性腺激素释放激素的释放及垂体对促性腺激素释放激素的反应，使卵泡刺激素和黄体生成素分泌减少，睾酮合成分泌减少；过高的泌乳素还可破坏泌乳素与黄体生成素、卵泡刺激素的协同作用，直接影响性腺与附属腺对黄体生成素、卵泡刺激素的反应，导致性腺功能低下，出现性欲减退、勃起功能障碍及生精障碍[4]。长期高泌乳素血症可导致男性第二性征减退，胡须生长速度变慢、阴毛稀疏、睾丸变软、肌肉松弛；雄激素水平降低还会造成骨质疏松；雌激素过多，雄激素相对不足，导致男性乳房发育，但男性泌乳症状少见[3]。 参考文献（3-5篇） [1]李冬梅, 韩晓冬. 雌激素对雄性生殖功能的影响[J]. 中华男科学, 2004, 10(3): 211-214. [2]甘卫东, 戴玉田, 孙则禹. 男性雌激素与骨代谢[J]. 中华男科学, 2003, 9(1): 64-66. [3] 廖二元. 内分泌代谢疾病手册. 北京：人民卫生出版社, 2006: 358-361. [4]郜亮, 阮衍泰. 男性高泌乳素血症[J]. 中国计划生育学杂志, 2012, 6: 027. [5]Johnson R E, Murad M H. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management[C] //Mayo Clinic Proceedings. Elsevier, 2009, 84(11): 1010-1015. 附男性乳房发育的诊断流程[5]
第一节神经外科病案记录 一、神经外科病人的病史采集 准确系统地采集神经外科病人的病史是正确诊断疾病的首要条件，必须给予充分的重视，应在临床工作中认真执行。病史的采集应始终遵循客观、真实、公正的态度进行，耐心倾听病人的陈述，避免暗示，条理清晰。一份符合诊断需要的病历主要包括下述几个方面的内容： 1、一般项目： 病历史博物馆号、姓名、性别、年龄、身份证号、籍贯、住址、职业、工作单位、家属姓名及地址、联系电话、入院日期、病史采集日期、病史提供者和可靠程度等。 2、主诉： 记录病人此次就诊的主要原因及时间。对意识障碍、儿童或智力障碍的病人，可询问家属获得主诉。主诉应简洁、精炼、重点突出，不要用医学术语来表示。 3、现病史： ⑴起因或诱因： 许多神经外科疾病都有明确的发生时间、地点和环境，如颅脑外伤的病案应重点记录外伤经过、受伤时间、致伤原因、头颅着力部位及运动方向等；又如癫痫病人可以出现意识障碍、抽搐突然发作，发病时间很明确，在吃饭、睡觉、走路、交谈、休息等任何情况下均可发作；而脑肿瘤多数起病隐匿，缺少明确的发病时间、诱因等。 ⑵起病形式： 即急性、亚急性或慢性起病，有无进行性加重，是发作性还是周期性的。多数血管性疾病、炎症、外伤是急性起病，而肿瘤、神经系统变性疾病是慢性起病的。 ⑶神经系统疾病的常见症状： 包括意识障碍、头痛、眩晕、言语障碍、瘫痪、感觉障碍、视力障碍、视物成双、听力下降、吞咽困难、抽搐、精神异常、智能障碍、不自主活动、走路不稳、尿便障碍、睡眠障碍、晕厥等。 ⑷症状发生的顺序： 对定位诊断帮助较大，先出现的症状多数与原发病灶有关。如髓外硬脑膜下肿瘤病人，先出现一侧神经根刺激症状，以后相继出现该侧肢体无力、对侧肢体麻木、感觉减退、大小便障碍，此时病变部位应考虑在肢体无力一侧的脊髓，感觉障碍平面提示脊髓受损节段。 ⑸症状严重程度： 有无缓解、加重、复发，如头痛，可以是轻微胀痛，不影响工作和学习；也可以是剧烈疼痛，伴喷射性呕吐、夜间痛醒。 ⑹伴随症状： 脑外伤病人受伤后的意识状态、昏迷时间；有无中间清醒期、有无近事遗忘、伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。对可疑有颅内压增高的病人，应询问发病时间、头痛的性质、部位及与休息的关系；是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等；病后神经系体征及其他症状，如肢体力弱、语言障碍等出现的顺序及进展情况。有癫痫发作史的病人，应重点记载首次发作时的年龄，有无先兆。抽搐发作开始部位，每次发作的持续时间及间隔时间，全身性还是局限性发作，是强直性还是阵