医疗保险制度有哪几类（一）
医疗保险是在日常生活中跟大家打交道最多的一项保险了，那么医疗保险制度有几类呢？本文，51社保网为大家进行详细介绍。
三项基本医疗保险制度
按照《社会保险法》的规定，我国基本医疗保险制度包括三项：①职工基本医疗保险制度、②新型农村合作医疗制度和③城镇居民基本医疗保险制度，三项制度覆盖城乡全体居民。
①职工基本医疗保险制度：针对城镇就业职工或灵活就业、自由职业人员；
②新型农村合作医疗制度：针对无业农村居民；
③城镇居民基本医疗保险制度：针对无业城镇居民。
第一项是针对城镇职工的，所以缴费高而享受待遇也高；后两项是针对无业群体的，缴费低而享受待遇也相对要低一些，国家对后两者投入了大量的支持。通过三项基本医疗保险制度，我国建立起覆盖全体居民的全民社保体系。
基本医疗保险制度覆盖率超过95%
2012年6月，国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》指出，截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿，比改革前增加了1.72亿，覆盖率达到95%以上。
三项基本医疗保险制度的整合
《国务院机构改革和职能转变方案》提出，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，分别由一个部门承担。2013年3月的国务院常务会议也要求，在6月底前完成对上述三大医保制度的整合，现存城乡三大医保制度整合已箭在弦上。
以上是51社保网为大家介绍的医疗保险制度，希望能够让大家更进一步地了解，方便使用。
******门诊部 医疗保险管理制度 一、中医门诊部医疗保险管理制度 （一）机构管理 1、建立门诊部医保管理小组，由组长负责（组长由院长担任），监督医保工作的实施。 2、贯彻落实有关医保的政策、规定。 3、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 4、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 5、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应拒绝其医保卡的使用。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3、药品使用需严格掌握适应症。 （三）药房管理制度 1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格。 2、公布本门诊所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3、不得串换药品。 （四）财务管理制度 1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2、按照相关要求正确执行医疗收费标准。 3、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
（五）信息管理制度 1、当医保刷卡出现错误时，工作人员应告知持卡人到市医保中心查询。 2、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。 3、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。 二、医院医保工作制度及管理措施 （一）、医保工作制度 1、认真贯彻执行长沙市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 2、在院长的领导下，认真遵守与长沙市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。 3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 （二）、基本医疗保险管理措施 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。 2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。 4、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 5、严格执行医疗质量终结检查制度。 6、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
中国医疗保险问题的调查及分析 对于广大的中国人民来说，关心粉东西有很多，医疗保险绝对是重中之重。人们普片认为看不起病。造成这种现象的原因是什么呢？这就要冲我国的医疗保险制度从头说起。 我国的医疗保险经历了多次改革，从整体上来讲是逐渐趋向完美，但是总不能满足所有群体，这其中也算是有历史渊源。我们就从以来哦改革制度的开始说起。 建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。由此造成了一家人靠一个人看病的现象，浪费现象日益明显。 基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。 2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。中国医疗保险制度改革已取得相当成效，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88%；覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30%. 中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。 以药养医制度是药价虚高的重要根源，同时也贬低了医生的价值，有损医生社会地位的评价。药价高昂，尤其是医院药价比药店高出一大截，迫使众多百姓拿着医生的处方到药店里抓药，这显然对医院收入构成了重大威胁。为了对付处方外流，医院不得不想出种种对策。譬如，开完处方后，不立即告诉病人如何服用，而是等其把药买来，再坦诚相告；有的将药品用密码编号，处方上除了病人看不懂的密码，没有一个正式药名，迫使病人只能在本院购药；还有的采用电传处方，即医生通过电脑开方，处方被直接传递至药房，只有病人交钱拿药后才能明白。医院的这些措施，引发了社会的种种不满，强迫病人买药又成了医患关系的新焦点。 过去温情脉脉的医患关系已不复存在，医患冲突不断，医疗官司也层出不穷，老百姓对医生和医院的仇视正持续升温。百草止水细究之下，发现医患冲突的原因有四。一，国家极力削减对医院的投入，迫使医院只能靠病人的钱财来维持运转，这是病人负担愈来愈重的最根本原因。二，医生收受回扣和医院乱收费，致使医疗费用飞涨，令百姓的腰包不胜其荷。三，部分医生的麻痹大意或医术不精，导致了众多的低级医疗事故，让老百姓备受伤害和愤怒。四，医疗资源过于向中心城市集中，使得小城镇尤其是乡村百姓就医艰难。值得注
