孕期的任何时候都有可能接受手术治疗，怀孕前三个月接受手术最常见（高达42%），中间三个月占35%，后三个月占24%。怀孕期间最为常见的是阑尾切除术，当然几乎所有类型的手术都已经成功在孕妇中实施过，包括体外循环开胸心脏手术、需要低体温和控制性降压的神经外科手术和肝移植手术。
为孕妇实施麻醉的情况极为特殊，麻醉医师需要同时兼顾孕妇和未出生胎儿的安全，只有深入理解孕期母体的生理学改变和手术、麻醉对发育中胎儿的影响才能实施安全的麻醉。对母体，麻醉医师需要考量生理功能改变对每一个器官系统的影响；对胎儿，则需要顾及麻醉药物潜在的致畸作用及如何避免发生宫内窒息和早产。
尽可能在怀孕后前三个月避免麻醉和手术。尽管并没有证实麻醉药物对人体有致畸性，但是在胎儿器官生成发育的关键时期，尽可能将胎儿暴露风险降到最低或消除。
在给予麻醉药物前咨询产科医师，记录胎心次数。怀孕孕龄超过12周行非产科手术时要积极预防误吸，口服非特异抗酸药物、H2受体阻断剂以及甲氧氯普胺也应当考虑。
比起术前用药的需求，患者更需要麻醉医师给予充分的告知以接触患者的疑虑：手术麻醉并不会增加胎儿畸形的可能，但是可能会增加母体早产和流产的风险，对伴有早产迹象的孕妇，麻醉医师要积极地给予安全教育：比如有些足月前主诉背痛的孕妇，在怀孕16-18周以后，应当采用左侧子宫倾斜卧位以避免仰卧位低血压综合征。
除了ASA推荐的标准监测外，如果有可能，应当监测胎心和子宫张力。这样能确保胎儿正常的生理环境。监测和解读胎心监护应该由妇产科医师来执行而不是麻醉医师，不管术中有没有胎心监护，术前与术后都应该监测胎心。
非产科手术对于胎儿而言最重要的考虑是维持母体正常的宫腔内生理环境，避免胎儿宫内缺氧，胎儿的氧合直接取决于母亲的动脉氧分压、携氧能力、氧结合力以及子宫胎盘的灌注。因此维持正常的PaO2，PCO2以及子宫血流很重要。
胎儿能够很好地耐受母体轻到中度的缺氧是因为胎儿的血红蛋白对氧气有很高的亲和力。然而，母体严重的缺氧会导致胎儿的死亡。全身麻醉对孕妇意味着特殊的风险，因为气道管理可能存在困难，同时由于功能残气量降低、氧耗增加，孕妇的血红蛋白氧去饱和速度增快。而对于接受椎管内麻醉的孕妇，麻醉医师则要小心麻醉平面过高、局麻药物毒性反应以及预防过度镇静导致的低氧事件发生。全身麻醉中，孕妇血氧分压增加很常见，有人担心增加吸入氧的水平可能会导致动脉导管的过早关闭以及眼球晶状体纤维化，因此对胎儿是有害的；实际上，由于胎盘对母体血液的分流作用，即使母体氧分压高达600mmHg，胎儿的氧分压也不会超过60mmHg，因此母体吸入氧浓度并没有高限。
母体的高碳酸血症和低碳酸血症对胎儿都是不利的，由于过度正压通气导致严重的低碳酸血症使胸腔内压力增加，减少静脉血液回流（心排量降低），继而减少子宫的血流供应。
此外，过度通气导致母体碱中毒，从而使母体的氧离曲线左移，氧气输送减少，同时血管直接收缩，这些都导致子宫血流供应减少。另一方面，严重的高碳酸血症也是致命的，因为二氧化碳能够穿过胎盘，导致胎儿酸中毒和心肌抑制。
子宫血流受药物和麻醉操作的影响，胎盘血流与绒毛间隙的净灌注压力成正比，与其阻力成反比，硬膜外麻醉或者腰麻导致的交感神经阻滞、仰卧位低血压综合征以及出血等原因造成的低血压会降低胎盘的灌注压力。
多项调查显示孕期接受非产科手术患者的流产率和早产率增加，但究竟是因为手术操作对子宫的影响还是麻醉亦或是其他未知的原因尚不清楚。一般认为妇科手术或者盆腔手术涉及对子宫区域的操作对胎儿的风险大大增加，在妊娠中间三个月接受手术风险是最低的。理论上吸入麻醉药物能够降低子宫的张力，抑制子宫的收缩，存在潜在的益处，而氯.胺.酮＞2mg/kg会增加子宫的张力而不应当在孕期手术中使用，但事实上，目前还没有一种麻醉药物和麻醉技术能影响流产或者早产的发生几率。
腹腔镜手术曾一度被认为孕期手术的绝对禁忌，但如今已常规在孕妇中开展。Reedy等人比较了第4到第12周接受腹腔镜和开腹手术的女性以及没有接受手术的孕妇三组胎儿的5项转归变量，他们发现：相比于没有手术的人群，手术组胎儿的低体重与早产的风险增加，但其他几项指标三组组间均无差别。
由于腹腔镜手术需要维持气腹，保持正常的动脉二氧化碳分压很重要。调整母体的呼气末二氧化碳在30-35mmHg之间，能够避免胎儿的高碳酸血症和酸中毒。2007年，美国胃肠内镜医师协会发表孕期接受腹腔镜的操作指南，其中手术的注意事项包括：进入腹腔时采用开放技术小心放置trochars、低气腹压力（＜15mmHg）以维持子宫血供。
在怀孕16-18周通过使用外部胎心监护仪进行胎心监护很容易，但是孕期手术术中使用胎心监护的指针少有提及，并不是所有手术都适合使用胎心监护（如腹部手术）。还有就是如何对胎心监护信息进行解读？如果胎心监护没有改变，那只需要维持正常的生理环境。Katz等人报道了一例接受眼科手术的孕妇术中胎心监护，通过吸氧改善了术中新发的异常胎儿心率，但这是否是常规监测胎心的理由？
