高血压病中医药健康管理方案
慢性病已成为危害我国人民健康的主要公共卫生问题。根据目前慢病发展趋势，慢病将发生在未老先病的工作人群。构建慢病健康管理服务平台，发挥中医中药在慢性病预防、保健、治疗方面的优势，对慢性病进行有效防控控势在必行。中医药技术具有“简、便、验、廉”的特点，深受群众欢迎。为深入开展中医药适宜技术推广应用，充分发挥中医药在防治常见病、慢性病中的优势，切实降低医疗费用，进一步提高我社区高血压病患者中医药健康管理服务水平，促进我社区中医药工作的全面发展，结合我社区实际，制定本方案。
一、服务对象
辖区内35岁以上具有高血压危险因素的高危人群和已确诊的高血压病患者
二、服务内容
●社区卫生服务中心（站）要对辖区高血压病患者，按照规定的服务内容、服务程序和服务方法进行社区健康管理
1．高血压筛查。
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心或站就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高
于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式与中医药保健预防指导。
2．对原发性高血压患者根据高血压分级分层进行管理，社区卫生服务中心或站每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg
和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预以及中医药的保健知识讲解。
①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻炼。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，如中医药制剂等，2周时随访。
③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3．高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
4.对高血压患者（特别是轻度高血压患者），应以中医药治疗、干预为主。
三、中医适宜性技术应用
(1)、针灸
（2）、穴位按摩：坚持每晚脚底涌泉穴按摩20分钟，是预防高血压发生发展的辅助方法。
(3)、穴位敷贴
(4)、药枕
(5)、药物浴脚
(6)、磁疗
(7)、气功病情稳定时，可适当进行气功锻炼，以坐式为主，结合卧式或站式进行。以调心、调息和调神起到降压或辅助药物治疗的作用，能稳定血压，稳定心率及呼吸频率，调节神经系统，提高生活质量。
四、中医康复
(1)、心理康复：不良情绪是高血压发病的基础之一，而环境和性格特征是引起情绪变化的重要因素。
(2)、体疗：介绍一种简便“松弛—默想”锻炼方法，若能持之以恒，便可取得疗效。
五、中医养身保健
（一）生活起居：生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对轻型高血压患者具有肯定的降压作用，即使严重的高血压患者也会提高药物的疗效。
（二）药补、食补：高血压病患者可以根据病情适当进补。
六、家庭护理
（一）室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。
（二）合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。
（三）鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合，如在体力活动或劳累、饱食后发生气喘、心悸、不能平卧，应立即就医并接受治疗。
（四）定期测量血压，按时服药。注意观察药物不良反应。
七、健康教育要点保持情绪稳定，合理饮食，适当锻炼。
八、建议到社区卫生服务中心建立健康档案，定期到社区卫生服务中心监测血压、血脂和血糖，并对治疗方案和治疗效果进行专业评估，及时调整治疗方案，控制血压并且要达到控制的标准，延缓病程进展，减少并发症的发生。
九、考核指标
（1）辖区内发现并建档的高血压病人数/辖区内服务人口数×100％；高血压发现率≥6%。
（2）规范管理的高血压人数/辖区内发现的高血压人数×100％；高血压规范管理率≥60%。
（3）最近一次随访血压达标的高血压人数/辖区内发现的高血压人数×100％；管理人群血压控制率≥30%
高血压病中医药健康管理方案
成都市青白江区 高血压病健康管理 中医药保健方案 成都市青白江区XX卫生院 ( 社区卫生服务中心) 高血压病健康管理中医药保健方案一、目的意义
高血压是一种生活方式病, 属身心疾病之一, 是引起冠心病、脑卒中、影响人的预期寿命和生活质量的主要因素之一。中医对高血压的预防、治疗及康复各个阶段均有其优势点和优势环节, 特别是将中医药理论、技术应用于社区高血压病患者的管理, 具有广阔的前景。中医药参与高血压病的管理和高危因素干预, 能够达到改进症状、提高生活质量、防治并发症的目的。 对于正常高值血压, 食疗、导引、养生功法等可使平均血压下降。对高血压病人, 食疗、导引及养生功法助于血压的控制, 配合中药内服, 能使部分患者血压恢复正常, 对顽固性高血压及合并有较多症状的患者, 中医药方法可起到减轻症状, 协助降压, 减少减缓靶器官损伤的作用, 从而起到未病先防、已病防变的作用。 二、高血压筛查 1、对辖区内35岁及以上常住居民, 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生所就诊时为其测量血压。 2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和( 或) 舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查, 非同日3次血压高于正常, 可初步诊断为高血压。如有必要, 建议转诊到上级医院确诊, 2周内随访转诊结果, 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者, 及时转诊。 3、建议高危人群每半年至少测量1次血压, 并接受医务人员的生活方式与中医药保健预防指导。
