第一章总则
第一条为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，确保医疗保险基金安全，根据《社会保险经办机构内部控制暂行办法》制定本制度。
第二条本制度所称的内部控制,是指各级医疗保险经办机构对系统内部职能部门及其工作人员从事社会保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。
第三条医疗保险经办机构应在本制度的基础上结合机构人员状况和业务运行现状制定并适时修改完善单位岗位职责、业务流程、执法规程、稽核规程、人事管理制度、目标管理和考核奖惩制度、财务管理制度、计算机信息管理制度、业务过错责任追究制度等配套制度，并作为内部控制制度的有机组成部分予以贯彻落实。
第四条医疗保险经办机构业务部门负责本业务环节的内部控制工作；稽核部门负责组织实施所管理范围内医疗保险内部控制的监督检查、评价工作。市医疗保险经办机构对县、市、区医疗保险经办机构的内部控制工作进行指导、监督和检查。
第五条内部控制建设的目标：在全市系统内建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各个环节进行全过程监督，提高医疗保险政策法规和各项规章制度的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
第六条内部控制建设应遵循以下原则：
(一)合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合国家有关社会保险政策、法规的要求。
(二)完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。
(三)制衡性。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点。
(四)有效性。各种内部控制制度必须具有高度的权威性，成为所有职工严格遵守的指南，任何人不得拥有超越制度或违反规章的权力。
(五)适应性。新设立部门或开办新的业务，必须树立“内控优先”的思想，首先建章立制，采取有效的控制措施。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应医疗保险管理服务的变化。
(六)独立性。负责内部控制制度检查、评价的稽核部门独立于内部控制的执行部门，实行对一级法人负责，独立地履行监督检查职能。稽核部门的控制人员发现控制问题和风险情况应及时向相关的分管领导报告；若存在分管领导职责交叉，控制人员必须及时向主要领导报告。
第二章组织机构控制
第七条医疗保险经办机构应按《劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律、规章，设立其独立的法人主体和履行其授权的职责。
第八条医疗保险经办机构人员应符合《劳动和社会保障部关于开展社会保险经办机构工作人员业务素质考核工作的通知》（劳社厅发［2001］9号）规定的素质要求。
第九条医疗保险经办机构应实行以资金数据流为主线、风险控制为目标的能级管理制度。即：将与医疗保险经办管理业务相关的人员划分为决策层、管理层、业务层、操作层（主要在“两定”单位），各层级风险控制职责分明，各司其职，相互制约。决策事项自下
而上决策，议定事项则自上而下贯彻落实。决策中，坚持情况不清不决策、无下层级意见不决策；坚持充分发挥业务层的主导作用，依靠操作层的技术支持。
第十条医疗保险经办机构以下内部职责的划分要实行适当的科室职责分离，相互制衡。
稽核与具体业务经办管理分离；网络管理与具体业务经办管理分离；医疗保险参数申请和录入操作与监控和审核操作分离；参保管理和基金征缴与基金账户管理和财务会计核算管理分离；账户管理与账户支出结算审核分离；医疗监督管理与待遇结算审核管理分离；待遇享受资格确认与待遇核销分离；票据管理与票据使用分离；具体行政执法行为与行政争议复查分离；财产物资核算与保管分离。
因人员少，不能实行科室职责分离的，也应进行必要的岗位职责分离。
第十一条医疗保险经办机构在实行科室职责适当分离的前提下，科室内部相关岗位职责也要实行适当分离。
业务办理、审核、审批分离；参保管理与基金征缴分离；制票与收款分离；会计与出纳分离；银行留存的印鉴分别保管。
第三章业务运行控制
第十二条各部门、岗位的业务管理、操作人员都应在其职权范围内开展工作，不得超越所授权限。对超出权限之外的，及时向分管领导汇报。严禁违规办理各项业务。各项业务环节既独立操作，又相互衔接、相互制约。同时，要实行办事公开，各项政策、业务流程、办理时限和内容以及经办人等，都应公开透明。
第十三条各项医疗保险业务工作应通过计算机信息处理系统开展，且必须经过经办、复核双岗确认后才能完成。业务经办人员的计算机操作权限应严格分离，每人设置不同的计算机操作密码，严禁未经特别授权以他人密码进入计算机系统进行有关业务操作，同时要保留各项业务办理情况的操作“痕迹”，经办人员应对自己的操作结果负责。
第十四条各项医疗保险业务工作应分类按年或按月编制统一的业务单据顺序号。
第十五条各业务科室经办完业务的各种相关资料应整理归档，送档案室按照档案管理规定进行存档。
第十六条医疗保险参保和基金征缴实行申报制度。
(一)基金征缴部门对参保单位填报的医疗保险信息登记表、提供的证件和资料进行受理和审核，需要对有关情况进行核实的，应指派两名以上工作人员进行现场核查，并形成《核查情况报告》。
（二）基金征缴部门按照审查标准及时完成医疗保险登记审核，做出确认或不予确认的决定。对于符合规定的登记申请发给《社会保险登记证》、《医疗保险证（卡）》或其它登记确认的资料。对于不符合规定的登记申请出具《不予参保登记的通知书》。
（三）基金征缴部门对参保单位或参保个人送达的基数申报表和有关资料即时审核，对申报资料齐全、基数真实的，签章核准；对不符合规定的申报提出审核意见，退给申请人修正后再次审核。
