第四章外科营养支持病人的护理
【案例】
王女士，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧。实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。
思考：
1. 您将为该病人实施何种营养支持，为什么？
2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？
【职业综合能力培养目标】
1. 专业职业能力：具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠营养支持病人进行鼻饲的能力。
2. 专业理论知识：掌握外科病人的代特点及营养需要，掌握鼻饲液的温度，掌握外科营养支持病人的护理。
3. 职业核心能力：具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。
【新课讲解】
营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。
一、外科病人的代特点（图片）（小先生）
（一）禁食饥饿状态下的代变化
1、分泌变化
许多分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降，胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供源性能源。分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，为脑和其他需糖组织供能。
2、能量贮备耗竭
在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥饿时最主要的源性能源。
3、氨基酸代及糖异生
饥饿早期，糖是某些重要器官和组织（中枢神经、脊髓、血细胞等）主要或唯一的能源物质。肝糖原在24h即被耗尽，此时主要靠异生过程提供葡萄糖。氨基酸是糖异生的主要底物，若这种糖异生持续存在，体蛋白质势必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所以在饥饿后期，机体产生适应性变化，脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。由于酮体的利用，减少了用于糖异生的蛋白质的分解，此时每天氮排出量下降至最低水平，仅2～4g。
4、脂肪代
脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。游离脂肪酸不能通过血脑屏障，但脂肪酸可在肝转化为酮体，成为包括脑组织在的大多数组织的重要能源。这种现象在饥饿后期最明显。
5、脏改变
长期饥饿使脏发生一系列变化。肾由于尿素生成减少，肾浓缩功能消失，出现多尿和低比重尿。肝成为糖异生的重要器官，饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。胃肠运动减弱和排空时间延长，胰酶生成减少。肠粘膜上皮再生延缓，粘膜萎缩。心肌代乳酸盐相关酶减少，利用乳酸能力下降，出现心功能不全。
（二）创伤或严重感染时的代改变
1、能量代增高
应激状态下的肌体，因交感神经高度兴奋，心率及呼吸加快，肝化学过程回事和发热等都使能耗增加。其增加程度与应激程度呈正相关。肝糖原异生作用加强，糖的生成成倍增加，而不被胰岛素抑制，为胰岛素阻抗现象。所谓胰岛素阻抗，是指无论血浆胰岛素水平如何，原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感，导致细胞对葡萄糖的通透性降低，组织对葡萄糖的利用减少，导致高血糖。
应激状态下脂肪动员加速，成为体主要的能源。组织对脂肪酸的利用增强，血游离脂肪酸和甘油水平都增高。
2、蛋白质（氨基酸）分解代加速
创伤时不仅蛋白质分解代增加，蛋白质的合成代亦增加，但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态，则蛋白质的分解代更明显。尿氮增加，出现负氮平衡。
二、外科病人的营养需要（图片）
（一）能量需求能量是营养需求的基础。正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的50%～60%。脂肪是体主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。
1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收
入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。进入体的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞综合成糖原贮存起来。人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。
在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。
依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24h。禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝脏是糖异生的主要器官，约占总量的90%。
