手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折胫骨髓内钉技术最早是由Kuntscher 首先提出并应用的，由最初的90°屈膝位到现在的膝关节微屈位，这样可使胫骨近端进针点得到充分暴露，使得在屈曲位进针相对更容易。胫骨髓内钉有髌韧带切开和髌韧带旁两种常见的手术入路。这样，髓内钉的入点和方向就非常明确。 髌上入路胫骨髓内钉技术（SPN）是标准的髌下入路的另外一种可选择方法。最近，由于髌上入路的适应证相对更广，越来越多骨科医生倾向于选择髌上手术入路。David 医生总结了髌上入路胫骨髓内钉技术的适应证、手术技巧和手术风险等，文章最近发表在Techniques in Orthopaedics 上。 适应证： 髌上入路是半伸膝位的一种改良的胫骨髓内钉手术入路。在半伸膝位经髌上入路行胫骨髓内钉术的优势有很多，但是缺点也不少。部分手术医生习惯使用SPN 治疗除胫骨近端1/3 关节外骨折外的所有胫骨骨折。SPN 的适应证有： 1. 胫骨干粉碎性或节段性骨折； 2. 胫骨远端干骺端骨折； 3. 原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折（如髋关节退行性变或融合、膝关节骨关节炎）或不能屈膝或屈髋（如髋关节后脱位、同侧股骨骨折）； 4. 胫骨骨折合并髌下肌腱处皮肤损伤； 5. 胫骨过长的患者发生胫骨骨折（当胫骨长度超过透视可穿过的三角架的长度时，胫骨近端通常很难在透视下显示）。 半伸膝位胫骨髓内钉技术治疗胫骨中段骨干和远端骨折的优势在于复位简单和透视方便。这种方法使得胫骨全长可以获得很好的支撑，无需手法复位即可轻松完成矢状位的骨折复位（图1，2）。这样就不需要一位受过专业训练的助手来协助完成髓内钉技术。 图1：髌下入路髓内钉技巧的典型体位：在透视 可穿过的三角架上膝关节呈屈曲位。但这个体位 可加重骨折块对线不良，需要额外的复位技术进 行骨折复位。
单一后外侧入路治疗胫腓骨远端骨折临床体会 王新亮刘永轶邝炯祥张光明侯之启 广州是第一人民医院 【摘要】目的：探讨后外侧入路治疗胫腓骨下段开放性骨折的优缺点。材料与方法：本组28例28处，男15例，女13例，均为新鲜胫腓骨下段开放性骨折，按照Gustilo分型，Ⅱ型10例，ⅢA型10例，ⅢB型8例；按AO分型，43A3型21例，43C1型7例。所有骨折均Ⅰ期清创缝合和外固定，待消肿后Ⅱ期经后外侧入路内固定治疗。结果：全部病例获12-41个月随访（平均随访23个月），骨折均获愈合，平均愈合时间为4.9个月。无感染和其他软组织并发症发生，1例因严重伸肌腱损伤并足下垂，术后半年行跟腱延长和肌腱转位术，术后2年发生创伤性关节炎而行胫距关节融合术。按照美国足踝外科协会(American OrthopaedicFoot and Ankle Society, AOFAS)制定的前足-踝评分系统评价，优15例，良9例，可3例，差1例，优良率85.7％。结论：Ⅱ期经后外侧入路切开复位内固定是治疗胫腓骨下段开放性骨折的一个有效方法，它固定牢靠，术后软组织并发症少，踝关节功能恢复满意。 【关键词】胫骨；腓骨；开放性骨折；手术入路 The preliminary clinical application of single-incision posterolateral approach on distal tibia and fibula open fractures Department of orthopedics, The Guangzhou First People’s Hospital, Guangzhou 510180. 【Abstract 】Objective: To study the advantage and shortage of the treatment of distal tibia and fibula open fractures through a posterolateral approach. Methods：28 cases in this group, From July 2003 to September 2005,24 cases of distal tibia and fibula open fractures was reviewed, which involved13 males and 11 females with an average age of 38.2 years（range 18-56 years）. According to Gustilo classification ,there wereⅡin 7, ⅢA in 