还有就是谁来负责解读追踪胎心监护图？麻醉药物可能导致胎心基线变化和胎心变异降低，但这些变化需要与胎儿缺氧造成的变化相区别。并且，如果这些变化有临床意义，那么是否需要妇产科医师介入并及时终止妊娠？
麻醉类型的选择应该基于母体的情况、手术的位置和性质，以及麻醉医师的经验。由于最低肺泡气有效浓度的降低，全身麻醉与区域麻醉药物的剂量也降低。尽管还没有证据判定两种麻醉方式在致畸性和早产率上的差别，但最好采用区域麻醉而非全身麻醉来降低肺部误吸的并发症以及降低胎儿的麻醉药物暴露风险。
椎管内麻醉最大的风险是低血压，因其会降低胎盘子宫的血供。但是通过提前快速补液并不能预防低血压。如果低血压发生，麻黄碱和去氧肾上腺素都可使用，后者可能好处更多，但重要的不是血管活性药物的选择，而是第一时间快速纠正低血压。
在仔细评估完孕妇气道情况、给氧去氮、按压环状软骨的情况下，快序列诱导全身麻醉。水肿、体重增加、乳腺增大可能导致插管困难，一定要准备好多套喉镜片和喉镜柄以及其他
紧急气道工具。由于怀孕伴随的上呼吸道粘膜毛细血管充血，在气道操作时当格外小心并且选用小一个型号的气管导管，避免经鼻插管和使用鼻咽通气道。孕妇的吸入氧浓度至少＞50%，动脉二氧化碳的分压维持在30-35mmHg，孕期呼气末二氧化碳分压与动脉二氧化碳分压差减少，两者的数值比较接近。
术后仍然应当监测胎心和子宫收缩，硬膜外和蛛网膜下腔给予阿片类药物是理想的镇痛方式，因为相比于静脉或者肌肉药物注射途径给予阿片类药物这种途径给药用药最少、镇静程度最轻。非甾体类药物会使得胎儿动脉导管过早关闭，故而在孕期非产科手术中当避免使用。
不管什么样的技术，麻醉医师应该在围术期关注细节，努力维持宫腔内正常的生理环境，避免低血压、低氧血症、高碳酸血症、低碳酸血症、低体温和酸中毒，这些是孕妇非产科手术术后理想转归的关键所在。
孕妇非产科手术麻醉经验分享 孕妇非产科手术麻醉处理十原则： 1、尽可能推迟手术至第二孕期之后。 2、请产科医生协助术前评估。 3、保胎药的应用。 4、术前告知患者手术和麻醉对母体和胎儿的影响。 5、应用非微粒抗酸药预防误吸。 6、监测并维持围手术期氧合、正常的二氧化碳分压、血压和血糖。 7、尽可能选择区域麻醉。 8、全麻时避免吸入高浓度氧化亚氮-可出现细胞再增殖致畸形。 9、术前、术中及术后监测胎儿情况以指导维持宫内环境处于最佳状态，术后监测子宫收缩状态。 10、孕24周后保持术前、术中、术后子宫左倾。 孕8周起白细胞升高，这是生理反应，并非感染证据。 麻醉选择主要取决于：全身情况及手术部位和性质，尽量选用局麻或区域阻滞，尤其是脊麻，以最大限度减少胎儿接触局麻药和孕妇误吸及气道梗阻的风险，绝大多数腹部手术应切口需达上腹部需全麻。 孕妇手术应禁用过度通气，PaCO2维持在30mmHg。术中避免低血压。手术麻醉前最难预测的是流产和早产问题，而早产又是胎儿死亡的主要原因。 妊娠中期（28周）为最佳的限期手术时间，其外科处理与非孕妇基
本一样。择期手术应推迟到产后6周以后，此时妊娠期生理改变已恢复正常。 常用麻醉药品对孕妇的影响： 1、吸入麻醉药MAC明显减少：可能机制：①黄体酮的镇静效果。②CNS血清素活性增高。③β内啡肽增加。 2、对SP敏感性增加，引导剂量减少约1/3：研究证实给予SP4mg/kg 以下剂量对婴儿和新生儿危害性小。 3、丙泊酚大于2mg/kg 的剂量证实可使新生儿窒息，但有待进一步研究。 4、Ket能增加子宫张力，在孕早期和孕中期较大剂量如2mg/kg可增加胎儿风险。 5、对局麻药的耐受性降低。可能原因：①受体敏感性增加，使药效动力学改变。②更多局麻药已达到神经鞘内。③脑积液蛋白浓度降低和PH的升高。④局麻药易进入脑脊液作用加强。⑤硬膜外间隙溶剂减小。 6、肌松剂均难以通过胎盘。使用时应常规使用肌松监测。使用抗胆碱酯酶药时注射要慢，以免乙酰胆碱快速增多引起宫缩。 7、一些实验数据显示使用硝普钠会导致氰化物中毒，但临床使用是安全的，硝酸甘油也一样。 8、β阻滞剂长期使用会致宫内发育延缓，但短时或单次注射是安全的。大剂量使用艾司洛尔或其他β受体阻滞剂会引起胎儿心动过缓，但不因此而将孕妇列为禁用对象。
妇产科手术麻醉原则和注意事项 1.一般选连续硬膜外麻醉；紧急剖腹产手术，可选局麻。如患者过度精神紧张难于合作，或合并严重呼吸与循环功能不全、腰椎病、局部感染等可选用气管内全麻。 2.麻醉中用药要考虑对子宫和胎儿的影响。剖腹产时为防止婴儿出生后呼吸抑制，胎儿娩出前不使用对呼吸有抑制的药物。哌替啶进入胎盘速度较慢，如确属需用，可在胎儿娩出前10min内静注哌替啶（〈1mg/kg），氟哌啶2.5mg尚属安全。 3.腹压高的患者取平卧或头低位均使潮气量减少，加上麻醉和手术的影响，常导致低氧血症，因此应注意监测呼吸、并常规吸氧，维持良好的通气。 4.加强循环的监测和处理 （1）巨大肿瘤或足月妊娠者腹腔静脉受压，致使回心血量减少，椎管内麻醉易发生“仰卧低血压综合征”。硬膜外麻醉给麻药应分次小剂量进行。如血压下降，可将子宫（或肿瘤）推向左侧或调节手术床向左倾30°，并适当加快输液和给予适量麻黄碱可使血压恢复，输液应选上肢静脉。