申请人的《医疗保险基数申报表》修正后仍然不符合要求或申请人拒绝重新申报的，基金征缴部门应向申请人送达《医疗保险基数不予受理通知书》，同时提交医疗保险稽核部门按照稽核程序对其进行稽核。
（四）基金征缴部门依据相关的法律、法规、规章、以及规范性文件和核定的基数，按月编制征缴计划，开具《医疗保险费缴费通知单》。
（五）基金征缴部门督促参保单位和个人及时、足额缴纳医疗保险费，未及时、足额缴纳医疗保险费的参保单位和参保个人，应当向其发出《医疗保险催缴通知书》，督促其限期足额缴纳医疗保险费。
（六）参保单位或参保个人的医疗保险登记事项发生变更或者参保单位依法终止的，基金征缴部门经办人员应按规定进行审核签字，交由基础信息录入人员录入医疗保险管理系统。出生时间、参加工作时间、退休费基数、缴费年限、待遇享受状态、滞纳金处理等重要信息需作变动处理时，须提交科长、分管领导审批。
第十七条基金征缴人员和基金收入出纳人员负责每日将征收的基金分转帐和现金编制日报表交基金管理部门入库、入账。
第十八条基金管理部门对征收的基金要及时进行分账处理，按日编制分账日报表，并按实际分账金额对各帐户进行会计核算。
第十九条医疗监督部门和待遇审核部门负责对各类医疗保险基金支付实施监督、审核。
（一）医保基金的支付应严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行，任何人不得改变开支范围和支付标准。
（二）医疗监督部门对住院治疗的参保人员办理住院手续的申请资料，以及住院期间需由医疗保险基金结算费用的特殊检查、特殊治疗和特殊用药的申请时，应按照有关规定进行登记。
（三）对住院登记审核、就诊监管、医疗服务监管、个人申报的住院费用等业务，医疗监督部门和待遇审核部门应按照相关规定进行审核，审核中发现的有关情况需要进一步核实的，应进行核查。核查人员在核查中应按有关规定和行政诉讼中的证据要求获取证据，形成证据链和相关调查材料。
（四）每项业务审核均须经办人初审、复核人复审程序完成。经办人员进行初审，应按规定程序进行核查，并签名确认，再由科长复审确认，若发现不符合政策规定的，应立即退回重审，特殊情况交分管领导审定或组织人员会审。复审、会审后的支付单据经单位负责人或分管领导签名后，交基金管理部门支付现金或开具支票。
（五）各定点医疗机构和药店的医疗费用按月进行结算。
1.每月20日至25日，各定点医疗机构和药店将月度费用申报表，送待遇审核部门经办人员初审并签名确认，再由科长复审确认，经分管领导签名后交基金管理部门办理资金转帐。
2.医疗监督部门通过计算机联网对定点医疗机构和定点药店发生的医疗费用实施非现场监控，对异常费用进行现场检查。
第二十条稽核部门要通过计算机网络系统随时监控各业务部门的工作，不定期随机抽查各业务部门经办的业务，发现问题要及时向分管领导和主要领导报告。稽核部门应建立稽核工作台帐，并将相关稽核检查情况及时反馈至被稽核单位和相关科室。
第四章财务会计控制
第二十一条财务管理人员应严格按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》等有关规定进行会计核算，编制会计报表。严禁弄虚作假。
第二十二条财会人员一律要求持证上岗。基金会计、出纳做到职责权限明确并相互分离、相互制约，出纳不得记录和保管基金帐簿，不编制、审核记帐凭证。
第二十三条对于基金核算实行电算化，一人一个操作密码，严禁以他人密码进行会计核算操作，并安装防计算机病毒软件，必须保证计算机安全运行，做到及时备份数据，妥善保管。
第二十四条基金管理部门与财政部门共同商定，根据社会保险基金管理要求只在同一家国有商业银行开设一个基金收入户、支出户和财政专户。
第二十五条按规定程序使用保险柜，保险柜钥匙和密码未经许可不得告知他人或委托他人代为保管，做好防盗防范措施。
第二十六条对每月向定点医疗机构和定点药店结算的医疗费用一律通过银行转帐，不得支付现金或现金支票。对1000元以下的个人结算业务可以支付现金，超标准的应开具现金支票。对现金及银行存款应做到日清月结，严禁坐支现金，并严格现金库存限额管理，库存现金超限额的应及时缴存银行。
第二十七条基金管理部门对原始凭证进行审核把关，原始凭证必须符合社会保险基金会计制度的统一规定，对不真实、不完整、不合法的原始凭证不予接受或要求其更正补充。如发现原始凭证中金额有误的，应退回出具单位重开。
支出原始凭证须经办人、经办部门负责人签名，分管领导审批后，方可办理支付手续。
第二十八条会计帐簿登记，须由会计根据审核批准后的原始凭证为依据，进行计算机录入。录入后打印出记帐凭证，经基金管理部门负责人、会计共同审核无误后，签字盖章，会计据此打印出相关明细帐及会计报表。
第二十九条基金管理部门对不同账务应定期核对，做到账证、账账、账表、账实相符。同时，银行日记帐和银行对帐单每月交稽核科审计一次。
第三十条基金预算。年度终了前，基金管理部门按照财政部门规定的表式、时间和要求，编制下一年度基金预算草案，报市劳动保障局审核，经市财政局复核、市政府批准后执行。定期对预算执行情况进行分析。
基金决算。年终，对各项基金收支及存款余额核对无误后，基金管理部门按规定表式和填报要求，编制年度基本医疗保险基金会计决算报表，分别报送有关部门审核。基金管理科对全年的基金收支、结余情况进行分析，经领导审阅后，报送省、市主管部门。
第三十一条基金管理部门要做好基金的调度和保值增值工作，严格按规定将收入户资金转存财政专户，及时向财政部门报送结存资金转存定期的计划。
第三十二条会计人员调动或其他原因离职，必须按规定进行交接。一般会计人员交接，由基金管理部门负责人监交；基金管理部门负责人交接，由单位负责人或上级单位派人监交。移交清单一式三份，移交人、接交人、监交人签字后生效。
第三十三条稽核部门负责购买银行票据及其它票据，对购买的票据要进行登记，基金管理部门经办人员在领取之后要顺序开具，对作废的票据加盖作废章，银行票据应作为当期会计凭证的附件。
第五章信息系统控制
第三十四条医疗保险经办机构要对计算机系统的项目立项、设计、开发、测试、运行和维护整个过程实施严格管理，严格划分软件设计、业务操作和技术维护等方面的责任。
