肝切除术围手术期管理专家共识（最全版）
自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移植等漫长的发展历程。近年来随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善，以及新型断肝器械的相继发明，肝切除技术已日臻成熟。然而，国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%～50%［1］。如何进一步降低并发症发生率仍然是肝脏外科面临的重要课题。肝切除术的围手术期管理与术后并发症的发生息息相关。围手术期管理包括术前、术中及术后对病人病情的系统化评估和处理。近年来在这一领域新的理念和方法不断涌现，但目前尚无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。基于现有的循证医学研究证据，结合国内外多个肝脏外科中心的最新临床实践的经验，中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织国内部分专家经过反复多次讨论和修改，制定《肝切除术围手术期管理专家共识》，供同道参考。
1术前评估和准备
1.1 全身状况评估肝切除术是一种风险较大的复杂手术，病人术前的全身机能状况对手术成败有重大影响。术前全身状况评估包括体力状况、营养状况和重要器官功能状况等方面。
1.1.1 术前体能状态评估当前，国际上多项诊疗指南均将体力状态作为手术评估的重要指标。美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative
Oncology Group，ECOG）-活动状态（performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。有研究表明，ECOG-PS评分3～4分的肝切除病人，术后并发症发生率大大增加［3］。
推荐1：ECOG-PS评分应作为术前常规评估方法，PS 3～4分的病人应慎重考虑手术（Ⅰb、A）。
1.1.2 术前营养风险筛查营养风险筛查与肝切除术的顺利施行密切相关。当前针对腹部大手术术前营养风险筛查的工具主要有两种，即欧洲营养学会推荐的营养风险筛查（NRS）-2002评分表和美国肿瘤学会推荐的病人自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。NRS-2002评分表具有简便、实用和容易掌握的优点。NRS-2002得分≥3分表明病人存在营养风险，需要在围手术期进行营养支持［4］。PG-SGA需要营养专业人士运用专门设备进行人体测量，目前尚难普及。但是PG-SGA准确度高，特异度强，在有条件的单位仍推荐开展。
推荐2：对拟行肝切除术的病人，特别是明显瘦弱者，建议行术前营养风险筛查（Ⅰb、A）。
1.1.3 全身重要器官功能评估肝切除手术创伤较大且手术时间较长，良好的心肺等重要器官功能是保障手术安全的关键。重要器官功能的评估应该从病史开始，首先了解病人是否存在心血管、呼吸、泌尿、消化、神经、血液、内分泌-免疫等系统的疾病病史，详细了解是否服用了治疗高血压、心脏病等方面的药物（可乐定类抗高血压药物，华法林等抗凝、抗血小板类药物应该停用或调整）。通过病史和体检可以对病
人的心、肺功能等状况做出初步的评估（如心功能分级等）。肝切除术前建议行胸部CT、肺功能、心电图等检查，必要时行24 h动态心电图或心脏超声检查。
对于合并糖尿病或空腹血糖异常升高的病人应常规监测4个时间点（包括早晨空腹及三餐后2 h）的血糖值。对于糖尿病病人行肝切除术前应采用皮下或静脉注射胰岛素，将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。有研究表明术前糖化血红蛋白与术后并发症的发生密切相关［5］。
当前，病人心理状况的评估越来越受到重视。但评估方法和处理措施尚未有公认的原则和方法。多数专家的经验是术前向病人和（或）家属交待清楚病情，以取得信任和配合，并使其对疾病的程度有较充分的认识。严重的精神疾病和人格异常应列为肝切除术的禁忌证。
推荐3：肝切除术前全身重要器官功能的评估至关重要，血压和血糖的监测应作为基本要求（Ⅰa、A）。
1.2 基础肝病状况的评估我国施行肝切除术的病人大多合并慢性乙型肝炎和肝硬化。有研究表明手术创伤对乙型肝炎病毒（HBV）有激活的可能性，因此对术前HBV复制状态必须做出评估。目前公认的方法是血清HBV相关抗原抗体和血清HBV-DNA的拷贝数测定。对于HBeAg 阳性，尤其是HBV-DNA滴度高的病人术前应予以抗病毒治疗。围手术
期监测血清HBV-DNA对及时了解HBV的复制和激活情况非常重要，且术后应尽早使用抗病毒治疗［6］。
推荐4：对于合并慢性乙型肝炎的病人，肝切除术前应该常规行血清HBV-DNA拷贝数检测，并于围手术期采用核苷类似物控制HBV 复制和再激活（Ⅰb、B）
术前合并严重肝硬化的病人术后并发症发生率显著增高，目前较为简便的评估肝硬化的方法是肝纤维化天冬氨酸氨基转移酶（AST）/血小板（PLT）指数（APRI指数）。有研究表明，术前APRI可预测术后并发症发生的风险［7］。APRI评分＝AST÷ULN×100/PLT（109/L），［ULN：AST的正常上限；PLT：血小板］。术前通过Fiberscan等方法检测肝硬化程度，对评估肝切除术耐受性亦有裨益。
在巴塞罗那（BCLC）分级中，严重的门静脉高压是肝切除术的禁忌证。但是结合我国国情，合并门静脉高压的肝癌病人接受肝切除术的情况时常存在。因此，选择合适的门静脉高压评估手段是今后的重要研究方向。对合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查评估食管胃底静脉曲张情况，行白细胞、红细胞、PLT检测结合CT扫描评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
推荐5：术前存在重度食管胃底静脉曲张（红色征），严重的脾功能亢进（PLT＜50×109/L）的病人手术应非常慎重（Ⅳ、B）。
1.3 肝脏可切除性评估和手术规划在肝切除技术相对成熟的情况下，充分评估肝脏的手术耐受能力至关重要。可切除性评估包括：（1）
肝脏基本功能的评估和监测。（2）肝脏储备功能的评估。（3）基于手术规划的剩余肝体积评估。
1.3.1 肝脏基本功能评估 Child-Pugh评分C级是公认的肝切除手术禁忌证。Child-Pugh B级的病人经过护肝治疗恢复至A级，可以考虑手术。经过护肝治疗Child-Pugh评分接近A级且肝切除范围较小时也可以考虑接受手术。终末期肝病评分模型（MELD）在肝切除术中成为Child-Pugh分级的重要补充。术前MELD评分＜9分，术后肝功能衰竭发生率较低；术前MELD评分＞11分，术后肝功能衰竭的发生率较高［8-9］。
1.3.2 肝脏储备功能评估当前，临床应用最广的肝脏储备功能检测是吲哚菁绿（ICG）排泄试验。通常以注射后15 min血清中ICG的滞留率（ICG-R15）作为量化评估肝脏储备功能的指标。对于Child-Pugh 评分A级的正常肝脏，预留肝体积/标准肝体积比值应该≥30%；对于Child-Pugh 评分A级的肝硬化病人，若ICG-R15＜10%，预留肝体积/标准肝体积比值应该≥40%；若ICG-R15在10%～20%，预留肝体积/标准肝体积比值应该≥60%；若ICG-R15在21%～30%，预留肝体积/标准肝体积比值应该≥80%。若ICG-R15在31%～40%，只能行限量肝切除；若ICG-R15＞40%或Child-Pugh 评分B级，建议只能行肿瘤剜除术［10］。
1.3.3 基于手术规划的剩余肝体积评估通过多排螺旋CT（MDCT）或MRI等现代影像学手段精确测量拟切除和预留肝实质的体积并计算肝实质切除率，对于合理选择手术方式和确定肝脏切除安全限量具有重要
