肝硬化
是—种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。
（一）病因
我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，西方国家以酒精中毒多见。
①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染通常为慢性活动性肝炎演变而来，称肝炎后肝硬化。②酒精中毒；③胆汁淤积造成肝内或肝外胆管阻塞，引起胆汁性肝硬化。
④循环障碍：肝细胞长期缺血缺氧，造成淤血性肝硬化。；⑤工业毒物或药物；⑥代谢障碍；如肝豆状核变性，血色病。⑦营养障碍；⑧免疫紊乱；⑨血吸虫病性肝纤维化，虫卵沉积在汇管区。⑩原因不明
（二）发病机制
肝硬化的演变发展：(考生要熟练掌握)①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷②残存肝细胞不沿原支架排列再生；形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)；③自汇管区有大量纤维结缔组织增生，纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶(何为假小叶?)，是肝硬化已经形成的典型形态改变。④肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小，扭曲，血管失去正常毗邻结构，可进一步形成门静脉高压，同时，加重肝细胞营养循环障碍。
（三）临床表现(须牢记)
1．代偿期
症状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等，多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。(早期症状常见的是什么?乏力，食欲减退）。
2．失代偿期
（1）肝功能减退的临床表现：
①全身症状一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽(肝病面容较为特征性表现)，可有不规则低热、舌质绛红光剥，夜盲及浮肿等。
②消化道症状食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。这些症状产生多与门静脉高压时胃肠道瘀血水肿，消化道吸收障碍，肠道菌丛失调等有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。
③出血倾向和贫血，常有鼻出血，牙龈出血胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进，毛细血管脆性增加等有关。贫血症状多与营养不良，肠道吸收障碍，胃肠失血，脾亢等因素有关。
④内分泌紊乱主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，钠水潴留使尿量减少和浮肿，腹水形成和加重。患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。(肝掌和蜘蛛痣是重要的名词解释，形成机制如何?)
（2）门静脉高压症三大临床表现如下：
①脾大多为轻、中度大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有脾功能亢进。
②侧支循环的建立和开放a.食管和胃底静脉曲张；b. 腹壁静脉曲张，外观呈水母头状。c.痔静脉扩张，有时扩张形成痔核。(门静脉和腔静脉交通支有哪些?在门静脉高压时发生哪些代偿?)
③腹水是肝硬化最突出的临床表现，腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：Ⅰ门静脉压增高；Ⅱ低白蛋白血症，白蛋白低于30g／L时，血浆胶渗降低，血浆外渗；Ⅲ淋巴液生成过多；Ⅳ继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；V抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；Ⅵ有效循环血容量不足，肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧。(为何多见于右侧)
（3）肝触诊早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。小结节性肝硬化起病多隐匿，门脉高压不如血吸虫病性肝纤维化突出，肝功能减退不如大结节性肝硬化显著。大结节性肝硬化起病急、进展快，以肝功能损害为严重，早期可有中度以上黄疸，血吸虫病性肝纤维化的临床表现以门静脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣则少见。(各型肝硬化的特点要分清)。
（四）并发症(重要考点)
1．上消化道出血为最常见的并发症。多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，多为食管胃底静脉曲张破裂，也可是并发溃疡病和急性胃粘膜糜烂所致。
2．肝性脑病是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。
3．感染常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等，自发性腹膜炎多为阴性杆菌引起，起病急，症状重。
4．肝肾综合征又称功能性肾衰竭其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠；但肾却无重要病理改变。(什么是肝肾综合征，哪些因素参与形成?)
5．原发性肝癌多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如短期内出现肝迅速肿大，持续肝区痛，血性腹水，肝表面肿块等应高度怀疑。
6．电解质和酸碱平衡紊乱常见的电解质紊乱有①低钠血症；②低钾低氯血症与代谢性碱中毒，低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。(常见有哪些水电解质酸碱平衡紊乱，发生机制如何?)
（五）诊断与鉴别诊断
1．诊断(诊断依据要牢记)主要根据为：①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；③肝脏质地坚硬有结节感；④肝功能试验常有阳性发现；⑤肝活组织检查见假小叶形成。
2．鉴别诊断
（1）与引起腹水和腹部肿大的疾病鉴别缩窄性心包炎、如结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、慢性肾小球肾炎和巨大卵巢囊肿等。