（一）系统的业务需求由主管业务部门提出，应符合医疗保险法律、法规、政策的规定，明确防范风险控制的要求，并由医疗保险经办机构主要负责人组织相关人员审核确认。
（二）系统的设计开发由网管部门负责，严格按照劳动保障部有关社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库建设，编写完整的技术资料；在实现医疗保险业务电子化时，应设置保密系统和相应控制机制，并保证计算机系统的可稽核性。
（三）系统（含升级系统和其他商品软件）投入运行前，必须在系统开发商测试基础上，再经过网管、业务部门的试验运行，提供必备的测试资料，正式投入运行应经过业务、网管部门的联合验收，由医疗保险经办机构法人代表批准。
（四）系统投入运行后，应按照操作管理制度进行经常和定期相结合的检查，完善业务数据保管等安全措施，进行排除故障、灾难恢复的演习，确保系统可靠、稳定、安全地运行。
（五）购买计算机系统设备，合同中应明确厂商承担的责任，租用公共网络时，应确定经营机构承担的责任。
（六）严禁系统设计、软件开发等技术人员介入实际的业务操作。对系统的数据资料必须建立备份，异地存放。系统应具备严密的数据存取控制措施，数据录入应依照合法、完整的业务凭证照实输入。
第三十五条根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，经医疗保险经办机构主要负责人批准后，赋予业务操作人员和系统维护人员等各类人员的职责和使用权限。
第三十六条原则上不得对数据库进行操作，因业务处理需要必须对数据库操作时，须经医疗保险经办机构主要负责人批准，并由稽核部门监督执行。
第三十七条系统网管人员要做好防火、防尘、防水、防磁、防雷击等工作，落实定期维护、故障处理、安全值班和出入登记等制度，确保设备的正常运转。加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。
第六章部门协调与控制
第三十八条与开户银行之间的协调控制。
（一）开户银行应认真审核、及时传递基金收付单据，按规定计算各季度基金存款利息，保障基金安全完整；每月终了后，开户银行及时打印“银行存款对帐单”，复印“财政专户存款对帐单”及有关回单。
（二）医保经办机构及时到开户银行取回“银行存款对帐单”、银行回单及有关复印件，认真核对，发现问题应及时查明原因并作相应处理。
第三十九条与定点医疗机构及定点药店之间的协调控制。
（一）医保经办机构对符合条件的定点医疗机构、定点药店提出的申请进行审查，签订协议，明确各自的权利与义务。医保经办机构应对定点医疗机构和定点药店实行监控、巡查和参与年终考评。
（二）定点医疗机构和定点药店通过医保计算机网络结算参保人员就医、购药费用，数据实时传输至医保数据库保存。医保经办机构通过医保网络系统实时监控定点医疗机构和定点药店医疗费用的发生情况，对定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为进行监控。
（三）医保经办机构在一定时间内对申报费用进行审核确认，发现问题应及时查明原因并作相应处理，处理情况及时反馈给定点医疗机构和药店。
第四十条与财政部门之间的协调控制。
（一）经办机构依据本年度基金收支预算，根据月末“支出户存款”余额及次月基金支付计划，填写《社会保险基金月使用计划申请表》，报市财政局审核拨付；并按月与市财政局核对“财政专户”收支和结余情况，发现差错应及时查明原因，保证账账相符。
（二）接受并配合上级部门的非现场监督。按月向省局、市劳动保障、财政、审计等部门报送基金会计报表。接受并配合省、市有关部门的各项检查，确保所提供的会计资料真实完整。及时地总结分析检查中暴露出的问题和不足，并尽快坚决予以整改。
第七章内部控制的管理与监督
第四十一条医疗保险经办机构负责人对本单位内部控制制度的建立健全和有效实施负全面责任，分管负责人按其分管范围负相应责任，部门负责人对本部门内控制度的实施负全面责任，经办人员负具体经办责任。
第四十二条各部门负责人每年应对本部门内部控制制度的适当性及执行的有效性进行抽样自查，并建立相应的自查记录，年终进行总结。
第四十三条稽核部门履行内控的管理与监督职能，依照国家有关医疗保险政策、法规以及规范性文件，制定内控检查年度及日常工作计划，报单位主要负责人批准后，定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。稽核部门行使内部控制制度的监督检查职能，有权按规定对单位所有部门及人员控制制度的执行情况进行内部督查，各部门及人员不得拒绝，对督查的情况和问题，负责提出处理建议意见。
第四十四条稽核部门在对内控制度运行情况的检查过程中可以查阅、复制有关文件资料，检查有关凭证、账簿以及其他相关资料和资产等，对检查事项有关问题进行调查，对违反内部控制制度的行为做出临时处理决定。
第四十五条稽核部门应按照内审程序进行检查，做好检查笔录。笔录由稽核人员和被检查部门负责人签字或盖章。对主要资料要进行复印并由被检查部门负责人签字或盖章。稽核部门应将检查结果在本单位进行公示。
第四十六条稽核部门应对内控制度运行的检查情况作出评价。对内部控制检查中发现的问题，及时报告主要领导，并提出整改建议。
第四十七条各部门、岗位和业务环节，应建立责任人差错追究制度，强化内部监督制约。
第四十八条建立健全内控考评机制。内控考评工作采取本级自评、上一级考评、稽核部门考评业务部门的形式进行。内控考评工作每年进行一次，考评时限为上年度。
考评结果作为年度目标考核的重要依据，对内控工作好的医疗保险机构和个人进行表扬和奖励。医疗保险机构工作人员不遵守内部控制制度而造成不良后果的，应视情节轻重追究相应行政责任，并予以相应处罚；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
考评内容：
（一）单位（部门）领导是否重视内控建设，是否建立有利于控制风险的组织架构等。
