医院感染管理质控小组工作手册（年度）
科室：
起用日期：
《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：
、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。
九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
医院感染管理监控医师职责
一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程。
二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。
三、熟练掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于小时内填报医院感染病例调查表，送至感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调查。
五、积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。
七、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
本科室医院感染管理小组成员组长：
副组长：
监控医生：
监控护士：
科医院感染管理小组年度工作计划
科主任：
一季度科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：
主持人：记录人
参会人（签名）：
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会议主题：
会议内容：
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手术室2019年院感工作总结 2019年即将过去，在这一年来，在院领导的正确领导和大力支持下，在医院感染管理科的指导下，我科医护人员积极的配合下，顺利完成了本年度的工作计划，现总结如下： 一、我科严格执行《医院感染管理办法》《消毒隔离技术规范》《医疗废物管理制度》等法律规范和医院各项规章制度，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，保证院感安全。 二、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境每月对环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况进行检查，规范全科各项消毒灭菌工作，预防手术感染，每月对医护人员的手、无菌物品、手术间空气、工作台面进行监测并记录。不合格项，查找原因，进行原因分析，重新监测，达到合格。有效的预防医院感染的发生。空气采样16次，舞风1次不合格，合格率达94%。手术人员手培养60次，均合格，合格率达100%。物体表面细菌培养12次，均合格，合格率达100%。 三、加强宣传和培训，提高医务人员感控意识
科内组织工作人员按医院感染管理科规定的内容进行学习。每半年院感知识考核一次，开展手卫生知识培训，每月对手卫生及外科手消毒进行操作考核。加强医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，以提高医务人员手卫生的依从性。对医护人员进行外科洗手的监督，发现问题及时指正。积极参加院内感染知识讲座和培训。院内感染知识考核合格，督促手术人员严格执行无菌原则，加强无菌观念，限制参观人数，规范着装。 四、加强医疗废物的管理 对医疗废物暂存处进行了整顿，完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接登记及时并双签字，于今年9月29日实行智能医疗废物转运车，更规范化管理医疗废物。 五、加强医务人员的职业防护 包括手卫生、标准预防、着装防护等，在日常医疗活动中，根据我科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、隔离衣等，以保证医务人员的职业安全。熟练掌握职业暴露后的处理流程。 六、落实自查工作
*****医院 医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （护理） 病区： 年
填表说明： 一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 六、科室组织的相关学习，要有讲义。 七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
科室院感小组职责： 1、负责本科室的医院感染管理监测、登记、报告、和控制工作； 2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度； 3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作； 4、督促检查本科室抗菌药物的使用情况； 5、组织本科室医院感染控制知识培训工作； 6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级赋予的其他职责。
兼职医师职责 1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作； 2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制标准、规范； 3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护； 4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训； 5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染管理各种登记； 6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科； 7、发现医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施； 8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录； 9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。
医院感染管理工作手册重点科室 1