（2）与表现为肝肿大的疾病鉴别主要有原发性肝癌、慢性肝炎、华支睾吸虫病、血吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等。
（3）与肝硬化并发症的鉴别①肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别；
②上消化道出血：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；③肝肾综合征：应与急性肾小管坏死、慢性肾小球肾炎等鉴别。
（六）治疗
1．一般治疗
（1）休息代偿期患者宜适当减少活动，注意劳逸结合可参加轻工作；失代偿期患者应以卧床休息为主。
（2）饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损耗害肝脏的药物。
（3）支持治疗失代偿期患者多有恶心呕吐，宜静脉输人高渗葡萄糖液以补充热量，输液中加入VitC，胰岛素，氯化钾等，维持水、电解质和酸碱平衡。较重者可用复方氨基酸，白蛋白等。
2．药物治疗
抗纤维化治疗有重要意义，可用秋水仙碱。中医药治疗一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治。
3．腹水的治疗
（1）限制钠、水的摄入，每日摄钠500～800mg，进水1000ml左右。
（2）利尿剂螺内酯和呋塞米联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱。原则上先用螺内酯。根据尿钠／尿钾比值选择合适药物(具体如何选择，考生要掌握)。
（3）放腹水加输注白蛋白
（4）提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白。
（5）腹水浓缩回输治疗难治性腹水。取出5000ml，浓缩成500ml，静脉回输。
（6）腹腔～颈静脉引流经颈静脉肝内门体分流术，但腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。
4．门静脉高压症的手术治疗
5．并发症治疗(重要考点)
（1）上消化道出血应采取急救措施，包括：静卧、禁食、迅速补充有效血容量、加强监护(静脉输液、输鲜血)以纠正出血性休克和采取有效止血措施及预防肝性脑病等。
（2）自发性腹膜炎(治疗原则要牢记)强调早期、足量和联合应用抗菌物，一经诊断就立即进行，选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，选择2～3种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周。可同时腹腔内注射抗生素配合治疗。
（3）肝肾综合征(治疗原则考生要牢记)①迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素；
②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；③输注右旋糖酐、白蛋白，或浓缩腹水回输提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂；④血管活性药如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球过率；⑤避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物
6．肝移植手术
肝硬化腹水治疗指南 肝硬化腹水的治疗指南 1.0 简介： 腹水是肝硬化的主要并发症， 10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。 大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。 在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2019年的12.7/10万。 普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种， 10～20年后会进展为肝硬化。 随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。 近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。 本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。 推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。 2.0 定义： 以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：
不复杂的腹水： 即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下： 1级(轻度)： 腹水仅仅经超声检查探及； 2级(中度)： 腹水导致腹部中度的、对称的膨隆； 3级(大量)： 腹水导致明显的腹部膨隆。 难治性腹水： 即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型： ①利尿剂抵抗型腹水： 腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g 盐/d)；②利尿剂难治型腹水： 腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。 3.0 腹水形成的发病机制： 腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素： 水钠潴留和门脉高压(窦性)。 3.1 门脉高压的作用： 门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。 没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。