（2）估计出血量多的手术（如子宫颈癌根治术）若无禁忌，要实行控制性降压和控制性低温术，以减少出血。 （3）胎盘早期剥离、子宫破裂和宫外孕破裂等，常并发大出血，应尽早手术止血。如合并凝血功能障碍，应查明原因，并及时输注新鲜冰冻血浆或新鲜血，必要时应补充第Ⅷ因子，并给予抗纤溶药处理。 （4）妊娠中毒患者，可用西地泮（安定）、硫喷妥钠镇静，大剂量硫酸镁解痉、降压。必要时静注葡萄糖酸钙，以对抗镁离子引起的呼吸和心肌抑制。应注意观察，预防左心衰竭；妊娠期血容量增加，胎儿娩出后，因子宫突然缩小，子宫内及静脉系统大量血液回流，使血容量急骤增加，极易导致心力衰竭，应监测CVP，注意控制输液量。
妇科和产科手术麻醉的基本知识 一、特点 （一）妇科手术 1、脏器位于盆腔深处，手术要求完善的腹肌松弛。 2、常采取头低仰卧位，或以机械方式将肠管推向膈肌，对呼吸有一定影响。 3、多数为中年以上妇女，常合并有全身疾患，如高血压，心脏病，糖尿病等。 （二）孕妇的生理改变 1、呼吸系统： （1）妊娠期间呼吸道的毛细血管充血，粘膜水肿，气管内径及声门张开均变小。因此，气管插管时应小心，并选择内径稍小的导管，以避免对呼吸道的损伤。 （2）肺容量和肺活量降低不明显，但FRC可降低15%－20%，易发生肺不张。加上代谢增加，氧耗量增加，呼吸加速，PaCO2降低，易发生碱血症和低氧血症。 2、循环系统：
（1）血容量增加和稀释性贫血。 （2）SV增加约30%，而HR增加约15%,结果CO增加约40%，胎儿娩出后达最高峰。一般来说，血压无明显升高，外周血管阻力降低。 （3）仰卧位综合征：孕妇仰卧位时，子宫压迫下腔静脉，静脉回心血量显著减少，co降低或血压明显降低。这时应将子宫移向左侧，或将手术台往左侧倾斜。 3、中枢神经系统： （1）吸入麻醉药的MAC可降低40%，可能与分娩期间的激素和内源性鸦片物质的改变有关。 （2）椎管内麻醉所需药量明显减少，可能与硬膜外充血及脑脊液蛋白含量有关。 4、产科病人常合并妊娠高血压综合征。 二、附件和子宫切除术的麻醉 （一）手术方式 经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。
（二）术前准备 1、长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。 2、纠正贫血：注意有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。如血红蛋白低于80g/l，则需输血或输红细胞。低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。 3、充分估计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。 （三）麻醉方法 1、椎管内麻醉： （1）腰麻：因连续腰麻法的并发症（头痛、恶心等）较多，故多采用单次法，适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。穿刺点为腰3-4，0.5％丁哌卡因2-3ml，控制麻醉平面不高于胸6。 （2）硬膜外阻滞：最常用，且可留管用于术后镇痛。首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完善。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药进
2019年英国妇科内镜学会/英国皇家妇产科医师学会《妊娠期腹腔镜手术指南》解读 正文 迄今为止，尚无妊娠期腹腔镜手术的临床指南。近期，英国妇科内镜学会（theBritishSocietyforGynaecologi?calEndoscopy，BSGE）和英国皇家妇产科医师学会（theRoy?alCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）制定了本指南，适用于妊娠期非产科腹部疾病的腹腔镜管理，包括妊娠期急性阑尾炎、急性胆囊疾病和良性附件肿瘤。指南建议只有具备专业腹腔镜技术并经常进行复杂腹腔镜手术的医生可行妊娠期腹腔镜手术。 腹腔镜手术的安全性 3.1 腹腔镜手术对母胎的安全性 与经腹手术相比，附件和胆囊疾病的腹腔镜手术不增加母胎风险。如果有合适的手术设备和专业技能，腹腔镜手术应该是合适的手术方式（证据等级B）。 妊娠期行非产科手术不增加胎儿畸形或死胎的风险。需要手术的疾病本身可能与流产和早产有关（证据等级C）。
