不明原因发热的中医辩证治疗
航天中心医院李红梅
不明原因发热（Fever of unknown origin，FUO)是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温（口温）37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。对这一类疾病的诊治中西医都感到很棘手。中医理论注重整体观念，对这类疾病从辨证论治，而不只是辨病论治，往往取得一定疗效。
根据FUO起病多较缓，病程长，临床多表现为低热，有时为高热的特点。符合中医诊断内伤发热。
病因病机：
内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起。其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。过度劳累、饮食失调致脾胃气虚，气虚而虚阳外越、或气虚而阴火上冲；久病心肝血虚，或脾虚不生血，或因失血过多致营血亏虚，血属阴，阴血不足以敛阳而发热；素体阴虚，热病日久伤阴，或误用、过用燥药致阴精亏虚，阳亢乘阴而发热；寒证日久或脾肾阳虚，火不归元，虚阳外越而发热；外感热病，正虚邪恋，邪留半表半里，正邪相争而发热；脾虚不运水湿内停，久则郁而化热；情志郁结，恼怒过度致气郁化火，肝火炽盛发热；情志、劳倦、外伤、出血致瘀血产生，阻滞经络而发热，亦有疮毒内炽，郁而发热，或湿热蕴而生毒，聚而不散，发为瘰疬、症瘕等。
以上病因病机中，气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证，而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、疮毒等属实证。部分患者可由两种病机同时引起发病，或互相转化，治疗中不可拘泥。
1诊断与鉴别诊断
首先鉴别内伤、外感发热，以明确诊断。（见表1)
表1外感发热和内伤发热的鉴别诊断
辩证分型（见表2、表3）
表2虚证发热的鉴别
表3实证发热的鉴别
2辨证治疗
根据发热的病机治疗，是治疗内伤发热的根本原则。对于治疗有几点注意事项，虽然内伤发热各型间病因病机不同，但其间常互相关联，可互相转化，或互相夹杂。如气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，可发展为阳虚发热，症状由头晕乏力，倦怠气短，少气懒言，食少便溏，发展为畏寒肢冷，倦怠嗜卧，腰膝酸软，五更泻泄或完谷不化，治疗初以益气健脾，甘温除热，后加以温补肾阳；气郁发热，热邪伤阴耗津，则兼见阴虚的表现，症状可见发热，胸胁胀痛，口干咽燥，舌红少苔，脉象细数等，治疗上不仅要疏肝清热，并要滋阴壮水，因此治疗中不能生搬硬套，拘泥一法，必须用联系的、发展的、变化的观点分析、处理病情。
2.1虚证
2.1.1气虚发热治以甘温除热，补脾益气之法。
方药：选用补中益气汤。黄芪15g、党参15g、当归12g、白术12g、柴胡6g、升麻3g、陈皮9g、炙甘草6g、生姜3片、大枣5枚。自汗多可加浮小麦20g、牡蛎20g、以敛汗；汗出畏风可加白芍15g、桂枝6g以调营；大便溏薄可加扁豆15g、苡仁15g、山药12g。以纳差、面黄肌瘦、大便溏薄，小便清长，手心发热等脾气不足为伴随症状亦可用四君子汤加味。党参12g、茯苓12g、白术12g、炙甘草9g、山药15g、扁豆20g、黄芪9g、粳米20g、生姜3片、大枣5枚。
中成药：补中益气丸，每次9g，每日3次。脾胃虚弱引起的伴见饮食不化，恶心呕吐，便溏，不思饮食，可用人参健脾丸，每次12g，每日2次。
中成药应用简便易行，但因组方固定，起效较汤剂缓慢，所以有很大的局限性，临床可配合汤药使用，或于服汤剂不便时替代使用，应用时根据病情可几种中成药配合使用。
针灸、选穴：中脘、关元、足三里、三阴交、脾俞、丙俞.
手法：平卧，或侧卧。放松调呼吸，补法进针，留针半小时，出针。
2.1.2血虚发热治以益气养血。
方药：选用人参养荣汤加味。党参12g、黄芪12g、白术9g、茯苓15g、当归15g、白芍12g、熟地12g、远志9g、五味子9g、陈皮9g、桂圆肉9g、酸枣仁15g、生姜3片、大枣5枚。慢性失血可加三七粉3g、仙鹤草20g、茜草9g、棕榈炭9g；发热重可加银柴胡9g、白薇9g；血虚重可加枸杞子12g、何首乌15g，对伴有乏力气短，食少便溏，也可选用八珍汤加味。党参12g、茯苓12g、白术12g、炙甘草6g、黄芪12g、当归12g、川芎9g、白芍15g、熟地黄20g、阿胶12g、生姜3片、大枣5枚，随症加减。
中成药：养血饮口服液，每次10ml，每日2次；或八珍颗粒，每次8g，每日2次。
针灸：取背俞、督脉及足少阳、阳明经穴。
选穴：膈俞、肾俞、足三里。心悸加内关；失眠加神门。
手法：补法进针，留针半小时，出针
2.1.3阳虚发热治以温补肾阳。
方药：右归丸。熟地15g、山药12g、山茱萸12g、枸杞子15g、杜仲9g、菟丝子9g、当归12g、鹿角胶15g、桂枝6g。五更泻泄加五味子9g、肉豆蔻9g；便溏或完谷不化加干姜6g、白术12g；遗精腰酸加补骨脂9g、续断9g、芡实12g、金缨子9g；气短加人参6g。还可选用肾气丸。桂枝9g、熟地15g、山萸肉9g、山药12g、茯苓12g、丹皮9g、泽泻12g，随症加减。
针灸、选穴：肾俞、命门、太溪。五更泻泄或便溏、完谷不化加中脘、天枢、足三里；遗精腰酸气海、志室。
手法：补法进针。
中成药：金匮肾气丸，每次6g，每日3次。
2.1.4阴虚发热治以滋阴清热。
方药：秦艽鳖甲汤。秦艽12g、鳖甲15g、地骨皮12g、柴胡9g、青蒿9g、当归12g、知母9g、乌梅9g。盗汗重去青蒿，加煅牡蛎20g、浮小麦20g、五味子9g；失眠加酸枣仁20g、柏子仁12g、合欢花12g；发热重加银柴胡12g、知母12g、胡黄连9g；阴虚重可加玄参12g、炙首乌12g、生地12g；干咳、痰少、声嘶、咳血可加麦冬12g、五味子9g、杏仁12g、桔梗12g、百合15g、枇杷叶12g；大便干结加玄参12g、麦冬12g、生地12g。眩晕，肌肉动，可加用白芍20g、熟地12g。
中成药：知柏地黄丸，每次9g，每日3次。大补阴丸，每次6g，每日2～3次。或左归丸，每
次9g，每日2次。
针灸：合谷、曲池、太冲、太溪、阳陵泉、巨阙、梁丘。
手法：补法进针。
2.2实证
2.2.1半表半里
2.2.1.1邪伏少阳，枢机不利治以和解少阳。
方药：小柴胡汤加味。柴胡20g、黄芩12g、党参6g、半夏9g、炙甘草5g、生姜3片、大枣7枚、青蒿12g、地骨皮12g、白薇12g。发热减退后柴胡用量减至12g。口渴去半夏，加天花粉12g、沙参12g；大便秘结加大黄6g、枳实9g；胁痛、目黄去党参，加茵陈12g、郁金9g；若营血不和，发热重，可选用柴胡桂枝汤。柴胡30g、半夏12g、黄芩12g、炙甘草9g、大枣3枚、党参18g、桂枝9g、白芍20g、郁金12g、枳实10g，发热减退后去桂枝，柴胡减量至15g。
中成药：小柴胡颗粒，每次1Og，每日3次。
针灸：外关、临泣、阳陵泉、悬钟、束骨、风池、胆俞。
手法：平补平泻进针。
2.2.1.2湿热秽浊，郁阻膜原治以开达膜原，辟秽化浊。
方药：达原饮。槟榔6g、厚朴6g、草果3g、常山9g、知母3g、白芍6g、黄芩6g、炙甘草6g。呕吐加清夏9g、竹茹12g；纳差加砂仁6g、佛手9g；口苦、呕吐、胁胀加柴胡6g；腰背项痛加羌活6g；也可选用柴胡达原饮，柴胡12g、生枳壳12g、川朴9g、青皮9g、炙甘草6g、黄芩9g、桔梗6g、草果6g、槟榔9g、荷叶梗12g、常山9g，此方更加注重理气透邪之力。
