放射科影像报告审核制度与流程
—、医学影像检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告，并提交上级一时审核。
二、签发报告的医生必须具有相应专业的上岗资质。取得主治医师资格以上的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。
三、审查报告时要审查：申请单的申请内容患者的姓名、性别、年龄、检查部位等基本信息，与医学影像图像、报告上的基本信息是否符合，结合患者临床资料，相关检查资料及相应影像表现提出合理的意见或者相关建议，审查报告时要认真仔细，不得遗漏。
四、每天在科主任领导下和总住院医师指导下集体阅片，由当班医师统计并阅片，经常研究影像诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高业务水平。
五、工作人员应将每位患者的申请单进行扫描并保存。
放射科重点病例随访与反馈制度
1、经手术行病理检查的疑难病例，均列为诊断随访对象。
2、每月派专人到临床科室进行追踪随访。
3、随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、
病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。
4、随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为
积累经验，以利提高诊断水平。
5、每月定期将追踪病例集中，由CT普放组共同分析，总结经验教训，提高诊断质量。
6、年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。
7、随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以
便整改。
实用文档之"医学影像科诊断报告审核制度和审核 流程" 一、审核制度： 1、医学影像报告各项内容需填写准确，影像描写简明、确切，报告应密切结合临床，结论应反映客观。 2、急诊报告先由进修医师、轮转医师书写，再由值班住院医师、主治医师审核后签发；若为疑难急诊片，则先发临时报告，次日由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发，同时换回临时报告。 一般报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，再由住院医师、主治医师审核后签发。 疑难报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，之后由住院医师、主治医师审核，再由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发。 3、值班医师应挑选当日典型病例及疑难病例以备次日集体读片。次日早交班时，由值班医师汇报患者临床资料
及影像表现，提出初步诊断意见。之后其他医师充分发表各自的见解，展开讨论。最后由主任医师归纳、总结，统一结论，得出最终诊断意见。其间，值班医师需做好记录工作。 4、若疑难病例经讨论后不能得出明确结论者，需由专人记录、追踪手术、病理结果，于每月疑难病例讨论会时集体阅片，共同提高。 5、每月组织专人到病案室对影像报告进行追踪、记录，于每月的疑难病例讨论会上集体阅片，分析影像报告正确与错误的原因。 6、每天早交班读片时需根据摄片质控标准，做好劣片登记，每周一次由技师长组织技术读片。 审核流程： 1、急诊报告： 进修医师、轮转医师书写报告值班住院医师、主治医师审核疑难急诊副主任医、主任医审核或集体阅片讨论。 2、一般报告：
进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核 3、疑难报告： 进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论。
放射科制度、职责、流程 目录 一、制度： 1、放射科工作制度 (3) 2、放射科管理制度 (4) 3、放射科会议制度 (5) 4、24小时值班制度 (5) 5、放射科交接班制度 (6) 6、放射科值班人员紧急替代制度 (6) 7、业务学习及考核制度 (7) 8、会诊制度 (8) 9、外出进修、学习及短期考察制度 (8) 10、进修人员管理制度 (9) 11、工作登记制度 (10) 12、特殊检查预约制度 (10) 13、放射介入、血管造影前讨论制度 (11) 14、放射科报告书写制度 (11) 15、放射科报告审核制度 (12) 16、查对制度 (12) 17、疑难病例片讨论制度 (13) 18、阅片、评片（图像质量评价）制度 (13) 19、抢救工作制度 (14)
20、辐射安全防护管理制度 (15) 21、设备使用管理、维修保养制度 (15) 22、医疗安全教育、管理制度 (16) 23、危急重症患者诊断报告制度 (16) 24、错误报告及时更正及签字制度 (17) 25、病例随访制度 (17) 26、放射科安全保卫制度 (18) 27、缺陷管理制度 (18) 28、危急值报告制度 (19) 29、保护患者隐私制度 (19) 30、放射科质量管理制度 (20) 31、放射科医患沟通制度 (21) 二、职责 1、主任（副主任）职责 (21) 2、主任（副主任）医师职责 (22) 3、主治医师岗位职责 (23) 4、医师岗位职责 (23) 5、主任（副主任）技师职责 (23) 6、主管技师岗位职责 (24) 7、技师（士）岗位职责 (24) 8、医疗质量安全管理小组职责 (25) 9、医疗质量安全管理员职责 (26)
