基本医疗保障制度
主要目标2.1 全民医疗保障制度的目标我国至2010 年的全民医疗保障制度发展目标可
简述为:实现医疗保障制度的全民覆盖。通过“人享有基本医疗保障”, 达到“人人享有基本卫生保健”; 缩小不同人群筹资保护与风险分担的差距, 改善卫生筹资的公平性; 保障基本卫生保健服务的公平可及性。其宗旨是实现“人人享有医疗保障”, 以实现医疗保障制度的全民覆盖和基本卫生保健服务的全民覆盖,即保障基本卫生保健的公平可及性。第2 阶段我国医疗保障制度的目标是在全民覆盖的基础上, 根据支付能力筹资, 逐步向筹资公
平性目标迈进。而第3 阶段( 2020年以后) 将逐步发展和完善我国走向公平的健康保障制度( 由医疗保障制度更名为健康保障制度) , 逐步实现按照健康需要提供健康保障和卫生保
健服务, 以促进健康公平性目标的实现。基本医疗保障制度主要政策城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系，主要政策：
(一)城镇职工基本医疗保险。1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。
1.覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为
2.2亿人。
2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2%。
3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。
4.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工资的10%(实际在5%左右)，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资的6倍左右。2009年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%。
(二)城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)。目前，这项制度已在全国全面推开。主要政策：
1.覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生(包括大学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。截至2009年底，城镇居民医保参保人数1.8亿人。
2.筹资标准。由各地按照低水平起步的原则，根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能力合理确定。2009年城镇居民基本医疗保险参保人员人均筹资标准为130元。
3.政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。2009年政府对参保居民的补助标准为不低于每人每年80元。
4.待遇支付。城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用。2009年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%。此外，为解决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入医疗保险支付范围。
(三)新型农村合作医疗。新农合是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。
1.覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。截至2009年底，参合人数8.33亿人。
2.筹资和政府补助。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助40元，地方财政的资助额不低于40元，个人缴费20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。
3.待遇标准。新农合一般采取以县(市)为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县(市)确定支付范围、支付标准和额度。2009年，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。
(四)城乡医疗救助。城乡医疗救助体系是我国多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资金，主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者和贫困者，资金主要由财政支持，也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金。2009年，全年共累计资助5650万人参保参合，住院救助520万人次，门诊救助1083万人次。
(五)基本医疗保险医疗服务管理主要政策。医疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。由于医疗服务存在高度专业性、资源相对垄断性等特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗费用的责任，对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个结算办法，简称“三二一”。
1.服务项目管理。通过制定相关标准和办法，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。
2.就医管理。城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的
定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。目前，全国定点医疗机构8.36万家，其中基层医疗机构占76%，定点零售药店9.63万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，个人只负担自付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。
3.结算管理。医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性
基本医疗保障制度主要问题
我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完善，不可避免存在一些局限。(一)保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有1
亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。以上3点表明公平性尚有欠缺。四是多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。(二)适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。(三)保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。二是医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。还有不少地区信息化水平低，管理手段落后。
基本医疗保障制度发展展望
党的十七大已经确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标。按照中央的要求，近期医疗保障工作的基本思路是：坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障。当前重点是加快完善城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助4项制度，从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标准，并做好制度之间的衔接。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