2.2.2 湿热郁滞治以宣扬气机，清利湿热。
方药：三仁汤。杏仁15g、蔻仁6g、苡仁15g、厚朴6g、半夏12g、通草6g、滑石18g、竹叶6g。恶心欲吐加霍香6g、陈皮12g、竹茹12g；胸闷苔腻加郁金12g、佩兰9g；热势重加龙胆草12g、茵陈12g、黄芩9g、青蒿12g。兼痰热者加金荞麦12g、鱼腥草15g、冬瓜仁12g、大贝母12g；兼有腑实加大黄5g、枳实6g。
针灸：中脘、天枢、足三里、太冲、内庭。
手法：泻法进针。
2.2.3 肝胆气郁化火治以解郁退热。
方药：加味逍遥散。当归12g、柴胡12g、白芍15g、白术9g、茯苓12g、炙甘草6g、丹皮6g、栀子6g、薄荷4g。气郁较重而胸胁疼痛者，加香附9g、郁金9g、青皮9g；发热重加地骨皮9g、青蒿9g、白薇9g；月经不调并有气郁血瘀者，可经前加泽兰9g、益母草15g；经血多加生地15g。肝气郁结重可选用柴胡疏肝散。柴胡20g、陈皮9g、川芎9g、香附9g、枳壳9g、白芍12g、甘草6g。
中成药：加味逍遥丸，每次6g，每日3次。
针灸：期门、行间、阳羧泉、三阴交。
手法：泻法进针。
2.2.4瘀血内阻治以活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤。桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、川芎6g、赤芍9g、牛膝9g、桔梗6g、柴胡3g、枳壳6g。热重加丹皮9g、白薇9g，瘀重可将红花改藏红花3g，加地龙12g。若见痛有定处，病程长可试用当归12g、红花9g、桃仁9g、柴胡15g、山甲珠9g、桔梗9g、浙贝9g、白芥子9g、川棟子9、白薇9g。
中成药：大黄蛰虫丸，每次6g，每日3次。或血府逐瘀胶囊，每次4粒，每日3次。
针灸：合谷、曲池、天枢、上脘、血海、交信、肝俞、心俞。
手法：平补平泻进针法。
2.2.5疮毒内炽治以清热解毒，清上泻下。
经验方：川贝6g、天花粉12g、穿山甲6g、皂刺6g、全当归12g、白芍6g、川棟子9g、陈皮9g、银花12g、蒲公英12g、野菊花12g、生地黄12g。
中成药：西黄丸，每次3g，每日2次。注意：气血亏虚者慎用。
在表的疮毒易察，在内之疮毒常较隐蔽。这类发热随疮毒所在部位、病情深浅、体质不同而有不同的临床表现。临床治疗应随证施治。
其他疗法
刮痧：适用于高热患者。
用光滑平整的汤匙或刮痧板蘸食油或清水，刮脊背两侧、颈部、胸腹肋间、肩肘曲侧等处，刮致皮肤出现紫红色为度。
患有血小板减少症、白血病、过敏性紫癜等有出血倾向的疾病或糖尿病、精神病、肝肾功能不全、心脑血管疾病、皮肤高度过敏等病症的患者应禁止刮痧。过饥、过饱、过劳、极度虚弱或过于消瘦者以及孕妇也应禁止刮痧。刮痧时要注意保暖，避免受风。刮痧后应饮一杯温开水，擦干身上的水渍或油质，30分钟内忌洗冷水澡，若己经刮出痧应间隔几天后再进行刮拭。
外治法：适用于高热、汗出、热盛病人。
银花酒擦浴：金银花50g，加水800ml，淡煎，去药渣取汤，加75%酒精300ml混合。用毛巾或大纱布浸汤，由头面、颈项、胸胁、上肢内侧、腋下、手心，再至下肢髋部、腹股沟、大腿、下肢屈侧、双足擦浴，边擦可配合揉按。
石膏水冷敷：生石膏150g，加水800ml，煎汤取液，冷却后用毛巾浸湿，敷于额头、颈项、心窝、手足。对于治疗有几点注意事项：
2.2.5.1保护中焦脾胃首先不可任意使用苦寒泻火之剂，如脾胃虚寒及阴虚内热者忌服生石膏，脾胃虚寒、大便滑泄者忌用天花粉，尤其是对于气虚及阳虚发热，忌用苦寒。因苦寒太过伤中阳，或化燥伤阴，反增重病情。同时滋阴药也不宜过量，因补阴药大都甘寒滋腻，故凡脾胃虚弱、痰湿内阻、腹胀便溏均不宜用，以免影响脾胃的运化功能，如脾胃虚寒、食少便溏者慎用天门冬。药量要轻灵，可视病情间断服用汤剂。方中可适当加用神曲20g、砂仁6g，以醒脾助运。
2.2.5.2顾护阴液治疗发热见口干、苔干，即为津液受伤，应及早应用养阴生津之品：化瘀活血之品易伤阴。可适当加用养阴之品，如麦冬12g、玉竹12g、天门冬12g，以滋养肺胃之阴。
2.2.5.3注意兼夹证由于脏腑功能失调，病久入络，日久可产生痰浊瘀血，使热邪难于消退，可适当加用化痰活血药。如加入陈皮12g、竹茹12g以化痰通络；川芎5-10g、延胡索9g以活血行气止痛，牛膝9g以活血补肝肾，利尿通淋。
2.2.5.4根据发病季节、地域、患者体质不同调整用药如暑天多湿邪，可加用藿香9g、佩兰9g(鲜品加倍)，以化湿解暑；秋天多燥邪，常用沙参12g、麦冬12g、百合20g等以滋养肺胃之阴；冬季寒邪当道，适当应用桂枝6g、羌活9g等温经散寒；春天多风，可加用防风9g、菊花9g等以疏散风邪。北方气候多寒邪当令，治疗可加以桂枝6g等温经之品，南方湿热之邪当道，治疗可加
以藿呑9g以化湿解暑热，苍术12g以燥湿健脾。血虚体质加入当归9g、黄芪12g以益气补血；气虚体质加入党参9g、白术9g以补气健脾。但以上用药不可拘泥，要随证应用。
2.2.5.5高热、昏迷、惊厥急症的治疗内伤发热一般多表现为低热，但有时也可表现为高热，甚至热陷心包，出现高热、烦躁、惊厥、昏迷，可加用中药三宝（温病三宝：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹）。其中安宫牛黄丸长于消热解毒豁痰开窍，适用于高热，烦躁，甚至神智不清，胡言乱语，每次3g，每天2～3次；至宝丹清热开窍安神，化浊解毒，适用于发热烦躁，神智不清。呼吸气粗急促，痰多喉中痰鸣。舌红苔黄垢腻，脉滑数，每次3g，每日1次；紫雪丹清热开窍，熄风止痉安神，适用于高热烦躁，神智不清，胡言乱语，抽搐惊厥，口干唇燥，小便黄赤，大便秘结，每次1.5g～3g，每日2次。但要注意中病即止，以免耗伤正气。
2.2.5.6保持大便通畅大便不通，胃肠浊气郁久生热，治疗各型病人均应注意。如气虚可加用黄芪12g、党参9g，麻仁9g以益气润肠；血虚加用当归9g、麻仁12g、桃仁12g，以养血润燥通便；气郁者可加木香5g、厚朴9g、枳实9g以行气消导。
2.15.7内伤发热表现为高热无汗，或兼有表证者，不宜冷敷因冷敷后皮肤血管骤然收缩，内脏回心血量增加，而出现寒战、呼吸急促、甚至神志恍惚等。高热汗出热盛的，可用生石膏水冷敷，或用银花酒擦拭全身。
2.2.5.S内伤发热多是疑难杂证，治疗建议中药、针灸等方法综合应用以取得最佳效果。
发热 发热（fever）是邪毒内侵，正邪相争，营卫失和，或因饮食、劳倦、七情所伤，以致脏腑功能失常，气血逆乱，阴阳失调，阳气偏盛而反映到临床的病理症候。发热是许多发热性疾病的共有特征，一般来说，热度高低在一定程度上预示着疾病的进退和预后，并且是验证治疗效果的标准。 常见病因 （一）感染性发热 1．病毒性感染，如流行性感冒、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、小儿麻痹症、麻疹、流行性腮腺炎、水痘等。 2．细菌性感染，如伤寒、结核病、布氏杆菌病、心内膜炎，败血症、大叶性肺炎、猩红热、菌痢、丹毒等。 3．支原体感染，如支原体肺炎。 4．立克次氏体感染，如斑疹伤寒、恙虫病。 5．螺旋体感染，如钩体病、回归热。 6．真菌感染，如放线菌病、念珠菌病、隐球菌病。 7．寄生虫感染，如疟疾、急性血吸虫病、阿米巴肝病。 （二）非感染性发热 1．变态反应与过敏，如风湿热、药物热、血清病。 2．结缔组织病，如红斑狼疮、结节性动脉炎。 3．组织坏死与血液吸收，如急性溶血、急性心肌梗塞、内出血、肢体坏死、大面积烧伤。 4．血液病、恶性肿瘤，如急性白血病、恶性淋巴瘤、癌肿、肉瘤。 5．内分泌代谢障碍，如甲状腺机能亢进、重度脱水。