建议有经验的腹腔镜医生行妊娠期腹腔镜手术，术后需严密监测。鼓励妇科医生和外科医生联合手术（专家意见）。 决定采用腹腔镜手术还是经腹手术，应基于现有专业知识、医疗设施、病情、生育史和患者的倾向性（专家意见）。 解读：以往，妊娠被认为是腹腔镜手术的禁忌证。目前文献报道，腹腔镜手术对母胎有良好安全性，其不良胎儿结局、孕妇并发症发生率均低于经腹手术。妊娠期腹腔镜手术的死胎率为0.4%，术中孕妇并发症发生率为3.86%，术后产妇并发症发生率为4%，其中严重并发症占比小于1/3。Balinskaite等回顾性调查英国医院的6486280例孕妇数据，共47628例孕妇（0.7%）接受了非产科手术，非产科手术中26%行经腹手术，结论认为腹腔镜与经腹阑尾切除术相比，腹腔镜手术的自然流产率更高。由于腹腔镜手术是妊娠早期的首选手术方案，而妊娠早期的自然流产率相对较高，故腹腔镜手术的较高流产率可能与其多在妊娠早期施行有关。两项大样本回顾性研究报道，妊娠期手术不增加胎儿畸形和死胎的风险，早产（＜37/40周）发生率增加。在妊娠16～28周期间进行腹腔镜手术的孕妇，其分娩的子代，随访1～8年均无发育或身体异常。 麻醉问题 4.2 麻醉相关的胎儿风险以及安全策略 现代麻醉药品、肌肉松弛剂和阿片类药物在使用临床治疗剂量和维持母体生理功能时，不认为有致畸作用（专家意见）。
妊娠期非产科手术指南 Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA 据估计，0.75%～2%的孕妇会于妊娠期接受非产科手术。在美国，每年约有75，000～80，000个孕妇会接受麻醉和手术，这个数字很可能是保守估计，因为手术时可能没有发现合并妊娠。据报道，接受常规手术的女性患者妊娠试验阳性率为0.3%～1.2%。 手术可能与妊娠直接相关（如：宫颈环扎术）或间接相关（如：卵巢囊肿剔除术）或不相关（如：阑尾切除术，胆囊切除术），在妊娠期的任何阶段都有可能是必须进行的。（图1） 妊娠期非产科手术 第一阶段（孕早期） 第二阶段（孕中期） 第三阶段（孕晚期） 图 1.妊娠期非产科手术分类图（各期手术的百分比）。Mazze RI, Kallen B.修订。Am J Obstect Gynecol 1989;161:1178-85. 关键问题 对孕妇及其胎儿的最佳麻醉处理必须了解以下内容： 1．孕妇妊娠期间正常生理改变。 2．麻醉和手术对胎儿的潜在影响。 3．子宫胎盘灌注和胎儿氧合的维持。 4．实际临床问题（手术时机，胎儿监测，饱胃预防，子宫左侧位，其他麻醉因素）。
5．对孕妇进行心理咨询与安慰是非常重要的。 6．特殊情况（腹腔镜手术，心肺转流术，电休克治疗，神经外科手术和创伤） 孕妇生理改变 妊娠期间，激素浓度增加，妊娠子宫的机械性效应，以及新陈代谢需求增加，导致了孕妇生理显著性改变。 心血管系统 妊娠会导致孕妇心输出量逐渐增加，到孕28～32周时，会比基础值增加30%～50%，这是由每搏量和心率的增加所造成的（分别增加于妊娠前半阶段和后半阶段）。由于黄体酮引起的血管扩张和胎盘血管床阻力低，妊娠期血压通常会降低。因为舒张压降低幅度比收缩压大，所以导致脉压增大。 仰卧位低血压 妊娠期后半阶段孕妇仰卧时，子宫重力压迫下腔静脉使回心血量和心输出量下降约25％～30％。虽然上肢血压可通过代偿性血管收缩和心动过速来维持，子宫胎盘灌注却显著性降低。为避免或最大限度的减少仰卧位低血压的危害，孕20周后无论行任何手术，手术期间都应保持子宫侧位。 血液系统 妊娠期血浆容量增加40％～50％。血浆容量的增加超过红细胞的增加，导致相对稀释性贫血。如果发生大出血，这会危害氧输送并降低病人储备能力。妊娠期白细胞良性增多，故白细胞计数不能作为感染的可靠指标。由于妊娠所致的凝血因子增加（纤维蛋白原，凝血因子VII、VIII、 X
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/6514257407.html, 剖宫产手术麻醉方式选择知多少 作者：杨建 来源：《健康必读·下旬刊》2020年第04期 【中图分类号】R714.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）04-12-270-02 剖宫产又称为剖腹产，属于外科手术的一种。剖宫产主要是利用手术刀将产妇的腹部剖开，从而帮助产妇顺利娩出胎儿。通常剖腹产手术是为了减少产妇经阴道分娩，从而对孕妇的生命安全造成威胁的医学手段，但是现阶段大多数产妇选择用剖腹产手术替代原本的经阴道自然分娩。剖宫产手术需要对孕妇进行麻醉后方可实施，但是由于产妇的特殊性，需要根据产妇的实际情况制定合适的麻醉方式。本文将主要为大家讲解剖宫产手术麻醉方法的选择以及相关注意事项。 一、剖宫产手术麻醉方式 产科手术的麻醉方式具有下述几项特点：（1）产妇生理改变较为显著。