肝硬化早期症状及考点 肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，也是各类医疗考试重点考的一个疾病。所以，今天中公医疗卫生网主要和大家分享肝硬化临床表现的相关内容。 大家看到这个题目很好理解，肝硬化就是肝脏质地变硬等一些病理变化，从而引起身体发生一系列的临床表征。此期通常会考门静脉高压症的临床表现主要有?在答题的时候要注意与代偿期的临床表现注意区分。 这种病理变化会引起我们身体发生什么样的症状呢?肝硬化病程缓慢，潜伏期长，临床上把它分为两期，代偿期和失代偿期。代偿期顾名思义就是我们身体还能代替补偿肝脏的功能，此期症状可无可轻，主要是消化系统症状。重点在于失代偿期的症状，主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身系统的症状和体征。 我们先来看下肝功能减退的症状，此期病人一般状况较差，精神不振，面色晦暗呈现肝病面容。食欲减退，伴有恶心呕吐，肝功能严重减退者会出现黄疸。由于肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进，导致凝血障碍，会出现出血的症状，从而导致贫血。肝脏对雌激素的灭活能力减弱，病人体内雌激素增多，部分病人会出现蜘蛛痣、肝掌的病理特征。 针对于以上临床表现，考试中经常会考属于肝硬化失代偿期最突出临床表现的是?蜘蛛痣形成的原因是?肝硬化患者肝功能减退的临床表
现?所以大家要着重记忆肝硬化失代偿期肝功能减退的临床表现有哪些。 再来看下门静脉高压的临床表现，由于门静脉高压致脾静脉压力增高。脾淤血而肿胀，形成脾大。门静脉压力增高，来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支开放并扩张，建立起侧支循环，临床上重要的侧支循环有食管下段和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。门静脉压力增高，组织间液吸收减少而漏入腹腔、血浆胶体渗透压降低等因素引起失代偿期最为显著的临床表现——腹水。 以上就是肝硬化临床表现的重点内容，大家要重点记忆，以利于顺利的通过考试。
肝硬化诊断及治疗指南 肝硬化 (Cirrhosis) 的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲 张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表 现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由 肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为： ①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、 食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素 <35 mol/L ，凝血酶原活动度多大于 60% 。血清 ALT 及 AST 轻度升高， AST 可高于 ALT ， -谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 ②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属 Child-Pugh B 、C 级。有明显肝功 能异常及失代偿征象，如血清白蛋白 <35g/L ，A/G<1.0 ，明显黄疸，胆红 素>35 mol/L ，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活动度 <60% 。患者可出现腹水、肝 性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为： ①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是 ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。 ②静止性肝硬化 ALT 正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症， 血清白蛋白水平低。 二 . 肝硬化的诊断 （一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法 1. 血常规检查代偿期多在正常范围。失代偿期由于出血、营养不良、脾功能 亢进可发生轻重不等的贫血。有感染时白细胞可升高，脾功能亢进者白细胞和血 小板均减少。
肝硬化的病例分析报告
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm ×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 进一步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽
泌尿系统学生：枉凝眉测验总分 11分 单选极简单 1分 1.中国成年人 正确答案：C 2.慢性肾衰竭尿毒症期最早出现的常见症状是（） A.胃肠道症状 B.高血压 C.肺炎 D.内分泌功能紊乱 E.贫血 正确答案：D解析：单选适中 1分 3.为避免加重肾脏损害，慢性肾炎患者要避免使用的药物是（） A.青霉素类抗生素 B.氨基糖苷类抗生素 C.利尿剂 D.抗血小板聚集药 E.活血化瘀中药 正确答案：B解析：单选简单 1分 4.我国慢性肾衰的主要病因是（） A.糖尿病肾病 B.高血压肾病 C.多囊肾 D.尿路梗阻 E.肾小球肾炎 正确答案：E解析：单选难 1分 5.慢性肾衰最常见的酸碱代谢紊乱的类型是（） A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼酸合并代碱 正确答案：A解析：单选适中 1分 6.慢性肾衰高血压患者首选的降压药是（） A.利尿药 C.β受体阻滞剂 D.钙通道阻滞剂 E.α受体阻滞剂 正确答案：B解析：单选适中 1分 7.慢性肾衰患者必有的血液系统表现是（） A.贫血 B.凝血因子减少 C.白
细胞减少 D.血小板减少 E.骨髓抑制 正确答案：A解析：多选难 1分 8.导致慢性肾衰渐进性发展的危险因素包括（） A.高血糖 B.高血压 C.蛋白尿 D.低蛋白血症 E.吸烟 正确答案：A,B,C,D,E学生答案：A,B,C,D,E解析：多选适中 1分 9.慢性肾衰患者的饮食原则包括（） A.优质低蛋白 B.低磷 C.高钙 D.高维生素 E.高热量 正确答案：A,B,C,D,E学生答案：A,B解析：多选难 1分 10.下列食物中，含钾量较高的有（） A.海带 B.香蕉 C.橘子 D.紫菜 E.蘑菇 正确答案：A,B,C,D,E学生答案：A,D,E解析：判断适中 1分 11.限制蛋白饮食是治疗慢性肾衰的重要环节。正确错误 正确答案：正确解析：判断适中 1分 12.慢性肾衰水肿患者的入水量=前一天尿量+500ml。正确错误 正确答案：正确解析：判断适中 1分 13.慢性肾衰患者即可发生高钾血症，也可发生低钾血症。正确错误 正确答案：正确解析：判断适中 1分 14.肾性骨营养不良是尿毒症时骨骼改变的总称。正确错误正确 答案：正确解析：判断简单 1分 15.慢性肾衰患者出现皮肤瘙痒与高浓度尿素、高磷后钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。正确错误 正确答案：正确 血液系统