6．体温调节中枢功能失调，如中暑、重度安眠药中毒、脑出血、脑震荡。 7．植物神经系统功能紊乱，如神经官能症。 中医学认为，外邪是外感发热的主要病因，正衰邪盛、营卫失和是外感发热的主要病机，由“毒”致热是外感发热的主要病理因素。所以，近年来静脉滴注益气养阴、清热解毒的中药制剂治疗外感热病，显示了多相药理作用的优势。①通过网状内皮系统吞噬功能打破了激活环节；②直接进入血液，使网状内皮系统吞噬粒细胞激活内致热原；③中药静脉滴注可直接抑制或杀灭病原体，对抗其毒素；④能调节机体对病原体入侵所产生的反应，提高机体免疫反应，使过高的体温降下来；⑤抑制毛细血管通透性的增高，减少炎性渗出。 临床思维 应详细询问发热过程、发热类型与规律性，是否伴有寒战或出汗，并了解各系统的症状，以及预防接种史、传染病接触史、居住生活史等。还要对有关体征的辨认和进行必要的实验室检查。 （一）临床表现特点的辨认 1．卫气营血发热之临床特点： （1）卫分辨证：属卫气抗邪阶段，机体内发生各种防御代谢活动，没有出现器官损害和功能障碍。主症是发热，恶风寒，少苔，脉浮。 （2）气分辨证：属正未虚，抗病力强的阶段。机体对致病因子呈亢进性反应，机体的代谢反应尚旺盛，脏器的病变以充血、水肿、变性为主，其中可能是某一组织或脏器的某部分病变突出明显，但是可逆性的。主症是高热而不恶寒，口渴，舌苔黄。 （3）营分辨证：属脏器受损，功能障碍阶段。机体部分脏器或组织的坏死改变，并能累及神经和心血管系统。主症是发热夜甚，口干不甚渴、斑疹隐隐，
·综述·长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维 李刚 李儒贵 谭华炳 发热是临床各科常见的症状和体征，常见于感染性疾病，特别是传染病常常伴有发热，许多传染病以“热”命名。不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）是临床各科，特别是感染性疾病科医师经常面临的问题，患者临床表现特异性差，病因诊断是临床常见的难题，而且引起发热的病因繁多，考验临床医师的知识面和耐心和综合分析能力。随着时间的推移，FUO的病因学也在发生变化。近年来，国内外对FUO诊治研究取得一定进展，现作一综述。 一、定义 自Petersdorf和Beeson[1]提出FUO的诊断标准，1992年Kanzanjian和Petersdorf对其诊断标准进行修改，至1999年，我国将FUO 定义为：发热持续3周以上，体温数次高于38.3 ℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者[2]。FUO虽然复杂，但诊治仍有规律可循，从发病原因上分析可以分为外源侵入和内源产生两种，外源产生的感染性疾病在FUO 的病因中占30%～75.4%[3-6]，引起感染性疾病的病原体达200多种[7]；感染性疾病中约50%为传染病，提示熟练掌握感染性疾病及传染病的诊治技能对诊治FUO是非常必要的，针对感染性疾病寻找病原体、筛选敏感药物、选用抗感染药物及剂量、疗程、合并用药、对耐药病原体处理、特殊部位感染处理、某些特殊感染（如艾滋病患者合并机会感染、深部真菌感染和耐药结核菌感染）处理、抗感染药物的毒副反应的观察和处理、患者基本情况，尤其是免疫功能状态判定等并不容易，FUO诊治水平反映了感染性疾病科医师的综合能力。除外源侵入的感染性疾病外，内源产生的恶性肿瘤在FUO中所占比例达20%，因此，感染性疾病科医生还需掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程、特殊规律等；结缔组织病（风湿病）占FUO的10%左右，是感染性疾病科医师还应该掌握的临床表现和诊断方法。 二、病因分类 根据前述FUO的病因分布，临床上将FUO分为感染性疾病、恶性肿瘤、结缔组织疾病和炎性血管疾病及其他疾病4类；或根据潜在病因分为4种亚型：经典型、院内型、免疫缺陷型和HIV相关型[8]；两种分类各有优缺点，对临床诊治FUO均有指导意义。应根据病史特点、 DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-1358. 2014. 01. 032 基金项目：湖北省教育厅青年人才项目（No. Q20132101）；湖北医药学院优秀中青年科技创新团队（No. 2011CXX01） 作者单位：442000 十堰市，湖北医药学院附属人民医院感染性疾病科、肝病研究室 通讯作者：谭华炳，Email：renmthb@https://www.doczj.com/doc/619827376.html, 发病情况有重点的进行筛查。 1. 感染性疾病：感染性疾病是FUO的最主要、最常见的病因，结核分枝杆菌、病毒感染位居FUO病因排列的前两位。上世纪90年代后，结核发病率呈现回升，各年龄段的发病率明显升高[5]，并发症的存在导致结核中毒症状缺乏，特别是肺外结核，很难获得病原学依据。PPD 试验、血沉影响因素多，特异性不强，阴性不能除外结核，给临床诊断带来困难。诊断性抗结核治疗存在医疗纠纷隐患。一组528例FUO病例的回顾性分析，发现感染性疾病占FUO病因的54.9%，其中结核病为13.3%～28.6%，取代普通菌成为主要感染原因[9]。结核肺外感染中，以脑膜、淋巴、骨等感染更多见[10-11]，临床应注意对这些部位的重点检查。因此，临床不要轻易排除结核感染。Aylin等[12]也有类似报道。病毒感染是FUO另一原因，以EB病毒和巨细胞病毒感染多见，有报道FUO病毒感染占33.05%[13]，但可能是个例。但近年来新发传染病以病毒感染最常见是一个不争的事实。 2. 恶性肿瘤：虽然恶性肿瘤的发病率上升明显，但随着诊疗技术的进步，对恶性肿瘤引起的发热警惕性提高，恶性肿瘤占FUO病因比例有所下降。但肿瘤的高发病率以及肿瘤临床表现的多样性决定了肿瘤性发热始终是FUO的重要原因，特别是血液系统肿瘤，如淋巴瘤多见且诊断困难。以FUO为首发表现的淋巴瘤临床表现缺乏特征性，热型无规律，病情进展迅速，短时间内尚未明确诊断就已经死亡[14]。在医疗安全形势日益严重的今天提高对这类疾病的认识十分必要。 3. 结缔组织和炎性血管疾病：结缔组织和炎性血管疾病病（含风湿病）一直在FUO的病因构成中占有重要地位。Bleeker等[15]报道该病是FUO首要原因，这与大多数国内外报道不同。以系统性红斑狼疮为代表的结缔组织和炎性血管疾病位居FUO病因的第三位[16]，需要通过相关检查加以排除，有时需要重复检查。 4. 药物热和功能性发热：抗菌药物引起的发热仍是药物热主要原因，注意抗菌药物使用过程中的“二重感染”和“药物热”，注意抗结核药物的“类赫氏反应”和结核控制不佳的鉴别有时颇为困难。但成分不明中药导致FUO并不少见。功能性发热以年轻女性多见，一般体温很少超过38.3 ℃，应该属于慢性低热，不属于FUO 的范畴。 三、诊断策略 FUO的病因诊断应重视常见病的非常规临床表现[17]，注重“重复与动态”和“完整与重点”的结合是关键。从发热的发病机制上去分析发热的原因，将FUO
