人工气道的管理
人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。
建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。
人工气道是保障危重患者呼吸道畅通,机体供氧需求二氧化碳排出的重要措施,是连接呼吸机实行正压通气的主要方式。
[吸痰]
对机械通气的病人应通过各种指标（包括听诊呼吸音粗糙，在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压力控制机械通气时潮气量减少，病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物，监测到的流速压力波形变化，可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入，临床可见明显呼吸做功增加，动脉血气指标降低，影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关）来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流(2)。由于人工气道的建立，会厌失去作用，咳嗽反射减弱或因肺功能严重减退，呼吸肌无力等，大多不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而堵塞呼吸道，使肺部感染加重。
用物准备：吸引器、简易呼吸器、无菌手套、生理盐水、吸痰管（根据气管插管导管口径不同，选择不同型号的吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2）、
一、吸痰前评估
根据血气分析结果判断是否有痰潴留，根据胸片听诊、触诊判断痰的潴留位置
1）根据痰液的粘稠度雾化加湿并加大吸氧浓度
2）根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域上
3）挤压振颤胸廓使痰液向中枢气道移动
4）吸痰后评估：根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果
二、吸痰方式
开放式、密闭式
三、吸痰注意事项
1）提倡适时吸痰：即在听到或观察到患者有痰时及时吸痰，不主张定时吸痰，以减少吸痰带来的并发症及减轻患者的痛苦
2）吸痰前后给予患者100%的纯氧2分钟，以提高患者的SPO2至所能达到的最高值，从而避免吸痰时发生严重的低氧血症
3）注意无菌操作：吸痰过程中对吸痰管及气道的污染会造成患者的肺部感染，必须严格无菌操作，现吸痰管内多配有无菌手套，进行吸痰操作前必须做好用物准备，要注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不能被污染，一根吸痰管只限用一次，冲洗吸痰管的生后及时弃去，吸引气管插管和口鼻腔需分别使用吸痰管，不得混用。
4）吸痰动作要轻快，吸引负压不得超过—6.67Kpa，以免损伤气道粘膜，尤其对支气管哮喘的患者，则更应注意，以免诱发支气管痉挛
5）吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入
6）操作者动作宜轻柔迅速，吸痰时间不要超过15秒。
7）吸引完插管内的痰液后，可用同一根吸痰管吸引口鼻腔的分泌物。
四、吸引方法不当并发症
1）气道粘膜损伤：负压过高，吸痰管开口正对气管壁且停留时间长
2）加重缺氧：吸痰不仅吸除一定量的分泌物，同时也带走一定量的肺泡内气体，使肺内通气量减少，加上导管内插入吸痰管后气道阻力增加，造成通气不充分
3）肺不张：负压吸引，减少肺内通气量，促进肺不张
4）支气管哮喘：负压吸引刺激可能引起
五、人工气道气囊上滞留物管理
在临床治疗过程中，气管切开及气管插管是用于清除气道分泌物，实行人工机械通气，是救治呼吸衰竭和麻醉期间呼吸管理的重要措施。在留置导管期间，口咽部分泌物、术中出血、进食中返留的食物残渣可集聚于气管插管的气囊上方，形成滞留物，以往经口鼻腔的常规吸引方法会因患者生理部的解剖曲度的特定因素、咽喉部反射强烈及患者耐受性等因素，吸痰管难以送达导管气囊上方吸除附着的滞留物，导致气囊放气及拔管时滞留物流入气管和支气管，造成患者出现强烈呛咳及紫绀、吸入性肺炎、造成患者窒息。
作用原理：
患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充气膨胀的同时放气囊，气囊上的滞留物会流向气道内的同时，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大的且快的呼气流速，将底下的滞留物冲到气囊上方时迅速将气囊充气，阻止气囊上的滞留物流向气道内，再经口鼻腔吸除