7 and ⅢB in 10.The open reduction and internal fixation though single-incision posterolateral approach were performed within 10 days after injury. Results：All the cases were fellow uped 6－32 months（average，17 months），the fractures healed well，no infection happed and ankle function recovered satisfactorily. According to Baird scoring system，15 were assessed as excellent，good 6 and 3 fair，and the excellent－good rate was 87.5％.Conclusion：The technique of treating distal tibia and fibula open fractures through single posterolateral approach offers many advantages, such as sufficient exposure, anatomical reduction ,stable fixation, less wound complications, earlier exercise and satisfactory ankle function . 【Key words】: tibia ;fibula ;open fractures ;surgical approach 胫腓骨下段开放性骨折小腿前方皮肤软组织损伤常常比较严重，经常规前内侧或前外侧切口治疗该类骨折往往会出现较多软组织并发症。2003年7月至2005年12月，我院采用单一后外侧入路Ⅱ期内固定治疗28例胫腓骨下段开放性骨折，临床效果满意，现报道如下。 临床资料 一般资料：本组28例28处骨折，男15例，女13例，年龄18-56岁，平均年龄38.2岁。其中车祸伤21例，高处坠落伤7例。均为新鲜胫腓骨下段开放性骨折，按照Gustilo分型，Ⅱ型10例，ⅢA型10例，ⅢB型8例，按AO分型，43A3型21例，43C1型7例。所有骨折均未严重累积胫骨关节面，远折端距离关节面3.5－6.0cm（平均4.2cm）。合并其发部位骨折7例，轻度累及关节面7例。 治疗方法：所有骨折均Ⅰ期彻底清创，合并皮肤脱套者削薄后回植。清创后选择石膏托、外固定支架或跟骨牵引对进行外固定。待局部肿胀消退，软组织坏死界限清楚后，于伤后7－16天（平均13天）行Ⅱ期经后外侧入路行内固定手术。
CORR手术技巧：胫骨平台骨折扩大Tscherne-Johnson入路 2013-08-31 17:33 来源：丁香园作者：第五十七回编辑：orthop008 胫骨平台骨折是常见的骨折之一，其主要治疗方式为切开复位内固定。根据具体病例不同特点的骨折，可以采用的手术入路包括小切口以及各种不同切口的组合。 当前的趋势是通过尽可能小的手术显露和间接复位技术来处理各种复杂的胫骨平台骨折，从而尽可能获得更好的疗效。 但Schatzker IV型和VI型骨折、伴有干骺端粉碎的胫骨平台骨折、以及胫骨平台后髁骨折通常难以通过小切口得到满意的显露，因此难以获得良好的复位固定以及远期疗效。 胫骨平台骨折的标准外侧入路需要剥离髂胫（IT）束在Gerdy结节的止点，并连同胫骨前肌（AT）起点一起剥离，将外侧钢板置于Gerdy结节上，最后将髂胫和AT筋膜在钢板上方缝合修补。该入路对胫骨平台外侧髁的显露有限，而且无法继续显露胫骨平台的后内侧，后正中及后外侧部分。 但髂胫束及其Gerdy结节止点有助于维持膝关节前外侧稳定性，能限制髌骨向内侧半脱位；而膝关节囊的深层和浅层结构能起到膝关节前外侧韧带的功能，阻止胫骨平台外侧髁受到向后方的牵拉应力，减少胫骨向前方移位以防止前方环状韧带随受负荷。而上述手术入路可能会损伤这些重要的膝关节稳定结构。 美国学者Johnson EE最近在CORR上介绍了一种新的可以保留髂胫的Gerdy结节止点的手术入路。 手术方法 该手术入路的适应证包括： （1）Schatzker I型或II型骨折； （2）Schatzker IV型骨折，后方骨折块延伸至后外侧髁； （3）Schatzker V、VI型骨折； （4）后内侧剪切骨折合并后正中及后外侧骨折，但前外侧髁骨皮质完整。 禁忌证为不涉及后外侧关节面的Schatzker IV型内侧髁骨折。 