小儿有创人工气道的建立与管理
首都儿科研究所附属儿童医院陈静
一、背景
在危重症患儿的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换是争取救治时间保障重要脏器功能，确保各项治疗顺利实施的首要环节。人工气道既是保证气道开放的主要措施，也是连接患者与呼吸机的唯一途径。及时有效的建立人工气道并妥善的加以管理，是确保呼吸机治疗效果防止并发症的有效措施。人工气道建立的及时与否，人工气道方式选择是否恰当，直接关系到呼吸机治疗作用能否发挥，甚至直接涉及患儿的生命安危。
二、人工气道
（一）定义与分类
人工气道是将特制的导管经过上呼吸道置入气管，或直接置入气管所建立的气体通道，它为气道的有效引流、通畅以及机械通气治疗提供了条件。
人工气道包括上呼吸道人工气道和下呼吸道人工气道，本节课主要讲解下呼吸道人工气道中的气管插管。
（二）气管内插管概念、指征
气管插管就是将特制的导管经过口腔或鼻腔插入气管从而维持呼吸的一种方法，是保持气道开放最根本的措施。
根据气管插管途径分经口腔途径气管插管和经鼻腔途径气管插管。
1.经口腔途径气管插管
经口腔途径气管插管是依靠气囊密闭气道，并与呼吸机直接相连，进行呼吸机治疗，此法适用于紧急情况下的气管插管，它的优点是操作比较简单、成功率高，
能够快速建立人工气道，管腔相对较粗，易吸痰，缺点是不易固定、易脱管，保留时间相对短，操作不当可能损伤牙齿，引起口腔出血。
2.经鼻气管插管
经鼻气管插管的优点是病人容易耐受，留置时间长，易固定便于做口腔护理，可经口进食，缺点是不适于急救时应用，管腔相对小不利于吸痰易发生鼻出血、鼻骨折，可合并鼻窦炎、中耳炎等合并症。
（三）人工气道的适应证
窒息或心跳骤停都是建立人工气道的绝对适应证，还包括任何原因引起的呼吸衰竭需要进行人工通气治疗者，各种先天和后天的上呼吸道梗阻需立即建立人工气道者，痰液潴留不能自行咳岀，需建立人工气道以进行气道吸引者。新生儿羊水胎粪污染缺乏活力时，需要通过气管导管吸引胎粪者，还有包括经气管导管给药，如早产儿肺表面活性物质缺乏时，经气管导管给予肺表面活性剂，抢救时静脉通道未建立前，经气管导管给予肾上腺素药等等。
（四）人工气道建立
1.插管前的准备工作
在气管插管前护士要进行一系列的准备工作，包括环境的准备、物品的
准备、病人准备以及医疗文书的准备。
气管插管一般是在ICU或急诊室进行环境应清洁、场地要宽阔以便于进
行抢救和治疗。
准备的物品应保持清洁避免污染，保证气囊完好不漏气，喉镜要确保灯
泡有足够的亮度，准备的氧气、吸引器、复苏器要处于备用状态，准备好固定的胶布、牙垫以及气管插管管芯。
使用的气管导管要具有无菌、一次性，内径一致的特点，要标有厘米、刻度要有声带标记线，不能使用导管内径不一致的气管导管。
要根据儿童的年龄和体重选择导管型号，对于小于1千克体重的早产儿可选用内径
2.5毫米的导管。体重1 , 2千克的患儿可选用内径2.5 ,
3.0毫米的导管。2 , 3千克的患儿可选用内径3.0 , 3.5毫米的导管。总之体重越大、年龄越长选择的导管型号越大。
如果是非紧急情况的气管插管则应在插管前4小时停止进食，较大清醒患儿要给予必要的心理护理，以消除患儿的恐惧感，有牙的患儿要察看有无活动牙齿，避免在插管操作时脱落掉入气道。将患儿与监护仪相连，严密监测生命体征，开放两到三条静脉通路以便于给药。如果是胃比较充盈的，要在插管前给予洗胃，防止操作时呕吐、误吸。有异常躁动者要遵医嘱给予镇静剂，常规给予高浓度2, 3分钟以提高患儿的氧储备。
气管插管前要与家长进行充分的沟通与交流，签订气管插管知情同意书，注意要准确填写气管插管的时间、日期、勿丢项。
2.插管操作配合
(1)摆体位
在插管时护士要摆放好患儿的体位，使患儿平卧，头在中线位置，保持颈部轻度仰伸，儿童可将肩胛后垫高，此举有利于保持颈部的仰伸。上面两张图是正确的插管体位，下面两张图是不正确的插管体位。
(2)供氧
插管时常规给患儿提供高浓度的氧气，此举可提高患儿的氧储备，为气管插管操作争取有效的时间。
无论是在插管前还是插管当中护士都要及时吸引口腔、咽喉部的分泌物，以保持插管术野的清晰，在医生插管成功后协助拔出导引钢丝，有牙的患儿要先放置牙