我国三大医疗保险制度 （一）城镇职工医疗保险 城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。 （二）城镇居民医疗保险 城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。
基本医疗保障管理制度和相关保障措施基本医疗保障管理制度和相关保障措施、收费服务管理制度 一、基本医疗保障管理制度和相关保障措施 1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10 天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件 不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院， 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医
保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保 病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。 10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标 进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料， 审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、 套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。、 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保:美 容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等 14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。 15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。 二、医疗服务收费管理服务制度 为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。 1、医疗服务收费公示
理性看待我国的基本医疗保障制度 建立和完善基本的医疗保障体系, 实现基本医疗保障体系的健康、可持续发展,是摆在我们面前的一个重大的理论问题和实践问题. 在中国这样一个人口大国, 建立符合国情的医疗保障制度既是一个艰巨的任务和严峻挑战, 也是需要认真探索的崭新课题. 当前,我国已经建成世界上规模最大的基本医疗保障体系, 我国的基本医疗保障从形式上分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四大部分. 分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群. 这种让广大老百姓看得起病的基本医疗保障已覆盖逾12 亿人. 从医疗保障体系的类型上划分, 我国的医疗保障体系是由三个层次构建的: 一个是由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗构建的覆盖各种人群的基本医疗服务保障层次；另一个是民政系统建立的,只对于城乡困难群众的, 包括动态情况的因病返贫的困难群众的疾病救助体系的保障模式；另外还有一种, 针对特殊人群和特殊病种的免费或减免医疗费用的单病种的治疗保障. 十余年来,经过艰辛的探索,不断的完善,我国现行的多层次基本医疗保障制度在满足人民群众多样化的需求、保障人人享受基本医疗卫生服务、提高人民群众的健康水平方面发挥了不可磨灭的作用. 过去被群众和社会关注的“因病致贫”和“因病返贫”的情况得到极大的缓解. 在看到成绩的同时,我们更要清醒地看到: 一方面,我国基本医疗保障制度建立的时间不长,还处于探索和完善的过程中, 与当前人民群众对医疗保障的要求和期望还有很大的差距. 同时,要科学地引导群众理解党和国家在建立医疗保障制度中所作的积极努力. 另一方面, 我们必须冷静地分析当前社会和群众对我国基本医疗保障体系建设的意见和批评, 科学引导城乡群众认知和理解保障制度的真正意
医疗保险管理制度 措施
医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
我国医疗保障制度改革历史进程 医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于各种原因，医疗保障制度是城乡分离的，城镇和农村的医疗保障制度各自有不同的特点和发展过程。 一，城镇基本医疗保障制度的改革历程；
（一）公费、劳保医疗制度； 背景原因 建国初期，我国效仿前苏联模式建立了职工医疗保障制度，其中包括公费医疗及劳保医疗，这是一种对城市就业人口“政府全包型”的医疗制度，它属于“低水平、广覆盖”的社会福利保障制度，与计划经济体制相匹配，能够适应当时的经济发展水平，对于保障职工的身体健康，促进生产力发展，维护社会的安定，发挥了积极作用。 具体措施 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分
给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。
医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
[ 模拟] 基本医疗保险法规与政策 单项选择题 第1 题： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，具体比例是( ) 。 A. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的1.5% B. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2% C. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2.5% D. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2%5%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资8%左右，职工缴费率一般为本人工资 参考答案：B 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立的城镇职工基本医疗保险的缴费办法是：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 第2 题：关于城镇职工基本医疗保险个人账户，下列陈述正确的是( ) 。 A. 个人账户资金全部来源于个人缴纳的基本医疗保险费 B. 个人账户本金利息归个人所有，但不可以继承 C. 个人账户可用于支付起付标准以下的医疗费用 D. 个人账户的管理由医院负责 参考答案：D A项，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。B项，个人账户的本金和利息归个 人所有，可以结转使用和继承。C项，不在统筹基金支付范围的医疗费用都可以由个人账户支付。 第3 题：根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，下列人员中属于城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围的是( ) 。 A. 国有企业职工 B. 机关事业单位人员 私人企业雇员C. D.中小学生