医院感染管理小组成员 组长( 科主任) 副组长( 护士长) 监控医生监控护士 医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作, 根据本科室医院感染的特点, 制定管理制度, 并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议, 分析、总结医院感染管理制度、措施落实情况, 对存在问提出整改措施, 并有记录。 3、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例,督促经治医生积极进行病原学检查及药敏实验等, 以明确诊断, 按时上报并积极治疗。 4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时, 按医院《医院感染聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。 5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测, 并采取有效措施, 以降低本科医院感染发生率。 6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。 7、组织和参加有关医院感染的培训学习, 不断提高管理水平, 宣 2
传医护人员自我防护知识, 预防各种传染病及锐器刺伤。 8、如遇突发公共卫生事件时, 科室感染管理小组按全院统一规定, 负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 10、推进科室的手卫生工作, 手卫生知识知晓率达到100%, 手卫生依从性≥90%, 洗手正确率达到100%。 11、督促多重耐药菌防控措施的落实。 12、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 3
医院感染管理小组监控医师职责 1、负责本科室感染病例的监测和诊断, 检查医院感染漏报工作。 2、科室发现医院感染病例, 要及时督促主管医生填写报告卡, 在24小时内上报医院感染管理科, 同时督促进行病原学检查, 并做好科室登记工作。 3、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和落实医院感染各项制度。 4、负责组织对本科医护人员进行院感防控知识的培训。 5、对本科医院感染病例及感染环节进行监测, 采取有效措施, 降低本科室医院感染发病率。 6、了解掌握本科住院病人的基本情况, 疑似医院感染发生时, 督促及时做细菌培养、药敏试验及其它有关检查; 发现有医院感染流行趋势时, 立即向科主任及医院感染管理科汇报, 积极协助调查医院感染发生的原因, 提出有效控制措施并积极投人控制工作。 7、协助医院感染专职人员开展各项监测。 8、负责组织对本科医院感染病例进行讨论, 记录完善。 9、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物, 根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 院感染管理小组监控护士职责 4
医院感染管理质控小组工作手册（20 年度） 科室 院感科编印 《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《毕节市妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必 须如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得 让无关人员随意翻阅。组织的相关学习要有讲义，个人要有学习记录。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核 （标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册，每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由院感科集中保管备查。 目录
临床科室医院感染管理小组职责 5 页医院感染管理监控医师职责 6 页医院感染管理监控护士职责 7 页医务人员在医院感染管理中的职责 8 页本科室医院感染管理小组成员，本科院感培训学习计划 9 页科医院感染管理小组年度工作计划 10 页一季度医院感染管理会议记录 11 页一季度医院感染培训记录 12 页1月份医院感染管理质量自查、考核记录 13 页2月份医院感染管理质量自查、考核记录 14 页3月份医院感染管理质量自查、考核记录 15 页一季度医院感染病例登记表 16 页一季度监测登记表 17 页一季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 18 页二季度医院感染管理会议记录 19 页二季度医院感染培训记录 20 页4月份医院感染管理质量自查、考核记录 21 页5月份医院感染管理质量自查、考核记录 22 页6月份医院感染管理质量自查、考核记录 23 页二季度医院感染病例登记表 24 页二季度监测登记表 25 页二季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 26 页三季度医院感染管理会议记录 27 页三季度医院感染培训记录 28 页7月份医院感染管理质量自查、考核记录 29 页8月份医院感染管理质量自查、考核记录 30 页9月份医院感染管理质量自查、考核记录 31 页三季度医院感染病例登记表 32 页三季度监测登记表 33 页三季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 34 页四季度医院感染管理会议记录 35 页四季度医院感染培训记录 36 页10月份医院感染管理质量自查、考核记录 37 页11月份医院感染管理质量自查、考核记录 38 页
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医院感染管理手册科室名称：科 年 感控科编制 目录 八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13) 一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。 2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。 3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。 5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。
6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。 7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。 8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。 9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。 科室医院感染管理小组成员名单 如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。 二、全院医院感染管理年度工作计划 年度全院医院感染管理工作计划 在医院领导的正确领导下做好各项医院感染管理工作。 一、组织管理
深圳仁康医院 医院感染管理手册 科室：综合病区. 2011年