八纲辨证 八纲，即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领。 八纲辨证，是用通过四诊（望、闻、问、切）所取得的资料。根据病位的深浅，病邪的性质及盛衰，人体正气的强弱等 多方面的情况，加以综合分析，归纳为八类不同的证候。是中医学最基本的辨证方法。八纲是从各种具体证个性中抽象出来的 带有普遍规律的共性，即任何一种疾病，从疾病的类别来说，不属于阴证，便属于阳证；从疾病的部位深浅来说，不在表，就 在里（或半表半里）；从疾病的性质来说，不属于寒证，便属于热证；从邪正斗争的关系来说，正气虚的称为虚证，邪气盛的 称为实证。所以八纲辨证是概括性的辨证纲领，适应于临床各科的辨证。在八纲中，阴阳可以概括其他六纲，即表、热、实证 为阳证，里、寒、虚证为阴证，所以阴阳又是八纲中的总纲。这样，就可紧紧把握阴阳两纲，由浅入深，认识疾病的本质。 八纲之间不是彼此孤立，绝对对立，静止不变的。而是相互间可有兼夹、错杂，可有中间状态，并随病变发展而不断变 化，如表里同病、虚实夹杂、寒热错杂、表证入里、里邪出表、寒证化热、热证转寒、实证转虚、因虚致实等。 饮食调护 饮食调护是指在治疗疾病的过程中或在对健康人的保健方面，进行营养和膳食方面的调护和指导。饮食是维持人体生命 活动必不可少的物质基础，是人体五脏六腑、四肢百骸得以濡养的源泉。 食物分类按食物的性质分类：热性食物、温性食物、寒性食物、凉性食物、平性食物、补益性食物、发散性食物；按食 物的味分类：辛味食物、甘味食物、酸味食物、苦味食物、咸味食物。 饮食调护的基本原则饮食有节、饮食有方、谨和五味、荤素搭配。 饮食宜忌原则与方法辨证施食（虚证应补益、实证宜疏利、寒证宜温热、热证宜寒凉）、辨药施食（即食物的性味应与患 者所服药物的性能一致）、因人施食（根据人的体质、年龄不同而异）、因时施食（根据四时季节的变化而异）。 肺胀 【定义】 肺胀是因喘咳日久，肺脾肾心俱虚，气道滞塞、肺气胀满，出现以胸部膨满，咳逆上气，动后尤甚，痰涏壅盛，甚则面 色晦黯，唇舌紫绀，面目四肢浮肿，病程缠绵，经久不愈为特征的疾病。 【范围】 西医学中的慢性阻塞性肺部疾病，如喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘合并阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病、老年性 肺气肿等病，均可参照本篇辨证论治。 【辩证调护】 一、寒饮束肺：喘咳气短，痰多清稀，恶寒发热，身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧。 治法：宣肺散寒，温肺化饮 方药：小青龙汤加减 调护： 1、室内空气宜新鲜，潮润，室温宜偏暖，注意保温，助病人及时增减衣被，防止受冷。 2、饮食宜清谈与辛散，忌生冷、肥甘厚腻等滋痰生湿之品，禁食辛辣、烘炒类食物如炒瓜子、烘饼等。可食用温性调味 品，如生姜、胡椒、葱等，以助散寒。 3、解表药不宜久煎，汤剂宜温服，服药后可略加衣被，使微微出汗。咳嗽夜间为甚者，适宜临睡前服，中西药服服药 时间需要间隔 2 小时。 4、注意寒热的轻重、咳嗽的性质、痰涕的颜色及呼吸的频率、节律、深浅的变化，有恶寒发热表证时，应卧床休息， 注意保暖，可用生姜、红糖、红枣煎服。 二、痰热壅肺：喘促气粗，胸满咳嗽，痰黄而稠粘，心胸烦闷，口干而渴，发热微恶风寒。舌边红，苔薄黄，脉浮散。 治法：宣肺疏风，清化热痰 方药：清气化痰丸加减 调护： 1、室内空气宜新鲜，避免寒冷空气及异味刺鼻之气的吸入，室温不宜过高。 2、饮食宜消化、清淡为主，多食蔬菜和水果，忌辛辣、油腻、荤腥、烟、酒等刺激之品，鼓励多饮水，可服用竹沥 水，川贝粉等清热化痰。 3、密切观察病情，及时测量体温、脉搏、呼吸，观察出汗、咳嗽及神志等情况。高热病人必须卧床休息，多饮水，可 用银花、芦根等煎水代茶。 三、痰浊阻肺：胸满闷胀，咳嗽气喘，痰白量多，不能平卧，稍劳即甚，怕风易汗，脘腹痞满，食纳减少，倦怠乏力， 舌淡，舌苔白滑腻，脉弦滑。 治法：健脾益肺，降气化痰。 方药：苏子降气汤加减 调护： 1、病室宜温暖，空气新鲜，阳光充足，干燥通风。服药期间避免油烟异味、灰尘等不良刺激，以免加重病情。 2、保持呼吸道通畅，久病体弱卧床者，可采用翻身拍背，体位引流等帮助排痰。有紫绀者，应给予氧气吸入。 3、密切观察病情，病重、年老者要阻止痰阻窒息，一旦发生，应立即采取措施清除气道内的痰液，必要时要行气管切开。 4、饮食以易消化、清淡之品主为宜，可予赤小豆、白扁豆、苡仁、山药等健脾、利湿、化痰之品，忌食糯米、甜食、肥 1
不明原因发热病人血检工作要求 不明原因发热病人血检是疟疾诊断、确定虫种和发现传染源的重要手段和方法，各级医疗卫生机构对就诊的不明原因发热病人采制血涂片镜检疟原虫或采用RDT进行检测。为了规范不明原因发热病人血检管理，保质保量完成血检任务，特提出以下要求。 一、任务和指标 县（市、区）疾病预防控制中心应按不明原因发热病人血检工作要求，于每年年初制定出年度血检工作计划，明确各级医疗卫生机构不明原因发热病人血检工作任务指标和职责，并以本级卫生计生行政部门文件形式下发到各相关单位。 二类县（市、区）：以乡为单位,每年血检人数不低于辖区总人口数的1‰，传播季节(5-10月份)血检人数不低于血检总数的80％。 三类县（市、区）:以县（市、区）为单位,每年血检人数不低于辖区总人口数的0.5‰，传播季节（5-10月份）血检人数不低于血检总数的80％。 二、血检 1、各级医疗卫生机构的临床医生根据患者的流行病学史或既往病史及临床表现进行初步诊断为：疟疾、疑似疟疾、不明原因发热病人后应填写门诊日志和/或不明原因发病人就诊登记表（表1），同时开具检验单，送交实验室血检查找疟原虫。
临床医生在填写门诊日志和/或不明原因发热病人就诊登记表时，其“主要症状”栏应填写发冷、发热、出汗等主要临床表现；“初步诊断”栏应填写疟疾或疑似疟疾或不明原因发热。 2、实验室检验人员对“查找疟原虫”的病人应填写不明原因发热病人血检登记表（表2），采血镜检疟原虫或采用RDT 检测。 实验室检验人员在采血镜检时应按照相关操作要求，认真做好疟原虫血片（厚、薄血膜）的制作、染色、镜检和检验结果登记工作，应全项填写不明原因发热病人血检登记表格，不得遗漏或空缺。 同一病例血片编号应与其在不明原因发热病人血检登记表中的编号一致，编号原则为：srx-年份-血检机构代码-血片顺序号（如srx20160101）。血检机构代码就是2016年不明原因血检任务数前面的序号。 如医疗机构的检验人员采用非吉氏染色，则应按照该染色方法的说明书进行操作。 三、血片复核 县（市、区）疾控中心每年度应对辖区内开展不明原因发热病人血检工作的单位进行血片复核工作。 流行病学人员负责核查血检登记表、血检任务完成及报告情况等。 实验室检测人员负责镜检复核所有阳性血片和不少于10%的阴性血片，并对血片制作、染色等质量按照不明原因发热病