（二）医疗保险机构是否制订科学合理的内部控制制度，并按内部控制制度规定完善业务操作规程和岗位责任制。
（三）各项业务是否严格按照业务操作规程办理，岗位责任制是否落实，是否存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为。
（四）各项业务办理环节中的办理手续是否完备，相关凭证是否真实有效，数据录入是否完整准确，相关岗位之间的制约是否落实到位。
（五）基金的收支是否符合标准和规定；是否存在医疗保险基金被贪污、挪用、截留等现象。
我国三大医疗保险制度 （一）城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。 （二）城镇居民医疗保险 城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保岗位工作职责 1.在医院分管副院长和财务科的领导下开展各种医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、生育保险、工伤保险）项目日常工作。 2.严格执行医保中心的各项方针政策，努力学习业务知识。负责医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释工作。 3.为已参加医保的住院患者进行身份证、医保卡等证件的核对、审核，严禁挂名和冒名顶替住院。 4.严格按照《基本医疗保险药品目录》和《诊疗项目》的内容要求，认真、细致地做好出院患者的审核、结算和复核以及住院处方及特殊检查、特殊治疗的审核结算工作，不徇私情。 5.配合医保中心，加强医保病人的费用管理，做好医保病人医疗费用审核与控制工作，维护医院的正当经济利益。 6.与医保中心建立良好的协作关系，热情接待医保中心工作人员的来访、审核人员对医保业务的审核及参保人员的咨询、投诉。 7.上传下达医保政策及有关医保文件，根据医保政策的不断调整，向医院院务委员会提出合理化建议，使医院进一步完善院内各医疗、护理、医技、财务等岗位的医保管理规章制度和流程，配合医院各部门做好信息反馈工作，做到发现问题及时，改正问题及时，总结经验及时，汇报问题及时，确保我院医疗保险工作健康发展。。8.按照各医保中心特殊病种门诊和家庭病床的标准，做好各医保病人特殊病种门诊和家庭病床的初审工作。 9.每月及时向市医保中心报送结算报表及相应明细报表，同医保中心办理对账工作和结算手续，及时回笼我院垫付资金；及时汇总各科室住院医保患者费用明细，提供各科医保患者费用数据上报财务科
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赴德国医疗卫生体制考察报告 赴德国医疗卫生体制考察报告 德国拥有相对发达和完善的医疗保险体系与医疗卫生服务体系，卫生总费用占gdp的1 1.5%，保障了民众享有很高水平的医疗卫生服务。20**年，德国人均期望寿命达到了81岁，5岁以下儿童死亡率为4‰，孕产妇死亡率为710万，均处于世界领先水平。目前80%的德国民众对国家医疗卫生体制表示满意。中德两国在文化传统、价值观念、社会制度以及卫生国情等方面存在一定差异，但德国作为世界、欧洲大国和发达国家，在医疗卫生事业发展改革方面的经验和做法对我国具有借鉴意义。 一、关于德国医疗保险制度及其改革 建立较为健全的全民医疗保险制度，是德国医疗卫生体制中最基本、最重要也最具特色的制度。德国的医保在医疗卫生改革与发展中发挥了至关重要的“指挥棒”和“信号灯”作用，德国医改的实质是围绕医保体系改革展开的。1883年，俾斯麦时期的德国国会颁布了《劳动者医疗保险法》，建立起世界上第一个法定社会医疗保险制度。经过130年的运行和不断发展，德国已经形成了包括医疗保险、医疗服务和医药提供体系的完整高效的医疗保障体制，并经历了多次世界经济危机、两次世界大战和两德统一等重大考验，基本解决了德国人民的疾病保障问题，提高了生活质量，促进了社会稳定和谐。 （一）医保管理体制和架构
德国在医疗保险制度的管理上建立了一套既相互制衡又相互配合的精巧机制（见附图）。在联邦层面主要涉及卫生部、医保局、联邦联合委员会（gba）、联邦医保最高联合会以及医保经办机构等五个方面。 1、联邦卫生部。卫生部在医保方面的职责主要有3项：一是向联邦议会和联邦参议院提出立法建议，拟订法律草案。二是制订和完善相关政策。三是实施行业监管。联邦卫生部“掌舵而不划桨”，具体的专业性、审批性以及经办性工作一般由相应的其他机构承担。 2、联邦医保局。作为政府独立部门，其主要职责，一是负责医保基金的归集与再分配。二是负责医保基金的风险调节和运行监管。联邦医保局在业务上接受联邦卫生部的行业监督。 3、联邦联合委员会（gba）。gba是德国医疗卫生行业最重要的社会组织，主要负责制定法定医疗保险报销目录以及门诊医疗服务技术标准等。医院、门诊和住院医师（包括牙医等）、医保等行业组织都是gba成员单位。gba作出的决策或决定，有关各方面必须遵守。gba制定的重大政策需报卫生部审查。卫生部主要进行合法性审查（审查是否符合联邦法律和医疗卫生行为基本准则方面的要求），不审查具体的专业内容。gba决策通过全体委员会议按照简单多数投票表决，作出决定。委员会议由13名委员组成，其中医保经办机构代表5人，医师代表5人（门诊医师2人，住院医师2人，牙医1人，其中住院医师代表含医院管理者），均由各自的行业组织选举产生；社会贤达等中立代表3人，由卫生部审查决定人选；委员任期6年。全体委员会议向媒体和社会公开，患者代表也可参加会议，但没有表决权。gba 下设9个部门，有专职工作人员约150人。gba运行经费来源于医保经
医疗保险管理制度 措施
医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
