20.输尿管结石
经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书 姓名性别年龄科别病案号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 1、需要在xx下进行术。 经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术是治疗输尿管结石的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及并发症由麻醉师交待。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解此手术可能发生的风险： 1）术中因结石位置特殊或；输尿管解剖变异，致；输尿管镜进镜失败，需特其他方式治疗； 2）术中可能会损伤周围毗邻血管、神经、组织；或损伤周围脏器；如尿道、膀胱损伤，可能需再次行尿道扩张或手术；3）术中、术后结石或尿液内细菌、毒素释放，肾周血肿、水肿、尿外渗，致严重感染、高热，甚至感染性休克，危及生命；
4）结石嵌顿或多次体外碎石致局部输尿管腔炎性水肿、狭窄，致腔镜手术不能完成，需进一步行开放手术；术中、术后出血；术后管腔狭窄、肾积水无改善、加重，需再次手术切除狭窄段。 5）由于结石粘连、不光滑，可能导致输尿管穿孔、撕脱、出血，输尿管狭窄； 6）结石较大、较硬，术中结石漂移入肾；术后结石残留、复发、不能排净，需再次手术碎石或体外碎石治疗；7）术中酌情留置输尿管导管、支架管，可能引起术后尿频、尿急、血尿等不适，或因输尿管返流出现感染、高热；8）术中、术后诱发原有疾病恶化，出现意想不到的严重心脏、肺、脑并发症或肝肾等脏器功能障碍，血栓性静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等，可能危及生命； 9）因病灶或患者健康原因中断手术，但其相应较高治疗费用仍需患者承担； 10）术中发现结石已排出或结石漂移入肾脏，仅行输尿管镜检查，其相应较高治疗费用仍需患者承担；11）根据患者情况术后可能转入监护病房； 12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 13）如遇其他不可预知意外，我们即时诊断并给与相应处理。 4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 术后注意事项包括但不限于： 1、 2、 3、 特殊风险或主要高危因素
输尿管硬镜下钬激光碎石术和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的 临床对照分析 摘要目的对照分析输尿管硬镜下钬激光碎石术和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床效果。方法102例输尿管结石患者，依据治疗方法不同将患者分为输尿管硬镜下钬激光碎石术组（A组，62例）和体外冲击波碎石术组（B 组，40例），对两组患者的手术时间、结石清除率、术后并发症发生情况进行统计比较。结果A组患者的手术时间显著短于B组，结石清除率显著高于B 组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。A组患者的术后总并发症发生率为6.5%（4/62），显著低于B组的30.0%（12/40），差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论输尿管硬镜下钬激光碎石术较体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床效果好，可在临床应用。 关键词输尿管硬镜下钬激光碎石术；体外冲击波碎石术；输尿管结石 为了对输尿管结石患者进行更好的治疗，从而对患者的预后进行切实有效的改善，本研究比较了输尿管硬镜下钬激光碎石术和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床效果，发现前者较后者具有显著优势，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2015年1月～2017年1月收治的102例输尿管结石患者，所有患者术前均经泌尿系B超、腹平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVU）或非增强CT（NCCT）检查证实，均知情同意；将肾功能异常患者排除在外[1]。依据治疗方法不同将患者分为输尿管硬镜下钬激光碎石术组（A组，62例） 和体外冲击波碎石术组（B组，40例）。A组患者中男47例，女15例；年龄20～58岁，平均年龄（43.6±7.9）岁；输尿管上段结石30例，中下段32例。B组患者中男30例，女10例，年龄22～60岁，平均年龄（44.0±7.4）岁；输尿管上段结石18例； 中下段22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 方法 1. 2. 1 A组患者接受輸尿管硬镜下钬激光碎石术治疗，应用Wolf8/9.8F输尿管硬镜，钬激光碎石机，帮助患者取截石位，对其进行连续硬膜外阻滞麻醉，直视下将输尿管镜置入，在此过程中有机结合预置F4输尿管导管与直接进入的方法，抵达结石部位后将激光传导光纤从操作腔道插入，向结石直接抵达，将激光能量参数设置为（0.6～1.0）J/（8～10）Hz，将钬激光碎石激发出来，击碎结石至≤2 mm，在此过程中有机结合中央碎石法与蚕食法[2]。如果患