血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.9～6.2mmol/L。这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。胰岛素能降低血糖，而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。
2、脂肪食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj(9.3kcal)。正常人饥饿时，以脂肪作为主要供能物质。禁食1～3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。
脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代。如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。
（二）蛋白质的需求蛋白质生理功能主要包括：①构成组织细胞的主要成分，儿童处于生长发育阶段，必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质，才能维持其组织更新；组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料；②产生一些生理活性物质，如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；③氧化供能，每1g蛋白质在体完全氧化可产生17kj（4.1kcal）的能量。但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。
蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近，约为16%，即1g氮相当于6.25g蛋白质。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量，因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量。
人体每天也有一定量的组织蛋白分解，生成的含氮物质主要由尿及粪排出。测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。所以，对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算，能了解人体蛋白质代状况。
1、氮的总平衡摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态，是正常成人蛋白质代状态。为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质40～60g。
2、氮的正平衡摄入氮量大于排出氮量。提示摄入的蛋白质除了补充消耗外，还有一部分构成了新的组织成分而保留在体。儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。
3、氮的负平衡摄入氮量小于排出氮量。表明体蛋白质分解量大于合成量。见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。
非蛋白质热卡与氮的比值维持在628～837kj（150～200kcal）；1g氮时，有利于合成蛋白质，而不被作为能量消耗，因此称为最佳热氮比值。
氮基酸是组成蛋白质的基本单位。体利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质，其中有8种氨基酸在体不能合成，必须由外界供应，称为必需氨基酸。它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。组氨酸虽能在体合成，因合成量不足，尤其婴儿生长需要足够的组氨酸，即便成人长期缺乏氨酸，也会造成负氮平衡。所以，也应属于必需氨基酸。非必需氨基酸是指体可自行合成，不一定需要由食物蛋白质供给。有些非必需氨基酸在体合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。机体在患病时因摄入减少，必需氨基酸来源不足，体非必需氨基酸的合成会受到影响，因此从临床营养角度，补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义。
在8种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构，又称为支链氨基酸（BCAA）。肝几乎不代支链氨基酸，而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。
（三）维生素的需要维生素是维持人体健康必需的营养要素，它们不能在体合成，或者合成的量不足以供应机体的需要，帮必须由食物供给。维生素的每日需要量甚少（常以毫克或微克汁），它们既不构成机体组织的主要原料，也不是体供能的物质，然而在调整物质代、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。
维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类。水溶性维生素又几乎没有贮备。因此，必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。