医疗保障制度 我国基本医疗保障制度 五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题 （一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出， （三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。 六、我国医疗保障事业发展的建议 （一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。 主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。 （二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进
一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。 （三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。 主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。 （四）改进医疗保险服务，方便参保群众。 主要措施：一是推行直接结算，二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，四是充分利用社会资源，最大限度方便参保人员。 我国的医疗保障制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，(我们一定会做的更好)其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医
医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方
的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。
我国医疗保障制度存在的问题及对策 摘要医疗保障制度是否健全和完善，通常是衡量一个国家或地区社会福利水平高低的关键性指标。医疗保障制度不仅涉及医疗供求的双方，而且还涉及医疗 保障供应等方面，从而是关系最为复杂的社会保障制度。我国的医疗制度改革 走的是一条不平凡的道路，在医疗保障体系建设中面临着众多问题，这些都迫 切需要切实可行的改革措施与配套政策。以医疗保障在内的现实经济生活中交 易费用不可能为零，制度形式与资源配置效率是直接对应的，因而运用制度经 济学来探索我国医疗保障制度的完善具有极其重要的作用。 关键词制度经济医疗保障 一、我国医疗保障存在的问题：（罗特外事1131 学号1127074147） 1．保障水平总体不高，人群待遇差距大。在我国农村和城市的人在医疗保障制度的待遇和享受上有着巨大的差别，这与国家政策和地区的经济发展有很大的 关系。 2．医疗资源分配不均。第一个方面是，医疗资源的分配在城乡之间差距极大。第二个方面是，医疗资源的分配，在阶层之间也存在着巨大的差距。 3．政府对医疗的投资不足。从90年代下半期到现在，政府财政投入在全部医 疗支出中所占比重仅为15%-18%左右，占GDP不到1%。而发达国家对公共 医疗财政投入则占GDP近8%。投入不足的直接后果便是导致医院的方向发生 根本的改变，从以“救死扶伤”为职责变为追求收入最大化，最大限度地提供更多、更贵的药品与医疗服务。 4．保证可持续性方面不足。（1）统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主， 共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。（2）医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改的要求，医疗保障对医疗服务的监督和 制约作用需要进一步发挥。（3）经办服务能力不适应事业的快速发展。各地医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题。还有不少地区信息化水 平低，管理手段落后。 二、如何完善政策：（易军外事1131学号 1127073118） 1.必须根据经济发展水平合理确定医疗保障水平； 2．要在医疗保障基本制度框架内探索既灵活多样又能有序转换的多种保障方式；
医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用,是国家的基本经济社会制度之一。下面是学习啦小编为大家整理的有关医疗保险学术论文，供大家参考。 有关医疗保险学术论文范文一：流动商贩参与医疗保险的宣传优化研究 摘要：据调查显示，近八成的流动商贩都参加了社会医疗保险(以“新农合”为主)，但他们中的多数对于医疗保险制度并不了解。这无疑反应出目前的医疗保险制度宣传在流动商贩这一群体中存在着不小的问题——宣传主体的宣传内容缺乏可感知性和针对性，宣传客体相关意识缺乏且主动性不强。因此急需在现有基础上建立起针对流动商贩的医疗保险宣传模式，使流动商贩更好地感知制度中利益的存在，从而实现宣传的可持续和制度的可持续。 关键词：流动商贩;医疗保险;宣传;可持续 我国经济转型和城市化的加快，使得一部分劳动力由于自身能力、条件有限等因素，只能从事小规模、小成本和低技能的城市流动贩卖，由此便涌现出大量的城市流动商贩。据有关部门不完全统计，2014年10月底，流动商贩的人口数量已达到了3700万人，而这数量却还在不断增多。城市流动商贩属于灵活就业人员中的特殊群体，他们以自雇性的城市流动贩卖为主要谋生手段，具有空间上的流动性和收入的不稳定性;加之其工作的高强度和恶劣的工作环境，使得他们比其他灵活就业人员更容易遭受健康方面的风险。因此，他们对于医疗保险的需要也更为迫切。据笔者在长春市的调查显示，近八成流动商贩已参加社会医疗保险，且以新型农村合作医疗保险为主(以下简称“新农合”)。然而当问及流动商贩们是否了解医保政策时，对政策了解或是大概了解的被调查者仅占总体的52.9%，——这与较高的参保率形成了鲜明的对比，同时也反应出一个不可忽视的问题即：当下的医疗保险政策宣传，在流动商贩这一群体中的宣传效果并不理想。由此可见，建立起可持续的医疗保险制度宣传模式，加大宣传力度和宣传的针对性，并实现宣传的可持续，是十分必要的。宣传的可持续强调“医疗保险制度的宣传”是有效且影响深远的，即通过制度的宣传能够使流动商贩们充分了解医保政策，感知到制度中利益的存在;另一方面，它还要让流动商贩们主动接受宣传，主动获取宣传信息，不再将宣传当作无关之事，并在宣传的过程中让大众认识“社会保障”这一原本陌生的名词。宣传的可持续，不仅能够保证将来宣传工作的高质量，使其持续且顺利地开展;还能够增强民众对于制度乃至政府的信任，从而有利于医疗保险政策的可持续推进。 一、医疗保险制度宣传存在的现有问题 目前，医疗保险制度的宣传主要由政府负责，以基层社区为单位开展活动进行宣传。而现有的宣传方式向流动商贩这一群体宣传医疗保险制度的过程中，在宣传的主体和客体方面都存在着一系列的问题，其具体问题如下： (一)宣传主体的宣传内容缺乏可感知性和针对性 宣传内容的可感知性是指，流动商贩们能够从多种渠道轻易获取宣传信息，并能够轻易读懂宣传的政策，了解到真实全面的政策信息，并从宣传内容中感知到医保政策对于自己的利益。而宣传内容的针对性则是强调在实际的宣传活动中，要根据不同群体的特点制定宣传策略，来选择适合该群体的宣传手段，从而提高宣传的效率。然而，在实际的医疗保险制度宣传过程中，宣传的“可感知性”和“针对性”并没有得到很好的体现，其主要表现在以下方面： 1.宣传内容缺乏可感知性