垫后撤导引钢丝。手捏皮球做人工通气，听诊两肺呼吸音，确定导管位置正确后，给导管气囊通气固定，接导管吸氧或呼吸机辅助通气治疗。
导管位置（3）
导管正确位置应位于气管中段，即声门与气管隆凸连线的中点上。
判断导管位置的方法，首先进行胸廓运动，如果进气时双侧胸廓起伏良好证明导管位置正确，如两侧胸廓起伏不对称可能是导管进入了一侧肺形成了单侧肺通气，此时可将导管稍稍上提，待双侧胸廓起伏一致后即可。如两侧胸廓无起伏，而在腹部隆起，说明导管进入了胃内，应立即拔出重插。
听诊器听诊肺内闻到气流声证明导管位置正确。
有自主呼吸的病人可在导管口以棉絮测试，若棉絮随呼吸飘动，正确导管在气管内。其他判断方法有呼气时有蒸汽凝结在导管内壁，观察病人可见紫绡改善，血氧饱和度上升，证明导管位置正确。
X线是确定导管位置的金标准，可见导管顶端在气短隆凸之上，位于气管中段，如果证明气管导管不在气管内要马上放气囊抽出导管重新插管。
3.固定
插管成功后要妥善的固定导管，导管的固定方法因患儿年龄而有所不同，新生儿一般采用丄字形胶布固定法，较大的患儿采用两根胶布在导管上交义固定在口唇周围，即八字交义固定法。有牙的患儿应选用适当的牙垫，牙垫要比导管略粗，具有一定的硕度和长度，以避免患儿将导管咬扁咬破。
经口气管插管患儿由于口腔分泌物容易流出，造成胶布的松动，所以应密切观察并及时更换潮湿松动的胶布。还应避免气管插管随呼吸上下运动而损伤气管黏膜，要每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，以减轻导管对局部牙齿、口腔黏膜和舌的压迫，主要使用沙袋或头部固定器、固定患儿头部。适当约束患儿肢体，防
止患儿自行拔管。
应用呼吸机时还要妥善固定呼吸机管道，给患儿翻身时要先断开呼吸机，或松解呼吸机管道与患儿同步移动，防止造成导管的脱出。定时检查并记录导管外留长度，每班严格交接。如果导管外留部分变长，说明导管有部分脱出，外留部分变短说明有下滑应及时给予复位，调整气管插管深度时，应先抽出气囊内的气体，然后再移动气管插管，在深度合适后再将气粪充气、固定。
（五）气囊的管理
1.气囊种类
气囊有固定导管、密封气道防止呼吸道分泌物或胃反流物流入气管的功能。分高压气囊、低压气粪、等压气囊三种。
高压气囊充气后呈球形，气囊与气管壁黏膜的接触面积小、压强大，因而对所接触部位黏膜产生的压力高，并且由于气粪内的压力高于大气压，所以称高压气粪。低压气囊充盈后呈圆柱形，应与气管黏膜接触面积明显增大，单位面积上的压力减少、压强降低，故称高
容积低压力气囊。等压气粪，气囊内的压力与大气相等，当气粪活瓣口被打开时，气囊自动充盈，它的优点是气囊能按照导管和套管与气管管壁间的间隙，自动调节气囊的充盈度，能减少气囊充盈过度，或压力过高，对管壁黏膜的压迫损伤。
2.充气
气囊充盈虽然能密闭气道，固定套管，但是如果充盈过度会增加气囊的损耗和局部压迫。在各种类型的气囊中少量分次注入气体是气囊充盈、使密闭气道和预防呼吸机漏气的主要途径，为了避免气囊充盈过度，或者怀疑气囊漏气及充盈度不够时，应将全部气体放出后再重新注入。密闭气道的气囊充盈量是因人而异的，判断
的标准是逐渐增加一次注入的气体量，直至能密闭气道的最低充气量。
3.观察气囊破损、漏气
人工气道的建立与管理操作指引 目的 ①保证呼吸道的通畅。 ②保护气道，预防误吸。 ③便于呼吸道分泌物的清除。 ④为机械通气提供封闭通道。 人工气道的种类： ①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 ②经口气管插管 ③经鼻气管插管 ④气管切开置管 成人经口气管插管技术 1、向清醒病人解释操作过程。 2、准备必要的器械。 在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊气体完全抽出。 3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。 4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。 5、如有假牙，把假牙取出。 