（四）无机盐的需要在组成人体的元素中，除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外，还有其他含量较高的元素，如钠、钾、钙、镁、磷，它们在体组成各种无机盐。无机盐在食物中分布广泛，一般殾能满足机体需要。无机盐对维持机体环境稳定及营养代过程都有特殊作用，其中与营养代关系密切的是钾及磷。另外，镁是许多酶的激活剂，在代中也有重要作用。
（五）微量元素的需要机体除需要以上无机盐以外，尚需要量微但具有生理作用的微量元素。主要包括铁、锌、硒和锰等。它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。如锌参与100多种酶的组成，还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分，与抗体生成有关，还可影响铁的代。
三、营养不良的类型和临床表现（图片）
（一）能量缺乏型（消瘦型营养不良）
1.体重/身高低
2.脂肪储存减少
3.肌肉组织萎缩
4.血浆蛋白正常
（二）蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）
1.脏蛋白丢失
2.脂肪储存正常
3.低蛋白血症
4.水肿
（三）蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良）
1.体重下降
2.虚弱
3.低蛋白血症
4.水肿
5.微量营养素缺乏
四、营养支持指征
病人出现以下情况之一，应提供营养支持：
1．体重下降>10%
2．白蛋白<30g/L
3．>7d不能进食
4．已确诊营养不良
5．可能产生营养不良的高危病人
五、肠营养支持（图片）
肠营养（enteral nutition,EN）是营养支持的首选途径。指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代所需营养素的一种方法。
首选的原因及肠营养的优点：
1．肠营养剂经肠道吸收入肝，在肝合成代机体所需的各种成分，整个过程符合生理。
2．肝可发挥解毒作用。
3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。
4．食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代及增生。
5．肠营养无严重并发症。
6．方便，便宜。
（优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。）
（一）适应证
凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠营养支持。包括： 1．吞咽和咀嚼困难者
2．意识障碍者或昏迷
3．消化道疾病稳定期
4．高分解代状态
5．慢性消耗性疾病
（二）禁忌证
1．肠梗阻
2．活动性消化道出血
3．严重肠道感染
4．腹泻
5．休克
6．胃肠道术后早期
（三）肠营养的给予途径
1.经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。
2.经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠营养者。
（四）输注方式
1.分次给予：适用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h /次；
2.连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。
（五）护理诊断
1．有误吸的危险
2．有粘膜、皮肤受损的可能
3．腹胀、腹泻
4．潜在并发症：感染
（六）护理措施（视频）
1.营养全面按要求选择合适的营养制剂。
2.预防感染如为自行配制溶液，配制时应注意清洁，并在24h用完。以防细菌系列，引起腹泻及肠道感染。
外科营养支持病人的护理试题及答案 一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。1．保存要素饮食的要求是 A．常温下保存24小时 B．12℃冰箱中保存48小时 C．8℃冰箱中保存1周 D．4℃冰箱中保存24小时 E．O℃冰箱中保存48小时 2．确诊败血症的依据是 A．有原发感染病灶 B．起病急骤，寒战、高热 C．全身中毒症状 D．白细胞增多 E．血细菌培养阳性 3．全身化脓性感染做血细胞细菌培养，其最佳采血时间是A．发热时 B．高热间歇时 C．寒战、高热时 D．输入抗生素时 E．输入抗生素后 4．男性，20岁，破伤风患者，频繁抽搐，引起肘关节脱臼，呼吸道分泌物多，有窒息可能，此时，应首先处理的是 A．气管切开 B．静脉点滴破伤风抗毒素 C．脱臼复位 D．鼻饲流质 E．输液应用青霉素 5．开放性损伤后预防破伤风的有效措施是 A．清创并注射青霉素 B．清创并注射破伤风抗毒素 C．注射破伤风类毒素 D．清创并注射破伤风类毒素
E．注射人体破伤风球蛋白 6．不符合丹毒临床表现的是 A．多有寒战、高热 B．局部肤色鲜红 C．烧灼样疼痛 D．一般不化脓 E．与正常皮肤界线不明显 7．破伤风治疗最重要环节是 A．注射破伤风抗毒素 B．镇静，解痉 C．局部创口处理 D．全身支持疗法 E．病室安静，减少刺激 8．男性，25岁，患颈部蜂窝织炎，颈部肿胀明显，应特别注意观察A．呼吸 B．体温 C．神志 D．血压 E．吞咽 9．女性，21岁，拟在局部麻醉下行脓性指头炎切开引流术，术前饮食管理要求是 A．禁食4小时 B．禁食6小时 C．禁食8小时 D．禁食12小时 E．不必禁食 10．刘先生，30岁。因鼻部疖挤压后出现寒战、高热、头痛，眼部周围组织红肿、疼痛，应考虑并发 A．颅内海绵窦栓塞症 B．急性蜂窝织炎 C．败血症 D．菌血症 E．脓血症 11．非特异性淋巴结炎的主要特点是