输尿管镜下钬激光碎石术的护理常规钬激光是利用稀有元素钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为2100nm在水中有很高的吸收系数，是一种相对较新的多用途医用激光。它具有极好的切割能力，非常适合在内镜下进行治疗。钬激光在泌尿外科领域应用十分广泛，对尿路结石，特别是ESWL卒石失败、 结石合并息肉包裹及结石远端腔道狭窄的患者有很高的优越性。 一、术前护理 1 、术前健康教育及心理护理针对很多患者对钬激光腔内卒石术缺乏了解，担心效果不好，产生焦虑的心理，专科护士应当积极做好心理护理。 （1）热情接待患者，用真诚的态度、良好的服务赢得他们的信任。 （2）积极为患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项等，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。 （3）让患者同手术成功的患者进行交流沟通，树立患者对手术成功的信心。 2、术前准备常规辅助检查、备皮及皮试，行静脉肾盂造影、尿路平片确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况。手术前晚禁食并行清洁灌肠以排空肠道，术前30min 常规肌注术前针并拍摄定位片再次确定结石部位。嘱患者拍片后卧于平车上，推至手术室并将X 线平片一同带入。 二、术后护理 1 、按泌尿外科常规护理及持硬麻后常规护理严密观察生命体征变化，术毕6h后鼓励患者多饮水，保持尿量＞2000ml/d，既可以减少尿路感染的机会，又有利于残存结石的排出；严密观察尿液颜色、腹部体征；术后24h 内生命
体征平稳后鼓励患者下床活动。 2、导尿管的护理术后导尿管妥善固定，保持通畅，防止受压、反折、阻塞。一般留置尿管时间为24h,如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。如导尿管血凝块、碎石阻塞，用20ml 注射器抽取生理盐水加压冲洗导尿管。一般原则应冲入量与吸出量相等，吸出的液体弃去不用。每冲洗1 次，都要更换无菌注射器。 3、留置双J 管的护理与观察 （1）血尿。双J 管上下端盘曲且随体位改变而上下活动，易引起肾盂、膀胱黏膜轻度损伤出血。术后3 天血尿逐渐减轻，活动后可稍加重。若患者突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生，检查是否存在双J 管滑脱、上下移动或尿液中沉淀物、黏液、血块阻塞双管。（2）尿液反流。由于双J 管存在，输尿管膀胱开口的抗反流机制消失，在排尿状态下，逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，少量尿液通过双J 管腔反流至肾脏；若尿液引流不畅，可致使置管一侧腰部胀痛不适，严重者会影响肾功能。本组置双J 管病例均有不同程度的一过性腰部胀痛不适。因此术后要加强生活护理，减少引起腹压增高的因素，如预防大便干燥、指导患者站立排尿、定时排空膀胱、防止受凉，小儿要注意引导不要憋尿。对排尿后 腰部胀痛不能缓解者，及时报告医生。检查是否由于双J 管引流不畅所致。 三、术后并发症的护理 1、膀胱痉挛是置管后较常见的并发症之一，主要是由于双J 管放置位置不当或双J 管移动，膀胱内导管留置过长刺激三角区或后尿道所致。球囊尿管球囊注水过多、牵拉过紧及膀胱内血凝块形成也是其常见原因，表现
体外冲击波碎石的适应症、禁忌症、术后并发症 体外冲击波碎石的适应症: 90%以上的泌尿系统结石可以采用体外冲击波碎石术进行治疗: 1、肾结石: 直径小于或等于2厘米的肾盂结石体外冲击波碎石为最佳选择。2-3厘米的结石一般仍为首选,但往往需要多次碎石。对于难治的直径大于4公分以上铸状或者鹿角状结石,可根据具体情况选择治疗方案,首选经皮肾脏穿刺碎石术(mPNNL),如果进行体外冲击波碎石治疗,应先安置双J形输尿管导管,避免碎石术后结石碎屑形成“石街”堵塞输尿管。 2、输尿管结石: 输尿管各段结石均可行体外冲击波碎石术进行治疗。但那些在输尿管内停留时间较长或结构致密及边缘毛刺的结石治疗效果较差。体积较大如直经2厘米以上或经多次碎石治疗后效果不理想的结石,可改用输尿管镜碎石方法治疗。 3、膀胱结石: 一般可采用体外冲击波碎石治疗。对较大膀胱结石可采取腔镜钬激光碎石。 4、尿道结石: 尿道结石不适宜直接体外冲击波碎石。具体情况区别处理。 5、后尿道结石:经尿道黏膜麻醉润滑剂麻醉后,采用前端钝圆的尿道探子将结石推入膀胱,然后按膀胱结石进行处理。碎石前应留置导尿管。 体外冲击波碎石禁忌症: 体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括:严重心血管疾患、肾功能不全、妊娠期、凝血机制异常、戴有心脏起博器、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、严重肾积水肾脏皮质萎缩。 一、绝对禁忌症: 1、戴有心脏起博器的患者、 2 妊娠期、3结石远端尿路器质性梗阻,主要原因有:先天畸形、手术后尿狭窄、息肉、肿瘤等。有梗阻存结石破碎后也不易排出,而且碎石颗粒会加重梗阻,因此这类病人不宜进行体外冲击波碎石治疗,必须首先解决梗阻后再行体外冲击波碎石治疗。 二、相对禁忌症: 1、凝血机制异常,凝血机制异常因可能发生大出血或出血不止不适宜进行体外冲击波碎石治疗。 2、严重心血管疾患:冲击波有加重病情的危险,暂不宜行体外冲击波碎石治疗,待病情缓解后再治疗结石。 3、肾功能不全:应根据病因决定治疗方案。原则上尽量保护肾脏,促使肾脏功能恢复。如果功能不全就是由于结石梗阻导致的,应积极解除梗阻、可碎石或采用其她治疗方式。如为非梗阻性功能不全,则应在纠正肾功能后再行碎石治疗。 4、尿路感染:急性尿路感染时禁用体外冲击波碎石治疗。碎石可使炎症扩散而导致尿源性败血症,必须待控制感染后再行碎石治疗。但就是对于感染石,应积极体外碎石治疗,碎石后应用抗菌素预防感染。遇感染石经碎石后梗阻输尿