三．随访评估 对原发性高血压患者, 乡镇卫生院、村卫生所每年要提供至少4次面对面的随访。 1、测量血压并评估是否存在危急症状, 如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg; 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一, 或存在不能处理的其它疾病时, 须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者, 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心( 站) 应在2周内主动随访其转诊情况。 2、若不需紧急转诊, 询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 3、测量体重、心率, 计算体质指数( BMI) 。 4、询问患者症状和生活方式, 包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5、了解患者服药情况。 四、分类干预 根据患者血压控制情况和症状体征, 对患者进行评估和分类干预以及中医药的保健知识讲解。 1、对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者, 预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻炼。
南昌大学附属三三四医院 2016年高血压活动方案（暨慢病俱乐部活动） 高血压是一种以血压升高为特点的慢性的临床状态。很多高血压患者血压升高很多年却不知道。多数情况下，高血压没有任何症状。如果不治疗，高血压就会损害动脉、身体的多个重要器官。这就是为什么高血压常被称作“无声杀手”。 为增强洪都社区居民和慢病病人主动防控高血压和减少并发症的 意识，积极采取健康的生活方式，提高他们的自我保健技能，医院拟开展以下活动： 一、活动主题：健康心率、健康血压 二、活动时间：2016年8月1日-12月31日（每月1-2次） 三、活动地点：医院会议室（待定） 四、活动对象：高血压俱乐部成员（邀请部分糖尿病会员） 五、主办单位：南昌大学附属三三四医院 六、参与科室：客服部、宣传科、心血管内科 七、活动意义:通过高血压日的宣传教育活动，进一步加深了居民对高血压危害性的认识，提高了居民的高血压防治意识，动员全社会都来参与高血压预防和控制工作，形成主动测量并定期监测血压的健康理念意识，提升了居民高血压的知晓率、服药率和控制率，做到高血压的早发现、早诊断、早治疗，促进辖区的高血压病规范化管理，建立长期稳定的病友圈。 八、活动内容与流程 1、会员签到、发放体检现金券。 2、主持人介绍活动主题与活动内容。 3、领导讲话。 4、现场免费量血压。电子血压计的使用与指导 5、免费测血糖。血糖仪使用指导、注意事项。
6、有奖问答10题（心血管内科负责出题） 7、开展1-2个娱乐活动 8、茶话会、病友交流、测血压、健康指导。 9、参会人员小礼品发放。 九、每场活动经费预算： 水果零食150元、茶叶50元、红布条100元、小礼品200元、场地费200、公关费600元。合计：1300元 十、任务分工 企划部 2016年8月8日
高血压健康管理计划 08级预防医学 健康管理指对个体或群体的健康进行全面检测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高（>=140/90mmHg），常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。由于部分高血压患者并无明显的临床症状，高血压又被称为人类健康的“无形杀手”。因此为了切实做好我市高血压慢性病患者的健康管理服务工作，提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗，确保我市慢性病管理工作的顺利实施，结合我市实际情况，制定如下计划：一目标任务 通过制定基本公共卫生服务慢性病管理计划，建立我市高血压健康管理档案；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我市高血压发生和发展。 二高血压健康管理流程： 根据《高血压患者管理服务规范》对全市35岁以上原发性高血压患者进行规范管理。 1健康体检：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血压；高危人群筛查测量血压，让患者主动与卫生医疗单位联系测血压；居民健康档案建立过程询问等方式发现高血压患者，并填写慢病健康体检登记表。对高血压患者每年至少进行一次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 2 风险性评估：包括健康危险因素、工作环境、性格特征、有无靶器官损害及遗传背景等。其中危险因素包括： ①行为危险因素：不健康的饮食、静坐、生活方式、吸烟和被动吸烟、酗酒等。 ②生物危险因素：高血压、高血脂、高血糖及超重。 3 健康指导（宣教）、干预措施（个性化方案）并监督执行。 ●大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容。 ●建立门诊首诊测血压制度。搞好首诊登记工作。 ●开展慢性病健康体检工作：通过各种途径动员群众体检并填写健康体检登记 表。 ●建立档案：对在体检中确诊的高血压病患者全部建立健康档案。 ●组织相关专业技术人员深入慢性病重点区域对患者进行面对面咨询，检查和 治疗指导。 ●搞好试点：最少建立一个标准的“慢性病管理示范点，以点代面推动整体工 作。 4 追踪随访：对确诊的高血压患者，每年提供4次面对面的随访。每次随访要询问病情，进行血压测量和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。对已建档的高血压患者每年3次定期进行随访，并填写随访表入档。