外科营养支持病人的护理试题及答案 【案例】 王女士，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。 思考： 1. 您将为该病人实施何种营养支持，为什么？ 2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？ 【职业综合能力培养目标】 1. 专业职业能力：具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠内营养支持病人进行鼻饲的能力。 2. 专业理论知识：掌握外科病人的代谢特点及营养需要，掌握鼻饲液的温度，掌握外科营养支持病人的护理。 3. 职业核心能力：具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。 【新课讲解】 营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。 一、外科病人的代谢特点（图片）（小先生） （一）禁食饥饿状态下的代谢变化 1、内分泌变化 许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降，胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，为脑和其他需糖组织供能。 2、能量贮备耗竭 在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体内（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源。
外科病人的营养支持与康复护理措施 目的分析探讨外科病人的营养支持和康复护理。方法此次选择的观察对象是74例外科手术患者，将患者分为两组，常规组37例患者实施常规护理干预，康复组在常规组的基础上采取以营养支持为主的康复护理干预，并比对与观察两组患者的住院时间。结果经过护理干预后，康复组的住院时间（16.89±5.46）d 明显短于常规组（27.53±8.41）d，具有统计学意义（P＜0.05）。结论对外科病人实施营养支持和康复护理对 于改善其临床症状具有促进作用，能有效减少患者营养不良情况的发生率，值得临床进一步将其推广与应用。 标签：外科；营养支持；护理 外科病人的营养支持是指在手术与创伤后，患者机体处在高分解的代谢状态下对细胞代谢的支持，能有效避免细胞代谢受到严重的阻碍，有利于外科病人早日恢复健康[1]。营养支持是指根据患者的营养情况，通过静脉与消化道的途径对患者的机体提供充足的营养，以减少患者的营养不良情况，并且对于患者的组织修复与生理功能调节具有显著的促进作用[2]。外科病人在手术后的营养情况直接关系手术的耐受性与危重病人的抢救成功率。本文主要针对外科病人 的营养支持和康复护理干预进行分析与探讨，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 资料 选择74例外科手术患者为本次研究的观察对象，所有患者的入院时间在2015年2月至2017年2月期间，根据双色球抽签的方法将患者分为常规组与康复组。常规组37例患者中，男性为20例，女性为17例，年龄范围在33～84岁之间，平均年龄为（56.13±4.31）岁，其中术前营养不良患者为8例；康复组37例患者中，男性为21例，女性为16例，年龄范围在32～83岁之间，平均年龄为（57.03±4.53）岁，其中术前营养不良患者为9例。通过比对两组患者的一般资料，无统计学差异（P>0.05）。 1.2 护理方法 给予常规组患者实施常规护理干预：对患者的生命体征进行密切观察，进行预防感染与定时翻身等临床护理。在 此基础上，给予康复组患者反复护理干预，具体方法如下。 （1）营养支持干预：在手术后需要加强对患者进行营养护理，由于患者在
第四章外科营养支持病人的护理 【案例】 王女士，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。 思考： 1. 您将为该病人实施何种营养支持，为什么？ 2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？ 【职业综合能力培养目标】 1. 专业职业能力：具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠内营养支持病人进行鼻饲的能力。 2. 专业理论知识：掌握外科病人的代谢特点及营养需要，掌握鼻饲液的温度，掌握外科营养支持病人的护理。 3. 职业核心能力：具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。 【新课讲解】 营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。 一、外科病人的代谢特点（图片）（小先生） （一）禁食饥饿状态下的代谢变化 1、内分泌变化 许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降，胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，为脑和其他需糖组织供能。 2、能量贮备耗竭 在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体内（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源。