填表说明： 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核 依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由 科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下 月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员组长：王林英副组长：杨坤监控医生：张巧琴监控护士：韦艳飞
医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染 的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降 低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告 医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度， 做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感 染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进 行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和 控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并 做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管
汕头大学医学院第二附属医院医院感染管理质控手册 （医技/门诊） 年度 科室名称： 医院感染管理科编制
《医院感染管理质控手册》使用说明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年终评优依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、手册填写人为科室医院感染管理小组成员，科主任和护士长为责任人。每季度结束后7天内应将该季度填写内容完毕，由科主任及护士长签字（自查考核表3）确认后，提交医院感染管理科审核。 3、科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在问题进行讨论，并提出整改措施。 4、科室医院感染管理小组每季度至少组织一次医院感染知识培训，有讲义和考核记录，全年人员参加院感培训率应达到100%。 5、科室医院感染管理小组每季度需组织自查，重点科室2次/季度，非重点科室1次/季度，各自查记录表的填写要求见具体页面说明（重点科室指新生儿病区、ICU、感染科、产科、烧伤整形科、血液病病区、手术室、血透室、微创中心、口腔科、供应室、DSA、检验科）。 6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册。手册由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管备查。
《医院感染管理质控手册》目录 医院感染管理三级组织机构图 (1) 科室医院感染管理小组成员 (1) 科室医院感染管理小组职责 (2) 科室感控医师职责 (2) 科室感控护士职责 (3) 医务人员医院感染管理职责 (3) 科室医院感染管理年度工作计划 (4) 第一季度医院感染管理小组会议记录 (6) 第一季度医院感染培训记录 (8) 第一季度医院感染培训考核记录 (9) 第一季度医院感染质量自查记录 (11) 第一季度感控工作完成情况考核 (15) 第二季度医院感染管理小组会议记录 (16) 第二季度医院感染培训记录 (18) 第二季度医院感染培训考核记录 (19) 第二季度医院感染质量自查记录 (21) 第二季度感控工作完成情况考核 (25) 第三季度医院感染管理小组会议记录 (26) 第三季度医院感染培训记录 (27) 第三季度医院感染培训考核记录 (29) 第三季度医院感染质量自查记录 (31) 第三季度感控工作完成情况考核 (35) 第四季度医院感染管理小组会议记录 (36) 第四季度医院感染培训记录 (38) 第四季度医院感染培训考核记录 (39) 第四季度医院感染质量自查记录 (41) 第四季度感控工作完成情况考核 (45) 科室医院感染管理年度工作总结 (46)
医院感染管理手册最好 版本 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
医院感染管理手册 科室名称：科 年 感控科编制
目录 八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13)
一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。 2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。 3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。 5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。 6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。 7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。 8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。 9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。 科室医院感染管理小组成员名单 如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。
中医院科室院感工作手册(doc 32页)
凤台县中医院 科室医院感染管理小组工 作手册 科室： 年
填表说明 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由科室监控护士填报并妥善保管，科室组长定期抽查。 3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。 4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实，下一月应有追踪记录。 5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、本手册按年度编制，每月一份，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由感染管理科集中保管备查。 目录 1、医院感染管理小组成员名单................................ 2、医院感染管理小组工作职责................................ 3、医院感染管理监控医师职责................................ 4、医院感染管理监控护士职责................................ 5、医务人员在医院感染管理中的职责.......................... 6、感染管理年度工作计划.................................... 7、科室医院感染管理质量自查