检验结果报告审核制度 一、定义 1检验结果审核是检验人员对本岗工作范围内，实验项目的结果进行核对确认的过程。 2检验报告审核是被授权人员对一个实验报告的全部内容（病人信息、医嘱信息、标本情况、实验结果等）进行核对、分析和确认的过程。 3本制度的报告审核包括打印形成的正式文字报告，直接审核的报告。 4根据检验人员的工作岗位和职责不同，一个报告中的不同实验结果可由不同实验人员审核，也可由同一实验人员审核。 5报告审核人员可以对有疑问的结果提出复测建议，对已审核的结果负责。 6急诊值班、指定设备、特殊项目或特定岗位等条件下，不具备审核人时，结果报告人员可以同时成为结果审核人员。 二、审核权限 1.管理员级：科主任具有全部审核权限。 2.主管级：各实验室主任、主管技师具有审核权和常规数据的修改权，不 具有历史数据修改权限。 3.操作员级：普通实验操作人员，在以下第[1]条件的基础上，满足任意另 外一个条件即获此权限。本权限人员在日常工作中遇有危急结果、有疑 义或需要特别报告的结果应向主管级报告。 [1]具有本院检验专业任职资格，经专业技术资格考核取得资格证书，科 主任授权具有出具检验报告资格的本科室在岗检验人员。 [2]新参加工作的人员，在本科室连续从事检验专业工作1年以上。 [3]原已参加工作的人员，更换专业岗位后1个月以上。 [4]经过培训取得指定实验项目的资格证或培训证书的人员。 4.审核权限的批准：符合上述条件，由科主任确认后，赋予不同的报告和 审核权限。 三、审核方法 1.按条形码申请项目顺序审核，对已分析完成的实验项目进行逐项审核： ①病人条形码申请项目与报告审核项目是相符。 ②实验结果是否符合申请目的及临床诊断。 ③一般项目明显异常的结果、连续观察项目的结果、特殊项目异常结 果，要查找历史记录进行比较分析。 ④与标本质量相关项目异常，查看原试管标本质量。标本不合格时按 不合格标本处理程序处理，并在备注中说明。
检验报告单签、发审核制度 一、检验报告单发出前,除主要操作人员签字外,还应有另一有资格的检验人员核查并签字,最好由本工作室负责人或高年资有经验的检验人员核查签名；但在危急情况下或单独一人值班时(如夜班)除外,值班人员必须有资格认定。 二、诊断性的检验报告单必须有具有执业医师资格的检验人员发。 三、实习学员不得单独签发检验结果报告单。 四、核查的基本内容有：临床医师所申请的检验项目是否已全部检验,有无漏项；检验结果的填写是否清楚、正确；检验报告单上所有内容是否全部填写完整；有无非常异常的、难以解释的结果；有无书写错误；是否有需要复查的结果等。 五、特殊项目的检验结果及一些关系重大的检验结果：如抗HIV初筛阳性的检验结果；初次诊断为白血病及恶性肿瘤的检验结果；发现罕见病原体的检验结果；发现高致病性病原微生物等，需有科主任复核无误签名后，方可发出。 六、异常结果、危重患者、疑难患者等的检验结果复核或复查制度：此处所谓异常结果并非单纯指高于参考区间上限或低于参考区间下限的那些检验结果，而且还包括以下情况的检验结果。 1、检验结果异常偏高或偏低。 2、与临床诊断不符的检验结果。 3、与以往结果相差过大的检验结果。 4、与相关试验结果不符的检验结果。 5、有争议的结果。遇到上述情况之一，应复查送检标本情况，并考虑是否用原送检标本复查，还是需要另行采集标本复查，或与临床医师联系；必要时查阅病历、查询患者情况。当然还应检查当天检测系统的可靠性。当检测结果有争议而不能决定时，如某些特殊细菌的鉴定、寄生虫及细胞的识别，也包括某些难以解释的结果，除上述处理方法外，尚可采用外送会诊方法处理。 47
XXXXXX公司 总工程师办公室文件 XX公司总办[201X]X号签发人：XXX XXXXXX公司 咨询类报告质量审核制度（试行） 第一章目的与适用范围 一、目的 为规范公司咨询类报告质量审核管理工作，确保各类报告质量符合国家相关法律、法规与环境保护行政主管部门的要求，特制定本制度。 二、适用范围 本制度适用于对公司咨询类报告质量审核工作的控制，包括环境影响评价报告、清洁生产报告、风险应急预案、竣工验收报告等。
第二章审核程序 一、现场踏勘阶段 部门主管承接项目并下达给项目负责人后，应同时组织项目负责人与相关技术人员对项目所在区域进行环境现状调查（包括环境保护目标、水系、生态环境、区域污染源等）。总工办原则上不参与现场踏勘，由项目负责人与相关技术人员对环境现状调查结果负责。 二、报告编制阶段 项目负责人完成环境现状调查后，应按照相关导则及规范要求开展报告编制工作。在报告编制过程中，项目负责人可就遇到的技术难题（不包括编制依据、评价因子、评价标准选择，数据验算，文字校核等低级问题）向总工办申请技术支持，总工办收到申请后将提出指导建议。项目负责人在总工办指导下仍不能独立完成报告编制工作的，其所在部门主管应及时更换项目负责人。 三、报告审查阶段 报告编制完成后，项目负责人应自行审查或由部门主管组织内部审查。 四、报告审核阶段 报告经部门内审通过后，项目负责人应向总工办提交部门内审意见与审核申请表（见附件），并将需审核的报告电子版发至总工办审核专用邮箱（XXX@https://www.doczj.com/doc/627140667.html,）。对未遵照以上规定履行审核程序的报告，总工办不予
审核。 在收到审核申请表与送审报告电子版后，总工办开始对该报告编制质量进行审核。总工办在审核过程中发现报告质量存在问题的，将向项目负责人出具书面修改意见；必要时也可采用会议形式对报告中存在的问题进行解读，项目负责人及相关编制人员必须到会。 报告修改过程中，项目负责人可向总工办申请技术支持，总工办收到申请后将提出指导建议。项目负责人在总工办指导下仍不能独立完成报告修改工作的，其所在部门主管应及时安排其他技术人员协助完成报告修改工作。 修改后报告再次送总工办审核时，项目负责人应向总工办提交复核申请表（见附件），并将需复核的报告电子版发至总工办审核专用邮箱（XXX@https://www.doczj.com/doc/627140667.html,）。对未遵照以上规定履行复核程序的报告，总工办不予复核。 报告经审核通过后，由总工办签放资质许可单。项目负责人凭资质许可单向资质管理部门申请项目资质证书。 五、资质核发阶段 资质许可单一式两份，经总工办签字并加盖技术审核专用章后方可生效。资质管理部门收到总工办签发的资质许可单后，应加盖部门公章并返回总工办一份存档备查。资质管理部门对未取得资质许可单的项目发放资质证书并造成不良影响的，总工办不承担任何责任。 咨询类报告审核流程图如下：