方法：1）在彻底吸除气管插管内及口鼻腔内的分泌物后，将患者置于平卧位，给予患者头低脚高位（脚部抬高15度），再次吸引口鼻腔的分泌物；
2）准备简易呼吸器连接储阳装置，调节氧流量至8L/min，待储气囊充满后，于患者自主呼吸的吸气末将简易呼吸器与气管插管连接，给予患者辅助呼吸并与患者的自主呼吸相一致；
3）在患者吸气末的同时，一操作者双手用力挤压简易呼吸器，以使患者肺部膨胀，同时另一操作者将气囊放气；
4）患者呼气时，使简易呼吸器送入的气体顺从气管导管与患者气管内壁之间的腔隙，由下向上冲出，将附着于气囊上方的滞留物附加大的呼气流速被带至口咽部；
5）操作者将简易呼吸器球体复张，要使简易呼吸器送气与气囊放气和充气在一个呼吸周期内完成；
6）用吸痰管即刻经口鼻腔正常生理曲度轻轻插入及将滞留物吸出；
7）每4---6小时放气一次，每次5---10分钟；
8）吸痰前，吸痰管必须用生理盐水浸湿润滑，以利送管避免损伤；
整个操作过程必须准确迅速，配合熟练，若滞留物较多可按上述操作重复几次，直至
口咽部无分泌物吸出，操作过程中要严格观察患者的病情变化，重复操作时要待患者休息2---5分钟后并给予适量浓度氧气吸入，清除气囊上滞留物最好选择在患者进食或鼻饲前完成，避免食物返流入气道。
六、痰液的观察
痰量及性状的改变可以反映出病情变化，在临床实践中我们总结了判断痰液粘稠度的方法，为正确的判断病情及采取相应的治疗措施提供了可靠的依据。具体的判断依据是根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况将痰液的粘稠度分为三度：1度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；2度：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净；3度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。
不同分度的痰液常反映不同的临床情况，护士可根据痰液的分度判断病情的变化并给予相应的处理，1度提示感染较轻，如痰量过多，提示气管内滴药过量，可适当减少滴药量及次数2度：黄粘痰提示感染较重，白粘痰提示气道湿化不足，需注意加强气管内滴药及雾化吸入，避免痰液堵塞人工气道3度：黄粘痰提示严重感染，需加强抗感染治疗并注意调整治疗方案，如痰液粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水，必须及时采取措施，需加大气管滴药的量及次数，必要时加大输液量。做气管镜尤其是对哮喘的患者要注意因患者呼吸快，出汗多，大量水分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，更易出现无痰的假象。
[气道湿化]
一、呼吸道正常的生理功能
正常情况下, 人的上呼吸道对吸入气体具有加温、湿化、过滤清洁和保水作用。鼻、咽部粘膜有丰富的血流，并有粘液腺分泌粘液，所以吸入气体在到达气管时已被水蒸汽所饱和，变为温暖而湿润的空进入肺泡。如果外界气体温度高于体温，则通过鼻、咽部血流的作用，也可使吸入气体的温度下降到体温水平。呼出的气体在经过咽、鼻部时，其中的一部分水份在粘膜处得到重吸收，从而减少呼吸道失水。
二、人工气道的建立对呼吸道生理功能的影响
人工气道是一种通过口、鼻或直接经气管置入导管而建立的气体通道，病人行气管插管和切开术后,气管对吸入气体的过滤加温及湿化作用降低甚至消失,长时间吸入干燥的气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏,导致肺顺应性下降、缺氧加重、肺部炎症。实验证明,肺部感染随气体湿化程度的降低而升高。另外还可使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失,使分泌物粘稠结痂不易排出, 影响通气功能，甚至形成痰栓阻塞气道,诱发支气管痉挛导致窒息；因此人工气道必须充分湿化保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能维持气道粘液-纤毛系统正常的生理功能和防御机能，防止相关并发症的发生。
三、气道湿化的目的
1．保持气道的温度和湿度，保持气道的生理功能。
2．稀释呼吸道内分泌物，易于咳出或吸引
四、气道湿化的方法
1. 电热恒温蒸汽发生器