各国不同世界医疗保险制度大对比目前，养老和医保都是国民所关注的热点。许多人查看世界医疗保险机制之后，发现我国的医保水平很低。 加拿大：全民保险模式 特点：政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。 具体内容：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容上覆薪所有必需医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。同时，鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。 德国：社会保险模式 特点：世界上第一个建立医疗保险制度的国家，其医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。 具体内容：保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶利和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。对于月收低了61O马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低了一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。
法国：全民保险模式 特点：在法国社会保险的众多项目中，最人注目、涉及面最广、覆盖人数最多的一项保险就是医疗保险。在全国6000多万人口中，医疗保险覆盖了全体国民。 具体内容：在通常情况下，投保者有权自由选择普通科医生。享受医疗服务，必须由社会保险部门认可的医生开出处方，所享受的医疗服务项目和药品都制定了严格的范围和目录。患者医疗费用的报销比例根据医疗方式(如住院或门诊)、疾病谱、药品功能的差异而有所差别。为体现国家鼓励生育，照顾危重患者，防止疫情扩散，抚恤等社会政策，患者医疗费用自理部分费用。 美国：商业保险模式 特点：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱又低档的，适合需求方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的制度，往往拒绝接受健康条件差。收入低的居民的投保，因此其公平性较差。 具体内容：美国实行的是私立型商业保险模式。在私立型商业保险模式之下，医疗服务以个人消费为主，政府对特别人群(老年、残疾、低收入等)提供费用补助，或采用特殊医疗保险方式。国家仅负担医疗保险中的一小部分，大部分转移给患者或企业。 英国：全民保险模式 特点：英国实施公费医疗即“全民健康服务”(NHS)。所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在NHS所指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。国家为NHS付账的大头儿(80%)来自财政，一小部分(大约12%)来自国家保险基金(类似于我国的社会保险基金，主要负责失业保险和养老保险)，还有一小部分来自向病人收费，因为“大体上免费”不等于什么都免费。由于英国是这一制度的鼻祖，而且最典型，这种做法被称为英国模式。
德国现行医疗保障制度具有如下特点： 1.全民参保。按照德国社会保险法律，医院都是非营利性的，政府投入和保险费是其主要经费来源。约90%的国民参加法定医疗保险，10%参加私人医疗保险。法定医保参保人每月向医保基金缴纳约占工资额14%（由雇主和雇员各承担一半）的医保费用，参保人家庭成员（无工作的配偶和子女）不需缴纳保险费，享受与参保人相同的各种医疗保险待遇。 2.就医双轨制。在德国，患者就诊一般先与社区医疗部门的专职医生（或称家庭医生）预约，社区医生依病情决定是否转至专业医院或上级医院（危重病人急诊例外）。患者住院需门诊医生的转诊手续。 3“医药分业”经营。德国早在 12 世纪就开始实行“医药分业”。医生开出处方后，病人凭处方可以选择到任何药店买药。德国大多数医院没有药房，少数医院拥有专为住院患者使用的药房，但不得对外销售药品。患者和医生、药店不发生直接的经济往来，医药费用由医疗保险机构结算。 4.全国统一的按病种分类收费制度(AR－DRG)。在德国，根据患者的年龄、性别、疾病、住院时间、诊断内容、治疗结果等不同情况，将患者分成若干组，每组根据病情的轻重分为若干级别，然后对每一组不同级别制定相应的付费标准。 5.实行药品参考价格。医疗保险机构按每种药品的参考价格给患者支付药费。如果病人使用的药品价格高于参考价格，超出部分由患者自行支付；如果患者用药价格低于参考价，节省下来的费用可以在患者、医院和支付方之间按比例分配。只有被认为代表了显著疗效进步的药品才能获准不受参考价格的限制。 从上述中看出，中德医疗服务和药品价格在制度设计上存在一定差异，主要表现在： 1.医保保障力度不同。德国已经实现医保全民覆盖，并且实现了均等化服务，国民看病可以到医疗保险机构报销，个人只负担很少的医药费用；我国全民医保虽然正在不断推进中，但我国大部分医保还处于“低保”状态，保障范围小、水平低，同时未实现均等化服务，公务员医保、城镇居民医保、农村“新农合”医保之间差距巨大。 2.资金来源和经营模式不同。德国医疗机构的收入主要来自保险公司支付的费用，医院与病人没有直接的资金往来关系，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。我国的医疗机构以公立为主，属于差额拨款的事业单位，但医务人员除基本工资由财政拨付之外，其奖金福利主要靠医院创收，为此，创收能力成为医院生存和发展的关键。 3.就诊程序不同。德国看病实行预约、逐级分诊制度，患者处于有序流动。患者通过家庭医生先预约登记再就诊，大大减少了候诊时间。而我国看病难很大程度上是由于缺乏疏导分流制度设计造成的。 4.医疗资源配置不同。德国实行门诊和住院双轨制，其医疗资源与病情相对应；我国医疗机构众多，但医疗资源分配严重不均，城乡医疗服务水平差距不断扩大，医疗资源分布与患者、病情严重脱节。 5.药品价格管理方式不同。德国药品实行全国统一的“药品参考价格”，并作为医保的报销依据。新药（主要是专利期内的药品）由企业定价，医保全额报销。我国药品价格有企业定价、政府指导价和政府定价三种形式，不同厂家甚至同一厂家生产成份基本相同或疗效基本一致的药品，零售价格常常高于出厂价几倍，药价虚高现象层出不穷。 德国医疗保障制度改革的经验，对完善我国医疗保障制度有重要启示： (一)以维护社会公平为目标 我国人口众多，不可能完全照搬德国的医保模式，但公平应是我国医疗保险制度改革的基本目标。因此，我国医疗保险制度要以给全体社会成员提供一定程度的基本医疗保障为起点，通过制定非歧视医疗改革政策，使符合法律规定的医疗保障对象都可享受相应的医疗保