医学影像科诊断报告审核制度和审核流程 一、审核制度： 1、医学影像报告各项内容需填写准确，影像描写简明、确切，报告应密切结合临床，结论应反映客观。 2、急诊报告先由进修医师、轮转医师书写，再由值班住院医师、主治医师审核后签发；若为疑难急诊片，则先发临时报告，次日由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发，同时换回临时报告。 一般报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，再由住院医师、主治医师审核后签发。 疑难报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，之后由住院医师、主治医师审核，再由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发。 3、值班医师应挑选当日典型病例及疑难病例以备次日集体读片。次日早交班时，由值班医师汇报患者临床资料及影像表现，提出初步诊断意见。之后其他医师充分发表各自的见解，展开讨论。
最后由主任医师归纳、总结，统一结论，得出最终诊断意见。其间，值班医师需做好记录工作。 4、若疑难病例经讨论后不能得出明确结论者，需由专人记录、追踪手术、病理结果，于每月疑难病例讨论会时集体阅片，共同提高。 5、每月组织专人到病案室对影像报告进行追踪、记录，于每月的疑难病例讨论会上集体阅片，分析影像报告正确与错误的原因。 6、每天早交班读片时需根据摄片质控标准，做好劣片登记，每周一次由技师长组织技术读片。 审核流程： 1、急诊报告： 进修医师、轮转医师书写报告值班住院医师、主治医师审核疑难急诊副主任医、主任医审核或集体阅片讨论。 2、一般报告： 进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核 3、疑难报告： 进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论。
诊断报告书写格式和质量评价标准 （一）诊断报告书写格式参照我科《影像诊断报告书写规范》 （二）承诺出报告时间： 1、X线平片报告：急诊30分钟，普通2小时；胃肠等特殊造影：当日出片。 2、CT、MR报告：急诊30分钟，普通24小时内（隔日上午9点30分前）。 3、特殊病例在与患者及家属沟通后于48小时内发出。 （三）诊断报告质量评价标准 1、良好的影像诊断报告：书写格式符合诊断报告书写规范。要求项目齐全，影像描写如实反映影像学改变，影像描述与诊断意见一致，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清析。 2、不符合影像诊断报告要求的：①影像描述与诊断意见矛盾；②书写过于简单；③用语不规范；④病灶主要象征未描述错误；⑤字迹不清。 （四）读片及随访质量控制 1、每工作日读片对疑难病例进行集中讨论，讨论意见及时作出记录。 2、每月及时登记病例随访结果并利用PACS及相关系统统计诊断符合率，结合诊断随访结果每月进行一次随访病例学习，并对重点病例进行讨论，提高医师诊断水平。 读片及报告书写制度 (1)每日集体读片，安排在上午晨会后，由当班医师选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。 (2)读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各有关科室会诊解决。 (3)诊疗报告必须按要求逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见。报告医师应签全名，并由主治医师或以上人员负责复审签发。 (4)诊疗报告发出：急诊检查于完成后半小时内出报告（从检查结束到报告时间），普通X线平片2小时内出报告，CT、MR普通检查当日出报告，CT、MR特殊病例及特殊检查48小时内出报告。特殊情况须应向患者说明原因，或与临床相关医师联系。 (5)报告修改由高级职称或高年资主治医师完成，并在PACS系统中留有修改时间及内容。 影像科诊断报告书写规范 影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一. 一般项目： 1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。 二.叙述部分： 1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
放射科工作制度 一、严格执行医院制定的各项规章制度。 二、衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。 三、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。 四、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目的，必要时亲自询问和检查。 五、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定，摄影完后，待观察影像合格后方嘱病人离去。 六、危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。 七、在规定的时限，由执业医师密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审核制度。进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。 