村级医疗机构(村卫生室)校验申请表
注：医疗机构应当在校验期满前三个月向登记机关申请办理校验手续。
医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期：年月日
填表说明 ⒈此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。 ⒊表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌表1服务对象填写要求同4。 ⒍表1法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机 构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。 ⒎表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科 目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 ⒐表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专 科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12．表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13．表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员” 之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14. 表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教 学人员”中相应项目。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15．表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
入卫生院的申请书 一： 我叫***，是**村人，毕业于**医学院，曾在**医院进修**科，并在***医院和**医院从事临床工作**年，在常见病、多发病及**病的诊断和治疗上有独到之处，在服务上坚持患者至上服务第一的宗旨，受到广大患者的好评，为了更好的服务广大农民朋友，特申请到**村卫生所从事临床工作。请批复！ 医生：*** ****年**月**日 二： 尊敬的綦江区卫生局领导： 我叫张xx，于xx年4月进入xx镇中心卫生院工作。根据医院的安排及需要，我一直在医院药房担任司药一职，负责划价、审核及发药等工作。本人工作认真、细心且具有较强的责任心和进取心，勤勉不懈，极富工作热情;性格开朗，乐于与他人沟通，具有良好和熟练的医患沟通技巧，有很强的团队协作能力;责任感强，按时完成医院领导交付的工作任务，和同事之间能够通力合作，关系相处融洽而和睦，并能积极配合医院各部门顺利地完成各项工作;同时积极学习新知识、新技能，注重自身发展和进步。我自工作以来，一直从事药房司药工作，因此，我对医院司药这个岗位的工作
可以说驾轻就熟，并且我较为熟悉并掌握了医院以及有关工作的基本情况。现将工作情况简要总结如下： 一、政治方面：努力掌握政治理论知识，提高自身政治素质。坚持进行政治理论学习，坚持关心国际国内情势，以紧跟时代的步伐。注意学习党的路线、方针、政策，学习党的基本知识，学习马列主义毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”、科学发展观及“和谐社会”等重要思想，把为人民服务作为自己的宗旨。通过学习，更加坚定了政治立场，坚决拥护中国共产党的领导，与党中央保持高度的一致。从互联网、报纸以及各种新闻媒体中，看到极个别国家不正确认识历史，不客观面对现实，屡次在国际社会中引起争端，并且有愈演愈烈之势。这使我清楚地看到，在当前国际大环境是以和平、发展为主流的，但也不排除有个别国家心怀叵测甚至蓄意挑起事端。发展才是硬道理，只有国家的实力强了说话才有分量。这就要求我们紧紧围绕在党的周围，以经济建设为中心，构建和谐社会，形成经济和社会的和谐发展，这样才能在国际舞台上发挥一个大国应发挥的作用，才能使中华民族真正屹立于世界民族之林。我作为事业单位工作人员，应提高认识，全力支持和响应党中央的号召，在党和国家需要的时候，义无反顾的奉献自己的一切。 二、在思想方面：我在医院及科室领导的严格要求及帮助教育下，我用严格的标准要求自己。作为一名医务工作者，
机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 备注：同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、副）本；
（2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。 医疗机构校验申请表
附件五： 2006年度医疗机构校验名单 一、市级医疗机构及延伸机构 绍兴市人民医院绍兴市第六人民医院 绍兴市人民医院鉴湖分院绍兴市第七人民医院 市人民医院鉴湖分院城南诊所绍兴市七院快阁苑社区卫生服务站 市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站绍兴市七院社会福利中心医务室 绍市医鉴湖分院托普医务室绍兴文理学院医学院附属医院 绍兴一中袍江分校医务室医学院附属医院八字桥社区卫生服务站绍兴市妇保院绍兴博爱医院 绍兴市中医院绍兴市咸亨医院 绍兴市中医院鲁迅路门诊部绍兴市牙防院 绍兴市疾病预防控制中心门诊部 二、马山辖区医疗机构 绍兴市马山人民医院马山镇储墅村卫生室 马山镇豆姜社区卫生服务站马山镇宋家娄村卫生室 马山镇东方都市社区卫生服务站马山镇丁墟村卫生室 马山镇海塘社区卫生服务站马山镇恂南村卫生室 马山镇美安居社区卫生服务站马山镇储墅二村卫生室 马山镇车家弄社区卫生服务站马山镇姚家埭村卫生室
马山镇东安社区卫生服务站马山镇永兴村卫生室 马山镇王家埭社区卫生服务站马山镇车二村卫生室 马山镇陆家埭社区卫生服务站马山镇红江村卫生室 绍兴市高级中学医务室马山镇恂北村卫生室 三、斗门辖区医疗机构 绍兴市斗门镇人民医院斗门镇人民医院袍渎诊所斗门镇老街社区卫生服务站斗门镇人民医院洋江诊所斗门镇人民医院三江诊所斗门镇三江村卫生室 斗门镇富陵社区卫生服务站斗门镇荷湖村卫生室 斗门镇上窑村社区卫生服务站斗门镇朱家潭村卫生室 斗门镇鸿通金都社区卫生服务站斗门镇盐仓娄村卫生室 斗门镇袍谷社区卫生服务站斗门镇富陵村卫生室 斗门镇医院天然集团医务室斗门镇褚家村卫生室 斗门镇马海社区卫生服务站 四、东浦辖区医疗机构 绍兴市东浦镇人民医院东浦镇王家村卫生室 东浦镇后社社区卫生服务站东浦镇爱国社区卫生服务站东浦镇金家村卫生室东浦镇鲁西村卫生室 东浦镇鉴湖社区卫生服务站东浦镇合心村卫生室 东浦镇壶觞社区卫生服务站东浦镇杨港村卫生室 东浦镇鲁东社区卫生服务站东浦镇鲁东村卫生室 东浦镇大葛村卫生室东浦镇清水闸村卫生室 东浦镇舜豪村卫生室