工作原理：将无菌蒸馏水或注射用水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。它的湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。此方法可使吸入气体中的水蒸汽达到100%饱和，易于控制吸入气体的温度和湿化量，带呼吸机病人与不带呼吸机病人都可使用，是现今最受推崇的一种湿化方法。为保证温化、湿化效果，则应提高加热蒸发器的温度、缩短通气管道、提高室内温度，或在吸气管道中置入加热导丝以保持吸入气温度。
注意事项：（1）吸入气体温度以32~35℃为宜。在湿化温度为32 ℃时，对气道粘膜粘液性状、粘膜湿度和纤毛运动改善作用相似，可加强湿化，(2) 吸入气体温度不应超过40℃，否则影响纤毛活动，出现体温升高、出汗，严重者出现呼吸道烧伤。若吸入气体温度过低，则失去湿化、温化效果。保持湿化器中的水位线，即使添加湿化液防止烧干。(3) 吸入温低于30℃，，导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者可诱发哮喘发作。
2．雾化加湿
原理：利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。
与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。气体中的含水量越多，湿化效率越高。在同样的气流条件下，雾化器产生雾滴的量和平均直径的大小，随雾化器种类不同。相同种类的雾化器，雾化气流速度越高，微粒直径越小。2~10 μm直径的雾滴沉积在较小气道内，产生较强的湿化作用。但由于雾化器以压缩气体为动力，喷出的气体由于减压和蒸发效应，其温度明显降低，起不到气道加温的作用。此外，使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分，雾化时实际供给病人的潮气量大于所调潮气量，长时间应用可出现过度通气。现今临床上开始使用一种加热蒸汽湿化与雾化湿化两用的湿化装置，可根据需要自由切换，临床应用效果较好。
3．气道内直接滴注加湿
通过直接向气道内持续或间断滴入湿化液进行气道湿化，滴入量根据病人情况确定，一般每日不少于200~250 ml。
（1）持续滴注可用输液器将输液管剪去针头,按静脉输液排气法排气,然后将头皮针软管插入气管内5ｃｍ～8ｃｍ,以每分钟0.2ｍｌ～0.4ｍｌ速度持续滴注, 输液管持续湿化法具有以下优点:输液管持续滴注湿化液量不引起呛咳或刺激性咳嗽,且是沿氧气管;符合人体气道持续湿化要求,减低痰液粘稠度,不易形成痰痂;减少了吸痰次数和时间,痰液稀易吸出;减轻了吸痰的刺激,吸痰次数减少,时间相对缩短,吸痰所致低氧血症的程度减轻,减少了对气管黏膜的损伤与气道出血;减少了发生肺部感染的机会;取材方便、经济,易于固定,操作简单,每日只需更换输液管及氧气管,调好速度即可,针头插入氧气管中再用胶布固定,不易脱出;大大减少了护理工作程序,同时也减少了医源性感染的机会。缺点是需计算每分钟滴数,且塑料调节器易松动,剂量不准确,有时湿化输液瓶与静脉输液瓶挂在一起容易出错。注意事项:严格无菌操作,每24h更换湿化液、输液管、氧气管,如有污染及时更换。保持管道通畅,防止受压、弯折。经常观察,防止调节器松动或其他人员不知情将之调快导致肺水肿的危险。湿化瓶外写清药名及配药日期,与静脉滴注输液瓶分开挂放,以防搞错。
（2）输液泵持续气道内滴入湿化液，保证湿化液均在预计时间内准确滴入,气道湿化良好,此方法易于控制湿化液量，湿化速度均恒，对病人的刺激性小，操作简单。方法：将微量泵固定在床头,输液器管连接除去针头的硅胶管插入气管内深度为6ｃｍ～8ｃｍ,固定在气管套管旁,湿化液通过头皮针持续恒速滴入气道,每小时约为8ｍｌ～10ｍｌ。微量泵持续湿化,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道始终处于一种湿化状态,从而降低了痰液粘稠度,使痰液稀释易于自行咳出,保证了气道通畅,可弥补传统方法滴药速度不均匀的特点,减轻病人的不适。该泵为完全封闭式,可避免开放、间歇滴药所致的医源性感染,操作简单方便,减轻了护士工作量。
（3）间断气道内滴入每隔30~60分钟向气道内滴入2~3 ml湿化液，若一次滴入太多，易引起病人呛咳和影响呼吸机治疗。滴入时应在吸气相沿着气管内壁缓慢流入气道,对气道刺激性小,病人感觉舒适保证湿化的效果。间断气道湿化法可在一定程度上缓解人工气道干燥、失水,但仍然存在一些不足，不能满足人工气道持续湿化的要求;每次注入气管内滴药量大(3～5ml),易引起病人刺激性咳嗽,甚至憋闷、心率加快、SPO2下降、血压升高等;
由于刺激性咳嗽将湿化液咳出而不能保证湿化液有效用量,影响湿化效果;痰液粘稠易干燥结痂,不易吸出,延长了吸痰时间,吸痰后注入湿化液可再引起呛咳,需再次抽吸,增加了吸痰次数;刺激性咳嗽与频繁吸痰、痰液干痂可导致气管黏膜的损伤与气道出血,也易导致较长时间的低氧血症;由于痰痂形成,影响正常呼吸功能,易导致细菌侵入,增加肺部感染率;若减少滴入次数,致滴入量达不到要求。甚至有些人不按时更换无菌盘和注射器及接头而反复多次使用易导致医源性感染。