不明原因发热的当代诊断思路 作者：刘正印来源：医师报 2013-02-22 11:26点击次数：1694发表评论 分享到 ▲ 中国医学科学院北京协和医院感染内科刘正印 发热是机体对致热因子作用的一种调节性体温升高反应，基本机制是下丘脑体温调节中枢的体温调定点水 平升高，导致机体散热减少而产热增加。晨起静息时体温超过正常体温范围，或一日之间体温相差在1℃ 以上时，称为发热。1961年，Petersdorf和Beeson提出了不明原因发热（FUO）的概念，定义为肛温 ＞38.3℃至少3周，并且经过＞3 d住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估均未找到发热原因。针对这 类患者的诊治，如何找线索明确病因需要探讨和交流。 与多疾病相关依病因和时程归类 概念并不是所有发热都称之为FUO。1999年，“全国发热性疾病学术研讨会”将FUO定义为：发热持续 3周以上，体温38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。这样定义初步排除以下几种发热：（1）可确诊的某些病毒感染；（2）病因较明确，诊断较容易的短期发热，如肺炎、泌尿系统感染等；（3）短期内可自愈的原因不明发热，多为病毒性感染；（4）表现为低热的功能性发热。 疾病相关性发热与许多疾病相关，包括感染性和非感染性疾病。感染性疾病是FUO的主要原因，几乎占 临床发热病因的一半以上。2009年发表的一项研究报道入选了1854例FUO患者，其中感染性疾病所占 比例为62.73%。 感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细菌感染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（＜ 4周）、中长期发热（＞4周）。欧洲近期报道，FUO患者中感染性疾病仅占15%~30%，包括肿瘤在内 的非感染性疾病占10%~30%，结缔组织病占33%~40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢进症、人 工热）占5%~14%，最终仍诊断不明者占20%~30%。 抓住非典型症状寻求诊断关键要素 坚持特征定位原则 临床医生鉴别发热时，总体上要把握两个要点： 1.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类。无论是感染或非感染性疾病，往往有常见受累部位，即 一定特征性的“定位”表现。如肺部感染时胸部听诊往往有干湿啰音，胸部X线或CT检查可见肺部阴影等；中枢神经系统感染往往有颅内压增高征及脑膜刺激征。
6月28日每日一问“便秘的辨证分型、治法及方药” 肠道实热证：主症：（1）大便干结。（2）舌红苔黄 燥。次症：（1）腹中胀满或痛。（2）口干口臭。（3）心烦不寐。（4）小便短赤。（5）脉滑数。 肠道气滞证：主症：（1）欲便不得出，或便而不 爽，大便干结或不干（2）腹满胀痛。次症：（1）肠鸣矢 气。（2）嗳气频作。（3）烦躁易怒或郁郁寡欢。（4）纳 食减少。（5）舌苔薄腻。（6）脉弦。 肺脾气虚证：主症：（1）大便并不干硬，虽有便 意，但排便困难。（2）用力努挣则汗出短气。次症：（1） 便后乏力。（2）神疲懒言。（3）舌淡苔白。（4）脉弱。 脾肾阳虚证：主症：（1）大便干或不干，排出困 难。（2）脉沉迟。次症：（1）腹中冷痛，得热则减。（2）小 便清长。（3）四肢不温。（4）面色白光白。（5）舌淡苔白。 津亏血少证：主症：（1）大便干结，便如羊粪。 （2）舌红少苔或舌淡苔白。次症：（1）口干少津。（2）眩 晕耳鸣。（3）腰膝酸软。（4）心悸怔忡。（5）两颧红。（6）
脉弱。 辨证治疗 肠道实热证：治法：清热润肠。主方：麻子仁丸 （《伤寒论》）。药物：火麻仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实。 肠道气滞证：治法：顺气导滞。主方：六磨汤 （《证治准绳》）。药物：沉香、木香、乌药、枳实、槟榔、大黄。 肺脾气虚证：治法：益气润肠。主方：黄芪汤 （《金匮翼》）加味。药物：炙黄芪、麻子仁、陈皮、白蜜、枳实、生白术、莱菔子。 脾肾阳虚证：治法：温润通便。主方：济川煎 （《景岳全书》）。药物：当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。 津亏血少证：治法：滋阴养血，润燥通便。主方： 润肠丸（《沈氏尊生书》）。药物：当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉。
不明原因发热太多了，该类问题很难回答，因为原因太多、复杂，所以，不明原因发热的咨询每天都有一大篮子没有医生回答，我总觉着咨询者很无助、很无奈、所以，今天我给大家从专业角度简单介绍以下，仅供参考了解。 一、概述 长期不明原因发热是指发热持续两周以上，体温在38C以上的中、高热者，且于患者入院一周内经病情观察、多次检查未能明确诊断的发热（fever of known origin , FUO。热 型以弛张热及不规则热等为多见，其他包括稽留热、间歇热、波状热等，因疾病不同而异。 二、发生机制 正常人体温受大脑皮层及丘脑下部体温调节中枢的控制。通过神经、体液因素调节产热和散 热过程，使体温保持相对恒定。当内源性致热原作用于体温调节中枢时，产热和散热点水平提高，但其外周温度调节机制，包括皮肤血管收缩或扩张、催汗、肌肉紧张度等，仍保持正常而出现的发热称为内源性发热。当外源性致热原，包括细菌及其内毒素、病毒、真菌等微生物，肿瘤，坏死物质，免疫反应等活化单核巨噬细胞系统，产生IL-1、TNF等致热原作用 于丘脑下部体温调节中枢神经细胞，释放出花生四烯酸，促使前列腺素合成，导致外源性发 热。 三、常见病因 不明原因长期发热性疾病的临床分类方法有多种，依病因类别大致分为感染性和非感染性两 大类。 1.感染性发热各种病原微生物所引起的急、慢性全身和局灶性感染均可出现发热，而细 菌、真菌感染是长期发热中最多见的原因之一，而结核菌感染肺内外脏器是感染性长期发热 的常见病因。其他如螺旋体、蠕虫、原虫等感染，感染部位及程度不一，发热特点各异。 2.非感染性发热包括恶性肿瘤、结缔组织疾病、血液系统疾病、无菌性组织坏死、内分泌系统疾病、中枢神经系统疾病、物理因素和植物神经功能紊乱等均可引起长期发热。 四、伴随症状 1.长期发热伴寒战：见于败血症、感染性胆管炎、溶血性疾病、疟疾等。 2.长期发热伴关节痛：多见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、血管炎等结缔组织疾病。 3.长期发热伴皮疹：可见于伤寒、莱姆病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、成人Still 病、血清病等。 4.长期发热伴头痛、昏迷或惊厥：见于中枢神经系统感染，包括乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎以及狼疮脑、脑白塞病等。 5.长期发热伴咳嗽、胸痛或气急：多见于支气管炎、肺炎、肺结核等肺部感染性疾病，但 也要考虑狼疮肺，系统性血管炎等风湿性疾病。 6.长期发热伴肝脾、淋巴结肿大：可见于血液病（白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等）