6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。 7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。 把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。 8、成45o角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。 9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时开。如还不开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不开，可用肌松剂。 10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。 11、小心取出喉镜，给气囊充气。 12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。 13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。 14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。 15、固定气管导管。 16、必要时接人工呼吸机。 第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。 气管切开术
人工气道的建立与管理 常黎明陈金祥吴明顺丛霞【关键词】人工气道；建立；管理 呼吸道梗阻是重症医学科最常见的现象之一，呼吸道梗阻导致严重缺氧直接影响到患者预后，甚至引起猝死。在很多紧急情况下，人工气道的建立与管理是否成功直接关系到患者的存活。所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接[1]。本文着重讨论建立确定性人工气道技术[2],常用的术前估计方法、处理困难气道的规则[3]，以及人工气道的管理措施。 1 人工气道建立的目的 改善通气、纠正缺氧，清除气道内分泌物、预防误吸，保证呼吸道的通畅，为机械通气提供封闭通道。 2 人工气道建立的方法 面罩和鼻罩主要采用EC法和借助固定带，起辅助 呼吸功能，从而减轻呼吸肌的疲劳。 尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩。鼻面罩用四头带固定，调整头带使松紧度以无明显漏气的最小张力为最适，并以患者舒适为目标，可用棉絮置于鼻翼两侧看是否有气流逸出，以及时调整[4]。过松会造成漏气影响疗效，过紧则影响面部血液循环，使患者难以耐受[5,6]。 口咽通气道应用于那些无知觉并缺乏咳嗽或咽反射的患者，可直接取口咽通气道蘸清水后沿呼吸道走向置入，但此方法易使患者产生不适感，且容易加重舌后坠气道梗阻或损伤舌后根并导致放置失败。如用蘸水的口咽通气道与呼吸道呈反方向放入，至咽喉处时轻转口咽通气道180°放置成功率较高[7-9]。 鼻咽通气道鼻咽通气道是从患者的鼻腔插入到咽腔的一个类似于气管插管的软管道，通过调节插入的深度，解除咽腔组织或器官对声门的梗阻。对于那些下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的患者鼻咽通气道更为适用，对于没有很深意识障碍的患者鼻咽通气道更易于耐受。但接近30%的置入鼻咽通气道的患者会出现气道出血，要慎用于严重头面部损伤的患者。 鼻咽通气道是急救医生手中的利器，用途非常广泛，禁忌症少，但是价格不菲，自制鼻咽通气道可以降低成本，方法是：选择6.5＃的气管插管，去掉气囊，从尖端开始保留20 cm左右，其余部分减掉，连接原来后面的接头[10]。在使用前用石蜡油涂沫管壁。选用患者的右侧鼻腔，插入的方向是向中心方向，沿着鼻腔的下鼻道方向插入。 该法主要优点是价格低，实用方面在某种程度上可以替代鼻咽通气道，号码齐全，鼻咽通气道规格少，只要有气管导管，在什么地方都可以做成鼻咽通气道而使用之。但在材料上远不如鼻咽通气道柔软、韧性，理论上容易使鼻腔出血。 