高血压健康管理方案 为了切实做好我乡高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理服务工作，确保我乡慢病管理工作的顺利实施，结合我乡实际情况，制定《南阳乡高血压病健康管理方案》 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我乡高血压健康管理档案；组建高血压病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我乡高血压、糖尿病等慢性病的发生和发展。 二、项目内容 根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁以上原发性高血压患者进行规范管理。 1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程监测血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压，让患者主动与卫生医疗单位联系测血压；居民健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访：对确诊的高血压患者，每年提供4次面对面的随访。每次随访要询问病情，进行血压测量和评估；对用药、
饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检查：高血压患者每年至少进行一次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 三、职责分工：我院公共卫生科负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生所开展高血压和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 四、工作实施安排 ㈠、项目启动阶段：我院及村卫生所成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。 2、召开全院高血压病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。 ㈡、宣传筛查建档阶段
高血压防治工作计划 一、高血压患者管理 （1）认真执行《中国高血压防治指南》，努力提高高血压管理覆盖率，要求高血压管理覆盖率≥30%，控制率≥50%。 （2）在今年的工作中继续利用医院门诊和辖区内乡村医生为居民进行免费血压测量工作，建立《血压测量登记册》以及每月一次进行测血压人数统计，发现新病人及时上报，平时要加强对乡村医生的业务培训，至少2次/年。同时每季度进行一次质控调查，并将质控结果反馈给他们，以提高他们的业务素质，更好地为辖区内老百姓服务，提高广大群众对高血压的认识，增强自我保健意识，增进全民健康水平。 （3）对患者实行分群、分组管理，高血压患者分一般管理人群和重点管理人群。每年为高血压患者年检一次，随访4次。认真做好高血压年度报表，要保证数据的准确性、连续性和一致性，有主管领导审核签名和单位盖章。 （4）健康教育：开展好对高血压患者的健康教育工作，今年计划第一季度内容为播放《脑卒中的预警》和《高血压的膳食营养》两盘光碟；第二季度为发放高血压心脑健康教育宣传资料；第三季度为高血压心脑疾病健康教育讲座培训；第四季度为安排临床医生进行高血压心脑疾病健康教育培训。要求达到50%的高血压管理人数的覆盖率。 二、35岁首诊测压工作 为了更好地做好今年的35岁以上首诊测压工作，在2010年底及2011年
初就对门诊医生进行了资料培训，针对我院门诊量大的实际情况，我们在预检服务台上专门配备了医务人员开展这项工作，并把测量血压值登记在病历卡首页和登记本上。每季按时完成35岁以上首诊测压报表及质控工作。对于首诊新发现的高血压病人要及时进行复查，一旦确诊，及时纳入高血压患者管理中。 三、高血压高危人群筛查及管理 （1）建立辖区高血压高危人群管理册，做好登记和计算机录入。 （2）督促高血压高危人群血压监测率≥80%。年内至少给予一次健康教育。 （3）一旦高危人群确诊为高血压患者，及时纳入辖区高血压患者管理。 为了唤起广大群众的自我保健意识，结合高血压自我管理小组的活动，利用发放健康教育处方、举办讲座及培训、测量血压点健康咨询、黑板报等方式，每季度进行经常性的高血压防治知识健康教育，并做好效果评估。 \（注：本文所提供的关于行业或项目或个人的一些总结及计划，销售技巧或策划方案或如何写总结的方法，会议纪要，培训等内容；仅供参考，不作具体使用）