不明原因发热（FUO）的病因诊断 上海华山医院翁心华 中心躯体温度高于体温正常的日波动范围,通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃时即称为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。 热程在2周以内的发热称为急性发热, 急性发热病人热程短，多伴有明显的伴随症状，病因诊断一般不困难。发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病称为原因不明发热（Fever of unknown origin,FUO）。这是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温(口温)37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。 一、发热的病理生理 (一)体温的调节正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下的窄范围内(36.2～37.2℃)。安静时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的重要场所。机体的散热主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，据估计约90%的热量通过上述方式散失，人体主要的散热部位为皮肤。 机体具有两种控制体温的系统，一是所谓行为调节，一是自身调节(即反馈调节系统)。前者是有意识的活动；后者是通过神经体液的作用而实现，其调节机构包括温度感受器和体温调节中枢。温度感受器分为温觉感受器（兴奋时散热增加）和冷觉感受器（兴奋时产热增加）；体温调节中枢在下丘脑，目前生理学上多采用调定点(set point)的学说来解释体温调节中枢对体温调节的功能活动。该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调定点的冲动发放，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热。 (二)致热原与发热的机制据现有的资料表明，除由甲状腺功能亢进(包括甲状腺危象)、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况导致的产热过多，或因广泛皮肤病变、充血性心力衰竭等所致的散热障碍造成的发热以及功能性低热外，其余原因所致的发热皆可能与致热原作用于体温调节中枢有关。 致热原(pyrogens)是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量物质即可引起发热。目前已知的致热原可概括为两类： 1、外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素
中医诊疗方案发热xx 因 发热（fever）是邪毒内侵，正邪相争，营卫失和，或因饮食、劳倦、七情所伤，以致脏腑功能失常，气血逆乱，阴阳失调，阳气偏盛而反映到临床的病理症候。发热是许多发热性疾病的共有特征，一般来说，热度高低在一定程度上预示着疾病的进退和预后，并且是验证治疗效果的标准。 xx 因 （一）感染性发热 1．病毒性感染，如流行性感冒、病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、小儿麻痹症、麻疹、流行性腮腺炎、水痘等。 2．细菌性感染，如伤寒、结核病、布氏杆菌病、心内膜炎，败血症、大叶性肺炎、猩红热、菌痢、丹毒等。 3．支原体感染，如支原体肺炎。 4．立克次氏体感染，如斑疹伤寒、恙虫病。 5．螺旋体感染，如钩体病、回归热。 6．真菌感染，如放线菌病、念珠菌病、隐球菌病。 7．寄生虫感染，如疟疾、急性血吸虫病、阿米巴肝病。 （二）非感染性发热 1．变态反应与过敏，如风湿热、药物热、血清病。 2．结缔组织病，如红斑狼疮、结节性动脉炎。 3．组织坏死与血液吸收，如急性溶血、急性心肌梗塞、内出血、肢体坏死、大面积烧伤。 4．血液病、恶性肿瘤，如急性白血病、恶性淋巴瘤、癌肿、肉瘤。 5．内分泌代谢障碍，如甲状腺机能亢进、重度脱水。 6．体温调节中枢功能失调，如中暑、重度安眠药中毒、脑出血、脑震荡。
7．植物神经系统功能紊乱，如神经官能症。 中医学认为，外邪是外感发热的主要病因，正衰邪盛、营卫失和是外感发热的主要病机，由“毒”致热是外感发热的主要病理因素。所以，近年来静脉滴注益气养阴、清热解毒的中药制剂治疗外感热病，显示了多相药理作用的优势。① 通过网状内皮系统吞噬功能打破了激活环节；② 直接进入血液，使网状内皮系统吞噬粒细胞激活内致热原；③ 中药静脉滴注可直接抑制或杀灭病原体，对抗其毒素； ④ 能调节机体对病原体入侵所产生的反应，提高机体免 疫反应，使过高的体温降下来；⑤ 抑制毛细血管通透性的增高，减少炎性渗出。 临床思维 应详细询问发热过程、发热类型与规律性，是否伴有寒战或出汗，并了解各系统的症状，以及预防接种史、传染病接触史、居住生活史等。还要对有关体征的辨认和进行必要的实验室检查。 （一）临床表现特点的辨认 1．xx 血发热之临床特点： （1）卫分辨证：属卫气抗邪阶段，机体内发生各种防御代谢活动，没有出现器官损害和功能障碍。主症是发热，恶风寒，少苔，脉浮。 （2）气分辨证：属正未虚，抗病力强的阶段。机体对致病因子呈亢进性反应，机体的代谢反应尚旺盛，脏器的病变以充血、水肿、变性为主，其中可能是某一组织或脏器的某部分病变突出明显，但是可逆性的。主症是高热而不恶寒，口渴，舌苔黄。 （3）营分辨证：属脏器受损，功能障碍阶段。机体部分脏器或组织的坏死改变，并能累及神经和心血管系统。主症是发热夜甚，口干不甚渴、斑疹隐隐，烦躁，神昏，舌绛，脉细数。 (4)血分辨证：属于神经、循环功能障碍阶段，脏器损害进一步严重，免疫防御功能遭到破坏可能致心、肝、肺、肾的功能衰竭、DIC水电解质、酸碱
不明原因发热的中医辩证治疗 航天中心医院李红梅 不明原因发热（Fever of unknown origin，FUO)是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温（口温）37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。对这一类疾病的诊治中西医都感到很棘手。中医理论注重整体观念，对这类疾病从辨证论治，而不只是辨病论治，往往取得一定疗效。 根据FUO起病多较缓，病程长，临床多表现为低热，有时为高热的特点。符合中医诊断内伤发热。 病因病机： 内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起。其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。过度劳累、饮食失调致脾胃气虚，气虚而虚阳外越、或气虚而阴火上冲；久病心肝血虚，或脾虚不生血，或因失血过多致营血亏虚，血属阴，阴血不足以敛阳而发热；素体阴虚，热病日久伤阴，或误用、过用燥药致阴精亏虚，阳亢乘阴而发热；寒证日久或脾肾阳虚，火不归元，虚阳外越而发热；外感热病，正虚邪恋，邪留半表半里，正邪相争而发热；脾虚不运水湿内停，久则郁而化热；情志郁结，恼怒过度致气郁化火，肝火炽盛发热；情志、劳倦、外伤、出血致瘀血产生，阻滞经络而发热，亦有疮毒内炽，郁而发热，或湿热蕴而生毒，聚而不散，发为瘰疬、症瘕等。 以上病因病机中，气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证，而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、疮毒等属实证。部分患者可由两种病机同时引起发病，或互相转化，治疗中不可拘泥。 1诊断与鉴别诊断 首先鉴别内伤、外感发热，以明确诊断。（见表1) 表1外感发热和内伤发热的鉴别诊断