八、坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和诊断水平。 九、影像资料由专人管理、归档、借阅。 十、重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。 十一、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。 十二、爱护设备，定期保养，出现故障立刻汇报，并与设备科联系，及时解决。 十三、X线摄影、CT提供24小时×7的急诊检查服务。 放射科质量安全管理制度 一、建立科室质量与安全管理小组，科主任任组长。下设诊断质量控制、技术质量控制两个二级管理小组，质量控制管理小组负责质量检查、督促。 二、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。 三、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准，减少医疗缺陷、差错，杜绝责任事故。 四、诊断质量控制小组负责诊断质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。 五、技术质量控制小组负责投照质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。 六、建立质量管理资料档案。 七、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。 八、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度、业务学习制度及重点病例随访与反馈制度。 九、对影响较大、造成后果的诊断、投照质量问题应及时报告医务科，不得隐瞒、拖延。 十、质量目标管理落实到个人，与年终奖和晋升聘任挂钩。 投照质量控制制度及标准 一、投照人员上班时应对X线机、电源、洗片机、激光相机等设备、器材例行检查和维护，保持设备、器材的完备、正常、清洁。 二、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目的和部位，合理设计胶片规格、数量。
超声诊断报告单书写规范 超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下： 1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。 2、脏器径线和病灶大小的测量值。 3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。 4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。 5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有向种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。 ⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。 ⑵超声检查异常影像结论应包括： ①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。
②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。 ③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。 6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察； ③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查； ④其他一些原因。 7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。 8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。 9、在任何情况下不得出具虚假报告。 一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。
医学影像诊断报告审核 制度与流程 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
医学影像科诊断报告审核制度和审核流程 一、审核制度： 1、医学影像报告各项内容需填写准确，影像描写简明、确切，报告应密切结合临床，结论应反映客观。 2、急诊报告先由进修医师、轮转医师书写，再由值班住院医师、主治医师审核后签发；若为疑难急诊片，则先发临时报告，次日由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发，同时换回临时报告。 一般报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，再由住院医师、主治医师审核后签发。 疑难报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，之后由住院医师、主治医师审核，再由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发。 3、值班医师应挑选当日典型病例及疑难病例以备次日集体读片。次日早交班时，由值班医师汇报患者临床资料及影像表现，提出初步诊断意见。之后其他医师充分发表各自的见解，展开讨论。最后由主任医师归纳、总结，统一结论，得出最终诊断意见。其间，值班医师需做好记录工作。 4、若疑难病例经讨论后不能得出明确结论者，需由专人记录、追踪手术、病理结果，于每月疑难病例讨论会时集体阅片，共同提高。 5、每月组织专人到病案室对影像报告进行追踪、记录，于每月的疑难病例讨论会上集体阅片，分析影像报告正确与错误的原因。 6、每天早交班读片时需根据摄片质控标准，做好劣片登记，每周一次由技师长组织技术读片。 审核流程： 1、急诊报告： 进修医师、轮转医师书写报告值班住院医师、主治医师审核 疑难急诊 2、一般报告： 进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核 3、疑难报告： 进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论。