（2）产妇生产时易出现并发症，威胁产妇以及新生儿的人身安全，难以对其实施合适的麻醉管理。（3）手术麻醉需要对胎儿以及产妇进行全面的分析，追求出简单、安全的手术方法。（4）手术过程中产妇出现呕吐误吸是其主要致死原因之一。 产妇选择麻醉的原则为：需要根据产妇以及新生儿的情况、麻醉医师的技术熟练程度以及相关设施制定，以保护产妇、胎儿的生命安全、减少各种手术后并发症为目的。 （一）连续硬膜外麻醉。此种麻醉方法是诸多健康产妇的首选方式，但是产妇脊椎结合、畸形或穿刺点出现感染、产前大出血、休克没有纠正以及精神疾病患者禁用此麻醉方法。连续硬膜外麻醉不会对产妇的血压产生比较强烈的影响，并减少仰卧位综合症（低血压）的发生几率，并且局麻药物对产妇体内的胎儿影响较小，不会影响产妇的子宫收缩情况。医护人员需要提前备好麻醉急救所需物品，前半个小时需要对孕妇进行快速的扩容，产妇的的收缩压不得低于100mmHg，产妇心率不得低于60次/min，医生根据产妇的实际情况选择对产妇应用血管活性药物。 （二）腰硬联合麻醉。腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好时，对产妇使用此种麻醉时，需要注意产妇的血压情况以免产妇出现低血压现象。腰硬联合麻醉对产妇以及胎儿的安全威胁较低，能够较快发挥麻醉的作用，便于医生及时掌控产妇的血压情况，并且产妇的硬膜外导管保留后能用于术后镇痛。 （三）全身麻醉。全身麻醉适用椎管内麻醉紧急的患者、情况较为紧急者、部分凝血功能较差或者心功能严重不全者。此种全身麻醉患者其感受到痛感较低，并且患者出现低血压的几
孕期的任何时候都有可能接受手术治疗，怀孕前三个月接受手术最常见（高达42%），中间三个月占35%，后三个月占24%。怀孕期间最为常见的是阑尾切除术，当然几乎所有类型的手术都已经成功在孕妇中实施过，包括体外循环开胸心脏手术、需要低体温和控制性降压的神经外科手术和肝移植手术。 为孕妇实施麻醉的情况极为特殊，麻醉医师需要同时兼顾孕妇和未出生胎儿的安全，只有深入理解孕期母体的生理学改变和手术、麻醉对发育中胎儿的影响才能实施安全的麻醉。对母体，麻醉医师需要考量生理功能改变对每一个器官系统的影响；对胎儿，则需要顾及麻醉药物潜在的致畸作用及如何避免发生宫内窒息和早产。 尽可能在怀孕后前三个月避免麻醉和手术。尽管并没有证实麻醉药物对人体有致畸性，但是在胎儿器官生成发育的关键时期，尽可能将胎儿暴露风险降到最低或消除。 在给予麻醉药物前咨询产科医师，记录胎心次数。怀孕孕龄超过12周行非产科手术时要积极预防误吸，口服非特异抗酸药物、H2受体阻断剂以及甲氧氯普胺也应当考虑。 比起术前用药的需求，患者更需要麻醉医师给予充分的告知以接触患者的疑虑：手术麻醉并不会增加胎儿畸形的可能，但是可能会增加母体早产和流产的风险，对伴有早产迹象的孕妇，麻醉医师要积极地给予安全教育：比如有些足月前主诉背痛的孕妇，在怀孕16-18周以后，应当采用左侧子宫倾斜卧位以避免仰卧位低血压综合征。 除了ASA推荐的标准监测外，如果有可能，应当监测胎心和子宫张力。这样能确保胎儿正常的生理环境。监测和解读胎心监护应该由妇产科医师来执行而不是麻醉医师，不管术中有没有胎心监护，术前与术后都应该监测胎心。 非产科手术对于胎儿而言最重要的考虑是维持母体正常的宫腔内生理环境，避免胎儿宫内缺氧，胎儿的氧合直接取决于母亲的动脉氧分压、携氧能力、氧结合力以及子宫胎盘的灌注。因此维持正常的PaO2，PCO2以及子宫血流很重要。 胎儿能够很好地耐受母体轻到中度的缺氧是因为胎儿的血红蛋白对氧气有很高的亲和力。然而，母体严重的缺氧会导致胎儿的死亡。全身麻醉对孕妇意味着特殊的风险，因为气道管理可能存在困难，同时由于功能残气量降低、氧耗增加，孕妇的血红蛋白氧去饱和速度增快。而对于接受椎管内麻醉的孕妇，麻醉医师则要小心麻醉平面过高、局麻药物毒性反应以及预防过度镇静导致的低氧事件发生。全身麻醉中，孕妇血氧分压增加很常见，有人担心增加吸入氧的水平可能会导致动脉导管的过早关闭以及眼球晶状体纤维化，因此对胎儿是有害的；实际上，由于胎盘对母体血液的分流作用，即使母体氧分压高达600mmHg，胎儿的氧分压也不会超过60mmHg，因此母体吸入氧浓度并没有高限。 母体的高碳酸血症和低碳酸血症对胎儿都是不利的，由于过度正压通气导致严重的低碳酸血症使胸腔内压力增加，减少静脉血液回流（心排量降低），继而减少子宫的血流供应。 此外，过度通气导致母体碱中毒，从而使母体的氧离曲线左移，氧气输送减少，同时血管直接收缩，这些都导致子宫血流供应减少。另一方面，严重的高碳酸血症也是致命的，因为二氧化碳能够穿过胎盘，导致胎儿酸中毒和心肌抑制。