医疗保险制度 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： (一)企业及其从业人员; (二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; (三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行 个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属 于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方 共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统 筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同 缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的 5%7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本 人月工资总额的2%。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总 额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人 员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗 保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、 自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，
城镇职工医疗保险改革问题之我见 摘要：虽然我国城镇职工基本医疗保险制度的改革已取得了一些进展，但距改革目标仍有相当差距。目前医改所面临的主要问题与原因影响了我国医疗保险水平的前进，我们需要进一步努力解决问题，完善医疗保险体系。 关键词：医疗保险；改革；问题； 城镇自1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，至今已过去两年半的时间，尽管目前大多数地区已经按照文件的要求出台了新的医疗保险改革方案，但是进展缓慢，与改革目标相比还有相当差距，体制转换和制度创新还未达到预期目的。究竟是哪些原因影响了我国城镇职工基本医疗保险改革的进程？如何汲取世界各国在医疗保障制度改革的经验和教训，成功的设计和实施改革策略，解决这一世界级难题，值得我们探索和思考。 改革目标及其核心 我国城镇医疗保险改革和医药卫生体制改革的直接动因是经济体制和政治体制整体改革的需要，以及医疗费用过快增长和医疗卫生服务的供需矛盾。1998年，国务院在《决定》中初步勾勒出城镇职工医疗保险改革的目标：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。并指出“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济的客观要求和重要保障。”国务院及其有关领导在讲话中多次强调，对于城镇职工基本医疗保险改革来说，改革的核心和着眼点是制度创新和机制转换。制度创新就是把原有的福利型的公费劳保医疗制度转为社会化管理的医疗保险制度；机制转换即要建立医疗保险费用的筹措机制、支出的制约机制和医疗保险基金的监管机制。为了实现这一改革目标，有关领导明确指出，“要充分认识到城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和急迫性”；以及“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革”的任务。为此，2000年2月，由国务院办公厅转发了国务院体改委等八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，进一步明确提出城镇医药卫生体制改革的目标及其与城镇职工基本医疗保险改革的关系，指出要“在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。改革的目标是建立与适应社会主义市场经济体制要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。”由此可见，我国城镇医药卫生体制改革的起因和出发点是为了确保城镇职工基本医疗保险改革的平稳进行。 难点与原因 我国城镇职工基本医疗保险制度改革已成为我国社会保障制度改革最深入、最彻底、最全面的改革，由于其调整范围最大，涉及利益范围最广，涉及到每一名职工和各个有关部门的切身利益，因此改革的难度最大；尤其是在制度转轨、社会转型和观念转变的时期，必定面临许多难点和困惑。不仅我国如此，世界各国均面临类似的问题。正如社会保障部副部长王东进曾比喻的，医疗保险改革是一个“世界级难题”。 从目前各地实施情况来看，我国医改主要的问题和难点集中在以下四个方面：第一，基金难筹集、渠道难统一。《决定》中提出“在用人单位与职工个人合理分担医疗保险费的基础上，使广大职工享受到基本医疗服务的保障。”原有分级
医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
（三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。
我国三大医疗保险制度 （一）城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。 （二）城镇居民医疗保险 城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 (2013年12月15日起实施) 第一章总则 第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。 医保法律法规条例全文 第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险： （一）企业及其从业人员; （二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员; （三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。 上述单位的退休人员适用本条例。 第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。 个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。 第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。 第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。 第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。 第二章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。 第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。 第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。 第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