气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较分析 发表时间：2019-03-27T15:12:26.180Z 来源：《中国蒙医药》2019年第1期作者：旷驰 [导读] 目的：对比分析对输尿管结石行以气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗的临床效果。 湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院） 412000 【摘要】目的：对比分析对输尿管结石行以气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗的临床效果。方法：择取2016年11月至2018年5月我院收治的102例输尿管结石患者，随机将所选患者分成对照组和研究组，对照组51例患者行以气压弹道碎石术治疗，研究组51例患者行以钬激光碎石术治疗，对两组临床效果进行分析和比较。结果：研究组临床总有效率（94.12%）明显高于对照组临床总有效率 （70.59%），P<0.05；研究组手术时间、结石排净时间、住院时间均比对照组短，P<0.05；研究组并发症发生率（3.92%）明显低于对照组并发症发生率（27.45%），P<0.05。结论：对输尿管结石患者行以钬激光碎石术治疗效果优于气压弹道碎石术，且安全性更好，临床价值显著。 【关键词】气压弹道碎石术；钬激光碎石术；输尿管结石 输尿管结石属于泌尿科常见疾病，多见于男性，患者通常会出现疼痛、血尿等症状，甚至可导致息肉、梗阻、感染等症状，对肾功能造成严重损伤[1]。伴随输尿管镜技术的不断进步和发展，临床治疗效果得到提升[2]。基于此，本文择取2016年11月至2018年5月我院收治的102例输尿管结石患者，对比分析对输尿管结石行以气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗的临床效果，报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 择取2016年11月至2018年5月我院收治的102例输尿管结石患者，所选患者均经过影像学检查确诊，排除精神疾病、意识障碍、妊娠期、哺乳期患者等。随机将所选患者分成对照组和研究组，对照组51例患者中，男33例，女18例，年龄最大为88岁，最小为23岁，年龄均值为（44.89±4.23）岁；研究组51例患者中，男35例，女16例，年龄最大为89岁，最小为25岁，年龄均值为（44.77±4.41）岁；两组基线资料无统计学差异，提示本研究有可比性。 1.2治疗方法 所选患者均先行全麻或连续硬膜外麻醉，在直视条件下经尿道外口部位置入输尿管镜，按照对应流程置入，对注水压力进行调节，控制注水速度，以确保手术部位清晰可见，推动输尿管镜，直至结石部位，避免结石上移。 对照组行以气压弹道碎石术治疗，先在输尿管镜专用通道中将碎石杆置入，直至结石部位，并在管壁上轻压，避免其移动，空气压缩泵设置1.5-3.0个大气压，通过单个脉冲式或连续脉冲击碎结石，并用石钳取出大块结石。术后留置F5-F6双J管，术后2-4周后可将置管拔除，导尿管留置时间1-3天。 研究组行以钬激光碎石术治疗，先对钬激光功率进行调整，通常设置为1.5-2.0J/10-25Hz，经专用通道插入钬激光光纤，从边缘开始对结石进行清除，将结石粉碎，需要注意的是，手术过程中应避免光纤触碰到输尿管壁，若结石下方存在息肉或狭窄现象，可以适当提高功率将其切除，直至暴露出结石，再继续进行碎石，术后留置F5-F6双J管，术后2-4周后可将置管拔除，导尿管留置时间1-3天。 1.3临床观察指标 根据《外科学》中标准评估临床效果：临床症状均消失，检查发现无结石残留为显效；临床症状得到改善，结石尺寸减小为有效；未达到上述标准为无效，显效+有效=总有效。观察并记录两组手术时间、结石排净时间、住院时间、并发症发生情况。 1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件对数据进行处理、分析，P<0.05，差异明显，具有统计学意义。 2结果 2.1两组临床效果对比 研究组临床总有效率（94.12%）明显高于对照组临床总有效率（70.59%），P<0.05。见表1： 表1 两组临床效果对比 3讨论 现阶段，针对输尿管结石的临床治疗包括很多种方法，如开放手术、腔内碎石术、体外冲击波碎石术、腹腔镜输尿管切开取石术等，
