二甲达标评审自查自评表（财务科）
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急诊科二甲复审实施方案和步骤 一、实施方案 （一）成立急诊科二甲复审工作小组，明确复审中的工作任务，确保我科各项复审工作落到实处。 （二）在每周的科室例会上都进行二甲复审内容学习，每月进行一次专题学习，使本科工作人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。 （三）按医院要求，认真组织学习《卫生部二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。科主任及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室医护人员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请院达标办和医务科负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。 （四）按照《卫生部二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起急诊科工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。 二、实施步骤 （一）3月26日 成立二甲复审小组，组织学习医院《迎接二级甲等医院复审工作实施方案》和《卫生部三级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。***任组长、***任副组长、组员为：***、***、***、***、***。（职责分工详见附表） （二）3月27日~3月31日 根据评审标准要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标。 （三）4月1日-4月9日 召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。 （四）4月10日~4月30日为全面规范阶段 1、完善医疗管理与质量持续改进各项医疗工作计划及实施方案， 2、完善急诊科各项医疗管理制度。 3、修订急诊科常见各种医疗技术操作规范流程与医疗服务规范。 （五）5月1日~5月31日为全面实施阶段 1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备 2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。 3、及时定期给科主任汇报，科主任加强督导检查。 （六）6月1日~6月30日为自查阶段 1、科室二甲复审小组人员全面检查 2、科室整理出检查出现的问题，及时上报科主任。 3、出现的问题及时整改，并做好记录。 （七）7月1日~8月331日为整改提高阶段 针对自查存在问题进行整改，同时接受医院二甲复审办公室的大检查及评分，并根据初评结果再进行整改，制定出符合标准要求长效机制。 （八）9月1日~12月31日迎接复审阶段 认真总结科室开展迎接二甲复审工作情况总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲
报告编号：LX-FS-A52989 学校评估自查报告标准范本 The Stage T asks Completed According T o The Plan Reflect The Basic Situation In The Work And The Lessons Learned In The Work, So As T o Obtain Further Guidance From The Superior. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
学校评估自查报告标准范本 使用说明：本报告资料适用于按计划完成的阶段任务而进行的，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想的汇报，以取得上级的进一步指导作用。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 学校评估自查报告 学校建校三年来，在上级党委政府的亲切关怀下，在区教育局的正确领导下，学校领导班子和全体教职工发扬“以百米冲刺，实现万米跨越”的精神，边建设边抓教育质量，艰苦创业，真抓实干，以争创省级规范化学校，建设一流的教学环境、打造一流的教师队伍、培养一流的社会人才、营造一流的校园文化为突破口，在荒凉的旧址上建造起花园般的现代化校园，在跨越式的发展中实现着千万个学子成人成材成功的愿望，初步实现了校园文化的高品位，师生素养的大提升，教学质量的快提高。为迎接区局督导室
的检查督导，按照《博教发（2004）84号文件精神，学校成立了学校督导评估自查领导小组和工作小组。对照《博山区中小学督导评估标准》，认真作好本年度学校工作的自评自查，现将自查情况简要汇报如下。 一、克服困难，迎接挑战，全力创建省级规范化学校 1、认清形势，确定创建目标学校领导清醒地认识到，实验中学的发展还面临着国家指导性政策偏斜，缺乏资金支持，管理、奖励机制尚不完善，学生入学成绩低、差生面大、学生管理的难度大等等许多困难。为了适应新形势下教育发展和学校发展的需要，进一步推动学校向高层次迈进，学校正确分析实验中学良好的发展机遇和面临的严峻形势，在建设上确立了一个高标准的定位，那就是创建省级规范化学
泾川县中医医院二级甲等评审自查自评报告 医院概况 泾川县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床290，担负着全县35.32万人及边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。2009年被省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。 目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床120，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动
牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。 在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务式，完善部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规化、特色化的发展路子。2001年被共青团泾川县委、泾川县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等面，运用“中西结合”的法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县该领域的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及边县（区）；2011年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、儿科、妇产科全部开展了优质护理示工程，护理服务进一步提升；2004年7月和2011年6月，院党支部被中共泾川县委授予“先进基
二甲复审检查表--－儿科
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临床科室检查评分表（儿科） 科室： (时间：年月日) 检查人员：得分：７0.５ 检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分 １查看:科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。科室未进行具体安排扣1分。安排不符合要 求扣1分,记录整理不完善扣1分。 3分 ------ －-－--- 2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记 录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握《荣成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问,有试卷或记录,并保存至专门文件夹。未进行防灾训练扣2分,未组织学习扣1分, 未进行考核扣1分。 3分 未进行防灾训练扣 2分 1 3提问:《患者的权利和义务》等规章制度,看科室医务人员是否知晓患者的合法权益。 查看：现场抽查两份病历,查看是否及时进行告知，告知是否到位,对患者进行告知的同时,能提供可替代的诊疗方案。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否了解,医师沟通是否到位。医务人员不知晓患者的合法权益扣１分，病 历中告知记录不到位每处扣1分，患方对基 本告知内容不了解扣1分。 3分 患者权益知晓不全 面-1 ２ 4提问：1．科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。２.科室人员是否了解患者投诉处理程序 查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 室的方位及其电话。无处理规定扣１分，无 记录扣1分。 3分 3 5提问:医师对安全不良事件上报制度的知晓情况查看:不良事件处理及上报（包括药物、器械、医疗、护理及投诉等)情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣 1分。未按要求及时处理及上报扣1分，未 保存上报表扣0.5分。 2分 未按要求及时处理 及上报扣１分 1 6查看:科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有科室典型案例的剖析。无相关讲课资料、培训记录或照片等扣1分。 １分 3 检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分
资产评估管理工作自查 报告 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
资产评估管理工作自查报告xxx公司： 为规范xxx有限公司（以下简称“本公司”）国有资产评估（以下简称资产评估）行为，维护国有资产出资人的合法权益，防止国有资产流失，xxx公司按照《关于做好资产评估管理自查工作的通知》中能建厅资财[2016]13号文件精神要求，对照自查内容，认真组织开展了资产评估管理工作，现将资产评估管理工作自查情况报告如下： 一、自查工作组织开展情况。 本公司按照集团公司统一安排和有关工作要求，加强领导、落实责任。自查工作自2016年7月22日至26日，由资产财务部、总经理工作部及有关资产管理责任部门人员组成自查工作组，对照自查内容，详细排查梳理公司及所属单位资产评估管理工作开展情况，包括资产评估、备案管理情况，制度建设、人员岗位设置、信息系统使用、备案数据分析及档案管理等情况。 二、自查依据和范围 根据《企业国有资产评估管理暂行办法》（国资委令第12号）和《xxx有限公司国有资产评估管理暂行办法》x资财[2012]64号有关规定，全面自查本单位自集团公司成立以来至2016年7月31日资产评估管理有关情况，重点自查2015年1月1日至2016年7月31日资产评估管理有关情况。 三、自查内容 （一）资产评估管理制度建设情况。 本公司及所属单位开展资产评估管理工作，严格执行《企业国有资产评估管理暂行办法》（国资委令第12号）和《xxx公司国有资产评估管理暂行办法》x资财[2012]64号文件，以及国家有关法律法规的规定，由集团公司公布的资产和土地房地产评估机构备选库名单中选聘专业机构和专业评估人员，遵循法定或公允的标准、程序，运用科学的方法，进行国有资产评估工作。 （二）资产评估工作人员配置情况。 本公司资产财务部为资产评估工作归口管理部门，公司及所属单位资产评估工作根据资产评估项目实行分类管理，按照资产评估项目的工作要求配备相应专业人员，开展相关工作。 （三）资产评估工作流程。
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
二甲评审各科室需准备 材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.