高血压病中医药健康管理方案 慢性病已成为危害我国人民健康的主要公共卫生问题。根据目前慢病发展趋势，慢病将发生在未老先病的工作人群。构建慢病健康管理服务平台，发挥中医中药在慢性病预防、保健、治疗方面的优势，对慢性病进行有效防控控势在必行。中医药技术具有“简、便、验、廉”的特点，深受群众欢迎。为深入开展中医药适宜技术推广应用，充分发挥中医药在防治常见病、慢性病中的优势，切实降低医疗费用，进一步提高我社区高血压病患者中医药健康管理服务水平，促进我社区中医药工作的全面发展，结合我社区实际，制定本方案。 一、服务对象 辖区内35岁以上具有高血压危险因素的高危人群和已确诊的高血压病患者 二、服务内容 ●社区卫生服务中心（站）要对辖区高血压病患者，按照规定的服务内容、服务程序和服务方法进行社区健康管理 1．高血压筛查。 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心或站就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高
于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式与中医药保健预防指导。 2．对原发性高血压患者根据高血压分级分层进行管理，社区卫生服务中心或站每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。
**公司疾病预防与健康推广组 高血压综合防治项目实施方案立项背景：高血压是当今世界最广泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、脑卒中和肾功能衰竭的重要危险因素，俗称“无声的杀手”。全球高血压患病率为10%，欧美发达国家患病率在20%以上，目前全国高血压患者估计达1.6亿，每年新发高血压约350万，新发脑卒中150万，而在600万脑卒中的幸存者中有75%不同程度地丧失了劳动力，其中40%为中度致残，死亡率居世界第二位，由此造成的经济损失和社会、家庭和个人的负担更是难以估计。据第六次全国人口普查统计数据，中国是世界上唯一老龄人口过亿的国家，其中60岁以上老年人近半数患有高血压等慢性病。75岁以上老年人高血压患病率高达51%，相比之下，我国人民对高血压的认识严重的不足。诸多调查资料显示我国高血压病存在“三高、三低、三不”现象：“三高”即高患病率、高危害性、高增长趋势；“三低”即知晓率低、治疗率低、控制率低；“三不”即病人普遍长期存在不难受不服药（无规律服药）、不坚持测量血压、不重视非药物治疗。社会人群中仅有53%的人测过血压，44%的人知道自己的血压；高血压患者中血压知晓率只有27%，治疗率12%，有效控制率城市为3%。 一、基本概况 我矿区现有常驻人口12073人，由于年龄结构、运动方式、饮食习惯、烟酒嗜好等因素，高血压发病率处于较高水平。2011年10月份我们对**公司社区65栋家属楼的3610户社区居民健康状况进行调查，建立健康档案11990人/份，其中60岁以上老年人口1720人，占14.35%。高血压病 1039人，占老年患病率60.41%。我们公司社
区老年高血压患病率远远高于全国患病率水平。由此可见，糖尿病、高血压病等慢性病的管理，尤其是高血压的健康管理已成为我们**社区卫生服务站卫生服务工作的重点。由于煤矿特殊的作业环境和工作性质，使得此类人群成为影响煤矿安全生产的重大隐患，而对广大居民的健康教育，提高高血压的知晓率、治疗率低、控制率，减少并发症的发生，提高人群的整体健康水平是我矿目前健康关注的方向。 二、立项依据 随着社会和企业的发展，各类慢性非传染性疾病的发生呈逐年增高趋势，其中高血压病尤为突出。由于煤矿工作环境的特殊性和部分员工生活缺少规律性，使得矿区人群高血压发生率处于较高状态，在特定的作业环境（井下、高空、驾驶）中易导致意外事件发生，危及员工的生命安全和矿井的安全生产。在矿区推行高血压综合防治工作，可有效降低人群高血压发病率，提高员工家属的健康水平。 高血压病防治的最根本途径是社会动员，预防为主，防治结合。依靠基层医务人员与患者，积极开展社区高血压病三级防治，通过早期干预全人群策略、整合的危险因素管理等综合防治措施使高血压病人得到规范治疗，同时降低高血压发病率。 三、工作目标 基本目标：提高高血压人群的知晓率、治疗率、控制率；建立防治网络；减少心血管疾病整体危险因素。 根本目标：降低或消除高血压的危险因素，预防和控制高血压并发症、降低致残率和死亡率，提高患者生活质量。 四、成立长平公司高血压综合防治工作组 为了切实搞好高血压综合防治工作，成立**公司高血压综合防治领导组：
高血压健康管理方案 彬县南玉子卫生院 高血压病
一. 发病的危险因素：年龄在四十岁以上、性别、超重与肥胖、膳食高盐、低钾、低钙、吸烟、长期过量饮酒、缺乏体力活动、长期精神紧张、有高血压家族史等。 二. 原发性高血压症状：一般表现为头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、耳鸣、眼花、健忘、失眠、烦闷、注意力不集中、四肢麻木等症状。呈轻度持续性，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状，约1/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才出现症状。 三. 高血压分级与分组 类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg)文山州人民医院神经外科袁川 理想血压<120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（中度）160-179 100-109 3级高血压（重度）>=180 >=110
单纯收缩期高血压>140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 <90 分组 其他危险因素和病史1级2级 3级 无其他危险因素低危组中危组高危组 Ⅱ1-2个危险因素中危组中危组极高危组 Ⅲ3个以上危险因素高危组高危组极高危组或靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存临床情极高危组极高危组极高危组 四.高血压的预防干预与治疗 （1）.起居定时休息，合 理安排生活，保证充足的睡眠， 以缓解大脑的疲劳状态，降低人体新陈代谢，减慢心率，舒张周围血管，可使血压下降。 顺应自然：天人合一，应根据不同不同季节，时增减衣服;住房要阳光充足，防潮防湿，空气流通，周围有条件的宜种些花草树木。 (2).饮食