表.............................. 8、科室医院感染培训记录.................................... 9、培训考核成绩登记表..................................... 10、科室医院感染管理小组会议记录........................... 11、职业暴露登记表......................................... 12、医院感染病例登记表..................................... 13、感染管理年度工作总结................................... 2012年感染科科医院感染管理监控小组名单及职责 组长：副组长： 监控医生：监控护士：
医院感染管理质控小组工作手册（年度） 科室： 起用日期：
《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须 如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让 无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核 （标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。 九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
医院感染管理工作手册 年度 科室 性质
目录 1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员 (1) 2、医院感染管理临床一级质控小组人员职责 (2) 3、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案 (5) 4、医院感染管理质控督查表 (6) 5、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表 (8) 6、七步洗手法考评标准 (10) 7、科室医院感染管理年度工作计划 (11) 8、科室医院感染管理知识培训年度计划 (13) 9、院级以上院感培训与专科（上岗）培训记录.................... (14) 10、职业暴露登记表 (15) 11、有关事宜记录单 (16) 12、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 (17) 13、医院感染病例登记表 (20) 14、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表（月） (23) 15、医院感染管理持续改进质量记录（月）……………………… .24 16、科室人员医院感染管理相关知识培训记录（月） (25) 17、科室医院感染质控小组会议记录（季） (30) 18、医院感染防控知识考试成绩单（季） (31) 19、保洁员医院感染管理相关知识培训记录（季） (32) 20、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录（季） (33) 21、科室医院感染管理年度总结 (64) 22、环境卫生学监测项目及时间安排 (66) 23、环境卫生监测报告单粘贴处 (69)
医院感染管理三级组织结构 注：1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、临床质控小组组成：组长由科主任或科室负责人担任，为第一责任人；副组长由护士长或副主任（无护士长时）担任；科室指定一名质控医生和一名质控护士。 医院感染管理临床一级质控小组人员 科室：年度： 组长：副组长： 质控医生：质控护士：
******医院 感染管理工作手册（年度） 科室 ******医院院感科编印
《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《******医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如 实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无 关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标 准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
目录 临床科室医院感染管理小组职责 5 页医院感染管理监控医师职责 6 页医院感染管理监控护士职责 7 页医务人员在医院感染管理中的职责 8 页 本科室医院感染管理小组成员 9 页 科医院感染管理小组年度工作计划 10 页 1月份监测登记表 11 页 1月份医院感染管理质量考核记录 12 页 2月份监测登记表 13 页 2月份医院感染管理质量考核记录 14 页 3月份监测登记表 15 页 3月份医院感染管理质量考核记录 16 页 一季度医院感染培训记录 17 页 一季度医院感染管理活动记录 18 页 19 页 一季度医院感染病例登记表 20 页 一季度抗生素使用登记表 21 页 一季度职业暴露登记表 22 页 4月份监测登记表 23 页 4月份医院感染管理质量考核记录 24 页 5月份监测登记表 25 页 5月份医院感染管理质量考核记录 26 页 6月份监测登记表 27 页 6月份医院感染管理质量考核记录 28 页 二季度医院感染培训记录 29 页 二季度医院感染管理活动记录 30 页 31 页 二季度医院感染病例登记表 32 页 二季度抗生素使用登记表 33 页 二季度职业暴露登记表 34 页 7月份监测登记表 35 页 7月份医院感染管理质量考核记录 36 页
填表说明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。 6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
目录 1、医院感染三级网络管理流程 2、院感质控小组成员名单及职责 3、医院感染病例的报告及处理流程 4、医院感染流行或暴发的报告及处理流程 5、医疗废物的管理及处置流程 6、职业暴露的管理及处置流程 7、医院感染管理工作计划 8、院感质控自查记录（每月） 9、院感管理会议记录（每季度） 10、院感培训记录（每季度） 11、医务人员（每季度）新上岗人员院感考试成绩一览表 12、医院感染病例登记表 13、微生物监测记录 14、职业暴露登记表 15、医院感染管理年度总结
医院感染三级网络管理流程