外科病人的营养支持和康复护理 摘要：目的分析外科病人的营养支持和康复护理。方法此次选择的观察对 象是在我院接受治疗的74例外科手术患者，采取双色球抽签的方法将患者分为 两组，常规组37例患者实施常规护理干预，康复组在常规组的基础上采取以营 养支持为主的康复护理干预，并比对与观察两组患者的住院时间。结果经过护 理干预后，康复组的住院时间（16.89±5.46）d明显短于常规组（27.53±8.41）d，具有统计学意义（P<0.05）。结论对外科病人实施营养支持和康复护理对于改 善其临床症状具有促进作用，能有效减少患者营养不良情况的发生率，值得临床 进一步将其推广与应用。 关键词：外科病人；营养支持；康复护理 前言 外科病人的营养支持是指在手术与创伤后，患者机体处在高分解的代谢状态 下对细胞代谢的支持，能有效避免细胞代谢受到严重的阻碍，有利于外科病人早 日恢复健康[1]。营养支持是指根据患者的营养情况，通过静脉与消化道的途径对 患者的机体提供充足的营养，以减少患者的营养不良情况，并且对于患者的组织 修复与生理功能调节具有显著的促进作用[2]。外科病人在手术后的营养情况直接 关系手术的耐受性与危重病人的抢救成功率。本文主要针对外科病人的营养支持 和康复护理干预进行分析与探讨，现报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 选择我院收治的74例外科手术患者为本次研究的观察对象，所有患者的入 院时间在2015年1月至2016年5月期间，根据双色球抽签的方法将患者分为常 规组与康复组。常规组37例患者中，男性为20例，女性为17例，年龄范围在33～84岁之间，平均年龄为（56.13±4.31）岁，其中术前营养不良患者为8例； 康复组37例患者中，男性为21例，女性为16例，年龄范围在32～83岁之间， 平均年龄为（57.03±4.53）岁，其中术前营养不良患者为9例。通过比对两组患 者的一般资料，无统计学差异（P>0.05）。 1.2护理方法 给予常规组患者实施常规护理干预：对患者的生命体征进行密切观察，进行 预防感染与定时翻身等临床护理。在此基础上，给予康复组患者反复护理干预， 具体方法如下： （1）营养支持干预：在手术后需要加强对患者进行营养护理，由于患者在 遭受创伤后应激反应会使血糖增高，致使患者的脑水肿现象加重。因此，护理人 员需要及时、针对的为患者补充营养，包括蛋白质、能量的补充，有效降低患者 的机体损耗；对于治疗后不能通过口进食的患者，应该以高维生素、高蛋白的流 食为主，不断提升患者的体质；护理人员还需要定期对患者的营养情况进行详细 的评估，根据患者的临床实际情况，及时的改善与调整营养搭配与食用量。 （2）呼吸道干预：及时对患者呼吸道中的分泌物进行处理。对于清醒的患者，应该予以咳痰指导，通过拍背的方法帮助患者将痰液排出；对于未清醒的患者，应该采取气管插管的方法，使用雾化吸入的设备帮助患者将体内的痰液排出；对于舌根后坠的患者，应该采取提高下颚的方法，防止因舌根后坠阻碍患者正常 的呼吸。 （3）心理指导干预：患者在手术后对于愈后的恢复有一定的担心，担心在
第九章营养支持病人的护理基础知识 一、A1 1、通过中心静脉途径进行肠外营养支持的病人，估计其接受营养支持的时间至少应为 A、1周 B、2周 C、3周 D、4周 E、5周 2、长期胃肠外营养的病人置管的部位是 A、手部静脉 B、足部静脉 C、股静脉 D、上腔静脉 E、下腔静脉 3、全胃肠外营养支持病人可能发生的最严重的代谢并发症是 A、低血糖 B、脂肪肝 C、肝功能损害 D、高渗性非酮性昏迷 E、高血糖 4、外科病人营养不良的特点是 A、以蛋白质不足为主 B、以能量不足为主 C、维生素及矿物质摄入不足 D、蛋白质-能量不足 E、脂肪摄入不足 二、A2 1、患者男性，矿工，由于煤井塌方被困于井下，仅靠地下水生存，20小时后获救，此时该患者主要的供能来源为 A、葡萄糖 B、蛋白质 C、脂肪 D、水 E、维生素 答案部分 一、A1 1、 【正确答案】 B
【答案解析】中心静脉途径输注肠外营养支持的时间可以大于2周，但在技术上和护理上比周围静脉营养复杂，并发症较多。周围静脉途径优点为操作简单，相对安全。但由于周围静脉较细，不能耐受较高的渗透压，超过10%浓度的葡萄糖容易引起静脉炎，而且一般输注时间不能超过2周。 【该题针对“基础知识-肠外营养（营养素及制剂）”知识点进行考核】 2、 【正确答案】 D 【答案解析】长期胃肠外营养支持时，应选择中心静脉置管，优选上腔静脉。 【该题针对“基础知识-肠外营养（营养素及制剂）”知识点进行考核】 3、 【正确答案】 D 【答案解析】题中5选项均为完全胃肠外营养支持病人的代谢并发症，以高渗性非酮性昏迷最为严重，若不及时治疗可能导致病人死亡。 【该题针对“基础知识-肠外营养（营养素及制剂）”知识点进行考核】 4、 【正确答案】 D 【答案解析】外科病人常因进食障碍或禁食，引起机体糖原、脂肪以及蛋白质迅速消耗。多发性损伤、严重感染、大手术等都可以使机体处于高代谢状态，特别是分解代谢增强，很快出现机体营养不良。外科病人的营养不良以蛋白质-能量不足为特点。 【该题针对“基础知识-手术、创伤、严重感染后的营养代谢特点”知识点进行考核】 二、A2 1、 【正确答案】 C 【答案解析】人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。体内脂肪是饥饿时的主要能源。故C正确。 【该题针对“基础知识-手术、创伤、严重感染后的营养代谢特点”知识点进行考核】 第九章营养支持病人的护理专业知识 一、A1 1、由周围静脉实行全胃肠外营养，只适用于短期营养供给，一般不超过 A、3天 B、6天 C、10天 D、14天 E、20天 2、关于术后肠内营养的优点，错误的是 A、符合营养吸收的解剖生理特点 B、并发症少 C、相对安全 D、价格低廉 E、起效快