高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～ 89mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖 （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐； （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55 岁。 （二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。
全国高血压活动方案 卫生部决定自1998年起，将每年的10月8日定为全国高血压日。下面是小编整理的活动方案策划书，欢迎阅读。世界高血压日的由来： 高血压是危害人类健康的最主要的慢性疾病。它涉及到的面很广，危害严重，现在它不仅仅是一个健康医学问题，也对社会产生重大的影响。 20世纪70年代以来，因为非常重视在全球范围内对高血压的防治工作，最主要的一项成果就是建立了世界高血压联盟这一组织，这一组织是由各个国家的高血压联盟小组组成的，在各个国家的高血压联盟是由各个国家的流行病学、临床各个方面的专家组成的。世界高血压联盟的主要任务就是教育与宣传，教育全民包括患者和医务人员要有一个科学的合理的生活方式，预防高血压的发生。宣传治疗高血压的重要性等等。 每年的5月第二个周末这天定为了世界高血压日。我们国家在1989年5月12号也正式成为世界高血压联盟的盟员，也成立了相应中国高血压联盟。 【全国高血压日活动方案】 一、宣传活动目的 (一)倡导居民形成合理膳食、适量运动、控制体重等健康生活方式，进而预防并控制高血压的发生和发展。
(二)对新发现的高血压患者进行登记(新发现的高血压患者)，指导其明确诊断。 (三)结合20XX年全国高血压日的主题健康体重，健康血压，向居民宣传超重肥胖与高血压的相关知识，倡导居民形成健康饮食习惯和生活习惯。 二、宣传活动安排 (一)主会场： 1、宣传活动时间：20XX年10月8日上午8：30-10：30分。 2、宣传活动地点：选取通州区运河文化广场为主要活动地点，此处为通州区居民主要的文体活动场所之一，每天前来活动的人员较多。(本活动在通州区在全区内开展，活动当日，每个社区卫生服务中心在本辖区社区内开展形式多样的活动，给前来参加活动的居民测量血压，对于新发现的高血压患者进行登记。) 3、参加人员：区卫生局防保科工作人员、区疾控中心健康教育所人员，潞河医院保健科人员及1名临床医生。 4、宣传活动前的准备： ①制定全区高血压日活动方案，上报到市卫生局疾控处。 ②制作高血压日主题活动使用的横幅。 ③准备活动所用的宣传资料。 5、宣传活动内容及形式： ①对所有前来参加活动的社区居民进行血压测量及发放宣传材料，对于新发现的高血压患者进行登记，以便纳入社区高血压规范化管
高血压健康管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，高血压的防治显得尤为重要，我们将对本年的高血压防治特制定以下计划： 建立健全符合我区经济社会发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压管理项目，对居民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压等疾病。 根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。 高血压患者筛查途径为：对第一次发现收缩压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预
. 等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在我县疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血 压登记数据质量进行评估，上报到县疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。 高血压患者管理。对确诊的高血压患者，我院每年要提供至少3次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。还可以增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、Ｂ超、认知功能和情感状态的初筛检查。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 医药文档交流 2
糖尿病及高血压健康管理方案健康管理111 方丹 201106090102