复习指导：肝硬化临床表现 起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征，根据是否出现黄疸、腹腔积液等临床表现和食管静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。 （一）代偿期肝硬化代偿期肝硬化病人无特异性症状。常在肝活检或手术中发现。可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理。 （二）失代偿期肝硬化 1.症状 （1）食欲减退：为最常见症状，在进展性肝病病人中十分明显，有时伴恶心、呕吐。 （2）乏力：为早期症状之一，其程度自轻度疲倦感到严重乏力，常与肝病活动程度一致。 （3）腹胀：为常见症状，可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹腔积液和肝脾肿大所致。 （4）腹痛：常常为肝区隐痛，与肝肿大累及包膜有关，有脾周围炎时可有左上腹疼痛，也可因伴发溃疡病、胆道及肠道感染引起。 （5）腹泻：较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。 （6）体重减轻：为多见症状，晚期病人伴腹腔积液及浮肿时会使体重减轻不明显。 （7）出血倾向：凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤粘膜紫斑或出血点，女性常有月经过多。 （8）内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。 2.体征 患者常呈慢性病容，面色黝黑，面部有考试大网站毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，静脉上可听到静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。1／3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。胸腔积液、肝性腹腔积液、下肢水肿常发生在晚期病人。
肝硬化早期症状
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【肝硬化的早期症状】 当一个肝病患者出现了肝硬化症状，说明其肝病已经进入了后期，非常危险，而且治疗难度很大。因此，肝病患者千万要注意防肝硬化于未然。但是，由于肝脏是一种比较特殊的器官，没有痛觉神经，患者一般较难发现肝硬化症状。下面，我们将介绍一些肝硬化的早期症状，以便患者们及时发现并及时治疗。 肝硬化的早期症状之一：脸消瘦、面黝黑，1/3以上患慢性肝炎或肝硬化的患者，其面部、眼眶周围皮肤较病前晦暗黝黑，这是由于肝功能减退，导致黑色素生成增多所致。 肝硬化的早期症状之二：慢性消化不良症状：食纳减退、腹胀或伴便秘、腹泻或肝区隐痛，劳累后明显。 肝硬化的早期症状之三：主要有乏力、易疲倦、体力减退。少数病人可出现脸部色素沉着。 肝硬化的早期症状之四：少数肝硬化的早期症状可见蜘蛛痣，肝脏轻度到中度肿大，一般无压痛。脾脏可正常或轻度肿大。 肝硬化的早期症状之五：肝硬化的早期症状还包括乳房胀、睾丸缩，肝脏对人体血液中性激素的平衡起着重要的作用。由于肝硬化的早期症状时雌激素增加，雄激素减少，男性可见乳房增大、胀痛，睾丸萎缩。对女性来说，肝硬化也会引起月经紊乱、乳房缩小、阴毛稀少等。 肝硬化患者在平时要注意休息，可以做适当的运动，要完全戒酒，保持愉快的心态。为了辅助肝硬化的治疗，患者还要适当地补硒，因为硒这种“神奇的护肝因子”可以清除体内的自由基，并且能够抗氧化，修复肝脏细胞的损伤，从而加速肝硬化病情的好转。补硒一定要选择安全、有效的产品。 【肝硬化的危害】 肝硬化的并发症对患者有很大的威胁。 1、首先是上消化道大出血，肝硬化常常导致肝门静脉高压，食管胃底静脉曲张，当受到粗糙食物、化学物质或腹内压升高等因素刺激时，曲张的血管极易破裂，发生大出血。 2、其次是腹水、自发性细菌性腹膜炎。 3、引发肝性脑病(肝昏迷)和肝肾综合征、肾功能衰竭，这些并发症预后极差，是造成肝硬化患者死亡的重要原因。 4、肝硬化患者脾功能亢进，机体免疫功能减退，加之门一体静脉间侧支循环的建立，
肝硬化腹水的诊断和治疗指南 肝硬化门脉高压时腹水的发生机制尚未最后阐明。肝硬化时肝窦血流受阻、门脉高压、血窦的静水压增高，导致肝性淋巴的聚集，同时也引起肠管淋巴液的增加，正常时肝淋巴液及肠管淋巴液均回流入胸导管，当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时，淋巴液漏入腹腔，形成腹水。当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后，门脉血流阻力增高，使其静水压升高，同时内皮细胞的窗孔直径也明显减少，使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少，接近于肠管淋巴液的蛋白含量，此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低。肝性胸水于肝硬化腹水患者也较常见。多见于右侧胸腔，偶也有双侧的。胸水中的蛋白约为0.75-1.0g/dl，比较腹水为高。发生肝性胸水的原因，一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处，因腹水压力增高而破裂，溢入胸膜腔所致。 如果门体侧支循环建立的广泛，则能减轻门脉高压。此种情况下，腹水发生可减少，但易发生肝性脑病。反之如侧支循环开放的少，则易发生腹水而较少发生肝性脑病。 腹水的鉴别诊断 1.腹水的性质，多年来一直以漏出液与渗出液划分，但近年来由于研究的 深入，提出了一些新的观念及检测指标： （1）依血清—腹水白蛋白浓度差值（Serum-Ascites Albumin Gradient SAAG）划分腹水类别。 高差值组，指S-A S白蛋白差值≥1.1g/dl，提示有门脉高压。包括以下情况：肝硬化（包括酒精性），心衰郁血肝，暴发性肝炎，布卡综合征，门脉血栓形成，肝小静脉阻塞病，急性妊娠脂肪肝，肝脏多发癌转移（压迫），粘液水肿等。 低差值组，指S-A S白蛋白差值<1.1g/dl，系无门脉高压者。发生的疾病有：腹膜腔癌症，结核性腹膜炎，胆原性腹水（无肝硬化），肾病综合征，胰原性腹水，结缔组织病，肠道梗阻等。 