第三章营养支持的护理(一)A。型题 1．外科病人进行营养支持时应首选 A．肠内营养 B．周围静脉营养 C.中心静脉置管营养 D．完全肠外营养 E．部分肠外营养 2．肠内营养的严重并发症是 A．误吸 B．高血糖 C补水补足 D．肠道功能紊乱 E．低血糖 3．肠外营养的滴速，首日一般为 A．40ml／h B．60ml／h C.80ml/h D．100ml／h E．120ml／h 4．关于肠外营养的叙述，正确的是 A．肠外营养时，应首选中心静脉置管营养 B．不能经中心静脉导管给药、输血和取血 C．怀疑导管脓毒症时，继续观察并用大量抗生素 D．肠外营养能避免发生糖代谢紊乱 E．应将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂依次单独输入 5. 进行全胃肠外营养时中心静脉插管处常选用 A．头静脉 B．肘正中静脉 C. 锁骨下静脉
D．颈外静脉 E．足背静脉 (二)A2题 6．病人男性，68岁。在鼻胃管管饲过程中突然频咳，咳泡沫样痰，心悸。口唇发绀。 P120次／分，R30次／分，胸部可闻及少许湿啰音。应首先考虑： A．病人对食物过敏 B．管饲液误吸 C.肺水肿 D．心力衰竭 E．病人精神紧张 7．病人女性，行肠外营养第5日，出现寒战、高热、恶心呕吐。血压曾降至50mmHg，脉搏细数。请问最可能发生的并发症是 A．损伤性并发症 B．感染性并发症 C.代谢性并发症 D.胃肠道并发症 E.过敏性并发症 8．病人女性，40岁。身高160Cm，体重45kg其营养状态处于 A.营养过剩 B.营养正常 C.轻度营养不良 D.中度营养不良 E．重度营养不良 9．病人男性，39岁。因颅脑外伤昏迷已5天，其营养疗法宜选用的补给途径是 A．口服 B．管饲 C．经周围静脉 D．经中心静脉 E．经周围小动脉 10．病人女性，50岁。因腹部刀刺伤行剖腹探查术，术中见脾和回、结肠数处刀刺伤口，
第九章营养支持病人的护理 第一节手术、创伤、严重感染后的营养代谢特点 （一）营养基质的代谢 人体营养基质分为三类： 1.糖类和脂肪——供应能量； 2.蛋白质——人体构成的主要成分，生命的物质基础； 3.电解质、微量元素和多种维生素。 人体的能量来自于三大营养要素： 1.糖原——储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。 2.蛋白质——构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。 3.脂肪——饥饿时的主要能源。 （二）人体在手术、创伤、感染等应激状态下的营养代谢特点——分解加强、合成减少。 1.糖代谢 在应激早期，人体葡萄糖消耗维持在120g/d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。 2.蛋白质代谢 在应激状态下，体内贮备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，——氮负平衡。 3.脂肪代谢 随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解的增强来增加能量的供给，尤其在应激状态下，体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。 中等以下的手术、损伤、感染——能耐受分解代谢期，短期即可恢复。 但对于较大的手术、多发性损伤、严重感染的病人，难以承受高分解代谢——发生严重并发症和死亡——必须给予营养疗法。 第二节肠内营养 一、肠内营养的途径 1.经口摄入。 2.经鼻胃管或胃造瘘。 3.经鼻肠管或空肠造瘘。 优点：更符合营养物消化吸收的解剖生理、给药方便、相对安全、价格低廉、充分利用胃肠道的免疫
防御功能。 二、适应证和禁忌证 1.适应证——胃肠有一定功能的，需要营养疗法的病人。 2.禁忌证 肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人。 三、护理措施 1.配制好的营养液应放置于4℃以下的冰箱内暂时存放，并于24小时内用完。 2.预防误吸 （1）保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。 （2）测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于150ml应暂停输注。 （3）一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸——处理：鼓励病人咳嗽，咳出，必要时经气管镜清除吸入物。 3.防止胃肠道并发症 （1）置管并发症： ①鼻咽及食管黏膜损伤——由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致； ②管道堵塞——由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。 （2）胃肠道并发症： 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘——由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染；药物引起腹痛和腹泻等。 预防方法： 1）从低浓度开始，由12%开始逐渐增至25%，能量从2.09kJ/ml起，递增至4.18kJ/ml。 2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250～500ml/d，1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml/h开始，逐渐增加到120ml/h。 3）控制营养液的温度：在38℃左右。
外科营养支持病人的护理试题及答案(一)A。型题 1．外科病人进行营养支持时应首选 A．肠内营养 B．周围静脉营养 C.中心静脉置管营养 D．完全肠外营养 E．部分肠外营养 2．肠内营养的严重并发症是 A．误吸 B．高血糖 C补水补足 D．肠道功能紊乱 E．低血糖 3．肠外营养的滴速，首日一般为 A．40ml／h B．60ml／h C.80ml/h D．100ml／h E．120ml／h 4．关于肠外营养的叙述，正确的是 A．肠外营养时，应首选中心静脉置管营养 B．不能经中心静脉导管给药、输血和取血 C．怀疑导管脓毒症时，继续观察并用大量抗生素 D．肠外营养能避免发生糖代谢紊乱 E．应将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂依次单独输入 5. 进行全胃肠外营养时中心静脉插管处常选用 A．头静脉 B．肘正中静脉 C. 锁骨下静脉
D．颈外静脉 E．足背静脉 (二)A2题 6．病人男性，68岁。在鼻胃管管饲过程中突然频咳，咳泡沫样痰，心悸。口唇发绀。 P120次／分，R30次／分，胸部可闻及少许湿啰音。应首先考虑： A．病人对食物过敏 B．管饲液误吸 C.肺水肿 D．心力衰竭 E．病人精神紧张 7．病人女性，行肠外营养第5日，出现寒战、高热、恶心呕吐。血压曾降至50mmHg，脉搏细数。请问最可能发生的并发症是 A．损伤性并发症 B．感染性并发症 C.代谢性并发症 D.胃肠道并发症 E.过敏性并发症 8．病人女性，40岁。身高160Cm，体重45kg其营养状态处于 A.营养过剩 B.营养正常 C.轻度营养不良 D.中度营养不良 E．重度营养不良 9．病人男性，39岁。因颅脑外伤昏迷已5天，其营养疗法宜选用的补给途径是 A．口服 B．管饲 C．经周围静脉 D．经中心静脉 E．经周围小动脉 10．病人女性，50岁。因腹部刀刺伤行剖腹探查术，术中见脾和回、结肠数处刀刺伤口，
第五章外科病人的营养支持 一、单选题 1、下列关于营养支持的叙述正确的是 A．高支链氨基酸配方适用于肾衰竭病人B．首选肠内营养支持 C．经鼻肠管和肠造瘘途径较容易发生误吸D．要素饮食是有渣饮食 E．葡萄糖、氨基酸和脂肪乳最好分别单独输注 答案：B 2、在无菌条件下配制的要素饮食冷藏的有效期为 A．2小时B．4小时C．8小时D．12小时E．24小时 答案：E 3、以下适用于肠内营养支持的情况是 A．活动性消化道出血B．严重肠道感染C．肠梗阻 D．脑部损伤后昏迷病人E．急性阑尾炎穿孔 答案：D 4、灌注要素饮食时病人最好取 A．半卧位B．左侧卧位C．右侧卧位D．垫枕平卧位E．去枕平卧位 答案：A 5、需要用肠外营养支持的病人是 A．昏迷病人B．拒绝进食者C．化疗期间严重呕吐病人 D．低位肠瘘病人E．急性胰腺炎病人病情稳定后 答案：C 6、完全胃肠外营养液中，提供热能的最主要的来源是 A．葡萄糖B．脂肪C．氨基酸D．维生素E．电解质 答案：A 7、属于肠外营养输注途径的是 A．鼻胃管B．胃造瘘C．空肠造瘘D．中心静脉插管E．鼻肠管 答案：D 8、通过中心静脉途径进行肠外营养支持的病人，估计其接受营养支持的时间至少应为A．l周B．2周C．3周D．4周E．5周 答案：B 9、需用完全胃肠外营养支持的病人是 A．昏迷病人B．吞咽功能障碍者C．食管癌病人术后早期 D．胃部手术后空肠造瘘者E．高热病人需补充高能量流质时 答案：C 10、女性，67岁，因结肠癌收入院，判断其有营养不良的依据是 A．3个月内体重下降超过5％B．1年内体重下降超过5kg C．1年内体重下降5％D．血清白蛋白低于40g／L E．体质指数为25 答案：A 11、男性，42岁，因胃十二指肠溃疡出血行胃大部切除术，，术后早期最适当的营养液输注途径是 A．鼻胃管B．胃造瘘C．鼻肠管D．空肠造瘘E．周围静脉营养支持 答案：C 12、男性，50岁，经鼻胃管进行肠内营养支持，护士的护理措施中正确的是 A．若胃内容物残留量为200ml，可继续输注营养液