中医辨证基础知识 一、辨阴阳虚损证候 1.阳虚证表现：虚寒之象（+气虚） 2.阴虚证表现：虚热之象（+血虚） 二、气病证治 1.气虚证 【临床表现】神疲乏力，气短，懒言，动则加重, 头晕目眩，自汗，脉虚，舌淡嫩以疲乏、气短、脉虚、动则加重为辨证要点。治法：补虚益气 2.气陷证 【临床表现】气虚+内脏下垂,以自觉气坠，或脏器下垂为主要表现的虚弱证候。见腹部坠胀，或见脱肛、子宫下垂等内脏下垂的现象。舌淡、脉弱等，为气虚的指征。 体瘦而弱，气短、气坠、脏器下垂，为主要表现。治法：益气升提 3.气不固证 表现：气虚+或自汗不止；或遗尿；或大便失禁；或崩漏、滑胎；或遗精等。 4.气脱证 【临床表现】呼吸微弱而不规则，神情淡漠或昏愦无知，大汗不止，口开目合，手撒身软，二便失禁，面色苍白，脉微欲绝等。 病势危重，以气息微弱、汗出不止、脉微等为辨证的基本点。 5.气滞证 【临床表现】胀痛、窜痛、攻痛，时轻时重；按之无形，随情绪而变化，脉弦。以胸胁、脘腹等处或损伤部位的胀闷、胀痛、窜痛。治法：理气行滞 6.气逆证（肺气上逆，胃气上逆，肝阳上亢，肝气上逆。） 【临床表现】咳嗽，呼吸喘促；呃逆，呕吐，嗳气，呕血；头痛，眩晕，甚至昏厥、咯血。以咳喘或呕吐呃逆等为突出表现。治法：理气降逆 二、血病证治 1.血虚证 【临床表现】面白淡白或萎黄，唇、爪、眼睑色淡；头晕眼花，心悸健忘，失眠多梦；手足发麻，四肢拘急不利，妇女月经后期、量少、色淡、闭经；舌质淡，脉细无力。治疗：补血养血方药：四物汤
2. 血脱证 【临床表现】面色苍白，头晕，眼花，心悸，气短，四肢逆冷，舌色枯白， 脉微或芤等。 3. 血瘀证 【临床表现】 1. 局部刺痛，痛处不移而拒按，常夜间加重； 2. 局部肿块，质 硬，按之不移； 3. 唇、 甲紫暗，或皮下、舌上有瘀点瘀斑，或皮肤丝状红缕，青筋显露。 4. 出血色紫暗，或夹血块， 或 大便色黑如柏油； 5.面色黧黑，或肌肤甲错。 6. 舌质紫暗或有青紫色斑点 7.脉涩，或结代， 或无 脉。治法：活血化瘀 4. 血热证 【临床表现】身热夜甚；心烦，失眠甚则燥扰发狂、神昏谵语；或见各种出 血色深红，或发 斑疹，或为疮痈；舌质红绛，脉数疾等。血热证以身热口渴，斑疹吐 、烦躁谵语、舌红绛、 脉数有力等为辨证要点。治法：清热凉血止血 。 5. 血寒证 【临床表现】面色苍白，形寒肢冷；局部肌肤紫暗、冷痛，得温则减，遇寒 经色紫暗夹血块； 舌淡紫苔白滑，脉沉迟或弦涩等。治法：温经活血 三、辨津液证候 1. 津液不 足病证 表现：咽干口渴，口唇干燥，皮肤干枯无泽，大便干结，小便短少黄赤，舌 治法：养阴增液 2. 水液停 滞证 （一）水肿 1. 阳水 【临床表现】发病急，恶寒发热身痛，眼睑面部先肿，渐及全身，尿少，身 纳呆，苔白腻，脉浮或濡。 治 法：由表证者，疏风解表，宣肺利水 无表证者，健脾利水 2. 阴水 【临床表现】发病慢，全身浮肿，下肢肿甚，尿少，面色恍白，神疲乏力， 酸软，纳少便溏，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉细无力。 （二）痰证 1. 风痰（肝风夹痰 上扰清窍 ） 【临床表现】痰清稀多沫；眩晕面青，胸胁满闷，时 有躁怒，苔白腻，脉弦 治 法：祛风豁痰。 2. 热痰（邪热煎津 成痰，上 犯于肺） 【临床表现】咯痰黄稠，咽喉肿痛，心中烦热，甚则发狂，舌红苔黄腻，脉 滑数 治法: 清热豁痰 3. 寒痰（寒凝为痰，上犯于肺） 【临床表现】痰清稀，畏寒肢冷，口淡不渴，舌淡苔白滑，脉沉迟 治法：温肺化痰 4. 湿痰（脾虚湿聚为痰，痰浊犯肺） 【临床表现】痰白滑量多，易于咳出，身重体倦，胸闷呕恶，苔白 腻，脉濡 缓。 治法：燥湿化痰 加重；月经后期， 红少津，脉细、 重，体倦，脘闷 畏寒肢冷，腰膝
“不明原因发热”的鉴别诊断与处理 主讲人：单连旭 时间：2018-01-26 地点：内三医生办公室 不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。 一、“不明原因发热”的准确定义 1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 ①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。 （二）认真、过细、彻底的体格检查： 1.不放过任何可疑体征； 2.不放过任何部位； 3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等 4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等 2. 认真、详细、彻底的体格检查 体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。 （三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法： 1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标； 4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活检？ （四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查 FUO病因诊断的特殊处理方法 所谓“特殊”方法是指看似违背常规做法的诊断方式,事实上,下文将要阐述的所谓方法并非真的很特别,但如果患者的疾病经多次反复检查、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施:①停药观察。停药时要把握好时间、指征和患者情况,有两种情况比较重要:一是确曾有过感染表现,但长期使用抗生素治疗无效时,可视患者情况停药观察,以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”;二是要敢于否定其他医院或医师的可疑诊断,当然,这必须建立在科学依据或丰富经验的基础上。 ②试用抗菌药物。当前对绝大多数FUO患者而言,抗生素使用适应证过宽,但仍应提倡对高度
中医护理的基本特点：整体观念，辩证施护。 人体是一个有机的整体 以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统“内属以脏腑，外络于肢节” 人体于自然界的统一，与四时，昼夜等 辨证是将四诊(望、闻、问、切)所收集的有关资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括判断为何病、何证。 施护是在辨证的基础上，确立相应的施护原则和方法。 中医护理的基本原则 ?扶正祛邪 ?护病求本 ?标本缓急 ?三因制宜 预防为主 ?中医护理程序 ?1、中医护理评估 ?2、中医护理诊断 ?3、中医护理计划 ?4、中医护理实施与评价 中医护理计划。包括：生活起居护理、情志护理、饮食护理、药物应用护理及特殊护理等。