SAAG的意义全在于区别有否门脉高压，其准确度可达97%。当然在很少见的情况下，如果血浆白蛋白过低（<1.1g/dl），则差值必很低，则难于判别。如患者发生休克，此值亦不准确。在乳糜腹水时，亦会有假高值。 （2）腹水总蛋白的测定，若以>2.5g/dl为划分渗出液的界限，依Runyon BA 等资料，准确率只有55.6%，因为门脉高压时，如血浆蛋白较高时，腹水蛋白必然亦高。同时在自发性腹膜炎时，多发肝脏癌转移时，腹水总蛋白也常<2.5g/dl。所以在判断是否渗出液时，还应看细胞数及分类，乳酸脱氢酶的腹水/血清浓度比值，如低于0.4,则为漏出液，而如伴发自发性细菌性腹膜炎（SBP）或腹痛时，腹水LDH水平增高使此值大于0.9±0.3，往往>1。 如前所述，为了测定SAAG，在同一时间测腹水及血清白蛋白对诊断更有价值。如以血清白蛋白减去腹水总蛋白来计算SAAG有时也是可行的。 （3）腹水细胞数测定细胞数应为腹水检测的首要指标，但注意，留取腹水应以EDTA抗凝管以防发生凝块而无法测数。无并发症的肝硬化腹水细胞总数不超过500个/mm3。有时因利尿消腹水可使总细胞数高达1200。但是腹水中的中性粒细胞（PMN）总数不会超过250个/mm3。如超过250个/mm3，则表明有炎症并发，如自发性腹膜炎。此时PMN可达腹水白细胞总数50%以上，而并发结核性腹膜炎或肿瘤则淋巴细胞增高为主。
内科护理学各章节重点
内科护理学各章节重点掌握部分 识记护理定义 领会医学模式转变对护理学的影响 识记护理程序的理念、内容 应用能够找出各章节重点疾病患者的常见护理问题并制定护理措施 识记上呼吸道、肺泡及呼吸膜的概念；Ⅱ型肺泡细胞、肺循环及胸膜腔的特点；O2，CO2对呼吸运动的调节；动脉血气分析中pH、PaO2、PaCO2、BE的正常参考值 领会分钟通气量、肺泡通气量、肺换气的概念及其意义；呼吸系统的防御功能 识记COPD、慢支、肺气肿的定义；常见病因领会吸烟对COPD的影响；临床表现；有关检查；诊断要点；治疗；胸部无力治疗包含的内容及意义 应用能够按护理程序护理COPD患者并进行健康教育（尤其是有效咳嗽、胸部叩击及腹式呼吸和缩唇呼吸的指导） 识记支气管哮喘的概念；常见的病因及激发因素领会哮喘的发病机制及病理生理改变；哮喘的典
型临床表现；诊断要点；治疗目标及常用措施应用能够按护理程序护理哮喘患者并进行健康教育（尤其是回避过敏原和正确使用定量吸入器） 识记肺炎、社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的概念；肺炎的病因、发病机制、尤其是易患因素领会常见肺炎的临床表现及并发症；常见肺炎的实验室及其他检查；常见肺炎的首选抗生素及使用抗生素时的注意事项 应用能够按护理程序护理肺炎尤其是重症肺炎患者；能够采集合格的痰标本和血培养标本；能够对患者进行健康教育 识记肺结核的概念；肺结核的三个传染环节 领会浸润性肺结核及结核性胸膜炎的临床表现；常用检查方法及其意义；常用抗结核药物的名称及其不良反应；化疗原则、常用的化疗方案（包括药物、疗程及用法）；预防措施 应用能够运用护理程序护理肺结核患者；能够对肺结核患者进行健康教育；能够对大咯血患者进行急救护理 识记慢性肺源性心脏病的概念；常见病因 领会慢性阻塞性肺疾病导致肺心病的发病机制；
慢性肝炎进入肝硬化的危险信号：（1）长期疲乏，不能胜任工作；（2）反复腹胀；（3）食欲减退，厌油腻；（4）便溏；（5）长期尿黄；（6）体重下降；（7）面部色素沉 着加深--肝病面容；（8）肝掌；（9）反复出现蜘蛛痣；（10）脚踝水肿；（11）粒细胞或 血小板减低；（12）反复或长期肝功能异常；（13）GGT高出正常值2倍以上；（14）长期 小黄疸不退或间接胆红素异常升高；（15）脾中度肿大；（16）肝包膜不光滑；（17）肝区 出现结节；（18）纤维化指标持续升高。出现上述情况需要立即评估病情是否进入肝硬化， 采取适当治疗。 乏力腿酸：与肝脏功能损害程度平行；主要由于转化乳酸成为糖原能力下降导致，所以 运动后乳酸蓄积于肌肉；乳酸过多让人易怒、没有耐心，情绪容易波动，睡眠差、学习能力 下降、视力不好、眼睛酸涩；长期疲乏是进入肝硬化的先兆。 食欲减退、腹胀、便溏：肝硬化的消化道症状较慢性肝炎阶段更加明显；门脉高压导致 胃肠道、胰腺、胆囊等水肿，消化功能下降，食欲减退，腹胀，重者可引起恶心、呕吐、鼓肠；免疫力下降，肠道局部分泌型免疫功能不足，出现溏泄；胆汁酸障碍，消化肉类、油脂 能力下降，患者多厌油； 尿黄：肝脏摄取衰老分解的红细胞释放的胆红素，加工成能够直接从肾脏排泄的直接胆 红素，经胆汁排泄到肠道，如果肝细胞坏死，胆红素从肝细胞进入血液，血液中的胆红素浓 度升高，会在皮肤、巩膜等处沉积，形成黄疸，小便也会发黄；长期尿黄体现肝脏炎症有活 动性。 脚踝水肿：白蛋白降低和水钠的潴留引起下肢水肿，早期肝硬化常在脚踝部轻度可凹形 水肿；病情加重进入肝硬化中晚期可引起整个下肢的水肿。 腹水：（1）门静脉压力升高超过300cm水柱，腹腔脏器、肠系膜的组织液漏入腹腔；（2）肝脏合成能力下降导致白蛋白降低30g/L以下，腹腔脏器、肠系膜的毛细血管内的水分向腹腔内外渗；（3）肝静脉压力升高，肝淋巴液增多，从肝包膜向腹腔渗漏；（4）激素代 谢紊乱，体内水、钠潴留。腹水形成后，肠道功能紊乱，进一步加重食欲减退、腹胀、便溏 症状，容易被细菌寄生，诱发上消化道出血。 静脉曲张：门静脉压力升高后，血液会经其他通路流回心脏；主要有三大静脉丛形成静 脉曲张，食管下段和胃底静脉曲张，可因粗糙食物、胃酸、腹压加大诱发破裂出血；腹壁静 脉曲张；直肠静脉曲张，患者容易发生痔疮，反复不愈，有发生肛周脓肿的危险。 胸水：大量腹水可经横膈膜转移到胸腔；继发感染可致严重的胸膜炎、肺部感染；继而 引起心衰威胁生命。 脾肿大：慢性肝炎的脾肿大原因和免疫消耗有关。肝脏固有单核细胞消耗和功能不足， 脾脏代偿性功能亢进，单核-巨噬系统增生活跃，造成脾肿大；病毒引起机体免疫应答刺激脾功能亢进过度产生免疫球蛋白；脾肿大容易发生上消化道出血；单核-巨噬系统增生活跃吞噬红细胞、白细胞、血小板，造成肝硬化患者贫血、血小板降低、粒细胞降低，以血小板减少 最明显。 转氨酶升高（ALT\AST）：5倍正常值以下为轻度升高，15倍以下为中度升高，15倍以 上为明显升高；肝硬化主要特征为AST较ALT高，酒精性肝硬化最明显； γ谷氨酸转肽酶（GGT，γ-GT）升高：提示肝炎慢性化加深，肝硬化常在2倍正常值以上。 碱性磷酸酶（ALP）：提示伴随淤胆。肝硬化患者碱性磷酸酶升高提示病情加重、进展； 血清白蛋白/球蛋白（ALB/GLB）：肝硬化常有ALB降低，GLB升高；白蛋白降低是腹 水形成的重要原因；白蛋白降低是肝硬化直接证据；