Schatzker III型骨折也可以经该入路显露，但需要进行经前外侧关节面的Gerdy结节截骨，且需要将截骨线延伸至塌陷关节面的前方边缘以充分显露塌陷的关节面。 操作方法 1、患者仰卧于可透X线的手术床上，同侧髋关节垫高，大腿上段安放止血带，患肢消毒后驱血并行止血带充气，将膝关节屈曲并于后方垫高使小腿放置于手术台边缘； 2、从股骨髁上水平至胫骨结节作髌旁外侧切口，将皮肤软组织全层剥离至胫骨后外侧角；其伤口内侧如果不伴骨折则不作任何软组织剥离； 3、分辨出Gerdy结节和髂胫束前后缘。保持膝关节屈曲40度，于膝关节线上方4cm处沿髂胫束中心部分纵行切开直至膝关节间隙水平，于Gerdy结节近侧水平向前方延伸至髌韧带外缘，然后沿髌韧带外缘向远端延伸
胫腓骨骨折临床诊疗规范样本 [定义] 胫腓骨骨折是指胫骨和/或腓骨的完整性和连续性中断。[诊断] 一、病史 本病多有明显外伤史，起病紧急，可由直接暴力和间接暴力致伤。直接暴力常常是交通事故或工农业外伤，可造成严重的开放伤口。间接暴力通常是运动或生活损伤，在足部固定时小腿扭转或小腿固定有扭转暴力作用于足部致伤。 二、症状和体征 1、伤后患肢疼痛明显，移动肢体时显著加重。 2、患肢小腿肿胀，可见皮肤瘀斑。 3、不能站立与行走。 4、小腿骨折处压痛明显。 5、骨折局部有骨异常活动及骨擦感。 6、骨折局部可出现不同程度的成角、短缩及旋转畸形。 三、特殊检查 纵轴叩击痛阳性。 四、辅助检查
常规应给予前后位与侧位X线摄片，可明确诊断及骨折类型。 五、鉴别诊断 儿童的青枝骨折和积累性劳损所致的腓骨下1/3疲劳性骨折，临床上症状和体征可不明显，应注意病史的采集和X 线摄片检查。 [证候分类] AO骨折分类法是以数码来表达骨折的诊断分类。根据AO骨折分类法将胫腓骨骨折如下分类。 A简单骨折 A1螺旋 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折 3 在同一水平的腓骨骨折 A2斜形（≥30°） 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折 3 在同一水平的腓骨骨折 A3横形（＜30°） 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折
3 在同一水平的腓骨骨折B楔形骨折 B1螺旋楔形 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折 3 在同一水平的腓骨骨折B2弯曲楔形 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折 3 在同一水平的腓骨骨折B3粉碎楔形 1 腓骨完整 2 在另一水平的腓骨骨折 3 在同一水平的腓骨骨折C复杂骨折 C1螺旋形 l 两块中间骨块 ②三块中间骨块 3 多于三块中间骨块 C2多段形 ①一块中间骨块
胫腓骨骨折 胫腓骨骨折在长管状骨骨折中是较为常见的一种。由于胫腓骨距离地面较近，在日常生活和工作中是最易受伤的部位之一。胫骨全长的内侧1/3面仅位于皮下而无肌肉组织保护，骨折易成为开放性，污染常较严重。小腿肌肉主要分布在后外侧，在骨连续性中断后由于力量的不平均而易产生成角、短缩和旋转畸形。胫骨血供不如其它有较多肌肉组织包绕的骨骼那样丰富,骨折后易发生不愈合、感染等。由于邻近的膝、踝关节的运动轴为近于冠状面的绞链式关节,所以小腿骨折后如有旋转畸形愈合则功能代偿较困难。 胫腓骨骨折的治疗包括非手术和手术两种。受伤暴力小、移位小的单纯胫骨骨折，非手术治疗能获得肯定的疗效。不稳定的闭合骨折、开放骨折，以手术治疗为佳，特别是外固定架和带锁髓内针的应用，使手术治疗胫骨骨折获得了满意效果。总之胫腓骨骨折的治疗应根据每个病人的不同特点来决定，例如骨折致伤暴力的大小及作用方式、病人的年龄及全身情况，特别应注意患肢软组织的条件，选择适当的治疗方法。 [功能解剖] (一)外科解剖 胫骨体呈三棱柱形，有三个嵴或缘和三个面。其前方的嵴及前内侧面从胫骨结节至内踝上仅位于皮下，易触及，而且骨质坚硬。在闭合复位及使用外固定架进针时可以利用上述特点。胫骨干髓腔纵向较直，横断面呈三角形，在远近干骺端髓腔逐渐扩大，临床上如使用不锁定直髓内针则较难控制旋转稳定。（图2-2-12-1）（图2-2-12-2） 腓骨头及远1/3腓骨仅有皮肤覆盖，可触及。其余部分有肌肉和韧带附着。腓骨体对胫骨有支持作用，无负重功能。临床上切除一段腓骨一般不影响负重。腓骨远1/4与胫骨远端共同构成踝穴，目前认为腓骨的完整性对踝穴稳定有重要作用。 (二)胫骨的血供 胫骨的血供有三个来源，即滋养动脉系统，骨膜血管系统和干骺端血管系统。 