浅议产科手术中麻醉方式的选择 发表时间：2018-11-27T12:17:30.387Z 来源：《健康世界》2018年20期作者：孔雅君谢亚丽[导读] 本文主要对现代产科手术中麻醉方式的选择及应用进展进行研究，以期为广大相关研究和工作者提供参考。 凤翔县医院陕西宝鸡 721400 摘要：本文主要对现代产科手术中麻醉方式的选择及应用进展进行研究，以期为广大相关研究和工作者提供参考。 关键词：产科手术；麻醉方式；选择 孕期妇女的机体均有相应的生理变化产生，与常人相比，其各个器官的功能也随之产生相应的变化。因此，在进行产科手术时，在麻醉方式的应用上，麻醉医师需对麻醉药物对患者的影响进行综合、全面地分析和考量，力求最大限度地降低麻醉药物对母体及胎儿造成不良影响。产科手术麻醉应尽量选择安全性高、操作简单的方式，同时要综合考虑孕妇及胎儿的情况。 1产科麻醉方式的分类 1.1硬膜外麻醉 硬膜外麻醉在临床中有着非常广泛的应用，其主要优点就是止痛效果明显，除了头部麻醉以外，其他部位均可运用。而且麻醉过程操作简单，风险性较低。在剖宫产手术中，这种麻醉方式有着广泛的应用，且对胎儿的各方面的负面影响较弱，且其阵痛效果较好，能够显著地缓解产妇产后的疼痛。从细节上看，硬膜外麻醉又可以分为连续性硬膜外麻醉和单次硬膜外麻醉。连续性硬膜外麻醉是一种综合性能较高的麻醉方式，它的麻醉效果显著，而且能够对孕妇的血压做到良好的控制，它的花费也比较低，对胎儿也没有什么大的副作用。虽然连续性硬膜外麻醉的效果显著，但是其麻醉的速度较慢，而且会引发患者的牵扯反应。而单次硬膜外麻醉最显著的特点就是操作方便快捷，主要是通过穿刺针直接将麻醉药灌注患者体内，但是在这个过程中，麻醉药的用量比较大，一旦操作不当就会使麻醉药进入蛛网膜下腔，可能会导致严重的并发症，因此，在单次硬膜外麻醉已趋于淘汰。 1.2蛛网膜下腔麻醉 这种麻醉方式有着悠久的历史，可以追溯到上个世纪，是使用时间最长、发展历程最久的麻醉方式。其主要作用机制是将麻醉药物注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根进而产生麻醉效果。这是一种临床中常用的麻醉方法，但是在应用过程中，大量的非专业人士操作，造成了非常多的并发症现象，所以这种方法曾被认为是危险性麻醉方式。但是随着医疗水平和麻醉人员专业水平的提高，各种先进设备的广泛使用使得这种麻醉方式的安全系数不断提高。在剖宫产手术中，这种麻醉方式速度快、针对性极强，是剖宫产手术中的常用麻醉方式，但是对于先兆子痫患者使用时，会产生低血压的现象，需要医护人员及时纠正其血压水平。总体上来说，蛛网膜下腔麻醉是一种较完美的麻醉方式，而且随着各种器材设施的逐步完善，这种麻醉的应用面也将越来越广。 1.3全身麻醉 从严格意义上说，全麻在孕妇剖宫产手术中是不推荐使用的。如果孕妇的精神过于紧张、或者孕妇患有精神方面的疾病是可以考虑使用这种麻醉方式的。全麻可以迅速的降低患者的精神恐惧，减少低血压症状的发生概率。虽然全麻能显著降低患者的痛苦，但是其有着比较明显的劣势。首先，全麻会带来很强的副作用，会导致孕妇呕吐，严重会导致孕妇死亡。其次，这种麻醉方式对设备以及麻醉人员的要求较高，一旦发生用药剂量的差错，就很可能导致孕妇和胎儿的死亡。所以，我国对全身麻醉的使用范围作出了明确的界定，只有在椎管内麻醉失败等现象产生时，才可以采用全身麻醉。 1.4腰硬联合麻醉 这种麻醉方式是近些年才兴起的，在手术过程中，其用量往往很小，尤其对于下肢麻醉的效果优异。应用于剖宫产手术中时可以降低对孕妇和胎儿的影响，而且麻醉效力衰退较快，能够让产妇在短时间内恢复相关功能，可以下床活动，而且对产妇的宫缩和排尿功能影响甚微。此外，这种麻醉方式起效快、安全性高、并发症发生率低，还具有手术后镇痛的效果。如果孕妇采用这种麻醉方式，可以使其身体迅速恢复，肠胃功能也能在短时间内恢复正常，所以这种麻醉方式是一种非常具有潜力的方式，在未来临床麻醉工作中可以大力推广使用。 2麻醉方法的选择与应用 在剖宫产麻醉工作中，其目的与原则是选用合理合适的麻醉方式，以保证孕妇和胎儿的生命健康，同时最大限度地提升患者对手术全过程的认可度。从总体上分析，蛛网膜下腔麻醉方式的应用要有优质性能的医疗设备做保障；连续性硬膜外麻醉的麻醉效果明显而且能有效地控制孕妇血压；单次硬膜外麻醉可以直接通过穿刺作用进入患者体内，方便快捷；而腰硬联合麻醉药物用量小、见效快、副作用低，具有良好的阵痛效果，这几种都是剖宫产麻醉手术中常用的方法，但是全身麻醉的负面作用大，在临床中使用率非常低。 在实际应用过程中，既要考虑不同麻醉方式的优缺点，还要结合患者的体质、心理等方面的综合情况谨慎选用，尽最大限度地降低患者的不良反应发生率。从一般情况来说，当患者本身的生理、心理情况较好时，可以选择蛛网膜下腔麻醉；当发生紧急情况或者出现胎儿脐绕颈等状况是可以使用腰硬联合麻醉的方法，达到迅速麻醉的效果。从目前国内外的麻醉水平来看，在剖宫产手术中往往是以区域麻醉为主，全身麻醉的使用率越来越低。