一、高血压的健康管理与健康促进 （一）高血压的病因 继发性高血压:是由其他疾病引起的、有明确的起因的，如：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压等； 原发性高血压: 是没有明确特定的原因、由于遗传或／和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压，占高血压患者的95%左右，是预防和健康教育、健康管理的重点。国内外大规模的流行病学研究证明： 高血压的病因，遗传因素的比重占30%一40%，生活习惯的比重占60％一70%。 高血压在很大程度上是一种可以预防的疾病，健康教育、健康干预、健康管理对高血压的预防有非常重要的意义。 （二）高血压的流行病学特征及危害 流行病学特征： 我国各地区有明显的差异，其规律是北部、西部高，东部和南方低， 2002年全国调查表明：18一44岁、45一59岁和60岁及以上人群患病率分别为9%、29%、49%，即60岁及以上老年人有一半为高血压患者。 北京的调查结果显示：高血压患病率男性远高于女性，男性的并发症程度比女性严重，职业分布方面： 长期从事脑力劳动、工作繁重、精神高度紧张及体力活动少的人群高血压患病率高于体力劳动者，其中以脑力劳动为主的职业人群患病率最高。 高血压的危害： 一般在开始几年或十几年没有明显症状， 中国每年死于心脑血管疾病的人数超过200万，而高血压是心脑血管疾病最大的危险因素。尤其值得强调的是，高血压是引起脑卒中的第一原因。 脑卒中的发病率、病死率和致残率很高，对人们的健康和生命质量造成很大威胁。 （三）高血压的危险因素 目前比较公认的导致高血压的生活方式有高盐饮食、肥胖、体力活动过少、过量饮酒、精神高度紧张等， 口服避孕药后血压均有所上升，避孕药促使血压升高的主要原因与避孕药中的激素有关。口服避孕药引起的高血压通常是可逆的，且升高程度比较轻微，当停止服用避孕药半年左右，血压就能恢复正常。 （四）高血压的预防与健康管理 高血压的预防与健康管理应该从以下5个方面展开： 限制钠盐摄入量 钠盐摄入过多主要通过提高血容量的方式，使血压升高； 每人每天钠盐摄人量减少4.6g可使收缩压降低4. 8mmHg,舒张压降低2. 5mrnHg; 限制钠盐摄入的方法有： 尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料。 改变饮食习惯：吃面条时，面汤中含盐量很高（5一6克／大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量； 培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤 增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入补充钾、镁离子 新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内储留，起到预防和降低血压的作用。
高血压管理工作制度 按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》要求，为做好高血压病人健康管理服务项目，做到早发现、早诊断和早治疗，并尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害，现结合我院实际情况，特制定本制度。 1.发现途径（1）机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。（2）重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时首诊测血压,以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时通过测血压和询问，发现患者。（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者。（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2.高血压患者管理：建立高血压患者管理卡、年检表及随访表。对纳入管理的高血压患者进行系统的管理，包括饮食、运动等生活方式及符合患者病因和临床分型制定个体化治疗方案，以便有效地控制患者的血压。 4.高血压患者随访：基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，
做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 5.高血压患者的干预 （1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注； （2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等； （3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动； （4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
高血压慢病管理实施方法 一、筛选患者 （一）纳入标准： 按〈〈中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。 年龄三18岁且M 70岁。 有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。 ④白愿参加本研究并签署知情同意书者。 ⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。 （二）排除标准 合并心脑肾等靶器官病变者。 精神障碍者。 ③聋哑及听力下降等沟通障碍者。 二、体检、建档 详见附表。 三、全面评估确定风险级别及存在危险因素 风险级别按低危、中危、高危划分。 危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。 四、制定个性化管理策略 （一）行为管理（教育、激励、训练、营销） 进行集中讲座