医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人（章）（主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 国家卫生和计划生育委员会制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
村卫生室申请书! 尊敬的XX镇中心卫生院领导： 我于年毕业职业技术学院中医专业，曾在县人民医院实习一年，在人民医院工作一年。由于本村无村卫生室工作人员，两村的医疗、预防、保健和公共卫生工作尚无人员开展，于是有了兴建一所村卫生室的想法，希望能够为父老乡亲们提供他们期盼已久的医疗卫生、预防保健、健康教育和公共卫生服务，为此，我正式提出申请，开办镇村卫生室。 毕业一年多来，在工作中，我一直注重加强理论学习，努力提高自身的业务水平，始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握基层临床中的常见病、多发病和地方性疾病的诊断和治疗，掌握了农村常见急危重症的抢救知识和急诊处理。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟接待并认真负责地诊治每一位患者，在最大程度上避免了误诊误治。一年多来，我认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起差错事故，也从未同病人发生一起纠纷。 同时，我利用业余时间学习国家有关医疗卫生的相关法律法规，我才真正认识到建设村卫生室的重要性和必要性，才真正明白：村卫生室是三级医疗预防保健网的最基层组织，是农村疾病预防的第一道防线和基本医疗的首诊场所，主要承担全村的防疫接种工作、妇幼保健、疫情管理上报、传染病管理、公共卫生、全村群众的的基本医疗服务和合作医疗等。 在今后的乡医工作中，我会以医生的道德规范为准绳，以各项政策和制度为依托，在卫生局，卫生院领导的方针政策指引下，认真完成各项工作任务，坚决按照各项配套法规做好本职工作。积极响应局、院领导的工作安排，定期参加卫生局、卫生院开展的业务培训，学习、完善和提高自己的业务水平。本着以人为本，救死扶伤，认真负责，献身事业的大医方针，遵照严谨求实，团结协作的业务精神，为更多的辖区患者热情诊治，排忧解难，为能帮民于难，救患于危，创造我们新一代乡村医生的新篇章而不懈努力！ 我真心期望，能够早日进入镇村卫生室工作，在镇卫生院的领导下，为村的基本医疗卫生服务作出更大的贡献！ 请领导批准！ 此致
村卫生室申请书!17 村卫生室申请书 为健全农村医疗预防保健网底，推行乡村卫生服务一体化管理，实施新型农村合作医疗门诊统筹，为广大农民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，切实解决基层群众“看病难、看病贵”问题，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[xx]13号)和省人民政府《关于进一步加快农村卫生事业发展的意见》(皖政[xx年]77号)精神，县委、县政府决定今年内在尚未建成标准化村卫生室的行政村，全面建设规范化村卫生室。特制定本实施方案。 一、指导思想 以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持“预防为主、以农村为重点”的卫生工作方针，深化农村卫生体制改革，优化农村卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，满足农民不同层次的医疗卫生服务需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。 二、工作目标 通过建设标准化和规范化村卫生室，进一步建立健全农村医疗预防保健网底，全面推行乡村卫生服务一体化管理。使全县村级卫生室服务能力明显提升，医疗活动明显规范，公益性质得到体现。为实施新农合门诊统筹奠定基础，从而满足人民群众预防保健及基本医疗服务需求。 三、建设范围 全县所有尚未建成标准化村卫生室的行政村，原则上均应按“一村一室，一室不少于2名医务人员”的要求，全面建设规范化村卫生室。卫生院和卫生分院所在行政村可以不设村卫生室，人口少于500人或面积较小且交通方便的行政村也可以
不设村卫生室，未设置村卫生室的行政村，其基本医疗、预防、保健服务由卫生(分)院或相邻村卫生室提供。人口超过xx人，面积超过30平方公里且交通不便的行政村，可增设一个卫生站。 四、创建方式 (一)建设标准。规范化村卫生室医疗用房使用面积不低于60平方米，实行诊室、药房、治疗室和观察室四室分开。 (二)选址要求。规范化村卫生室应建在人口集中、交通方便、便于群众就医的处所，原则上设在村部或学校附近。以当地群众步行30分钟能到达为宜，医疗机构之间应保持适当距离。 (三)建设模式。规范化村卫生室由所在地乡镇卫生院在乡镇人民政府领导下负责创建，实行“院建院管”，可以利用原村小学、村部的房屋改建，也可以租赁房屋进行改造。 (四)人员准入。乡村医生进入规范化村卫生室工作，必须具备相应的执业资格，经个人申请后，由乡镇卫生院聘用。每室2-4名(其中有1名女性为宜)，实行近亲属“回避”制度。 (五)运行管理。规范化村卫生室为非营利性医疗机构，由乡镇卫生院按照“八统一、两独立”的原则，对其人员、业务、药品、财务等实行一体化管理，即:统一机构设置、统一房屋建设、统一人员准入、统一药械购销、统一财务管理、统一业务管理、统一制度建设、统一档案规范、财务独立核算、责任独立承担。规范化村卫生室经考核合格，可确定为新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构。 (六)执业风险承担。规范化村卫生室实行“财务独立核算，责任独立承担”。进入规范化村卫生室的工作人员应预先交纳1—1.5万元执业风险责任金，用于在卫生室执业期间发生医疗纠纷时属于个人责任的赔偿。执业风险责任金不计利息，由乡镇卫生院保管，乡村医生离开规范化村卫生室时，执业风险责任金予以退还。
批准文号字（）第号医疗机构校验申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。 4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。 5、附表14－2服务对象；填写要求同4。 6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。 8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表 14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，