二甲评审各科室需准备材料 目标、时间安排。 急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 流程 住院、转诊、转科服务流程管理 工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。 护理投诉登记本，14年开始。 第三章患者安全 执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。 室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。 手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现） 手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现） 跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件； 跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；
护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。 术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。 手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。 手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排） 护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 ； 近三年的工作计划，护理人员知晓。 科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。 每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告 根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。 一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。下设行政职能科室8个，业务科室18个。医技科室3个。现有职工183人。卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。初级以下人员41人。编制床位100张，实有开放床位103张。其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。 二、组织领导 1、确定服务质量方针、目标、职责。明确我单位的发
展规模及发展方向。坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。 2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。并以红头文件下发到各科室。 3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。将2016年前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。将2016年前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
临床科室检查评分表（儿科） 科室：(时间：年月日)检查人员： 检查内容扣分标准单项总分 得分： 70.5 扣分理由单项得分 1 查看 : 科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记 录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握《荣 成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问，有试卷或记录，并保存至专门文件夹。 3提问 : 《患者的权利和义务》等规章制度，看科室医务人员 是否知晓患者的合法权益。 查看：现场抽查两份病历，查看是否及时进行告知，告知是 否到位，对患者进行告知的同时，能提供可替代的诊疗方案。 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输 血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手 续。 访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方 案是否了解，医师沟通是否到位。科室未进行具体安排扣 1 分。安排不符合要 3 分 求扣 1 分，记录整理不完善扣 1 分。 未进行防灾训练扣 2 分，未组织学习扣 1 分， 3 分 未进行考核扣 1 分。 3 分 医务人员不知晓患者的合法权益扣 1 分，病 历中告知记录不到位每处扣 1 分，患方对基本 告知内容不了解扣 1 分。 ------------ 未进行防灾训练扣 2 分 1 患者权益知晓不全 2 面 -1 4 提问 :1. 科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 3 分 室的方位及其电话。 2. 科室人员是否了解患者投诉处理程序室的方位及其电话。无处理规定扣 1 分，无 查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。记录扣 1 分。 5 提问：医师对安全不良事件上报制度的知晓情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣 2 分 查看：不良事件处理及上报（包括药物、器械、 1 分。未按要求及时处理及上报扣 1 分，未 医疗、护理及投诉等）情况保存上报表扣 0.5 分。 6 查看：科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工无相关讲课资料、培训记录或照片等扣 1 分。 1 分 作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 有科室典型案例的剖析。 检查内容扣分标准单项总分 7 查看：有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，科室质量与安全管理小组分工不明确扣 1 3分 分工明确。《科室质控手册》完成及时及内涵。分，《科室质控手册》完成不及时扣每项扣 提问：质量与安全管理小组成员知晓各自职责0.5 分，点评无内涵扣 1 分。成员不知晓职 3 未按要求及时处理 1 及上报扣 1 分 3 扣分理由单项得分 11年12 年未整完 2.5 -0.5
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.1.3.1 【C】 1、现场查看临床科室诊疗1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许2、现场查看并查看相关资料科目设置、人可登记。员梯队与诊疗2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规技术能力符合定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院省级卫生行政的前十大病种）部门规定的标（1）一级科室：准。内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、（详见附件耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂1）科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并 1、查看相关资料 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 2、现场查看并查看相关资料（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室