目标层次：知晓信息r信念认同r态度向有利于健康转变 r采纳健康的行为及生活方式。 注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行为改变。 对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。而后进一 步改变其他危险因素。 建立微信群，前一周行为改变可以、不白然期，每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息；2-3周进入行为改变的刻意、白然期，此期每日群里互动，以正面激励为主。 ④3-6个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。 （二）治疗、用药管理 服药依从性管理 根据病情联系就医。 （三）定期随访检测疾病相关指标 （四）管理频次 ⑴21天行为管理频次：第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系, 第 21天上门随访1次。 ⑵21天后随访频次：低危血压未达标者3周1次。 血压达标者3月1次。 中危血压未达标者2周1次。 血压达标者2月1次。 高危血压未达标者1周1次。（必要时联系就医）
高血压中医药健康管理方案一、高血压分类 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 <120 <80 正常血压 120～129 80～84
正常高值 130～139 85～89 高血压 ≥140 ≥90 1级高血压（“轻度“）140～159 90～99 2级高血压（“中度”）160～179
100～109 3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110 单纯收缩期 ≥160 <90 二、中医药防治 大致分为以下几点： （一）、方药 1、肝阳上亢型 表现：头痛、头晕、头胀，目赤口苦，烦躁易怒，有时失眠，舌质红，苔薄黄，脉象弦数或弦滑。 方药：天麻钩藤饮龙胆泄肝汤
2、阴虚阳亢型 表现：眩晕，头痛，头重脚轻，耳鸣健忘，五心燥热，心悸失眠，舌质红，苔薄白，脉象弦细而数。 方药：杞菊地黄丸知柏地黄汤加减。此型多见于高血压第二期代偿阶段。 3、阴阳两虚型 表现：头昏眼花，耳鸣心悸，腰酸腿软，步态不稳，口干咽燥，畏寒肢冷，失眠多梦，夜间多尿，阳痿滑精。舌质淡或红苔薄白， 脉象弦细。 方药:金贵肾气丸加减。此型多见于高血压第二期失代偿阶段。 4、风痰痹阻型 表现：手足麻木，拘急，口眼歪斜，语言不利，甚至半身不遂。苔白腻，脉象弦滑。 方药：涤痰汤半夏白术天麻汤加减。此型多见于高血压病合并脑血栓形成。 5、气血上逆型 表现：突然昏扑，不省人事，牙关禁闭，两手握固，面红气粗，痰多，烦躁身热。苔黄燥或黄腻，脉象弦数有力。 方药：镇肝熄风汤加减。此型多见于高血压病合并脑出血。（二）、中药验方 天麻12克，钩藤15克，生地15克，地龙10克，大黄10克， 石决明15克，川穹10克，丹参10克，女贞子15克。
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象 辖区内35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖 （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐； （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55 岁。 （二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 岁老年高血压患以下；≥65 （1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；一般糖140/90 mmHg 者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至基础上再适当降低）、无药物不良反140/90 mmHg 尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 服药依从性，必要（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其）对时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周内（3 随访。的并发症或原有并发症加重连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新）对所有患者进行有针2 的患者，建议其转诊到上级医院，周内主动随访转诊情况。（4目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进
** 公司疾病预防与健康推广组高血压 综合防治项目实施方案 立项背景：高血压是当今世界最广泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、脑卒中和肾功能衰竭的重要危险因素，俗称“无声的杀手”。全球高血压患病率为10% ，欧美发达国家患病率在20% 以上，目前全国高血压患者估计达1.6 亿，每年新发高血压约350 万，新发脑卒中150 万，而在600 万脑卒中的幸存者中有75% 不同程度地丧失了劳动力，其中40% 为中度致残，死亡率居世界第二位，由此造成的经济损失和社会、家庭和个人的负担更是难以估计。据第六次全国人口普查统计数据，中国是世界上唯一老龄人口过亿的国家，其中60 岁以上老年人近半数患有高血压等慢性病。75 岁以上老年人高血压患病率高达51% ，相比之下，我国人民对高血压的认识严重的不足。诸多调查资料显示我国高血压病存在“三高、三低、三不”现象：“三高”即高患病率、高危害性、高增长趋势；“三低”即知晓率低、治疗率低、控制率低；“三不”即病人普遍长期存在不难受不服药（无规律服药）、不坚持测量血压、不重视非药物治疗。