输尿管体外碎石的危害大吗 文章导读 得了输尿管结石以后，治疗的方法是比较多的，如果这些是比较小，可以通 过一定的药物来促进结石的排出，但是如果结石相对比较大，已经无法正常的排出，这时 候可以通过体外碎石的方法来进行治疗，一般相对来说这也是一种比较安全的治疗方法， 对于患者的危害是不大的，治疗的效果也是比较好的。 \xa0\xa0\xa0 体外震波排石机的适应症和治疗范围如下：\xa0\xa0\xa0\xa0\xa0 （1）对于小于 1.2cm 的各种肾结石及输尿管结石应首选体外震波排石机进行排石治疗;因无肾 损伤排石彻底安全无痛苦无冲击碎石的副损伤;若结石直径大于1.2cm以上者可首先应用 体外冲击碎石机进行碎石后再应用体外震波排石机进行彻底的排石治疗;达到优势互 补.\xa0\xa0\xa0\xa0\xa0 （2 ）该设备尤其适合急性输尿管结石及其所引起的肾盂积水 肾盂扩张输尿管积水输尿管扩张肾绞痛等;可迅速将输尿管结石排出立即解除痛苦使上述症状迅速缓解;为目前治疗输尿管结石首选治疗措施. （3）对肾内多发性结石并发同侧输尿管结石的患者应该首先将输尿管结石排除而后在将肾内多发性结石排出以防止输尿管“石街” 的形成. \xa0\xa0\xa0\xa0\xa0 （4）对肾内较大的结石经过ESWL碎石后其残留在肾脏下极肾盂 肾盏内的小结石是体外震波排石机进行彻底排石治疗的最佳适应症;这是因为手持高频超导震子可直接触及肾脏下极致结石移入肾盂及输尿管而排出体外.\xa0\xa0\xa0\xa0\xa0 （5）适合小于 4mm 的胆囊泥沙样结石的排石治疗;排石彻底，无痛苦，为目前治疗胆结石的最 佳选择。同时也是目前国内外唯一能够排除肝胆系结石的排石设备。 \xa0\xa0\xa0\xa0\xa0 （6）尤其适合各种肝内胆管泥沙样结石及胆总管泥沙样结石的排 石治疗;排石彻底，迅速缓解症状，无痛苦，无任何副作用。解决了传统医学治疗效果差，现代医学手术取石难度大、不彻底和严重损伤并发症多，术后容易复发的世界性医学难题。 禁忌症理论上来说，除无法纠正的出血性疾病及结石远端的腔道梗阻为体外碎石的绝 对禁忌症外，其它情况均可在控制范围内进后体外冲击波碎石。但临床操作治疗过程中， 下列情况则需特殊对待。1. 孕妇结石患者一般来说是不宜进行碎石的，特别是下段输尿管结石更是不宜行ESWL治疗，以避免冲击波及射线对胎儿产生不良影响，可在分娩后再 行碎石。对于疼痛难以忍受的中上段输尿管结石则可在严密控制下进行ESWL治疗，国内 外就有许多报道了对孕妇进行ESWL治疗的研究报告，还未发现ESWL治疗对婴儿的影响。 2.合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不适宜碎石，以免碎石后可能发生无法控制的感染。 3.感染严重或急性感染者，碎石前应慎重考虑。ESWL可能加重感染的程度，引发 菌血症、毒血症等严重症候。4.高危病人及单个、多个器官功能不好的患者，如心力衰竭、肾功能不全、独肾等患者，在紧急情况下可在当时医疗条件控制能下进行EWSL治疗，万 一出现变症，要能及时处理。5. 肥胖的患者则可能因为定位困难不能进行碎石。
经输尿管镜钬激光碎石的术后护理 【摘要】目的探讨经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的术后护理。方法 240例输尿管结石患者,经输尿管镜找到结石后,应用钬激光进行碎石 治疗。结果手术成功215例,一次性碎石成功率为89%,碎石成功组结石直径大 小平均1．0 cm。结论术后通过细心的观察和护理,未发生严重并发症,效果显著,现将方法介绍如下。? 【关键词】钬激光；碎石；术后护理输 尿管结石是一种常见的泌尿外科疾病,该病的传统手术治疗方法因其创伤大,患 者恢复慢,且并发症多而逐渐被腔内手术所取代。经输尿管镜和经皮肾镜钬激光碎石术是近几年来开展治疗肾、输尿管上段结石的新技术,具有创伤小、出血少、结石取尽率高、术后恢复快、住院时间短、适应证广的优点。本院采用钬 激光碎石治疗上尿路结石,术后经过我们精心的护理和观察,无1例严重并发症 发生,效果满意,现将护理体会如下。? 1 临床资料? 1．1 一般资料本组患者240例,其中男167例,女73例;年龄19~72岁,平均46岁,病程1 d~3年;双侧输尿管结石9例,单侧结石131例;左侧53例,右侧78例;单发结石189例,多发结石59例;下段输尿管结石153例,中上段输尿管结石87例;合并输尿管息肉65例,输尿管结石大小0．5~2．1 cm。手术后常规留置F6双“J”管,术后 2~4周取出。? 1．2 手术方法采用硬膜外麻醉成功后,患者采取截石体位,首先置F8橡胶导尿管插入膀胱引流尿液,连接好冲洗盐水和监视系统。在摄像系统监视下将输尿管硬镜沿导尿管经尿道置人膀胱,找到患侧输尿管开口,将 F3输尿管导管插入输尿管,在输尿管导管引导下,将输尿管硬镜置入输尿管,缓 慢推进镜体直达结石部位。从操作孔内插入钬激光传导光纤,用引导红光瞄准。结石下方有狭窄或有增生息肉挡住结石时,先用钬激光将息肉气化或者切开狭窄环暴露结石后,进行钬激光碎石术,设置功率为1．6 J/12 Hz。从结石周边开始 将结石全部打碎成颗粒状直径尽量小于2 mm,破碎后直径相对较大的结石用抓 钳取出,小的结石碎末随冲洗液排出。碎石过程如果结石上移,尽量减少冲洗、 跟踪碎石,避免结石进入肾盂。术后根据手术情况、手术时间长短、输尿管刺激较重或输尿管出血损伤的情况,留置F6双“J”管内引流，2~4周后拔除,术后 留置导尿管1~4 d,对手术时间较短、输尿管基本没有损伤出血的可以不必留置 双“J”管和导尿管,术后常规抗生素、排石、利尿治疗。? 2 护理? 2．