医疗保险制度改革
我国医疗保险制度改革 我国的医疗保险制度改革从80年代中期开始酝酿，90年代初期启动，达到初步建立与市场经济体制相适应的多层次多形式的社会医疗保险制度。在城镇，建立由国家统一规划和立法，覆盖各类单位全体人员，医疗费用由单位、个人、国家合理负担，医疗保险基金在地区范围统筹使用，医疗保险待遇由基金和个人共同支付的医疗保险制度。具体改革内容为： （1）建立医疗保险基金。按照医疗保险费用由单位、个人和国家合理负担的原则，医疗保险基金來源于三个方面：（1）单位按工资总额的一定比例缴纳的医疗保险费：（2）个人按本人工资额的一定比例缴纳的医疗保险费；（3）国家承担一部分医疗费用，用于医疗保险金入不敷出时的资助。 企业缴费标准是参照本地区上一年度实际支出的职工医疗费用换算成职工工资总额的一定比例缴纳。其中，该比例不超过10%的，由省一级政府决定，并根据今后社会、经济发展情况和医疗费用变动情况做出调整；超过10$的，由省一级政府核实，报经国家财政部批准。 雇员个人医疗保险费用的缴纳部分，先从氓起步，由企业从雇员工资中代扣，并随经济发展和工资水平的提高，适当增加个人缴纳比例。雇员医疗保险制度实行属地原则，所有企业必须参加所在地的医疗保险制度，执行当地统一的缴费标准。企业雇员的医疗保险费用从职工福利费中列支，退休人员在劳动保险费中列支。 （2）建立个人医疗账户和共济金制度。为了保障职工的基本医疗要求和对雇员个人有所制约，在医疗保险改革中实行个人专户与社会共济相结合的办法。医疗保险金分为个人专户和共济金两部分。个人专户即为雇员设立的医疗金个人账户，个人专用账户主要用丁雇员的门诊和住院治疗。雇员医疗保险基金中扣除了个人专户后余下的部分为共济金，共济金在一定区域范围内统筹调剂使用。 企业为雇员交纳的医疗保险费用的大部分（不低T 50%）和雇员缴纳的医疗保险费用，记入个人账户，专款专用，用于支付个人的医疗费用。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 企业为雇员缴纳的医疗保险费用的其余部分进入社会统筹医疗基金，由地方医疗保险机构管理，集中调剂使用。作为一种过渡办法，经市医疗保险机构批准，原实行劳保医疗的企业，可以管理一部分社会统筹医疗基金，在原单位内部调剂使用。个人医疗账户超出，可按规定由社会统筹医疗基金支付。雇员患国家认定的特殊病种的医治费用，全部由社会统筹医疗费用支付。 （3）个人负担部分医疗费用。雇员个人除了按工资的一定比例缴纳医疗保险费用之外，在就医时还须负担部分医疗费用。个人负担的医疗费用数额与其工资收入水平相衔接，并规定上限，超出个人负担上限的医疗费用由共济金支付。具体支付程序是：医疗费用首先从个人医疗账户中支付；不足部分先由本人垫支，按年度结算雇员在个人医疗账户之外口付的医疗费：超过本人工资收入5%以上部分，由社会统筹支付，个人要承担一定比例。该比例随费用升高而降低：超过工资5$以上，不足5000元的部分，个人负担10?20%：达到5000^10000元部分，个人负担8%" 10%：超过10000元的部分，个人负担2$。离退休人员在不须缴纳医疗保险费的同时，还可适当的减免个人医疗费用负担。（4）医疗保险管理机构。新的医疗保险制度建立之后，将改变劳保医疗由企业口管的状况，由医疗保险事业的专门管理机构进行统一的社会化的管理。中央和地方政府建立相应的医疗保险管理机构，负责制定医疗保险政策及进行宏观管理；同时建立医疗保险
沈阳理工大学 毕业设计（论文） 题目：国外医疗保险制度模式及其对我国的启 示 摘要 医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题"。医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。
关键词：医疗保险制度，模式，启示，医疗保障
Abstract Medical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system． Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security
医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
基本医疗保险管理 制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
医疗保险制度发展模式的探讨与分析 社会保障制度是现代社会的“安全网”，它关系到社会稳定与经济社会的协调健康发展。我国从20世纪90年代中后期以来，逐步加快了社会保障制度的改革与建设步伐。作为现代社会保障体系的一个重要组成部分，医疗保险在促进我国经济发展、保障人民健康以及维护社会安定中发挥着越来越重要的作用。因此，研究国外比较成熟的医疗保险制度发展模式以便能够对我国当前正在进行的基本医疗保险制度的改革产生有益的启示，这也是我国在新世纪推进全国医药卫生体制改革的工作重点之一。 1 医疗保险及医疗保险制度 医疗保险是指当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。其含义包括两个方面：其一，它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段；其二，它解决和保障了提供医疗服务的途径。 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。医疗保险制度大致分为两种：一种为自愿保险(voluntary insurance)，又称私人保险。保险业务为私人承办，被保险者自愿登记，定期交纳保险费作为医疗保险基金，以享受约定范围的免费医疗服务。开业医生从保险公司领取报酬。另一种为社会医疗保险(social insurance)，又称义务保险