结合医疗保险制度的国际经验，试分析我国医疗保险制度改 革的方向和策略 胡超华 一、我国目前医疗保险制度存在的问题： 1. 医疗服务市场的特殊性问题。由于建国以来我国社会体制的弊端导致医疗服务市场属于不完全竞争市场,医疗服务缺乏需求弹性,具有垄断性和价格刚性。较高的专业性使医疗服务具有法律性垄断地位,且让医院具有卫生服务供给的排异特权。 2. 我国基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。目前我国基层医疗机构,设备落后、人员素质较低, 服务态度差。而大医院不管是在人力、物力还是财力上都处于绝对的优势地位,人们不管大病小病大多直接选择去大医院,导致我国医疗资源主要集中在大城市、大医院,医疗费用居高不下。 3. 我国医保个人账户对需方的约束作用不足。健康的年轻职工可能会为了花掉过多的个人账户资金而增加了不必要的医疗消费。个人账户的管理混乱,医保卡变成购物卡、冒名看病等现象不时发生。医保机构却缺乏相应的监督、审核机制。 4. 药品费用的实际控制问题。在信息不对称条件下,政府部门制定的最高限价远远比市场成交价要高。部分降价药由于利润太低,医生又不开降价药等现实情况导致企业亏损严重而被迫停产,药品被淘汰出市场,老百姓并没有得到降价的好处。这些情况使得政府的药品费用控制政策的实施效果大打折扣。
5. 起付线、封顶线的设定的合理性问题。限额设定不合理。我国起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,由于我国个人收入差距大,导致起付线对于不同的收入阶层意义不同。对于收入较高的阶层,起付线的设置太低,不足以起到控制医疗费用的作用;对于收入较低的阶层,可能超过其承受能力, 难以发挥正常医治小病的作用,导致小病变大病,最终增加了医疗费用。 二、国际经验 德国： 德国的医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险2大系统组成。这2的系统是这样运作的：所有的有工作的人都必须保险。 靠社会福利生活的人，由社会福利局给他们交保险金。工人和雇员月工资在6300马克（2005年该为3900欧元）以下的都必须在法定医疗保险公司保险。该项保险覆盖了德国90%的居民，月收入低于620马克的人员和多子女人员可不缴纳医疗保险费但仍可享受法定医疗保险待遇。法定医疗保险规定：投保人的妻子、子女如果没有职业，还有养老金额领取者、受训者和学生可以一起享受待遇。超过6300马克这个限度可以自己选择。 所有在法定医疗保险公司保险的人，根据不同州的费率向保险公司缴纳11%-14%的月收入。其中一半是自己付，另一半是老板付。个人最高付款是3450欧元的7%。参保人员可以自由选择医院、医生，享受医疗待遇标准时一样的，主要包括疾病预防和治疗、修养康复及支付疾病津贴等，保险公司所付的经费有诊疗
医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日48小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
居民医保出纳人员岗位职责 1.在上级主管部门的指导下工作 2.现金业务要严格按照《现金管理条例》对现金收、支的原始凭证认真稽核，不符合规定的有权拒付。 3.现金要日清月结，按日逐笔记录现金日记帐，并按日核对库存现金，做到记录及时、准确、无误。按期与银行对帐，按月编制银行存款余额调节表，随时处理未达帐项。 4.收付现金双方必须当面点清，防止发生差错。 5.对库存现金要严格按限额留用，不得肆意超出限额。妥善保管现金、支票、发票，不得丢失。 6.严格按照规定程序报销，收费单据必须经审核员审核无误，并由当事人签字（按手印）后方可兑换现金 7.对领导交与的其他事务按规定办理。 居民医保会计员岗位职责 1.在上级主管部门的指导下工作 2.按照《市居民基本医疗保险实施细则》规定设置会计科目，健全账薄，搞好会计核算，做到数字真实、科目准确、凭证完整、装订整齐、记载清晰、日清月结，及时编制会计报表，做到账账、账实、账表相符。 3.熟悉掌握财务制度、会计制度和有关法规。遵守各项收费制度、费用开支范围和开支标准，保证专款专用。。 4.认真审核收费单据，严格按照规定比例报销，及时领报上级拨
付的基金. 8.按照《会计档案管理办法》对会计帐目及凭证要按期装订成册，妥善保管。 9.记帐要及时、准确，明细帐要按日登记，总帐定期登记，但不能超过三天。不许先出报表和后帐。 10.对领导交与的其他事务按规定办理。 居民医保审核员岗位职责 1.在上级主管部门的指导下工作 2.严格执行《市居民基本医疗保险实施细则》的规章制度和审核程序。 3.按照《市居民基本医疗保险实施细则》对参保人员发生的费用进行审核，审核内容如下： ①审核资格，是否人证相符 ②审核病案资料是否真实、合法、有效，有无涂改，收款是否签字，签字是否真实，大小写金额是否一致等 ③审核转诊手续是否完备 ④审核完备后，加盖审核印章 ⑤定期将审核无误后的资料交区医保统一审核 4.对领导交与的其他事务按规定办理。 居民医保档案管理员岗位职责 1.在上级主管部门的指导下认真做好档案管理工作 2.定期接收、分类、编号、整理、归档档案