1 观察生命体征术后测血压、脉搏、呼吸,每30 min 1次,至平稳后1次/h,测4 h。? 2．2 用药护理? 2．2．1 耐心向患者解释补液的意义,保证 液体顺利输入。术后1~2 d补液2000~2500 ml,使尿量保持在2000~3000 ml/d,以便稀释尿液,促进尿中晶体物质的排出,同时可以冲洗尿路,减少感染的发生。? 2．2．2 术后及时准确的给予抗生素,防止泌尿系感染的发生。因术中可损伤输尿管黏膜而有少量血尿,且大量碎石排出可能形成“石街”,另外术后患者常规 留置有输尿管导管或双“J”管,这些都容易引起泌尿系感染,术后常规给予广谱抗生素3~5 d。? 2．2．3 使用解痉药物的护理。有极少数患者因结石碎片 的排出或双“J”管的刺激出现腰腹部疼痛,需要采用药物解痉止痛。A.使用 654-2解痉止痛时,向患者详细说明该药的常见不良反应,如:口干、面色潮红、 视物模糊等,以及注意事项。B.使用心痛定解痉止痛时,注意监测患者的血压。C.使用黄体酮解痉止痛时,采用深部肌肉注射,并适当给予局部热敷,以促进药物的吸收。? 2．3 导尿管的护理留置导尿管可以防止术后早期尿液返流以及麻醉后引起的排尿困难,所以常规留置尿管。? 2．3．1 仅留输尿管导管作支
输尿管结石（经尿道输尿管镜超声碎石取石术） 临床路径 一、输尿管结石（经尿道输尿管镜超声碎石取石术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.100） 行经尿道输尿管镜超声碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0011） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年） 1.适合行经输尿管镜超声碎石取石术。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤5天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.100输尿管结石疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤2天。 术前所必须检查的项目： 1.血常规、尿常规、尿培养； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片、心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第≤3天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经尿道输尿管镜超声碎石取石术。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤2天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、KUB；根据患
经尿道膀胱结石钬激光碎石术 一应用解剖 1.尿道的解剖 尿道是从膀胱通向体外的管道。男性尿道细长，长约18cm，起自膀胱的尿道内口，上于尿道外口，行程中通过前列腺部、膜部和阴茎海绵体部，男性尿道兼有排尿和排精功能。女性尿道粗而短，长约5cm，起于尿道内口，经阴道前方，开口于阴道前庭。男性尿道在尿道膜部有一环行横纹肌构成的括约肌，称为尿道外括约肌，由意识控制。女性尿道在会阴穿过尿生殖膈时，有尿道阴道括约肌环绕，该肌为横纹肌，也受意志控制。 2.膀胱的解剖： 膀胱的形态和临近关系依据其充盈程度而异。膀胱空虚时呈锥形，而且全部居于盆腔内，可分为顶、底、前、颈及两侧方六个部分。膀胱的韧带共同将膀胱固定于底部，使其在充盈和空虚时能自由舒缩，其中主要的膀胱韧带是由较厚的盆内筋膜形成的。 3.膀胱的结构： 膀胱壁分三层，由内向外依次是粘膜、肌层和外膜。粘膜的上皮是变移上皮；肌层由平滑肌构成，大致分为外纵、中环、内纵三层，这三层肌束相互交错，共同构成逼尿肌；外膜在膀胱的上面为浆膜，其它部分纤维膜。 4.输尿管的解剖： 输尿管左右各一，是细长的肌性管道，长约20-30cm，直径约0.5-0.7cm。输尿管上端与肾盂想接，在腹膜的后方，沿腰大肌的前面下行，于小骨盆上口处跨越髂总动脉分叉处的前方入盆腔，至膀胱底的外上角，斜穿膀胱壁，开口于膀胱。在开口处有粘膜皱襞，膀胱充盈时由于膀胱内压力上升，输尿管开口因受压力作用而关闭，可以防止尿液向输尿管逆流。输尿管全长粗细不均，一般有三处较明显的狭窄，分别位于输尿管的起始部、跨越髂血管交叉处和穿膀胱壁处。二临床表现 典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有浓尿。若结石位于膀胱憩室内，仅表现为尿路感染