4. 温湿交换器
又叫“人工鼻”，其中的氯化锂海绵具有结合化学水和储热作用，呼出气中的水份及热可部分进行循环吸入，从而减少呼吸道失水及对吸入气体进行适当加温。通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。但它不额外提供热量和水份，并且不同的“人工鼻”对呼吸道的保水程度不同，对脱水、呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置，同时气道高阻力病人也不宜使用。
5. 超声雾化
利用超声波的原理把水滴击散为雾滴，与吸入气体一起进入气道而发挥湿化作用。具有雾滴均匀、无噪声、可调节雾量等特点。临床研究表明建议使用小雾量、短时间、间歇雾化法,每2小时雾化10ｍｉｎ,可增加黏膜用药浓度,达到局部预防治疗感染的目的。避免了长时间雾化剂进入终末气道导致肺不张,增加肺内分流,引起病人动脉血氧分压(ＰａＯ2)的下降。与加热湿化相比，超声雾化具有不受温度影响、雾滴均匀、无噪声等特点，但不提供热量，对吸入气体的温化效果差，因此限制了其在人工气道湿化方面的优势。
6．气泡式湿化器
是临床上常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。增加湿化瓶的高度，也可增加水-气接触时间，从而提高湿化效果，有研究表明当气流量为2.5升/分钟时，湿化后的气体的体湿度为38%~48%，当气流量增至10升/分钟时，气体湿度为26%~34%，说明气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差。
五、湿化液的选择、湿化量及间隔时间
1. 湿化液选择
（1）无菌注射用水系低渗液体，通过湿化吸入，为气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人。但注射用水对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力。
（2）生理盐水系等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道粘膜-纤毛正常功能。但失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强。
（3）0.45%氯化钠溶液再浓缩后浓度接近生理盐水，对气道的刺激性比生理盐水小。
（4）5%氯化钠溶液系高渗液体，对气道的刺激性较大。可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液，并使之易于咳出，主要用于排痰。
（5）α-糜蛋白酶稀释液通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液，主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出病人。但α-糜蛋白酶可损伤气管粘膜。
(6) 联合使用在临床实际运用过程中，可根据病人病情的需要联合运用多种湿化液。以自制痰稀释液(灭菌生理盐水50ml+α-糜蛋白酶4000u+庆大霉素8万u+地塞米松5mg)气管内滴入，每次3-5ml、每2-3小时一次，以保
持气道湿化，常用的湿化液为0.9%氯化钠注射液加敏感抗生素、地塞米松、糜蛋白酶。在临床应用中,湿化液宜选用0.45%氯化钠注射液,吸入后在气道内浓缩,使之更接近0.9%氯化钠注射液,对气道无刺激2．湿化量及间隔时间
正常人每天从呼吸道丢失的水份约300~500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。因此，必须考虑湿化量，以避免湿化不足或过度。成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。美国国家标准湿化量为30mg/L。湿化量根据痰液的粘稠度、量及病人的生理需要及时调整，持续湿化者湿化量应以200ｍｌ～220ｍｌ为宜，医疗护理技术操作常规中要求气道耗水量每日不小于250ｍｌ,间断注入湿化法的间隔时间一般为1ｈ～2ｈ,注入量新生儿每次0.5ｍｌ～1ｍｌ,婴儿每次1.5ｍｌ～2ｍｌ，成人每次3ｍｌ～5ｍｌ。能有效地预防痰栓的形成。
六、湿化的标准