中南大学现代远程教育课程考试（专科）复习题及参考答案 内科护理学 一、填空题： 1、吸入止喘气雾剂前先气，吸入药物后应屏气秒，以使药物在较远的气道沉 降。 2、长期卧床休息的病人，应鼓励其定期进行肢体活动以免形成及肌肉萎缩。 3、急性心肌梗塞的诊断依靠典型表现、及而做出。 4、肝硬化的主要临床表现为和两组症群。 5、肾病综合征的临床表现为、、、。 6、血液病最常见的症状为、、。 7、xx高血压指收缩压为、舒张压为。 8、系统性红斑狼疮较多累及的器官、、等。 9、支气管扩张的典型表现是、、。 10、左心衰主要由所致，右心衰主要由所致。 11、急性心包炎患者出现心包压塞时最突出的症状是。 12、消化性溃疡在临床上以、和为特点。 13、肾性水肿可能与、、有关。 14、治疗再障首选。 15、甲亢临床主要表现为、和。
16、冠心病分为5种类型，即、、、 、。 支气管哮喘依其临床表现不同可分为________、________、 ________、________。 糖尿病酮症酸中毒的诱发因素_____、_____、_____、_____、______、_____等。 19、白血病的化疗方案分_____、_____2个阶段。 20、少尿与无尿可分为_____、_____和肾后性3种。 21、是诊断呼吸衰竭的最重要依据。 22、门脉高压症的三大临床表现、、。 23、慢性肾炎临床上以、、、为基本特征。 24、缺铁性贫血的常见原因有、、。 25、糖尿病患者引起低血糖反应的因素有、、。 26、心功能不全患者静脉输液速度应控制在。 27、急性心肌梗死并发心律失常最多见的是，常发生在起病后 小时以内。 28、气胸的典型症状是突发、、。 29、上消化道出血在毫升以内可无症状；出现黑粪提示出血量在毫升以 上；出现休克征象提示出血量在毫升以上。 30、为肝性脑病患者减少肠内毒物的生成和吸收的措施为、 和。
肝硬化诊断和治疗指南 肝硬化(Cirrhosis)的形态学定义为弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节形成。仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化），或仅有结节形成而无纤维化（如结节性再生性增生）均不能称为肝硬化。从临床的角度来看，肝硬化是指上述肝脏组织病理学改变所导致的肝功能衰竭（血清白蛋白降低、胆硷酯酶活力降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长等）和门脉高压症（食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征、肝性脑病等）等表现。从病理学上来看，慢性炎症坏死首先导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积（纤维化），继而导致肝小叶结构的破环和假小叶形成，最终发展为肝硬化。实际由肝纤维化向肝硬化的发展是一个连续的动态过程，在临床上无法将二者截然分开。 一、临床分类临床分类临床分类临床分类 1．根据肝脏功能储备情况可分为：①代偿性肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素<35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G<1.0，明显黄疸，胆红素>35μmol/L，ALT 和AST升高，凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2．根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴在门静脉高压征。②静止性肝硬化ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断B 超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变纯，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。 二.肝硬化的诊断 （一）肝纤维化和肝硬化的诊断方法1．组织病理学检查：肝活检组织病理学检查至今仍被认为是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”。1994年国际慢性肝炎新的分级、分期标准建议将肝脏纤维化作为病情分期的依据，与分级(主要是炎症、坏死的程度)分别评分。目前国际上常用的干组织评分方法包括Knodell, Scheuer, Ishak, Metavir, Chevallier等系统。我国1995和2000年病毒性肝炎防治方案也采用了相应的分级、分期标准，王泰龄教授也发表了改进了的肝纤维化的半定量积分系统。利用常规HE染色和各种细胞外基质的组织化学、免疫组织化学甚至分子原位杂交技术可从肝组织标本获得许多的有关纤维化方面的信息；计算机图像分析等各种技术更能提供定量的资料以便于观察抗纤维化治疗的效果。目前在B超引导下采用自动肝穿枪进行肝活检的可靠性及安全性很高，病人的痛苦也很小。但肝活检也
肝硬化 是—种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。 （一）病因 我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，西方国家以酒精中毒多见。 ①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染通常为慢性活动性肝炎演变而来，称肝炎后肝硬化。②酒精中毒；③胆汁淤积造成肝内或肝外胆管阻塞，引起胆汁性肝硬化。 ④循环障碍：肝细胞长期缺血缺氧，造成淤血性肝硬化。；⑤工业毒物或药物；⑥代谢障碍；如肝豆状核变性，血色病。⑦营养障碍；⑧免疫紊乱；⑨血吸虫病性肝纤维化，虫卵沉积在汇管区。⑩原因不明 （二）发病机制 肝硬化的演变发展：(考生要熟练掌握)①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷②残存肝细胞不沿原支架排列再生；形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)；③自汇管区有大量纤维结缔组织增生，纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶(何为假小叶?)，是肝硬化已经形成的典型形态改变。④肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小，扭曲，血管失去正常毗邻结构，可进一步形成门静脉高压，同时，加重肝细胞营养循环障碍。 （三）临床表现(须牢记) 1．代偿期 症状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等，多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。(早期症状常见的是什么?乏力，食欲减退）。 2．失代偿期 （1）肝功能减退的临床表现： ①全身症状一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽(肝病面容较为特征性表现)，可有不规则低热、舌质绛红光剥，夜盲及浮肿等。 ②消化道症状食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。这些症状产生多与门静脉高压时胃肠道瘀血水肿，消化道吸收障碍，肠道菌丛失调等有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。