经尿道硬式输尿管镜钬激光碎石术的麻醉方法研究 [ 09-03-16 13:44:00 ] 编辑：studa20 作者：朱玉珍，张治国，于含清，李长明，王均涛 【关键词】输尿管 输尿管是一个细长的肌性管道，管壁有较厚的平滑肌层，可行节律性蠕动，其三个狭窄部常是结石滞留的部位。这就要求经尿道硬式输尿管镜钬激光碎石术的麻醉不仅要有最基本的良好的无痛与肌松效果，而且要使输尿管达到充分的松弛，才能使输尿管镜既能顺利到达结石部位完成碎石，又能最大限度地保护输尿管。为了达到这一目的，本课题组对几种麻醉方法进行了对照研究，并得出了结果。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择无青光眼及眼内压增高等合并症的输尿管结石病例200例，其中男159例，女41例，年龄20～60岁，手术时间 70±20min。采用随机分组的方法分为4组，即A组（全麻组）、B组（腰-硬联合组）、C组（腰-硬联合加山莨菪碱组）、D组（腰-硬联合加阿托品组），进行三盲对照研究。 1.2 麻醉方法 A组采用快速诱导气管内插管，静脉-吸入复合全身麻醉；B组、C组和D组采用腰2～3椎间隙，腰麻-硬膜外联合麻醉。术前用药：术前30min鲁米那0.1g、东莨菪碱0.3mg肌肉注射。A组为空白组，B组在使用输尿管镜前5min静脉注入注射用水1ml，C组和D组分别在使用输尿管镜前5min静脉注入山莨菪碱5mg（5mg/ml）和阿托品0.5mg（0.5/ml）。 1.3 指标观察通过显示仪观察患者输尿管平滑肌松弛效果，即硬式输尿管镜通过输尿管到达结石部位的顺利程度。采用模拟评分的方法对输尿管松弛情况进行分级评估：0级：输尿管痉挛，硬式输尿管镜被输尿管包绕无法通过而放弃手术；1级：输尿管有轻微痉挛、蠕动，硬式输尿管镜勉强通过完成手术；2级：输尿管松弛，硬式输尿管镜顺利通过完成手术。记录各组各级例数，并计算出各组Ⅰ型（0级、1级）与Ⅱ型（2级）的发生率。 1.4 统计学处理应用SPSS8.0 FOR WINDOWS统计软件，采用χ2检验对A组与B组的Ⅱ型发生率（有效率）进行显著性检验，P<0.05为差异有显著性；采用χ2分割法对B组与C组、D组的Ⅱ型发生率进行显著性检验，P<0.05为差异有显著性。
输尿管软镜碎石取石术 输尿管软镜是一项新兴的腔镜技术，是泌尿外科专用的高科技诊治设备，拥有先进的光学传输系统、数字成像系统，配备全套的碎石取石设备，设备昂贵，操作技术要求高，必须由技术熟练的高级专家才能为患者实施手术。 输尿管软镜镜体纤细柔软，对输尿管、肾盂粘膜无损伤，镜体末端可上下弯曲180度至270度，有利于更方便地观察和处理肾盂、肾盏结石，尤其是在处理硬镜无法观察和处理的肾盏结石时更显优势。道县红十字医院泌尿外科雷勇：钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 传统的经皮肾镜碎石取石术需要在腰部做一个切口，由于输尿管软镜镜体纤细柔软，能大角度弯曲，钬激光也具有随意弯曲的性能，因此二者结合治疗泌尿系统结石时，无须开刀打洞，直接通过尿道、膀胱、输尿管等自然通道进入，可到达肾脏内各个肾盏内，轻松找到石头，安全、彻底和几乎无创伤地将石头彻底击碎。这样，可以实现早期治疗各种肾结石的理念。 输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 以下介绍一下输尿管软镜的应用范围： 1、诊断方面：不明原因的上尿路扩张、可疑占位、血尿、腰痛以及尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访。 2、治疗方面： ①输尿管硬镜难以到达的上尿路结石，可逆行碎石（单发或多发肾结石，结石大小一般≤20mm。如结石更大，则可能需分期手术）；②某些上尿路肿物的腔内切除；③输尿管上段狭窄的腔内治疗； ④对上尿路出血行钬激光汽化或电凝止血；⑤尿流改道后尿路梗阻及狭窄的处理。 ⑥特殊人群：比如飞行员等职业要求不能有结石；需要去偏僻地区、出国等不方便就医的患者。
林西县医院泌尿外科 输尿管镜碎石取石术技术操作规范 一、适应症 1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。 2.上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN. 二、禁忌症 1.全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2.结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3.尿道狭窄扩张不成功。 4.患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。 5.身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。 6.女性月经期。
三、操作方法及程序 1.术前准备 （1）术前明确诊断。常规KUB和IVU检查，必要时做逆行肾盂造影协助诊断，阴性结石加做CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出结石，做结石分析。 （3）术前1天肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2.麻醉 （1）常用腰麻或连续硬膜外麻醉。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可考虑全身麻醉。 3.体位 常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。 4.手术步骤
（1）常规会阴部消毒、铺巾，用0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。 （2）拔出膀胱镜，留置导丝或输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。 （3）在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管官腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm
一例输尿管软镜钬激光碎石术的护理查房 第一手术室 洪少进 2019年2月27日
时间：2019.2.27 地点：手术室护办室 参加人员： 主讲人： 主持人： 郑绘：输尿管软镜下钬激光碎石术是去年新开展的手术，目前开展的也比较多，今天通过本次护理查房学习，希望大家熟练掌握整个手术的配合。下面请主讲人介绍一下主要内容。 洪少进：我把今天的主要内容介绍一下： 1 病史 2 概述、优势 3 手术应用解剖 4 手术步骤 5 PIO 洪少进：主要内容就这些，下面我来介绍一下病史。 患者：吕宝云，男，42岁，住院号：19009715.患者于2月前在无明显诱因下左腰部出现酸胀不适，症状不能自行缓解，为求进一步诊治，入我院行泌尿系CT提示：1、左侧输尿管上段结石伴左肾、左侧输尿管上段积水，门诊拟“左输尿管结石”收住泌尿外科+8床。患者于2019.2.22 9:00在全麻插管下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石取石术，手术顺利，于10:00进入复苏室。 洪少进: 输尿管软镜技术是21世纪新兴起的高新微创技术，属于经自然腔道手术（NOTES技术），即通过患者尿道插入输尿管软镜，经尿道——膀胱——输尿管——肾盂到达患处，将结石或狭窄病损清除。输尿管软镜无须在身体上做切口，术后无体表瘢痕，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、体表不留疤等优势，适用于保守治疗无效的各种输尿管
结石、以及某些类型的肾结石。相比传统开放手术以及硬质输尿管镜，输尿管软镜操作更加灵活，观察范围更大。
钬激光波长 2.1μm，脉冲式激光，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。 缺点 ?输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。 ?费用高 郑绘：谁介绍一下手术应用解剖？ 张梅：手术应用解剖 肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。 在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有7～8个肾小盏，相邻2～3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。 郑绘：谁介绍一下手术适应症与禁忌症？ 陈亚莉：主要适应症: ?ESWI定位困难的· ?X线阴性结石 ?嵌顿性肾下盏结石 ?极度肥胖、严重脊柱畸形 ?建立PCNL通道困难;伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石 禁忌症: 曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄的病人 严重心肺疾病不能耐受手术者 患有不能控制的凝血障碍疾病的患者 未纠正的糖尿病、高血压患者 有严重泌尿系感染的患者
输尿管结石治疗方案总结 输尿管结石是泌尿外科常见病，90％以上由肾内形成后降入输尿管。由于输尿管管腔小，又是肾脏排泄尿液的通道，一旦结石进入输尿管，就会造成尿液引流不畅或堵塞。结石的下移和尿液引流不畅会引起肾绞痛。而结石嵌顿在某处，会造成输尿管梗阻，引起肾积水或感染。肾绞痛易引起患者重视，通常会立即就诊。而不引起疼痛的输尿管结石，则容易造成患者的疏忽，引起该侧肾脏功能的丧失。因此，只要诊断为输尿管结石就必须认真对待，积极治疗，直到输尿管结石排出或取出。 治疗输尿管结石的方法有许多，各有其适应证，选择得好，患者可少受痛苦，少花钱。为了使读者对各种治疗方法有初步的了解，现简要介绍如下。 药物治疗输尿管结石的药物治疗主要是针对结石引起的梗阻、疼痛症状，采取解痉止痛、促进结石排出的方法。在疼痛发作时，可采用阿托品或山莨菪碱解痉，强痛定或哌替啶止痛。也可用黄体酮10～20mg肌注，吲哚美辛栓剂100mg肛塞，奥秘溶石贴贴脐。症状缓解期间，可口服排石中药，同时大量饮水。近来也有人提出α－受体阻滞剂有助于输尿管结石的自发性排出。 适应证：结石小于0.5cm，远端无梗阻、无肾积水者。 禁忌证：伴有严重肾积水者。 优点：非侵入性治疗，易于施行。 缺点：患者需忍受排石的痛苦，治疗效果不确定。 体外冲击波碎石（ESWL）体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后，将结石粉碎。 适应证：能粉碎大多数输尿管结石，尤其适用于小于1cm的输尿管上段结石。 禁忌证：出血性疾病；妊娠；育龄妇女的输尿管下段结石；严重心、血管疾病；尿路感染未控制；结石大于1cm或停留时间长、结石下方有扭曲、息肉者；对于肥胖、脊柱严重畸形、结石定位不清者。 优点：非侵入性治疗，损伤小，痛苦少，费用低。 缺点：对于输尿管有粘连的结石,粉碎后也不易排出。 输尿管镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术是用纤细的输尿管镜经尿道插入输尿管，在直视下将结石钳出或用超声、气压弹道、激光等将结石粉碎后排出。