第四章外科病人营养代谢支持的护理 本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施；学习难点是外科病人的代 谢特点，掌握营养代谢支持的指征，并发症的观察和评估；学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。 营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体 所需营养的一种技术。但是，单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要，1987年Cerra 提出了代谢支持的概念。认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化，此时的营养支持则必 须适应这种变化，才能既达到支持目的，又避免不良反应。随着营养支持基础理论研究的不 断深入，人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同样重要。肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减 少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。临床上，大约 有5 0%外科病人存在营养不良，其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展，促进创伤愈合，使病 人早日痊愈。外科护士应了解病人的代谢特点，主动配合临床治疗工作，及时对病人的营养 状况作出评估，制定相应的护理计划，做好营养代谢支持病人的护理工作。 第一节概述 为能合理实施营养支持，监测营养支持的效果，应该充分了解病人机体代谢变化，合理 选择营养支持途径、营养组成，促进病人康复。 一、外科病人代谢特点及营养需求 （一）饥饿状态下的代谢变化特点 在饥饿或禁食状态下，机体为了维持代谢稳定，内分泌活动发生改变，体内的糖原、蛋 白质、脂肪不断分解和动员，最终可造成机体功能的改变。①胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，促进了糖原分解。②受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程；蛋白质消耗在饥饿初期比较严重，随着脂肪水解功能的增 加，其消耗逐渐减少。③内分泌活动的变化，使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。④长期的饥饿，可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的不断消耗，使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降， 严重者可致病人死亡。 （二）严重创伤或感染时的代谢变化特点 严重创伤或感染时，机体处于应激状态，交感神经兴奋性增强，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，胰岛素分泌减少或正常，对物质代谢方面可造成以下影响：①糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。与饥饿的情况不同，虽然糖大量生成，但不被胰岛 素抑制，出现胰岛素抵抗现象，从而促成高血糖的反应。②蛋白质分解加速，出现负氮平衡。与饥饿不同的是，蛋白质呈进行性分解，而且难以被一般外源性营养所纠正，称为自身相食 现象。③脂肪动员及分解加强。这虽然是体内的供能方式，但与饥饿不同的是，由于周围组织利用脂肪的能力受损，脂肪分解产物不能得到充分利用，使蛋白质的分解在持续进行。④ 体液平衡紊乱。应激反应使抗利尿激素和醛固酮分泌增加，有水钠潴留的倾向。 （三）外科病人的营养需求 机体所必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类，其中糖、蛋白质、脂肪是生命活动的重要能量物质。临床上对病人进行营养支持时，主要供能物质是糖 和脂肪，蛋白质的供给也是为了提供机体氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的组成。 1 ?能量需要量临床上可以用公式进行估算或用移动式测热仪直接测定病人能量
作业三第四章外科病人营养代谢支持的护理 一、名词解释： 胃肠内营养 要素饮食 完全胃肠外营养 二、填空题： 1、营养疗法的输入途径有和。 2、胃肠内营养分和两种。管饲营养 分、、三种。 3、浅静脉营养适合于不超过的短期胃肠外营养，或长期输入 接近的营养液。 4、营养支持一般以为主，为辅。 三、选择题： 1、男，40岁因车祸导致颅脑损伤昏迷5天，其营养疗法宜选用的补给途径是A口服B管饲C经周围静脉D经中心静脉E经周围小动脉 2、正确判断营养不良的指标是 A体重低于10%标准体重B血浆白蛋白低于45克/L C血红蛋白低于100克/L D外周淋巴细胞计数低于正常值 3、有关营养补给的途径，错误的是 A主要取决于病人的胃肠功能B分胃肠营养和胃肠外营养C胃肠内营养分进食和管饲
D胃肠外营养比胃肠内营养简便 4、采用周围静脉输入营养液的时限为 A不超过6周B不超过5周C不超过4周D不超过2周 5、不属于管饲的途径是 A鼻饲B胃造口C空肠造口D中心静脉滴入E经高位空肠瘘插管 6、营养支持以什么为主 A水B 蛋白质C热量D无机盐E维生素 7、对“全胃肠外营养”概念的正确提法是 A指从静脉供给病人所需的全部营养B必须从中心静脉滴入C操作容易，无菌要求低 D管理方便，病人不需要住院 8、冷藏在无菌条件下配制的要素饮食的有效期为 A2h B4h C 8h D12..12h E24h 9、不需要用管饲饮食的病人是 A昏迷病人B手术后不能张口的进食者C拒绝进食者 D高热病人需补充高热量流质时 10、以下最适用于要素饮食的情况是 A短肠综合征B坏死性胰腺炎C严重烧伤D肝功能衰竭 11、全胃肠营养支持病人可能发生的最严重的代谢并发症是 A高渗性非酮性昏迷B高钾血症C高血糖D肝功能异常 B型题