(compulsory insurance)。它一般由政府承办，或由政府委托某些公司承办。发达国家的医疗保险体制由于有周密的行政管理程序，已足以提供强有力的经济支撑，保险覆盖率占其人口的90％以上。 2 国外医疗保险制度发展模式 国外医疗保险制度历经百余年的发展与演变，已经形成了与各自经济发展和卫生事业相适应的特有模式。根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保险制度主要有以下几种模式： 2．1 社会保险模式 德国是现代社会保障制度的起源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1883年德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险和失业保险等，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。西欧和南欧的许多国家都长期坚持这种强制(义务)性的医疗保险。目前，世界上有上百个国家采取这种模式，如德国、荷兰、哥斯达黎加等，它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。 在德国，几乎人人参加义务医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗，体现了社会的公平性。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、
系统职工 基本医疗保险金缴纳管理制度 第一条为了保障职工基本医疗需求,为职工提供优质医疗服务，不断提高职工的健康水平。根据《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，结合实际，制定本制度。 第二条各单位按照《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，为所有正式职工、内退和退休职工参加基本医疗保险手续，按属地管理原则缴纳基本医疗保险金。 对新录用的大学生、复退军人、转业干部、新调入的职工，从起薪当月起参加本单位职工基本医疗保险。 职工（含内退和退休人员）死亡后，从死亡次月起停缴基本医疗保险金。 第三条凡参加基本医疗保险的单位，应到社会保险经办机构办理由劳动保障部门统一监制的《单位基本医疗保险证》、《职工基本医疗保险证》和《职工个人帐户储蓄卡》。 第四条各单位须在每年1月31日前到当地社保局医保经办机构核定参加基本医疗保险缴费基数和参保人数。 第五条基本医疗保险基金由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费按职工本人工资的6%缴纳，职工个人缴费标准：在职职工和内退职工按本人工资的2%缴纳，已办理退休手续职工，从办理退休手续次月起，个人不再缴纳2%的医保金。 各单位的缴费标准报分局审核后，由各单位到当地社保部门缴费。 第六条各单位应按月以社保局医保经办机构核定的缴费标准按时缴纳医疗保险金。
第七条离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，医疗费用由本单位报销。 第八条单位给退休人员缴纳医保金的基数，按上年度社保机构核发给本人的月平均退休金确定。 第九条职工（含内退和退休人员）死亡后，个人帐户的结余资金可用于供养直系亲属的医疗费至用完为止。 第十条职工应定期持《职工个人帐户储蓄卡》，到当地社保机构指定银行办理个人帐户登存手续。 职工患病应到当地社保机构每年向社会公布的，具有社保机构颁发的医疗服务资格证书定点医院、定点药店就医或购药。职工在定点医院门诊、定点社区医院就诊或在定点药店购药的，凭《职工基本医疗保险证》、《职工个人帐户储蓄卡》、就医或购药发票到社保机构指定的银行或所属储蓄所办理医药费报销手续。 第十一条职工患病住院发生基本医疗保险基金支付范围内的医疗费，其支付办法如下： （一）在起付标准以下，即：550元的部分，由个人自付，也可由个人帐户支付。在一年内多次住院的，在第一次550元的基础上依此递减15%。 （二）在起付标准以上，最高支付限额以下，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担。其
摘要：随着社会生活和经济的发展我国的医疗社会保险制度的改革势在必行，如今也初具雏形，但是由于其本身所固有的、制度的、经济的和思想的根源，我国医疗保险制度依然不能满足人们对于它的期待。本文则通过了解我国医疗保险制度的改革现状，找出存在的一些问题，进而找到更多的改革方向，改革方案，使我国的医疗保险制度更加完善。 关键词：医疗保险消费水平问题对策 一我国医疗保险改革的背景及进程 建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。另外，个人也被免费医疗制度惯出了毛病。“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病。”图的是什么？报销。赚的是谁的钱？国家和企业。造成了什么后果？浪费。 基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。
2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。中国医疗保险制度改革已取得相当成效，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88%；覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30%. 二新医疗保险制度中现实存在的问题 1.新制度会带来一定的医疗风险 新制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，所以，享受了几十年免费医疗的老百姓似乎一下子难以接受自己要交钱看病这个“残酷”的现实，明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%，单位总共承担垫，其中的30%以内划入个人账产，也就是总数的1.8%，折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好，可是，要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影响到自己的健康。 另外，新制度中没有把小孩包括进去，而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。 新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防，单位有定期的体验，有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致：本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病。而国外历来将“预防是控制大病的最有效方法”视为至理名言。 2.医院可能拖医保改革的后腿
医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。