输尿管镜下钬激光碎石术的护理常规 钬激光是利用稀有元素钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为2100nm，在水中有很高的吸收系数，是一种相对较新的多用途医用激光。它具有极好的切割能力，非常适合在内镜下进行治疗。钬激光在泌尿外科领域应用十分广泛，对尿路结石，特别是ESWL碎石失败、结石合并息肉包裹及结石远端腔道狭窄的患者有很高的优越性。 一、术前护理 1、术前健康教育及心理护理针对很多患者对钬激光腔内碎石术缺乏了解，担心效果不好，产生焦虑的心理，专科护士应当积极做好心理护理。 （1）热情接待患者，用真诚的态度、良好的服务赢得他们的信任。（2）积极为患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项等，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。（3）让患者同手术成功的患者进行交流沟通，树立患者对手术成功的信心。 2、术前准备常规辅助检查、备皮及皮试，行静脉肾盂造影、尿路平片确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况。手术前晚禁食并行清洁灌肠以排空肠道，术前30min常规肌注术前针并拍摄定位片再次确定结石部位。嘱患者拍片后卧于平车上，推至手术室并将X线平片一同带入。 二、术后护理 1、按泌尿外科常规护理及持硬麻后常规护理严密观察生命体征变
化，术毕6h后鼓励患者多饮水，保持尿量>2000ml/d，既可以减少尿路感染的机会，又有利于残存结石的排出；严密观察尿液颜色、腹部体征；术后24h内生命体征平稳后鼓励患者下床活动。 2、导尿管的护理术后导尿管妥善固定，保持通畅，防止受压、反折、阻塞。一般留置尿管时间为24h，如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。如导尿管血凝块、碎石阻塞，用20ml注射器抽取生理盐水加压冲洗导尿管。一般原则应冲入量与吸出量相等，吸出的液体弃去不用。每冲洗1次，都要更换无菌注射器。 3、留置双J管的护理与观察 （1）血尿。双J管上下端盘曲且随体位改变而上下活动，易引起肾盂、膀胱黏膜轻度损伤出血。术后3天血尿逐渐减轻，活动后可稍加重。若患者突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生，检查是否存在双J管滑脱、上下移动或尿液中沉淀物、黏液、血块阻塞双管。 （2）尿液反流。由于双J管存在，输尿管膀胱开口的抗反流机制消失，在排尿状态下，逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，少量尿液通过双J管腔反流至肾脏；若尿液引流不畅，可致使置管一侧腰部胀痛不适，严重者会影响肾功能。本组置双J管病例均有不同程度的一过性腰部胀痛不适。因此术后要加强生活护理，减少引起腹压增高的因素，如预防大便干燥、指导患者站立排尿、定时排空膀胱、防止受凉，小儿要注意引导不要憋尿。对排尿后腰部胀痛不能缓解者，及时报告医生。检查是否由于双J管引流不畅所致。
章丘市中医院泌尿外科外科成功实施 输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石2012年4月中医院泌尿外科应用微创技术，改革创新，科技兴院，耗资百万引进奥林巴斯电子输尿管软镜、钬激光治疗设备，并成功实施输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石。 济南市第二中医院（章丘市中医院）泌尿外科发展到今天，积极与外界沟通学习，在一些学术领域已成为当地医疗的领头兵。今年医院耗资200余万元成功引进奥林巴斯电子输尿管软镜、钬激光治疗设备，并成功实施输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石。输尿管软镜结合钬激光碎石技术是目前来讲治疗泌尿系结石病最为先进的技术之一，以往输尿管上段结石经常以经皮肾镜技术碎石并取石，需要肾造瘘打眼，对肾脏及输尿管均有一定损伤，而钬激光技术只需经尿道~输尿管于腔内碎石，而且钬激光的碎石是将结石碎成粉末状排出，这样也大大提高了碎石后排清结石的可能，这样对比来讲钬激光碎石技术又大大降低了手术治疗输尿管结石（全程）、部分肾结石的创伤，也提高了泌尿系结石治愈率。该项技术比起经皮穿刺肾镜碎石术来有着手术风险低、并发症少、患者痛苦小、术后恢复快的优点，目前国内知名泌尿专家教授也都在力推输尿管软镜技术，他们曾经用这样一句话形容输尿管软镜手术：“输尿管软镜手术所引发的出血都是让医生能睡得着觉的出血”。 输尿管软镜结合钬激光碎石技术其碎石原理及效果得到广大医务人员的认可，我院应用该项技术仅2个多小时（包括麻醉和手术时
间）便完成1例右输尿管上段结石并右肾重度积水的治疗。该患者3年前曾于深圳某医院因右输尿管结石并右肾重度积水行经皮肾镜碎石术治疗，本次因再发右输尿管上段结石入院，考虑患者如不及时处理结石会对右肾功能造成不可回复的损害，右肾切除的可能，经陈建军主任及泌尿外科医生的讨论，决定行输尿管软镜钬激光碎石术治疗。手术非常顺利，术后患者7天拔除尿管后痊愈出院。 现代微创外科不断开拓创新，微创治疗理念正在为病人提供更好的医疗技术而不断发展、进步与壮大，中医院泌尿外科希望能更好的服务于大众而不断发展，以最小的创伤，还病人健康体魄！ 章丘市中医院泌尿外科董庆 2012-05-01