医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称（章） 法定代表人（章） （主要负责人） 登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。 3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象填写要求同4。 6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 14、表5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 15、.表5 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 16、表5 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
村卫生室申请书 为健全农村医疗预防保健网底，推行乡村卫生服务一体化管理，实施新型农村合作医疗门诊统筹，为广大农民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，切实解决基层群众“看病难、看病贵”问题，根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[xx]13号）和省人民政府《关于进一步加快农村卫生事业发展的意见》（皖政[xx年]77号）精神，县委、县政府决定今年内在尚未建成标准化村卫生室的行政村，全面建设规范化村卫生室。特制定本实施方案。 一、指导思想 以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持“预防为主、以农村为重点”的卫生工作方针，深化农村卫生体制改革，优化农村卫生资源配置，逐步缩小城乡卫生差距，满足农民不同层次的医疗卫生服务需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。 二、工作目标 通过建设标准化和规范化村卫生室，进一步建立健全农村医疗预防保健网底，全面推行乡村卫生服务一体化管理。使全县村级卫生室服务能力明显提升，医疗活动明显规范，公益性质得到体现。为实施新农合门诊统筹奠定基础，从而满足人民群众预防保健及基本医疗服务需求。 三、建设范围 全县所有尚未建成标准化村卫生室的行政村，原则上均应按“一村一室，一室不少于2名医务人员”的要求，全面建设规范化村卫生室。卫生院和卫生分院所在行政村可以不设村卫生室，人口少于500人或面积较小且交通方便的行政村也可以不设村卫生室，未设置村卫生室的行政村，其基本医疗、预防、保健服务由卫生（分）院或相邻村卫生室提供。人口超过xx人，面积超过30平方公里且交通不便的行政村，可增设一个卫生站。 四、创建方式 （一）建设标准。规范化村卫生室医疗用房使用面积不低于60平方米，实行诊室、药房、治疗室和观察室四室分开。
医疗机构校验申请书 申请单位（章）法定代表人 （主要负责人）（章）登记号 （医疗机构代码） 申请日期 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂 性）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5.附表14-2服务对象；填写要求同4. 6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机 构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。 8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级 科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明 专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生 机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称 与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、 “西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 1 5．附表14-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计 入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表14-4其他人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现 从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
医疗机构申请书范文 转自互联网，真实性自行认定 一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室 法人代表： 身份证号码： 负责人： 身份证号码： 卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村 一、申请单位基本情况 Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx 千米，距离最近的卫生 院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能 于一体的服务。 二、主要医疗设备 卫生室目前拥有的主要医疗设备如下： 听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计 止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床 身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜 便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜 出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版 冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘 地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器 应急照明设施微机及网络系统打印机 三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径 名称： 选址： 功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。 