医院感染管理委员会 决策、组织、协调 医院感染管理科 计划—监督—监测—培训—指导—检查 抗生素的管理 重 点 科 室 医 院 感 染 管 理 制 度 的 建 设 医院感染知识培训 消 毒 药 械 （剂） 及 一 次 性 医 疗 用 品 管 理 医疗废物管理 医 务 人 员 职 业 暴 露 防 护 院感病例监测 感染控制小组 监督、自查 复查、总结、评估 持续改进—降低医院感染率
医院感染管理质控手册科室： —————— 年度： ——————
院感质控记录手册填写说明 1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细 则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派 有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于 24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以 统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小 组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。 12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录 1、医院感染管理体系和框架图 2、本科管理小组成员名单及分工 3、院感管理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控管理考核标准 7、医院感染管理年度工作计划 8、第三季度 1)医院感染培训记录 2)医院感染监控自查记录（1、2、3） 3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 5)第一季度医院感染病例登记 6)第一季度医院感染因素分析及控制对策 7)第一季度监测结果汇总登记表 8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录 9、第四季度（同上） 10、科内院感年度工作总结
感染管理手册 年度 科室 新郑市第二人民医院院感科编印
《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》得有关规定,为了加强医院感染管理,有效预防与控制医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全,使临床各科室得医院感染管理规范化,我们特制定了《新郑市第二人民医院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法得有关内容并遵照执行。 内容就是:临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划与开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录(空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等)、医护人员职业暴露(锐器伤)记录等。要求各科室做到: 1、本手册就是科室医院感染管理工作质量考核依据,各项内容必须如实填写,字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长(科主任或护士长)妥善保管,不得让无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理得质量进行考核(标准附后),考核结果与奖金挂钩,对于存在问题,要在科室医院感染管理小组会议上有记录,并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页。 5、本手册按年度编印,每年一册。每科室一册,每年初更换新册,同时交回旧册,有院感科集中保管备查。
目录 临床科室医院感染管理小组职责 (1) 医院感染管理监控医师职责 (2) 医院感染管理监控护士职责 (3) 医务人员在医院感染管理中得职责 (4) 本科室医院感染管理小组成员 (5) 科医院感染管理小组年度工作计划 (6) 一季度医院感染管理活动记录 (7) 1月份科室感染培训记录 (8) 1月份科室感染管理质量考核记录 (9) 2月份科室感染培训记录 (10) 2月份科室感染管理质量考核记录 (11) 3月份科室感染培训记录 (12) 3月份科室感染管理质量考核记录 (13) 一季度医院感染病例登记表 (14) 一季度监测登记表 (15) 一季度抗生素使用登记表 (16) 一季度其她消毒设备监测记录 (16) 一季度职业暴露登记表 (16) 二季度医院感染管理活动记录 (17) 4月份科室感染培训记录 (18) 4月份科室感染管理质量考核记录 (19) 5月份科室感染培训记录 (20) 5月份科室感染管理质量考核记录 (21) 6月份科室感染培训记录 (22) 6月份科室感染管理质量考核记录 (23) 二季度医院感染病例登记表 (24) 二季度监测登记表 (25) 二季度抗生素使用登记表 (26) 二季度其她消毒设备监测记录 (26)
科室感控管理手册（年度） 科室 人民医院感控科编印
《科室感控管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《郴州市第四人民医院医院感控管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室医院感染管理质量自查、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必 须如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由感控小组（感控医生或感控护士）妥善保管，不 得让无关人员随意翻阅。 3、感控科将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附 后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新 册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
目录 医院感染管理责任书6-7页临床科科主任、护士长医院感染管理职8页科室感控小组职责9页医院感染监控医生职责10页医院感染监控护士职责11页医务人员医院感染管理职责12页科室感控小组名单及职责13页科感控管理小组年度工作计划14页一季度科室医院感染管理会议记录15 16页 一季度科感控员参加感控科培训记录17 19页 一季度科室内部院感培训记录20 22页 一季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记23页1月份医院感染病例登记24页1月份多重耐药感染病例登记表25页1月份职业暴露登记表26页2月份医院感染病例登记27页2月份多重耐药感染病例登记表28页2月份职业暴露登记表29页3月份医院感染病例登记30页3月份多重耐药感染病例登记表31页3月份职业暴露登记表32页二季度科室医院感染管理会议记录33 34页 二季度科感控员参加感控科培训记录35 37页二季度科室内部院感培训记录38 40页二季度科室院感学习培训考试、考核成绩登记41 页4月份医院感染病例登记42 页4月份多重耐药感染病例登记表43 页4月份职业暴露登记表44 页