放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程 （X线、CT、MRI） X线部分 一、胸部X线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。 横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 （4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影（IVP）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。 （4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 （7）腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（RCP） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 （2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。 （4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 （5）有无其它异常发现。 四、头颅、五官X线诊断报告 1、头颅平片X线诊断报告 （1）头颅大小与形态。 （2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。 （3）颅缝与囱门有无异常。 （4）脑回压迹有无增多、增深。 （5）颅板血管压迹有无异常。 （6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。 （7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。 （8）头颅软组织情况。 2、副鼻窦X线诊断报告 （l）各组窦腔发育情况。 （2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。 （3）鼻腔与眼眶情况。 （4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。 3、乳突X线诊断报告 （1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。 （2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。 （3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。 （4）内外耳道情况。 （5）周围组织骨质结构情况。
检验报告审核制度 1 目的 对检验报告的格式、内容、编制、审核、签发及修改等全过 程实施质量控制，确保向患者提供准确、可靠、有效的检验报告。2 范围 适用于检验科出具的各科检验报告。 3 检验报告内容 检验报告至少应包括下列信息。 1）医院名称与报告标题。 2）被检者姓名、年龄、门诊/病室、床号、病历号。 3）送检验品号（唯一识别号），送检医师，样品性质， 对不符要求样品的状态描述。 4）检验项目名称（英文缩写名，中文名），检验结果、 结果单位、参考值。 5）报告日期、时间，报告人，审核人。 6）仅对被检样品所检项目负责的声明。 4 检验报告的格式 1）检验科主任设计各类检验报告格式。
2）根据各专业技术特点编制检验报告。 3）各类检验报告需满足第 3 个要求。 5 检验报告的审核、签发和存档 1）检测人员必须根据室内质量控制数据确认所检验项目 结果受控。2） 检测人员必须认真核对检验样品与检验报告一一对应的唯 一性。3）检 测人员必须认真核查异常结果，判断其技术误差的可接受 性。有疑问时进行复检。复检包括：核查样品性状是否符 合要求，样品与样品是否对应，重作检测。复检后仍有疑 问需报告审核人处理。4）检测人 员核查后在报告人栏签名。 5）审核人必须核查整批检验结果的质控数据，判断是否 在控及误差的可接受性。 6）审核人员必须认真核查异常结果。分析可疑结果原因， 确定复检方案，督促复检。7） 复检后仍有疑问，报告科主任。科主任组织复检。必要时 科主任联系临床科室查寻异常原因，确认复检结果，发出 报告。 8）审核合格，审核人签名，发出报告。 9）检验科报告的电子版由检测人员输入微机。签名贮存。
喜德人民医院 XDYY/GL-FS-2014 影像报告制度、规、审核 及流程 2014版 2014年1月26日发布 2014年2月1日实施
目录 放射科工作制度 (3) X线诊断报告岗位职责 (4) 放射科查对制度 (5) 放射科常规、急诊医学影像服务项目 (6) 放射科24小时急诊服务制度 (7) 喜德县医院放射科值班报告补签制度 (8) X线报告书写规 (9) X线报告书写审核流程 (36)