德国的医疗保险制度及其改革方向 2006-12-20 19:23 文章来源：经商处 文章类型：原创内容分类：调研 德国是世界上第一个按照福利国家理论1[1]建立起社会保障制度的国家，自俾斯麦于1883年首创法定医疗保险制度以来，距今已有100余年的历史。德国的法定医保制度曾以其比较健全的医疗体系和较好的服务层次成为社会医疗保险模式的典型代表。但随着现代医疗技术的发展和法定医保模式本身所固有的弱点2[2]的显现，医疗费用逐年上升的困境已成为这一模式发展所面临的巨大瓶颈。本文将在简要介绍德国医保体系与现状基础上，分析德国医疗改革方案的主要目标与措施、各方反应及改革前景，希对我国建立和完善社会医疗保险体制有所启示。 一、德国医保体系简介及现状 德国通过社会法典确立了以“法定医保为主，私人医保为辅”的医保体系，用法律形式体现了福利国家的医保理念，同时也较好地贯彻了公平与效率的原则。从人口统计学角度分析，全德法定医保的成员数到2005年底已达到7050万；而根据私人保险协会的统计，到2004年底完全私人医保参加者也突破了800万人，另有790万法定医保人员选择私人医保作为附加险种。“双元并立，结构互容”的特点使德国医保体制具有较高的稳定性和一定的灵活性。 （一）法定医保现状及面临的困难 德国《社会法典》第五卷《法定医疗保险》将法定医疗保险（GKV）以法律
的形式确定其在德国医疗保险体制中的核心地位。《法定医疗保险》规定了负有法定医疗保险义务的人员范围、结构原则、缴费义务、服务范围和保险机构组织形式等重要内容，调整了医疗保险中保险机构、医院（医生）和患者三者之间的社会关系，同时也确立了法定医保的团结互助（Solidarit?tsprinzip）3[3]和自我管理（Eigenverantwortung）4[4]两大基本原则。 目前法定医保覆盖了德国90%以上的人口，涵盖了绝大部分的社会群体，是福利国家“全民保险”理念的体现。但法定医保不可避免的高成本及道德风险两大缺陷，因此德国政府一直致力于通过行政和法律手段控制医疗费用的增长，目前的重点是加强疾病预防控制和医疗成本评估。 自联邦政府从2003年起开始大刀阔斧地推进法定医疗保险改革，卫生领域质量和经济性研究所（IQWiG）作为新型的医疗评估机构应运而生。它主要受联邦共同委员会（Gemeinsamer Bundesausschuss）和联邦卫生部委托，对医保公司涵盖的药物和医疗服务进行量化测评，测评结果分为足够的（hinreichend）、必需的（notwendig）和经济的（wirtschaftlich）三个级别，测评结果作为量化标准供医院、医生和受保人参考，从而达到控制医疗费用的效果。 随着医学技术不断发展的需要和人口老龄化趋势的加深，尽管多次提高法定医保的保险费率5[5]和削减医保服务项目，但德国的法定医保机构一直处于入不敷出的尴尬境地。从2004年起，政府开始以联邦补贴方式向社会公共医保账户注资以填补账户赤字，2004年和2005年分别注资10亿和25亿欧元，2006 年补贴金额将达到42亿欧元。资金不足和无法解决自身融资的现状已使德国法定医保体制走到了进行非大规模改革不可的境地。 （二）私人医疗保险现状 私人医疗保险作为法定社会医疗保险的有效补充，主要为超过医保收入规定6[6]者提供全面的医疗保险，同时向法定医保者提供附加险种。私人医保主要
医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方
的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。
AOK是德国最大法定医疗保险公司，全德境内拥有1700多处服务网点，61000多名员工，全德8000多万人口中有约3700多万保险客户，并直接参与与影响德国保险相关法律法规的商议和制定，也是服务体系最完善的保险企业。 根据德国保险相关法律法规规定，以AOK为首的法定医疗保险公司是不能直接提供境内外旅游保险服务的，因此我们AOK China-Projekt中国项目部审核了中德境内各大旅游保险提供保险公司的绝大多数保险产品的合法性和有效性，并且比较了保险费率、保险服务、理赔效率等各项指标，进行了综合评价打分，最终选择了德国境内的Care Concept保险公司和中国境内的平安保险公司分别作为我们的德方和中方官方合作伙伴，并选择了Care Europe、Care Student和平安新世界境外旅行保险计划系列产品结合AOK法定医疗保险给广大学生学者朋友提供一站式咨询办理服务。目前这一办理模式得到德国驻中国大使馆和各领事馆、APS签证处完全认可，并且深受广大学生学者朋友欢迎和选择。 我处提供以下一站式咨询办理解决方案： 01. 签证保险：Care Concept 保险公司Care Europe 保险产品,（Care Europe保险费分别为10天110元，17天170元31 天310元.）此投保时间以预计入境时间到正式开学时间确认天数予以选择，客户在填写附件中用户信息表Checklist预计入境时间和入保时间务必填写正确，并与签证申请表上预计入境时间保持一致，如因拒签等情况须退保，须在此日期之前一周（5个工作日）与我处联系，保费将全额退还，否则将收取50元手续费并退还保费余额。学生学者朋友可在中国一站式咨询填写用户信息表Checklist，并向我处指定账户汇入相应款项后将相应汇款凭证扫描或者数码照相通过邮件发送至我处咨询邮箱，我处将在收到后2-3个工作日将签证用保险证明通过电子邮件发送到您指定邮箱打印出来即可用于递签或者面签。 02. AOK保险：正式注册成为大学生进入专业学习投保AOK法定医疗保险，全德境内统一收费详情见附件AOK简介，注册后方可生效。学生学者朋友可在中国一站式咨询填写AOK保险申请表Mitgliedserkl?rung，并手写签名后回寄给我处.出国前或入境后一旦获取之当地德意志银行Deutsche Bank银行账号及德国住址后请第一时间发邮件告知，以便我处收到后，可由德国总直接将AOK保险卡寄至您德国地址，当月保费下月15日之前从您已激活之德意志银行账号自动扣除。 MyAOK一站式咨询办理流程： ?来邮来电咨询，并获取文档资料 ?填写用户信息表Checklist和AOK保险合同样本Mitgliedserkl?rung ?将填写完整用户信息表、AOK保险合同样本打印出来手写签名后连同护照复印件和通过邮局邮寄我处邮寄地址： 北京市朝阳区东三环北路8号亮马河大厦二座二层V-216 AOK中国项目部收邮编100004 ?我处在收到客户用户信息表电子版和银行汇款凭证后2-3日内（特殊情况当日之内）出具所需有效签证保险证明至客户邮箱，客户收到后彩色打印一份黑白打印两份（条件不具备直