临床科室 感染管理小组工作手册 科室 年月 安乡县中医医院
填表说明 1. 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须 按时如实填写。 2. 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保 存备查。 3. 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
目录 一、院感管理小组成员名单 (5) 二、院感管理小组工作职责 (6) 三、院感管理小组年度工作计划 (8) 四、一季度 （1）小组会议记录 (9) （2）科室培训记录 (10) （3）上级检查反馈记录 (11) （4）医院感染病例登记表 (12) （5）消毒灭菌物品、环境卫生学监测登记表 (13) （6）抗菌素使用率登记表 (14) （7）职业暴露登记表 (14) 五、二季度 （1）小组会议记录 (15) （2）科室培训记录 (16) （3）上级检查反馈记录 (17) （4）医院感染病例登记表 (18) （5）消毒灭菌物品、环境卫生学监测登记表 (19) （6）抗菌素使用率登记表 (20) （7）职业暴露登记表 (20) 六、三季度 （1）小组会议记录 (21) （2）科室培训记录 (22) （3）上级检查反馈记录 (23) （4）医院感染病例登记表 (24) （5）消毒灭菌物品、环境卫生学监测登记表 (25) （6）抗菌素使用率登记表 (26) （7）职业暴露登记表 (26) 七、四季度 （1）小组会议记录 (27) （2）科室培训记录 (28) （3）上级检查反馈记录 (29) （4）医院感染病例登记表 (30)
（5）消毒灭菌物品、环境卫生学监测登记表 (31) （6）抗菌素使用率登记表 (32) （7）职业暴露登记表 (32) 八、医院感染管理小组年度工作总结 (33)
2019年手术室医院感染工作计划 医院感染控制工作就是医院业务工作的重要组成部分,直接影响到医疗质量与护理安全。根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南》《医院感染质量控制指标(2015版)》、结合我科实际,以保障医疗安全为目的,以法律法规、行业标准、规章制度为依据,以医院感染监测为基础,充分发挥“监测督查、培训指导、效果评价”的工作职能,着力推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展,以此提高医疗质量、保障医疗安全。2019年,我科感控工作将迎来新的挑战,在总结对比2018年工作的基础上,我科将按医院感染管理要求,制订2019年工作计划: 一、质量目标 1、一次性医疗物品合格率100% 2、消毒隔离措施执行率100% 3、职业安全防护与职业暴露处置知晓率100%。 4、空培物表合格率100% 5、医疗废物处理合格率100% 6、院感知识培训学习100% 7、可循环使用诊疗器械、器具与物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到100%。 8、手卫生知晓率100%,洗手方法正确率100%,手卫生依从性≥90% 二、加强医院感染管理质量控制 1、每月按照《医院感染管理质量考核标准》、《临床科室医院感
染管理手册》的要求,采取科室每月自查、院感科人员定期或不定期每月到各科室督查、医院感染质控小组季度交叉检查等方式,每月检查中存在的问题及整改建议、措施将以书面形式反馈给院感办进行整改落实,并在院感手册上作好记录备查。 2、着实做好医院环境物表清洁与消毒 院感控制,“手”当其冲,不定期的对医务人员手卫生依从性进行检查,检查标准参照我院制定的《医务人员手卫生考核细则》。采用回顾性与前瞻性相结合的方式,每季度将有关监测资料进行分析、反馈,找出薄弱环节,制定有效措施并指导实施。医院环境卫生就是医院感染防控的基石,按照《医疗机构消毒技术规范》环境物表、清洁用品清洁消毒要求,本年度继续加强医院保洁工的培训及督查,每月与保洁人员采用现场督查方式对医院环境清洁情况进行抽查,针对存在问题与保洁人员共同制定整改计划,修订保洁流程,特殊感染与接触隔离(多重耐药)患者清洁用品专用。减少交叉感染,杜绝医院感染暴发。 3、加强消毒药械、一次性医疗用品的管理,完成对全院各类消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的证件审核,并对其储存、使用、维护及用后处理进行监督。 4、配合院感科做好感染现患率调查,通过调查了解我科感染的实际发生情况、抗菌药物使用情况等,及时发现我科感染管理中存在的问题,提高医务人员对医院感染病例的诊断能力。
凤台县中医院 科室医院感染管理小组工 作手册 科室： 年
填表说明 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由科室监控护士填报并妥善保管，科室组长定期抽查。 3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。 4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实，下一月应有追踪记录。 5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 6、本手册按年度编制，每月一份，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由感染管理科集中保管备查。
目录 1、医院感染管理小组成员名单................................ 2、医院感染管理小组工作职责................................ 3、医院感染管理监控医师职责................................ 4、医院感染管理监控护士职责................................ 5、医务人员在医院感染管理中的职责.......................... 6、感染管理年度工作计划.................................... 7、科室医院感染管理质量自查表.............................. 8、科室医院感染培训记录.................................... 9、培训考核成绩登记表..................................... 10、科室医院感染管理小组会议记录........................... 11、职业暴露登记表......................................... 12、医院感染病例登记表..................................... 13、感染管理年度工作总结...................................