虽然由于以前工作人员的操作失误，导致蛛网膜下腔麻醉一度遭弃用，但是随着医疗设施的进步和麻醉工作人员专业技术的提升，这种麻醉方式逐渐成为剖宫产手术中的首选方式，而且随着时间的不断推移，这种麻醉方式也越来越完善。 结语 当前国内外对产科手术麻醉方式的选择偏向于硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉等，而局部浸润麻醉已逐渐被淘汰，全身麻醉所占比例越来越少。蛛网膜下腔麻醉应用初期虽曾被一度淘汰，但随着现代医疗水平及麻醉技术的不断提高，蛛网膜下腔麻醉已成为很多国家产科手术首选麻醉方式，将其应用于产科剖宫产手术中麻醉效果确切，安全性有保障。区域麻醉适用于急诊剖宫产产妇，头向硬膜外置管适用于硬膜外镇痛产妇，术中无需另行穿刺，蛛网膜下腔麻醉适用于未采用硬膜外镇痛产妇。在产科临床工作中，选择合适麻醉方式对减少产后并发症、保障孕妇及胎儿安全具有重要意义，因此，麻醉医师应根据不同产妇个体特点对其适合的麻醉方式进行选择与判断，进而采用与产妇实际情况最相符的麻醉策略。
浅谈妊娠期非产科手术 发表时间：2012-08-15T17:55:02.187Z 来源：《中外健康文摘》2012年第20期作者：潘艳秋 [导读] 胎儿的丢失原因主要是疾病本身所致，而非麻醉药物引起。 潘艳秋（大兴安岭地区图强职工医院 165301） 【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0212-02 【关键词】妊娠期非产科手术 一、概述 (一)发病率每10000名妊娠妇女中有13～44名需要接受非产科手术治疗，美国每年估计75000～80000名孕妇妊娠期要受到麻醉及手术的影响，这一数字可能低估，因为有些患者在妊娠极早期，尿妊娠试验尚未出现阳性时实施了外科手术。 (二)病因 妊娠各期均可因并发妇科或外科疾病而行手术治疗。Mazze(Swedish，1989年)统计720 000名妊娠孕妇，妊娠中期接受手术治疗的有5405人，妊娠期腹部手术最常见，占24％，其次为妇科及泌尿科手术，占19％。其中妊娠早期41％，中期35％，晚期24％。 (三)外科手术对妊娠结局的影响 未发生手术及麻醉的并发症时，妊娠期手术治疗并不增加不良妊娠结局的风险。如果出现外科并发症时，不良妊娠结局的风险是增加的。例如，阑尾穿孔并发化脓性腹膜炎时，即使外科手术及麻醉技术再完美，孕妇及胎儿的病死率也是增加的。相反，如果存在手术或麻醉并发症，也会导致不良妊娠结局。例如，在切除未穿孔的阑尾时，如果出现呕吐，引起吸入性肺炎窒息，会造成胎死宫内和(或)早产，孕妇患病率甚至死亡率增加。 二、麻醉对妊娠的影响 对妊娠期麻醉的关注涉及母儿两方面，一是麻醉药对胚胎的致畸作用，二是麻醉造成孕妇生理功能的变化。 所谓麻醉药物对胚胎的致畸作用是指药物潜在的损伤胚胎染色体或改变胚胎癌基因，但麻醉药物的这种作用是微乎其微的。根据对妊娠胎儿安全性的影响，将药物分五个等级，即A类：人类研究中证实是安全的；B类：根据动物研究结果被认为是安全的；C类：安全性不肯定，动物研究对胚胎有损害作用，但无人类研究结果；D类：不安全的，有致畸风险，但某些特定情况下可以使用；X类：极高的不安全性。妊娠期几乎所有的止痛药和麻醉药均为C类药，2000年新英格兰医学杂志上尚未有一种麻醉药被列为对胚胎有明确致畸作用。由于妊娠早期胚胎自然流产率较高，为10％～15％，疾病本身对胎儿也会产生不良影响，因此很难统计麻醉药物引起胎儿的丢失率。有关研究表明：现代的麻醉技术下，全麻后妊娠结局良好，麻醉本身引起孕妇的并发症非常小，胎儿的丢失率相当低。胎儿的丢失原因主要是疾病本身所致，而非麻醉药物引起。 妊娠期呼吸、循环功能发生变化，麻醉时应警惕胎儿缺氧及孕妇低血压状态。妊娠期心率增加，心排出量增加；血容量增加40％，红细胞增加25％，出现生理性贫血；子宫增大，压迫盆腹腔大血管，使回心血流减少。妊娠期氧耗增加，由于增大的子宫使腹腔压力升高，孕妇每分通气量增加，潮气量增加30％～40％，可出现代偿性碱中毒，PaCO2波动于30～35mmHg。妊娠晚期气道黏膜水肿使气管插管更困难，应使用小口径的插管。妊娠期食管括约肌张力增加，胃排空延迟，胃内容物反流容易发生吸入性肺炎和窒息，手术期间应加强潮气末CO2的监测。出现低血压应增加静脉补液，左侧卧位，也可采用Trendelenburg体位，增加静脉回流。 麻醉期前后应行胎儿监护，评价胎儿有无功能窘迫，并加以记录。 三、影像学检查对妊娠的影响 妊娠期常需影像学检查协助疾病的诊治，尤其是发生妊娠期创伤，危及孕妇健康的疾病时。常用的影像学检查有超声、MRl、CT及X 线，这些影像学检查对胎儿的安全性是医患共同担心的问题。 (一)X线检查 文献表明：大剂量治疗性放射线对人类胚胎有损害作用，放射剂量≥100rads，可导致小头畸形、脑积水；放射剂量≥250rads可导致小头畸形和(或)脑发育迟滞；另可见眼发育异常、胎儿宫内发育迟缓等。