喉罩（一、二、三代）喉罩有三代，普通喉罩(LMA)(第一代)主要有ClassicTM经典型喉罩、FlexibleTM可曲型喉罩， 多种型号适用于不同人群[11，12]。能保持气道通畅、维持气体交换，防御异物侵入呼吸道及维持功能残气量。但位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位；呼吸道密封不完全，通过增加通气罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损 伤，正压通气的应用受限，消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气。插管喉罩（ILMA)(第二代)是配套的 气管内导管，是一种特殊构型、笔直而又能弯曲、柔软的Brain 气管导管。经ILMA 插入Brain 气管导管，其成功率高 于LMA。多次试插气管内插管时期，可经ILMA进行通气，降低低氧血症的发生。置入ILMA不需要调整头部位置，适 用于颈椎疾患的患者。盲插ILMA不需要手指置入口腔内。双管喉罩(PLMA)(第三代)双管设计，固定性好，可防止 喉罩移位；除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。除具有LMA的作用和特点外，还可确 切鉴别喉罩插入位置是否正确；呼吸道密闭压可比LMA者高8~11 cmHO，能更有效防止正压通气时的气体逸漏、预防 误吸作用更为完善等优点。喉罩的优点是通气效果可靠，
小儿有创人工气道的建立与管理 首都儿科研究所附属儿童医院陈静 一、背景 在危重症患儿的急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换是争取救治时间保障重要脏器功能，确保各项治疗顺利实施的首要环节。人工气道既是保证气道开放的主要措施，也是连接患者与呼吸机的唯一途径。及时有效的建立人工气道并妥善的加以管理，是确保呼吸机治疗效果防止并发症的有效措施。人工气道建立的及时与否，人工气道方式选择是否恰当，直接关系到呼吸机治疗作用能否发挥，甚至直接涉及患儿的生命安危。 二、人工气道 （一）定义与分类 人工气道是将特制的导管经过上呼吸道置入气管，或直接置入气管所建立的气体通道，它为气道的有效引流、通畅以及机械通气治疗提供了条件。 人工气道包括上呼吸道人工气道和下呼吸道人工气道，本节课主要讲解下呼吸道人工气道中的气管插管。 （二）气管内插管概念、指征 气管插管就是将特制的导管经过口腔或鼻腔插入气管从而维持呼吸的一种方法，是保持气道开放最根本的措施。 根据气管插管途径分经口腔途径气管插管和经鼻腔途径气管插管。 1.经口腔途径气管插管 经口腔途径气管插管是依靠气囊密闭气道，并与呼吸机直接相连，进行呼吸机治疗，此法适用于紧急情况下的气管插管，它的优点是操作比较简单、成功率高，
能够快速建立人工气道，管腔相对较粗，易吸痰，缺点是不易固定、易脱管，保留时间相对短，操作不当可能损伤牙齿，引起口腔出血。 2.经鼻气管插管 经鼻气管插管的优点是病人容易耐受，留置时间长，易固定便于做口腔护理，可经口进食，缺点是不适于急救时应用，管腔相对小不利于吸痰易发生鼻出血、鼻骨折，可合并鼻窦炎、中耳炎等合并症。 （三）人工气道的适应证 窒息或心跳骤停都是建立人工气道的绝对适应证，还包括任何原因引起的呼吸衰竭需要进行人工通气治疗者，各种先天和后天的上呼吸道梗阻需立即建立人工气道者，痰液潴留不能自行咳岀，需建立人工气道以进行气道吸引者。新生儿羊水胎粪污染缺乏活力时，需要通过气管导管吸引胎粪者，还有包括经气管导管给药，如早产儿肺表面活性物质缺乏时，经气管导管给予肺表面活性剂，抢救时静脉通道未建立前，经气管导管给予肾上腺素药等等。 （四）人工气道建立 1.插管前的准备工作 在气管插管前护士要进行一系列的准备工作，包括环境的准备、物品的 准备、病人准备以及医疗文书的准备。 气管插管一般是在ICU或急诊室进行环境应清洁、场地要宽阔以便于进 行抢救和治疗。 准备的物品应保持清洁避免污染，保证气囊完好不漏气，喉镜要确保灯 泡有足够的亮度，准备的氧气、吸引器、复苏器要处于备用状态，准备好固定的胶布、牙垫以及气管插管管芯。