放射科工作制度 1、各项放射检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。临床各科特殊检查，应事先预约。 2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病员离开。 3、X线诊断要密切结合临床，放射科医师应积极主动配合临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格查对，准确发出。 4、全部放射照片应由放射科登记、编号、归档、统一保管，如需借出，应办借出手续，以保证归还。 5、实行定期读片制，经常研究放射诊断与摄片技术，认真总结经验，不断提高业务水平。 6、严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 7、注意用电安全，工作完毕应切断电源，严防差错事故。仪器设备应有专人负责保养，并定期检修。 8、妥善维护放射科器械，注意电离辐射，减少放射污染，节约成本，尽量及时出片。
X线诊断报告岗位职责 一、严格遵守科各项规章制度，按时上、下班，坚守工作岗位，不脱岗。 二、保持好室地面及桌面卫生，给工作创造良好的工作环境。 三、每天评片报告与造影报告按规定时间发放，书写报告字迹要清晰，诊断要明确，并坚持四对（对、性别、片号、科别）遇有疑难病例，须请上级医师会诊后方可发报告。 四、发完报告将其登记，送至登记室入档，并进行签字，防止丢片、丢袋，各负其责。 五、一般报告1小时发送，急症报告半小时发送报告。 六、重要病人按急症报告。 七、如需做其它检查，可直接开各类申请单给病人提供方便。 八、指导进修及实习医师，做到言传身教。
影像科影像报告书写规范及审核制度改 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
影像科诊断报告规范及审核制度 影像诊断报告是重要的临床档案资料，必须认真书写。规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一、一般项目： 病人姓名、性别、年龄；门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、检查部位和位置；影像号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项核对清楚。 二、叙述部分： 1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。 2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。 3、成像伪影、体外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。 三、诊断意见： 在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，进行逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者可以肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床得出可能性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。多个诊断意见，可根据诊断疾病程度由重到轻逐一列出。 四、医师签片审核制度： 1、普放、胃肠签片医师必须由5年以上住院医生担任；CT、MR签片医师必须由2年以上主治医师的医师担任，完成当日诊断报告的审核。遇有疑难病例，应在第2天全科讨论后出具报告。
放射科工作制度 一、实行24小时值班和交接班制度。各项Ｘ线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。 二、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待图像显示合格后方嘱病人离开。 三、重危病人、住院病人或做特殊造影的病人，应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。 四、Ｘ线诊断要密切结合临床。执行诊断报告2名医师双签字制，进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签名；疑难病例由主管医师以上职称签发。 五、坚持集体阅片制。每日晨会在主任医师、副主任医师或主治医师主持下，对前日或当日的疑难病例、摄片进行分析讨论，提出诊断或处理意见。在主任技师或主管技师的主持下，分析讨论照片的质量和技术问题。同时进行差错、废片登记，为照片的诊断正确率、优质率等统计提供依据。 六、坚持病例随访制度、病例讨论制度，加强与临床的密切联系，不断提高Ｘ线诊断水平。 七、建立设备管理档案和使用故障记录簿，指定专人保养。一般3
个月小检修，半年至一年大检修，除定期检修外，每日工作开始，技术人员应对每台运行的设备巡回检查，以了解可动部件的有无异常，对于设备的非正常耗损或破坏，应组织有关人员查找原因，对于违反操作规程所造成的损害应追究责任，视情节给予处理。
八、Ｘ线图像信息是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。放射影像学资料应有网络中心或放射影像资料室统一保管，重要资料可以由课题负责人管，保管手续应与病案资料相同，便于查阅，严格借还手续。 九、严格遵守操作规程，做好患者、陪护及工作人员的防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并妥善安排休假。 十、工作质量考核：包括检查项目和件数，检查的阳性率，诊断正确率，优质照片率、随访率、漏诊率、设备投入和利用率等。诸项考核应在平时严格登记制度，累积资料的基础上，半年到一年考核评定一次。