湿化效果的判定湿化效果应从病人的自主症状和一些可监测的指标变化来进行判定，同时应把这些自主症状和监测指标的变化与病人病情相结合，防止误判断或延误病人治疗。大多数学者把湿化效果归为以下三种1．湿化满意痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静
2．湿化过度痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。
3．湿化不足痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。,眼结膜充血水肿,血压升高。
气道的湿化对于维持呼吸道的正常功能和防止各种相关并发症的发生尤为重要。气道的湿化问题已成为当今呼吸治疗和危重病治疗中的一个重要课题，特别是对人工气道的湿化以往文献对人工气道的湿化问题报道了很多，但大多仅侧重于某一方面的内容简介，而未对人工气道的湿化问题进行一个综合的述评，即现今未提出一套完整的湿化参照实行方案目前临床上使用的湿化方法多种多样，各种方法都有一定的优点和缺点，但比较而言，加热湿化方法是一种国内外公认的效果确切的方法。
[气囊管理]
人工呼吸机治疗的气管插管的危重患者,由于人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖及功能,声门与气囊之间常形成一死腔,有较多的分泌物积聚,当气囊压力下降至正常范围,这些分泌物经气囊旁侧流入肺部是引起通气后肺炎发生的重要来源。气囊管理是人工气道管理的一个重要环节,气囊压力的管理又是气囊管理的重要部分。气囊压力过高可引起气管黏膜水肿、淤血和缺血,出现黏膜糜烂、溃疡;气囊压力过低出现气道漏气,不能保证患者的有效潮气量。
气囊充气后，可使插管外的气道保持密闭状态，有三个作用：在正压通气时可保证潮气量的给予，预防口腔及胃内容物的误吸，如果气囊充气过大压迫气道粘膜过久，会影响该处的血液循环，导致气管粘膜的损伤，甚至坏死，理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压（3.33KPA）。
一、气囊种类
根据气囊内压的大小及制作材料的不同可分为:1.低容高压气囊2.高容低压气囊: 高容低压单腔双气囊3.等压气囊三种。
临床多用高容低压气囊它的压力可保持在足够低的水平[ 10～30 mm Hg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa) ] ,由顺应性较好的医用塑料制成,充气后成椭圆形,与气管壁的接触面积大,可以有效降低气管壁压力,减少气管病变的发生推荐的高容低压单腔双气囊可以交替充放气,使气囊压迫区域在放气期间有充足的时间恢复血供、氧供,维持正常的细胞代谢及形态结构,从而保护气管黏膜,同时避免气囊放气引起的通气不足采用内外双气囊,当患者咳嗽用力气道收缩时内气囊压力增大,气体可由中间连接管内溢出至外气囊,以缓冲因气道收缩对气管内壁产生的压力。
二、气囊压力
气管套管球囊压力专用测量仪推荐的气囊压力25～30 cm H2O相近。
理想的气囊压力要求既要阻断气囊与气管壁间的漏理想的气囊压力要求既要阻断气囊与气管壁间的漏气,又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤,即为保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。
机械通气临床应用指南(2006) 指出高容低压气囊压力在25～30 cmH2O时既可有效封闭气道, 又不高于气管黏膜毛细血管灌注压, 可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘, 以及拔管后气管狭窄等并发症。气囊的压力除与注气量有关,还与身高、体重、气管的粗细、导管的大小、外界作用力、气道压力等有关。
三、气囊充气
1.常规注气法用5 ml注射器去掉针头,连接气囊充气口,完全抽出气体,停1～2 min,以同样方法注入气体,一般注入8～10 ml空气, 以后随带管时间的延长,增加注气量,每次增加至听不到漏气音为止。这种仅根据临床经验给气囊注气的办法是不科学的,容易造成气囊压力超标,损害气管黏膜。
2．最小闭合技术注气法准备1、10 ml注射器各1支,听诊器1副,由2人同时操作。先吸尽患者的口咽部、气囊上分泌物,抽空气囊, 1人听诊颈部外侧喉与气管处,可听到粗大的气过水声,另1人向气囊内缓慢充气,直到听不到漏气声为止,然后用1 ml注射器抽出0. 5 ml气体,此时又可听到少量漏气声,再从0. 1 ml开始注气,直至吸气时听不到漏气声为止,并记录所注入的总气体量,此时的气囊容积为最小封闭容积(MOV) ,气囊压力为最小封闭压力(MOP) 。此方法可使气囊对气管黏膜的压力降至最小,减轻了对气管黏膜的损伤,对防止气囊破裂和漏气亦有利。