德国医疗保险制度 义乌市中心医院赴德进修医师骆高江 人的一生会面临各种各样的疾病威胁，“由病致贫”的现象在现实社会中屡屡发生。医疗保险是人生特别重要的保险。在经济条件允许的情况下，医疗、人寿、养老、赔偿、财产、风险等各种保险都可以买；但在经济条件较差的情况下，医疗保险必须要买，其他保险可暂不考虑。因为医疗保险是保护人的生命和健康权的，没有人不在乎自己的生命和健康，医疗保险是社会保障中的一个重要环节，它为人们因疾病陷入困难时提供基本医疗服务和生活保障。 笔者目前在德国波鸿Bergmannsheil医院进修，通过研究他们医院病人的医疗保险，来探讨一下德国目前的医疗保险现状。 德国是现代医疗保险制度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，早在1883年，德国就颁布了《疾病保险法》，建立了世界上第一个医疗保险制度。此后德国医疗卫生制度不断完善。上世纪90年代以来立法及修订十分频繁，如1992年《医疗保险结构法》、1996年《健康保险费豁免条例》、1998年《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》、2003年《法定医疗保险现代化法》等。目前已形成了比较完善的医疗保险体系。对德国医疗保险制度进行研究分析，可以为我国基本医疗保险制度的健全与完善提供参考。 德国医疗保险分为法定医疗保险（GKV）和私人医疗保险(PKV)两大类。法定医疗保险又称公众医疗保险，除了收入高的少数人买私人医疗保险以外，大多数人必须买法定医疗保险。在德国参加医疗保险的人由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。法定医疗保险常常不接受老板和个体户，他们往往只能购买私人医疗保险。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口，再加上其他形式的医疗保险，99.5%以上的德国国民享有医疗保险。 德国法定医疗保险的内容主要包括：（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2）疾病的治疗；（3）病愈后的身体康复；（4）生病期间的护理；（5）丧葬待遇；（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80%的病假补贴，最长为78周等。 德国法定医疗保险缴费有两大特点：一是根据收入按比例缴纳保费（大学生除外）。2011年开始，保费占毛工资的15.5%，其中老板付7.3%，职工付8.2%。二是一人投保，全家共享，投保人及其配偶和子女都一道享受保险待遇。2011年，年收入低于49500欧元（月收入低于4125欧元）的公民必须投保法定医疗保险。保费的计算，上限是年收入44550欧元（月收入3712.5欧元），每月最高保费就是3712.5*15.5%=575.44欧元。30岁以下且在大学注册未超过12学期的大学生可以享受每月55.55欧元的保费优惠价。 德国私人医疗保险所交的保费，不是根据投保人的收入，而是根据投保人的性别、年龄和保险功能等决定，因此，私人医疗保险所交的保费往往反而低于在法定医疗保险应交的保费。但是，投保人的配偶及子女需单独投保。这适合于单身和高薪阶层，投保人可以根据性别、年龄、收入、健康状况、家庭情况等选择合适的保险项目。 一般来说，结婚有小孩，配偶无工作或只有月收入400欧元以下的公民，买法定医疗保险合算；对于老板、高薪阶层、单身、或者配偶工作收入较高，买私人医疗保险好处更大。 德国有许多法定医疗保险公司，保费和保险功能大同小异，只是投保对象不同。如AOK
石河子大学医学院论文报告 题目：浅谈我国的医疗保险制度 作者：韩冷 学号：20142114232 院系班级：2015级专硕4班 指导教师：李建伟 完成日期：2015.12.25
2015年12月25日 浅谈我国医疗保险制度 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。 关键词:医疗现状公费医疗城镇职工医疗存在问题解决方案 一、医疗保险的概念 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保
基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险简单的讲就是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。我们现在所说的社会医疗保险就是国家通过立法，强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 二、我国现行的医疗保险制度： 目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是： 1、城镇职工基本医疗保险：1)其原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。 2、新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方
定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由