医学影像科诊断报告审核制度和审 核流程 欧阳光明（2021.03.07） 一、审核制度： 1、医学影像报告各项内容需填写准确，影像描写简明、确切，报告应密切结合临床，结论应反映客观。 2、急诊报告先由进修医师、轮转医师书写，再由值班住院医师、主治医师审核后签发；若为疑难急诊片，则先发临时报告，次日由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发，同时换回临时报告。 一般报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，再由住院医师、主治医师审核后签发。 疑难报告先由进修医师、学生、轮转医师书写，之后由住院医师、主治医师审核，再由副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论后签发。
3、值班医师应挑选当日典型病例及疑难病例以备次日集体读片。次日早交班时，由值班医师汇报患者临床资料及影像表现，提出初步诊断意见。之后其他医师充分发表各自的见解，展开讨论。最后由主任医师归纳、总结，统一结论，得出最终诊断意见。其间，值班医师需做好记录工作。 4、若疑难病例经讨论后不能得出明确结论者，需由专人记录、追踪手术、病理结果，于每月疑难病例讨论会时集体阅片，共同提高。 5、每月组织专人到病案室对影像报告进行追踪、记录，于每月的疑难病例讨论会上集体阅片，分析影像报告正确与错误的原因。 6、每天早交班读片时需根据摄片质控标准，做好劣片登记，每周一次由技师长组织技术读片。 审核流程： 1、急诊报告： 进修医师、轮转医师书写报告值班住院医师、主治医师审核疑难急诊副主任医、主任医审核或集体阅片讨论。 2、一般报告： 进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核
3、疑难报告： 进修医师、学生、轮转医师书写报告住院医师、主治医师审核副主任医师、主任医师审核或集体阅片讨论。
检验科报告审核制度 1．目的 对检验报告的格式、内容、编制、审核、签发及修改等全过程实施质量控制，确保向患者提供准确、可靠、有效的检验报告。2．范围 适用于检验科出具的各科检验报告。 3．检验报告内容 检验报告至少应包括下列信息。 3．1医院名称与报告标题。 3．2被检者姓名、性别、年龄、门诊／病室、床号、病历号。 3．3送检样品号(唯一识别号)，送检日期、时间，送检医师，样品性质，对不符合要求样品的状态描述。 3．4检验项目名称(英文缩写名、中文名)，检验结果、结果单位、参考值。 3．5报告日期、时间，报告人，审核人。． 3．6仅对被检样品所检项目负责的声明。 4．检验报告的格式， 4．1检验科主任设计各类检验报告格式。 4．2根据各专业技术特点编制检验报告。 4.3各类检验报告需满足第3条要求。 5．检验报告的审核、签发和存档
5．1检测人员必须根据室内质量控制数据确认所检项目结果受控。 5．2检测人员必须认真核对检验样品与检验报告一一对应的唯一性。 5-3检测人员必须认真核查异常结果，判断其技术误差的可接受性。有疑问时进行复检。复检包括：核查样品性状是否符合要求，样品与样品号是否对应，重作检测。复检后仍有疑问需报告审核人处理。 5．4检测人员核查后在报告人栏签名。 5．5审核人必须核查整批检验结果的质控数据，判断是否在控及误差的可接受性。 5．6审核人员必须认真核查异常结果。分析可疑结果原因，确定复检方案，督促复检。。’、。 5．7复检后仍有疑问，报告科主任。科主任组织复检。必要时科主任联系临床科室查寻异常原因，确认复检结果，发出报告。 5．8审核合格，审核人签名，发出报告。 5．9检验科报告的电子版由检测人员输入微机，签名贮存。其它人员不能改动。文字版由管理人员保管。 6．检验报告的更改 已签发的检验报告需要作补充或修改时，根据不同情况采用不同方式。 6．1对不影响原有检测结果的补充，由报告人、审核人签发新报告，收回原报告归档备查。
影像科诊断报告规范及审核制度 ￥一影像学诊断报告书写规范 影像诊断报告是重要的临床档案资料，是诊断质量的最终反映，必须认真书写。规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分： 一、规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书所反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。从质量保证与质量控制角度出发，医学影 像学的诊断报告书的格式应包括以下5项： 1、一般资料，通常是表格式的，应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄；门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、检查部位和位置；影像号（X 线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号）；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项核对清楚。 2、检查名称与检查方法或技术。 3、影像学表现。如X线、CT MRI和DSA所见等。 4、影像学诊断。 5、书写报告与审核报告医师签名。 二、规范化影像学诊断报告书的内容： 规范化影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一 项目应书写的内容，建议如下。 （一）一般资料： 1 可根据各种不同设备的医学影像学具体情况设计表格，表格必须能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简 要的临床情况或诊断。 2报告书书写者应逐一填写。检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等。 3检查号由技师统一编排。序号是从属于检查号的。 4患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。 （二）检查名称与检查方法或技术： 1 在报告中须增加“检查方法”或“检查技术” 一项。 2 科室新开展项目多且科室主治医师以上医师较多导致的各人常用检查技术的不一致情况应在“检查方法” 一项中有所说明。传统检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术 作一交代。 （三）影像学表现： 根据当前情况，“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。 1、临床对影像学诊断所要求的内容： 即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外，还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。 “见到者”再加以必要的描述。 2、临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。 （1 ）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；（ 2 ）种种正常变异的表现；（3）成像的伪影的表现；（4）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现，这种情况下应在“医学影像学诊断”
放射科医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程 为了加强对放射科医疗质量和安全医疗的管理，防止发生医疗事故和医疗争议，根据相关的法规、制度，并结合放射科的特点，主要抓好以下几个方面的工作。 一、认识放射科工作特点 1、功能科工作量大，检查设备和种类多，各类检查和报告均限时完成， 容易忽视检查和诊断细节，造成不同程度的技术和诊断缺陷，甚至误漏诊。 2、各种检查都有其适应症和禁忌症，禁忌症患者易因工作疏忽接受检查。 3、不少影像检查需要预约进行，有些检查预约时间较长，可能引起病人 及家属的不理解。 4、影像检查是整个诊疗工作的一部分，与其他环节相互影响。其他环节 的问题也可能引起对影像检查的不理解或不满。 二、功能科常见的医疗事故争议 1、窗口的服务态度。 2、各类检查的误漏诊。 3、未能按限时要求检查或出报告。 4、同一病人前后报告不一致。 三、功能科医疗事故争议的防范措施 1、科主任以身作则，做好各方面的工作，严格履行职责，遵守制度，优 化工作流程，制定诊疗方案，对疑难病例及时组织会诊。 2、各专业组长做好本组内各方面的工作，对本组下级医师做好指导工作，遇到疑难病人及时提请全科讨论。
3、严格技术操作常规，牢固树立无菌消毒观念，熟练无菌技术，经常监督、检查，做到一丝不苟。 4、密切科室间的协作关系，影像科业务涉及全院各临床科室，及时与临床科室做好沟通工作，及时得到我科的一些缺陷，同时积极予以处理。 工作中诊疗事故减免措施 随着影像诊断技术的不断发展，功能科科的规模越来越大，2002年国家颁布了医疗事故处理条例，对功能科工作提出了更严格的要求。因而，如何避免和减少医疗差错和事故的发生已是科室管理的重要工作内容，也是每一名功能科医师必须重视的重要课题之一。作为一名功能科医师，防范医疗差错和事故做到以下几点非常重要。 一、严格遵守规章制度和操作常规首先，科室必须有严格的规章制度和完善的操作常规。科室的规章制度大致应该包括以下几个部分:行政管理制度，医疗质量控制和管理制度，奖惩制度，后勤支持制度等。具体而言，行政管理制度又包括考勤制度、科会制度、休假制度、科室文明建设管理制度等。这些制度对科室工作的正常有序进行起到了保障作用，对规范医疗行为、避免医疗差错和纠纷的发生也起了制约作用。 1.考勤制度:上班时间必须坚守各自岗位，不准擅自离岗；凡需短时离开者，院内留行踪，院外必须向当班的组长请假并征得同意后方能离开，保证患者能随时找到相应的医师。功能科科作为临床科室的“眼睛”，担负着大量急诊患者的影像诊断工作。按规定，为了对急诊患者进行及时、准确的影像诊断，影像科急诊报告必须在30min内完成。影像科急诊值班人员如果延误患者的检查时间，不仅导致患者治疗上的延误，还会引起医患纠纷。所以规定参加急诊值班的医务人员必须24h不离岗位。为了减少误诊、漏诊，使急诊疑难病例能得到及时的诊断、治疗，科室最好建立健全各种应
放射科诊断报告书写规范、审核制度及流 程 （X线、CT、MRI） X线部分 一、胸部X线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。 二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与横形态有无异常。 肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现． 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。 三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片 （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 （5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 2、排泄性尿路造影（IVP） （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）使用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 （5）膀胱充盈情况。 （6）两侧输尿管显示情况。 （7）腰椎与骨盆区骨质情况。 3、逆行肾盂造影（RCP） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。