四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目 服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。 服务时间是24小时开诊。 诊疗科目包括：全科医疗、预防保健 五、拟设村卫生室的人员配备 村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。 六、拟设村卫生室的仪器和设备配备： 在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗 的需要。 七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： 服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医 疗卫生服务。 八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：
附表14 批准文号：字〔〕第号 医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （主要负责人）：（章） 登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制 附表14-1 填表说明 1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2. 医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发 〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。 3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代 表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目， 并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并
于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11. 附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。 14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、 物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）：（章）年月日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管 单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机 构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗 机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、 集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一 个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省
级卫生行政部门规定填写。
附表5医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5—2医疗机构简况 医疗机构名称开业时间年月 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他（） 隶属：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部 医疗机构地址 资金总计万元固定资金万元流动资产万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 床位数牙科诊椅数 备注
医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称张三西医诊所（章） 法定代表人张三（章）（主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码） 申请日期2013 年 5 月 1 日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和 补充规定的有关规定填写》。 3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。 6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无 法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划 分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名 称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。 16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
上海市 医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人） 年月日 上海市卫生局制
填表说明 1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在 表上直接填写或附有关资料说明； 3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票 据复印件一套。
医疗机构简况 医疗机构名称第二名称 医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日 医疗机构地址行政区划 互联网址： 电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□ 分支机构名称 是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表） 院外执业点 是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表） 设置单位名称主管单位名称 等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定 所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他 性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性 隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属 □村属□其他 服务对象□社会□内部 类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院 □综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院 □专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构 法定代表人姓名主要负责人姓名 性别□男□女性别□男□女 出生年月专业出生年月专业 职务职称职务职称 最高学历最高学历 占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积 投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元 核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数 服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他 特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□ 校验记录 200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓 暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》 □评审不合格 □未参加评审 □其他
卫生申请书3篇 *目录卫生申请书卫生监督人员入党转正申请书范文卫生院工作调动申请书我向xx村委会申请新建卫生所，根据《xx年卫生所项目中投资计划草案的通知》。第一道防线上农村三级医疗预防保健的重要环节，推进村卫生所建设是农村卫生所工作的重点之一，是社会主义新农村的重要内容，是从根本上解决农村看病难，看病贵问题，全面提高农民群众健康水平的一项重要举措。农村卫生基础设施是《农村卫生服务体系建设与发展规划》作为“xx”期间农村建设的项目中的工作是贯彻落实国家医改“意见”和“实施方案”的重要体现。 现拟定建设的xx村卫生所，目前全村人口为xx人，流动人口大约xx多人，现有的卫生所由乡村医生个人提供，我负责预防保健和应对公共卫生突发事件，为改善村卫生所就诊条件，提高卫生硬件水平，现有我存你建标准化卫生所，需要具备相应规模和诊疗条件，能承担其卫生管理，疾病防治，妇幼保健与公共卫生职能，能为当地村民提供医疗保健服务的卫生所。 为了达到标准村级卫生所所需做到诊断室，治疗室，药房，观察室，预防保健室，注射室等就必须有独立或相对独立的建筑，并符合无妨碍的要求，为此，标准化村卫生所要占地面积80平方米，现使用面积不能低于xx平方米，特恳请xx村委会以成本价提供xx平方米卫生所建设用地，以确保建立标准化卫生所所需。特此申请
申请人： 村委会： [卫生监督人员入党转正申请书范文]卫生申请书（2） | 敬爱的党组织： XX年xx月xx日经过党支部批准，我成为了一名光荣的 中国共产党预备党员。现预备期已满一年，按照《中国共产党章 程》有关规定，我郑重向支部组织提出入党转正申请，申请成为 中国共产党正式党员。 作为预备党员以来，我在党组织的严格要求下，在支部 党员的帮助下，通过一系列的理论知识学习和活动，无论是从政 治上还是思想上都有了很大的提高，也增强了自身的党性修养， 更进一步的认识到做一个合格的共产党员，不仅要解决组织上入 党的问题，更重要的是要从思想上入党。在党组织的培养教育下， 我一直都按照党员的标准来严格要求自己，加强政治理论学习， 对工作积极主动，认真负责。在这一年的预备期里我的收获很大， 现向组织汇报如下： 在工作和学习上：我深知当今时代是科学技术高速发展 的时代，没有丰富的现代科学文化知识和较强的业务能力，是很 难适应时代发展，为党的事业做出较大贡献的。为此，作为一名
受理编号：鲁卫医申字（）第号 受理日期：年月日医疗机构校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人： （章） （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 附表14-1-1
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字, 标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 二、封面填写要求： 5、申请单位：申请校验的医疗机构，填写名称需与印章一致。 6、法定代表人：填写医疗机构登记的法定代表人。 7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 &申请日期：指注册书上交卫生行政部门的日期。 三、附表14-2医疗机构简况填写要求： 10、医疗机构名称：指卫生行政部门核准的医疗机构全称。 11、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 12、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 13、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 14、服务对象：填写要求同11。 15、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 16、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 17、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 18、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 19、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 20、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 四、附表14-3诊疗科目填写要求： 21、在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。