1胫骨滋养动脉：起自胫后动脉，在胫骨后外侧腘线下，比目鱼肌起点处进入胫骨的后外侧皮质,入点距关节面约12cm。进入滋养动脉孔后，血管斜穿皮质骨约5cm 后进入髓腔，即分成三个升支和一个降支，至髓内骨内膜供应骨皮质。 2骨膜血管系统：胫骨骨膜有来自胫动脉分支的丰富血液供应。随着胫前动脉下降时，其分出许多水平支，向内侧在骨膜处分为前后支环绕胫骨，提供血液供应。 3干骺端血管系统：在胫骨近端，由膝中动脉发出一分支供应干骺端后部。膝下动脉和胫返动脉发出许多分支，在干骺部形成致密交错互相吻合的血管网,供应胫骨近端。胫骨远端，内踝及下胫腓联合处有致密血管网供应胫骨远侧干骺端，这些血管与滋养动脉支形成吻合。 在骨折愈合中，上述三个血供系统哪个起主要作用仍有争议。Reichert等认为,骨膜血管在骨皮质血供中起次要作用, 而髓腔内的滋养动脉提供主要血供,供应骨干内2/3皮质,当滋养动脉被破坏时,例如骨折,使用髓内针后，骨皮质流由离心型转变成向心型，即骨外膜血流代偿了骨内膜滋养动脉，骨皮质血流量并未
生物学外固定支架治疗胫腓骨骨折临床应用价值评析 发表时间：2019-07-22T11:40:42.937Z 来源：《航空军医》2019年5期作者：陈俊芝 [导读] 对胫腓骨骨折患者实施生物学外固定支架治疗法安全可靠并且，值得在临床上广泛推广。（桃江县马迹塘镇卫生院湖南益阳 413400） 摘要：目的研究并探讨生物学外固定支架治疗胫腓骨骨折疾病的临床效果，并分析其应用价值。方法选取我院骨科收治的40例胫腓骨骨折患者作为研究对象，将所有患者随机分为实验组和对照组，每组患者20例，对照组患者给予钢板螺钉内固定治疗法，实验组患者给予生物学外固定支架法进行治疗。比较实验组患者以及对照组患者的临床费用情况差异，比较实验组患者以及对照组患者的不良反应发生情况。结果由统计结果可得，实验组患者的临床费用显著少于对照组患者，组间差异显著（P<0.05），具有统计学意义。实验组患者的并发症发生情况与对照组患者相比差异较小（P＜0.05），具有统计学意义。结论对胫腓骨骨折患者实施生物学外固定支架治疗法安全可靠并且，值得在临床上广泛推广。 关键词：生物学外固定支架；胫腓骨骨折；治疗依从性 胫腓骨骨折在临床上是骨科最常见的骨折部位，治疗难度大，胫腓骨骨折严重影响了患者的生活质量。由于胫腓骨骨折，易发生延迟愈合或不愈合，骨折移位大，因此引发术后治疗后效果不佳[1]。外固定支架固定适于开放性骨折，尤其是皮肤、软组织损伤严重，伤口污染，骨缺损、粉碎性骨折的固定。有利于观察伤口，维持肢体正常的长度，不影响膝、踝关节活动。为研究生物学外固定支架治疗胫腓骨骨折疾病的临床效果，选取我院收治的40例胫腓骨骨折患者作为研究对象，现将研究报告陈述如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院自2016年110月至2018年10月期间收治的40例胫腓骨骨折患者作为研究对象，每组患者20例，对照组患者给予常规治疗方法，实验组患者给予生物学外固定支架法进行治疗。对照组男性患者12例，女性患者8例，年龄在28岁至62岁之间，平均年龄为（43.35±1.33）岁，闭合性骨折患者9例，开放性骨折患者11例。实验组男性患者14例，女性患者6例，年龄在29岁至63岁之间，平均年龄为（44.18±1.31）岁，闭合性骨折患者10例，开放性骨折患者10例。 两组患者经过血液以及其他检查可得，实验组患者以及对照组患者的血液系统、神经系统均健康正常，并且两组患者的其他器脏无其他严重疾病。比较实验组患者以及对照组患者的一般资料，组间差异较小（P>0.05），不具有统计学意义，两组之间具有良好可比性。所有患者以及家属对于本次研究具有知情权，并且均自愿参与本次研究。 1.2 一般方法 对照组患者给予常规治疗法：给予患者实施钢板螺钉内固定治疗，先为患者选择合适的钢板，并且置于患者胫骨前外侧，并用螺钉将其固定。 实验组患者给予生物学外固定支架法进行治疗：先确定患者软骨组织的受伤程度，并且根据患者患肢的具体情况选择外支架，给予患者麻醉后在硬膜外处进行手术，切除严重失活的盘膜以及肌肉组织，将患者体内的碎骨及时清理，并冲洗伤骨周边处的残余物。把患者的伤骨进行复位，并且使用螺钉把大骨内固定。将支架置于胫骨的前内侧，并标注出穿刺位置。使用穿刺针将支架固定，再调整万向关节。检查患者的骨折复位完全后将锁钮拧紧，并对骨折部位给予适当的加压。手术结束后给患者缝合伤口，并给患者适量的抗感染药物，并指导患者进行适当的功能锻炼[2-3]。 1.3 观察指标 比较实验组患者以及对照组患者的临床费用使用情况差异；比较实验组患者以及对照组患者的不良反应发生情况。 