八纲辨证是中医各种辨证的总纲。 辨证，即分析、辨认疾病的证候，是认识和诊断疾病的主要过程和方法。辨，即辨认，辨别，也就是分析。证，即证候，是机体在致病原因和条件作用下，机体与环境之间，脏腑、经络、气血津液之间关系紊乱的综合表现，所以，明确了某一证候，即是对疾病发展阶段中的病因、病位、邪正斗争的强弱、阴阳的偏盛偏衰等病理情况的概括。 辨证的过程，是以脏腑、经络、气血津液、病因等理论为依据，对通过望、闻、问、切四诊所搜集的症状，体征等资料进行综合、归纳、分析、推理、判断、辨明其内在联系，以及各种病变相互之间的关系，从而认识疾病，作出正确的诊断。 “症”是指单个的症状，中西医认识是一致的，如头痛，发热，咳嗽，心慌，恶心…等。 “证”，即证据、证候的简称，它不单纯是症状或主观感觉，而是一组征候群，也是中医对疾病的诊断。“证”是一组特定的临床表现（症状，体征等），并包含着病因、病变部位、病变性质、正邪双方力量对比状况等方面的综合概念。“证”是从分析症状和体征着手，归纳成为比症状更能说明疾病本质的概念。 中医辨证是在长期临床实践中形成的，方法有多种，主要有八纲辨证，病因辨证、气血精津辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证等。其中八纲辨证是各种辨证的总纲。 八纲辨证是根据四诊取得的材料，进行综合分析，以探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等情况，归纳为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候，是中医辨证的基本方法，各种辨证的总纳，也是从各种辨证方法的个性中概括出的共性，在诊断疾病过程中，起到执简驭繁，提纳挈领作用。 疾病的表现尽管极其复杂，但基本都可以归纳于八纲之中，疾病总的类别，有阴证，阳证两大类；病位的深浅，可分在表在里；阴阳的偏颇，阳盛或阴虚则为热证，阳虚或阴盛则为寒证；邪正的盛衰，邪气盛的叫实证，正气衰的叫虚证。因此，八纲辨证就是把千变万化的疾病，按照表与里、寒与热、虚与实、阴与阳这种朴素的两点论来加以分析，使病变中各个矛盾充分揭露出来，从而抓住其在表在里、为寒为热、是虚是实、属阴属阳的矛盾，这就是八纲的基本精神。 [编辑本段] 一、表里 表里是说明病变部位深浅和病情轻重的两纲。一般地说，皮毛、肌肤和浅表的经属表；脏腑、血脉、骨髓及体内经络属里，表证，即病在肌表，病位浅而病情轻；里证即病在脏腑，病位深而病情重。 （一）表证
病毒性感冒 中医辨证治疗。 1.轻症辨证治疗方案。 （1）风热犯卫。 主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。 舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。 治法：疏风清热 基本方药：银花15g 连翘15g 桑叶10g 菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g 薄荷（后下）3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。 加减：苔厚腻加藿香10g、佩兰10g； 咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g； 腹泻加黄连6g、木香3g； 咽痛重加锦灯笼9g。 若呕吐可先用黄连6g，苏叶10g水煎频服。 常用中成药：疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂，藿香正气类、葛根芩连类制剂等。
儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒、银翘解毒颗粒、小儿感冒颗粒、小儿退热颗粒。 （2）热毒袭肺。 主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。 舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。 治法：清肺解毒 基本方药：炙麻黄5g 杏仁10g 生石膏（先煎）35g 知母10g 浙贝母10g 桔梗10g 黄芩15g 柴胡15g 生甘草10g 煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。 加减：便秘加生大黄（后下）6g； 持续高热加青蒿15g、丹皮10g。 常用中成药：清肺解毒类如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。 儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。 2.重症辨证治疗方案。 （1）毒热壅肺。 主症：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。
低烧的中医药辨证论治 【前言】发热是很多疾病引起的一种比较常见的症状，在这里着重介绍长期慢性不明原因的低烧低热，不明原因大致范围是医院现代西医科学仪器和设备化验没有明显异常和不能确诊病因，低热指体温不超过38℃多在37℃多左右。中医学常归纳为阴虚虚热范围，治疗以滋阴清虚热等方，青蒿鳖甲汤，柴胡清骨散，知柏地黄丸等为主对长期低烧效果并不理想。笔者以为低热中医辨证比较复杂，气血阴阳亏虚，外感内伤不愈，脏腑功能失调、气血水湿郁阻，虚实寒热兼并或等等，一般多见于感冒后遗症，体质虚，免疫下降，散热不畅，体内毒素吸收热，体温调节失调，植物神经紊乱，功能性发热等各种慢性病，起病较缓，病程较长，反复发作，难以治愈。西药抗生素消炎退烧激素等药滥用，副作用较大，长期效果不好，抗药性严重，导致很多长期低烧患者心理怀疑，负担加重。笔者从事中医十余载，对长期慢性不明原因的低烧发热有一套颇具特色的理论认识及治疗方药，对大多数患者具有较好的疗效。 【辨证论治方药】 1?营卫不和低烧 症状，表虚外感风寒。头痛发热，汗出恶风，四肢酸痛，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者 治法，辛温解表，调和营卫 方药，桂枝汤加减。 桂枝为君药，解肌发表，散外感风寒，又用芍药为臣，益阴敛营。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫，所以并为佐药。炙甘草之用有二：一为佐药，益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴；一为使药，调和诸药。所以本方虽只有五味药，但配伍严谨，散中有补，伤寒论中桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌退热之总方也。 气虚易感，虚寒不固加玉屏风散，黄芪益气固表止汗为君；白术补气健脾为臣；佐以防风走表而散风邪，合黄芪、白术以益气祛邪。且黄芪得防风，固表而不致留邪；防风得黄芪，祛邪而不伤正，有补中寓疏，散中寓补之意。 2?风热内温低烧 症状，外感风热或温病。发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 治法，辛凉透表，清热解毒 方药，银翘散加减。 方中银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药；辅以薄荷、荆芥、淡豆豉以辛散表邪、透热外出；竹叶清热除烦，芦根清热生津止渴协助银、翘清热透表，桔梗、牛蒡子、甘草合用，以宣肺祛痰、清利咽喉，合为佐使药。诸药合用既能透表，又能解毒。 表郁内热严重可加柴胡，浮萍，退热发表。口干头晕可加葛根，菊花升阳平肝。 3?气郁低烧 症状：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。 治法：疏肝理气，解郁泻热。 方药：丹栀逍遥散加减。 本方疏肝理脾，清肝泻热。方中以丹皮、栀子清肝泻热，柴胡、薄荷疏肝解热，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓、甘草培补脾土。气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁；热象