3．最小漏气技术(MLT) 即将气囊充气至刚好不漏气时再从气囊慢慢回抽0. 2～0. 3 ml,使每次机械通气吸气高峰到来时都有微量气体从气囊周围逸出,此方法不必定期放松气囊。此方法气囊周围少量漏气使整个呼吸中均有上升气流,使气囊上不易有滞留物。由于允许气囊周围存在恒定量的漏气,气囊压力小于气道峰压,对气管黏膜的压力基本为零,不易出现气管黏膜的压力损伤和气囊漏气、破裂的发生,但由于导管气囊与气管壁之间的接触不紧密,使导管远端失去内固定而更容易发生移位,同时也造成导管远端对气管黏膜的摩擦伤。
4．气囊压力监测表气囊压力监测表有放气、充气、测压的功能。表盘压力指数0～120 cm H2O,适用于高容量低压气囊气管导管,可直接与气囊外充气线连接,并可直接充气和放气,调节控制气囊压力。在临床工作中,我们应根据不同的因素合理地选择充气方法,以保证合适的气囊压力,防止气管黏膜受损。
四、气囊放气
传统每4 h放气1次,间隔1 h后重新充气。目前新的观点认为气囊无需定时松解,其依据是气囊松解1h内,气囊压力压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复,而气囊松解时对滞留物清除不利,将造成下呼吸道感染。气囊间断放气,机械通气条件聚变,严重影响肺泡通气效果,而出现低氧的一系列并发症;气囊注气4 h后压力下降1～2 mm Hg,注气6 h后压力下降3～4 mm Hg,不会造成气管黏膜缺血、坏死,气囊就不必定时放气。另外,气囊定时充气、放气容易使医护人员忽视充气量的调整而出现充气量过多或过少。这种非常规放气次数比定时放气次数减少。不放气的优点有: ①保证有效的潮气量。②能维持SpO2 的稳定。③维持患者的PEEP值。④减少了刺激性咳嗽与痰
阻的发生。⑤操作简便,减少了定时放气- 充气的繁琐,减少了并发症的发生。但在临床应用中,非常规的气囊压力
和注气量调整还是必要的。
五、气囊压力的监测方法
气囊充气后气囊压力并不是固定不变的。气囊注气4 h后压力下降1～2 mm Hg,注气6 h后压力下降3～4 mm Hg,人工气道气囊注气4 h后就需补充气量0. 5～1 ml,注气6 h后需补充气量1～2 ml。赵静月等也认为气囊压力每隔4 h注气校正1次,以保证在安全范围内。因吞咽反射的患者吞咽时气囊压力相对增高,导致气囊漏气速度较常压时加快,因此对存在吞咽反射的患者4 h后注气校正气囊压力,对防止气囊漏气尤为重要;吸痰前后所测的气囊压力有差异性,前后差值在(3. 69 ±3. 54) cm H2O,表明在反复抽吸气道分泌物后,亦应该注意检测气囊压力,及时调整气囊容积,以保持最佳的气囊压力。由于气囊压力是决定是否损伤气管黏膜的重要因素,气囊压力的监测显得十分重要。
目前主要有以下几种方法测量气囊压力。
1．手指捏感法手指捏感法是判断者根据临床经验,在为气囊充气的过程中,用手捏与气囊相外露的小贮气囊的饱满度以估测气囊内压。但手指捏感法依赖于判断者的临床经验,个体感觉差异很大,无法准确判断气囊压力。
2．气囊测压表采用Portex专用气囊测压计精确监测气管黏膜受压的压力,方法可靠、操作简单,是监测气囊压力唯一理想的选择。将专用气囊测压仪接上三通管挂于床头能持续动态观察测压仪指针显示的气囊内压值的改变,便于及时发现漏气及囊内压的调整,极为方便又准确。专用气囊压力表法操作简便, 1人可以完成,不需听诊,测压准确可靠,但价格昂贵,临床尚不普及。
3．压力传感器测压法一次性压力传感器测压效果与专用气囊测压表比较, 差异无统计学意义,因此,采用一次压力传感器测压可以取代专用气囊测压表测压,并可将气管导管的充气接口持续与一次性压力传感器连接,可持续、动态监测囊内压的变化, 随时调整气囊容积。集充放气、监测与报警功能于一体的气囊测压计,仍是今后的研发方向,可保证临床工作的安全与准确,更好地服务于临床。
六、气囊意外情况的处理
1．气囊压力过高气囊压力超过气管黏膜毛细血管压力时，气管黏膜水肿，管腔变窄，狭窄的管腔又引起气囊压力增高，形成恶性循环，最终导致气管黏膜坏死，甚至发生气管瘘。密切观察气囊压力大小及病人的主
诉，如清醒病人诉喉颈部疼痛时应警惕是否为气囊压力过高所致，及时调整压力。
2．气囊漏气或气囊破裂对于机械通气的危重病人，气囊漏气或破裂可导致二氧化碳潴留和低氧血症而危及生命，因此，需高度重视气囊充气状况。当出现气囊压力过低、呼吸机低通气量报警，病人两腮肌肉颤动或在颈部听到喉鸣音等情况时，则表明气囊漏气，应及时检查，重新充气。如充气后上述情况仍无改善，应考虑气囊破裂，迅速通知医生更换气管导管或气切套管。饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语?阳货》