中国初级卫生保健2013年1月第27卷第1期（总第325期） 儿童期是人生理、心理发展的关键时期，保护儿童健康对改善全民健康具有至关重要的作用，而建立和完善针对这一群体的基本医疗保障制度则是提高儿童对医疗服务的利用率和保护儿童健康的重要举措。我国基本医疗保障体系建设刚刚起步，儿童的医疗保障状况尚待改善。学习儿童医疗保障制度建设方面的国际经验，对完善我国的儿童医疗保障制度具有积极的启示意义。 1儿童医疗保障制度建设的国际经验 鉴于儿童健康的重要性，世界上多数国家在其医疗保障制度建设中都对儿童做出了适当安排，以确保儿童享有与其他人群相同的医疗保障待遇，一些国家还在医疗保障制度建设中给予儿童特殊关照，使儿童的医疗保障水平高于其他人群。 根据医疗保障制度是否覆盖全体儿童，可以把国外由政府建立或主导的儿童医疗保障制度划分为补缺型和普惠型两大类型[1]。 1.1补缺型儿童医疗保障制度 补缺型儿童医疗保障制度强调家庭和市场的作用，是政府在市场失灵时向部分儿童提供的数量有限的医疗保障制度，主要存在于非洲的一些中低收入国家，如贝宁、布基纳法索、喀麦隆、中非共和国、乍得、刚果(布)、马达加斯加、 儿童医疗保障制度建设的国际经验及启示 赵东辉①，汪早立①，任静①，宋大平①，杨志勇① 摘要儿童健康是全民健康的基础，完善儿童医疗保障制度是保护儿童健康的重要举措。基于此，世界多数国家在医疗保障制度建设中都贯彻“儿童优先”原则，采取措施提高儿童医疗保障的覆盖率和保障水平。我国目前已将城乡儿童纳入基本医疗保障制度覆盖范围，但在提高参保率和保障水平方面仍存在不足，需要借鉴国际经验，妥善解决儿童尤其是新生儿的参保(合)问题，促进儿童与其他人群平等受益，并着手开展提高儿童医疗保障水平的试点工作。 关键词儿童；医疗保障制度；国际经验；启示 doi:10.3969/j.issn.1001-568X.2013.01.005 [中图分类号]R199[文献标识码]B[文章编号]1001-568X(2013)01-0011-03 International Experience and Revelation of Children’s Medical Security System/ZHAO Dong-hui,WANG Zao-li,REN Jing, et al.//Chinese Primary Health Care，2013，27(1)：11-13 Abstract Children’s health is the foundation of national health.The improvement of children’s medical security system is an important measure to protect the health of children.Based on this,most countries in the world implement the“children first”principle in their medical security system building and take measures to improve the coverage and reimbursement level of children’s medical security system.At present,the basic medical security system in China has covered urban and rural children,but the enrollment rate and reimbursement level still need to be improved further.Learning from international experience,China should take measures to properly resolve children’s,especially newborns’enrollment problems,make children enjoy equal reimbursement level with other populations and take pilot work on improving children’s medical security level. Key words children;medical security system;international experience;revelation First-author’s address National Health Development Research Center,Beijing,100191,China ①卫生部卫生发展研究中心北京100191 元。说明改良后的模型，其结果也较精确。 这种方法的价值在于：结合精算原理进行测算，提高测算的准确性，减少仅凭经验粗估的失败风险；充分利用能实现收支平衡保险年度的经验数据，减少众多公共因子的干扰，便于操作。 参考文献 [1]人力资源和社会保障部.2011年度人力资源和社会保障事业发 展统计公报[Z].(2012-06-05).https://www.doczj.com/doc/637289188.html,/gzdt/2012-06/05/ content_2153635.htm. [2]魏勇.我国城镇居民基本医疗保险基金运行的计量研究—— —以青岛市为例[D].青岛：青岛理工大学，2010. [3]韩中明，高绪兰，王兴久.公费医疗改革的出路是建立适应市场 经济的社会医疗保险[J].中国卫生事业管理，1995(11):590-592. [4]张英洁，李士雪，李永秋.医疗保险精算方法研究综述[J].中国 卫生事业管理，2008(8):533-535. [5]Liran Einav,Amy Finkelstein,Mark R.Cullen.Estimating Welfare in Insurance Markets Using Variation in Prices[J].The Quarterly Journal of Economics，2010,125(3):877-921. [6]广州市统计局.2010年广州市城镇单位职工年平均工资主要情 况[Z].https://www.doczj.com/doc/637289188.html,/tjgb/qtgb/201105/t20110509_25148. htm.2011-05-06. [7]中华人民共和国卫生部.2010中国卫生统计年鉴[M/OL].http:// https://www.doczj.com/doc/637289188.html,/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year201 0/index2010.html. [收稿日期：2012-10-18](编辑：殷大为)
石河子大学医学院论文报告 题目：浅谈我国的医疗保险制度 作者：韩冷 学号：20142114232 院系班级：2015级专硕4班 指导教师：李建伟 完成日期：2015.12.25
2015年12月25日 浅谈我国医疗保险制度 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。 关键词:医疗现状公费医疗城镇职工医疗存在问题解决方案 一、医疗保险的概念 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保
基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险简单的讲就是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。我们现在所说的社会医疗保险就是国家通过立法，强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 二、我国现行的医疗保险制度： 目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是： 1、城镇职工基本医疗保险：1)其原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。 2、新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方