《内科护理学〉课程教学大纲 第一部分大纲说明 一、课程的性质与任务 内科护理学是护理学专业的主干专业课，是中央广播电视大学护理学专业统设必修课。内科护理学是研究内科常见疾病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及对内科疾病患者进行生理、心理、社会的整体护理、促进健康的科学。通过学习，掌握内科常见疾病的基本知识，了解新的诊断检查技术和治疗方法，并能应用护理程序对内科病人进行整体护理。 二、课程教学的基本内容 内科护理学包括十章的内容，绪论、呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液及造血系统疾病、内分泌代谢性疾病、风湿性疾病、理化因素所致疾病、神经系统疾病病人的护理 三、课程教学的基本要求 内科护理学具有很强的理论性、实践性和操作性，学习这门课程，要求学员具有扎实的基础医学知识，同时必须结合临床实践，观察病人并应用护理程序对内科病人进行整体护理。 内科护理学教学内容多，教学要求分为“掌握、熟悉、了解”三个层次。掌握的内容是各科常见疾病的概念、临床表现、治疗要点、护理和健康教育的内容；熟悉的内容是常见疾病的主要检查要点、诊断要点，了解的内容是疾病的病因、发病机制、病理生理变化。其中，掌握和熟悉的内容是考核的重点，掌握的内容约占卷面分数的70％；熟悉的内容约占卷面分数的20％，了解的内容约占卷面分数的10％。 内科护理学具有很强的实践性，在学习的过程中，要求有见习。考虑到电大护理专业的学员是在职的护理人员，多数学员已定岗，因此，对于非内科岗位的护理学习者要有20学时的见习。即组织到相应的病房，随主治医以上职称的医生查房。 学习本课程，应具有人体解剖生理学、医学免疫学与微生物学、病理学、药理学护理学基础、健康评估等课程的知识。 四、教学建议 远程开放教育学习者的自主学习，是在严格的制度保障和较好的组织与指导下进行的，不是没有要求的自由学习。特别是对教学环节的实施和学习过程的指导，需要中央电大课程主持教师、教学点的责任教师、辅导教师共同努力来完成。同时也要求学习者与各级教师积极互动，才能顺利完成学习任务。各地教学点，应根据自己教学点辅导教师和学习者的实际情况以及本课程教学大纲的要求，具体安排本教学点的课程实施。要使学习者了解内科护理学课程的学习资源和教学组织要求，对学习者上网学习、参加集中辅导、参加小组讨论、
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 肝硬化诊疗指南 编制科室：知丁 日期：年月日
肝硬化诊疗指南 【病史采集】 1．隐匿起病。 2．代偿期肝硬化症状缺乏特异性，常有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹部隐痛、腹泻等。 3．失代偿期肝硬化主要出现肝细胞功能减退和门脉高压症状，除上述代偿期症状加重外，常有出血及水肿，男性常有性功能减退，女性则有月经不调、闭经不孕等。 4．既往史：病毒性肝炎，长期大量饮酒、服药，接触毒物或化学物质，长期右心功能不全，血吸虫病史等。 【物理检查】 1．代偿期肝硬化常无体征，偶有肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏可呈轻度或中度肿大。 2．失代偿期肝硬化: （1）肝细胞功能减退体征：面容黝黑、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、皮肤粘膜出血点、瘀斑、下肢水肿。 （2）门脉高压症体征：腹水、脾肿大、腹壁和脐周静脉曲张、脐疝、胸水。 【辅助检查】 1．实验室检查： （1）常规实验室检查：血、尿、大便常规，肝肾功能，血电解质，蛋白电泳，凝血酶原时间。
（2）免疫学检查：肝炎病毒血清标志，甲胎蛋白。 （3）肝纤维化的血清标志：Ⅲ型前胶原肽，透明质酸，层粘蛋白。 （4）腹水检查：肝硬化有腹水者必须常规进行腹水检查，明确腹水的性质，必要时根据腹水性质进行若干特殊检查。 2．影像学检查：应常规进行肝脾B型或彩色超声检查，必要时可行CT或MRI及上消化道钡餐检查。 3．内镜检查：并上消化道出血的肝硬化患者应常规进行胃镜检查，对诊断不明者必要时可行腹腔镜检查。 4．肝脏组织活检：对临床上不能肯定的病例，特别是少见原因引起的肝硬化，可考虑作肝穿刺活检。 【诊断要点】 1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。 2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及γ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。 3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。 【鉴别诊断】 1．早期肝硬化须与慢性肝炎鉴别。 2．失代偿期肝硬化腹水患者须与结核性腹膜炎、腹膜肿瘤、卵巢肿瘤、缩窄性心包炎、慢性下腔静脉阻塞综合征、慢性肝静脉阻塞综合征等鉴别。