人工气道的建立与管理操作指引 目的 ①保证呼吸道的通畅。 ②保护气道，预防误吸。 ③便于呼吸道分泌物的清除。 ④为机械通气提供封闭通道。 人工气道的种类： ①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 ②经口气管插管 ③经鼻气管插管 ④气管切开置管 成人经口气管插管技术 1、向清醒病人解释操作过程。 2、准备必要的器械。 在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊气体完全抽出。 3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。 4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。 5、如有假牙，把假牙取出。 6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。 7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。 把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。 8、成45o角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。 9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时开。如还不开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不开，可用肌松剂。 10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。 11、小心取出喉镜，给气囊充气。 12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。 13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。 14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。 15、固定气管导管。 16、必要时接人工呼吸机。 第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。 气管切开术
人工气道的建立与管理 常黎明陈金祥吴明顺丛霞【关键词】人工气道；建立；管理 呼吸道梗阻是重症医学科最常见的现象之一，呼吸道梗阻导致严重缺氧直接影响到患者预后，甚至引起猝死。在很多紧急情况下，人工气道的建立与管理是否成功直接关系到患者的存活。所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接[1]。本文着重讨论建立确定性人工气道技术[2],常用的术前估计方法、处理困难气道的规则[3]，以及人工气道的管理措施。 1 人工气道建立的目的 改善通气、纠正缺氧，清除气道内分泌物、预防误吸，保证呼吸道的通畅，为机械通气提供封闭通道。 2 人工气道建立的方法 面罩和鼻罩主要采用EC法和借助固定带，起辅助 呼吸功能，从而减轻呼吸肌的疲劳。 尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩。鼻面罩用四头带固定，调整头带使松紧度以无明显漏气的最小张力为最适，并以患者舒适为目标，可用棉絮置于鼻翼两侧看是否有气流逸出，以及时调整[4]。过松会造成漏气影响疗效，过紧则影响面部血液循环，使患者难以耐受[5,6]。 口咽通气道应用于那些无知觉并缺乏咳嗽或咽反射的患者，可直接取口咽通气道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使患者产生不适感，且容易加重舌后坠气道梗阻或损伤舌后根并导致放置失败。如用蘸水的口咽通气道与呼吸道呈反方向放入，至咽喉处时轻转口咽通气道180°放置成功率较高[7-9]。 鼻咽通气道鼻咽通气道是从患者的鼻腔插入到咽腔的一个类似于气管插管的软管道，通过调节插入的深度，解除咽腔组织或器官对声门的梗阻。对于那些下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用，对于没有很深意识障碍的患者鼻咽通气道更易于耐受。但接近30%的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血，要慎用于严重头面部损伤的患者。 鼻咽通气道是急救医生手中的利器，用途非常广泛，禁忌症少，但是价格不菲，自制鼻咽通气道可以降低成本，方法是：选择6.5＃的气管插管，去掉气囊，从尖端开始保留20 cm左右，其余部分减掉，连接原来后面的接头[10]。