中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并查 看是否符合有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1 评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.2.2.1 【C】 1、查看住院医师规范化培训制度按照卫生行政1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2、查看培训计划，至少每年开展2次评估总结。部门规定，落实2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。住院医师规范【B】符合“C”，并查看相关资料，每年至少开展2次征求参加培训的化培训工作。定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果住院医师的意见和建议。实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训规范化培训工作。的管理。 1、查看医院临床路径实施方案，完成指令任务并积1.2.3.1 【C】极拓展筛选病种开展临床路径管理工作。将推进规范诊1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学2、查看医院单病种质量管理相关规定，完成指令任疗、临床路径管原则，结合本院实际筛选病种，
2013二甲评审回头看自查报告 安定区第二人民医院 二级甲等综合医院评审工作自查报告安定区卫生局: 根据安定区卫生局《关于上报二级等级医院评审工作回头看的通知》文件精神～现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自查情况汇报如下: 一、医院概况: 1、科室设置:医院设有12个临床科室～包括骨科、外科、儿科、内科、中医科、妇产科、五官科,口腔科、眼科、耳鼻咽喉科,、急诊科、ICU室、康复理疗科,中医馆,、精神科、麻醉科～7个护理部～8个医技科室～13个职能科室。医院核 编床位195张～综合病区实际开放床位135张～精神科60张。 2、人员情况:全院现有职工216人～退休职工21人。其中正式职工114人～ 招聘人员102人～招聘人员主要在护理及后勤岗位。其中卫生技术人员153人,临床医生47名～在岗护理人员70名～医技人员36人,～公共卫生科16人～中医管理科19人,本科学历45人。 3、专业技术人员职称:高级专业技术人员6名～中级专业技术人员33名,主治医师16人～主管护师11人～主管药师4人～主管技师1人～主管助产师1人,。 4、基础设施:医院占地面积8683.5平方米～约13亩～全院建筑总面积约7577平方米～其中门诊医技内科住院楼3262平方米～外科住院楼2150平方米～精神科350平方米～其它公共用房1815平方米。 - 1 - 5、医疗设备:现有万元以上设备32台,套,～其中SIEMENS SOMATOM Emotion CT机1台、德国欧保XL-600全自动生化分析仪1台、BC5380全自动血球分析仪1台～电解质分析仪1台、血凝仪1台、GES6彩色超声诊断仪1台、ECGLAB心电工
二甲复审年终工作总结 篇一：放射科二甲复审工作总结 放射科二甲复审工作总结 XX年6月我院召开迎接二甲医院复审工作动员大会，就迎接二甲医院复审工作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下放射科正式开始投入二甲复审的各项工作，在科主任及科室人员的努力下，我科努力按照二甲评审细则的各项要求开展工作，医院要求立足二甲，群策群力，确保以优异的成绩顺利通过，要以评促改、以评促建，通过等级医院评审使医院医疗质量、管理水平，服务能力更上一个台阶，放射科也更想借助二甲复审的东风彻底改变以前的工作态度和工作作风，使科室的整体医疗质量、服务能力都得到提升。 在我院二甲复审准备工作期间，我科室干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证医疗工作的安全运行，又要着手保质保量做好二甲复审的各项工作，这将是对我们每位医务人员而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。 我科虽作为众多医技科室中的一个科室，但也以必查科室的要求准备各项工作，为了更好的完成二甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“二甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。
此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是： 1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待二甲复审工作，二甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照二甲医院的标准来提高并完善。 2、认真组织并完善台账工作：对照二甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。 ⒊、应二甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照二甲医院要求，全体医技人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。 4,如果每个科员是一个点，那么一个科室就是一条线，点齐线则直。科主任给每个科员的最基本要求：每人必须熟知自己的职责、掌握与专业有关的“应知应会”内容；熟悉“应知应会”其他内容以及“应急预案”中的重要部分。必须掌握碘过敏的抢救步骤、药品用法以及抢救设备的熟练运用；技术人员要牢记拍摄一张优质片的基本要求、放射防护的正确使用。并积极派技术骨干参加医院的应急演练。 通过这段时间的准备工作，我科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；这次迎“二
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
督导检查内容 一、将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 二、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 1.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 三、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 四、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 五、医院有停电事件的应急对策。 1. 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 六、制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 1.有主管职能部门监管记录。 七、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 1. 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 八、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 九、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 十、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 1. 有主管职能部门负责日常应急管理工作。 2. 主管职能部门负责日常应急管理工作。 十一、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 1. 主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 十二、急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 1.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