妊娠8～15周是胚胎对放射线最敏感的阶段，可导致脑发育迟滞，而且这种损害并非剂量依从性，胚胎暴露于10rads中4％或150rads中60％均可出现严重的脑发育迟滞。根据Brent的报道：妊娠期若胚胎暴露于放射线剂量≤20rads，并未从总体上增加人类胚胎先天畸形的发病风险。妊娠期常用的是诊断性放射检查，一般放射线暴露剂量≤5rads，并不增加胎儿先天畸形、胎儿生长发育迟缓及流产的风险。因此，根据美国放射协会的研究，没有哪一种诊断性检查的放射剂量足以影响发育中的胚胎或胎儿的健康。 (二)CT CT在评估器官形态学改变上有重要的价值。CT检查为断层扫描，未经扫描的部位受射线的影响很小。胎儿暴露于射线的剂量取决于母体、胎儿的大小和胎儿的位置。接受CT检查时通过减少放射剂量和缩短照射时间，可减少胎儿的暴露。妊娠期进行CT检查应有指征，不应作为常规检查手段，对诊断不明确，而CT对诊断有重要的价值时才考虑使用。 (三)MRI 近年来，MRI对软组织有很好的显像效果，在临床上应用较广。磁共振显像的原理不同于X线及CT等放射性显像，其原理是利用强有力的磁场暂时性改变氢质子和分子的状态，尤其是水分子。由于缺乏大规模前瞻性随机对照试验，妊娠期应用MRI还不能保证其对胎儿绝对的安全，但目前的临床研究结果未发现MRI对胚胎有不良影响。由于MRl产生磁场对胚胎的影响不同于放射线，因此ACOG建议早孕期应避免行MRI，美国放射协会建议：妊娠期MRI检查要有明确的指征，如果其他检查不能为诊断提供帮助时，才考虑MRI。妊娠期MRI在评估腹部及后腹膜病变方面很有价值。由于避免胎儿对射线的暴露，MRI优于CT检查。 四、妊娠期腹腔镜手术 随着麻醉技术及腹腔镜手术技术的完善，腹腔镜手术以其安全、有效、创伤小、恢复快等优势，被越来越多的医生接受，并开始应用于妊娠期，考虑到腹腔镜手术可能对胎儿健康产生影响，因此，腹腔镜手术在妊娠期的应用有一定的局限性，一般的择期手术尽量安排在产后进行。 妊娠期腹腔镜手术适应证：主要用于妊娠期并发外科或妇科急腹症的诊断和治疗，如：急性胆囊炎、阑尾炎行胆囊、阑尾切除术，附
妊娠期非产科手术的麻醉管理争议焦点（2020完整版） 在美国，近2%的妇女会在妊娠期间接受手术，涉及大约80,000例麻醉。为这类病人实施麻醉可能引起所有相关人员的焦虑，及对手术或麻醉安全的忧虑。尽管这些担心一直存在，妊娠期妇女非生产类手术的安全性已基本被证实；已经有很多例患者安全地度过了围术期，没有任何母亲或胎儿的不良事件。然而关于手术引起流产、致畸、早产的误传导致了避免手术，即使在类似临床情况下，对非孕妇会进行手术。医生们需要意识到，延期妊娠期妇女急诊手术会带来比手术本身更多的危害。本文着重探讨当下存在的一些对妊娠期妇女实施非生产类手术的误解，其中很多来源于媒体没有根据的关于手术干预危害母亲和胎儿的推测。 妊娠期手术和麻醉的安全性 近2%的孕妇需要在妊娠期间接受手术[1,2]。美国年出生率约为四百万例，相当于每年有80,000 例妊娠期非生产相关的麻醉。由于腹腔镜和子宫内胎儿手术数量增多，这一数字可能还会继续增加。尽管对麻醉胎儿毒性的误解和恐惧仍然存在，ACOG最新发布的专家共识表明无论孕周多少，不应该拒绝或推迟妊娠期妇女必需的医疗手术，因为这可能对孕妇和胎儿造成不良的影响。但是，择期手术应推迟到生产之后[3]。
根据美国外科医师协会NSQIP项目调查2005-2009年间，妊娠期行非生产类手术的1969名患者，术后30天主要并发症的发生率只有5.8%；母亲的死亡率更低，只有0.25%[4]。 急诊手术占全部手术的49.7% 。77%是腹腔内手术，其中最常见的是阑尾炎切除术(44%)，其次是胆囊切除术(22%)。64.8%的腹腔内手术是经腹腔镜操作的。另一组NSQIP的数据库统计了2006-2011年间，2539个妊娠期行非生产类手术的患者，其并发症发生率与非妊娠期患者并发症发生率相似[5]。在妊娠期产妇所实施的手术中，急诊手术的比例更高(50.5% vs 13.2%)。术后30天的发病率，(6.6% vs 7.4%, P = 0.30) 及死亡率(0.4% vs 0.3%, P = 0.82)均无明显差别。 流产和胎儿畸形的发生率是准妈妈们关注的问题。一项囊括了54篇文章的荟萃分析统计了共12452名妊娠期手术患者，出现重大出生缺陷的发生率占整体的2.0%，对于在孕期前三个月行手术的产妇，该比例为3.9%[6]，这与CDC报道的所有活产中3%的重大畸形率相比，没有明显的统计学上差异[7]。 外科手术和全身麻醉也不是自然流产（定义为孕期前二十周的流产）的危险因素。Cohen-Kerem报道在整个孕期的流产/胎儿死亡的发生率为5.8%，而早期妊娠自然流产率为10%。尽管这些数据看起来有些令人担