社会人群中仅有53% 的人测过血压，44% 的人知道自己的血压；高血压患者中血压知晓率只有27% ，治疗率12% ，有效控制率城市为3% 。 一、基本概况 我矿区现有常驻人口12073 人，由于年龄结构、运动方式、饮食习惯、烟酒嗜好等因素，高血压发病率处于较高水平。2011 年10 月份我们对** 公司社区65 栋家属楼的3610 户社区居民健康状况进行调查，建立
健康档案11990 人/ 份，其中60 岁以上老年人口1720 人，占 14.35% 。高血压病1039 人，占老年患病率60.41% 。我们公司社区老年高血压患病率远远高于全国患病率水平。由此可见，糖尿病、高血压病等慢性病的管理，尤其是高血压的健康管理已成为我们** 社区卫生服务站卫生服务工作的重点。由于煤矿特殊的作业环境和工作性质，使得此类人群成为影响煤矿安全生产的重大隐患，而对广大居民的健康教育，提高高血压的知晓率、治疗率低、控制率，减少并发症的发生，提高人群的整体健康水平是我矿目前健康关注的方向。 二、立项依据 随着社会和企业的发展，各类慢性非传染性疾病的发生呈逐年增高趋势，其中高血压病尤为突出。由于煤矿工作环境的特殊性和部分员工生活缺少规律性，使得矿区人群高血压发生率处于较高状态，在特定的作业环境（井下、高空、驾驶）中易导致意外事件发生，危及员工的生命安全和矿井的安全生产。在矿区推行高血压综合防治工作，可有效降低人群高血压发病率，提高员工家属的健康水平。 高血压病防治的最根本途径是社会动员，预防为主，防治结合。依靠基层医务人员与患者，积极开展社区高血压病三级防治，通过早期干预全人群策略、整合的危险因素管理等综合防治措施使高血压病人得到规范治疗，同时降低高血压发病率。 三、工作目标 基本目标：提高高血压人群的知晓率、治疗率、控制率；建立防治网络；减少心血管疾病整体危险因素。 根本目标：降低或消除高血压的危险因素，预防和控制高血压并发
附件1 高血压管理服务规范和流程 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查。 1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）。 （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm （2.6 尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。 （3）长期膳食高盐。 （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。
（5）年龄≥55 岁。 （二）随访评估。 对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 （三）分类干预。 1.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg 基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以
高血压患者自我管理小组实施方案 一、高血压患者的自我管理 (一)目的 1 念，提高患者随访管理的依从性； 2 者高血压防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力； 3 (二)帮助患者制定自我管理计划 1 防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对高血压治疗的态度和信心等； 2 程中的中心角色作用； 3 定自我管理计划，获得最佳管理效果； 4 在的问题，提出解决办法。 (三)患者自我管理内容及要求 1 的信念；
2 3 知识； 4 5 6 疗要点及注意事项； 7 标的重要意义； 8 力； 9 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理； 10 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等； 11了解寻求高血压防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源； 12 二、高血压患者自我管理支持 (一)患者自我管理支持原则 1患者的病情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环
境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等； 2 指导患者树立高血压可防可治的信念，如何促进患者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对治疗和随访管理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面； 3 患者在疾病过程中维护健康的责任，激患者促进健康的潜能。如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治疗方案、随访计划，主动获取知识和信息等； 4分发挥家庭成员和社区的支持作用：家庭成员帮助和支持患者进行自我管理，如提醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等； 5 取高血压防治知识、技能的渠道，就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等； 6 标，提供个体化的、多种形式的支持。 (二)建立社区支持系统 1 制定行动计划、解决问题和随访。尤其是要提供培养和让患者建立高血压及其并发症可以预防和控制的信念支持；