沈阳市沈河区第二中医院申报二级甲等中医医院评审自查评估 报告 第一部分中医药服务功能（应得分650分，实得分630分） 第一章发挥中医药特色优势的措施 （应得分50分，实得分50分） 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定出中长期发展规划，规划体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（应得分3分，实得分3分） 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（应得分12分，实得分12分） 1.医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 2.医院有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 3．医院每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析，并对存在的问题制订针对性措施。 4医院每年对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、
分析，查找问题，及时整改。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（应得分13分，实得分13分） 1.医院制定了发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 2.科室综合考核目标中把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标做为重要指标进行考核。 3.医院实行绩效工资管理,把发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中得到充分体现。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（应得分22分，实得分22分） 1.医院将对口支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并制定了相关鼓励措施。 2.医院设立了中医指导科并安排专人负责对社区卫生服务机构中医药业务指导。 3.在全区开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 4.按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台并参加国家中医药管理局组织召开的视频会议、交流与培训等工作。 5.按照国家中医药管理局要求建立远程会诊平台，并开展会诊工作
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医学影像） 评审项目评审要点4.17.1.1【C】 评审方法评审结果备注1．检查有无《放射诊疗许可证》。 2．检查医学影像服务项目与医院功能任务是 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需 要。1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊 疗管理规定》 ,取得《放射诊疗许可证》。 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 3.X 线摄影、超声检查提供 24 小时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检 查服务。 【 B】符合“ C”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并 出具报告，能遵循执行。 否一致 , 能否满足临床需要。 3．检查Ｘ线摄影、超声检查能否提供24 小 时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 1．检查服务项目、时限规定。 2．检查ＣＴ、ＭＲ的急诊检查服务。 2.CT 提供 24× 7 天的急诊检查服务。 【 A 】符合“ B ”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 2.医院设有PACS 系统，运行良好，图像清晰， 3 年以上离线存储 功能。 3.医生工作站调阅，至少具备 3 年在线查询。 1．检查影像检查统一编码情况。 2．检查ＰＡＣＳ系统运行状态和在线查询、 离线存储情况。 4.17.1.2【 C】 根据医院规模和任务 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。配备医疗技术人员，人 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 员梯队结构合理。 【 B】符合“ C”，并 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合 理。 【 A 】符合“ B ”，并 科主任为副主任医师或以上人员。1．检查人员配备情况。 2．各级各类人员执业证书、大型设备上岗证书等。 检查学科内设置专业组情况及负责人职称。各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。 检查科主任专业技术任职资格。
XXXX医院申报“二级”评审自查汇报材料目录 第一部分医院简介 (3) 第二部分实施分级管理申报“二级”评审 (4) 第三部分《医疗机构基本标准》自查情况 (7) 第四部分医院评审自查报告 10
为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年1月，我院正式启动了二级医院创建工作，通过3年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！ 2009年至2011年，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，深入开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评估达到了二级骨科医院的标准，无一票否决事项，职工支持率达到了96%，故提出申请。 根据《医院评审暂行办法》及《二级医院评审标准（试行）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级骨科医院标准，现将我院自查情况报告如下：
第一部分医院简介 XXXX医院始建于1995年，是一所以创伤骨科为主的专科医院。创办伊始与XX中医院合办，命名为XX中医院XX分院，一切设施及编制按照二级医院标准设置。1997年10月 18 日更名为XXXX医院，系非营利性事业单位。医院历经十余年的的艰苦努力，从小到大、从弱到强，现已是XX医疗保险、商业保险、城镇居民医疗保险和交通事故救治定点医院，“市级青年文明号”单位，多次被XX消费者协会授予“消费者信任满意单位”。是大连医科大学、辽宁中医药大学、锦州医学院教学实习基地。 医院占地医院总用地面积为4200㎡，房屋建筑面积4800㎡，医院编制床位60张，开放床位150张，设置了不同档次的病房，配置了输液天轨、饮水机等设施。 医院现有在职职工208名，卫生技术人员160人，占职工总数的77%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.53。 医院拥有固定资产2，380万元，医疗设备先进；医院开设有创伤骨科、脊柱科、骨内科、内科、外科、眼耳鼻咽喉科（门诊）、急诊科、口腔科（门诊）、感染科（门诊）、医学检验科、医学影像科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、妇科（门