在使用前用石蜡油涂沫管壁。选用患者的右侧鼻腔，插入的方向是向中心方向，沿着鼻腔的下鼻道方向插入。 该法主要优点是价格低，实用方面在某种程度上可以替代鼻咽通气道，号码齐全，鼻咽通气道规格少，只要有气管导管，在什么地方都可以做成鼻咽通气道而使用之。但在材料上远不如鼻咽通气道柔软、韧性，理论上容易使鼻腔出血。 喉罩（一、二、三代）喉罩有三代，普通喉罩(LMA)(第一代)主要有ClassicTM经典型喉罩、FlexibleTM可曲型喉罩， 多种型号适用于不同人群[11，12]。能保持气道通畅、维持气体交换，防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量。但位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位；呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损 伤，正压通气的应用受限，消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气。插管喉罩（ILMA)(第二代)是配套的 气管内导管，是一种特殊构型、笔直而又能弯曲、柔软的Brain 气管导管。经ILMA 插入Brain 气管导管，其成功率高 于LMA。多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。置入ILMA不需要调整头部位置，适 用于颈椎疾患的患者。盲插ILMA不需要手指置入口腔内。双管喉罩(PLMA)(第三代)双管设计，固定性好，可防止 喉罩移位；除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。除具有LMA的作用和特点外，还可确 切鉴别喉罩插入位置是否正确；呼吸道密闭压可比LMA者高8~11 cmHO，能更有效防止正压通气时的气体逸漏、预防 误吸作用更为完善等优点。喉罩的优点是通气效果可靠，
小儿有创人工气道的建立与管理 首都儿科研究所附属儿童医院陈静 一、背景 在危重症患儿的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换是争取救治时间保障重要脏器功能，确保各项治疗顺利实施的首要环节。人工气道既是保证气道开放的主要措施，也是连接患者与呼吸机的唯一途径。及时有效的建立人工气道并妥善的加以管理，是确保呼吸机治疗效果防止并发症的有效措施。人工气道建立的及时与否，人工气道方式选择是否恰当，直接关系到呼吸机治疗作用能否发挥，甚至直接涉及患儿的生命安危。 二、人工气道 （一）定义与分类 人工气道是将特制的导管经过上呼吸道置入气管，或直接置入气管所建立的气体通道，它为气道的有效引流、通畅以及机械通气治疗提供了条件。 人工气道包括上呼吸道人工气道和下呼吸道人工气道，本节课主要讲解下呼吸道人工气道中的气管插管。 （二）气管内插管概念、指征 气管插管就是将特制的导管经过口腔或鼻腔插入气管从而维持呼吸的一种方法，是保持气道开放最根本的措施。 根据气管插管途径分经口腔途径气管插管和经鼻腔途径气管插管。 1.经口腔途径气管插管 经口腔途径气管插管是依靠气囊密闭气道，并与呼吸机直接相连，进行呼吸机治疗，此法适用于紧急情况下的气管插管，它的优点是操作比较简单、成功率高，
能够快速建立人工气道，管腔相对较粗，易吸痰，缺点是不易固定、易脱管，保留时间相对短，操作不当可能损伤牙齿，引起口腔出血。 2.经鼻气管插管 经鼻气管插管的优点是病人容易耐受，留置时间长，易固定便于做口腔护理，可经口进食，缺点是不适于急救时应用，管腔相对小不利于吸痰易发生鼻出血、鼻骨折，可合并鼻窦炎、中耳炎等合并症。 （三）人工气道的适应证 窒息或心跳骤停都是建立人工气道的绝对适应证，还包括任何原因引起的呼吸衰竭需要进行人工通气治疗者，各种先天和后天的上呼吸道梗阻需立即建立人工气道者，痰液潴留不能自行咳岀，需建立人工气道以进行气道吸引者。新生儿羊水胎粪污染缺乏活力时，需要通过气管导管吸引胎粪者，还有包括经气管导管给药，如早产儿肺表面活性物质缺乏时，经气管导管给予肺表面活性剂，抢救时静脉通道未建立前，经气管导管给予肾上腺素药等等。 （四）人工气道建立 1.插管前的准备工作 在气管插管前护士要进行一系列的准备工作，包括环境的准备、物品的 准备、病人准备以及医疗文书的准备。 气管插管一般是在ICU或急诊室进行环境应清洁、场地要宽阔以便于进 行抢救和治疗。 准备的物品应保持清洁避免污染，保证气囊完好不漏气，喉镜要确保灯 泡有足够的亮度，准备的氧气、吸引器、复苏器要处于备用状态，准备好固定的胶布、牙垫以及气管插管管芯。