1.4 统计学处理 实验研究结束后，将实验组患者以及对照组患者的临床结果数据情况均准确地录入到SPSS19.0软件中进行数据处理，计量资料用（）表示，用t检验，计数资料用n和百分率表示，用卡方检验，实验组以及对照组患者的研究结果中95%作为可信区间，并且结果中P＜0.05 表示组间差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 比较治疗后两组胫腓骨骨折患肢功能恢复对比见表1。实验组患者以及对照组患者的不良反应发生情况从本次研究结果可得，实验组患者发生不良反应的患者数量与对照组患者相比，组间差异较小（P>0.05），不具有统计学意义。详情如表2所示。 注：与对照组相比，P*>0.05。 3 讨论 胫腓骨骨折部位具有形势复杂，易合并多种并发症，术后功能恢复差等特点，随着各类手术治疗方法的推出，生物外固定在治疗胫腓骨骨折有一定优越性，矫正成角避免畸形，减轻骨折部位组织受损程度，恢复及生理功能的原则。临床研究表明生物外固定治疗胫腓骨骨折能为骨折端提供稳定的固定，不进一步破坏局部血液循环，解决伤口处理与骨折固定之间的矛盾。
胫骨平台骨折诊疗常规 2013-03-25 本文行家：骨科收藏 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意膝关节畸形情况，膝关节活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋、大腿）的骨折，注意合并腘动静脉损伤，注意是否出现休克，足背动脉搏动情况，胫、腓总神经损伤表现；注意周围软组织损伤，存在挤压综合征可能，膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。注意如合并颅脑、胸腹部损伤，即可请相关转科医师会诊，协助诊疗。 2.影像学检查：对损伤部位及时拍摄胫骨平台创伤系列X线片（膝关节前后位、侧位、斜位、胫骨平台位（10-15°后倾），牵引下的正位，）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：CT 及三维重建能更准确的描述骨折的性质，并指导临床手术治疗。MRI：必要时检查明确关节内情况；血管造影用于血管损伤； 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
（2）损伤部位可出现膝关节疼痛、触痛、活动疼痛；膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性、张力性水泡；有否伤口；膝关节不稳定、功能受限、反常活动；小腿肿胀情况，注意是否合并骨筋膜间室综合征；合并伤情况； （3）是否有侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、骨折或者脱位（胫骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折）、胫神经腓总神经损伤、腘动静脉损伤则有相应表现，需要仔细的体检，检查膝关节应力试验。 （4）X线发现骨折及移位情况，CT检查明确类型，MRI检查明确周围软组织合并伤。 2.判断骨折的类型 胫骨平台骨折Schatzker分型。 Schatzker Ⅰ型：外侧劈裂骨折，年轻人屈曲和轴向应力，常伴半月板损伤。 Schatzker Ⅱ型：外侧劈裂并压缩骨折，４０岁以上屈曲和轴向应力。 Schatzker Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折。老人多见，中央型为主。 Schatzker Ⅳ型：内侧压缩骨折，内翻和轴向应力损伤，外力大合并髁间棘骨折，常合并外侧韧带复合损伤、血管神经损伤，易产生脱位和内翻畸形。 Schatzker Ⅴ型：双髁骨折，高能量损伤，伸直位轴向应力。 Schatzker Ⅵ型：平台劈裂延及干骺端，骨干干骺端分离，高能量损伤，关节面塌陷粉碎，软组织损伤重，注意骨筋膜室综合症。 3.鉴别诊断：是否合并腘动静脉损伤，胫、腓总神经损伤，是否为病理骨折，是否同时合并同侧股骨、胫腓骨骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。 【治疗方案】 非手术治疗：无移位和内外翻稳定（小于5度）的胫骨平台骨折，有指征而全身情况差不能耐受手术者采用非手术治疗，在骨牵引下早期活动关节，然后支架固定至少6周。 手术治疗：现代治疗原则：注重关节面的平整、关节的稳定性、下肢力线的恢复、软组织的保护、骨折的个体治疗、关节镜的辅助作用。合并以下情况之一可以选择手术治疗： （1）开放性骨折；