肝硬化 (Hepatic cirrhosis) 一、定义 : 肝硬化（hepatic cirrhosis）:是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。 二、病因： 1. 病毒性肝炎：乙型丙型丁型重叠感染 2. 酒精中毒：长期大量饮酒（每日摄入乙醇 80g达10年以上）。 3. 胆汁淤积：引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。 4. 循环障碍： 慢性心衰、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome等肝淤血、缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化 5.代谢紊乱：肝豆状核变性（铜代谢异常）、血色病（铁质沉着）。 6. 工业毒物或药物：中毒性肝病。 7. 营养障碍：吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死，降低了肝脏对其他致病因素的抵抗力。 8. 免疫紊乱：自身免疫性肝炎。 9. 血吸虫病：血吸虫病性肝纤维化。 10.原因不明：隐源性肝硬化。 三、发病机理： 多种病因 1、泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷(破坏)； 2、残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）； 3、来自汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，形成汇管—汇管、汇管—中央静脉纤维间隔， 这些纤维间隔重新分割包绕再生结节和残存肝细胞形成假小叶（典型的肝硬化改变）。 4、肝内血管床缩小、闭塞或扭曲—血管受挤压，门V、肝V、肝A关系失常。 肝细胞变性坏死增生、形成结节；维结缔组织增生、假小叶形成。再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲，门静脉，静脉，动脉支关系失常，通吻合支形成。门脉高压形成。四、病理： 1.小结节性肝硬化：直径多在 3-5mm，不超过1cm，最常见。 2.大结节性肝硬化：直径 1-3cm，最大可达5cm。 3.大小结节混合性： 4. 血吸虫病性肝纤维化： 五、临床表现 （一）、代偿期 : 乏力、纳差、腹胀、恶心、上腹隐痛、肝、脾轻度肿大，肝功能基本正常。 （二）、失代偿期 :主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类表现。 1、肝功能减退表现 : ⑴、全身症状： 肝病面容，营养状况差，消瘦乏力，严重者衰弱而卧床不起，可有不规则低热，夜盲及浮肿。 ⑵、消化道症状： 厌食，进食后感上腹部饱胀不适、恶心，对脂肪和蛋白质饮食耐受性差，易引起腹泻。因腹水和胃肠
消化内科培训试题 姓名成绩考试时间 2013年5月20日 一．选择题（每题3分） 1.我国肝硬化最常见的病因是 A.慢性酒精中毒 B.乙型病毒性肝炎 C.自身免疫性肝炎 D.丙型病毒性肝炎 E.药物中毒 2.肝硬变时，门静脉高压可引起 B A．男性乳腺发育 B．食管静脉曲张 C．氨中毒 D．凝血因子减少 E．黄疸 3. 关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是 B A．门静脉压力增高 B．原发性醛固酮增多 C．低白蛋白血症 D．肝淋巴液生成过多 E．抗利尿激素分泌过多 4. 肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括 B A．齿龈出血 B．脾大
C．黄疸 D．浮肿 E．肝掌 5. 关于肝硬化自发性腹膜炎，正确的描述是 C A．一般起病急，伴高热、寒战，剧烈腹痛，出现板状腹、反跳痛 B．致病菌多为金黄色葡萄球菌 C．易出现顽固性腹水 D．治疗时应加强利尿治疗 E．应进行腹水培养，待培养结果出来后有针对性应用抗生素治疗 6. 最能说明肝硬化病人已存在门脉高压的表现是 B A．腹水 B．门静脉增宽 C．脾大 D．痔核形成 E．食道静脉曲张 7. 对判断肝硬化患者预后意义不大的指标是 C A．腹水 B．白蛋白 C．血清电解质 D．凝血酶原时间
E．肝性脑病 8. 48岁，男性，肝硬化患者，有腹水。不规则服用利尿剂治疗，二天来出现嗜睡。体检：轻度黄疽，测血钠120mmol/L，血钾 2.6mmol/L，氯化物92mmol/L，BUN 10mmol/L，血pH 7.5。21．此时最好的治疗是静脉滴注 E A．谷氨酸钠 B．谷氨酸钠＋精氨酸 C．谷氨酸钠＋谷氨酸钾 D．谷氨酸钠＋左旋多巴 E．谷氨酸钠＋精氨酸+10%氯化钾 9. 男，42岁，呕吐、腹泻2天，意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体：BP 110/70mmHg，神志恍惚，巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3cm。双上肢散在出血点，Hb 90g/L，WBC 3．22×109/L，血糖7.0mmol/L，尿糖（＋），尿酮（-)尿镜检（-）。对确诊最有价值的辅助检查是 E A．血气分析 B．腹部CT C．肾功能 D．肝功能 E．血氨
内科护理学（专） 第一讲 单选题 1.慢性支气管炎最突出的症状是 长期反复的咳嗽 2.阻塞性肺气肿最常见的病因 支气管哮喘 3.下列哪种疾病最易发生慢性呼衰 COPD 4.呼吸困难的护理措施中，下列哪项不妥 一律给予氧气吸入 5．诊断慢支的标准是 有咳嗽、咳痰症状，每年发病持续三个月，连续两年，并除外其他心肺疾患 6.慢性支气管炎常见并发症是 肺气肿 7.慢性阻塞性肺气肿最主要的症状是 呼吸困难 8.慢性支气管炎的主要诊断依据是 放射线线检查 9.关于慢性阻塞性肺气肿病人的护理，下列哪项不妥? 给于高浓度氧吸入 11．肺气肿最具特征性的体征为 叩诊呈过清音 多选题 1.下列是慢支发生和加重的原因的是 吸烟, 感染, 粉尘刺激, 寒冷, 2.下列哪些是肺气肿的体征 桶状胸, 叩诊过清音 呼吸音减弱 3.患者男性，65岁。平时烟瘾较大，有慢性咳嗽、咳痰史20余年。近10多年来出现逐渐加重的呼吸困难，往往于受凉感冒后症状加剧，并出现发热、剧咳、咯黄色脓性痰、气促、喘息，肺部检查闻及干、湿啰音等。你如何对患者进行保健指导 劝其戒除吸烟习惯, 加强体育和呼吸功能锻炼，提高耐寒抗病能力, 冬春季注意保暖，避免受凉, 积极防治各种呼吸道疾病,
第二讲 一 单选题 1．左心衰竭的典型临床表现是 呼吸困难 2．下列诱发心力衰竭的因素中，最常见的是 呼吸道感染 3.应用那种药物时，应注意避光 静脉点滴硝普钠 4.引起左室后负荷增加的主要因素是 体循环高压 5.下列哪项属于心功能二级 体力活动轻度受限，较重活动出现症状体力活动轻度受限，较重活动出现症状6.下列哪种疾病引起右心室后负荷增加 阻塞性肺气肿 7.慢性心脏病患者，心衰最常见的诱因是 呼吸道感染 8.慢性心功能不全患者长期服用噻嗪类利尿剂，最常出现的不良反应是 低钾血症 多选题 1.使用利尿剂时应注意 记录尿量 测电解质 注意补钾 2.能较早提示左心功能不全失代偿的依据是 心动过速 心脏扩大 心肌肥厚 劳力性呼吸困难 3.诱发或加重心力衰竭的因素包括 身心过劳 循环血量增加或锐减 严重心律失常 治疗不当 4.使用利尿剂时应注意 记录尿量 测电解质 注意补钾 5.关于心力衰竭的治疗原则哪些是正确的? 减轻心脏负担, 增加心肌收缩力, 治疗病因 二 1.急性肺水肿特征性表现是